Farmacologia Do Sistema Nervoso Central - Medicina
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Farmacologia do Farmacologia do Sistema Nervoso Sistema Nervoso
CentralCentral
Farmacologia do Farmacologia do Sistema Nervoso Sistema Nervoso
CentralCentral
Prof Massai de Souza OliveiraProf Massai de Souza Oliveira
Como ocorre a Como ocorre a comunicaçãocomunicação
entre os neurônios?entre os neurônios?
O que é potencial de O que é potencial de ação?ação?
VídeoVídeo
O que ocorre durante a O que ocorre durante a sinapse?sinapse?
Onde os fármacos Onde os fármacos podem atuar?podem atuar?
Quais são os principaisQuais são os principaisneurotransmissores neurotransmissores
cerebrais?cerebrais?
• GABA• GLUTAMATO• ACETILCOLINA• DOPAMINA• NORADRENALINA• SEROTONINA
OUTROS OUTROS NEUROTRANSMISSORESNEUROTRANSMISSORES
• Glicina• Adenosina e ATP• Melatonina• Óxido nítrico• Neuropeptídeos (endorfinas, substância
P,etc.)
GLUTAMATOGLUTAMATO
• SÍNTESE
Ciclo de Krebs
Glicose Glutamato
Glutaminase Glutamina Glutamato
• LOCALIZAÇÃO
GLUTAMATOGLUTAMATO
• RECEPTORES– NMDA (canais de Ca2+)– AMPA (canais de Na+ e K+)– Kainato (canais de Ca2+)– Metabotrópicos ((mgluR)
• IMPORTÂNCIA FARMACOLÓGICA– Excitotoxicidade (doenças
neurodegenerativas)– Epilepsia– Anestesia– Aprendizado e memória
Ácido Gama-Ácido Gama-aminobutírico (GABA)aminobutírico (GABA)
• SÍNTESE
Glutamato GABA
• LOCALIZAÇÃO
Glutamato descarboxilase
GABAGABA• RECEPTORES
– GABAa (canal de Cl-)– GABAb (receptor metabotrópico)
• INATIVAÇÃO– GABA transaminase
GABAGABA• IMPORTÂNCIA FARMACOLÓGICA
– Sedativos e hipnóticos;– Anestésicos;– Antiepilépticos;– Ansiolíticos;
Acetilcolina (Ach)Acetilcolina (Ach)• SÍNTESE
Colina + Acetil CoA Acetilcolina
• LOCALIZAÇÃO
Colina
acetiltransferase
AchAch• RECEPTORES
– Nicotínicos (canal de Na+)– Muscarínicos (receptor
metabotrópico)
• INATIVAÇÃO– – Acetilcolinesterase
AchAch• IMPORTÂNCIA FARMACOLÓGICA
– Aprendizado e memória– Doença de Parkinson– Regulação da pressão arterial
DOPAMINA (DA)DOPAMINA (DA)• SÍNTESE
Tirosina Dopa Dopamina
• LOCALIZAÇÃO
Tirosinahidroxilase
DOPA
descarboxilase
DOPAMINA (DA)DOPAMINA (DA)• RECEPTORES
– D1 a D5 (receptor metabotrópico)
• INATIVAÇÃO– MAO (monoamino-oxidase)– COMT (catecol-o-metiltransferase)
DOPAMINA (DA)DOPAMINA (DA)• IMPORTÂNCIA FARMACOLÓGICA
– Doença de Parkinson– Antidepressivos– Psicoestimulantes– Abuso de drogas– Emese– Controle hormonal
NORADRENALINA (NA)NORADRENALINA (NA)• SÍNTESE
Dopamina Noradrenalina
• LOCALIZAÇÃO
Dopamina
Β-hidroxilase
NORADRENALINA (NA)NORADRENALINA (NA)
• RECEPTORES
– α1 e α 2 (receptor metabotrópico)
– β1 , β2 e β3
• • INATIVAÇÃO
– MAO (monoamino-oxidase)
– COMT (catecol-o-metiltransferase)
NORADRENALINA (NA)NORADRENALINA (NA)• IMPORTÂNCIA FARMACOLÓGICA
– Controle da pressão arterial– Controle do estado de humor– Sono/vigília– Estresse
SEROTONINA (5-HT)SEROTONINA (5-HT)• SÍNTESE
Triptofano 5-Hidroxi-triptofano 5-HT
• LOCALIZAÇÃO
Triptofanohidroxilase
5-OH triptofanodescarboxilase
SEROTONINA (5-HT)SEROTONINA (5-HT)• RECEPTORES
– 5HT1 a 5HT7 (receptor metabotrópico)
• INATIVAÇÃO– MAO (monoamino-oxidase)– COMT (catecol-o-metiltransferase)
SEROTONINA (5-HT)SEROTONINA (5-HT)• IMPORTÂNCIA FARMACOLÓGICA
– Antidepressivos– Antipsicóticos– Antieméticos– Ansiedade
Tratamento dos Tratamento dos Transtornos deTranstornos de
HumorHumor
Tratamento dos Tratamento dos Transtornos deTranstornos de
HumorHumor
O que é depressão?O que é depressão?O transtorno depressivo é uma
enfermidade que afeta o organismo(cérebro), o animo e a maneira depensar. Afeta a forma em que uma
pessoa come e dorme. Afeta a autoestima.
Morbi-mortalidadeMorbi-mortalidade
Os pacientes depressivos possuemuma taxa de mortalidade mais alta do
que a esperada, especialmente emrelação às doenças cárdio-vasculares
(Avery & Winokur, 1976; Roose eDalack, 1992).
Qual é a incidência?Qual é a incidência?• 1/3 da população
– Metade das mulheres– 1/4 dos homens
O que causa a O que causa a depressão?depressão?
• MULTIFATORIAL
• Fatores associados com distúrbio
de humor (FRASER et al., 2001):
– Genético
• História familiar
• Etnia (p.ex. asiáticos são mais
suscetíveis do que outras populações)
O que causa a O que causa a depressão?depressão?
• História médica
– Doença física
– Período pós-natal
– Tratamento medicamentoso
– Abuso de álcool
Condições médicas associadas Condições médicas associadas a sintomas depressivosa sintomas depressivos
(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)
• Doenças cardiovasculares
– Miocardipatias
– Isquemia cerebral
– Insuficiência cardíaca congestiva
– Infarto do miocárdio
• Distúrbios neurológicos– Doença de Alzheimer– Esclerose múltipla– Doença de Parkinson– Traumatismos cranioencefálicos– Narcolepsia– Tumores cerebrais– Doença de Wilson
Condições médicas associadas Condições médicas associadas a sintomas depressivos a sintomas depressivos
(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)
• Distúrbios endócrinos– Hipotireoidismo e Hipertireoidismo– Doença de Cushing, Doença de
Addison– Hiperparatireoidismo e
Hipoparatireoidismo– Hipoglicemia– Feocromocitoma– Tumor carcinóide– Insuficiência ovariana e testicular
Condições médicas associadas Condições médicas associadas a sintomas depressivos a sintomas depressivos
(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)
• Doenças infecciosas– Sífilis– Mononucleose– Hepatite– AIDS– Tuberculose– Gripe– Encefalite
Condições médicas associadas Condições médicas associadas a sintomas depressivos a sintomas depressivos
(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)
• Deficiências nutricionais– Ácido fólico– Vitamina B12– Piridoxina (B6)– Riboflavina (B2)– Tiamina (B1)– Ferro
• Câncer
Condições médicas associadas Condições médicas associadas a sintomas depressivos a sintomas depressivos
(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)(SCHATZBERG & NEMEROFF, 2002)
Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão
(FRASER (FRASER et al.et al., 2001)., 2001).
• Cardiovasculares– Β-bloqueadores– bloqueadores dos canais de cálcio– digoxina– metildopa– estatinas
• Hormônios– Corticosteróides– Estrogênios– Progestogênios
• Antibacterianos– Sulfonamidas– Ciprofloxacina
Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão
(FRASER (FRASER et al.et al., 2001)., 2001).
• Medicamentos com ação sobre o SNC– Álcool– Anfetaminas (abstinência)– Amantadina– Benzodiazepínicos– Carbamazepinas– Levodopa– Fenotiazinas– Rimonabanto
Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão
(FRASER (FRASER et al.et al., 2001)., 2001).
• Outros– Dissulfiram– Interferon-α– Isotretinoína– Mefloquina– Metoclopramida– AINES– α-bloqueadores
Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão
(FRASER (FRASER et al.et al., 2001)., 2001).
Quais são os sintomas?Quais são os sintomas?
• Manifestações psicológicas
• Manifestações físicas
Suicídio e DepressãoSuicídio e Depressão• 20-40% de pacientes com transtorno
afetivo exibem comportamentos suicidas não fatais, incluindo pensamentos suicidas
• 15% de pacientes hospitalizados por depressão tentam suicídio
• 15% de pacientes com depressão primária severa com ao menos 1 mês de duração cometem suicídio
Qual é o tratamento?Qual é o tratamento?
• Psicoterapia
• Eletroconvulsoterapia (ECT)
• Farmacoterapia
• Terapias alternativas
Quais são as alterações cerebrais que ocorrem na depressão?
• Teoria monoaminérgica
Teoria do BDNFTeoria do BDNF• Fator neurotrófico derivado do
cérebro
Tratamentos Tratamentos farmacológicosfarmacológicos
• Antidepressivos Tricíclicos (ATC)
• Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina (ISRS)
• Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
• Novos antidepressivos
Probabilidade de Probabilidade de RecorrênciaRecorrência
• <60% para 1 episódio prévio
• 60-90% para 2 episódios prévios
• >95% para 3 ou mais episódios
Angst et al., 1973; Keller et al., 1992
ANTIDEPRESSIVOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSTRICÍCLICOS
ANTIDEPRESSIVOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSTRICÍCLICOS
Antidepressivos Antidepressivos TricíclicosTricíclicos
• Amitriptilina (Tryptanol)• Clomipramina (Anafranil)• Doxepina• Imipramina (Tofranil)• Trimipramina• Desipramina• Nortriptilina (Pamelor)• Protriptilina
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Metabolização hepática
– CYP 2D6,
– CYP 1A2,
– CYP 2C19, e
– CYP 3A4
Mecanismo de açãoMecanismo de ação• Hipótese monoaminérgica
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Efeitos anticolinérgicos
– Boca seca – Retenção urinária– Visão turva– Fluxo lacrimal– Constipação intestinal– Confusão mental– Glaucoma de ângulo fechado
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Fototoxicidade
• Síndrome da interrupção
– Deve-se diminuir em 10-15% da dose
a cada 1-2 semanas;
SÍNDROME DE SÍNDROME DE INTERRUPÇÃOINTERRUPÇÃO
• Tontura, náuseas, vômitos, fadiga,
letargia,
• Sintomas gripais (dores e calafrios)
e distúrbios sensoriais e do sono.
• Sintomas psicológicos – ansiedade,
irritabilidade e crise de choro
Usos clínicos dos ATCUsos clínicos dos ATC
• Depressão
• TOC
• Transtorno do pânico
• TDAH
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• CYP
• IMAO
• ↑ efeitos dos anti-hipertensivos;
• ↑ efeitos dos depressores do SNC
• ↑ efeitos do warfarin
– Deslocamento das prot. plasmáticas
INIBIDORES SELETIVOS INIBIDORES SELETIVOS DADA
RECAPTAÇÃO DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINASEROTONINA
INIBIDORES SELETIVOS INIBIDORES SELETIVOS DADA
RECAPTAÇÃO DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINASEROTONINA
Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina Recaptação da Serotonina
(ISRS)(ISRS)
• Citalopram (Cipramil, Alcytam, Procimax)
• Fluoxetina (Prozac)
• Fluvoxamina (Luvox)
• Paroxetina (Aropax)
• Sertralina (Zoloft)
• Escitalopram (Lexapro)
• Venlafaxina (Efexor)
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Fluoxetina tem t½ maior
• ↑ t1/2
– Proteção contra “síndrome de
interrupção”
– Cuidado na hora da troca do
medicamento por um IMAO
Mecanismo de açãoMecanismo de ação• Inibição da recaptação de 5-HT
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Agitação, ansiedade, transtorno do
sono,tremor;
• Cefaléia
• Alterações da motilidade do TGI
• Fototoxicidade
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Hiponatremia – ↓ secreção de ADH
– Fatores de risco:• Idosos;• Mulheres;• ↓ Peso corpóreo;• ↓ função renal;• Co-morbidades (HA, diabetes,
hipotireoidismo, câncer, infarto)• Uso de medicamentos (diuréticos, AINES,
carbamazepina, quimioterapia)• Calor
SÍNDROME SÍNDROME SEROTONINÉRGICASEROTONINÉRGICA
• Dor abdominal, diarréia, sudorese, febre,taquicardia, elevação da PA, confusão mental, mioclonias, aumento da atividade motora, irritabilidade, hostilidade e alteração de humor;
• Pode ocorrer hiperpirexia, choque cardiovascular ou morte.
ESQUEMA DE ESQUEMA DE RETIRADARETIRADA
• Fluoxetina – geralmente
desnecessário
• Sertralina – ↓ 50mg*
• Paroxetina - ↓ 10mg*
• Citalopram - ↓ 10mg*
• Venlafaxina - ↓ 25-50mg*•* a cada 1-2 semanas
Usos clínicos dos ISRSUsos clínicos dos ISRS
• Depressão
• TOC
• Anorexia e bulimia nervosa
• Transtorno de pânico
Usos clínicos dos ISRSUsos clínicos dos ISRS
• Fobia social
• TEPT
• Distúrbio disfórico pré-menstrual
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• CYP
• IMAO
• ↑ efeito do warfarin
– Deslocamento das prot. plasmáticas
INIBIDORES DAINIBIDORES DAMONOAMINOXIDASEMONOAMINOXIDASE
INIBIDORES DAINIBIDORES DAMONOAMINOXIDASEMONOAMINOXIDASE
Mecanismo de açãoMecanismo de ação
• Inibição irreversível da MAO
– Fenelzina
– Tranilcipromina (Parnate)
• Inibição reversível da MAO
– Moclobemida (Aurorix)
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Ganho de peso, desejo de
carboidratos;
• Edema, cãibra;
• Disfunção sexual
• Retenção urinária, boca seca,
constipação intestinal
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Desorientação, cefaléia;
• Hipotensão ortostática;
• Hipoglicemina
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• TIRAMINA
• SIMPATOMIMÉTICOS e ESTIMULANTES
• Hipertensão, cefaléia occiptal, palpitações, náuseas, vômitos, calafrios, sudorese e inquietação
• Pode ocorrer hiperpirexia, hemorragia cerebral e morte (0,01% p/ tranilcipromina)
RESTRIÇÕES ALIMENTARES PARA RESTRIÇÕES ALIMENTARES PARA PACIENTES QUE USAM IMAOPACIENTES QUE USAM IMAO
NÃO SELETIVOSNÃO SELETIVOS• Alimentos a serem evitados durante a
terapia com IMAO e por 2 semanas após a suspensão da medicação:– Queijos maturados– Carnes maturadas ou fermentadas (p.ex.
salsicha, salame,lingüiça)– Extrato de carne– Chucrute– Molho de soja– Chope ou cerveja de barril, incluindo as
não-alcoólicas– Vinhos
Alimentos segurosAlimentos seguros• Bebidas alcoólicas com moderação
(exceto chopp ou cerveja de barril)• Queijos frescos (p.ex. cream cheese,
queijo minas,ricota, quantidades moderadas de muzzarela)
• Iogurte fresco• Salmão defumado e peixe branco• Alimentos assados que contenham
fermento
Drogas a serem evitadas durante a Drogas a serem evitadas durante a terapia com IMAO e por 2terapia com IMAO e por 2
semanas após a suspensão da semanas após a suspensão da medicação:medicação:
• Todas as drogas simpaticomiméticas e estimulantes, incluindo:– Anfetaminas e derivados– Buspirona– Medicamentos para emagrecer– Efedrina e pseudoefedrina– Isoproterenol
• Levodopa e dopamina• Anestésicos locais que contenham
vasoconstritor• Meperidina e derivados• Metilfenidato• Outros antidepressivos• Fenilefrina
Drogas a serem evitadas durante a Drogas a serem evitadas durante a terapia com IMAO e por 2terapia com IMAO e por 2
semanas após a suspensão da semanas após a suspensão da medicação:medicação:
TRAZODONA / TRAZODONA / NEFAZODONANEFAZODONATRAZODONA / TRAZODONA / NEFAZODONANEFAZODONA
Donaren / SerzoneDonaren / Serzone
TrazodonaTrazodona
• Metabolizado pela CYP2D6
– Metabólitos ativos
Mecanismo de açãoMecanismo de ação
• ISRS fraco
• Antagonista 5-HT1A, 5-HT1C e 5-HT2
• mCPP – agonista 5-HT
• Hidroxinefazodona – ISRS fraco e
antag. 5-HT2
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• ↑ Sedação (H1);
• ↑ Hipotensão (α1) (trazodona);
• Priaprismo
• Insuficiência hepática (nefazodona)
– avaliação periódica da função hepática
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• Inibe a CYP 3A3/4 (nefazodona)
• Potencializa os efeitos de outros
depressores do SNC (p.ex. álcool);
• Drogas pró-serotoninérgicas –
“síndrome serotoninérgica”
• Antihipertensivos
BUPROPIONABUPROPIONABUPROPIONABUPROPIONA
ZybanZyban
BupropionaBupropiona
• Farmacocinética
– Metabólitos ativos
• Hidroxibupropiona
• Treo-hidrobupropiona
• Eritro-hidrobupropiona
Mecanismo de açãoMecanismo de ação
• ??????
• Inibição da recaptação de DA e NA
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Agitação, insônia;
• Supressão do apetite;
• Sintomas psicóticos
– ↑ DA
• Convulsão
• Reação anafilática
InteraçõesInterações
• Agonistas dopaminérgicos
• Carbamazepina
– ↓ [ ]s bupropiona
• ↑ [ ]s valproato de sódio
Usos clínicos da Usos clínicos da bupropionabupropiona
• Vantagens
– Não causa disfunção sexual;
– Não causam efeitos cardiovasculares;
• Desvantagens
– Risco de convulsão
– Necessidade de 2 doses ao dia
Usos clínicos da Usos clínicos da bupropionabupropiona
• Tabagismo?
O uso da bupropiona + nicotina
transdérmico (28%) não difere do uso
da nicotina transdérmico + psicoterapia
(22%) na proporção de pessoas que
pararam de fumar após 1 ano (SIMON, 2004).
MIRTAZAPINAMIRTAZAPINAMIRTAZAPINAMIRTAZAPINA
Remeron SoltabRemeron Soltab
MirtazapinaMirtazapina
• Farmacocinética
– CYP2D6, 1A2, 3A4
Mecanismo de açãoMecanismo de ação
• Bloqueio dos receptores α2 – pré-
sináptico
– ↑ liberação de 5‐HT e NA
• Antagonista 5-HT2A, 5-HT2C e 5-
HT3
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Sonolência, sedação;
• Boca seca;
• ↑ apetite
• Ganho de peso
• ↑ ALT e colesterol
• Agranulocitose (?)
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
• 1. Resposta ou tolerância aos ADs
em usoanterior;
• 2. Gravidade dos sintomas;
• 3. Presença de doenças ou
problemas físicos;
Doenças ou Problemas Doenças ou Problemas FísicosFísicos
• Cardipatias– Excluem os ATC;
• Disfunções sexuais– Excluem ISRS;– Favorecem trazodona;nefazodona,
mirtazapina, bupropiona;• Epilepsia
– Excluem maprotilina,clomipramina,bupropiona;
• Obesos– Excluem ATC, mirtazapina
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
• 4. Idade– Idosos:
• evitar AD com efeitos anticolinérgicos;• Atividade interferência com CYP450• Sertralina, citalopram, reboxetina e
nortriptilina são drogas de escolhas
• – Infância:– Sertralina, fluoxetina são seguras
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
• 5. Sintomas associados ao quadro
depressivo
– Ansiedade e insônia – amitriptilina,
mirtazapina;
• 6. Gravidez
• 7. Aleitamento
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
• 8. Co-morbidades psiquiátricas:
– TP – clomipramina, imipramina,
paroxetina,sertralina;
– TOC – ISRS;
– TAG – venlafaxina, paroxetina,
sertralina,imipramina;
Escolha do Escolha do AntidepressivoAntidepressivo
• 9. Uso concomitante de outras
drogas
• 10. Preço
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• A depressão NÃO é uma falha de personalidade ou uma fraqueza de caráter.
• Todos os antidepressivos são igualmente efetivos.
• A maioria dos pacientes que recebem antidepressivos experimentarão alguns efeitos colaterais inicialmente.
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• A resposta aos antidepressivos é retardada (4-6 semanas).
• Os antidepressivos devem ser tomados durante pelo menos 6-9 meses.
• Os antidepressivos NÃO são substâncias que causam dependência.
• Não parar de tomar a medicação de forma de forma abrupta sem o conhecimento do médico
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• Boca seca– Orientar a ingerir água frequentemente (se
nãohouver contra-indicação), mascar chiclete ou
bala sem açúcar;– Boa higiene oral;
• Sedação– Tomar a medicação preferencialmente
antes de dormir;– Não dirigir ou operar máquinas perigosas
quando sentir a sedação
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• Visão turva
– Tranqüilizar o paciente afirmando que este sintoma deve desaparecer após algumas semanas;
– Não dirigir até a visão voltar normalizar;
– Retirar pequenos itens do caminho de rotina em casa para evitar quedas;
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• Constipação– Ingerir alimentos ricos em fibras,– Ingerir bastante líquido, se não
houver contraindicação;– Encorajar o paciente a aumentar os
exercícios físicos, se possível;
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• Hipotensão ortostática– Instruir o paciente a levantar‐se
lentamente de uma posição deitada ou sentada;
– Monitorar a PA com freqüência;– Evitar banhos de chuveiros ou de
banheira longos e quentes;• Fotossensibilidade
– Utilizar protetor solar
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• Ganho de peso– Orientar a uma dieta saudável e
menos calórico (procurar um nutricionista);
– Aumentar a atividade física, se possível;
Orientações aos Orientações aos PacientesPacientes
• Insônia– Administrar a dose pela manhã;– Evitar bebidas com cafeína;
• Priaprismo (trazodona)– Se a ereção for muito prolongada,
procurar o serviço de emergência;
Transtorno BipolarTranstorno BipolarTranstorno BipolarTranstorno Bipolar
LítioLítioLítioLítio
Carbolitium®Carbolitium®Carbolim®Carbolim®Litiocar®Litiocar®
Neurolithium®Neurolithium®
IndicaçõesIndicações
• Episódio de mania aguda;
• Episódio de depressão maior no
THB;
• Transtorno ciclotímico;
IndicaçõesIndicações
• Profilaxia de episódios maníacos;
• Redução do risco de suicídio;
• Potencializador de antidepressivos
em episódios depressivos unipolar;
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Rápida absorção por VO;
• Não sofre metabolização;
• Excreção renal;
• t1/2=18-24 horas;
Dosagem plasmática Dosagem plasmática de Lide Li
Mecanismo de açãoMecanismo de ação• ???????????????• Há inúmeras hipóteses:
– Interferência no metabolismo do IP3;– Alteração dos níveis de
neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA, acetilcolina)
– Inibição das enzimas adenilato ciclase;
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Acne• Aumento do apetite e ganho de
peso;• Edema;• Gosto metálico;• Polidipsia e poliúria;• Tremores finos.
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Alteração do ECG;
• Diabetes insipidus;
• Fadiga e fraqueza muscular;
• Glomerulopatia;
• Hipotireoidismo;
Contra-indicaçãoContra-indicação
• Insuficiência renal grave;
• Bradicardia sinusal;
• Arritmias ventriculares graves;
• ICC;
• Gravidez (categoria D) e
amamentação
InteraçõesInterações• ↑ Li2+
– IECA e Antag. ATII– AINES– Diuréticos
• Tiazídicos, (p.ex. hidroclorotiazida, clortalidona)
• Polpadores de K (p.ex. amilorida, espironolactona)
InteraçõesInterações• ↓ Li2+
– Antiácidos contendo Na+– Teofilina, cafeína, aminofilina– Diuréticos
• Osmóticos (p.ex. manitol)• De alça (p.ex. furosemida,
bumetanida)• Inibidores da anidrase carbônica
(p.ex. acetazolamida)
InteraçõesInterações
• Bloqueadores de canais de Ca2+
• Nifedipina
• Anlodipina
• Etc.
POTENCIALMENTE FATAL
PrecauçõesPrecauções
• Exames clínicos e laboratoriais
antes de iniciar o tratamento:
– Dosagem de creatinina, uréia,
eletrólitos, T4 livre,
• TSH, hemograma, teste de
gravidez;
– ECG
PrecauçõesPrecauções
• Retirada gradual
– 25% da dose em uso por mês;
• Uso de AINES ou diuréticos podem
aumentar os níveis de Li;
PrecauçõesPrecauções
• Utilizar métodos contraceptivos
(mulheres);
• Aumentar os cuidados com a
higiene bucal;
PrecauçõesPrecauções• Dosagem sanguínea do lítio:
– Ajuste da dosagem,– Deve ser realizado frequentemente,– A coleta do sangue deve ser
realizada 12 após a última tomada do medicamento.
Orientações ao Orientações ao pacientepaciente
• Tomar a medicação regularmente, mesmo que esteja se sentindo bem;
• Não deve ter uma dieta hipossódica;
• Evitar bebidas com cafeína, que promovem um aumento do débito urinário;
• Avisar o médico se ocorrer vômito ou diarréia;
Orientações ao Orientações ao pacientepaciente
• Como reconhecer os sintomas de intoxicação:– Náuseas e vômitos persistentes;– Diarréia intensa;– Ataxia (falta de coordenação dos
movimentos)– Visão turva;– Zumbidos no ouvido;– Tremores crescentes;– Confusão mental;
Orientações ao Orientações ao pacientepaciente
• Carregar um cartão ou outra
identificação declarando que está
fazendo uso de lítio;
Tratamentos Tratamentos farmacológicos dasfarmacológicos das
desordens de desordens de ansiedadeansiedade
Tratamentos Tratamentos farmacológicos dasfarmacológicos das
desordens de desordens de ansiedadeansiedade
ANSIEDADEANSIEDADE
“A ansiedade é um mecanismo de
defesa do organismo frente a
estímulos que representam perigo
ou ameaça à sobrevivência, ao
bem-estar ou à integridade física”.
“Um certo nívelde ansiedadeé considerado
normal ecom funçãoadaptativa”.
Classificação dos Classificação dos transtornos detranstornos de
ansiedadeansiedade• Distúrbio de ansiedade
generalizada (2-3%);• Transtorno do pânico (2-6%);• Transtorno obsessivo-compulsivo
(2-3%);• Fobia específica; medo irracional
associado com objetos específicos (aranhas, cobras, etc.)
• Fobia social (1-2%);
Classificação dos Classificação dos transtornos detranstornos de
ansiedadeansiedade• Agorafobia sem distúrbio do pânico;• Distúrbio de estresse pós-
traumático;• Distúrbio de estresse agudo;• Distúrbio de ansiedade devido a
uma condição médica;• Distúrbio de ansiedade induzido por
substâncias químicas;• Distúrbio atípico de ansiedade.
TratamentosTratamentos• Tratamento não farmacológico• Farmacoterapia
– Benzodiazepínicos;– Buspirona;– Antidepressivos;– Betabloquadores;– Outros.
BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos• Alprazolam (Frontal®)• Bromazepam (Lexotan®)• Clordiazepóxido (Librium®)• Cloxazolam (Olcadil®)• Diazepam (Valium®)• Flunitrazepam (Rohypnol®)• Flurazepam (Dalmadorm®)• Lorazepam (Lorax®)• Midazolam (Dormonid®)• Nitrazepam (Mogadon®)• Triazolam (Halcion®)
FarmacocinéticaFarmacocinética• O clorazepato é uma pró‐droga
– Descarboxilado no suco gástrico a nordazepam
• ↑ lipossolubilidade– Atravessa facilmente a BHE– Deposita-se no tecido adiposo
• ↑ Ligação as proteínas plasmáticas– albumina
FarmacocinéticaFarmacocinética• Biotransformação hepática, podendo gerar metabólitos
ativos (exceto: lorazepan, oxazepan e temazepan);
• FASE II– Lorazepam– Temazepam– Lormetazepam– Estazolam– Oxazepam
• FASE I e II– Diazepam– Clordiazepóxido– Flurazepam
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Metabolismo pelas CYP3A4 e CYP2C19
• BZD que sofre somente a fase II são
melhores para pacientes com cirrose
hepática, idosos e fumantes;
– t1/2 depende da substância;
– t1/2 é prolongada em idosos e pacientes
com doença hepática;
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Sedação, sonolência;• Amnésia anterógrada, confusão
mental;• Incoordenação motora, ↑ tempo de
reação;• Tolerância;
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Flurazepam
– Pesadelos– Ansiedade– Irritabilidade– Taquicardia– Sudorese
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Síndrome de abstinência;
– – Para evitar, deve ↓ 10-25% dose por semana
• Dependência. Física e psíquica principalmente quando seu uso é feito em associação com outras drogas de forma regular e por tempo prolongado.
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Uso na gravidez ??? (dados
inconclusivos)
• Amamentação deve ser evitada
Usos clínicosUsos clínicos• Ansiolítico• Hipnótico• Relaxante muscular• Anticonvulsivante• Sedação pré-operatória• Delirium tremens na abstinência
aguda de álcool
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• Inibidores enzimáticos;– Cimetidina, dissulfiram, estrógenos,
fluvoxamina.• Indutores enzimáticos;
– Rifampicina, tabaco
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• Depressores do SNC
• Antiácidos
• Warfarin ↑ efeito BZD
– Deslocamento das prot. plasmáticas
Contra-indicaçõesContra-indicações
• Distúrbios respiratórios graves
• Hepatopatia
• Nefropatia
• História de abuso de álcool ou
outra droga
Tratamento em casos Tratamento em casos de intoxicaçãode intoxicação
• Flumazenil i.v.
BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos• Vantagens dos benzodiazepínicos
em relação aos barbitúricos:
– Índice terapêutico maior;
– Menor potencial de causar dependência física e psíquica;
– Não produzem indução enzimática.
PrecauçõesPrecauções
• Hipoalbuminemia
– Preferência por alprazolam ou
lorazepam (↓ligação a albumina)
• Insuficiência hepática (cirrose,
hepatite)
– Preferência por lorazepam, oxazepam
ou temazepam (metabolismo de fase II)
PrecauçõesPrecauções
• Não misturar diazepam injetável
com qualquer outra droga em uma
seringa ou acrescentar a líquidos
intravenosos;
• Administrar diazepam, lorazepam
ou midazolam IV lentamente;
Orientações ao Orientações ao pacientepaciente
• Sonolência– Não dirigir ou operar máquinas perigosas
durante o tratamento;• Não ingerir bebidas alcoólicas ou outros
medicamentos depressores do SNC;• Não interromper o tratamento de forma
abrupta e sem o conhecimento do médico;– – Reduzir 10-25% dose a cada 1-2
semanas;
Orientações ao Orientações ao pacientepaciente
• Tomar o medicamento logo antes
de deitar;
• BZD ansiolíticos não devem ser
utilizados por mais de 4 meses;
• BZD hipnóticos não devem ser
utilizados por mais de 3-4 noites
por semana durante 3 semanas;
BuspironaBuspironaBuspironaBuspirona
Ansienon®Ansienon®Ansitec ®Ansitec ®Buspanil ®Buspanil ®Buspar ®Buspar ®
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Metabolizado pela CYP3A3/4;• Eliminação de primeira passagem
– Menor se tomar junto com alimentos• t1/2 = 1 – 10 horas
Mecanismo de açãoMecanismo de ação
• Agonista total dos receptores 5-HT1A présináptico– Inibe as descargas neuronais e
diminui a síntese de 5-HT.• Agonista parcial dos receptores 5-
HT1A póssináptico– Na presença de excesso de 5-HT,
funciona como um antagonista.
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• São melhor tolerados do que os BZD;– Náuseas– Dor de cabeça– Nervosismo– Insônia– Tontura– Inquietação
Efeitos colateraisEfeitos colaterais• Ausência de efeito depressor
respiratório;
• NÃO causam sedação, relaxamento muscular ou ação anticonvulsivante
• NÃO apresenta potencial para dependência;
• NÃO potencializa os efeitos de alteração do desempenho do álcool.
Usos:Usos:
• Transtorno de ansiedade
generalizada;
• Depressão ???
• NÃO é eficaz nos transtorno do
pânico;
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• inibidores enzimáticos da
CYP3A3/4;
• IMAO – ↑ pressão sanguínea;
• ISRS – podem ocorrer convulsões
Orientações ao Orientações ao pacientepaciente
• O início do efeito terapêutico pode
demorar até 2-4 semanas para
iniciar;
Tratamento Tratamento farmacológicofarmacológico
dos transtorno do dos transtorno do sono sono
Tratamento Tratamento farmacológicofarmacológico
dos transtorno do dos transtorno do sono sono
Estágios do SonoEstágios do Sono
Quanto a duraçãoQuanto a duração• Insônia transitória;• Insônia breve;• Insônia crônica.
Insônia transitóriaInsônia transitória
• (alguns dias) é causada por eventos ouexperiências estressantes, que geralmente
sãobem definidos e reconhecidos pelo
indivíduo.A ansiedade em relação a um exame,
entrevista para um emprego ou viagem deférias iminente, ou até mesmo a
preocupaçãoquanto a acordar cedo o bastante.
Insônia breveInsônia breve
• (2-3 semanas) causada por eventos
estressantes de gravidade ou
duração maiores que aqueles
associados à insônia transitória.
Insônia crônicaInsônia crônica• (muitas semanas) insônia em
indivíduos de sono potencialmente normal cujo sono é
significativamente alterado por condições médicas, psiquiátricas, do
ritmo circadiano ou outras condições que desorganizam ou
limitam o sono e acarretam, portanto uma queixa de insônia.
Quanto a causaQuanto a causa
• Insônia secundária a alguma
condição física;
• Insônia secundária a algum
distúrbio psiquiátrico;
Quanto a causaQuanto a causa• Insônia transitória em pacientes
que normalmente dormem bem, secundária a algum estresse ou à alteração do ritmo diurno;
• Insônia crônica sem uma síndrome psiquiátrica definida associada.
Quanto a causaQuanto a causa
• Insônia como efeito colateral de medicamentos:– β-Bloqueadores;– ATC;– Corticóides;– Hormônios da tireóide;– IMAO– Anticoncepcionais orais;– Bloqueadores dos canais de Ca2+;– Alguns descongestionantes nasais;– α-Metildopa;– Diuréticos tiazídicos;– Broncodilatadores.
TratamentosTratamentos• Tratamento não-farmacológico• Farmacoterapia
– Benzodiazepínicos;– Zolpidem– Zaleplon– Zopiclona– Anti-histamínico
BenzodiazepínicosBenzodiazepínicosBenzodiazepínicosBenzodiazepínicos
Escolha do Escolha do benzodiazepínicobenzodiazepínico
• Dificuldade para dormir
– t1/2 curto
• Despertar cedo
– t1/2 longo
ZolpidemZolpidemZolpidemZolpidem
Lioram®Lioram®Stilnox ®Stilnox ®
Usos:Usos:
• Em casos de pacientes intolerantes
ou não responsivos aos
benzodiazepínicos.
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Alimentos ↓ biodisponibilidade ;
• t1/2 de 1,5 a 3,2 horas;
• Metabolizado pela CYP3A4;
Mecanismo de açãoMecanismo de ação
• Interação com o receptor GABA
facilitando a transmissão
gabaérgica.
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• 4-6% dos pacientes param o
tratamento por causa dos efeitos
colaterais;
• (1-10%) Cefaléia, sonolência,
tonturas, ataxia,diminuição dos
reflexos, náuseas, diarréia e
mialgia;
PrecauçõesPrecauções
• Duração do tratamento não deve
ultrapassar 4 semanas;
• Pode causar dependência após uso
prolongado;
• Evitar o consumo de álcool;
Tratamento não Tratamento não farmacológicofarmacológico
Tratamento não Tratamento não farmacológicofarmacológico
Higiene do sonoHigiene do sono
• Estabelecer um horário regular de
sono,
incluindo idealmente um despertar
matinal que não varie mais de uma
hora
em diferentes dias da semana;
Higiene do sonoHigiene do sono
• Manter um estado de boa aptidão
aeróbica por meio de exercícios
regulares
(mas não a pelo menos de 3 horas do
início do sono).
Higiene do sonoHigiene do sono
• Não usar cafeína ou álcool em
excesso;
• Não tirar cochilos na parte da
tarde;
• Assegurar um quarto tranqüilo,
escuro e
fresco;
Higiene do sonoHigiene do sono
• Dar um tempo para tranqüilizar-se à
noite antes de ir dormir. Pare de
trabalhar 30 minutos antes de deitar-
se e
Ocupe-se de uma atividade de baixo
nível
de estresse, como ler ou ouvir música;
Higiene do sonoHigiene do sono
• Considerar um lanche rico em
triptofano
(leite, biscoitos, banana) antes de
dormir;
Higiene do sonoHigiene do sono• Usar o quarto para dormir e fazer
sexo,
mas não para rever ou pensar nos
problemas do dia. Se não adormecer em
30 minutos, levante-se e vá ler ou
complete uma tarefa, voltando para a
cama depois que o sono retornar.
Tratamento daTratamento daObesidadeObesidade
Tratamento daTratamento daObesidadeObesidade
Obesidade“Condição de
acúmulo anormal ou excessivo de
gordura no tecido adiposo, numa extensão
emque a saúde
pode ser prejudicada”.
(GARROW, 1988)
Cálculo da obesidade através do IMC
Obesidade andróide x Obesidade andróide x Obesidade ginecóideObesidade ginecóide
CatecolaminérgicoCatecolaminérgicoCatecolaminérgicoCatecolaminérgico
AnfepramonaAnfepramonaHipofagin®, Inibex®, Obesil®Hipofagin®, Inibex®, Obesil®
FenproporexFenproporexDesobesi M®, Inobesin®, Lipomax Desobesi M®, Inobesin®, Lipomax
AP®AP®
MazindolMazindol
FarmacocinéticaFarmacocinética• Biotransformação hepática –
metabólito ativo anfetamina (fenproporex)
– t1/2: derivados anfetaminícos: 2-6 horas mazindol: 10 horas
• ↑ Lipossolubilidade
Interações Interações MedicamentosasMedicamentosas
• Crises hipertensivas– IMAO (moclobemida, tranilcipromina,
selegilina)– Descongestionantes, antitussígenos e
antialérgicos• Transtorno psicótico e depressão
– Drogas ilícitas e álcool• Aumenta a excreção (↓ o efeito)
– Vitamina C• Alteração da biodisponibilidade do fármaco
– Fármacos metabolizados pelo citocromo P450
Contra-indicaçãoContra-indicação• Glaucoma• Hipertireoidismo,• Hipertensão arterial,• Ateriosclerose• Historia de abuso de drogas ou álcool• Estado de agitação• Gravidez,• Lactação,• Crianças, jovens menores de 18 anos e
idosos maiores de 65 anos.
Catecolaminérgico e Catecolaminérgico e serotoninérgicoserotoninérgico
Catecolaminérgico e Catecolaminérgico e serotoninérgicoserotoninérgico
SibutraminaSibutraminaReductil®Reductil®Plenty®Plenty®
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Absorvido rapidamente pelo TGI
• Biotransformação hepática – 2
metabólitos ativos
• ↑ ligação a proteínas plasmáticas
• t1/2: 1,1 hora para sibutramina e
de 14-16 horas para os metabólitos
• Excreção renal
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• IMAOs, agentes serotoninérgicos, agentes antienxaqueca
– Síndrome serotoninérgica
• Descongestionante nasal, antitussígeno, antialégico
– ↑ PA e ↑ FC
• Farmacos que inibem o citocromo P450
– Risco de toxicidade
Contra-indicaçãoContra-indicação• Pacientes em tratamento com IMAOs,• Glaucoma,• Hipotireoidismo não tratado,• Convulsão,• Hipertensão arterial,• Doença coronariana, ICC, arritmia, infarto,• Gravidez,• Lactação,• Hipertensão Pulmonar,• Crianças, jovens menores de 18 anos e
idosos maiores de 65 anos.
Antagonista Antagonista CanabinóideCanabinóideAntagonista Antagonista CanabinóideCanabinóide
RimonabantRimonabantAcomplia®Acomplia®
Interação Interação MedicamentosaMedicamentosa
• Inibidores de CYP3A4 (cetoconazol)
– ↑ concentração plasmática do rimonabant
• Indutores de CYP3A4 (rifampicina, fenitoína)
– ↓ concentração plasmática do rimonabant
Contra-IndicaçãoContra-Indicação• Histórico de problemas renais
• Histórico de problemas psiquiátricos sérios como depressão profunda
• Histórico de problemas cardiovascular ( enfarte do miocárdio, derrames, etc.) em menos de 6 meses
• Lactação
• Gravidez
Medicamentos que Medicamentos que afetam a absorçãoafetam a absorçãoMedicamentos que Medicamentos que afetam a absorçãoafetam a absorção
OrlistatOrlistatXenical®Xenical®
FarmacocinéticaFarmacocinética
• Absorção sistêmica insignificante
• Biotransformado no TGI – 2
metabólitos
• Eliminado pelas fezes
Interações Interações medicamentosasmedicamentosas
• Pravastatina
– Aumenta a concentração plasmática
• Vitaminas lipossolúveis
– Reduz a absorção
Contra-indicaçãoContra-indicação
• Gravidez
• Lactação
• Síndrome de má absorção
• Indivíduos menores de 12 anos
Art. 47 da Portaria N Art. 47 da Portaria N 344/98344/98
"ficam proibidas a prescrição e o aviamento de
fórmulas contendo associaçãomedicamentosa de substâncias anorexígenas
constantes das listas deste RegulamentoTécnico e de suas atualizações, quandoassociadas entre si ou com ansiolíticos,
diuréticos, hormônios ou extratos hormonaise laxantes, bem como quaisquer outrassubstâncias com ação medicamentosa";
item 1 da Resolução Nº item 1 da Resolução Nº 1477/97 do CFM1477/97 do CFM
“veda aos médicos a prescrição simultânea
de drogas do tipo anfetaminas com um oumais dos seguintes fármacos:
benzodiazepínicos, diuréticos, hormôniosou extratos hormonais e laxantes, com
finalidade de tratamento da obesidade ouemagrecimento”
item 2 da Resolução Nº item 2 da Resolução Nº 1477/97 do CFM1477/97 do CFM
recomenda aos médicos que, no tratamento
da obesidade ou emagrecimento,restrinjam o uso de substâncias tipoanfetaminas, como monodrogas, aos
casosabsolutamente indicados e seguindorígidos critérios técnico-científicos;
ColaboradorColaborador
Prof. Dr. Edmar MiyoshiUniversidade Estadual de Ponta
Grossa (UEPG)
Referências Referências BibliográficasBibliográficas
• ABRAMS, A.C. Farmacoterapia clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1045p.
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• CRAIG, C.R.; STITZEL, R.E. Farmacologia moderna com aplicações clínicas. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 815 p.
• KODA-KIMBLE, M.A.; YOUNG, L.Y.; KRADJAN, W.A.; GUGLIELMO. Manual de terapêutica aplicada. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
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Referências Referências BibliográficasBibliográficas
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• PRADO, F.C.; RAMOS, J.A.; VALLE, J.R. Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamento. 21 ed. São Paulo: Artes Médica, 2003.1760 p.
• RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M.; MOORE, P.K. Farmacologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 904 p.
• SCHATZBERG, A.F.; NEMEROFF, C.B. Fundamentos de psicofarmacologia clínica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 543p.
• SILVA, P. Farmacologia. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002