Falência de extubação:como evitar e como conduzir?

Bruno do Valle PinheiroProf. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF

U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF

Definições

Falha no desmame

• Falha no teste de respiração espontânea

• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas

(falha de extubação)

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007

Causas de falha no desmame

Falha no t. respiração espontânea

• Não resolução da IRpA

• Incapacidade do sistema em

atender à demanda ventilatória

• Disfunção cardiovascular

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007

Falha na extubação

• Obstrução das VAS

• Inabilidade de eliminar

secreções

Admissão AltaInternação na UTI

Tratamentoda IRpA

Avaliarpossibilidadede desmame

Extubação

Re-intubaçãoT. respiraçãoespontâneaSuspeição

Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Otimizar a mecânica

Manterestabilidade

hemodinâmica

Evitardepressão

do CR

Minimizarneuropatiaperiférica

Controlemetabólico

e nutricional

Falência de extubação: como evitar?Identificação adequada dos candidatos à extubação

• Resolução do quadro de IRpA

• Hemodinamicamente estável

• Acordado

• Sem distúrbios metabólicos graves ou sepse

• Oxigenação adequada: PaO2>60 mmHg, FIO2<0,4, PEEP<5 cmH2O

• Índices preditivos? – IRRS<100-105

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007

Teste de respiração espontânea

• Respiração espontânea• Tubo T• Pressão de suporte• CPAP

• Duração• 30 a 120 min

Teste de respiração espontâneaTubo T vs. PSV

3 UTIs pediátricas

257 pacientes - >48 h VM

PSV=10 cmH2O – 1h(N=125)

Tubo T – 1h (n=132)

79,2% “passaram”extubados

77,5% “passaram”extubados

15%re-intubados

85%sucesso

13%re-intubados

87%sucesso

Farias et al. ICM 2001;27

Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP

1 UTIs adultos

106 pacientes - >48 h VM

CPAP=5 cmH2O – 1h(N=54)

Tubo T – 1h (n=52)

3Re-intubados

51 Sucesso

2Re-intubados

50 Sucesso

Jones et al. Chest 1991;100:1655

• Critérios para suspensão do desmame• Freqüência respiratória > 35 irpm• f/VT > 100-105

• SaO2<90%

• FC >140 bpm ( 20% do basal)• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)• Agitação, sudorese, alteração da consciência

Teste de respiração espontânea

Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

INTERRUPÇÃO ABRUPTA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA30 min. versus 120 min.

76% 73%

12% 11%12% 16%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sucesso Sucesso/Reintubação Falha30 min. 120 min.

Esteban. AJRCCM, 1999

Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896

COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV

Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

Falência de extubação

Autor, ano N Falha TRE Sucesso TRE Re-intubação

Farias, 01

Esteban, 99

Vallverdu, 98

Esteban, 97

Esteban, 95

Brochard, 94

257

526

217

484

546

456

22%

14%

32%

18%

24%

24%

201

453

148

397

416

347

14%

13%

16%

19%

14%

3%

VNI – Prevenção da falência do desmame

• Pacientes em VM por mais de 48 h• Desmame com tubo T ou PSV• Fatores de risco para falência de extubação

1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Insuficiência cardíaca3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Mais de uma co-mrbidade5. Tosse ineficaz6. Estridor pós-extubação

Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

Grupo VNI• N=48• IPAP=13,2+4,5• EPAP=5,3+1,6• Mínimo 8 h/dia por 48 h

Grupo controle• N=49• Oxigênio (SpO2>92%)• Tratamento convencional

VNI – Prevenção da falência do desmame

Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

VNI determinou• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)

VNI – Prevenção da falência do desmame

• Pacientes em VM por mais de 48 h• Resolução da causa de IRpA• Tolerância ao teste de respiração espontânea• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:

1. Idade acima de 65 anos

2. Falência cardíaca como causa de intubação

3. APACHE acima de 12 no dia da extubação

Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmame

VNI(n=79)

Controle(n=83)

p

Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital

11%11+83%

16%

22%13+1114%23%

0,120,140,0150,41

Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmameCurvas de sobrevida

Esteban. NEJM 2004;350:2452

Re-intubação: 48% vs. 48%

Mortalidade: 25% vs. 14%RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048

VNI na falência respiratória pós-extubação

Esteban. NEJM 2004;350:2452

G. VNI

(n=114)

G Controle

(n=107)

p

Re-intubação

Mortalidade UTI

Internação UTI

Tempo para IOT

48%

25%

18 d

12,0 h

48%

14%

18 d

2,5 h

ns

0,048

s

0,02

VNI na falência respiratória pós-extubação

Esteban. NEJM 2004;350:2452

Edema de laringe pós-extubação

• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%• Possíveis fatores de risco:

• Ventilação mecânica prolongada• Intubação por trauma• Intubações repetidas ou traumáticas• Cânulas excessivamente grandes• Altas pressões no balão• Movimentação excessiva da cânula• Infecção traqueal• Sexo feminino

Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535

Teste de vazamento do balonete(“cuff leak test”)

• Diferença entre VT fornecido pelo ventilador e o medido na expiração

• Ponto de corte: 110 ml

Obs: usar média dos três menores valores de VTexp ao longo de seis ciclos

Miller. Chest 1996;110:1035

Utilidade do teste de vazamento do balonete

• Ponto de corte de 110 ml (avaliado em 100 pacientes)

• Sensibilidade: 0,67

• Especificidade: 0,99• Valor preditivo positivo: 80% (teste positivo – estridor)

• Críticas

• Poucos estudos o validaram em outras populações

• Falsos-positivos: secreção ao redor do tubo

• Risco de estridor vs. risco de manter o paciente em VM

Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação

François. Lancet 2007;369:1083

• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002

• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM

• Randomização em 2 grupos

• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação

• Placebo (N=343)

Placebo Metil-prednisolona

p

Edema de laringe

76 (22%) 11 (3%) <0,0001

Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02

Re-intubação por edema

14 (54%) 1 (8%) 0,007

François. Lancet 2007;369:1083

Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação

Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação

Fan. BMJ, 2008

Fan. BMJ, 2008

Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação

Markovitz. Cochrane Library, 2005

• Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação

Conclusões

• Falência de extubção é um evento possível mesmo quando se conduz a VM e o desmame de forma correta

• A VNI é eficaz como medida preventiva em grupos específicos

• A VNI não deve ser uma medida de rotina na IRpA pós-extubação

• Corticóide em múltiplas doses é eficaz na prevenção do edema pós-extubação