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Regulación del crecimiento y diferenciación del ovarioMarta Tesone, Griselda Irusta (IBYME, CONICET)

Regulación autocrina y paracrina del ovarioMarta Tesone, Dalhia Abramovich, Fernanda Parborell (IBYME, CONICET)

Regulación de la función ovárica: inhibina-activinaStella Campo (CEDIE, CONICET)

Ciclo menstrual normal. Síndrome de ovario poliquístico e hirsutismoSusana Haydée Belli (División Endocrinología, Hospital Carlos Durand)

Fisiopatología de las alteraciones del ciclo menstrualCarlos Allami (Grupo de Reproducción Humana, Hospital Carlos Durand, UBA)

FASCÍCULO XII

Función Reproductiva Femenina:Bases Fisiológicas. Fisiopatología y su Diagnóstico

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Función reproductiva femenina

Bases fisiológicas - fisiopatológicas y su diagnóstico

Separata 2007 - Vol.15 Nº8 �

Regulación del crecimiento y diferenciación del ovario

Marta Tesone, Griselda Irusta

Introducción

En los mamíferos, el ovario es el sitio de almacenamiento y desarrollo de los oocitos formados durante la vida embrionaria/fetal o alrededor del momento del nacimiento. La principal función de la gónada femenina es la maduración del oocito para la fertilización y exitosa propagación de la especie (1). Para esto se genera un ambiente propicio para la instalación del cigoto, ligado a cambios induci-dos por la transformación del folículo ovulatorio en el cuerpo lúteo (2;3). Además, el ovario constituye el principal portador de las células secretoras de hormonas femeninas que desarrollan y mantienen los caracteres sexuales secundarios de la hembra, así como también las características adecuadas durante la preñez.

Durante la adultez la superficie del ovario es nodular y se encuentra cubierta por una capa mo-noestratificada de células cúbicas o poliédricas, llamada epitelio germinal (4). Esta cubierta epitelial está frecuentemente invaginada hacia el tejido conectivo subyacente, llamado túnica albugínea, for-mando pequeños pliegues, hoyos o criptas. Por debajo se encuentran dos zonas: la llamada zona cortical y la zona medular, y el límite entre ambas no está bien definido. La primera comprende al estroma ovárico (formado por tejido conectivo laxo, fibroblastos y precursores de células tecales), y folículos en distintos estadíos de maduración, atrésicos y cuerpos lúteos. La zona medular que se encuentra muy vascularizada e inervada, contiene células de tipo muscular y tejido conectivo laxo.

El ovario de mamíferos es, por lo tanto, un órgano heterogéneo en cuanto a la población celular presente en un momento dado, y también lo es en el tiempo, a lo largo de la vida del individuo. A partir de la pubertad, se producen variaciones hormonales cíclicas que afectarán tanto al ovario como al cuerpo lúteo y útero, preparándolos para la expulsión del ovocito y la potencial implantación del blastocisto.

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Foliculogénesis

El proceso de folículogénesis comprende el crecimiento del folículo y su pasaje a través de los distintos estadios de desarrollo, desde el momento en que emerge del pool de folículos formado durante la oogénesis, hasta el momento en el cual es ovulado o entra en atresia (regresión o muerte del folículo). Este proceso se inicia en la corteza del ovario (Figura 1).

Figura 1. Estadios del desarrollo folicular. (Modificado de Thibault y col., 1993) (2).

Folículo primodial Folículo primario

Folículo secundario Folículo terciario

Folículo antral

Antro

Cumulus

Oocito

Células teca

Célulasgranulosas

Membrana basal



Debido al continuo crecimiento y a la regresión de los folículos, la relación volumen/contenido del ovario, se encuentra en constante cambio (2). Los ovarios de los mamíferos contienen a los folículos como unidades funcionales. Hasta ahora se creía que el número total de folículos ováricos era determinado en forma temprana en la vida del individuo, y la depleción de este pool, llevaba a la senescencia de la vida reproductiva (1). Actualmente, esta doctrina, que sostenía que los mamíferos pierden su capacidad de generar células germinales durante su vida adulta, se encuentra en amplio debate. Tilly y col. (5;6) mostraron la existencia de células germinales mitóticamente activas en ova-rios de ratones juveniles y adultos, sugiriendo la presencia de estas células capaces de proliferar en el ovario del mamífero postnatal. Sin embargo, estos estudios aún no han sido confirmados. Para cada especie se encuentran diferencias en el número de folículos formados durante la oogénesis. Al nacimiento, el ovario contiene alrededor de 20.000, 160.000, y 1.000.000 de folículos en ratas, ovejas y humanos, respectivamente (2).

En la mayoría de los mamíferos antes o luego del nacimiento, la oogonia es transformada en oocitos primarios. Esta transición de oogonia a oocito está determinada por el cese del proceso de mitosis que sufren las células primordiales germinales y la entrada en la fase meiótica, profase, en la cual los oocitos quedan arrestados. Luego de este proceso, los oocitos se rodean de una capa única de células foliculares aplanadas, llamada pregranulosa. En esta fase, la superficie del oocito y la de las células foliculares envolventes son lisas y están en estrecho contacto. Estos folículos primordiales constituyen la reserva de folículos en reposo, los cuales serán progresivamente eliminados durante la vida reproductiva, y se encuentran principalmente en la periferia de la corteza, inmediatamente por debajo de la túnica albugínea. Además, es necesaria una compleja interacción entre factores estimulatorios e inhibitorios para que estos folículos primordiales inicien su crecimiento. Estos folícu-los continuamente abandonan el reservorio para convertirse en folículos primarios. Esta transición implica ciertas modificaciones citológicas en el oocito, las células foliculares y el tejido conjuntivo adyacente.

A medida que el oocito aumenta de tamaño, la capa única de células aplanadas se convierte inicialmente en una capa de células cúbicas y cilíndricas, y mediante mitosis origina las células granulosas que forman un epitelio estratificado. Entre el oocito y las células granulosas circundantes, se originan espacios donde se deposita una sustancia que representa el inicio de la zona pelúcida, mucopolisacáridos secretados por las células de la granulosa, que más tarde originarán un halo translúcido que rodea al ovocito. La adquisición de la zona pelúcida es una característica del folículo preantral primario y se sabe que ratones knock out de proteínas que componen la zona pelúcida son infértiles o subfértiles (7). A medida que los folículos aumentan de tamaño, van desplazándose gradualmente hacia el interior de la corteza. A través de sucesivas divisiones mitóticas de las células granulosas, el folículo primario unilaminar pasa a un estadio preantral, multilaminado, denominado folículo secundario o folículo preantral. En este estadio las células de la granulosa conforman una población homogénea y adquieren receptores de alta afinidad para la hormona folículo estimulante (FSH) y hormonas esteroideas (8).

Recientemente, se ha informado la importancia de un factor derivado del oocito llamado GDF-9 (Factor Diferenciador del Crecimiento-9), el cual, junto con la hormona FSH regularían el desarrollo folicular y la atresia durante la transición del estadio preantral a antral temprano (9). Por lo tanto, la presencia del receptor de FSH en este estadio folicular, sería necesario para su posterior desarrollo.

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Simultáneamente con la proliferación de estas células, se desarrolla alrededor del folículo otra capa de células originadas del estroma que forma la teca folicular. La aparición del estrato tecal se asocia con la adquisición de la vascularizacion del folículo. A medida que se forman los capilares, las células teca-intersticiales parecen comenzar la diferenciación con la adquisición de los receptores de LH (Hormona Luteinizante) y la capacidad de biosíntesis de esteroides. Esta capa se diferencia en una interna y otra externa, esta última está compuesta principalmente por tejido conectivo. Numerosos vasos pequeños penetran en la teca externa para proporcionar un rico plexo capilar a la teca interna y dado que los capilares no penetran la membrana basal, la capa de células de granulosa permane-ce avascular durante todo el crecimiento del folículo.

Como consecuencia de este aumento de la vascularidad, el folículo queda expuesto a factores que circulan por la sangre. Actualmente, se conoce que el factor VEGF (Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular) es un importante mitogéno de las células del endotelio vascular y sería uno de los principales factores involucrados en la angiogénesis del folículo (10), y su expresión aumenta con-forme el folículo ovárico avanza en su desarrollo (11). Es interesante destacar que el establecimiento de la red de capilares coincide con un período de crecimiento y diferenciación del folículo (12). Al aumentar el folículo de tamaño se termina de formar la zona pelúcida. Las células de la granulosa mantienen contacto con el oocito a través de proyecciones citoplasmáticas que penetran en la zona pelúcida y establecen contacto con la membrana celular del oocito.

Al final de esta fase denominada preantral, el oocito detiene su crecimiento y se vuelve competen-te para reasumir la meiosis. Cuando el folículo alcanza un diámetro aproximado de 0,2 mm y posee de seis a doce capas de células (en humanos), aparecen unos espacios irregulares, llenos de un líquido claro entre las células de la granulosa. Este líquido aumenta en cantidad a medida que crece el folículo y los espacios irregulares que se forman entre las células de la granulosa confluyen para constituir una sola cavidad, que es el antro.

Con la aparición de la cavidad antral, el folículo se convierte en folículo terciario o folículo antral, y esta fase se denomina fase antral. Se forma, entonces, una cavidad central: el antro folicular, rodea-do de células de la granulosa murales, localizadas en la periferia. El epitelio alrededor de la cavidad folicular está limitado por fuera por una lámina basal prominente que lo separa de la teca. El folículo antral está tapizado por un epitelio estratificado de células granulosas que presentan un engrosa-miento localizado en uno de sus lados llamado células del cumulus, que mantienen una estrecha relación con el oocito. La relación con estas células se vuelve más laxa debido a la gradual aparición del líquido que llena los espacios intercelulares.

Al desprenderse el oocito, una o más capas de las células del cumulus, permanecen unidas a él, formando la corona radiata, envoltura celular laxa que persiste alrededor del oocito aún después de la ovulación. La aparición de los receptores de LH en las células de la granulosa ocurre durante la transición del folículo antral hacia el folículo preovulatorio, debido a la estimulación de la FSH (13). Este paso es fundamental para que el folículo progrese hacia el paso final, la ovulación.

Los folículos preovulatorios son aquellos que han alcanzado los estadios finales de crecimiento y maduración del folículo antral y han adquirido la habilidad para ovular ante los adecuados niveles de LH o la administración de hCG. Es interesante destacar que las células del cúmulus que rodean al oocito no poseen receptores de LH por lo que la reanudación meiótica del oocito y la expansión del cúmulus necesarios para la ovulación, son eventos mediados por las células murales de la granulo-



sa. Actualmente hay numerosas evidencias que indican que los factores de crecimiento pertenecien-tes a la familia de EGF (Factor de Crecimiento Epidermal) son los principales factores involucrados en el proceso de ovulación (14-16). Estos folículos se caracterizan por una baja tasa mitótica de las células foliculares y una alta relación estrógenos/andrógenos y estrógenos/progesterona en el fluido folicular (contrario a lo que se observa en los folículos atrésicos asociado a pérdida de capacidad de aromatización por parte de las células de la granulosa). Además presentan receptores de LH en las células de la granulosa (ausentes o no funcionales en los folículos atrésicos), alta producción de inhibina y un alto flujo sanguíneo comparado a los atrésicos (2).

Ovulación A medida que se acerca a la mitad del ciclo, hay un ascenso notable de estrógenos seguidos de

un pico de LH y en menor medida de FSH. Este es el gatillo para que el folículo dominante ovule y quizá por circunstancias únicas del microambiente, el folículo que ovula dará origen a un cuerpo lúteo en cada ciclo menstrual en humanos (éste no es único en el ciclo estral de roedores y otros mamíferos).

Luego del pico preovulatorio de LH, la síntesis de estradiol declina considerablemente, mientras que se produce un aumento notable en la producción de progesterona (3). Las células de la granu-losa cercanas a la lámina basal, comienzan a soltarse debido a la desaparición de las uniones gap (“estrechas”) que las mantenían unidas. El único sitio donde estas uniones no se ven alteradas es en aquellas células que están formando parte de la corona radiata. También en este proceso existe un componente mecánico dado por el rápido aumento del tamaño folicular, luego del cual el folículo ovárico emerge desde la corteza ovárica. Otro prerrequisito para la ruptura folicular es la digestión proteolítica de la pared folicular y se activan colagenasas para la disolución de la membrana basal y el tejido tecal asociado a la ovulación. Luego de la ovulación, el folículo ovárico se transforma en cuerpo lúteo y en este proceso se encuentran involucrados una gran cantidad de genes. En este proceso, el ovocito que estaba detenido en profase I, reasume la meiosis y es ovulado en el estadio de metafase II.

Luteinización

El cuerpo lúteo es un órgano endocrino transiente formado por las células foliculares remanentes del folículo que ha sido ovulado. Su principal función es la de secretar progesterona, la cual tiene numerosas funciones, entre ellas, la preparación del útero para el período de preñez y la regulación de las contracciones del oviducto para el transporte del óvulo al útero. Por lo tanto, la formación del cuerpo lúteo en mamíferos, se considera un evento esencial en la supervivencia e implantación del embrión. Este proceso se inicia mediante numerosos cambios bioquímicos y morfológicos que sufren las células de la teca interna y las células de la granulosa de los folículos preovulatorios. Estos cambios que determina el proceso de luteinización, se producen como consecuencia del incremento en los niveles séricos de LH, asociado al pico preovulatorio de esta hormona.

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No todas las células se diferencian sincrónicamente luego de la ovulación. Es decir que las células del cuerpo lúteo derivan de los dos tipos de células foliculares secretoras de esteroides: granulosa y tecales. Por lo tanto, esta glándula consiste en, al menos, dos tipos celulares de células luteales: las células granulosa-luteínicas y las células teca-luteínicas en primates (llamadas grandes o pequeñas en roedores). Las primeras derivan de la granulosa y contienen todos los elementos de las células secretoras de esteroides así como numerosas mitocondrias y abundante retículo endoplasmático liso. Por el contrario, las células teca-luteínicas o pequeñas provienen de la teca y tienen moderada cantidad de mitocondrias, pero abundante retículo endoplasmático liso. Ambos tipos celulares cons-tituyen el 50% del cuerpo lúteo, ya que éste contiene además elementos del tejido conectivo.

El establecimiento de un cuerpo lúteo funcional, en los días siguientes a la ovulación, implica cam-bios morfológicos como los descriptos, y además una rápida vascularización en las capas celulares que se originan de la granulosa y de la teca, fenómeno inducido probablemente por la ruptura de la membrana basal que separa a los dos tipos celulares. Estudios recientes, han demostrado que el VEGF, cumple un rol importante en la ovulación, desarrollo y mantenimiento de un cuerpo lúteo funcional (17).

El control de la secreción de progesterona en roedores es llevado a cabo por las hormonas LH y prolactina (ambas luteotróficas) y la luteolítica, prostaglandina F2a (PGF 2a). En la mujer, es la LH (y hCG durante el embarazo) la principal hormona reguladora del cuerpo lúteo. En ausencia de embara-zo al final de cada ciclo ovárico, o cuando ya no es requerido para el mantenimiento de la placenta, el cuerpo lúteo deja de producir progesterona y regresiona en un proceso denominado luteólisis. Se ha demostrado que la muerte celular programada o apoptosis está asociada a este proceso (18;19).

Cronología en la rata

Los folículos primordiales se forman al tercer día de edad postnatal, y el primer grupo que llegará al estadio antral, lo hará a partir de la tercera semana de edad, y en el séptimo día a partir del naci-miento se pueden encontrar folículos secundarios bien desarrollados. La pubertad o primer “estro”, (período en el cual la hembra está dispuesta a recibir al macho), ocurre alrededor del día 34 luego del nacimiento, y continúa regularmente hasta aproximadamente los 10-12 meses de edad, momento en el cual los animales entran en ciclos irregulares. El tiempo que lleva el desarrollo de los folículos primordiales hasta folículos preovulatorios, es un período mayor a sesenta días o 15 ciclos estrales. Dentro de este período se necesitan más de 30 días, para que los folículos primordiales se desarro-llen en folículos secundarios, e igual período tarda el desarrollo de los folículos secundarios al estadio en el cual será ovulado.



Cronología en humanos

El desarrollo folicular en humanos comienza con la transformación de las oogonias en oocitos primarios y con la entrada del mismo en los primeros estadios de la meiosis, alrededor de la semana 11-12 de gestación. En la semana 20 el número total de células germinales llega a su pico máximo (6 a 7 millones), pero la tasa de división comienza a declinar. Los folículos primordiales comienzan a formarse en la mitad de la gestación cuando son rodeados de una única capa de células de la pregranulosa, y así continúan hasta el nacimiento, cuando el número de oocitos es de 300.000- 400.000 aproximadamente. Un período mayor de 120 días es necesario para la formación de los folículos secundarios, y se estima que mayor tiempo se requiere para que lleguen al estadio previo de primarios. Aproximadamente 85 días es el tiempo que debe transcurrir en el desarrollo de los folículos secundarios en preovulatorios, y en solo 14 días alcanzarán, los folículos antrales, el estadio de folículos de de Graff (preovulatorios). Por lo tanto, el período completo que abarca el crecimiento folicular es mayor a los 220 días o lo que es equivalente a ocho ciclos menstruales.

Se puede observar que si bien los eventos que se suceden durante el desarrollo del ovario en ratas son similares a los que ocurren en humanos, el tiempo en roedores se encuentra más compri-mido (1) (Figura 2).

Figura 2. Desarrollo folicular durante la vida fetal y neonatal en roedores y humanos.FP: folículos primordiales (Modificado de Hsueh AJ y col., 2000) (1).

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Factores involucrados en la foliculogénesis

Uno de los puntos más difíciles de dilucidar en la fisiología del ovario, son los factores que deter-minan que los folículos permanezcan en reposo (senescentes), entren en desarrollo y en proceso de atresia (muerte folicular), o bien un tercer grupo madura y es ovulado.

Existen dos eventos importantes durante la foliculogénesis, reclutamiento inicial y reclutamiento cíclico (Figura 3). El primero es continuo y empieza en el preciso momento en que se han formado los folículos, antes de la pubertad y es el responsable de que los folículos primordiales salgan de su estado de reposo y comiencen una etapa de crecimiento. Durante el reclutamiento inicial, factores intraováricos u otros factores desconocidos, estimulan a un grupo de folículos primordiales a iniciar el crecimiento, mientras el resto permanece senescente durante meses o años. Este proceso podría deberse a la liberación de estímulos inhibitorios que hasta ese momento mantenían los folículos en reposo (1).

Figura 3. Esquema representativo de los procesos que sufren los folículos ováricosa lo largo de la vida reproductiva (Modificado de Hsueh AJ y col., 2000) (1).

Folículos antralesmaduros

Ovulación

Folículos antralestempranos

Folículos antralestempranos

Folículossecundarios

Folículosprimarios

Folículoprimordiales

Rata:0,2-0,4mmHumano:2-5mm

Folículosatrósicos

Folículode Graaf

Reclutamientocíclico

Reclutamientoinicial

Humano > 120 días 71 días 14 días

> 30 días 28 días 2-3 días


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En contraste, el reclutamiento cíclico, comienza después de llegada la pubertad como resultado de un aumento en los niveles de FSH circulante que durante los ciclos reproductivos se secretará en forma pulsátil. Esto permite que una cohorte de folículos, en fase antral, sea rescatada del proceso de atresia. En este momento, los folículos han completado su crecimiento, adquirido la zona pelúcida y se encuentran competentes para reasumir la meiosis. De este modo, sólo un número de folículos sobrevivirá, mientras que el resto entrará en atresia.

Los mecanismos que controlan el inicio del crecimiento de los folículos han sido difíciles de inves-tigar debido a que es un proceso prolongado caracterizado por un crecimiento lento de un número determinado de folículos. Se postula que las gonadotrofinas, especialmente la FSH, serían las res-ponsables del desarrollo temprano del folículo (20). Sin embargo, los efectos ejercidos por las go-nadotrofinas en el estadio primordial no se darían de forma directa ya que estos folículos no poseen receptores funcionales para estas hormonas, además se ha observado que el inicio del crecimiento folicular puede darse “in vitro” en ausencia de FSH (21). Aunque estos receptores no se desarrollan hasta la etapa secundaria, las células de la pregranulosa y los folículos primordiales responden a ac-tivadores del camino del AMPc, por lo cual activadores endógenos de estas vías jugarían un impor-tante papel en la diferenciación de los folículos luego del reclutamiento inicial (22). Se considera que los factores involucrados en la comunicación entre el oocito y las células de la granulosa, jugarían un rol pasivo en el reclutamiento inicial. Mutaciones en factores que son expresados por las células de la granulosa de folículos en crecimiento, como ligando kit (KITL), han mostrado dificultades en el desarrollo folicular a estadios posteriores al primario, como también neutralizaciones con anticuer-pos antirreceptor de c-kit localizado en oocitos (23). Este factor parece ser importante en la relación folículo-oocito (24).

Otro factor involucrado, como ya se mencionó, es el factor de crecimiento y diferenciación-9 (GDF-9) perteneciente a la familia de los factores de crecimiento transformantes–B (TGF-B)/activina, que es producido por oocitos en crecimiento en ratón, rata y humano. Ratones que portan mutacio-nes para este gen, no poseen folículos en estadios posteriores al estadio primario (25). También se ha demostrado que existe interacción entre estos factores, KITL y GDF-9 y que estas interacciones serían dependientes del estadio folicular y son reguladas por FSH (24).

Por lo tanto, se considera que existen múltiples factores que actúan en forma paracrina entre el ovocito y las células somáticas durante el desarrollo temprano del folículo. En relación al desarrollo y diferenciación de los folículos preantrales, además de la comunicación oocito-granulosa, la inte-racción entre granulosa y teca también cumple un papel esencial mediado en forma paracrina por factores de crecimiento.

Otro factor que regularía la folículogenesis sería el factor de crecimiento de fibroblasto-7 (FGF-7 o KGF), secretado por las células mesenquimales precursoras de las células de la teca, que estimula el crecimiento de los folículos preantrales de rata en cultivo. Este factor, también interaccionaría con KITL en esta función (26). También debe mencionarse el IGF-I (factor similar a insulina-I), que actua-ría aumentando la respuesta a FSH en las células de la granulosa, estimulando la expresión de su receptor en este tipo celular.

Además de los factores que se encuentran actuando en forma paracrina o autocrina (ver detalle en el siguiente Capítulo), los folículos preantrales responden a gonadotrofinas y sus receptores se hacen presentes en el estadio secundario (día 7 de edad en la rata). La aparición de los receptores

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coincidiría con el hecho de que alrededor de los días 11 y 19 de edad, los niveles de FSH son eleva-dos y se observa también un rápido crecimiento folicular. Luego de la pubertad, las gonadotrofinas permiten la supervivencia y el desarrollo de un número limitado de folículos antrales que llegarán al estadio preovulatorio (ver Figura 3). Este proceso se encuentra regulado por gonadotrofinas secre-tadas de forma cíclica.

En resumen, podemos dividir al crecimiento en tres fases: crecimiento preantral, crecimiento tóni-co y crecimiento gonadotrófico-dependiente.

La primera fase de crecimiento preantral, que abarca el pasaje de folículos primordiales a secun-darios maduros y cuyo componente significativo es el crecimiento y diferenciación del ovocito, en un comienzo es independiente de gonadotrofinas (pasaje de primordial a primario). Luego, pasaje de primario a secundario, actuarían bajos niveles de FSH secretados por la hipófisis. Respecto a esto, se observó que en ratas hipofisectomizadas que el pool de folículos primordiales disminuye en forma más lenta (27), así como en humanos poseen elevados niveles de FSH sérica se produce un aumento en la pérdida de folículos primordiales (28).

La fase de crecimiento tónico corresponde a la diferenciación de preantrales (secundarios) a antrales y está caracterizado por un aumento de 600 veces en el número de células de la granulosa, acompañado por un incremento simultáneo de más de 15 veces en el diámetro total folicular (debido también al crecimiento del antro). Probablemente se requieran bajos niveles de gonadotrofinas para el crecimiento de los folículos, pero el sostén gonadotrófico es necesario si el folículo progresa más allá del desarrollo preantral temprano. Esta fase contrasta con estadios posteriores del desarrollo, cuando la atresia depende íntimamente de los cambios cíclicos en los niveles circulantes de FSH.

La fase gonadotrófico-dependiente, se caracteriza por un crecimiento exponencial con un au-mento de 160 veces la población de las células de la granulosa y estos estadios tardíos son los que dependen absolutamente de la secreción pulsátil de gonadotropinas. En particular, los folículos de mayor tamaño necesitan el sustento de estas hormonas si van a alcanzar el tamaño ovulatorio. Du-rante este tiempo ocurre la selección y dominancia folicular (29). Mientras los folículos en crecimiento son insensibles a cambios hormonales cíclicos, los folículos “seleccionables” son más receptivos en cuanto a estos cambios. Estos folículos son muy sensibles a la administración de gonadotrofinas exógenas en cuanto a la proliferación de las células de la granulosa, la cual aumenta considerable-mente en comparación a otros folículos en crecimiento (30). El término “selección” fue usado por pri-mera vez por Goodman y Hodgen (31) para indicar el ajuste final que sufre la cohorte de folículos en crecimiento y que hace que estos folículos pasen a formar parte del grupo de folículos posiblemente seleccionables para ser ovulados.

Como se ha descripto, el proceso cíclico de la foliculogénesis ovárica se caracteriza por una no-table proliferación y diferenciación de los componentes del folículo en maduración. Se presume que existe un “ajuste fino” “in situ” dado por la existencia de factores moduladores intraováricos, además del indiscutible papel desempeñado por las gonadotrofinas y esteroides gonadales, que explicaría las diferencias observadas en la proporción y el grado de desarrollo de los folículos ováricos (Ver Capítulo siguiente).


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Atresia folicular

La atresia folicular es uno de los mecanismos característicos en vertebrados mamíferos y no ma-míferos. Se calcula que más del 99,9% de los folículos, en humanos, sufren cambios degenerativos durante el normal funcionamiento ovárico. El proceso por el cual los folículos son eliminados se de-nomina atresia. Este fenómeno se produce por apoptosis (muerte celular programada) y tiene lugar en las células de la granulosa y en el ovocito. Esto podría resultar en una ventaja evolutiva siendo seleccionados aquellos folículos que contengan ovocitos saludables para que finalmente sean ovu-lados. Esta selección será posible durante un ciclo reproductivo, si los folículos son expuestos a FSH en un estadio crítico del desarrollo, como se explica anteriormente.

En base a diferencias morfológicas y bioquímicas, se han descripto dos vías principales por las cuales las células mueren: necrosis o apoptosis. Se describirá esta última, ya que es la que tiene lugar durante la atresia folicular.

Apoptosis en la atresia folicular

La apoptosis consiste en una serie de eventos ordenados que ocurren en tejidos que sufren cambios como consecuencia de su desarrollo o debido a respuestas frente a estímulos fisiológicos alterados. Este suicidio celular ocurre en células con niveles normales de ATP, requiere de síntesis de ARNm y proteínas, afecta a células individualmente, involucra pérdida de tamaño celular, condensa-ción de la cromatina y la formación de cuerpos apoptóticos que consisten en fragmentos nucleares rodeados de membrana plasmástica. Debido a la pérdida de integridad de la membrana plasmática, ocurre fagocitosis y de esta forma no se liberan los componentes citoplasmáticos impidiéndose un proceso inflamatorio.

Además de estos cambios, ocurren eventos morfológicos a nivel nuclear. Una de las caracterís-ticas es la fragmentación que sufre el ADN como consecuencia de la activación de señales intrace-lulares que concluyen en la activación de una endonucleasa Ca2+/Mg2+ dependiente produciendo clivajes en el ADN de forma regular entre las unidades nucleosomales. Como resultado de la activa-ción de esta enzima se generan fragmentos en un tamaño múltiplo de 200 pares de bases, que se visualiza como un patrón característico de bandas en geles de agarosa (32).

Diversos estudios han demostrado que muchas hormonas y factores de crecimiento son im-portantes en la proliferación celular y cumplen una función en la supresión de la apoptosis o la supervivencia celular (33). Cuando las células dejan de recibir estas hormonas tróficas o factores de crecimiento, ocurre la apoptosis. Sin embargo, la inducción de la apoptosis es específica del tipo celular, ya que factores apoptóticos o antiapoptóticos poseen distintas acciones dependiendo del tipo celular sobre el que actúen y es el balance entre estos factores el que determinará el destino celular: muerte o supervivencia.

En modelos “in vitro” como “in vivo”, se han demostrado en el ovario la presencia de varios factores atretogénicos, entre éstos: GnRH-I, IL-6, andrógenos, TNF-a, ligando Fas, etc. (34-36). En cambio, entre los factores involucrados en la supervivencia se encuentran el factor de crecimiento epidermal (EGF), factor de crecimiento similar a insulina tipo I (IGF-I), factor transformante tipo b I (TGF-b) entre otros (37).

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Como se ha mencionado, en los distintos sistemas existen dos caminos por los cuales las células son inducidas a la apoptosis: uno es la remoción de factores esenciales de supervivencia para la célula y el segundo se produce por la acción de un factor dominante que inducirá la muerte celular actuando como ligando y uniéndose a un receptor. Ambas condiciones llevan a la inducción y/o ac-tivación de varios genes asociados a la muerte celular y/o proteasas capaces de iniciar la apoptosis. Algunos de los efectores intracelulares identificados en las células de la granulosa son: Fas, Bcl-2, Bcl-x, Bax y p53. En células de la granulosa se conoce el efecto que produce en el incremento de la apoptosis, la remoción de factores promotores de crecimiento como esteroides, gonadotrofinas o factores de crecimiento (38; 37).

Dos vías han sido descriptas en procesos apoptóticos: 1) la de receptores de muerte o extrínseca 39;40) y 2) mitocondrial o intrínseca (Figura 4). Ambas vías de la apoptosis, comparten una familia de proteínas que actúan a lo largo de este proceso: las caspasas. Estas proteínas pertenecen a una fa-milia de proteasas ricas en cisteína y son responsables de la mayoría de los clivajes proteolíticos que ocurren durante la apoptosis. Estas proteínas se dividen en “caspasas efectoras” (caspasa-3,-6,-7) que son responsables de los clivajes que desintegran la célula y “caspasas iniciadoras” (caspasa-8,-9, entre otras) que inician la cascada proteolítica (41;42;43;44).

Figura 4. Apoptosis: una decisión de vida o muerte. (Modificado de Williams and Mc Farlane, 2004) (45).

Intrínseca

Estres mitocondrial

Intrínseca

CD95L TRAJL

Bid

tBid

Mitocondria

Citocromo c

Procaspasa-3

Procaspasa-3

Procaspasa-8

Caspasa-8 activa

FADD

Cascadade

caspasasCaspasa-3

activa

Caspasa-9activa

Procaspasa-9

Apaf-1

Apaf-1

dATP

ComplejoApoplosoma



Los receptores de muerte se encuentran en la membrana plasmática de la célula y pertenecen a la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF) (41;46). Entre los receptores más co-nocidos, se encuentra el CD 95/Fas. La activación de estos receptores, luego de interactuar con su respectivo ligando, genera dos tipos de respuesta celular: uno es a través de la expresión de altos niveles de una caspasa, caspasa 8; y el otro se da mediante un clivaje de BID dado por esta misma caspasa, liberando un fragmento activo que interactúa con Bax y favorece la liberación del citocromo c de la mitocondria. Una vez liberado, se adhiere a la proteína Apaf-1 (factor activador de proteasas apoptóticas) causando un cambio conformacional y permitiendo que Apaf-1 interactúe con procas-pasa-9 que a su vez activará a las caspasas efectoras 3 y -7.

En la vía mitocondrial, se han identificado numerosas proteínas que podrían prevenir o promover la apoptosis (47). Algunas de estas pertenecientes a la familia del gen bcl-2 (Bcl-2, Bax, Bod, Bad, Bcl-x corto y largo, etc.), son importantes reguladores de la apoptosis ovárica (48-51). Interactúan for-mando dímeros que modifican la membrana mitocondrial causando un aumento de la translocación de Bax a la mitocondria y liberación de citocromo c, el cual interviene en el proceso anteriormente descripto (Figura 5). Además, se ha demostrado la participación de algunas de estas proteínas pro o antiapoptóticas asociadas a la atresia folicular (52).

Figura 5. Modelo de regulación de apoptosis por proteínasde la familia de Bcl-2 (Modificado de Hsu y Hsueh, 2000) (53).

BAD, BODProteínas Bcl-2proapoptáticas

(Ej.: Bax, Bcl-xS, Bok)

Proteínas Bcl-2proapoptáticas

(Ej.: Bcl-2, Bcl-xL)

Salida de citocromo C

Activación de caspasas

1 23

Mitocondria

1�


Finalmente, dado que el proceso de apoptosis existe tanto en vertebrados como en invertebra-dos, sus componentes moleculares presentan un alto grado de conservación evolutiva. Pocos órga-nos, si existe alguno, presentan tal paradigma en el proceso de la apoptosis como lo posee el ovario y esto es debido a su ciclicidad durante su desarrollo.

En este capítulo se ha brindado al lector, un resumen de los aspectos morfológicos y funcionales del ovario, y de esta forma, estimularlo a profundizar sus conocimientos en este intrincado aspecto de la ciencia.

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Regulación autocrina y paracrina del ovario

Marta Tesone, Dalhia Abramovich, Fernanda Parborell

Selección del folículo dominante

El reclutamiento cíclico y selección de los folículos representa un proceso continuo, que eventual-mente llega a la formación de uno o más folículos preovulatorios, cuyo número varía en cada especie. En los primeros días del ciclo menstrual en la mujer, aumentan los niveles circulantes de FSH, como consecuencia, una cohorte de folículos antrales escapa de la apoptosis que los llevaría a la atresia folicular. Dentro de este grupo, alrededor de 10 folículos antrales crecen más rápido y producen altos niveles de estrógenos e inhibina, seleccionándose entre éstos el folículo dominante. A pesar de que no se conoce exactamente por qué un folículo emerge como dominante, se postula que éste posee una mayor sensibilidad a FSH, debido a una mayor expresión de receptores de FSH y/o LH. Aso-ciado a este proceso, el estradiol y los factores de crecimiento locales ejercen un efecto permisivo, amplificando la acción de la FSH en los folículos que están madurando.

Sin embargo, el aumento de estradiol e inhibina, también ejerce una retroalimentación negativa sobre la liberación de FSH a nivel hipotálamo-hipófisis, lo cual evita que otros folículos sigan de-sarrollándose [1;2]. Además, la disminución de FSH provocaría un descenso en la actividad de la aromatasa dependiente de FSH lo que limita, como consecuencia, la disponibilidad de estrógenos en los folículos menos maduros.

Esto llevaría a una disminución en la proliferación de las células de la granulosa y un aumento en los andrógenos, provocando una atresia irreversible. El folículo dominante debe retener una sensibi-lidad única a la FSH y de esa manera aumentar la proliferación de sus células granulosas, logrando así tener una mayor cantidad de receptores para esta gonadotrofina.

De esta manera, los folículos seleccionados tendrán un aumento en los estrógenos mayor que los folículos restantes. Además, estos folículos seleccionados tendrán un incremento en células de la granulosa y una mayor vasculatura tecal, permitiendo una entrada preferencial de la FSH. Por lo tan-to, los folículos dominantes no sólo tienen la ventaja de tener mayor número de receptores para FSH, sino que además poseen una gran vasculatura que permite un fácil acceso para esta hormona.

En la rata, bajo el estímulo con FSH y en presencia de estrógenos, las células expresan receptores para LH y prolactina, los cuales van aumentando hasta llegar a valores máximos antes de la ovula-ción [3;4]. El aumento en los estrógenos provoca, por un mecanismo de retroalimentación positiva, la estimulación del pico preovulatorio de LH. Estos procesos, actuando en forma sincronizada, per-mitirían la selección de los folículos dominantes hasta llegar a la ovulación [1].

Por otro lado, se ha postulado que el folículo dominante produce factores atrésicos que inhiben el desarrollo de los folículos vecinos o subordinados [1;5].

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Rol de los esteroides. Teoría dos células- dos gonadotrofinas

El microambiente dado por el antro permite el acceso de hormonas, como FSH y LH, hasta sus receptores celulares, permitiendo una amplificación de señales paracrinas o autocrinas. Por lo tanto, en el ovario, folículos contiguos pueden estar en diferentes estadios de crecimiento, pero todas las células de un folículo determinado están inmersas en el mismo ambiente. Como se mencionó, la presencia de estrógenos y FSH en el fluido antral es esencial para la proliferación de las células de la granulosa y para el crecimiento folicular continuo [6]. Los folículos antrales, que tienen mayor pro-liferación celular, poseen altas concentraciones de estrógenos y menor relación andrógenos/estró-genos, por lo que la probabilidad de mantener un ovocito viable es mayor. El ambiente androgénico, en cambio, promueve la degeneración del ovocito [7].

La síntesis de hormonas esteroideas parece estar compartimentalizada dentro del folículo. Si bien en humanos cada compartimento retiene la capacidad de producir andrógenos, estrógenos y progestágenos, la actividad de la aromatasa de las células de la granulosa excede en gran medida a la observada en las células tecales [6;8], carentes de receptores para FSH. Entonces, las células de la granulosa muestran una producción preferencial de estrógenos, mientras que la síntesis de andrógenos predomina en las células tecales [9]. La biosíntesis diferencial de esteroides, dada por ambos tipos de células, dio origen a la hipótesis “dos células, dos gonadotrofinas” [10] (Figura 1). La LH estimula la síntesis de andrógenos a partir del colesterol en las células tecales. Los andrógenos difunden a través de la lámina basal a través de una red de capilares y se convierten en estrógenos en función de la enzima aromatasa, inducida por FSH en las células de la granulosa [11]. Además, la progesterona liberada por las células de la granulosa en respuesta a las gonadotrofinas, puede difundir hacia las células tecales convirtiéndose en sustrato para la síntesis de andrógenos. Aunque la actividad de la aromatasa es principalmente estimulada por FSH, estudios “in vitro” en células de la granulosa provenientes de ratas inyectadas con FSH mostraron que LH también estimula directa-mente la producción de estrógenos (Figura 1).


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Reguladores intraováricos

Aunque el rol de las gonadotrofinas y de los esteroides gonadales es indiscutible en la foliculogé-nesis ovárica, los diferentes destinos de los folículos sugieren la existencia de sistemas moduladores intraováricos. Entre los reguladores intraováricos potenciales que han sido estudiados, se encuentran los factores de crecimiento, citoquinas y neuropéptidos. Estos agentes no ejercen su acción a nivel endocrino tradicional sino que actuarían como reguladores intraováricos putativos que participan en la modulación “in situ” del crecimiento y en la función de los compartimentos celulares ováricos. Por ejemplo, los moduladores de las células de la granulosa pueden regular el funcionamiento de las células tecales y así coordinar el desarrollo folicular.

Figura 1. Esquema que describe la hipótesis de dos células-dos gonadotrofinas.(Modificado de Fortune y Armstrong, 1977) [10].

Membrana basal

Células de la Teca

Células de la granulosa madura

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Sistema EGF/TGF-a

El EGF (factor de crecimiento epidérmico) maduro comprende una cadena polipeptídica única de 53 aminoácidos que presenta tres uniones disulfuro internas. El EGF es capaz de inducir una gran variedad de respuestas celulares y fisiológicas [12;13]. En cultivos de células, estimula la proliferación de diferentes tipos celulares como epidermales, fibroblastos, cristalino, gliales y del endotelio vascu-lar. El receptor para este factor es una glicoproteína intrínseca de membrana, monomérica, que une EGF con alta afinidad y especificidad. La unión de EGF con su receptor induce su autofosforilación, así como la fosforilación de otros sustratos celulares, siendo el sitio de autofosforilación una tirosina. Trabajos realizados con genisteína, un inhibidor de la actividad de la tirosin quinasa, demostraron el bloqueo de la supresión por EGF de la apoptosis en células de la granulosa de folículos ováricos. [14].

El TGF-a (factor de crecimiento transformante a) es un análogo estructural del EGF y está forma-do por 50 aminoácidos. Es capaz de unirse a un receptor común de EGF/TGF-a [15]. El TGF-a fue aislado, por primera vez, de sobrenadantes de cultivos de células tumorales pero luego se vio que también se expresaba en hipófisis, cerebro, ovario y en macrófagos. Además, el receptor está pre-sente en células de la teca, células de la granulosa y cuerpo lúteo [16]. Los niveles del ARN mensa-jero (ARNm) de EGF y TGF-a son regulados “in vivo” positivamente por estimulación con FSH [17;18]. Aunque estudios inmunohistoquímicos localizan al TGF-a en las células tecales de los folículos, tanto en rata [18] como en bovino [19], se ha detectado la presencia de receptores de alta afinidad para EGF/TGF-a en células de la granulosa de folículos ováricos de rata [14]. Es posible que la apoptosis de las células de la granulosa de folículos seleccionados para ovular sea impedida por acciones pa-racrinas de EGF/ TGF-a secretados por las células tecales intersticiales o por acciones autocrinas de FGF-b (factor de crecimiento fibroblástico) sintetizado por las células de la granulosa [14].

Familia de factores de crecimiento similares a insulina

El IGF-I es un polipéptido de 70 aminoácidos que es ubicuo porque tiene diversas funciones en distintos tejidos. El IGF-II es un polipéptido de 67 aminoácidos con un 62% de homología con el IGF-I. El IGF-II se expresa en tejidos fetales y adultos. En el ovario de rata, el ARNm de IGF-I se lo-caliza en las células de la granulosa de folículos en desarrollo [20]. Estas células poseen receptores para IGF-I, los cuales unen IGF-I con alta afinidad en comparación con IGF-II o insulina [21]. El IGF-I actúa en forma sinérgica con las gonadotrofinas en la estimulación de la producción de estradiol y progesterona, así como en la síntesis de receptores para LH/hCG [21]. Estos resultados indicarían un papel importante del IGF-I en la selección de los folículos preovulatorios mediante la amplificación de la acción de las gonadotrofinas. El IGF-II se localiza tanto en folículos antrales como en folículos dominantes [22;23] y actúa en forma autocrina en las células de la teca y en forma paracrina en las células de la granulosa de folículos antrales tempranos; mientras que en los folículos dominantes, el IGF-II es un agente paracrino. Estas observaciones llevarían a pensar que los IGF participarían en las comunicaciones intercompartimentales favoreciendo el desarrollo folicular.

La acción hormonal de los IGF está modulada por proteínas de bajo peso molecular que se unen


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en forma específica a estos factores. Existen 6 proteínas (IGFBP, IGF binding proteins) que regulan los efectos de los IGF sobre el ovario por medio de la unión a proteínas o por efecto directo sobre la esteroidogénesis. La regulación de la expresión de las IGFBP que unen IGF depende de FSH y de cada IGF [24]. En células de la granulosa de rata, se ha descripto IGFBP-4 y –5, y el tratamiento con FSH disminuye la secreción de estas proteínas [21]. El análisis “in situ” demostró la presencia de IGFBPs en folículos atrésicos pero no en los sanos [25]. También, Chun y col. [26] demostraron que el tratamiento con IGF-I, o bien con FSH y hCG, inhibían la apoptosis espontánea en el folículo preovulatorio de rata. Estos resultados sugieren que IGF-I actuaría como un factor de supervivencia en las células foliculares.

Familia de factores de crecimiento transformantes

La superfamilia TGF-b comprende un grupo de proteínas con al menos 35 miembros en verte-brados. Estas proteínas son ubicuas y están involucradas en numerosos procesos fisiológicos. En el ovario, están implicadas en la comunicación bi-direccional entre las células de la granulosa y las células tecales así como entre las células de la granulosa y el ovocito (Figura 2). Los miembros de esta superfamilia han sido clasificados a su vez en diferentes subfamilias de acuerdo a sus caracte-rísticas estructurales. Entre éstas se encuentran la subfamilias de TGF-b la denominada BMP (bone morphogenetic protein), la subfamilia de factores de crecimiento y diferenciación (GDF), la subfamilia de inhibinas y activinas, la subfamilia de factores neurotróficos derivados de células gliales (GDNF), así como otros tal como la hormona anti Mulleriana (AMH).

TGF-b

La subfamilia de los factores de crecimiento transformadores (TGF-b) está conformada por poli-péptidos de 25 kDa constituidos a su vez por dos cadenas homodiméricas. Se han identificado tres isoformas (TGF-b1, TGF-b2 y TGF-b3). Además, el TGF-b se une a receptores de tipo 1 y tipo II.

El TGF-b es sintetizado como una forma latente inactiva que no se une a su receptor y la principal regulación está dada por la conversión enzimática a su forma activa [27].

Estos factores ejercen acciones regulatorias sobre una variedad de tejidos. Entre las funciones de la familia de TGFb, se pueden mencionar: 1) la respuesta antiproliferativa que involucra el control de la expresión del gen myc, 2) la estimulación de la quimiotaxis de los fibroblastos y de otros tipos celulares; 3) la estimulación de la reparación tisular y la formación de hueso y 4) el incremento en la sobrevida de las neuronas. En el ovario, actúan en forma sinérgica con las gonadotropinas en el control de la diferenciación de las células foliculares. Se ha demostrado la presencia de ARNm de TGF-b1 y TGF-b2 en ovocitos, células de la granulosa y de la teca [28-30]. El TGF-b1 altera la prolife-ración y la diferenciación de las células de la granulosa en ratas [31;32].

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Inhibina

La inhibina es una glicoproteína de 32 kDa formada por dos subunidades llamadas a (18kDa) y b (12 kDa), ligadas por uniones disulfuro. La inhibina es un heterodímero constituido por una subunidad a común pero con diferentes subunidades b, conocidas como bA y bB, respectivamente. Las formas de abA y abB se llaman A y B respectivamente. La mayor parte de la inhibina es sintetizada por las gónadas. En el ovario, la fuente de inhibina son las células de la granulosa. Su función es inhibir la síntesis de FSH en la hipófisis. La síntesis de las isoformas parece estar regulada de forma distinta durante la fase folicular y luteínica.

La inhibina B es secretada durante la fase folicular temprana y luego decrece. Los niveles de inhi-bina A son bajos en la fase folicular pero aumentan en la fase luteínica. [33] (Ver Capítulo de Inhibinas de este Fascículo).

Activina

Está compuesta por dímeros de la subunidad b de la inhibina (bAbB, bAbA o bBbB). A diferencia de la inhibina, es posible que la activina no desempeñe un rol endocrino en el eje hipófiso-gonadal dado que en los seres humanos la mayor cantidad de activina sérica se encuentra unida a proteínas (folistatina principalmente). Durante el ciclo menstrual se observan menos variaciones de la activina A que de la inhibina [34]. Se detectaron niveles altos en la mitad del ciclo y al final de la fase lútea. Además, los niveles séricos de activina son altos durante el embarazo. La activina derivada de cé-lulas de la granulosa estimula la expresión de receptores de LH en dichas células e inhibe la síntesis de andrógenos inducida por LH en células tecales. Por último, las activinas poseen un rol importante en el desarrollo del ovocito y se ha descripto que las células del cúmulus expresan subunidades de inhibina/activina (a, bA, bB) y de folistatina [35].

Figura 2: Los miembros de la superfamilia TGF-b se encuentran entre los principales ligandos extracelulares involucrados en la comunicación

bi-direccional entre células de la teca y de la granulosa y entre células de la granulosa y el ovocito. Participan tanto mediante señales autocrinas

(flechas grises) como paracrinas (flechas negras) dependiendo de la expresión de los receptores adecuados en la superficie celular.

Androgen Oestrogen

LH FSH

ThecaGranulosa

Oocyte

Type-I & Type-II receptors(various combinations)

AMHInhibinActivin

BMP-2,-5,-6

GDF-9BMP-15BMP-6

AMHInhibinActivin

BMP-2,-5,-6

GDF-9BMP-15TGFbeta



Familia del factor de crecimiento fibroblástico (FGF)

El FGF es un polipéptido de 146 aminoácidos y posee un rol mitogénico en varias células derivadas del mesodermo y neuroectodermo. Existen varios homólogos del FGF, como por ejemplo, el FGFb que es una forma trunca que carece de los primeros 15 residuos y fue identificado en el cuerpo lúteo ovárico [36]. El ARNm del FGFb y el de su receptor han sido identificados en células de granulosa humanas [37]. Se ha sugerido que este polipéptido modula la angiogénesis, proliferación, síntesis de progesterona y apoptosis en ovario [38-40]. Al igual que EGF y TGF-a, FGF actúa mediante un recep-tor que posee actividad tirosina quinasa. Estudios realizados en cultivos de células de la granulosa y en folículos preovulatorios de ratas demostraron que FGFb, EGF y TGF-a son capaces de inhibir la fragmentación apoptótica de ADN [14]. Estos resultados sugerirían importantes funciones para estos factores de crecimiento en la modulación de la muerte celular programada en folículos ováricos.

Factores neurales

A pesar de que diversos neurotransmisores llegan al ovario a través de la inervación extrínseca, se ha demostrado que algunos neurotransmisores son producidos en forma intrínseca en células neu-ronales y no neuronales en el ovario. Se ha propuesto que los ovocitos y las células de la granulosa están conectados a través de un sistema neuroendocrino que consiste en la síntesis de noradrena-lina en el ovocito a partir de dopamina sintetizada por las células de la granulosa y transportada en forma activa hasta el mismo [41]. Recientemente, se ha demostrado que las células de la granulosa producen acetilcolina [42]. Esta acetilcolina actúa sobre las células de la granulosa estimulando su proliferación [43] y la síntesis de StAR [44], lo que permite una mayor respuesta de estas células a la LH. Ha sido descripto además que el ovario produce otros neurotransmisores como GABA [45], somatostatina [46] y colecistoquinina [47] entre otros. La función de estos factores no está aún dilu-cidada.

El ovario además, contiene cuatro de las cinco neurotrofinas conocidas (nerve growth factor o NGF, brain-derived neurotrophic factor o BDNF, neurotrophin 4/5 o NT-4/5 y neurotrophin 6 o NT-6) y receptores para cada una de ellas [48]. Estas neurotrofinas promueven la proliferación de las células de la granulosa y de esta manera regulan el desarrollo folicular temprano [49]. El NGF actuaría tam-bién en el momento de la ovulación emitiendo una señal para la pérdida de la adhesión intercelular en la pared folicular [50].

Péptidos GnRH ováricos

Dadas las numerosas evidencias sobre la existencia de ARNm de péptidos similares a GnRH y receptores de GnRH en el ovario [51], se ha propuesto que estos péptidos se sintetizarían localmente y cumplirían una función autocrina o paracrina sobre la función gonadal. Los análogos de GnRH se utilizan en técnicas de reproducción asistida, en ciclos de hiperestimulación ovárica. A nivel hi-pofisario, reducen la secreción endógena de gonadotrofinas a través de un mecanismo de desen-

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sibilización provocando un descenso de los esteroides ováricos. En pacientes que se encuentran bajo tratamientos de fertilización asistida, los agonistas de GnRH (GnRH-a) se administran junto a las gonadotrofinas con el fin de inhibir el pico endógeno de LH y favorecer el reclutamiento folicular. Sin embargo, cuando se administran estos análogos, se requieren mayores dosis de gonadotrofi-nas para la hiperestimulación ovárica. Esta disminución en la respuesta a gonadotrofinas, estaría relacionada con un efecto inhibitorio sobre el ovario. La acción antigonadal de GnRH-a ha sido des-cripta en células de la granulosa y del cuerpo lúteo de rata y humano [51-55]. En nuestro laboratorio se ha observado una acción inhibitoria del GnRH-a (acetato de leuprolide, LA) sobre el desarrollo folicular, mediado por un aumento en la apoptosis folicular. Este factor produce un aumento en la fragmentación del ADN folicular y su administración se correlaciona con un desbalance en la rela-ción de proteínas antiapoptóticas/proapoptóticas de la familia de bcl-2, observándose un aumento en la expresión de Bclx-s, proteína proapóptotica [56-58]. Por otro lado, hemos demostrado que la administración de un agonista de GnRH a ratas superovuladas produce un efecto inhibitorio sobre los niveles de andrógenos y estradiol, mediado por cambios en la expresión de la proteína StAR (proteína reguladora de la producción aguda de esteroides) [59] y disminución en la expresión de la enzima CYP 17 hidroxilasa. Estos hallazgos, sugieren que el GnRH actúa como un factor intraovári-co capaz de interferir con el desarrollo follicular inducido por gonadotrofinas, mecanismo mediado por un aumento en la apoptosis ovárica y por cambios en la expresión y actividad de las proteínas y enzimas esteroidogénicas.

Factores angiogénicos

En el adulto, la angiogénesis es infrecuente en condiciones fisiológicas y el endotelio de la mayoría de los tejidos es una población estable y de baja tasa mitótica [60]. Se observa angiogénesis princi-palmente en procesos de reparación de tejidos, como cicatrización de heridas y fracturas.

Los tejidos del sistema reproductor femenino adulto, incluyendo el ovario, útero y placenta, pre-sentan una alta tasa mitogénica sólo comparable al crecimiento tumoral [61]. Sin embargo, a diferen-cia de los procesos tumorales, el crecimiento de estos tejidos ocurre en forma limitada y altamente ordenada. Esta alta tasa de crecimiento es sostenida por el rápido desarrollo de una red vascular, de modo que los tejidos con mayor grado de desarrollo se caracterizan por estar altamente irrigados [61].

Debido a que el ovario es uno de los pocos órganos del adulto que presenta un alto grado de angiogénesis a intervalos regulares, se ha propuesto a dicho órgano como modelo para el estudio no sólo de la función reproductiva sino también de la angiogénesis en general.

Los folículos ováricos preantrales no poseen vascularización propia sino que dependen del aporte sanguíneo del estroma [62]. Durante la formación del antro se produce el desarrollo de capilares en las células tecales formando dos redes vasculares que se localizan en la teca interna y en la teca externa respectivamente. Esto garantiza el aporte de gonadotrofinas, factores de crecimiento, oxí-geno, precursores de esteroides y otras sustancias al folículo en desarrollo. La adquisición de un adecuado aporte sanguíneo es posiblemente un paso limitante en la selección y maduración del folículo dominante [62]. Por otro lado, la degeneración del lecho capilar en folículos que no lograron



desarrollarse es un factor relevante causante de atresia [2]. Tanto el folículo ovárico como el cuerpo lúteo producen diversos factores angiogénicos. Sin embargo, se cree que el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFA o VEGF) juega un rol primordial en la angiogénesis ovárica [63]. Se ha descripto la existencia de VEGF y de sus receptores en células de la granulosa y en células tecales tanto a nivel de ARNm como de su proteína [64;65]. La expresión de VEGF depende del tamaño folicular. En folículos bovinos y porcinos el VEGF se expresa débilmente durante el desarrollo folicular temprano mientras que dicha expresión aumenta durante el desarrollo del folículo dominante [66;67]. En ovario de rata se han encontrado resultados similares y además se observó una alta expresión de VEGF en la zona pelúcida [68].

El VEGF es un potente factor mitogénico y estimulante de la migración de células endoteliales. También juega un rol en el mantenimiento estructural de los vasos sanguíneos ya formados y aumen-ta la permeabilidad capilar [69]. Ejerce su acción a través de la unión a dos receptores de tipo tirosina quinasa, VEGFR1 y VEGFR2 expresados principalmente en células endoteliales [70] (Figura 3).

Figura 3: Receptores y ligandos de VEGF.

PIGFVEGF-B VEGF-A

VEGF-CVEGF-B

VEGF-E

sVEGFR-1

VEGFR-1 VEGFR-2 VEGFR-3

NRP NRP NRP

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Mientras que el VEGF es el principal iniciador de la angiogénesis, la formación y diferenciación de una red vascular madura y funcional requiere de la acción coordinada de varios factores. Entre estos se encuentran la angiopoyetina 1 y 2 (ANPT1 y ANPT2) las cuales actúan a través de sus receptores tirosina quinasa Tie1 y Tie2 [71] (Figura 4). Contrariamente al VEGF, la ANPT1 es incapaz de estimular la proliferación de células endoteliales [72] pero es indispensable en el reclutamiento de células peri-vasculares, lo que permite la maduración y estabilización de los vasos recién formados [71;73]. La ANPT2 es un antagonista natural de la ANPT1 y promueve el mantenimiento de un estado menos es-table del endotelio capilar, lo que permite la migración de células endoteliales y la neovascularización [71]. Por lo tanto, se cree que la ANPT2, en presencia de VEGF, podría promover la ramificación de los vasos mediante el bloqueo de la señal de ANPT1 mientras que, en ausencia de VEGF, la inhibición de la señal de ANPT1 producida por ANPT2 induciría la regresión de los vasos [74;75]. Estudios de hibridización “in situ” sobre ovarios de rata muestran que el ARNm de ANPT2 no es detectable en células foliculares hasta el estadio preovulatorio, mientras que el ARNm de ANPT1 se expresa en células tecales uniformemente durante todo el desarrollo folicular [71].

La ANPT3 ha sido identificada en ratón y actuaría como un agonista del receptor Tie2, mientras que la ANPT4 ha sido identificada en humanos y actuaría como antagonista natural del receptor [76].

Figura 4: Receptores y ligandos de ANPT.

Ang1 Ang2 Ang3 Ang4

Tie-1 Tie-2

Dominio tipo IgDominio tipo EGF

Dominio tipo FN tipo III

Tirosina Kinasa



Se han realizado diversos estudios para inhibir “in vivo” estos factores angiogénicos. La adminis-tración de un anticuerpo contra el receptor 2 de VEGF (Flk-1/KDR o VEGFR2) inhibe la angiogénesis folicular dependiente de gonadotrofinas en ratón lo cual a su vez, bloquea el desarrollo de folículos antrales maduros [77]. Por otra parte, la inhibición de VEGF con un antagonista denominado Trap, produce una disminución en la angiogénesis folicular y en la expresión de los receptores 1 y 2 de VEGF (VEGFR1 o Flt-1 y VEGFR2) en primates no humanos [78]. La inyección intrafolicular de un an-tagonista de VEGF en el mono rhesus impide la ovulación y el consecuente desarrollo y funcionalidad del cuerpo lúteo [79]. En nuestro laboratorio se ha demostrado que la inyección intrafolicular de un antagonista de VEGF en la rata, retrasa el desarrollo folicular y aumenta la apoptosis de las células de la granulosa [80]. Con respecto a la ANPT1, hasta el momento sólo existe una publicación en la cual se demuestra que la administración local de ANPT1 o ANPT2 dentro del folículo preovulatorio de mona rhesus, altera el balance entre los factores angiogénicos (VEGF, ANPT1) y angiolíticos (ANPT2) previniendo la ovulación y la formación del cuerpo lúteo [81].

Los defectos en la angiogénesis ovárica pueden contribuir a una variedad de desórdenes como la anovulación e infertilidad, pérdida de embarazo, síndrome de hiperestimulación ovárica, síndrome de poliquistosis ovárica y la presencia de neoplasias ováricas.

Conclusión general

En el humano es alta la incidencia de parejas infértiles y en el 20% de los casos su etiología es desconocida. En la clínica se han descripto fallas a distintos niveles del eje hipotalámico-hipófiso-ovárico. En el folículo ovárico se producen las hormonas sexuales femeninas y el ovocito, si éste es fecundado su implantación y desarrollo se realiza en el endometrio uterino. Las fallas en el desarrollo folicular, ovulación y formación del cuerpo lúteo llevan a distintas enfermedades que en algunos casos producen esterilidad, como ovario poliquístico, menopausia o pubertad precoz, hirsutismo, endometriosis, etc. El estudio de los factores que actúan en forma autocrina o paracrina modulando la función ovárica contribuirá no sólo a esclarecer el funcionamiento normal y patológico del ovario, sino que también aspira a contribuir al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que ayuden en el tratamiento de enfermedades reproductivas. Asimismo, estos conocimientos serán aportes para el diseño de nuevos anticonceptivos femeninos.

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Regulación de la función ovárica: inhibina-activina

Stella Campo

Introducción

La existencia de un factor gonadal no esteroideo involucrado en la regulación de la secreción de FSH, fue propuesto en 1932 por Roy McCullagh, al observar que la administración de un extracto testicular acuoso a ratas castradas revertía los cambios característicos producidos por la castración en las células hipofisarias. Este principio activo, de origen gonadal, fue denominado “inhibina”. Con el desarrollo de nuevos métodos sensibles y específicos para la cuantificación de gonadotrofinas, se obtuvieron las primeras evidencias clínicas de la existencia de un mecanismo de regulación especí-fico para la FSH. En pacientes con diferentes grados de daño del epitelio germinal se observó una elevación en los niveles de FSH asociados con valores normales de LH y testosterona (de Kretser y col., 1972). Evidencias similares fueron obtenidas en mujeres pre-menopáusicas en las cuales se observó una elevación en la FSH sérica en presencia de niveles normales de estradiol durante la fase folicular del ciclo menstrual (Sherman y col., 1976).

El aislamiento y purificación de la inhibina permitió determinar su estructura molecular e identificar los genes que codifican su expresión (Robertson y col., 1985). La molécula de inhibina, aislada del fluido folicular bovino, fue descripta como una glicoproteína de 58 kDa compuesta por una subu-nidad a de 43 kDa y otra b de 13 kDa, las cuales están unidas por puentes disulfuro. Existen dos formas de subunidad b, la bA y la bB, con un 70% de homología entre sus secuencias aminoacídicas. Las formas diméricas de inhibina son las únicas que poseen actividad biológica y están formadas por una subunidad a común y una de dos subunidades b: dando lugar a la formación de inhibina A (a-bA) o inhibina B (a-bB). Tanto la subunidad a como las b se sintetizan como precursores de alto peso molecular (Figura 1). En las células productoras de inhibinas y en circulación, la subunidad a libre siempre se encuentra en una concentración superior a la de las formas diméricas (Knight y col., 1989). Esta abundancia relativa de la subunidad a en la célula productora favorecería la formación de dímeros bioactivos de inhibina; en caso contrario se favorecería la formación de activinas (Halvorson y de Cherney, 1996). Durante el proceso de purificación de la inhibina, se aislaron otros péptidos también originados a nivel gonadal, tales como las activinas y folistatinas, los cuales también están involucrados en el mecanismo de regulación de la secreción de FSH. Las activinas (proteínas libera-doras de FSH: FSH Releasing Proteins, FRP), están formadas por la unión de dos subunidades b las cuales pueden ser homodiméricas (bAbA, activina A y bBbB, activina B) o heterodiméricas (bAbB, activina AB).

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Las activinas son potentes estimuladores de la síntesis y secreción de FSH (Ling y col., 1986) y actúan, además, como factores de crecimiento en distintos tipos celulares (Vale y col., 1994). En el ovario se han descripto efectos estimulatorios de activinas a nivel de la actividad esteroidogénica de las células de la teca y en la inducción de la expresión del gen del receptor de FSH en las células de la granulosa en estadios tempranos del desarrollo folicular.

La folistatina, (FSH Suppressing Protein, FSP), tiene la capacidad de disminuir la secreción de FSH, siendo su potencia biológica marcadamente menor que la de la inhibina (Robertson y col., 1987). La función más importante de esta proteína es la de regular la actividad biológica de las acti-vinas, pues se une a las mismas con alta afinidad y de esa manera el complejo activina-folistatina es biológicamente inactivo (Nakamura y col., 1990).

Acción biológica de la inhibina:

La disponibilidad de inhibina purificada a homogeneidad permitió estudiar su acción biológica a nivel de las células secretoras de FSH. Así, se logró demostrar que la inhibina era capaz de bloquear la secreción de FSH en condiciones basales y estimuladas por GnRH, a través de la inhibición de su síntesis (Figura 2).

Figura 1: Formas moleculares de inhibinas, activinas y precursores de subunidades de alto peso molecular. Las inhibinas pueden presentarse en un amplio rango de pesos moleculares, las cuales resultan de la combinación de formas maduras y precursoras de cada subunidad y del grado de glicosilación de las mismas (Tomado y modificado de Knight & Glister, 2001). * Moléculas bioactivas.



Estudios “in vitro” realizados en ovinos y en primates lograron demostrar que el efecto inhibitorio de la inhibina sobre la síntesis de FSH se ejerce a nivel del ARNm de la subunidad b.

Principales fuentes de producción de inhibinas

Las dos fuentes más importantes de producción de inhibina en las gónadas son las células de la granulosa en el ovario y las células de Sertoli en el testículo; sin embargo, también se ha descripto la presencia de subunidades a y BB de inhibina y sus ARNms en otros tejidos extragonadales. En los gonadotropos hipofisarios (Roberts y col., 1989), se ha propuesto que estos péptidos y la folistatina producida en las células folículo-estrelladas (Kogawa y col., 1991) de la hipófisis podrían estar invo-lucrados en un mecanismo de regulación paracrina de la síntesis de FSH.

La FSH es el principal estímulo para la producción de inhibina en las células de la granulosa (Zhang y col., 1987). El cuerpo lúteo también es capaz de producir inhibina y esta producción es estimulada por LH (Tsonis y col., 1987).

Figura 2: Efecto de inhibina ovina purificada en células hipofisarias en cultivo sobre la secreción basal de FSH y LH (panel izquierdo) y la secreción de FSH estimulada por GnRH (panel derecho). GSH: gonadotrofina (Tomado y

modificado de Vale y col., 1986).

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Fisiología de la inhibina inmunorreactiva

Desarrollo puberal

La aplicación del radioinmunoensayo (RIE) desarrollado en la Universidad de Monash, en Mel-bourne, Australia, permitió establecer el perfil sérico en diferentes condiciones fisiológicas con el propósito de evaluar la potencial utilidad clínica de la inhibina como marcador de la función ovárica. Los hallazgos más importantes se realizaron al estudiar la actividad gonadal durante el desarrollo puberal y en el ciclo menstrual normal.

Burger y col. (1988), demostraron que los niveles de inhibina inmunorreactiva aumentan desde el estadio I hasta el estadio IV del desarrollo puberal en forma paralela al estradiol, FSH y LH (Figura 3).

En base a estos hallazgos, los autores de este estudio postularon que: a) el aumento de FSH que se observa en el estadio II de Tanner induce el desarrollo folicular; b) esta estimulación resulta en un aumento en la producción de inhibina que se refleja en suero y c) una vez que los niveles de inhibina circulante alcanzan los valores de la edad adulta, comenzaría a operar el mecanismo de retroalimen-tación negativo entre la inhibina y la FSH. En base a esta hipótesis se acepta que el efecto inhibitorio de la inhibina sobre la síntesis y secreción de FSH sólo se ejercería cuando se ha completado el desarrollo puberal.

Figura 3: Niveles séricos de FSH, Inhibina, LH y estra-diol (E2) (graficados en escala semilogarítmica)en función del estadio puberal en niñas normales (Tomado y modificado de Burger y col, 1988).



Desarrollo de nuevos métodos más sensibles y específicospara la cuantificación de inhibina:

Los altos niveles de inhibinas monoméricas circulantes presentes tanto en condiciones fisiológi-cas como en diversas patologías hipófiso-gonadales, las cuales no podían ser diferenciadas de las formas diméricas bioactivas por el RIE, limitaron significativamente la utilidad clínica de la determi-nación de inhibina como marcador periférico de la función del epitelio germinal. Por este motivo, se desarrollaron enzimo-inmunoensayos de dos sitios, sensibles y específicos que permiten cuantificar las tres formas moleculares de inhibinas descriptas hasta el presente: subunidad a libre, Pro-aC (sin actividad biológica) y los dímeros bioactivos, inhibina A y B. Se ha determinado el perfil sérico de las tres formas moleculares de inhibina desde el nacimiento hasta la pubertad y durante el ciclo mens-trual normal. Los niveles circulantes de las formas diméricas de inhibinas se consideran marcadores periféricos confiables de la función gonadal femenina.

Nuevos conceptos en la fisiología de las inhibinas:

Las inhibinas como marcadores de la función ovárica desde el nacimiento hasta la pubertad

El perfil de inhibinas circulantes ha sido determinado en las niñas desde las primeras horas de vida hasta la pubertad.

Figura 4: Perfil sérico de inhibinas (inhibina B, inhibina A y Pro-aC en pg/mL) determinado en niñas normales desde el nacimiento hasta la pubertad (Tomado y modificado de Bergadá y col., 1999).

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La presencia de la subunidad a de inhibina ha sido demostrada en el ovario fetal humano a partir de la semana 14ª de embarazo. Durante las primeras horas de vida, el nivel de Pro-aC en suero es alto y continúa así aún cuando la subunidad ß de la hCG ya no es detectada en circulación; lo cual demuestra que el ovario mantiene la capacidad de producir subunidad a de inhibina inmediatamen-te después del nacimiento. En el curso de la primera semana de vida sintetiza también las formas diméricas: inhibinas A y B. Las tres formas de inhibinas identificadas hasta el momento seguirán presentes en circulación durante los dos primeros meses de vida; la regulación de esta producción parecería involucrar principalmente a la LH (Bergadá y col., 2002).

Este tipo de regulación difiere del que ha sido descripto en la mujer adulta, en la cual se ha de-mostrado que sólo la FSH es capaz de producir un incremento simultáneo en suero de los niveles de inhibina A y B cuando se la administra en los días 3 a 5 de la fase folicular (Burger y col., 1998). Estos hallazgos fueron confirmados en un estudio posterior en el cual se administró también LH en la fase folicular media y en el período pre-ovulatorio y sólo se observó en suero un incremento de inhibina A (Welt y col., 2001).

La activación neonatal del eje hipotálamo-hipofisario induce en las niñas una importante actividad gonadal en este período de la vida. Estudios morfológicos han revelado la presencia simultánea en el ovario de la recién nacida de folículos primordiales, antrales pequeños, así como folículos que podrían haber iniciado el proceso de atresia. También se ha observado en los folículos más desa-rrollados que las células de la teca interna presentan claros signos de luteinización. Es posible que el perfil de inhibinas hallado durante los primeros meses de vida confirme la presencia en el ovario de folículos en estadios avanzados de maduración. En base a estas evidencias se podría postular que los niveles de inhibina B observados en circulación en las niñas recién nacidas provendrían de la masa de folículos en estadíos tempranos de desarrollo presentes en el ovario, mientras que la in-hibina A sería secretada por aquellos folículos más maduros, en los cuales se encuentran las células de la granulosa luteinizadas.

Las inhibinas B y Pro-aC se mantienen en concentraciones discretas durante la infancia y prepu-bertad a diferencia de la inhibina A, la cual no es detectable a partir del segundo mes de vida, indi-cando que en esta época de la vida, si bien la gónada es activa, los folículos presentes en el ovario no alcanzan estadios avanzados de desarrollo (Bergadá y col., 1999).

La prepubertad inmediata revela nuevamente la presencia de inhibina A en circulación, indicando que la actividad gonadal ha permitido que la maduración folicular alcance el estadio pre-ovulatorio. En las niñas que ya habían iniciado el desarrollo puberal, concomitantemente con el aumento carac-terístico en las gonadotrofinas y estradiol, se observa un incremento muy marcado en los niveles de inhibina B (que superan en un 100% a los hallados en el período neonatal). El aumento progresivo y sostenido de los niveles de inhibina B en circulación, característico de este período de la vida, induci-ría la maduración del sistema de retroalimentación negativa entre la inhibina y la FSH, regulación que le confiere características particulares al perfil hormonal del ciclo menstrual normal.



Perfil de inhibinas circulantes en el ciclo menstrual

Una vez iniciada la actvidad cíclica del ovario, se observan en suero las tres formas moleculares de inhibina: subunidad a libre, inhibina A y B. Sin embargo, no están presentes en forma simultánea durante el ciclo menstrual.

La subunidad a de inhibina se observa en suero tanto en la fase folicular como en la lútea (Figura 5). Se ha propuesto que el ovario produce un exceso de subunidad a de inhibina para posibilitar la formación de heterodímeros (aß); de lo contrario, como se mencionó anteriormente se favorecería la síntesis de activinas (homodímeros). No se ha demostrado hasta el momento ninguna función de esta molécula a nivel de la regulación de la producción de FSH. Sin embargo, ha sido propuesta como un marcador precoz de actividad esteroidogénica en la gónada.

El perfil de inhibinas circulantes observado durante el ciclo menstrual normal (figura 6), ha sido interpretado como el reflejo de diferentes momentos del desarrollo y maduración del folículo ovárico. La inhibina B es predominantemente producida durante los estadios tempranos del desarrollo foli-cular, en correlación positiva con la FSH (Groome y col., 1996). En consencuencia, alcanza niveles máximos en la fase folicular, mientras que es prácticamente indetectable en la fase lútea. La inhibina A es producida por folículos en estadios avanzados del desarrollo, particularmente en el estadio pre-ovulatorio, y por el cuerpo amarillo. Los niveles de inhibina A son prácticamente no detectables durante la fase folicular y alcanzan el valor máximo en la fase lútea en correlación con la secreción de progesterona (Muttukrishna y col., 1994).

Figura 5: Niveles séricos de la forma monomérica de inhibina en el ciclo menstrual normal.(Tomado y modificado de Groome y col., 1995).

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Regulación hormonal de la producción de inhibinasen las células de la granulosa

El predominio de inhibina B en la fase folicular y de inhibina A en la fase lútea en circulación sugiere la existencia de complejos mecanismos de regulación presentes en el ovario que permitan sintetizar predominantemente una forma dimérica específica de inhibinas según el estadio de desarrollo y maduración que ha alcanzado el folículo.

Si bien las células de la granulosa tienen la capacidad de producir las tres formas moleculares de inhibinas descriptas hasta el momento, estudios “in vitro” permitieron demostrar que en la regulación de la producción de inhibinas en el ovario intervienen las gonadotrofinas y factores producidos local-mente en la gónada (Lanuza y col., 1999) (Figura 7).

La expresión del gen de la subunidad b de inhibina y la consecuente síntesis de inhibina B, estaría regulada por los miembros de la superfamilia del TGF-b (activina A, TGF-b) y por factores aún no identificados producidos por el ovocito. En consecuencia, la inhibina B sería producida durante los estadios tempranos del desarrollo folicular.

En estadios más avanzados del desarrollo folicular, la acción de niveles más elevados de FSH, estrógenos y, probablemente, IGF-I producido en la misma célula de la granulosa, favorecería la síntesis de inhibina A.

Luego de producida la ovulación, la inhibina A continúa siendo sintetizada por las células del cuer-po amarillo bajo el estímulo de la LH.

Figura 6: Niveles séricos de inhibinas diméricas A y B, FSH y LH en el ciclo menstrual normal.(Tomado y modificado de Sehested y col., 2000).



Utilidad clínica de la determinación de inhibinas

Las inhibinas diméricas se presentan como marcadores confiables para la evaluación de la fun-ción gonadal tanto en el período neonatal, en la prepubertad y durante el desarrollo puberal como así también durante la vida adulta para monitorear el desarrollo folicular, la aparición de un folículo dominante y evaluar la función del cuerpo amarillo. Conjuntamente con la determinación de hormona antimulleriana (AMH), la inhibina B es considerada como un excelente marcador de reserva ovárica; brinda información útil además, sobre la capacidad de respuesta del ovario a la estimulación con gondotrofinas exógenas, la cual condiciona el éxito de un procedimiento de fertilización asistida (Muttukrishna y col., 2005).

Producción de inhibinas durante y después de la amenorrea de la lactancia

El análisis del perfil de inhibinas circulantes observado durante la amenorrea de la lactancia y des-pués de la recuperación de la actividad cíclica del ovario, es un ejemplo representativo que ilustra la utilidad clínica de la determinación de niveles séricos de inhibinas como reflejo del grado de actividad endocrina de la gónada.

La amenorrea de la lactancia se asocia con anovulación e infertilidad. Clásicamente se la ha con-siderado como un período de quiescencia ovárica, el cual está asociado a niveles elevados de prola-ctina, niveles bajos de estradiol y progesterona y niveles de FSH similares a los observados durante

Figura 7: Representación esquemática de los factores involucrados en la regulación de la producciónde inhibinas A y B en células de la granulosa aisladas de ratas inmaduras tratadas con DES (Dietilestilbestrol).

Inhibina A

Inhibina B

FSHE2

IGF-I

a

abB

bA

TGF-bActivina AOvocito

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la fase folicular de ciclos menstruales normales (McNeilly, 1993). En base a los niveles de estradiol observados, se ha propuesto que la actividad folicular durante este período es, prácticamente, nula. Sin embargo, estudios ultrasonográficos han demostrado la presencia de un mayor número y tama-ño de folículos en el ovario de los que se visualizan en la fase folicular de los ciclos recuperados al fi-nalizar el período de lactancia absoluta. Esta observación cuestiona el grado de quiescencia gonadal clásicamente aceptado en base a los bajos niveles de estradiol sérico. Los bajos niveles de inhibina B observados durante la amenorrea de la lactancia confirmaron la escasa actividad endocrina que poseen los múltiples folículos presentes en el ovario, en los cuales no se observan signos de atresia folicular. Cuando el ovario recupera su actividad cíclica, los niveles de inhibina B y Pro-aC aumentan significativamente en la fase folicular media (este incremento es más acentuado si los niveles de inhi-binas se expresan en relación a la masa folicular presente en la gonada), revelando el cambio que se ha producido en la gonada al desaparecer el factor inhibitorio inducido por la succión y por los nive-les elevados de prolactina (Velásquez y col., 2006). En consecuencia, a partir de una disminución en el número de folículos de menor tamaño pero con una adecuada actividad endocrina, se producirá la selección del folículo que alcanzará el estadio más avanzado de desarrollo y maduración, liberando un ovocito fertilizable y dando lugar a la formación del cuerpo amarillo.

Conclusiones El desarrollo de métodos de alta sensibilidad y especificidad, capaces de diferenciar las formas

moleculares de inhibina biológicamente activas ha iniciado una nueva etapa en el estudio de la fisio-logía de las inhibinas aportando nuevas perspectivas en el estudio de la biología de la reproducción. Así mismo, ha contribuido a profundizar el conocimiento de la regulación de la producción de inhi-binas a nivel gonadal, a mejorar la interpretación de los niveles de inhibinas determinados en suero como reflejo de la actividad endocrina del ovario, tanto en condiciones fisiológicas como patológicas. Nuevos estudios serán necesarios para determinar la potencial utilidad clínica de la determinación de los niveles de inhibinas en el diagnóstico precoz de deficiencias en la función del eje reproductivo en las etapas más tempranas de la vida, durante la infancia y adolescencia.



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Ciclo menstrual normal. Ovario poliquístico e hirsutismo

Susana Haydée Belli

Ciclo menstrual normal

El ciclo mestrual normal es el resultado de la compleja interacción entre las hormonas hipotalámi-cas, hipofisarias y ováricas. Está dividido en 2 períodos: la fase folicular (del día 1 al 14) y la fase lútea (del día 15 al 28). Entre las dos se produce la ovulación. La longitud del ciclo, es igual al número de días comprendidos entre el primer día de menstruación de un ciclo y el primer día de la siguiente. La duración media es habitualmente de 28 días, y la mayoría de los ciclos duran entre 25 y 30 días. Si las pérdidas menstruales se producen antes de los 21 días, se los denomina polimenorreicos y si por el contrario se prolongan más allá de los 35 días se los llama, oligomenorreicos. Las irregularidades menstruales son más frecuentes en los extremos de la vida reproductiva, menarca y menopausia, porque son más frecuentes la anovulación y un inadecuado desarrollo folicular (1).

Si la duración del ciclo menstrual se modifica, ya sea más corto o más largo, siempre es a expen-sas de la duración de la fase folicular, porque el tiempo de desarrollo del cuerpo lúteo es relativa-mente constante (14 días).

La fase folicular

La fase folicular es el período de tiempo comprendido entre el primer día de la menstruación y la ovulación. Para la evolución y desarrollo completo de un folículo preovulatorio se requieren aproxi-madamente 16 días (ver Capítulos respectivos en este Fascículo).La foliculogénesis comienza en los últimos días del ciclo menstrual precedente, cuando una declinante producción de esteroides por el cuerpo lúteo y especialmente una dramática caída de las inhibinas A y B favorece un progresivo incremento en la secreción de FSH. Este evento permite el reclutamiento de un grupo de folículos en cada ovario, uno de los cuales está destinado a ovular en el ciclo menstrual siguiente (2). La FSH activa una enzima, la aromatasa, que en las células de la granulosa transforma a los andrógenos en estrógenos. Con el transcurso de los días, la concentración de FSH disminuye progresivamente por efecto del feedback negativo de los estrógenos y de la inhibina que empieza a secretar el folículo en desarrollo (3,4). Esa declinación en la FSH es la causante de que en los folículos vecinos al folículo dominante exista un microambiente más androgénico. Las células de la granulosa del folículo en crecimiento secretan una variedad de péptidos que inhibirían en forma autocrina o paracrina el de-sarrollo de los folículos adyacentes.

En el desarrollo del folículo dominante se han descripto 3 etapas: el reclutamiento, la selección y la dominancia (Figura 1).



Entre el primero y el cuarto día del ciclo, merced al estímulo de la FSH, un grupo de folículos son reclutados de la masa de folículos no proliferativos. Entre el quinto y el séptimo día un solo folículo de ese grupo es seleccionado, el resto va a la atresia. Ese folículo,de entre 5-6 mm de diámetro, no es necesariamente el más grande, pero sí el que muestra el mayor número de células de la granulosa en división. Alrededor del octavo día, un folículo ejerce su dominio promoviendo su propio crecimiento y suprimiendo la maduración de los otros folículos. Durante la fase folicular, aumenta progresivamente la concentración plasmática de estrógenos en forma paralela al aumento del tamaño folicular y al creciente número de células de la granulosa. El receptor de FSH, está presente exclusivamente en las membranas de las células de la granulosa. En la fase lútea tardía, el incremento en los niveles de FSH lleva a un aumento progresivo en la población de células de la granulosa y por ende en el número total de receptores de FSH, aun cuando el número de receptores de FSH de cada célula permanece constante durante todo el proceso (5).

De esta forma, se produce un incremento progresivo en la secreción de estrógenos que estimu-lan, a su vez, el aumento del número de los receptores estrogénicos. La concentración plasmática de estradiol aumenta progresivamente entre el primero y el séptimo día, seguido de un incremento rápido y agudo con un pico de alrededor de 300 pg/ml en el día 12, cuando el folículo dominante alcanzó alrededor de 20 mm de diámetro (Figura 2).

Figura 1. Representación esquemática del reclutamiento, selección y dominancia del folículo dominante (FD).Atresia de los folículos no seleccionados (NS) (Tomado y modificado de Hodgen y col., Fértil Steril, 1982).

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La acción conjunta del estradiol y la FSH estimula la formación de los receptores de LH en las células de la granulosa (6). Estas comienzan a secretar pequeñas cantidades de progesterona y de 17a- hidroxiprogesterona, las que ejercerían un feedback positivo con los estrógenos sobre el go-nadotropo aumentando la secreción hipofisaria de LH (7). La FSH también estimula a varias enzimas estroidogénicas incluidas la P450 C17, aromatasa y 3-b-hidroxiesteroide dehidrogenasa (8) lo que va modificando la secreción hormonal a lo largo del ciclo.

A diferencia de la FSH, la LH permanece uniformemente baja durante la fase folicular temprana y media. Sin embargo, esa baja concentración de LH es la responsable de la secreción de grandes cantidades de androstenediona y de una escasa cantidad de testosterona, por las células intersti-ciales de la teca de ambos ovarios. A diferencia de las células de la granulosa, las células de la teca son las únicas que poseen receptores a LH a todo lo largo del ciclo. En esta etapa, la LH estimula la síntesis androgénica pero no juega un rol importante en la producción de estrógenos del folículo seleccionado. La androstenediona es entonces transportada a las células de la granulosa donde es aromatizada a estrona y finalmente convertida en 17-b-estradiol por acción de la 17-b-hidroxiesteroi-de dehidrogenasa tipo I (Figura 3).

Figura 2. Diagrama con los eventos endocrinos, foliculares, endometrialesy en la temperatura corporal durante el ciclo menstrual normal.



Aunque cada tipo celular posee los sistemas enzimáticos completos para la síntesis hormonal, la hormona dominante difiere según el tipo celular. En el folículo ovárico, el camino D5 es el preferido para la síntesis de andrógenos y estrógenos, porque las células tecales, metabolizan más eficiente-mente la 17a- hidroxipregnenolona que la 17a- hidroxiprogesterona. En el cuerpo lúteo, el camino biosintético más importante es el D4, que involucra la conversión de pregnenolona en progesterona. Las enzimas involucradas son las siguientes:1) P450Scc: enzima mitocondrial que cliva la cadena la-teral del colesterol, media la 20 y 22 hidroxilación y la escisión de la cadena C20-22 ; 2 y 3) P450c17: en el retículo endoplásmico media la 17a- hidroxilación y la escisión del C17,20 ; 4) 3b- HSD, es una enzima no P450 unida al retículo endoplásmico, que media las actividades 3b- hidroxieste-roide dehidrogenasa y ∆5-∆4 isomerasa. La isoforma tipo ll se expresa por igual en las gónadas y en la suprarrenal; 5)17b- HSD: enzima que convierte la estrona en estradiol, androstenediona (A4) en testosterona, DHEA en androstenediol y viceversa; 6) P450 aromatasa: una enzima del retículo endoplásmico que media la aromatización del anillo A del núcleo esteroideo. Los factores que de-terminan qué esteroide se secreta en cada tipo celular depende del: tipo de receptor gonadotrófico expresado, nivel de gonadotrofinas, expresión de enzimas esteroidogénicas y la biodisponibilidad de LDL colesterol.

En el ovario prepuberal el folículo primordial está detenido en el estadio de diplotene de la primera división meiótica, rodeado por una capa simple de células de la granulosa. A partir de la pubertad, el folículo primordial se agranda hasta convertirse en el folículo preantral. Cuando aparece en su interior una cavidad pasa a llamarse folículo antral y finalmente folículo preovulatorio. El desarrollo folicular hasta el estadio preantral es independiente de las gonadotrofinas, pero a partir de allí el crecimiento folicular en todos los estadios requiere de la interacción con las gonadotrofinas. En los folículos preantrales y antrales tempranos se sintetiza más androstenediona y testosterona que es-trógenos. En estos folículos la 5a-reductasa que convierte a la testosterona en dihidrotestosterona,

Figura 3.Síntesis ovárica de esteroides (Tomado y modificado de Tsilchorozidou y col., Clin Endocrinol, 2004).

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un andrógeno que no puede ser aromatizado a estrógenos. Sin embargo, el folículo dominante sí es capaz de secretar grandes cantidades de estrógenos y es probable que este paso de un microclima androgénico a uno estrogénico, sea el mecanismo para seleccionar el folículo dominante de aquellos que van a la atresia. La FSH es el principal inductor de la aromatasa en las células de la granulosa y el fluido folicular de los folículos atrésicos no contiene FSH. Es probable que esa incapacidad para secuestrar y concentrar a la FSH y como consecuencia aumentar la secreción estrogénica, sea un mecanismo fisiológico involucrado en el control de la selección folicular.

La FSH está aumentada durante la fase folicular temprana y comienza a declinar hasta la ovula-ción. En contraste, la LH está en bajas concentraciones durante la fase folicular temprana y comienza a aumentar hacia la mitad de la fase folicular estimulada por el feedback positivo de la creciente con-centración de estrógenos. Para que este efecto se desarrolle, no sólo es importante la concentración plasmática de estradiol, que debe ser mayor a 200 pg/ml, sino que debe mantenerse en el tiempo, aproximadamente 50 horas (9). Las gonadotrofinas son secretadas en forma pulsátil y sus frecuen-cias y la amplitud de los pulsos se modifican a lo largo del ciclo. Durante la fase folicular temprana, la secreción de LH tiene un pulso cada 60 a 90 minutos con una amplitud relativamente constante. Por el contrario, en la fase folicular tardía antes de la ovulación, aumenta no sólo la frecuencia de los pulsos, sino también la amplitud (10) (Figura 2).

En el fluido folicular se encuentran numerosas sustancias que regulan el microclima ovárico y la esteroidogénesis de las células de la granulosa. Entre otras hormonas, esteroides,e hipofisarias, factores de crecimiento como IGF-1 y2, el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y proteínas plas-máticas. La concentración de los esteroides ováricos en el fluido folicular es mayor que en el plasma. En los folículos antrales grandes (≥8 mm) la concentración de FSH, estrógenos y progesterona es elevada, en tanto que la de prolactina es baja. Por el contrario, en los folículos pequeños (≤8 mm) la concentración de prolactina y andrógenos es más alta que en los folículos antrales grandes (11).

Ovulación

Cuando el folículo dominante alcanza un diámetro aproximado de 15 mm, se produce un dramá-tico incremento en la secreción de estradiol que por feedback positivo, aumenta la secreción de LH. La ovulación se produce aproximadamente 10 a 12 horas después del pico de LH. El incremento creciente de la LH, estimula la luteinización de las células de la granulosa y estimula la síntesis de progesterona, responsable del pico de FSH en la mitad de ciclo. El pico de LH también estimula la prosecución del proceso meiótico con la liberación del primer cuerpo polar. Las prostaglandinas y otras enzimas proteolíticas, como la colagenasa y la plasmina, también aumentan en respuesta a la LH y a la progesterona. Estas enzimas digerirían el colágeno de la pared folicular, liberando al oocito (12). Las prostaglandinas, también favorecerían la liberación del óvulo al estimular al músculo liso vecino al ovario.

La concentración plasmática de estradiol disminuye en forma dramática inmediatamente antes del pico de LH, ya sea por la internalización de sus propios receptores, o por efecto inhibitorio di-recto de la progesterona sobre la síntesis de estradiol. La progesterona también es la responsable del incremento de FSH en la mitad del ciclo. Ese pico de FSH, se cree, es el desencadenante de la



ovulación al liberar al óvulo de sus ataduras, a través del activador plasminógeno y de incrementar los receptores de LH en las células de la granulosa. Tras la ovulación, la LH cae. Esta disminución, podría ser secundaria a la pérdida del feedback positivo de los estrógenos, a un efecto inhibitorio de la progesterona o a la depleción hipofisaria de LH por ocultamiento de los receptores a GnRH.

Fase lútea

Después de la ovulación, las células de la granulosa siguen creciendo, vacuolizan y acumulan un pigmento amarillo llamado luteína. La combinación de las células de la granulosa luteinizadas con las recién formadas tecoluteínicas y el estroma que las rodea, forman el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo, es una glándula endocrina de vida limitada que secreta fundamentalmente progesterona y cuya función más importante es adecuar el endometrio, que fue proliferado por los estrógenos, para la implanta-ción del huevo. El momento óptimo para la implantación es 8-9 días después de la ovulación, que coincide con un pico de estrógenos, progesterona y factores angiogénicos

La membrana basal de las células de la granulosa es digerida y los capilares la invaden en res-puesta al estímulo de factores angiogénicos producidos por las células de la granulosa y la teca. La cavidad central se llena de sangre y convierte en el cuerpo lúteo hemorrágico. La vida del cuerpo lúteo depende del estímulo de la LH. Si se produce el embarazo, la gonadotrofina coriónica (hCG) mantiene activo al cuerpo lúteo. De lo contrario, entra en luteólisis bajo el influjo del estradiol y las prostaglandinas y tras su desaparición sólo quedará una cicatriz en la superficie ovárica (cuerpo albicans).

La concentración plasmática de estrógenos a lo largo del ciclo menstrual presenta dos picos y dos caídas. Aumentan en la mitad de la fase folicular y caen bruscamente luego de la ovulación seguido por un segundo pico en la fase medioluteal y una caída hacia el final del ciclo. El segundo pico de estradiol es paralelo al de progesterona y 17a- hidroxiprogesterona. En la fase luteal todos los esteroides se originan en el cuerpo lúteo (13) .

Se desconocen aún todos los mecanismos a través de los cuales el cuerpo lúteo controla la síntesis esteroidea. Aparentemente, estarían involucrados el patrón de secreción de LH, el número de receptores a LH, las enzimas involucradas en la síntesis esteroidea, el número de células de la granulosa que se formaron durante la fase folicular y la disponibilidad de LDL colesterol (14) .

La población lútea está compuesta por dos tipos celulares: células pequeñas derivadas de células de la teca y células grandes derivadas de las células de la granulosa. Las células grandes tienen una elevada actividad esteroidogénica y están influidas no sólo por la LH, sino por hormonas con acción paracrina/autocrina como la inhibina, relaxina y ocitocina (15). La secreción de progesterona y de estradiol durante la fase lútea se correlaciona íntimamente con la frecuencia y la amplitud de la secreción de LH. La declinación del cuerpo lúteo comienza después de la ovulación, entre los días 23 y 25 del ciclo. El mecanismo exacto de la luteólisis no ha sido dilucidado, estarían involucrados, entre otros, las prostaglandinas, el factor de necrosis tumoral a (TNF_) y la propia LH (16).

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Impacto hormonal en el endometrio

La concentración variable de estrógenos y progesterona a lo largo del ciclo menstual produce, en el endometrio, cambios histológicos tan característicos que sirven para identificar el día homonal del ciclo (fechado de endometrio). En la fase proliferativa el endometrio tiene entre 0,5 y 5 mm de espe-sor, se caracteriza por glándulas estrechas, tubulares, con algunas mitosis y pseudoestratificación. Después de la ovulación, en el día 16 del ciclo, tienen más aspecto pseudoestratificado, con acú-mulos de glucógeno en la porción basal del epitelio glandular. Este hallazgo confirma que el cuerpo lúteo está funcionando y secretando progesterona. En la fase lútea la progesterona es la responsable en el endometrio de la disminución de los receptores a estradiol, del aumento la actividad enzimática con mayor conversión de estradiol a estrona y de la inactivación de la estrona en productos sulfo-conjugados. En el día 17 del ciclo, las glándulas endometriales se vuelven más tortuosas y dilatadas. En el día 18, las vacuolas disminuyen de tamaño y se hacen más centrales. En el día 19, la pseu-dostratificación y la vacuolización son prácticamente completas,desaparece el glucógeno y aparece la secreción intraluminal. En los días 21 y 22 del ciclo, el estroma endometrial es edematoso. El día 23, las células estromales que rodean a las arteriolas espiraladas se agrandan y aparecen mitosis. En el día 24, aparecen las células predeciduales alrededor de las arteriolas espiraladas y aumentan las mitosis. En el día 25, se diferencia la predecidua del epitelio de superficie. En el día 27 del ciclo, aparece un abundante infiltrado linfocitario y el estroma endometrial constituye una capa de células deciduales. Al día siguiente comienza la menstruación.

Si no se establece el embarazo, el cuerpo lúteo disminuye progresivamente la secreción de este-roides. La caída en la concentración de progesterona aumenta la constricción de las arterias espira-ladas y disminuye el flujo sanguíneo en las capas superficiales del endometrio. El endometrio libera prostaglandinas que generan contracciones en el músculo uterino y el desprendimiento del tejido endometrial superficial. Al segundo día de menstruación, los estrógenos estimulan la regeneración del epitelio endometrial, que aún se está descamando. Esos mismos estrógenos, que secretan los folículos recientemente reclutados, prolongan la vasoconstricción y favorecen la formación del coá-gulo en estos vasos endometriales desnudos.

Síndrome de ovario poliquístico

El Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el desorden endocrino más frecuente en las mujeres en edad reproductiva (5-10%) (17). Clínicamente se caracteriza por la presencia de signos de hipe-randrogenismo, como acné, seborrea e hirsutismo, en forma aislada o asociados entre sí, junto a alteraciones del ciclo menstrual, infertilidad y obesidad. En los últimos años, múltiples evidencias sugieren que muchas mujeres con SOP tienen insulinorresistencia y disfunción de la célula b, lo que les aumentaría el riesgo de intolerancia a los hidratos de carbono (18). También en las adolescentes, el SOP es el factor de riesgo más importante para desarrollar diabetes e intolerancia a la glucosa. La hiperinsulinemia que caracteriza a la insulinorresistencia, ha sido implicada en la fisiopatología del SOP y en el desarrollo de un perfil lipídico aterogénico que aumentaría el riesgo de enfermedad cardiovascular.



Definición de SOP

La falta de uniformidad en los hallazgos clínicos y del laboratorio ha dificultado el diagnóstico universal del SOP. En realidad, el diagnóstico es el producto de un consenso y de la exclusión de otras entidades. En el 2003 se establecieron los tres criterios con que se define al cuadro. Para el diagnóstico, es necesaria la presencia de por lo menos 2 de los 3 criterios.

Consenso de Rotterdam (19) :• Oligomenorrea y / o anovulación crónica.• Hiperandrogenismo clínico y / o bioquímico.• Ecografía transvaginal; ovarios poliquísticos con 12 o más folículos en cada ovario, de 2-9 mm

de diámetro y/o aumento del volumen ovárico (> 10 ml). Se omiten la distribución folicular y el incre-mento de la ecogenicidad estromal.

Al diagnóstico de SOP se llega con los criterios antedichos, pero luego de excluir otras causas de hiperandrogenismo, como la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), el síndrome de Cushing y el tumor virilizante secretante de andrógenos.

Perfil endocrino

Aunque la patogénesis es aún controvertida, existen evidencias de que entre el 55 y el 75% de las mujeres con SOP, tienen una inapropiada secreción de gonadotrofinas. La administración de GnRH origina una respuesta exagerada de la LH, evidenciando una hiperactividad del eje hipotálamo hipofisario (20) . Están aumentadas la frecuencia y la amplitud de los pulsos de secreción de LH, mientras que la FSH se mantiene tónicamente en el rango de la etapa medio folicular (21). No está claro aún si el incremento selectivo de la secreción de LH es una consecuencia del aumento de la frecuencia o de la amplitud de los pulsos de GnRH, en forma independiente o combinada. Estos hallazgos podrían sugerir que esta disfunción hipotálamo hipofisaria estaría involucrada en la pato-génesis del síndrome. Sin embargo, si se administra a una mujer con SOP un agonista del GnRH, el patrón pulsatil de la LH se normaliza. En otros estados hiperandrogénicos, como la HSC, también se observa un aumento en la concentración de LH. Ambas evidencias sugieren que el aumento de la LH podría ser secundario al incremento de los andrógenos y no a un defecto central primario (22). Tampoco pudo demostrarse una alteración concluyente de la neurorregulación hipotalámica, ya que la administración a mujeres con SOP de naltrexone (agonista opioide), bromoergocriptina (agonista dopaminérgico) o metoclorpramida (antagonista dopaminérgico), sólo indujeron pequeños cambios en la pulsatilidad de la LH (21). Si bien no está definitivamente demostrado, la liberación del GnRH podría estar aumentada por una disminución en la sensibilidad del generador hipotalámico del pulso del GnRH al feedback negativo del estradiol y la progesterona (21).

La relativa disminución de la FSH, podría también explicarse por el aumento en la frecuencia de los pulsos de GnRH o por la acción de factores paracrinos hipofisarios o circulantes (23). Cualquiera sea la causa, la alteración del eje GnRH-LH explica algunos de los síntomas del SOP: la baja concen-

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tración de FSH lleva a una ineficiente e incompleta maduración folicular lo que las vuelve incapaces de aromatizar adecuadamente los andrógenos. A su vez, la elevada concentración de la LH promue-ve la hiperplasia de la teca y en consecuencia al incremento de la síntesis de andrógenos. El círculo vicioso del SOP está creado: el desorden gonadotrófico aumenta la secreción androgénica, que a su vez altera el feedback esteroideo, perpetuando la alteración de la secreción gonadotrófica (24).

La hiperandrogenemia es clave en este síndrome, su origen es predominantemente ovárico, aun-que frecuentemente la secreción suprarrenal también está aumentada. Este hallazgo reflejaría que habría un defecto común al ovario y a la suprarrenal, ya que la concentración de ACTH no está au-mentada (25). La mayoría de las mujeres con SOP tienen una concentración plasmática de andróge-nos más elevada que las mujeres normales, incluyendo a la A4, testosterona, 17a- hidroxiprogeste-rona, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y testosterona libre. El nivel de andrógenos circulante no guarda relación con la severidad de los signos clínicos del hiperandrogenismo (acné e hirsutismo). Otros factores, como la etnia, modificarían la expresión clínica (26).

Tanto a través de la cateterización de las venas ováricas (27), como: 1) de la estimulación ovárica con hCG (28), 2) la supresión gonadotrófica con anticonceptivos o con el análogo del GnRH, se ha podido demostrar que el ovario de las mujeres con SOP produce una cantidad aumentada de andró-genos. En la fase aguda (flare up) de la administración de GnRH, las mujeres con SOP producen tres veces más 17a- hidroxiprogesterona que las mujeres normales (29). Esto sugiere que la actividad de la 17a- hidroxilasa estaría aumentada, en tanto que la de la 17-20 desmolasa estaría disminuida. Este fenómeno se observa no sólo “in vivo”, sino en cultivo de células tecales de mujeres con SOP, lo que hablaría de un defecto genético. En estudios moleculares se ha demostrado (30) que la transcripción del gen CYP17, que codifica para la citocromo P450 C17, está aumentada en las células tecales de las mujeres con SOP, que este fenotipo sería estable para esa población y que no sólo habría una mayor expresión del CYP 17, sino un aumento en la actividad de otras enzimas incluyendo a la CYP11A y a la 3b- hidroxiesteroide dehidrogenasa. El aumento de la secreción de testosterona por el ovario, sería la consecuencia del aumento de la A4 , sustrato de la 17b hidroxiesteroide dehidrogena-sa, más que de una alteración en su actividad (31). A pesar de que la actividad de la aromatasa de las células de la granulosa está incrementada, es insuficiente para aromatizar esa masa aumentada de andrógenos que generan las células tecales. Este aumento en la actividad de la aromatasa, además de la conversión periférica de los andrógenos, podría explicar el hiperestrogenismo que a veces se observa en estas pacientes (29).



Insulinorresistencia

En 1921, Achard y Thiers fueron los primeros en reconocer la asociación entre la intolerancia a la glucosa y el hiperandrogenismo y la denominaron la “diabetes de las mujeres barbudas”.

La insulinorresistencia (IRS) se caracteriza por una respuesta defectuosa o anormal a la insulina en los tejidos periféricos con disminución en la captación y utilización de la glucosa. Esto lleva a un aumento compensatorio de la secreción de insulina por las células b, y en consecuencia a una hiperinsulinemia. Mientras la hiperinsulinemia supere a la insulinorresistencia, los niveles de glucosa se mantendrán normales. Cuando la respuesta compensadora de la célula b disminuya o se agote, se desarrollara una intolerancia a la glucosa o diabetes. La asociación entre resistencia insulínica aumentada y el SOP es ahora ampliamente reconocida.

Esta resistencia a la insulina es independiente del peso corporal (18,24), pero las obesas con SOP suelen tener más hiperinsulinemia que las pacientes con SOP no obesas, es decir que el peso es un factor agravante, pero no desencadenante (32).

Aproximadamente, entre el 60 y el 70% de las pacientes con SOP son obesas, y se conoce que la obesidad y el SOP tienen un efecto aditivo deletéreo sobre la sensibilidad a la insulina. El defecto del mecanismo molecular es diferente al de otras condiciones de insulinorresistencia como son, la obesidad y la diabetes tipo 2, sugiriendo un sustrato genético diferente (24). Los estudios realizados en adipocitos y en músculo esquelético (el tejido de mayor captación de glucosa mediada por in-sulina) de pacientes con SOP, sugieren que el defecto en el receptor de insulina sería en una región posterior al de la unión a la insulina (18,24)

La actividad de la insulina es mediada por un receptor tirosinoquinasa, que tiene dos subunidades a (de unión al ligando) y dos subunidades b (transmembrana). El receptor de insulina fosforilado en tirosina, fosforila sustratos intracelulares denominados IRS (sustrato del receptor de insulina de 1 a 4) lo que inicia la señal de transducción y las acciones pleiotrópicas de la insulina. Estos compuestos activados, activan a su vez otras moléculas, amplifican y diversifican la señal generada por la unión de la insulina al receptor, lo que no sólo estimula la captación de glucosa y aminoácidos sino tam-bién, la síntesis de glucógeno, síntesis proteica, lipogénesis y mitogénesis.

La autofosforilación en tirosina, aumenta la actividad del receptor, mientras que la fosforilación en serina, la inhibe. En un 50% de los cultivos de fibroblastos de piel y de músculo esquelético de pacientes con SOP, se demostró un incremento constitutivo de la fosforilación en serina. También se ha observado una disminución de la activación de la tirosina del receptor de insulina en ovarios SOP, respecto de ovarios normales (34) . Un factor extrínseco al receptor, probablemente citoquinas (TNFa) o ácidos grasos libres podrían ser los responsables del aumento de la fosforilación en serina (18,24). Estudios recientes en cultivos de fibroblastos han demostrado que la utilización de un inhibi-

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dor inespecífico de la serina quinasa normalizó la autofosforilación de la tirosina del receptor de insu-lina (3,5) . El defecto post-receptor produce una resistencia insulínica selectiva, afecta las acciones metabólicas de la insulina pero no las acciones mitogénicas (Figura 4).

Figura 4. Insulinorresistencia (IR) en algunos tejidos (ej. fibroblastos cutáneos) de mujeres con SOP como conse-cuencia de la fosforilación constitutiva en serina del receptor de insulina, secundaria a la activación de una serina quinasa aún no identificada. La resistencia a la insulina es selectiva, disminuye las acciones metabólicas pero no

las mitogénicas. Citoquinas, ácidos grasos libres y resistina, podrían activar una serinaquinasa intracelular jugando un rol patogénico en el SOP. Es probable, que la fosforilación en serina, inhiba la fosforilación de moléculas de la

cascada, como el sustrato del receptor de insulina (IR)1 ó 2.

Insulina

Receptorde insulina

Tyr

Tyr

SerP P

P

IRS-2 IRS-1

Transporte de glucosaSíntesis de glucógenoSíntesis de proteínas

IR en SOP

Expresión IRSs

Fosforilación en serina

Fosforilación en tirosina

50%

Aumento de TNFaEndorfinas - AGLResistinaDisminución Adiponectina

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La fosforilación en serina, modula la actividad de una enzima clave la P450c17, que regula la sín-tesis de esteroides sexuales tanto en la suprarrenal, como en el ovario (Figura 3). Esto sugeriría que un único defecto sería responsable de la insulinorresistencia y del aumento en la secreción de an-drógenos (37). Sin embargo, aunque es una teoría atractiva, sólo un 50% de las pacientes evaluadas mostraron esta característica, lo que sugiere que otros factores también estarían involucrados en el defecto post-receptor (17).

Cualquiera sea la causa de la insulinorresistencia, ésta no se expresa en todos los tejidos. El ova-rio por el contrario, es insulinosensible y por eso sintetiza más andrógenos que causan hiperandro-genismo y anovulación. Para explicar esta paradoja, Nestler y col. (38) demostraron que la insulina actuaría no sólo activando su receptor tirosinoquinasa a través del cual aumenta la utilización de la glucosa, sino que utilizaría un sistema de señales de transducción diferente con otros mediadores o segundos mensajeros: los inositolglicanos. Este sistema funcionaría a pleno, aún cuando la cascada tirosinoquinasa no funcionare adecuadamente y estuviere alterado el transporte y la utilización de glucosa (Figura 5).

En hipófisis aumenta la secreción de la LH en forma directa y a través del GnRH estimula la secre-ción de andrógenos ováricos en forma directa y sinergicamente con la LH. A su vez, estimula la sín-tesis de ARNm de la P450c17 (39), incrementa los receptores ováricos de LH y de IGF-1. La insulina, disminuye la síntesis y secreción de SHBG lo que aumenta la disponibilidad de andrógenos. También la insulina inhibe la síntesis de las proteínas portadoras de IGF-1 (IGFBPs) tanto en el hígado como en el ovario, aumentando así la biodisponibilidad de IGF-1 (40, 42). La IGF-1 aumentada actúa en forma

Figura 5: Acciones de la insulina, mediadores y su regulación.

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directa y asociada a la LH, sobre las células de la teca incrementando la síntesis de andrógenos y en las células de la granulosa aumentando la síntesis de estrógenos. La insulina utilizaría en el ovario, un sistema de señales de transducción diferente con otros mediadores o segundos mensajeros: los inositolglicanos. También estimula en forma directa la secreción de andrógenos suprarrenales incre-mentando la actividad de la P450c17 (17).

La insulina eleva la secreción de LH en forma directa y a través del GnRH. En todos los compar-timentos ováricos hay receptores a insulina: en las células de la granulosa, en las de la teca y en las estromales (41), lo que sugiere que tiene un rol fisiológico regulador de la función ovárica. Estimula la secreción de andrógenos ováricos en forma directa y sinérgicamente con la LH, como una co-gonadotrofina. Estimula la síntesis de ARNm de la P450c17 (39) e incrementa los receptores ováricos de LH y IGF-1 (41). La insulina disminuye la síntesis y secreción de SHBG, lo que aumenta la dispo-nibilidad de andrógenos. La insulina inhibe la síntesis de las proteínas portadoras de IGF-1 (IGFBPs) tanto en el hígado como en el ovario, aumentando así la biodisponibilidad de IGF-1 (40, 42) . La IGF-1 aumentada actúa en forma directa y asociada a la LH, en las células de la teca aumentando la sínte-sis de andrógenos y en las células de la granulosa aumentando la síntesis de estrógenos.

Genética del SOP

El hallazgo de síntomas comunes en los familiares de las pacientes con SOP sugiere que habría una susceptibilidad genética para este desorden (43). El estudio de los familiares de primer grado mostró que aproximadamente un 40% de las hermanas en edad reproductiva de la mujer con SOP, tenían una elevación en la testosterona total o libre y DHEAS. Se identificaron dos fenotipos en las hermanas afectadas: uno con testosterona aumentada e irregularidades menstruales (SOP clásico) y otro con testosterona elevada y ciclos regulares (44). Estas últimas tenían una fertilidad significati-vamente mayor que las otras y semejante al de la población general. Tanto las hermanas con SOP clásico, como las que presentaban hiperandrogenemia con ciclos menstruales regulares, exhibían los marcadores de insulinorresistencia aumentados, mientras que las hermanas sanas con andróge-nos normales y eumenorrea no mostraron evidencias de insulinorresistencia. La combinación de hi-perandrogenemia con insulinorresistencia en las hermanas afectadas sugiere que o son la expresión variable de un mismo gen o el producto de la interacción de dos o más genes . Se ha publicado una asociación entre SOP y variantes alélicas en el locus VNTR (número variable de tándems repetidos) del gen que codifica la insulina, implicando que el SOP sería debido en parte a una alteración heredi-taria de la producción de insulina. Con estudios de linkage y de asociación, se ha sugerido que una variante en el promotor del gen CYP11 que codifica para la P450Scc se asocia con una testosterona plasmática elevada (46). Un limitado número de trabajos incluyeron a hermanos varones y algunos estudios sugirieron que la calvicie podría ser el marcador del fenotipo masculino. En un grupo grande de hermanos varones de mujeres con SOP, se halló que la concentración plasmática de DHEAS, no sólo era significativamente mayor que la de la población de hombres control, sino que, además, se correlacionaba significativamente con la hallada en hermanas de las probando con SOP (45).



Anomalías reproductivas

En la práctica clínica, las mujeres con SOP presentan infertilidad (74%), irregularidades menstrua-les (pérdidas disfuncionales 29%, amenorrea 51%), hiperandrogenismo (69%) y virilización (21%) (47). La anovulación crónica se asocia habitualmente con oligoamenorrea e infertilidad, pero no es raro que las pacientes refieran períodos de eumenorrea que, sin embargo, pueden ser anovulatorios. La infertilidad es el motivo de consulta en el 40% de las pacientes y la incidencia de abortos del 30% es significativamente mayor que la de la población general (48). Las dificultades en la implantación embrionaria serían secundarias a una mayor respuesta autoinmune endometrial consecutivas a la reducción en los niveles circulantes de glicodelina, que normalmente modula dicha respuesta y también a los reducidos niveles plasmáticos de IGFBP1 (49). El ambiente endocrino desfavorable en el que se desarrolla el folículo podría ser, al menos en parte, responsable de la baja tasa de embara-zos, ya que la fertilización oocitaria “in vitro” tiene un porcentaje de éxito semejante al de los oocitos normales (50).

La insulinorresistencia debe ser considerada como un factor de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, con una prevalencia referida entre el 40 y el 46% (17). La hipertensión y la preeclampsia son también más frecuentes que en las mujeres sin SOP (51).

Consecuencias a largo plazo sobre la salud

La insulinorresistencia es un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad centrípeta, intoleran-cia a la glucosa, diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia, todos factores predisponentes para la enfermedad cardiovascular. Las mujeres jóvenes con SOP suelen tener, respecto de los controles de igual edad y sexo, presión arterial, triglicéridos y LDL-colesterol más altos y HDL-colesterol más bajo (52). Se ha sugerido una relación causal entre la insulinorresistencia y la hipertensión, y de hecho los pacientes hipertensos sin tratamiento tienen una concentración de insulina de ayuno más alta que los controles normotensos, con una correlación directa entre el nivel de insulina y la presión arterial (53).

La insulinorresistencia de las pacientes con SOP se asocia con un perfil lipidíco aterogénico con HDL baja, LDL pequeñas y densas y triglicéridos elevados. Para algunos investigadores las mujeres con SOP comparadas con mujeres control, presentaron el doble en la concentración de los triglicéri-dos y un descenso del 26% en el HDL, que se correlacionaría directamente con la concentración de insulina y no con el índice de masa corporal (51, 54). Sin embargo, no todas los estudios demostraron

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anomalías en el perfil lipídico de las pacientes con SOP, especialmente cuando se las comparó con mujeres con peso y composición corporal normales (55).

La insulinorresistencia se asocia con un perfil protrombótico aumentando la coagulación e in-hibiendo la fibrinolisis (56). El inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), es un potente inhibi-dor de la fibrinolisis y su concentración está aumentada en las pacientes con SOP, tanto delgadas como obesas, y además, guarda una correlación directa con la insulinorresistencia (57, 58). En las pacientes con SOP se han detectado niveles elevados de fibrinógeno, los que constituyen un riesgo cardiovascular independiente (56) (Tabla 1).

De acuerdo con algunos autores (59, 60, 61, 62), las mujeres con SOP parecerían tener un riesgo aumentado en enfermedad cardiovascular por la obesidad, insulinorresistencia, hipertensión, disli-pemia y disfibrinolisis. Sin embargo, otros estudios (63) no observaron que en las mujeres con SOP, la mortalidad general y cardiovascular en particular, fuese mayor que en la población femenina en general. Sí observaron en cambio, un incremento de la mortalidad por la diabetes.

En los pacientes con obesidad, diabetes, dislipemia y en las mujeres con SOP (64) con insulino-rresistencia es frecuente el hallazgo de enfermedad grasa hepática no alcohólica (EGHNA) lo que su-giere que la insulinorresistencia podría estar fuertemente vinculada con su patogénesis. Se desarrolla en individuos que no consumen alcohol en exceso, a pesar de lo cual sus características histológicas son indistinguibles de la enfermedad hepática alcohólica. Es un proceso habitualmente indoloro y de evolución benigna aunque puede progresar a la cirrosis en aproximadamente un 20% de los pacien-tes. En las pacientes con SOP no sólo se ha observado un incremento de la ecogenicidad hepática (esteatosis) sino también, un incremento en la alanina aminotransferasa (GPT) (65).

Tabla 1. Perfil endocrino, signos, síntomas y complicaciones a la largo plazo en la mujer con SOP.

Perfil endocrino Hiperandrogenismo Anomalíasreproductivas

Trastornosmetabólicos

LH / FSH Acné Trastorno del ciclo Obesidad

Andrógenos Hirsutismo Anovulación Trombofilia

Estrógenos Seborrea Infertilidad Dislipemia

Prolactina Alopecia Abortos Diabetes

SHBG Acantosis nigricans Diabetes gestacional Hipertensión

IGFBP-1 Preeclampsia Enfermedadcardiovascular

Hiperinsulinemia EGHNA



Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de SOP se realiza tras la exclusión de otras causas más infrecuentes de hiperan-drogenismo con trastornos menstruales. Estos son: la HSC, tumores virilizantes del ovario (tumores de Sertoli-Leydig, tumores de la teca-granulosa) y la suprarrenal (adenoma, carcinoma), hipertecosis ovárica, síndromes de severa resistencia a la insulina (leprechaunismo, lipodistrofia) e hipertricosis vinculada a drogas (ciclosporina, hidantoínas).

Cuadro clinico

Habitualmente en la etapa peripuberal comienzan las alteraciones del ciclo. Son características la pérdidas menstruales irregulares, con 6 o menos menstruaciones en el año, hasta la amenorrea (90 días o más). Ocasionalmente las pérdidas son mensuales, pero habitualmente con anovulación. Excepcionalmente puede presentarse como una amenorrea primaria. En las adolescentes la ma-duración del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico suele requerir alrededor de 1,5 años. La prolongación de los trastornos del ciclo más allá de ese período y más aún después de 3 años, son altamente sospechosos de SOP. En esta etapa aparece el hiperandrogenismo con hirsutismo y/o acné. Es conveniente cuantificar la cantidad y la localización del pelo terminal utilizando un método objetivo como el escala de Ferriman-Gallwey (66) que clasifica la intensidad del vello (1 a 4 cruces) en 9 re-giones (patilla, bozo, mentón, intermamario, periareolar, línea alba, escape a muslos, sacro y dorsal) y permite evaluar la respuesta al tratamiento. No suelen observarse signos de virilización (recesos frontales, clitoromegalia o hábito masculino).

Cuadro bioquímico

Es clásico en las mujeres con SOP el incremento en la concentración plasmática de testosterona, A4, DHEA, DHEAS y 17a hidroxiprogesterona. Los ovarios son los responsables del incremento en la testosterona, A4 y 17a hidroxiprogesterona. Mientras que las suprarrenales son la fuente de la DHEA y DHEAS. Sin embargo, la DHEAS también puede encontrarse en baja concentración como consecuencia del aumento del clearance inducido por la hiperinsulinemia. La hiperandrogenemia estimula los tejidos blanco androgenodependientes y aumenta la aromatización en la piel, cerebro, músculos y tejido adiposo. La estrona es el estrógeno sérico que se halla en mayor concentración en las mujeres hiperandrogénicas anovuladoras (67). Se origina tras la aromatización extraglandular de la A4. El estradiol suele tener una concentración dentro del rango normal aunque la producción ovárica está disminuida. Deriva fundamentalmente de la interconversión de la estrona a estradiol y de la aromatización extraglandular de la testosterona. La SHBG suele estar disminuida especialmente en las pacientes insulinorresistentes, lo que aumenta la biodisponibilidad de la testosterona. En au-sencia de ovulación la concentración de progesterona es prácticamente inexistente. En la práctica

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la determinación de la concentración de insulina, glucemia y el cálculo del índice HOMA suelen ser suficientes para la detección de la insulinorresistencia.

La evaluación endocrina mínima de una paciente con SOP debe incluir la determinación de la tes-tosterona total, DHEAS y 17a hidroxiprogesterona. Si al diagnóstico de SOP se llega por exclusión, con una concentración de testosterona menor 2 ng/ml y una DHEAS menor de 7.000 ng/ml se habrá descartado un tumor secretante de andrógenos ovárico y suprarrenal, respectivamente. Una con-centración de 17a hidroxiprogesterona mayor de 3 ng/ml (68) sugiere de una HSC, la que se descar-tará con una prueba de estímulo con ACTH. Es conveniente incluir en la evaluación la determinación de TSH (para descartar una poliquistosis secundaria a hipotiroidismo) y prolactina como parte de la evaluación de una oligomenorrea.

La determinación de las gonadotrofinas, especialmente en caso de una amenorrea, es útil para descartar una falla ovárica precoz pero no para el diagnóstico de SOP. La evaluación debe incluir un laboratorio de rutina con hepatograma y perfil lipídico.

El SOP es un cuadro endocrino y metabólico complejo, que se desarrolla en una población de mujeres jóvenes, que puede comprometer su función reproductiva en la etapa fértil y probablemente impactar en la morbilidad a largo plazo, de allí la importancia de su detección y tratamiento tempra-nos.

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Fisiopatología aplicada de las alteracionesdel ciclo menstrual

Carlos Allami

Introducción

Las alteraciones del ciclo normal constituyen una situación de disfunción frecuente y característi-ca de la mujer en su etapa reproductiva.

El análisis habitual de esta situación ha sido enfocado prioritariamente hacia la patología gineco-lógica, sin la adecuada jerarquización de factores que suelen influir muy específicamente sobre la actividad cíclica de la mujer.

La incorporación de múltiples avances en la fisiología del ciclo normal ha incrementado un nota-ble interés en la consideración de este tema, con la posibilidad de una evaluación más amplia del mismo.

Los conceptos biológicos aplicados a partir de las investigaciones relacionadas con las alteracio-nes endocrinas, metabólicas, genéticas y nutricionales, han enriquecido las posibilidades diagnosti-cas y terapéuticas del profesional que evalúa habitualmente esta patología.

Así es, que resulta indispensable el análisis de aquellos factores que modulan indirectamente la función del eje ovárico, tal como se comprueba en las alteraciones del peso corporal o ante la presencia de disturbios genéticos o metabólicos, que resultan determinantes en el desarrollo de cuadros clínicos asociados con alteraciones del ciclo.

De lo anterior resulta un verdadero ejercicio mental multidisciplinario para facilitar un diagnóstico certero del cuadro clínico.

Quizás permita estimular aun más dicho desafío, el hecho de resaltar la frecuencia con patologías asociadas, en las que la disfunción cíclica constituye el grito de alerta del organismo de una enfer-medad de mayor repercusión clínica.

La concurrencia de otros factores que influyen sobre la actividad ovárica, también sugieren la conveniencia de evaluar niveles alternativos a los referidos, tales como la relación entre gónada y tiroides, la posible responsabilidad de la prolactina sobre la disfunción del ciclo, o la eventual presen-cia de insulinorresistencia asociada al hiperandrogenismo.

La apreciación de la alteración del ciclo, como una expresión de mayor o menor sangrado mens-trual, o de mayor o menor espacio entre cada menstruación (que ha sido el modo clásico de análisis de esta patología) se ha modificado hacia un concepto más integrado -con las variables que modu-lan toda la fisiología del eje ovárico-, facilitando una mejor comprensión de su fisiopatología.

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Factores moduladores de un ciclo normal

Los componentes considerados habitualmente como indispensables para la configuración de un ciclo normal incluyen al ovario, la hipófisis y el hipotálamo. Pese a que el desarrollo de las caracterís-ticas propias del ciclo normal ya ha sido enunciado en otro Capítulo (ver en este Fascículo), resulta indispensable señalar la acción de factores colaterales al eje referido, que condicionan la fisiología de dicha unidad.

La producción de esteroides del ovario, traducida en la secuencia alternada de estrógeno y progesterona, así como el proceso de foliculogénesis normal que determina el fenómeno ovulatorio cíclico, se encuentran condicionados a variables complementarias, que modulan claramente su es-tado funcional (1) (ver otros Capítulos este Fascículo).

Las modificaciones del peso corporal, con los cambios en uno u otro sentido del nivel de grasa corporal, constituyen uno de los factores que más frecuentemente alteran las condiciones indis-pensables para una foliculogénesis normal. No puede extrañar entonces la situación de infertilidad que suele registrarse en mujeres con alteraciones en este sentido, asociada a la disfunción del ciclo inducida por la misma (2,62).

El impacto que ejerce el estrés sobre el eje hipotálamo-hipofisario (condicionando la alteración de los neurotransmisores supra hipotalámicos), determina modificaciones en la secreción ordenada de uno y otro nivel (3), que justifica la imposibilidad de mantener una actividad gonadal cíclica y regular. Resulta predecible entonces que, tanto el estrés como cualquier otra alteración de la función psíqui-ca, puedan favorecer o determinar variadas formas de disfunciones del ciclo (4).

Todos los cuadros clínicos asociados con hiperproducción de andrógenos (detallada en otro Ca-pítulo de este Fascículo) más allá del nivel de lesión, cursan con grados variables de alteración del ciclo (5). Quizás deba considerarse al aumento de andrógenos como la instancia más invalidante de un ciclo normal, por el efecto competitivo sobre el receptor estrogénico hipotalámico, que bloquea el comienzo del ¨ fenómeno en cascada¨, a partir del cual evoluciona un ciclo normal (6). Complemen-tariamente, la sobrecarga de andrógenos en el folículo ovárico, impide el crecimiento, favoreciendo su atresia.

El equilibrio funcional del eje gonadal también depende de un contexto metabólico y endocrino estable, en donde la glándula tiroides y el nivel de prolactina plasmática ejercen una influencia deter-minante (7,8), siendo particularmente sensible dicha relación por su efecto sobre el desarrollo folicu-lar normal, el logro de un óvulo maduro en condiciones de fertilizar, y, más aún ante la obtención de un embarazo, la posibilidad de sustentar una evolución normal durante todo su transcurso.

La insulina representa otro nivel hormonal de alto impacto sobre el eje gonadal, actuando como un factor de estimulación complementario en la producción androgénica. Asi se desprende de la re-lación existente entre las disfunciones del ciclo ovárico y las alteraciones de los hidratos de carbono y el síndrome metabólico (9).

De esta manera se sustenta el concepto que no alcanza sólo con ovarios, hipotálamo e hipófisis normales para configurar una función cíclica normal, sino que resulta indispensable la evaluación de los factores circundantes, que a menudo son los determinantes directos de la alteración del cuadro clínico.



Significado biológico de la alteración del ciclo

El concepto de función cíclica se encuentra estrechamente ligado con su proyección sobre la fecundidad y capacidad reproductiva de la mujer.

Tal es así, que desde un aspecto biológico estricto, el objetivo de cada ciclo implica la producción de un óvulo apto y maduro para la fertilización, con el proyecto excluyente de asegurar la perpetua-ción de la especie. Desde esa visión, focalizada en dicho ̈ mandato biológico¨, la menstruación puede considerarse como un verdadero fracaso en el propósito original mencionado.

En dicha perspectiva, pueden asimilarse los conceptos de ciclo y de reproducción, destacándose entonces la primera consecuencia efectiva de una alteración de la función cíclica femenina, que es la incapacidad de concebir. Este concepto es evaluado en reproducción humana como factor ovulato-rio, y constituye una causa frecuente de esterilidad de la mujer (10).

Sin embargo, la disfunción del ciclo malogra no sólo la capacidad reproductiva, sino que también deteriora la producción hormonal de la gónada. Ello implica una secreción inadecuada y/o desor-denada esteroidea que puede manifestarse clínicamente en variados síndromes endocrinos. Dicho espectro incluye numerosos cuadros endocrino-ginecológicos de severidad y complejidad variable con el grado y nivel de lesión, que incluyen desde las alteraciones del ciclo más simples y transitorias, hasta cuadros de desfeminización y androgenización severas.

De esta manera, la actividad cíclica normal constituye un factor clave en el mantenimiento de las características fenotípicas femeninas, a través de una secreción secuencial del ovario, que también asegura el ambiente hormonal apropiado para el desarrollo normal de un embarazo.

Por ello, resulta indispensable determinar el grado de deterioro inducido en la función endocrina ovárica, en toda paciente con una disfunción del ciclo, a partir de la cual se pueda corregir la conse-cuencia de mayor importancia clinica.

La adecuada integración de los distintos factores concurrentes al deterioro del ciclo, ofrece habi-tualmente la posibilidad de alcanzar no sólo una mejor comprensión de su significado, sino también proponer la mejor opción de las distintas alternativas terapéuticas disponibles.

La endocrinología reproductiva, de notable avance en los últimos 15 años, ha destacado la estre-cha y singular relación existente entre las hormonas y la ovulación (11). De esta forma ha enriquecido el conocimiento de su fisiopatología, así como el análisis y desarrollo de la mejor estrategia para su evaluación.

Si bien suele intentarse en forma prioritaria la normalización reproductiva, conviene plantear una secuencia lógica que procure recuperar inicialmente la actividad cíclica normal, y recién después de haber sido regularizada la causa de la disfunción (y como una consecuencia natural), alcanzar el restablecimiento de la fertilidad.

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Proceso de desarrollo de la disfunción del ciclo

La interrupción de la función cíclica puede ser el resultado de un cambio agudo o brusco en la secuencia del crecimiento y desarrollo folicular, o por el contrario representar la evolución de un pro-ceso de deterioro progresivo, que culmina con la ausencia de ciclo. Ejemplo de la primera alternativa puede observarse en las bruscas modificaciones del ciclo inducidas por estrés o impactos emocio-nales, mientras que el segundo modelo clínico es habitual en los trastornos inducidos por exceso o por déficit de masa grasa en niveles adecuados (12).

Sin plantear una visión simplista, y remitiendo al fenómeno fisiológico que origina el comienzo de un ciclo normal, podría aceptarse que todo factor interno o externo que modifique la capacidad hipotalámica de emitir la señal inicial para el desarrollo de un ciclo normal (o sea el factor liberador de gonadotrofinas o GnRh), condiciona la evolución inevitable hacia una disfunción cíclica.

La consecuencia previsible del ¨default hipotalámico¨ es la consiguiente incapacidad hipofisaria para secretar la secuencia de gonadotrofinas necesarias para un desarrollo folicular completo, y una puesta ovulatoria adecuada (13).

La repercusión de la falla hipofisaria tiene dos expresiones fisiopatológicas, puesto que no sólo se altera el crecimiento folicular normal, sino también la secreción esteroidea gonadal, con diversidad de cuadros clínicos.

La distorsión referida modifica directamente el principio secretorio ovárico, reflejado en la teoría de las dos células, por la cual la LH estimula la producción de andrógenos (en las células tecales), que sirven de sustrato para su conversión a estrógenos por parte de la FSH (en las células granulosas) (14).

Dado que la producción secuencial y armónica de estrógenos, testosterona y progesterona por parte del ovario, depende de una sutil progresión de órdenes bioquímicas condicionadas por la FSH y la LH, cualquier trastorno de dicho proceso, se asocia con una inadecuada secreción hormonal gonadal. El cuadro paradigmático de este modelo lo constituye el síndrome de ovario poliquístico (SPO) (ver Capítulo de este Fascículo), que combinando la anovulación con la hipersecreción de andrógenos, determina consecuencias tanto sobre la imagen corporal de la mujer, como en su po-tencial reproductivo (15).

De esta forma se entiende que ovulación y esteroideogénesis se asocien en cuadros fisiopatológi-cos de raíces comunes que, con diversidad de repercusiones y consecuencias biológicas y clínicas, justifican un análisis compartido.

La alteración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal determina el desarrollo de diversas formas de alteraciones del ciclo, referida a la pérdida de la secuencia de distintas etapas que caracteriza una foliculogénesis normal.

Dicho impacto puede reflejarse en la anulación del ciclo (anovulación), como fenómeno aislado



o crónico, que se expresa clínicamente en una ausencia de menstruación (amenorrea) (16). Este es el cuadro de mayor repercusión biológica en la actividad cíclica, que si se mantiene en el tiempo, ocasiona una disminución en la producción de estrógenos (hipoestrogenismo), con el subsecuente deterioro de las funciones estrógeno-dependientes (17), y una anovulación crónica, con la subse-cuente esterilidad endocrina.

También la alteración de la foliculogénesis puede ser la consecuencia de una secreción hipofisaria insuficiente, que ocasiona un crecimiento folicular lento y extendido en el tiempo (foliculogénesis pro-longada), que se demuestra por un proceso de maduración del folículo diferido más allá del día 15º, y que determina una ovulación tardía (día 20º o más). En estos casos, suele favorecerse la produc-ción de un óvulo post-maduro (con menor posibilidad de fertilización), así como el desarrollo de un cuerpo lúteo de vida corta (menor de 10 días), con una secreción deficiente de progesterona (ambas causantes de disminución de la capacidad reproductiva) (18).

El contexto anterior tiene como correlato clínico la presencia de menstruaciones atrasadas (con intervalos intermenstruales mayores de 35 días), situación definida como oligomenorrea, respon-sable frecuente de esterilidad. Si la producción estrogénica asociada a esta alteración se mantiene en niveles estables (como resultado de la foliculogénesis prolongada), y el tiempo evolutivo de esta alteración se extiende en exceso (60 o más días), el endometrio no logra sostener su proliferación. Así comienza un proceso de disgregación (a veces irregular y sectorial), que suele originar un sangrado uterino más prolongado y, a veces, más abundante que el referido en una menstruación normal. Lo anterior constituye la base fisiopatológica habitual de la metrorragia disfuncional, que explica tam-bién la evolución de diversas formas de sangrados intermenstruales de causa funcional (no orgánica) (19).

El correlato existente entre el nivel estrogénico y el endometrio, permite ratificar el concepto clási-co de considerar a este último como un verdadero espejo del estado estrogénico de la mujer.

La disfunción lútea también se encuentra vinculada con defectos en la foliculogénesis, ya que, tal como se refirió anteriormente, un inadecuado crecimiento del folículo se asocia frecuentemente con un cuerpo amarillo insuficiente. Ello puede deberse a un estímulo alterado por parte de la LH (principal responsable en el proceso de luteinización, luego de un crecimiento folicular normal), que inevitablemente condiciona una secreción inadecuada de progesterona (20).

Las implicancias de una deficiente secreción del cuerpo lúteo se reflejan inicialmente en una pobre transformación del endometrio proliferado previamente por los estrógenos, que impide las condiciones adecuadas para una nidación embrionaria normal. Esto se traduce clínicamente en otra causa endocrina de esterilidad, que obliga a evaluar todos los factores intervinientes en el desarrollo y maduración del cuerpo lúteo (21).

En ese sentido, la prolactina desempeña un rol de importancia para el desarrollo del cuerpo lúteo, ejerciendo su influencia en forma directa, favoreciendo su trofismo y crecimiento normal (22). Las variaciones en la secreción prolactínica fuera del rango normal ocasionan una inmediata alteración/afectación de la función progestacional del ovario (8) .

Asimismo, también resulta fundamental la acción de la hormona tiroidea, por su efecto sobre la

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célula lútea, para sostener una adecuada secreción de progesterona del cuerpo amarillo (23). Más adelante se analizarán las consecuencias de las alteraciones tiroideas sobre la fisiología gonadal y del eje hipotálamo-hipofisario.

La insuficiencia del cuerpo lúteo no sólo impide la nidación por la deficiencia endometral referida, sino que también acorta la duración de la segunda fase del ciclo (fase lútea), a menos de 10 días, situación que se refleja clínicamente con una anticipación del sangrado menstrual. Esta disfunción del ciclo es conocida habitualmente como polimenorrea, que implica el acortamiento de la duración del ciclo, con intervalos intermenstruales menores a 22 días.

¿Cómo se produce la secuencia que determina la disfunción del ciclo femenino? No existe un modelo único para ello, si bien todas las formas de alteración cíclica (oligomenorrea, amenorrea o polimenorrea) son la consecuencia inevitable de una foliculogénesis inadecuada.

Fisiopatológicamente, los cuadros clínicos más agudos responden a estímulos o inhibiciones es-pecíficas de factores vinculados con el eje gonadal. Así, por ejemplo un brusco aumento de prola-ctina (frecuentemente iatrogénica), determina un cambio inmediato en las secuencia del ciclo, tanto por su efecto a nivel de los neurotransmisores hipotalámicos, como por su acción sobre el folículo y el cuerpo lúteo, impidiendo su desarrollo normal.

De la misma forma, un estrés psicológico agudo produce un inmediato bloqueo hipotalámico, que inhibe rápidamente todas las órdenes secuenciales de neurotransmisores necesarias para una foliculogénesis exitosa, ocasionando el cese de la función cíclica y la presentación clínica de una amenorrea secundaria (24).

La ausencia del ciclo en estas condiciones, implica la carencia de ovulación y el ¨stop¨ de la fun-ción reproductiva. Objetivamente considerado, no debe sorprender que dicha situación induzca una esterilidad (inicialmente transitoria), pues constituye un mecanismo natural de adaptación (¿de defensa?), para un organismo en situación vulnerable. La esterilidad, en ese contexto, constituye un mecanismo de preservación, que resulta patético en todas las especies (25).

Si las situaciones clínicas referidas anteriormente se prolongan en el tiempo, por ejemplo porque la hiperprolactinemia es consecuencia de un tratamiento psiquiátrico con drogas mayores que no pueden (¡ni deben!) suspenderse, o porque el estrés inicialmente agudo se instala crónicamente, no sólo persistirá la ausencia de ciclo y de menstruación (anovulación crónica y amenorrea), sino que también puede afectarse la capacidad secretoria estrogénica del ovario con la consecuente evolu-ción a un hipoestrogenismo secundario (desfeminización).

Las pacientes con aumento del peso corporal, generalmente con un índice de masa corporal mayor de 30, también presentan modificaciones de la foliculogénesis como consecuencia de la acción de la masa grasa como órgano endocrino. Dicho efecto se produce debido a la secreción de variadas substancias producidas en el tejido graso, tales como estrógenos, factores de crecimiento del tipo de la insulina, interleuquinas, etc., que impiden el desarrollo de un folículo normal, sea por su acción a nivel hipotalámico, como por su acción directa sobre el ovario (26).

Las pacientes con masa grasa magra, es decir con un índice de masa corporal menor de 20,



también desarrollan alteraciones del ciclo, muchas veces de mayor gravedad y repercusión clínica que las referidas en el otro extremo de esta escala ponderal. Evidentemente existe un nivel indispen-sable de grasa corporal (masa grasa crítica) para un crecimiento folicular normal, por debajo del cual se dan las condiciones para una alteración del ciclo (27). Los mismos factores que en situaciones con exceso de tejido graso impiden el desarrollo folicular normal, también lo condicionan cuando se encuentran en déficit (por menor masa grasa) (62).

Resulta importante destacar que en los desórdenes alimentarios asociados con alteraciones del ciclo, subyacen factores psicológicos, que adquieren especial relieve en el análisis fisiopatológico de la situación clínica.

Así se justifica que el enfoque prioritario de la disfunción del ciclo o de la esterilidad en una mu-jer con obesidad extrema o en una paciente anoréxica, deba estar dirigido a la patología de base (psicológica o más aun psiquiátrica). Los mecanismos determinantes de estas alteraciones clínicas alertan sobre una situación de mucha mayor trascendencia que la mera disfunción del ciclo. No debe resultar sorpresiva la esterilidad asociada en estos cuadros clínicos, considerando la evidente desventaja biológica de estas pacientes en las condiciones necesarias para la obtención y desarrollo de un embarazo normal.

Tal como se refiriera anteriormente, las alteraciones de la secreción tiroidea también ejercen un efecto modulador sobre la fisiología del eje ovárico. La acción de la hormona tiroidea (tiroxina) condi-ciona la fisiología gonadal, tanto en forma directa, como a través de su efecto sobre la secreción del eje hipotálamo-hipofisario (7).

La hormona tiroidea potencia la acción de la FSH, incrementando la producción esteroidea y la proliferación de las células granulosas en el folículo madurante. La comprobación efectuada “in vitro” (28) corrobora las alteraciones foliculares observadas en pacientes con disfunción tiroidea. Aun en trastornos secretorios tiroideos subclínicos, se pueden confirmar dichos procesos de foliculogénesis inadecuadas, que se reflejan en la presencia clínica de oligomenorrea, polimenorrea o amenorrea (29).

Todos los factores referidos anteriormente (prolactina, psiquismo, masa grasa, tiroides) actúan en condiciones normales dentro de determinados rangos de referencia (ver ciclo normal) con un obje-tivo específico y común, que implica lograr el crecimiento y desarrollo completo de un folículo único en cada ciclo, así como el sostén de una función plena del cuerpo lúteo. De esa forma se asegura una secreción esteroidea secuencial de estrógenos y progesterona, indispensable para mantener la fisiología hormono-dependiente y la fertilidad normal de la mujer.

En este delicado contexto de variables necesarias para el desarrollo de una función cíclica normal, resulta sugestivo que, habitualmente, sea el cuerpo lúteo uno de los primeros puntos de impacto, con el deterioro inmediato en la producción de progesterona, asociado clínicamente con polimenorrea y esterilidad. Este es la primera modificación en la función ovárica que se puede confirmar en mujeres atletas, bailarinas o en mujeres que realizan sobreactividades físicas de cualquier índole (30).

El defecto del cuerpo lúteo suele ser la expresión de un desarrollo inadecuado del folículo que

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le dio origen, donde la noxa responsable determina una alteración evolutiva del folículo, a partir de sus tiempos iniciales. El reconocimiento de este análisis, ha posibilitado una reorientación en el tratamiento de la fase lútea inadecuada, apuntando a elecciones terapéuticas dirigidas a etapas tempranas del desarrollo folicular (la idea es que cuanto mejor sea el folículo obtenido, mejor será el cuerpo lúteo resultante).

Un efecto deletéreo persistente sobre el desarrollo folicular (ya sea tóxico, endocrino, metabóli-co o de cualquier etiología), favorece un crecimiento inicialmente alterado y lento, que se expresa clínicamente con una oligomenorrea (con o sin ovulación). Si dicho proceso tiende a extenderse en el tiempo, la oligomenorrea también se prolonga con mayores intervalos entre cada sangrado, situación conocida como oligoamenorrea (algunas referencias anglosajonas acuñan el término ¨spa-niomenorrea¨, sin traducción en nuestra lengua).

En el caso de una ausencia sostenida de ovulación (anovulación crónica) el cuadro clínico evo-luciona como una amenorrea secundaria, que puede cursar con niveles variables de estrógenos plasmáticos (normales o disminuidos).

Caracterización de una disfunción del ciclo

La alteración del ciclo suele ser siempre una consecuencia de factores específicos, siendo indis-pensable establecer el origen de los mismos, para poder definir una conducta clínica adecuada.

Con dicho propósito, conviene determinar si la anormalidad del ciclo se presenta como único motivo de alteración clínica, o se encuentra asociado con otras modificaciones, que pueden reflejar patologías de diverso origen.

La asociación de la disfunción del ciclo con estigmas clínicos específicos, vinculados con cam-bios en el peso corporal, con el psiquismo, el estado androgénico, alteraciones tiroideas, presencia de galactorrea, o signos relacionados con sospecha de enfermedades endocrinas graves (Addison, Cushing), metabólicas (diabetes) o tumorales (tumores hipofisarios), permite establecer una división entre las alteraciones simples o aisladas del ciclo, con aquellas asociadas (y frecuentemente de-terminadas) a otras patologías, que sugieren la conveniencia de un análisis multidisciplinario por su mayor complejidad (24).

La alteración paradigmática del ciclo es la amenorrea, que siendo el resultado de un trastorno severo del eje hipotálamo-hipofisario, plantea una connotación de mayor importancia cuando se asocia con un descenso en la secreción esteroidea ovárica (hipoestrogenismo). Dicho cuadro se caracteriza como amenorrea grave (hipoestrogénica). Los casos sin cambios del estado estrogénico, son conocidos como amenorreas leves (normoestrogénicas) ( 31).

También las amenorreas suelen agruparse de acuerdo al tenor de gonadotrofinas asociadas,



siendo así normo, hipo e hipergonadotróficas, posibilitando una estimación inicial del probable nivel de lesión y de su pronóstico (las normo e hipogonadotróficas relacionadas con fallas hipotalámicas o hipofisarias, generalmente de evolución favorable, y las hipergonadotróficas vinculadas con fallas gonadales, de pronóstico más incierto).

Asimismo, otra forma de definir una amenorrea puede ser por la estimación de su origen funcional (generalmente transitorias y de buen pronóstico) u orgánico (más persistentes y de mayor gravedad clínica).

La posibilidad de establecer si la amenorrea se ha presentado luego de un lapso variable de ciclos normales (o sea luego de una historia menstrual normal), permite definir la misma como secundaria. Por el contrario, la ausencia de menarca se caracteriza como amenorrea primaria, y además de asociarse frecuentemente con signos agregados (cambios en el fenotipo femenino), suelen plantear casos clínicos de mayor severidad.

También la señalización del nivel de lesión, apunta a establecer cuál es el órgano afectado, que además del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, incluye al órgano efector, o sea el útero (responsable de amenorreas primarias por agenesia uterina o amenorreas secundarias por sinequias uterinas) (32).

Así, como resulta importante definir el significado de la amenorrea como máxima expresión de deterioro del ciclo, se debe también establecer la jerarquía que corresponda a las restantes alteracio-nes del ciclo, para entender más cabalmente sus efectos y repercusiones sobre la vida de la mujer.

La oligomenorrea, expresada como una prolongación del ciclo mayor de 35 días, puede constituir una modalidad regular de ciclo en algunas mujeres, como evidencia de procesos de foliculogénesis prolongadas debidas a disfunciones hipotálamo-hipofisarias. Dicho cambio fisiológico habitual con-siderado como ¨normal¨, se transforma en patológico cuando la paciente procura el embarazo, y no lo logra.

El monitoreo de dichos ciclos (ecográfico y/o hormonal) permite detectar la dificultad del creci-miento folicular, que pese a alcanzar la puesta ovulatoria, favorece en estos casos la liberación de un óvulo postmaduro, de baja calidad biológica para su fertilización, y el desarrollo referido de un cuerpo lúteo con frecuente déficit anátomo-funcional.

Lo anterior constituye un ejemplo demostrativo de que un ritmo de ciclo habitualmente conside-rado como normal, puede enmascarar una disfunción del ciclo y no asegura la fertilidad de la mujer (63).

Si la oligomenorrea se instala durante la vida menstrual de la paciente, independientemente del factor que la ocasione, puede señalar el comienzo de una alteración con repercusión tanto en la producción esteroidea, como en la capacidad reproductiva.

La oligomenorrea puede mantenerse en el tiempo, en la medida que persistan los factores induc-tores de la prolongación de la foliculogénesis (falla tiroidea, estrés, etc.), manteniendo la función ovu-latoria. Puede agravarse en el caso de evolucionar con el cese de la ovulación (típico en las hiperpro-lactinemias evolutivas, o en las pacientes con sobreentrenamiento físico), en donde la anovulación tiende a ser crónica y la oligomenorrea progresiva se transforma en amenorrea secundaria (16).

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Una consideración especial merece las alteraciones del ciclo inducidas por exceso de actividad física, y en particular las referidas en mujeres que practican deportes a nivel competitivo. Toda la secuencia referida de disfunción ovulatoria evolutiva se pone en evidencia a medida que mayor es la intensidad de la actividad física (30).

Los cambios inducidos en la secreción de endorfinas, melatonina, prolactina y de los neurotrans-misores que actúan a nivel hipotalámico en estas pacientes, afectan directamente la función ovulato-ria (33, 34, 35) justificando la presencia de déficit de cuerpo lúteo (como falla inicial) (36), luego déficit folicular (con o sin ovulación) y, finalmente, ausencia de desarrollo folicular con anovulación crónica hipoestrogénica (37).

La gravedad de la repercusión clínica de estos cambios en la paciente, frecuentemente está relacionada con la persistencia, duración y tipo de la sobreactividad física, así como de factores agravantes como el estrés.

El agregado de sustancias exógenas complementarias al entrenamiento con el propósito de lograr un mayor rendimiento muscular y general, tal como puede suceder en la práctica deportiva de alta competencia (con administración de sustancias estimulantes, anabólicos, etc.), incorpora elementos adicionales de deterioro directo e indirecto del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, favoreciendo una mayor alteración de la función gonadal.

De la fisiopatología a la clínica

La importancia fundamental del conocimiento de la fisiopatología de las alteraciones del ciclo radica en la posibilidad de definir la mejor estrategia para acceder al diagnóstico y proponer el trata-miento adecuado (31).

La consideración de todos los factores involucrados en un ciclo normal, así como la confirmación del equilibrio entre los mismos, permite un mejor análisis de la etiopatogenia y de sus eventuales consecuencias clínicas.

Conviene inicialmente confirmar si la disfunción del ciclo, que motiva la consulta, es la única altera-ción existente, o se presenta con otros signos asociados (obesidad, galactorrea, delgadez extrema, estrés crónico, hipertricosis, etc.). En esta primera aproximación, se puede descartar si la alteración del ciclo resulta de una disfunción aislada y ocasional, tal como es la frecuente amenorrea hipotalá-mica por estrés, o es el signo de alerta del organismo ante una patología mayor.

La interpretación del significado de la disfunción del ciclo como causa y no como consecuencia constituye una de los errores de evaluación más frecuentes. Esta propuesta sugiere la inconvenien-cia de implementar indicación terapéutica alguna, hasta obtener un apropiado análisis que defina la etiopatogenia de la alteración del eje gonadal.



Lo anterior obliga a abstenerse de la frecuente conducta de procurar la regularización del san-grado menstrual, sin aclarar debidamente el factor causal de la disfunción. El ejemplo podría ser la administración de estro-progestínicos para pretender corregir la alteración del ciclo sin haber llegado a determinar el diagnóstico causal (por ejemplo en el cuadro clínico asociado con el prolactinoma). Igualmente resultaría otro despropósito intentar restaurar terapéuticamente la ovulación de una pa-ciente oligomenorreica o amenorreica con obesidad y alteración de la sensibilidad insulínica, sin tratar apropiada y prioritariamente los factores determinantes de la disfunción del ciclo.

La foliculogénesis alterada demuestra tan sólo el impacto final del factor etiológico sobre el eje gonadal, pero no indica cuál es la causa.

El paso siguiente debe evaluar el significado de la disfunción en la paciente, que puede implicar desde un deterioro simple y ocasional del ciclo, o un impedimento en la búsqueda de embarazo, hasta un cambio en las características fenotípicas de la mujer (androgenización, desfeminización, etc.).

Esta etapa puede definirse por el análisis de la etiopatogenia con la clínica, que permite establecer las prioridades del cuadro nosológico, situando la importancia de la disfunción del ciclo en dicho contexto clínico. Esto resulta indispensable previamente a toda consideración terapéutica.

En algunos casos, la alteración del eje ovárico es consecuencia de varios trastornos simultáneos. Por ejemplo, la paciente que suma la disminución de peso corporal con el sobreentrenamiento físi-co y el estrés agregado, circunstancia que puede apreciarse en las atletas de competición o en las bailarinas de ballet. La frecuente asociación de obesidad y alteraciones de la insulinosensibilidad en pacientes hiperandrogénicas con poliquistosis ovárica, constituyen otro modelo multifactorial com-parable al anterior (38).

Quizás como una forma sencilla de englobar la gran mayoría de causas inductoras de una disfun-ción del ciclo, resulte práctico recordar la letra P, ya que con ella comienzan los frecuentes respon-sables de la misma, a saber: prolactina, pelo, peso y psiquismo. Aproximadamente del 85 al 90% de las alteraciones del ciclo se explican por modificaciones de dichos factores.

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Problemática de la anovulación crónica

Tal como fuera descrito anteriormente, la expresión clínica de la anovulación crónica es la ame-norrea, y el verdadero desafío en relación a este cuadro implica poder determinar su origen (etiopa-togenia) y su significado.

Una forma de favorecer dicho planteo es agrupando los factores que influyen sobre la actividad cíclica, procurando definir los niveles de lesión que explican la fisiopatología del cuadro.

Así se pueden clasificar dos grupos de origen de esta patología, la anovulación crónica central, causada por alteraciones suprahipotalámicas y del eje hipotálamo–hipofisario, y la anovulación cró-nica periférica inducida por disfunciones endocrinas periféricas.

1- Anovulación crónica central En este primer grupo se incluyen todos los desórdenes psiconeuroendocrinos (abarcando tanto

los inducidos por fármacos diversos, alteraciones psicológicas, actividad física y trastornos de la alimentación) y las disfunciones hipotálamo-hipofisarias (ya sea por deficiencias pituitarias aisladas o completas como por tumores hipofisarios).

Los desordenes psiconeuroendocrinos implican compromisos variables de los distintos siste-mas de neurotransmisores (dopaminérgico, adrenérgico, endorfínico, serotoninérgico) que impiden la neurosecreción ordenada del hipotálamo, con el subsecuente deterioro de la secreción gonado-trófica hipofisaria (3).

La participacion habitual del eje corticotrófico – suprarrenal, propio de las situaciones vinculadas con el estrés crónico, activando la secreción de ACTH y de cortisol, añaden derivaciones comple-mentarias características de estos procesos (39).

El modelo clásico de disfunción fármaco – inducida se observa en los tratamientos con reserpina (como agente antihipertensivo) y con fenotiazinas, induciendo en el primer caso un descenso en las catecolaminas y en el segundo un bloqueo del receptor dopaminérgico. La anovulación resultante suele cursar con niveles normales de LH y FSH, así como leves aumentos en la prolactina sérica.

Lo anterior deja en evidencia la correlación existente entre la ingestión de drogas del más variado tipo, y el desarrollo de alteraciones del ciclo y/o galactorrea a partir del efecto ocasionado sobre las catecolaminas suprahipotalámicas y el deterioro subsecuente de la secreción hipotálamo- hipofisa-ria.

Otro ejemplo de disfunción inducida farmacológicamente se plantea en los frecuentes tratamien-tos prolongados con antiinflamatorios tan comunes como la aspirina o la indometacina, que afectan directamente la síntesis de prostaglandinas E2, que constituyen uno de los factores indispensables



para la liberación del GnRH hipotalámico (40 -41).La anorexia nerviosa constituye un modelo paradigmático de desorden psiconeuroendocrino, con

un verdadero derrumbe general de la actividad hipotalámica, que impacta en todos los ejes endocri-nos hipotálamo-dependientes (42).

La inhibición central de la secreción del GnRH, ocasiona el cese funcional del eje gonadal, con una singularidad propia de esta patología como es la pulsatilidad incrementada de LH nocturna, con una regresión hacia la modalidad funcional propia de la pubertad (43).

Complementariamente se comprueba la estimulación del eje suprarrenal, por un aumento en el cortisol (aunque con conservación del ritmo circadiano), así como una disminución de la función tiroidea con descenso en la trioiodotironina y un descenso GH (hormona de crecimiento), asociada con la mala nutrición que caracteriza este cuadro clínico (44 – 45).

Las amenorreas psicogénicas suelen también reconocerse como hipotalámicas y constituyen el tipo más frecuente de amenorrea. Incluyen todos los casos de cese de la función menstrual en mu-jeres en madurez sexual sin evidencia clínica de lesión orgánica del eje hipófiso-gonadal ni de otras endocrinopatías agregadas (11).

Comprenden los casos con lesiones destructivas hipotalámicas (de cualquier origen) o deficien-cias congénitas en la producción de GnRH, y los casos con alteraciones funcionales (inducidas por fármacos, hiperprolactinemia, anorexia, estrés, sobreactividad física y alteraciones nutricionales).

La característica fisiopatológica de las amenorreas psicogénicas incluye la activación del eje ACTH-cortisol, una reducción en la frecuencia y/o amplitud de los pulsos de GnRH con una secre-ción asincrónica e inadecuada en FSH y LH, que frustra el proceso de foliculogénesis normal.

Otra constante en esta patología es el registro de un incremento en los péptidos opioides y en la dopamina, que presentan un efecto deletéreo comprobado sobre la secreción de GnRH hipotalá-mico.(46).

En el caso especial de los trastornos del ciclo determinados por el ejercicio físico, la severidad de la disfunción suele estar relacionada con los factores referidos anteriormente (intensidad, tipo de actividad, etc.), así como por la presencia de alteraciones previas del ciclo y el impacto psicológico adicional (principalmente por competitividad) (47).

Todos los factores involucrados en el desencadenamiento de los ciclos alterados se asocian con la activación de los sistemas neuroendocrinos vinculados con el estrés, confirmado por la elevación en ACTH, endorfinas, cortisol y prolactina. La consecuencia de dicha activación es el cese de libe-ración de GnRH hipotalámica, con la alteración en los pulsos de FSH y LH.

La pérdida de peso que suele incrementarse en forma proporcional con la intensidad de la ac-tividad física, también contribuye a la etiopatogenia de la disfunción del ciclo, cuando implica un descenso de la masa grasa por debajo de un nivel crítico, señalado hace más de 30 años por Frisch (27) , en un rango del 22% de la grasa corporal.

El proceso de desarrollo de disfunción del ciclo en estos casos, constituye una evidente estrategia natural de protección para un organismo que ha consumido en dicha actividad física una reserva energética que resulta indispensable para asegurar una buena perspectiva evolutiva en un eventual embarazo. Así, resulta fácilmente comprensible el habitual desarrollo inicial de un defecto de la fase lútea (que ya implica un grado de subfertilidad), con una progresión hacia la oligomenorrea creciente, proporcional a las características de la actividad física señaladas, hasta que, finalmente, se instala

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la amenorrea.El grupo de amenorreas por disfunción hipotálamo-hipofisarias incluyen lesiones orgánicas del

hipotálamo (congénitas como el síndrome de Kallmann con ausencia de células generadoras de GnRH o adquiridas por lesiones traumáticas, compresivas o destructivas tumorales) y de la hipófisis (tumores funcionantes y no funcionantes, alteraciones vasculares como el síndrome de Sheehan o la apoplejía hipofisaria y el síndrome de la silla turca vacía).

La disfunción del ciclo en dichas patologías esta fisiopatológicamente condicionada por la lesión determinante del cuadro nosológico. Así, en la hiperprolactinemia tumoral se explica por la desregu-lación dopaminérgica e impacto sobre la liberación del GnRH (48), en el síndrome de Sheehan por la insuficiencia secretoria parcial o completa por lesión del gonadotropo (49), en las lesiones tumorales (funcionantes o no funcionantes de cualquier origen) o en las lesiones traumáticas o compresivas (con sección anatómica o funcional del tallo hipofisario) por la interrupción de la aferencia del GnRH hipotalámico.

Una última variante de amenorrea hipotalámica, es la conocida como amenorrea post-píldora, desarrollada luego de tratamientos con anticonceptivos orales y plantea una fisiopatología intrigan-te, puesto que no existen evidencias concluyentes para sugerir una relación causa-efecto entre el tratamiento, y la anovulación ulterior. Suelen detectarse antecedentes de amenorreas o de diversas irregularidades menstruales previas al tratamiento y también puede ser el resultado del desarrollo de una disfunción hipotálamo-hipofisaria coincidente durante el mismo. Es habitual el registro de un incremento leve a moderado de la prolactina sérica, siendo importante descartar la presencia de un adenoma prolactínico, ante la evidencia de estigmas clínicos que lo justifiquen (11).

2- Anovulación crónica periférica

La pérdida de las variaciones normales de las señales periféricas que regulan el funcionamiento del eje central determinan una modificación del punto de equilibrio sobre el cual se reitera en forma periódica y regular la generación de un ciclo normal (ver Capitulo de este Fascículo). Este cambio adquiere su máxima expresión clínica en la amenorrea inducida por anovulación crónica.

En el caso de la anovulación crónica periférica se produce una disrupción en el impacto de la señal periférica esteroidea que modula el nivel central y altera la secuencia ordenada de funciona-miento del eje gonadal.

Los cambios anormales en las concentraciones de estrógenos, andrógenos y progesterona al-teran los mecanismos de retrocontrol ya referidos, induciendo la disfunción del ciclo. Dichos des-niveles hormonales pueden ser también condicionados por las concentraciones de las proteínas transportadoras de esteroides sexuales (SHBG), que al combinarse en una proporción fluctuante con dichos esteroides, determinan concentraciones variables de hormona activa en la circulación periférica. Otro mecanismo de alteración de la señal periférica está dada en la producción periférica aumentada de estrógenos (habitualmente de baja actividad como la estrona), tal como sucede en la evolución de los cuadros relacionados con el aumento de masa grasa (26).

En el SOP, enfermedad paradigmática de asociación entre hiperandrogenismo y anovulación cró-nica, la fisiopatología de la disfunción del ciclo se comprende por el efecto deletéreo del aumento de andrógenos sobre el folículo y sobre el eje hipotálamo-hipofisario. La disfunción resultante del



eje hipotálamo-hipofisario determina una secreción hipofisaria asincrónica de gonadotrofinas, que se traduce en una relación alterada en los registros de FSH y LH, con predominio de esta última (la relación normal de 1:1 pasa a ser de 1:2 ó 1:3 a favor de la LH ). La consecuencia biológica de esta alteración funcional determina la estimulación del compartimiento tecal del ovario, y una producción aumentada de andrógenos (fundamentalmente testosterona) (38).

El proceso de deterioro de la foliculogénesis se completa con la incapacidad del ovario para trans-formar el exceso de andrógenos producido a nivel de la teca, debido a la disminución de la actividad del sistema de aromatización de la célula de la granulosa, por el déficit de FSH.

Resulta de lo anterior un típico modelo funcional de ovario androgenizante, que evoluciona inva-riablemente a la anovulación crónica.

La presencia de grados variables de resistencia insulínica (que se observan en el 70% de los ca-sos de SOP), y de obesidad (en más del 60% de las pacientes afectadas) contribuyen en forma com-plementaria al agravamiento de la disfunción, por la acción de sustancias que alteran la secreción del eje gonadal, como la insulina (con un efecto similar a la LH) y los estrógenos periféricos (como la estrona producida periféricamente, y que actúa sobre el eje hipotálamo-hipofisario ) (50).

La asociación de hiperandrogenismo con insulinorresistencia y acantosis nigricans (hipertrofia pigmentaria en nuca y axila) acompaña a cuadros de mayor severidad metabólica, en donde la ano-vulación y la poliquistosis ovárica constituyen casi un mero epifenómeno, en una constelación clínica de mayor gravedad (51).

El aporte de incrementos en la actividad de los ejes endorfínicos y dopaminérgicos contribuyen también a la distorsión secretoria de GnRH con aumento en la secreción de LH hipofisaria.

Se comprueba además en el 50% de los casos de SOP un aumento en los andrógenos suprarre-nales, fundamentalmente DHEA-sulfato, que contribuye al cuadro de androgenización del paciente (11).

Otras patologías de origen ovárico inductoras de anovulación son los tumores virilizantes como los arrenoblastomas y tumores de las células del hilio, entidades en donde el cuadro de virilización es extremo, con clitoromegalia y abaritonamiento de la voz, siendo los niveles de testosterona plas-mática superiores a los 2 ng/ml. Algunos casos de tumores de células de la granulosa pueden cursar también con aumento en la testosterona como evidencia del compromiso del compartimiento tecal ovárico (tumores teca-granulosa)

La hipertecosis constituye un modelo poco frecuente de virilización con anovulación y se carac-teriza por la presencia de focos de luteinización tecal en el estroma ovárico. El grado de androgeni-zación es mayor que en SOP, con niveles incrementados de testosterona y estrona (por el aumento del pool periférico de andrógenos). Los niveles de FSH y LH pueden ser normales o disminuidos, siendo frecuentes las dificultades para la resolución clínica del proceso, que suele requerir indicación quirúrgica (resección parcial o extendida de ovarios).

La falla ovárica precoz representa un dramático cese de la señal gonadal en pleno período de ma-durez reproductiva. La interrupción de la función menstrual se asocia con la ausencia de ovulación, lo cual implica una pérdida tanto de la producción esteroidea como de capacidad generativa de la especie (52).

Afortunadamente no representa una causa frecuente de anovulación, y puede asociarse con des-órdenes de autoinmunidad aislados o poliglandulares (poliendocrinopatía autoinmune), que cursan

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con tiroiditis, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, miastenia, diabetes, etc. La presencia de anticuerpos circulantes que afectan a las células tecales, granulosas o del cuerpo lúteo, también determinan una reducción de los ovocitos de los ovarios afectados por estos desórdenes autoin-munes. También han sido descriptos anticuerpos anti-receptor de gonadotrofinas, que impiden la combinación de la FSH a la membrana celular.

En realidad deben considerarse dos formas de falla gonadal precoz: 1- Una forma con presencia de folículos (pasible de diagnóstico por medio de la detección plas-

mática de inhibina B y hormona antimulleriana, que se encuentran en valores de referencia ante la presencia de células granulosas) y 2- Una segunda forma sin folículos (53).

La primera forma se puede explicar por la presencia de anticuerpos anti-ovario o anti-receptor de FSH, y puede ser reversible con una terapéutica específica de bloqueo del fenómeno autoinmune. La segunda forma es irreversible, y puede ser primaria (por defecto en la formación y/o migración folicular) o secundaria (a tratamientos radiantes, citostáticos, tóxicos, quirúrgicos).

La falta de la señal esteroidea ovárica en la regulación ordenada de gonadotrofinas es el argumen-to central de la fisiopatología de la anovulación que acompaña a este síndrome. El aumento de FSH (mayor que el de LH) puede justificarse por la disminución en los niveles de inhibina folicular. Estas pacientes presentan niveles disminuidos de estradiol y nulos de progesterona.

La otra gran fuente de esteroides del organismo proviene de la glándula suprarrenal y sus altera-ciones repercuten sobre el ciclo sexual en grado creciente y proporcional con la severidad del factor causal.

La hipersecreción de la corteza suprarrenal asociada con la secreción inapropiada de ACTH y cortisol que se comprueba en la enfermedad de Cushing (ocasionada por un tumor pituitario hiper-secretante de ACTH), cursa habitualmente con amenorrea y/o alteraciones menstruales (54).

La interpretación de dicha disfunción del ciclo resulta del efecto del CRF (factor liberador de corticotrofina) sobre la producción de GnRH, y por la activación del eje serotoninérgico, de probada acción inhibitoria sobre la secreción gonadotrófica. También puede agregarse un aumento en los estrógenos periféricos originado por una mayor masa grasa y la conversión del elevado nivel de andrógenos circulantes.

Es de destacar que algunas pacientes con enfermedad de Cushing consultan por las alteraciones menstruales o por esterilidad, siendo entonces de gran importancia que este patología sea plantea-da en la consideración del diagnóstico diferencial de la anovulación crónica, y ante estigmas especí-ficos de la enfermedad (obesidad centrípeta, estrías vinosas, hipertensión, etc.).

Las restantes patologías suprarrenales vinculadas con las disfunciones del ciclo, incluyen formas conocidas como “SPO-like” (similares a la SPO), en las que la alteración secretoria suprarrenal es la consecuencia de defectos congénitos enzimáticos que comprenden la deficiencia secretoria de cortisol, una hipersecreción de ACTH y la hiperplasia suprarrenal bilateral.

El bloqueo sobre la esteroideogénesis suprarrenal determina un aumento en la producción de andrógenos de la glándula (derivados de la 17-OH-progesterona), que interfieren con las señales nor-males del eje gonadal, favoreciendo el desarrollo de la irregularidad menstrual. El déficit de la enzima 21-hidroxilasa constituye la forma más frecuente de esta patología, presentando un cuadro clínico de anovulación e hiperandrogenismo muy parecido a la SPO, con un incremento característico en la 17-OH-progesterona plasmática (55).



Otras formas más severas de bloqueo enzimático -déficit de la 11b-hidroxilasa o el déficit de la 3b-ol-dehidrogenasa- pueden también expresarse en sus formas más leves y tardías, como cuadros de anovulación con andrógenos aumentados (androstenediona, DHEA-S), que también deben dife-renciarse de la SPO (56) ( 57).

La hipofunción suprarrenal, conocida como síndrome de Addison, también cursa con toda la variedad de alteraciones del ciclo (amenorrea, metrorragias y ciclos anovulatorios).

Resulta destacable la posible asociación con la falla ovárica precoz, si la etipoatogenia responde a un factor inmunológico con impacto tanto en la gónada como en la suprarrenal, detectándose en estos casos la presencia de anticuerpos antiovario y antisuprarrenales, que permiten explicar las for-mas idiopáticas del Addison. La debilidad, pérdida de peso, hipotensión e hipoglucemia asociadas con alteraciones menstruales y, muy especialmente la hiperpigmentación de la piel y mucosas, debe plantear el diagnóstico diferencial con este síndrome (58).

Las alteraciones tiroideas son patologías de frecuente incidencia en la mujer, que pueden pre-sentarse en cualquier etapa de su vida, incidiendo específicamente en la evolución de la función cíclica.

En el hipertiroidismo se induce un aumento en la SHBG, registrándose también un incremento en la testosterona plasmática y un aumento en la conversión de androstenediona a testosterona. La conversión periférica aumentada de estos andrógenos explica el aumento en la estrona, que actuan-do en forma directa sobre la unidad hipotálamo-hipofisaria, determina una secreción inadecuada de gonadotrofinas (LH aumentada con FSH normal) (59) (60).

En el hipotiroidismo, el descenso en la SHBG (por menor producción hepática) se acompaña de un aumento en la conversión de androstenediona a testosterona y de ésta a estradiol. También se registra un predominio del metabolismo del estradiol hacia la formación de estriol (por 16-hidroxila-cion). El efecto del estriol aumentado sobre la regulación secretoria de gonadotrofinas ocasiona una liberación inadecuada de las mismas, conduciendo a una irregularidad menstrual, con anovulación crónica y eventual metrorragia disfuncional. Estas alteraciones pueden evidenciarse aun en las eta-pas más incipientes del hipotiroidismo, y frecuentemente deben diferenciarse del SPO (61).

Se ha propuesto una breve revisión de un tema que constituye un frecuente motivo de consulta en la práctica diaria de varias especialidades médicas, y que afecta habitualmente a la mujer en un prolongado período de su vida.

La posibilidad de una adecuada evaluación fisiopatológica de la alteración del ciclo puede facilitar el diagnóstico, y la consideración de una estrategia de mayor certeza terapéutica, que favorezca una pronta recuperación menstrual y de la fertilidad.

El objetivo principal debe focalizarse en establecer si la disfunción del ciclo es el resultado de una alteración aislada e inespecífica que suelen corregirse en forma sencilla (aun espontáneamente), o constituye una señal de alerta de un proceso complejo, en donde la alteración menstrual, que jus-tifica la consulta, obliga al médico a un prolijo análisis diagnóstico para descartar patologías de alto riesgo en la integridad del paciente.

La aplicación criteriosa de los conceptos y experiencias referidos podrá facilitar el enfoque fisio-patológico de la disfunción del ciclo y, en ese sentido, permitirá considerar como logrado el objetivo de esta presentación.

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