Associação de Futebol de CoimbraCONSELHO DE ARBITRAGEM

FICHA DE ACTIVIDADE – ÉPOCA 2009/2010

FUTSAL – ÁRBITROS

(Preencha com letra legível; a) A preencher pelos serviços)

IDENTIFICAÇÃO CODIGO: _________a)

NOME ABREVIADO: __________________________ (nome por que pretende ser conhecido)

NOME: ______________________________________________Data Nascimento ___/___/____

Morada: ___________________________________ Código Postal _______-____ – __________

Localidade _______________Freguesia ___________________ Concelho__________________

Filiação (pai) __________________________________ (mãe) ______________________________

Naturalidade ____________________ Habilitações Literárias ____________________________

D. Identidade nº. ____________ Arq. Identificação ____________ Data Emissão ____/____/____

Prof./Activ. _________________________ Empresa/Instituição ___________________________

Localidade __________________ Freguesia ________________ Concelho _________________

CONTACTOS

Telefone Residência: ______________ Telefone Emprego ______________ Fax _____________

Telemóveis: _______________/________________ E-Mail ______________________________

Telemóvel para envio de SMS: +351_____________________________ (para envio de nomeações)

AFINIDADE CLUBISTICA (indicar clubes a que está e/ou esteve ligado, como dirigente, sócio, simpatizante e/ou adepto)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES

Núcleo a que pertence e/ou frequenta: _______________________________________________

Local de Treino: ________________________________________________________________

DISPONIBILIDADE (Feriados consideram-se Sábados/Domingos) (Manhã inicio até as 12H; Tarde inicio até as 19H; Noite inicio após 19H)

(S- Disponível; N- Indisponível)

Semana Sábado Domingo

Manhã (S/N)_____ Manhã (S/N)_____ Manhã (S/N)_____

Tarde (S/N)_____ Tarde (S/N)_____ Tarde (S/N)_____

Noite (S/N)_____ Noite (S/N)_____ Noite (S/N)_____

Disponível para efectuar jogos sem policiamento (S/N) _____ Disponível para efectuar jogos de Fut. de Sete (S/N) _____

INCOMPATIBILIDADESColegas Motivo

Clubes Motivo

CATEGORIA

Categoria na época 2009/2010 ____________________________

FORMAÇÃO DE EQUIPA (Tendo em atenção o disposto nas Normas Regulamentares em vigor e depois da indispensável concordância, indique o nome completo dos Colegas que propõe para a formação da Equipa).

Arbitro: __________________________________ Cat: ______________ CODIGO:_________a)

Cronometrista (a): __________________________ Cat: ______________ CODIGO:_________a)

a) Apenas para equipas que incluam Árbitros Nacionais ou de 1ª Categoria A

ELEMENTOS PARA PAGAMENTOS

Banco: _________________________________________ Agência _______________________

NIB: ________________________________________ (composto por 21 dígitos)

ELEMENTOS FISCAIS

Numero Identificação Fiscal _______________________ Código Repartição _____________

Retenção da Fonte de IRS (S/N) _______ Sujeito a IVA (S/N) _________

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Dispõe de transporte próprio para deslocações (S/N) ________

Outras Informações que ache importantes: ___________________________________________

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Data: _____/_____/2009 Assinatura: _______________________________