Fatores epidemiológicos que interferem na escolha da ...
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Prescrição de antibióticos nos EUA
Antibióticos são a 2a classe de drogas mais prescritas nos EUA
200 milhões a 300 milhões de prescrições anuais: 50% podem ser desnecessários ou inapropriados, tanto no hospital quanto na comunidade.
45% para pacientes externos
25-40% dos pacientes hospitalizados recebem antibióticos.
OTA-H-629. Washington, DC: Government Printing Office, 1995. Citado por Fishman N. Am J Med 2006; 119(6A): S53-S61.
Era antimicrobiana: 77 anos
No início, o uso inadequado de antibióticos repercutia pouco na evolução clínica porque o nível de resistência era menor: MIC mais baixa.
A repercussão se fez sentir muito, e progressivamente, na pressão seletiva de resistência.
As taxas de resistência aumentaram e as MICs se elevaram, aumentando a ocorrência de falhas terapêuticas.
Antibióticos e resistência
Era antimicrobiana: 77 anos
Com o aumento do número de antibióticos, das taxas de resistência, e do nível (MIC) de resistência, ficou muito mais difícil a sua prescrição apropriada, tornando mais importante a parceria entre os médicos das diversas especialidades e farmacêuticos.
Atualmente, o objetivo do controle de uso de antibióticos em hospitais e dos guias de tratamento de infecções na comunidade é muito mais para garantir tratamento adequado aos pacientes do que para controlar a resistência.
A capacidade bacteriana para resistir aos antibióticos é mais ágil do que a capacidade humana para desenvolver novos antibióticos.
antibiótico antibiótico
Bactéria
Verdade Incontestável !!!
Fonte: IDSA / www.idsociety.org
Nosso arsenal de ataque engolido pelo arsenal bacteriano de defesa
Eficácia dos Mecanismos de Resistência
Impermeabilidade Modificação do sítio de ação
Destruição por enzimas Bombas de efluxo
E. coli (rod prokaryote) strains undergoing conjugation. One strain has fimbriae
Transferência de genes
Aumento da adequação do uso de antibióticos
Nos hospitais: programas de controle da prescrição
• Parceria entre o médico da CCIH e o médico assistente do paciente para diminuir falhas terapêuticas que aumentam a mortalidade nos pacientes graves:
― na escolha do antibiótico empírico e ajustado pós-cultura
― na posologia determinada pela FC-FD
― na duração do tratamento.
Aumento da adequação do uso de antibióticos
Nos hospitais: programas de controle da prescrição
• Diminuir falhas terapêuticas
• Minimizar a resistência nesse hospital:
―preferência de antibiótico com espectro menor
―Posologia adequada para erradicar a bactéria
―Duração menor do esquema
Menor custo e menos efeitos adversos para o paciente e para a seleção de resistência.
Aumento da adequação do uso de antibióticos
Nos hospitais: programas de controle da prescrição
• Treinamento médico objetivando a prescrição adequada também na comunidade.
Aumento da adequação do uso de antibióticos
Na comunidade: o controle é mais difícil, depende de atitudes individuais dos médicos:
• segurança frente ao quadro clínico do paciente para avaliar a necessidade ou não do antibiótico.
• reconhecimento da importância da resistência, e do seu papel pessoal na propagação.
• disponibilidade de tempo para orientar o paciente, e comprometimento frente à solicitação por tratamento antibiótico.
Aumento da adequação do uso de antibióticos Estratégias nos hospitais
Educação:
• Aulas sobre resistência, FC-FD para posologia mais eficaz (hospital público ou privado).
• Reunião com cada especialidade cirúrgica para confecção de protocolos de profilaxia e tratamento de infecção, disponibilizando artigos atualizados (hospital privado: reunião com cada equipe cirúrgica).
• Confecção de guia atualizado de tratamento de infecções para todo o hospital e apresentá-lo a todo o hospital (serviço por serviço ou equipe por equipe).
Aumento da adequação do uso de antibióticos Estratégias nos hospitais
Educação:
• Programa computadorizado contendo o guia de uso de antibiótico (escolha, posologia e duração) (hospital público ou privado).
• Aconselhamento sobre o uso apropriado por infectologista da CCIH (hospital público ou privado).
• Disponibilidade de consulta ao infectologista e/ou ao farmacêutico clínico (hospital público ou privado).
• Participação das rondas de cada serviço pelo Infectologista da CCIH.
Aumento da adequação do uso de antibióticos Estratégias nos hospitais
Educação:
• Durante o aconselhamento, discutir também:
― O diagnóstico e a etiologia provável
― Colonização versus infecção
― Coleta de material adequado para cultura, como avaliar o resultado da cultura, estimular o ajuste pós-cultura.
― Acompanhar a evolução do paciente.
― Exercitar o uso racional: origem e sítio da infecção, condições específicas do paciente.
Aumento da adequação do uso de antibióticos Estratégias nos hospitais
Educação.
Restrição da padronização de antibióticos, de acordo com o perfil de susceptibilidade na instituição. Essa medida não previne o superuso dos antibióticos padronizados.
Controle da prescrição de antibióticos no hospital
Controle prospectivo com feedback: • Manutenção da autonomia: prescrição liberada - Formulário com justificativa para liberação da Farmácia
para todos os antimicrobianos ou para alguns - Discussão do caso entre o infectologista e o médico
assistente de modo presencial e/ou por telefone.
• Antibióticos restritos ― Profilaxia cirúrgica: liberação pela Farmácia apenas
para 24 horas ― Tratamento: liberação pela Farmácia apenas após
discussão do caso com infectologista, ou liberação dos 2 ou 3 primeiros dias, e depois só com aprovação do
infectologista.
Políticas de Controle de Antimicrobianos nos US
Am J Crit Care 2007; 16: 110-120.
33 hospitais: 10 tinham política de controle de antimicrob.
• 6 restringiam apenas a vancomicina
• 4 restringiam vancomicina, linezolida, cefotaxima, aztreonam, ticarcilina-clavulanato, e anfotericina B
• 7 tinham formulario de justificativa para prescrição de antimicrobianos restritos
• 7 tinham sistema de aprovação do infectologista para liberação dos antimicrobianos restritos
• 6 tinham ordem para interromper antimicrob. restritos
• 3 sugeriam drogas alternativas aos antimicr. prescritos.
Programa de Controle do Uso de Antibióticos no Hospital
Diagnosticar a situação
Projetar e iniciar um programa possível de
ser mantido pela CCIH
Avaliar o impacto da intervenção
• Selecionar indicadores para o controle de
qualidade do programa
Feed back para os serviços e/ou equipes
Atualizar sempre que necessário.
Finalidade de uso % Adequação
• Para tratamento: 76,5% Inadequados: 27%
• Para profilaxia: 23,5% Inadequados: 95%
Diagnóstico da adequação do uso de antibióticos
Total adequado:
5,1%
Cirurgia (n)
Início
1 hora %
Escolha
correta %
Duração
24 horas %
Cardíaca (7861) 60,4 95,8 34,3
Vascular (3207) 47,0 91,9 44,8
Quadril/Joelho
(15030)
61,2 97,4 36,3
Colon (5279) 45,7 75,9 41,0
Histerectomia
(2756)
53,2 90,8 79,1
Todas (34133) 56,8 92,9 40,7
SIP – Dados retrospectivos de 2965 hospitais EUA Jan a Nov 2001 - Antibioticoprofilaxia
Bratzler DW et al. Arch Surg 2005; 140: 174-82.
Adequação de antibiótico para profilaxia cirúrgica nos EUA
Melhora da antibioticoprofilaxia perioperatória
Prospero E et al. Epidemiol Infect. 2010.
EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL SÃO FRANCISCO - RP
Dra. Silvia Nunes Szente Fonseca - SCIH
Gerente médica
23/11/2008
1994: início protocolo de profilaxia cirúrgica
• Diminuição da profilaxia em cirurgia de 5-7 dias para 24-48 horas.
• Início da profilaxia: indução anestésica
• Abolidas doses orais pré ou pós-operatórias
• Vigilância de taxas de ISC através de busca ativa enquanto o paciente estava internado: da prescrição de antibióticos, dos resultados de cultura, visitas às UTIs, enfermarias e quartos.
Experiência do Hospital São Francisco Ribeirão Preto - SP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
nov jan ago out mar nov maio
% PROFILAXIA CORRETA
Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia por 24-48 horas: novembro/1994 a maio/1997
1994 1995 1996 1997
Hospital São Francisco
0,00
500,00
1.000,00
1.500,00
2.000,00
2.500,00
3.000,00
3.500,00
4.000,00
4.500,00
nov jan maio ago mar
Queda do custo com profilaxia inadequada Novembro/1994 a março/1996
Fonte: Fonseca e cols, Infection Control and
Hospital Epidemiology 1999;20(2): 77-79.
US$
1994 1995 1995 1995 1996
Hospital São Francisco
Vigilância de ISC
2000: busca pós-alta
• Ligações telefônicas para pacientes 15-20
dias após as cirurgias: sinais e sintomas de
ISC (febre, drenagem purulenta, uso de
antibiótico)
• Se havia suspeita de infecção, o prontuário
e/ou o cirurgião eram consultados.
Hospital São Francisco
2002: Modificação do protocolo de antibioticoprofilaxia
Dispensação do antibiótico para a sala de operação:
• Apenas a dose para o per-operatório (durante a cirurgia)
• Mudança do antibiótico ou prolongamento para o pós-operatório: solicitação através de formulário.
Reunião com cirurgiões com a presença do diretor clínico.
Educação sobre o assunto com apresentações orais e referências escritas: anestesiologistas, residentes, enfermagem, staff médico, reuniões com todos os grupos cirúrgicos.
Disponibilidade de infectologista pelo telefone para dúvidas
Formulário (checklist) para cirurgias de grande porte: cardíacas, ortopédicas e neurocirurgias.
Fonseca, SNS et al.
Hospital São Francisco
Conclusões Antibiótico apenas per-
operatório não aumentou as taxas de infecção
Diminuiu o custo (medido apenas pela cefazolina) em US$1980 mensais
Alta taxa de adesão: intervenção educacional apoiada pela direção, e medidas administrativas que reduziram o acesso a doses extras.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
24-48 horas dose única
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
FRASCOS
CUSTO (US$)
ADESÃO=99%
Comparação entre 6.140 cirurgias (24-48h de
profilaxia) e 6.159 cirurgias com profilaxia
peroperatória – fev/2002 a ago/2003
Hospital São Francisco
% de início adequado de antibiótico profilático
antes da incisão - 2008
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% antibiótico antes
incisão
média 2007
Hospital São Francisco
Deve ser multidisciplinar
• Infectologista
• Farmacêutico
• Chefia médica das UTIs
• Chefia médica dos setores clínico e cirúrgico
Precisa ter o apoio da direção
Política de Controle de Antibióticos no Hospital
Aumento da adequação do uso de antibióticos Diminuição da resistência
Para que haja impacto na resistência é necessário que antibióticos sejam usados de maneira apropriada nos hospitais de agudos, de longa permanência, comunidade, e animais.
Fishman N. Am J Med 2006; 119(6A): S53-S61.
Obrigada!
