Fatores de Risco para a Doença Coronária. Critérios...

Fatores de Risco para a Doença Coronária. Critérios Diagnósticos e

Tratamento (Diretriz da SBC)

Fatores de Risco para a Doença Coronária. Critérios Diagnósticos e

Tratamento (Diretriz da SBC)

Dr. Enio Leite CasagrandeSociedade de Cardiologia do RGS – SBC-RS

Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul – Florianópolis, 2006

• Fatores Não-Modificáveis

• Idade• Sexo• História Familiar

Fatores de Risco CardiovascularFatores de Risco Cardiovascular

• Fatores Modificáveis

• Níveis de Colesterol Total• Altos níveis de LDL-C• Baixos níveis de HDL-C• Hipertensão Arterial• Tabagismo• Atividade física• Obesidade • Diabetes Mellitus /

Síndrome Metabólica

Marcadores de Risco Cardiovascular: Lp(a), Homocisteína, Ativador do Plasminogenio Tecidual, Densidade das Lp, Fibrinogênio, PCR-as




• Níveis de Colesterol Total• Altos níveis de LDL-C• Baixos níveis de HDL-C

Dislipidemias


Classificação Laboratorial das DislipidemiasClassificação Laboratorial das Dislipidemias

• Hipercolesterolemia Isolada• Aumento do Colesterol Total (CT) e/ou do LDL Colesterol (LDL-C)

• Hipertrigliceridemia Isolada• Aumento dos Triglicérides (TG)

• Hiperlipidemia Mista• Aumento do CT e dos TG

• HDL Colesterol (HDL-C) Baixo• Isolado ou associado ao aumento de LDL-C e/ou TG

Arq Bras Cardiol volume 77, (suplemento III), 2001

Lípides Valores Categoria< 200 Ótimo

CT 200 a 239 Limítrofe≥ 240 Alto< 100 Ótimo100 a 129 Desejável

LDL-C 130 a 159 Limítrofe160 a 189 Alto≥ 190 Muito alto

200 a 499 Alto

HDL-C < 40 Baixo> 60 Alto< 150 Ótimo

Triglicérides 150 a 200 Limítrofe

≥ 500 Muito alto

Valores de Referência dos Lípides para Indivíduos > 20 anos

Valores de Referência dos Lípides para Indivíduos > 20 anos


Recomendações para o Tratamento emDiferentes Categorias de Risco

RecomendaRecomendaççõesões parapara o o TratamentoTratamento ememDiferentesDiferentes CategoriasCategorias de de RiscoRisco

6 mesesMEV***<160 mg/dLBaixo risco: <1 FR(risco em 10 anos <10%)

3 mesesMEV<160 mg/dLMédio Risco: 2 ou mais FR (risco em 10 anos 10-20%)

Alto risco: DAC ou riscoequivalente de DAC * (riscoem 10 anos > 20%)

VerificaçõesOrientaçõesNível de LDL-CCategoria de risco

160 -190 mg/dL

>190 mg/dL

MEV***

MEV + TM3 meses

≥160 mg/dL MEV + TM

100 - 129 mg/dL **

≥130 mg/dL

MEV

MEV + TM imediato

3 meses

*** Considerar TM se Tabagismo >40 cig/dia, HF importante, HDL-C muito baixoSantos RD et al. Arq Bras Cardiol 77;2001;supl:;1-44

**Se metas não forem atingidas em 3 meses com MEV, iniciar TM

MEV: Modificações do Estilo de Vida; TM: Tratamento Medicamentoso

* DM, DAP, AAoAbd, D. Carotídea sintomática, múltiplos FR c/ risco > 20%,

• ‡ Em indivíduos de muito alto risco o LDL-C < 70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100

• & >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatoresemergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 %)

Categoria de Risco LDL-C alvo (mg/dL)

Muito alto risco‡: SCA / DAC + DM / + fumo / + SM (RA em 10 anos > 20%) <70 (opcional)

Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) <100

Risco Moderadamente alto&: 2 + fatores de risco (RA 10-20%) <100 (opcional)

Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%) <130

Baixo risco: 0–1 fator de risco <160

ATP IIINovas categorias de risco e LDL-C alvo

ATP IIIATP IIINovas categorias de risco e LDLNovas categorias de risco e LDL--C alvoC alvo

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227--3939

Estatinas

Fibratos

Ác. Nicotínico

Sequestrantes de Ácidos Biliares

Ezetimiba

Associações

Modificado de JAMA 2001; 285: 2486 Modificado de JAMA 2001; 285: 2486 -- 24972497

Dislipidemias: Tratamento MedicamentosoDislipidemiasDislipidemias: Tratamento Medicamentoso: Tratamento Medicamentoso

Doses necessárias das Estatinas disponíveis para atingir aproximadamente 30 a 40 % de Redução no LDL-C

Droga Dose (mg/dia) % Redução do LDL

Lovastatina 40 31

Pravastatina 40 34

Sinvastatina 20-40 35-41

Fluvastatina 40-80 25-35

Atorvastatina 10 39

Rosuvastatina 5-10 39-45

Fonte: Grundy et al; Recent Clinical Trials and NCEP ATP III. Circulation July 13, 2004

EstatinasEstatinasEstatinas

FibratosFibratos

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005

Ácido Nicotínico, Ômega-3 e EzetimibeÁcido Nicotínico, Ômega-3 e Ezetimibe

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005

Utilidade clínica da PCR-as e outros marcadores de risco CV

Utilidade clínica da PCR-as e outros marcadores de risco CV

Lipoproteína (a)

Homocisteína

Ativador do plasminogênio tecidual e inibidor-1 do ativ. do plasminogênio

Densidade das lipoproteínas

Fibrinogênio

Proteína C-Reativa de alta sensibilidade

MarcadorCondições de

Prova Padronizadas?

Estudos Prospectivos Consistentes?

Aditivo ao Colesterol Total

e ao HDL-Colesterol ?

Aditivo ao Risco

Framingham ?

1.00P

roba

bilid

ade

de s

obre

vida

sem

even

tos

CV

LDL

Méd

io1

24

mg/

dlP

CR

Méd

io1.

5m

g/l

0.99

0.98

0.97

0.96

0.000 2 4 6 8 Anos de seguimento

Baixa PCR – LDL baixo

PCR elevada – LDL elevado

Baixa PCR – LDL elevado

PCR elevada – LDL baixo

Sobrevida sem eventos CV combinando as avaliações da PCR-as e LDL-C

Sobrevida sem eventos CV combinando as avaliações da PCR-as e LDL-C

Ridker PM et al, N Engl J Med. 2002;347:1157Ridker PM et al, N Engl J Med. 2002;347:1157--11651165

PCR de alta sensibilidade – PCR-as(ou PCR Ultra-sensível – PCR-us)

PCR de alta sensibilidade – PCR-as(ou PCR Ultra-sensível – PCR-us)




• Hipertensão Arterial



PA Sistólica(mmHg)

< 120< 130

130 - 139

140 - 159160 - 179≥ 180≥ 140

Categoria

ÓTIMANORMALLIMITROFE

HIPERTENSÃO

ESTÁGIO 1ESTÁGIO 2ESTÁGIO 3 SISTÓLICA ISOLADA

PA Diastólica(mmHg)

< 80< 85

85 - 89

90 - 99100 - 109≥ 110< 90

ee

ou

ouououe

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial fevereiro de 2006

Classificação da Pressão Arterial Para AdultosClassificaClassificaçção da Pressão Arterial Para Adultosão da Pressão Arterial Para Adultos

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (Fevereiro de 2006)

Pressão ArterialFatores de RiscoLesão Orgão AlvoDoença C.Vascular Normal Limítrofe HT -

Estágio 1HT-

Estágio 2HT-

Estágio 3

Sem Fator de Risco Sem Risco Adicional

Sem Risco Adicional

Risco Baixo

Risco Médio Risco Alto

1 a 2 Fatores de Risco Risco Baixo Risco Baixo Risco Médio

Risco Médio

Risco Muito Alto

3 ou mais FR ou Lesão de Órgão Alvo ou Diabetes

Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto

Doença Cardiovascular

Risco Alto Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Estratificação do risco individual do paciente hipertensoEstratificaEstratificaçção do risco individual do paciente ão do risco individual do paciente hipertensohipertenso

Categorias Meta (no mínimo)

Hipertensos Estágios 1 e 2 com

Risco Cardiovascular Baixo e Médio< 140 / 90 mmHg

Hipertensos e Limítrofes com

Risco Cardiovascular Alto< 130 / 85 mmHg

Hipertensos e Limítrofes com

Risco Cardiovascular Muito Alto < 130 / 80 mmHg

Hipertensos Nefropatas com

Proteinúria > 1,0 g/l< 120 / 75 mmHg

Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir pressão arterial menor que as metas e se possível a pressão arterial ótima (≤ 120/80 mmHg).

Metas de Pressão Arterial Segundo o Risco Cardiovascular

Metas de Pressão Arterial Segundo o Metas de Pressão Arterial Segundo o Risco CardiovascularRisco Cardiovascular


Categoria de Risco Estratégia

Sem Risco Adicional TNM Isolado

Risco Baixo TNM isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta associar TM

Risco Médio TNM + TM

Risco Alto TNM + TM

Risco Muito Alto TNM + TM

TNM – Tratamento Não Medicamentoso

TM - Tratamento Medicamentoso


Estratégia Terapêutica da Hipertensão Arterial Segundo Risco Cardiovascular

EstratEstratéégia Terapêutica da Hipertensãogia Terapêutica da Hipertensão Arterial Arterial Segundo Risco CardiovascularSegundo Risco Cardiovascular

Adicionar Outros Anti-hipertensivos

Resposta Inadequada

Adicionar a 2a droga

Substituir a Monoterapia

Aumentara dose

Adicionar a3a droga

Substituir aCombinação

Aumentar a doseda combinação

Monoterapia (Estágio I)Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista de CálcioAntagonista do Receptor AT1 da AII

Associação de Anti-hipertensivos(Principalmente para Estágio 2 e 3)Classes Distintas em Baixas Doses

Resposta Inadequada ou Efeitos Adversos

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Tratamento Medicamentoso. Fevereiro 2006V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Tratamento Medicamentoso. Fevereiro 2006Tratamento Medicamentoso. Fevereiro 2006



• Tabagismo



TabagismoTabagismo

• Ativo:• ≥ 20 cig/dia = 2-3 vezes a chance de DAC• Estes efeitos são dose-dependente: fumo “leve” já tem impacto

sobre IAM e mortalidade• Atua sinergicamente com contraceptivos orais o risco de DAC

e AVC• Especialmente prejudicial em mulheres com DM• Relaciona-se c/ das taxas de IAM, MS, AAo, DVP sintomática e

AVCI, AVCH e reinfarto• Efeitos agudos desfavoráveis sobre a PA, tônus simpático e

redução da oferta de O2 ao miocárdio• Acelera a progressão da aterosclerose

• Passivo: • Risco aumentado para DCV• Disfunção endotelial coronariana

Adjusted relative risk of MI by tobacco consumption: inhalers

Adjusted relative risk of MI by tobacco consumption: inhalers

Tobacco consumption(g/day)

Relative risk for women

Relative risk for men

<3 1.40 0.763-5 2.14 1.036-9 2.44 2.1010-14 3.08 1.6815-24 3.15 1.61>24 3.45 1.96Test for trend p<0.001 p<0.0011 g equates to 1 cigarette.

Prescott E et al. J Epidemiol Community Health 2002; 56:702-6.

Light smoking detrimental

Tentação...

Ação...

FumoFumo

• O abandono do tabagismo é a intervenção isolada mais importante em prevenção de DCV

• mortalidade por DAC em 36 %, comparada aos que permanecem fumando

• Entre os que param de fumar ocorre redução de reinfarto não fatal (RRR 0,64)

• Estas reduções de risco de 35 a 40 % são similares as de outras intervenções de prevenção secundária: AAS, estatinas, B-bloqueadores, IECAs.

• Os benefícios são semelhantes entre pessoas com aterosclerose leve ou severa.

• O tratamento inclui: MEV (dieta, exercícios físicos), TRN com adesivos transdérmicos ou goma de mascar e bupropiona.



• Atividade Física



ExercExercíício Fcio Fíísicosico

• Reduz demanda de O2 pelo miocárdio

Redução do Risco Coronariano

• Aumenta a tolerância ao esforço

Efeitos Efeitos CardioprotetoresCardioprotetores do Exercdo Exercíício Fcio Fíísicosico

• taxas de morbidade cardiovascular e de mortalidade por todas as causas

• Peso

• a incidência de DM

• a PA

• a dislipidemia

• a inflamação vascular

• Favorece a normalização da disfunção endotelial

• Melhora a sensibilidade a insulina e o controle glilcêmico

• Melhora a hemostasia

Exercício: RecomendaçõesExercExercíício: Recomendacio: Recomendaççõesões

• 30´ de atividade física moderada diariamente• (CDC/ACSM)

• 40´de atividade física aeróbica, 3-6x/semana, 60-80% da FV máx observada no TE realizado na vigência de medicamentos de uso corrente

• Diretrizes de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - SBC



• Obesidade • Síndrome

Metabólica• Diabetes Mellitus



Obesidade: impacto sobre o risco cardiovascular

Obesidade: impacto sobre o risco cardiovascular

• Inter-relacionada com:

• Intolerância a glicose• Resistência a insulina• Hipertensão arterial• Inatividade física• Dislipidemia

Classificação de ObesidadeÍndice de Massa Corpórea (IMC)

ClassificaClassificaçção de Obesidadeão de ObesidadeÍÍndice de Massa Corpndice de Massa Corpóórea (IMC)rea (IMC)

IMC =Peso (Kg)

Altura (m2)

Classificação IMC (Kg/m2)Normal 18,5-24,9Sobrepeso 25,0-29,9Obeso ≥30,0classe I 30,0-34,9classe II 35,0-39,9classe III ≥40,0

OMS, 1998

HDL-C<40 mg/dl<50 mg/dl

HomensMulheres

≥150 mg/dlTG

>102 cm >88 cm

HomensMulheres

Nível de definiçãoFator de risco

Obesidade abdominal(Circunferência abdominal)

≥110 mg/dl

≥130/≥85 mm HgPA

Glicemia em jejum

ATP III e Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica - Diagnósticoé estabelecido quando ≥3 desses FR estiverem presentes

ATP III e ATP III e DiretrizDiretriz BrasileiraBrasileira de de SSííndromendrome MetabMetabóólicalica -- DiagnDiagnóósticosticoéé estabelecidoestabelecido quandoquando ≥≥3 3 dessesdesses FR FR estiveremestiverem presentespresentes

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005.I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.


Risco cumulativo para DAC, DCV e mortalidade por todas as causas em indivíduos com e sem Síndrome Metabólica

(Lakka H, Laaksonen DE, Lakka TA, et al: The metabolic syndrome and total andcardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 288:2709, 2002.)


Proteína C-Reativa de alta sensibilidade (PCR-as) adiciona informação prognóstica sobre risco entre indivíduos com e sem Síndrome Metabólica

(Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N: C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incidentcardiovascular events: An 8-year follow-up of 14,719 initially healthy American women. Circulation 107:391, 2003.)

CVD = cardiovascular disease

Critérios Diagnósticos para o Diabetes tipo II

Supl Sind Metab.p 65 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005

* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição;*** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia.

IAM em Diabéticos II e não Diabéticos, com e sem prévio IAM

Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al - N Engl J Med 339:229–234, 1998

Tratamento Antiaterosclerótico no Diabetes

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