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Pós Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Variáveis associadas à falha na extubação em recém-nascidos prematuros. Márcia Cristina de Azevedo Rio de Janeiro, Março / 2008
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Pós Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Variáveis associadas à falha na extubação em recém-nascidos prematuros.
Márcia Cristina de Azevedo
Rio de Janeiro, Março / 2008
Pós graduação em Saúde da Criança de da mulher
Variáveis associadas à falha na extubação em recém nascidos prematuros
Márcia Cristina de Azevedo
Tese apresentada a pós graduação do Instituto
Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz como
requisito parcial para a obtenção do título de mestre em
ciências - Área da Saúde da Criança e da Mulher.
Orientador : Prof. Dr. Manoel de Carvalho.
Co - orientadora : Prof . Dra Maria Elizabeth Lopes Moreira.
Rio de Janeiro,Março /2008
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE BIBLIOTECA DA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA
A994 Azevedo, Márcia Cristina de. Variáveis associadas à falha na extubação em recém-nascidos prematuros. / Márcia Cristina de Azevedo. – 2008. 77 f. Dissertação ( Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher ) - Instituto Fernandes Figueira , Rio de Janeiro , RJ , 2008 . Orientador : Manoel de Carvalho Co-orientador: Maria Elizabeth Lopes Moreira Bibliografia: f. 54 -65 1. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas . 2. Ventilação Mecânica. 3. Recém-nascido Prematuro. I. Título. CDD - 22ª ed. 615.836
II
Dedico este trabalho aos meus pais Itacy e Yedda por todo
apoio e incentivo irrestritos em todos os momentos da minha
vida ....
III
Aos meus pais Itacy e Yedda pelo minha formação, pelo incentivo, pelo
apoio e dedicação permanentes. Obrigado por terem acreditado em mim. Sem
vocês não teria chegado até aqui ! Muito obrigado por tudo...
Aos membros da Secretaria Acadêmica sempre interessados e dispostos a
ajudar...
Aos professores da Pós Graduação pelos ensinamentos tão importantes
para realização deste trabalho...
As minhas amigas e colegas de trabalho da Clínica Perinatal Laranjeiras
Patricia, Renata, Gabriela, Carolina e Carla, a colaboração de vocês foi
fundamental para a realização deste projeto.
Aos funcionários da Clínica Perinatal Laranjeiras Nilza e Aldeci por terem
disponibilizados os prontuários necessários para a coleta de dados.
Aos colegas de turma da Pós Graduação em especial a Marillac pela
amizade , apoio e palavras de incentivo nos momentos mais difíceis ...
IV
Aos colegas de turma da Pós Graduação em especial a Marillac pela
amizade , apoio e palavras de incentivo nos momentos mais difíceis ...
A Saint Clair pelo ajuda fundamental na análise estatística dos dados
coletados...
Aos meus amigos pela paciência , incentivo e apoio ....
V
A minha orientadora Maria Elizabeth Lopes Moreira ,por quem
tenho profunda admiração, pelo seu auxílio desde a
realização do ante projeto, primeiro passo dessa
trajetória...Muito obrigado por esta oportunidade ! Tenho muito
orgulho em ter você como minha orientadora ...
VI
Ao meu orientador Manoel de Carvalho , por quem tenho profunda
admiração, pelo seus ensinamentos e auxílio fundamentais para a
realização desta dissertação...Obrigado pela ajuda em todos os momentos
em que tive dificuldade... Obrigado por ter me dado a oportunidade de ser
sua mestranda...Tenho muito orgulho em ter você como meu orientador ...
VII
“ Se não houver frutos
valeu a beleza das flores
Se não houver flores
valeu a sombra das folhas
Se não houver folhas
valeu a intenção da semente”.
(Henfil)
VIII
Lista de siglas e abreviaturas
Siglas Significado
BDP................................ Broncodisplasia Pulmonar
CPAP.............................. Pressão positiva continua via aérea
FiO2................................ Fração inspirada de oxigênio
FR................................... Freqüência respiratória
FRC................................ Capacidade residual funcional
Ipm ................................ Incursões por minuto
PaCO2............................ Tensão arterial de dióxido de carbono
PaO2.............................. Tensão arterial de oxigênio
PCA................................ Persistência do canal arterial
PEEP.............................. Pressão positiva no final da expiração
PIP.................................. Pico de pressão inspiratória
RN.................................. Recém nascido
SNAPPE......................... Score for Neonatal acute physiology perinatal extension
UTI.................................. Unidade de tratamento Intensivo
Ve................................... Volume expiratório
VM.................................. Ventilação mecânica
IX
Resumo
Objetivo: Identificar variáveis associadas ao insucesso na extubação traqueal em
recém-nascidos prematuros com peso de nascimento menor ou igual a 1500g.
Métodos: Analisamos os prontuários dos RNs admitidos na UTI neonatal no
período de Janeiro 2002 a Dezembro 2006 e que utilizaram CPAP nasal durante
as primeiras 72 horas após a extubação traqueal com o objetivo de identificar as
variáveis clínicas e ventilatórias associadas à falha na extubação.
Utilizamos o SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal
Extension, Version II) para determinação da gravidade clínica destes RNs. Teste T
de student, teste qui-quadrado, teste Mann-Whitney / Wilconxon (Kruskal Wallis) e
análise regressão logística multivariada foram utilizados para analise descritiva.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Instituto
Fernandes Figueira e obteve o consentimento da unidade pesquisada.
Resultados: Estudamos 176 Rns. A média de peso de nascimento foi 996 ± 274g,
da idade gestacional foi 29 ± 1,9 sem e do escore de gravidade foi 26 ±1.
Dos 176 Rns incluídos no estudo 130 (74%) tiveram sucesso na extubação
e 46 (26%) apresentaram falha. Rns que tiveram sucesso tinham peso de
nascimento significativamente maior (1045 ± 272g vs 856 ± 232g p <0,001), maior
idade gestacional (29 ±1,9 sem vs 28 ± 1,9 sem p < 0,001) e menor escore
de gravidade (24 ± 16 vs 32 ± 18 p <0,001).
X
Menor tempo de ventilação mecânica (mediana 59 horas vs 96 horas),
menor freqüência ventilatória no respirador (21 ± 7 vs 25 +- 9) e menor PaCO2 no
momento da extubação (39 ± 12 mmHg vs 43 ± 12 mmHg) foram
significativamente associados ao sucesso na extubação.
As variáveis mais freqüentemente associadas à falha foram aumento da
necessidade de oxigênio, aumento do esforço respiratório e acidose respiratória.
Na análise de regressão a piora do esforço respiratório foi a variável mais
associada à falha na extubação, seguido pelo aumento da necessidade de
oxigênio e pelo aumento do escore de gravidade.
RNs com peso inferior a 1000g tinham 3,11 vezes mais chance de ter falha
na extubação do que aqueles com peso superior a 1000g (OR 3,11 - IC 1,52-
6,39). Estes bebês com peso inferior a 1000g apresentavam tendência de maior
risco para aumento da necessidade de oxigênio (OR 2,04 IC 0,97 - 4,27),
atelectasia (OR 3,72 IC 0,98 -14) e piora do esforço respiratório (OR 2,00 IC 0,83
– 4,81). Recém-nascidos ventilados por maior tempo foram mais suscetíveis à
falha na extubação
Conclusão: Maior peso de nascimento e idade gestacional, menor escore
de gravidade, menor tempo de ventilação mecânica e menor PaCO2 no momento
da extubação foram as variáveis associadas ao sucesso na extubação.
Após a analise de regressão a variável que mais se associou ao insucesso
na extubação foi a piora do esforço respiratório.
XI
Abstract
Objective: To identify variables associated with failure of extubation in premature
infants with bitrth weigth less than 1500g.
Methods: Descriptive study from January 2002 to December 2006. We assess
the evolution of all newborn infants that used nasal CPAP after extubation during
the first 72 hours in order to identify clinic and ventilatory variables associated with
failure of extubation ( return to mechanical ventilation) or successful extubation
The clinical severity (risk score) of the infants was determine using the
SNAPPE II (Acute Physiology Score for Neonatal, Perinatal Extension, Version II)
calculated in the first 24 hours of life.
Student`s test, chi-square test , Mann-Whitney / Wilconxon (Kruskal Wallis)
test and multivariate logistic regression were used for the descriptive analysis.
This study was approved by the ethical committee of Fernandes Figueira
Institute and received the formal consent of the head of the neonatal intensive care
unit .
Results : We studied 176 preterm infants.The mean birth weight was 996 ±
274g; mean gestacional age was 29 ± 1,9 weeks and the mean risk score was
26 ± 17. Extubation was successful in 130 (74%) patients and 46 (26%) required
reintubation.
XII
Newborn babies who have had success in tracheal extubation had birth
weight significantly higher (1045 ± 272g vs 856 ± 232g p < 0,001) greater
gestacional age (29 ± 1,9 weeks vs 28 ± 1,9 weeks p <0,001) e lower risk score
(24 ± 16 vs 28 ± 18 p < 0,001) than those who failed extubation
Less time on mechanical ventilation ( median 59 hours vs 96 hours), lower
ventilatory frequency in the ventilator (21± 7 vs 25 ± 9) and lower PaCo2 at the
time of tracheal extubation were significantly associated with the suceessful in
extubation.
Increase in respiratory effort, respiratory acidosis and increase oxygen
need were the main causes of extubation failure.
In a regression analysis to worsening respiratory effort was the variable that
most influenced the failed extubation, followed by increased need for oxygen and
increase in risk score.
Newborns weighting less than 1000g were 3,11 times more likely to have
failed extubation than weigthing more than 1000g ( (OR 3,11 CI 1,52 - 6,39).
These babies weighting less than 100og present trend of higher risk for increase
need for oxygen (OR 2,04 CI 0,97 - 25,47), atelectasis (OR 3,72 CI 0,98 - 14),
and worsening of effort respiratory (OR 2,00 CI 0,83 - 4,81).
XIII
Conclusion : Higher birth weight and gestational age , lower risk score,
less time on mechanical ventilation and lower PaCo2 at the time of extubation were
the variables associated with success in extubation. The main causes of failure
extubation were increased need for oxygen, worsening of respiratory effort and
respiratory acidosis.
XIV
Sumário
ÍNDICE PÁGINA
1- Introdução................................................................................... 01 2- Referencial teórico...................................................................... Broncodisplasia pulmonar............................................................
Pressão positiva contínua em via aérea- CPAP nasal...................
Uso do CPAP) nasal na extubação de recém-nascidos ...............
04 04
08
17
3- Justificativa................................................................................. 22 4- Objetivos..................................................................................... Objetivo geral..................................................................................
Objetivos específicos......................................................................
24 24
24
5- Artigo para publicação................................................................ 25 6- Considerações finais................................................................... 52 7- Referências bibliográficas........................................................... 54 8- Apêndice..................................................................................... 66 8-Anexos......................................................................................... 75
XV
Lista de figuras e quadros (corpo da tese)
FIGURA PÁGINA
1- Ventilação mecânica................................................................ 04 2- Fatores associados à Broncodisplasia Pulmonar................... 06 3- CPAP nasal.............................................................................. 08 4- Diagrama CPAP nasal em selo d`´agua e no respirador......... 13 5- CPAP convencional e ciclando............................................... 14
QUADRO PÁGINA
1- Indicações do uso de pressão positiva contínua ....................... em via aérea
09
XVI
Lista de tabelas (corpo da tese)
TABELA PÁGINA
1- Efeitos fisiológicos do CAP nasal.............................................. 10 2- Vantagens e desvantagens dos diferentes............................... métodos de CPAP
12
Lista de tabelas (artigo)
TABELA PÁGINA
1- Motivos de não elegibilidade..................................................... 33 2- Características demográficas dos ............................................recém-nascidos estudados
34
3- Variáveis relacionadas ao sucesso / insucesso........................ analisadas antes ou após a extubação traqueal
36
4- Análise das variáveis pós extubação por faixa de peso.......... 37 5- Análise das variáveis associadas aos desfechos ....................sucesso / insucesso de acordo com modelo de regressão.
38
1
Nos últimos anos tem sido observado um aumento do número de recém -
nascidos (RNs) prematuros de muito baixo peso ao nascer egressos das unidades
de tratamento intensivo neonatal. Tal fato é conseqüência da melhoria do cuidado,
da incorporação de tecnologias terapêuticas, de novos conhecimentos científicos e
de um maior conhecimento a respeito da fisiologia destes RNs (Suguihara C et al,
2005 ).
A ventilação mecânica é uma das tecnologias utilizadas, sendo fundamental
para a sobrevivência de RNs de alto risco que apresentam insuficiência
respiratória grave. Todavia seu uso prolongado é associado à efeitos indesejáveis
como lesão subglótica e Broncodisplasia Pulmonar(BDP) (Halliday HL, 2004;
Tapia JL et al , 1995).
O maior número de sobreviventes é acompanhado por uma maior incidência
de seqüelas e entre elas está Broncodisplasia Pulmonar (Halliday HL, 2004;
Suguihara C et al, 2005; Tapia JL, 2006; Parker RA et al ,1992, Bancalari E,
2006).
A BDP é uma doença comum no RN prematuro determinada, entre outros
fatores, pela lesão pulmonar decorrente da ventilação mecânica.
Aproximadamente 20% dos RNs que fizeram uso desta modalidade de assistência
ventilatória apresentam BDP, que é uma das principais causas de mortalidade e
morbidade nesta população (Schultz C et al, 2003; Owen LS et al, 2004; Avery ME
et al, 1987).
Os bebês acometidos por esta doença necessitam de oxigênio e de
assistência respiratória por período de tempo prolongado além de medicações e
2
cuidados intensivos. Após a alta hospitalar apresentam alto índice de re-
internação, principalmente no primeiro ano de vida, maior suscetibilidade à
infecção respiratória de repetição, asma e persistência da disfunção pulmonar com
testes de função respiratória anormais. Essas seqüelas respiratórias geralmente
são acompanhadas por desfecho neurológico adverso a longo prazo (Tapia JL et
al, 2006).
Eventos pré-natais, intra-parto e pós-natais podem contribuir para a
presença da BDP, mas o uso da ventilação mecânica por tempo prolongado
parece ser o fator mais importante (Polin RA et al, 2002).
Com o objetivo de minimizar as lesões alveolares decorrentes da ventilação
mecânica prolongada, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP nasal)
tem sido cada vez mais utilizada por ser uma modalidade de assistência
respiratória menos invasiva e com menor risco de lesão pulmonar.
Em 1971 Gregory et al foram os primeiros a relatar o uso do CPAP nasal
para tratar RNs prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório (Gregory
GA et al, 1971).
Entre os benefícios do CPAP nasal estão a prevenção da falência
respiratória após extubação e a sua utilização no tratamento da apnéia obstrutiva
em RNs prematuros (Miller MJ et al, 1985; Hammer J, 2001; Dimitriou G et al,
2000). No entanto mesmo em uso de CPAP nasal alguns RNs apresentam falha
na extubação e necessitam retornar a ventilação mecânica.
A re-intubação oro traqueal é um procedimento traumático (risco de lesão
de corda vocal e estenose sub-glótica) e pode prolongar a duração da ventilação
3
mecânica e dos cuidados intensivos (Fox WW et al, 1981) aumentando a
morbidade nessa população.
A identificação dos fatores que contribuem para o sucesso ou falha na
extubação destes RNs poderá contribuir para a identificação do melhor momento
para a retirada da ventilação mecânica bem como para a identificação daqueles
RNs com maior chance de sucesso neste procedimento.
O presente trabalho tem por objetivo identificar variáveis associadas á falha
na extubação de recém-nascidos prematuros em uso de pressão positiva contínua
em vias aéreas (CPAP nasal).
4
Broncodisplasia Pulmonar
A ventilação mecânica (figura 1) é uma modalidade de assistência
respiratória que assegura a vida de muitos recém-nascidos prematuros extremos
com insuficiência respiratória, mas seu uso por tempo prolongado pode ter
inúmeros efeitos adversos incluindo lesão sub-glótica e a Broncodisplasia
pulmonar (BDP) muito freqüente nessa população (Halliday HL, 2004; Tapia JL et
al,1995)
Figura 1
Figura 1
Os avanços na área de atenção perinatal nas últimas décadas, a
incorporação de tecnologias, os novos conhecimentos a respeito da fisiologia dos
RNs prematuros e de estratégias terapêuticas têm aumentado significativamente a
sobrevida desta população. No entanto a morbidade a longo prazo ainda é
freqüente, sendo a BDP uma das complicações crônicas mais importantes em
5
prematuros sobreviventes (Suguihara C et al, 2005; Tapia et al, 2006).
Segundo Tapia et al (2006) a incidência não têm diminuído ao longo do
tempo, afetando 20-30% dos RNs com menos de 1500g. Baixo peso ao nascer,
menor idade gestacional e uso da ventilação mecânica são considerados os
fatores de risco mais comuns segundo este autor.
Em 2000 a rede Vermont Oxford Neonatal Network mostrou uma incidência
de BDP de 35% nos RNs de muito baixo peso (peso inferior a 1500g) e 54% nos
RNs de extremo baixo peso ao nascer (peso inferior a 1000g) (Sun S, 2004).
Assim, como a incidência de BDP não tem diminuído, o aumento do número
de RNs sobreviventes é acompanhado por um aumento do número de bebês
acometidos por esta doença e conseqüente aumento da incidência da BDP,
atualmente mais observada em RNs com peso de nascimento inferior a 1200g
(Suguihara C et al, 2005; Tapia et al, 2006; Bancalari E et al, 2006; Parker RA et
al,1992).
As características da BDP nestes RNs prematuros extremos atualmente
chamada de “nova” Displasia Broncopulmonar são bastante diferentes da clássica
descrita por Northway (Northway WH et al,1967). A nova BDP tem etiologia multi-
fatorial (figura 2), composta por volutrauma, atelectrauma, toxidade do oxigênio e
reação inflamatória (Suguihara C et al, 2005; Bancalari et al, 2003).
6
Fatores associados a BDP (Bancalari E at al, 2003).
Figura 2
Medidas para reduzir a incidência de BDP como uso de surfactante,
esteróide ante-natal, novos tipos de ventilação mecânica incluindo uma ventilação
mais “gentil” e intervenções com o objetivo de impedir os mecanismos iniciais da
injúria pulmonar (vitamina E, esteróides sistêmicos e inalatórios) têm mostrado
Deficiência nutricional
Edema pulmonar
(PCA, excesso oferta
liquido)
Ventilação mecânica ( trauma
mecânico) Prematurida-
de
Inflamação (isolada ou associada à
infecção)
Insuficiência
adrenal precoce
Predisposi-ção à
reatividade em via aérea
Toxicidade do oxigênio
BDP
7
pouco resultado. Estratégias ventilatórias como redução do volutrauma através do
uso de ventilação de alta freqüência e ventilação sincronizada apresentam
sucesso limitado (Polin RA et al; 2002; Suguihara C et al , 2005).
Avery et al em 1987 realizaram um estudo retrospectivo em oito unidades
de tratamento intensivo neonatal no qual foram avaliados 1625 RNs prematuros.
Este estudo mostrou que na Universidade de Columbia, onde o CPAP nasal era
instituído logo após o nascimento em bebês com sinais de sofrimento respiratório
a incidência de BDP era a mais baixa sem diferenças na mortalidade (Avery et al,
1987).
Como uso da ventilação mecânica prolongada parece ser o fator mais
importante para o desenvolvimento da Broncodisplasia Pulmonar (Polin RA et al,
2002; Booth C et al, 2006) a redução do tempo de uso deste suporte ventilatório
através da prática de uma extubação precoce (retirada do tubo orotraqueal e da
ventilação mecânica) e do uso de formas de assistência ventilatória menos
invasivas, como o CPAP nasal, parece ser a melhor estratégia para a redução da
incidência desta patologia (Halliday HL, 2004; Tapia JL et al, 1995).
No entanto, a extubação precoce destes RNs prematuros apresenta
inúmeras dificuldades. Aproximadamente 40% dos RNs de extremo baixo peso
(peso inferior a 1000g) apresentam falha e retornam à ventilação mecânica
(Kamlin COF et al, 2006; Stefanescu BM et al, 2003).
8
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP nasal)
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP nasal) também é uma
das modalidades de assistência ventilatória utilizadas no período neonatal para o
tratamento de recém-nascidos com quadro de insuficiência respiratória (figura 3).
Figura 3
O CPAP nasal é utilizado para o tratamento da insuficiência respiratória
causada por atelectasias, redução da capacidade residual funcional,
anormalidades da relação ventilação–perfusão, edema pulmonar e “shunt”
intrapulmonar (Goldsmith MD, 1996) .
As indicações para o uso do CPAP nasal estão descritas no quadro 1.
Entre elas podemos citar apnéia da prematuridade, prevenção de atelectasias e
falha na extubação (Goldsmith MD, 1996; Hammer J, 2001; Davis PG et al, 2003;
Morley et al, 1999).
9
Quadro 1- Indicações do uso da pressão positiva contínua.
Síndrome do desconforto respiratório precoce Síndrome de aspiração de mecônio Apnéia da prematuridade Persistência do canal arterial Prevenção de atelectasia Pós extubação orotraqueal
Ahuma CA e Goldsmith MD , 1996
O CPAP nasal reduz a incidência de eventos clínicos adversos
freqüentemente observados após extubação traqueal como apnéia, acidose
respiratória e aumento da necessidade de oxigênio que podem levar ao retorno à
ventilação mecânica permitindo assim a redução da duração do suporte
ventilatório mais invasivo (Davis PG et al, 2003; So BH et al 1995; Higgins RD et
al,1991; Engelke SC et al,1982; Gittermann MK et al, 1997 e Ho JJ et al, 2002).
Os efeitos fisiológicos do CPAP nasal estão descritos na tabela 1. Entre
eles podemos destacar o aumento do volume pulmonar, o recrutamento
progressivo de alvéolos colapsados e a redução do “shunt” intrapulmonar. O
aumento na capacidade residual funcional melhora a troca gasosa, aumentando a
PaO2 e reduzindo a PCO2 (Saunders RA et al, 1976; Chernik V, 1973; Polin RA et
al, 2002).
Além disso, o CPAP nasal melhora o assincronismo tóraco-abdominal,
promove uma respiração mais regular através da estabilização da parede torácica,
reduz o colapso e a resistência das vias aéreas superiores e reduz a incidência de
10
apnéia obstrutiva (Miller MJ et al, 1985; Martin RJ et al, 1977; Hammer J, 2001).
Tabela 1- Efeitos fisiológicos do CPAP
Sistema orgânico Benefícios Riscos Pulmonar Aumento da pressão transpulmonar e
Capacidade residual funcional Redução do “shunt” intrapulmonar Aumento da complacência Redução do trabalho respiratório Aumento PaO2
Síndrome de extravasamento de ar ( pneumomediastino, pneumotórax, enfisema intersticial pulmonar)
Cardiovascular Redução do retorno venoso e
consequente redução do débito
Renal Reflexo secreção de hormônio anti-
diurético e aumento dos níveis de aldosterona causando redução do débito urinário e e clearance renal.
Newer experience with CPAP Polin RA e Sahni R 2002
Em 1971 Gregory et al foram os primeiros a relatar o uso do CPAP nasal
para tratar RNs prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório (Gregory
GA et al,1971).
O CPAP nasal também tem sido utilizado logo após o nascimento para o
tratamento do sofrimento respiratório em RNs de extremo baixo peso ao nascer,
reduzindo significativamente a necessidade de intubação e ventilação mecânica
(Gittermann MK et al,1997), podendo ser através de seu uso precoce uma
estratégia para a não intubação orotraqueal. Estudo realizado por Ammari et al
(2005) utilizando o CPAP nasal em selo d`água nas primeiras 72 horas de vida
(pré intubação) demonstrou que 76% dos bebês com peso menor ou igual a 1250g
11
e 50% dos bebês com peso menor ou igual a 750g apresentaram sucesso com o
uso do CPAP (não necessitaram de intubação orotraqueal e ventilação mecânica).
Aly H et al em 2004 avaliaram o impacto do uso do CPAP nasal precoce em
RNs prematuros de extremo baixo peso e concluíram que houve redução na
incidência de BDP.
Ao longo dos anos também tem sido enfatizado também o uso do CPAP
nasal como uma estratégia para reduzir falha na extubação. Estudo realizado por
So BH et al em 1995 evidenciou como principal causa de falha na extubação a
incidência de apnéia. Neste estudo o uso do CPAP nasal em comparação com o
uso do oxy-hood reduziu o número de apnéias contribuindo para o sucesso da
extubação.
Davis PG et al (1999) realizaram uma meta-análise comparando o uso do
CPAP nasal com o oxy-hood após a extubação traqueal e concluíram que o CPAP
nasal é efetivo em prevenir falha na extubação em RNs prematuros após um
período de ventilação mecânica.
Na literatura encontramos também estudos que incentivam o uso do CPAP
nasal na reanimação neonatal na sala de parto com o objetivo de reduzir a lesão
no parênquima pulmonar decorrente da ventilação com ambú e máscara. Este uso
precoce também pode reduzir a necessidade de intubação orotraqueal e de
ventilação mecânica (Finer NN et al, 2004; O`Donnell CPF et al, 2003).
Existem diferentes formas de administração da pressão positiva contínua
em vias aéreas: tubo nasofaríngeo, tubo endotraqueal, máscara facial, cânulas
nasais e prongas uni ou bi-nasais de variados tamanhos. As vantagens e
12
desvantagens de cada forma de CPAP estão descritas na tabela 2.
Tabela 2 - Vantagens e desvantagens de diferentes métodos de CPAP.
Métodos Vantagem Desvantagem
Tubo endotraqueal Via aérea patente; facilmente adaptado no respirador, facilmente controlado.
Complicações associadas com intu- bação, resistência em via aérea muito elevada.
Pronga nasal Facilmente aplicada, flexível e capaz de adaptação de acordo com posição do recém-nascido;baixa resistência em via aérea, facilmente estabilizada e controlada elimina necessidade de intubação.
Erosão ou necrose de septo nasal, obstrução nasal por secreções, distensão abdominal pela deglutição de ar.
Tubo nasofaringeo Facilmente inserido, elimina a necessi- dade intubação.
Perda do CPAP com choro, necrose pela compressão; alta resistência em via aérea, distensão abdominal pela deglutição de ar.
Máscara Facilmente aplicada, elimina necessidade de intubação
Dificuldade para cuidados com cavidade oral, retensão de CO2 com fluxo inadequado , necrose pela compressão distensão abdominal pela deglutição.
Newer experience with CPAP Polin RA e Sahni R 2002
A forma ideal de fornecer CPAP nasal deve ser não traumática para o
neonato, ser de fácil manuseio pela equipe assistente, ser capaz de produzir
pressões estáveis nos níveis desejados, oferecer baixa resistência à respiração,
ter espaço morto mínimo, ser seguro e ser custo efetivo (Polin RA et al, 2002).
As formas que não utilizam a via nasal são infreqüentes. As prongas nasais
são as mais utilizadas por serem seguras, de fácil manuseio e de baixo custo, mas
apresentam risco de trauma nasal (Polin RA et al, 2002).
Existem dois tipos de pronga nasal mais freqüentemente utilizados que são
pronga de Argyle e a de Hudson. Os dois tipos são igualmente eficazes mas a
13
pronga de Argyle é mais difícil de ser mantida na posição ideal além de apresentar
maior incidência de hiperemia nasal (Rego MCA et al, 2002).
O sistema utilizado para oferecer CPAP consiste em três componentes
(Polin RA et al, 2002):
a) Circuito de fluxo contínuo dos gases inspirados com mistura aquecida e
umidificada de oxigênio e ar comprimido e controle de fluxo que geralmente é
mantido entre 5-10 LPM.
b)Interface nasal para conectar o circuito do CPAP à via aérea do RN.
Geralmente a pronga binasal de Hudson é a mais utilizada.
c)Dispositivo para gerar pressão positiva dentro do circuito do CPAP que é
obtido por uma resistência a exalação de ar durante a fase expiratória. A fase
expiratória do circuito pode ser conectada ao respirador ou pode ser colocada
submersa em água (CPAP em selo d´água)(figura4).
Figura 4 (Lima M. R. O . et al, 2004)
Figura 4 (lima M. R. O .et al,2004)
Figura 4 (Lima MRO et al, 2004)
Figura 4
14
O CPAP realizado no respirador pode ser em forma de fluxo contínuo ou
ciclando intermitentemente (figura 5) .
Cpap convencional Cpap ciclando
Figura 5
Na forma convencional (fluxo contínuo) o circuito expiratório pode ser
colocado no respirador (a pressão é determinada ajustando o respirador no modo
CPAP) ou pode ser colocado em selo d`água (neste caso a pressão na via aérea é
determinada pela altura da coluna de água medida em centímetros em que o
circuito expiratório é colocado submerso, geralmente em torno de 5,0cm H2O).
Lee KS et al (1998) sugerem que as vibrações torácicas produzidas pelo
CPAP em selo d`água podem contribuir para a troca gasosa. Não há evidência de
que oscilações (“borbulhas”) mais vigorosas sejam mais eficazes do que as menos
vigorosas (Morley CJ et al, 2005). Estudo realizado por Lima MRO et al (2004)
comparando os níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas nos sistemas
em selo d`água e no respirador evidenciou que no CPAP nasal realizado no
respirador a pressão se comportou de forma mais estável.
15
O CPAP ciclando ou ventilação intermitente é uma forma de ventilação não
invasiva, na qual o circuito expiratório é colocado no respirador e a ventilação é
semelhante à ventilação mecânica mandatória intermitente realizada através de
tubo orotraqueal, só que neste caso ela será realizada através da pronga nasal. O
pico de pressão inspiratória, a pressão no final da expiração, e a freqüência e
duração das insuflações pulmonares são definidos e controlados pelo respirador
(Owen LS et al, 2007). O CPAP nasal ciclando é mais efetivo do que o CPAP
convencional em reduzir o trabalho respiratório e em prevenir falha na extubação
em RNs prematuros (Aghai ZH et al, 2006; Moretti et al, 1999; De Paoli AG et al,
2003; Davis PG et al, 2003).
CPAP nasal apesar de ser um método menos invasivo, também apresenta
complicações como lesão do septo nasal, maior possibilidade de atelectasias,
sangramento nasal e dificuldade de progressão de dieta. O esvaziamento gástrico
em RNs tratados com CPAP é significativamente reduzido quando comparado
com RNs que não estão recebendo este suporte respiratório (Gounaris et al,
2004). O seu uso também tem sido associado à distensão gasosa das alças
intestinais (“CPAP belly” síndrome) que é decorrente da deglutição de ar (Ahumda
CA et al,1996). RNs com peso inferior a 1000g a distensão abdominal é maior
mas não impede a alimentação (Rego MCA et al, 2000).
Os efeitos adversos do CPAP ocorrem quando a pressão pulmonar
aumenta excessivamente. O CPAP excessivo pode ter sérias conseqüências
como síndrome do extravasamento de ar dos alvéolos (causando enfisema
pulmonar intersticial, pneumotórax, pneumomediastino e pneumopericárdio);
aumento do espaço morto levando a um aumento da PaCo2, redução da perfusão
16
pulmonar e aumento do distúrbio na ventilação-perfusão (resultando em redução
da PaO2) e redução do débito cardíaco (Shaffer TH et al, 1973; Hobelmann CF Jr
et al, 1977). No entanto, estudo realizado por Moritz et al (2008) não demonstrou
efeitos hemodinâmicos evidenciados pelo ecocardiograma associados à níveis de
pressão no CPAP nasal maiores do que 7,0cm H2O.
17
Uso do CPAP nasal na extubação de recém-nascidos
A extubação orotraqueal é usualmente realizada baseada em parâmetros
clínicos, gasométricos e ventilatórios. Determinar o momento ideal para a sua
realização é uma decisão complexa mesmo com o avanço tecnológico das últimas
décadas (Muller M et al, 2006).
A extubação precoce destes RNs prematuros freqüentemente apresenta
dificuldade causada entre outros fatores por doença das vias aéreas e/ou
pulmonar, episódios de apnéia e atelectasias, instabilidade das vias aéreas
superiores, “drive” respiratório irregular e algumas vezes inadequado. A
imaturidade do centro respiratório e a musculatura respiratória reduzida dificultam
a realização de movimentos respiratórios espontâneos eficazes (Booth C et al,
2006).
Assim falha na extubação é um problema comum, ocorrendo em
aproximadamente 40% dos RNs de extremo baixo peso (peso inferior a 1000g)
que necessitaram de ventilação mecânica (Stefanescu BM et al, 2003; Kamlin
COF et al, 2006). Este fato sugere que a habilidade dos clínicos em predizer
sucesso na extubação é limitada (Epstein SK et al, 2002).
A re-intubação oro traqueal é um procedimento traumático (risco de lesão
de corda vocal e estenose sub-glótica ) e pode prolongar a duração da ventilação
mecânica e dos cuidados intensivos (Fox W W et al, 1981).
Esse aumento na morbidade associado à falha na extubação torna
fundamental a busca por elementos que possam ser utilizados pela equipe
18
assistente para identificar o melhor momento para realização da extubação destes
RNs bem como para identificar aqueles mais suscetíveis ao sucesso / falha.
Apesar do grande avanço ocorrido nas últimas décadas na tecnologia
ventilatória e na monitorização de RNs prematuros ainda não existem protocolos
definidos para realização do “desmame” ventilatório nem para a determinação do
momento ideal para realização da extubação traqueal. Assim a decisão de extubar
ou não um recém-nascido prematuro ainda é uma decisão complexa (Muller M et
al, 2003; Mueller M et al, 2004; Stefanesceu BM et al, 2003). Inúmeros estudos
têm sido realizados com o objetivo de reduzir falha na extubação.
A avaliação do volume minuto pré extubação pode auxiliar na identificação
dos RNs que apresentam condições clínicas para a extubação traqueal (Vento G
et al, 2004) contribuindo assim para a redução do tempo de ventilação mecânica
(Gillespie LM et al, 2003).
Danan C et al (2008) realizaram um estudo randomizado e identificaram
que o aumento na duração da ventilação mecânica após terem sido identificadas
condições clínicas para extubação não aumentou a incidência de sucesso na
extubação traqueal.
Entre as estratégias identificadas por estes estudos podemos citar o uso do
CPAP nasal que pode reduzir a incidência de falha em RNs de muito baixo peso
ao nascer (So BH et al,1995 e Morley CJ,1999). Tanto o CPAP nasal convencional
ou pressão contínua quanto o CPAP nasal ciclando ou pressão intermitente têm
sido utilizados na tentativa de evitar falha na extubação.
Revisão realizada em 2008 por Davis PG et al comparando a ventilação
nasal com pressão positiva contínua (CPAP convencional) com a ventilação nasal
19
com pressão positiva intermitente (CPAP ciclando), sugere que o uso da
ventilação intermitente é mais eficaz em reduzir falha na extubação sem efeitos
adversos.
Estudos realizados por Moretti et al (1999) e Moretti et al (2008) também
demonstraram que a ventilação nasal mandatória intermitente (CPAP ciclando)
parece ser mais efetiva do que a pressão positiva contínua (CPAP sem ciclar) na
prevenção de falha na extubação corroborando com o resultado da revisão do
Cochrane.
Na literatura existem diversos estudos realizados com o objetivo de
predizer sucesso / falha na extubação de RNs prematuros. A maioria deles utilizou
testes de função pulmonar (volume minuto, volume corrente, resistência e
complacência) realizados antes ou após a extubação para predizer falha /
sucesso. Estes testes de função respiratória podem ser utilizados como
coadjuvantes na decisão de extubar um recém-nascido (Khan N et al, 1996 e
Baumeister BL, 1997).
Wilson et al calcularam a relação de volume expiratório (VE) no CPAP
endotraqueal e na ventilação mecânica intermitente e concluíram que uma relação
maior do que 50% tem um valor preditivo positivo de 86% de sucesso na
extubação (Kamlin COF et al, 2006; Gillespie LM et al, 2003). Infelizmente são
poucas as unidades de tratamento intensivo neonatal que dispõem de
respiradores modernos que medem continuamente o volume minuto expiratório
inclusive durante o uso do CPAP endotraqueal, sendo a decisão de extubação na
maioria das vezes baseada em parâmetros clínicos e gasométricos.
20
Smith J et al (1999) desenvolveram um critério adicional para predizer
sucesso na extubação de RNs de extremo baixo peso ao nascer. Os RNs que
foram considerados com condições para extubação traqueal de acordo com
critérios clínicos, ventilatórios e gasométricos foram submetidos a testes de função
pulmonar. O sucesso foi associado à complacência elevada e as principais causas
de falha foram atelectasia e a presença de canal arterial.
Dimitriou G et al (1996) estudaram 20 RNs prematuros com idade
gestacional média de 29 semanas (26 a 36 semanas) com a hipótese de que os
RNs que tinham volume pulmonar baixo apresentavam falha na extubação. Foi
analisada e quantificada a capacidade residual funcional (FRC), e os RNs que
apresentaram falha na extubação apresentavam FRC menor (sensibilidade de
71% e especificidade de 77%).
Szymankiewick M et al (2005) estudaram 51 RNs prematuros (peso
nascimento 1158,6 ± 150,6g e idade gestacional 29,1 ± 2,0 semanas), e em seus
resultados o sucesso na extubação foi associado à baixa resistência de vias
aéreas e esforço para respirar, elevada complacência, elevado volume corrente e
volume minuto antes da extubação.
Quando buscamos na literatura estudos nos quais não foram utilizados
estes testes de função pulmonar e sim parâmetros clínicos para identificar as
características dos RNs mais suscetíveis à falha ou sucesso na extubação,
verificamos que o número de publicações é pequeno.
Em nossa revisão encontramos um estudo que foi realizado por Kamlin
COF et al (2006), que utilizaram testes de função pulmonar e parâmetros clínicos.
Foram estudados 50 RNs prematuros com peso de nascimento inferior a 1250g e
21
analisados volume corrente, ventilação minuto, freqüência cardíaca e saturação de
oxigênio durante CPAP traqueal. Três testes foram realizados: a) Volume minuto
expirado durante CPAP traqueal, b) Razão volume minuto durante CPAP traqueal
e ventilação mecânica e c) Presença de movimentos respiratórios eficazes
(avaliada através da ausência de hipóxia ou bradicardia durante CPAP traqueal).
Falha na extubação foi definida como retorno a ventilação mecânica nas primeiras
72 horas após extubação. Destes testes, a presença de “drive“ respiratório eficaz
foi o mais preciso com 97% de sensibilidade e 73% especificidade.
A literatura é controversa em relação aos critérios clínicos associados ao
sucesso / falha na extubação. Estudo realizado por Booth C et al (2006) com o
objetivo de determinar a chance de re-intubação em RNs com menos de 27
semanas de idade gestacional em uso de CPAP nasal pós extubação evidenciou
que nenhum RN com peso inferior a 660g teve sucesso na extubação traqueal .
No entanto, 25% dos RNs com 23 - 24 semanas de idade gestacional tiveram
sucesso e não retornaram à ventilação mecânica sugerindo maturidade do centro
respiratório pode ser mais importante do que a musculatura diafragmática e
intercostal na manutenção de respiração. Segundo este autor RNs prematuros
extremos podem ser extubados logo após o nascimento com uma razoável
possibilidade de não necessitarem de re-intubação imediata. Dimitriou G et al
(2002) demonstraram que em RNs prematuros extremos a baixa idade gestacional
é melhor preditor de falha na extubação do que a força da musculatura respiratória
ou o trabalho respiratório.
22
Justificativa
O uso prolongado da ventilação mecânica em RNs prematuros está
associado à efeitos indesejáveis como lesão pulmonar e conseqüente
Broncodisplasia Pulmonar.
Os bebês acometidos por esta doença necessitam de oxigênio e
assistência respiratória por período mais prolongado além de medicações e
cuidados intensivos. Após a alta hospitalar apresentam alto índice de re-
internação, principalmente no primeiro ano de vida, maior suscetibilidade à
infecção respiratória de repetição, asma e persistência da disfunção pulmonar com
testes de função respiratória anormais. Essas seqüelas respiratórias geralmente
são acompanhadas por neuro-desenvolvimento anormal, alterações cognitivas e
acadêmicas que são geralmente observadas no final da infância (Tapia JL et al,
2006).
O CPAP nasal é uma modalidade de assistência respiratória que pode
contribuir para a redução do tempo de ventilação mecânica na medida em que
reduz a incidência de falha na extubação (Hammer J, 2001; De Paoli AG et al,
2003) contribuindo assim para a redução da incidência da Broncodisplasia
Pulmonar. No entanto alguns RNs prematuros apresentam falha na extubação
mesmo em uso do CPAP nasal, ou seja, não conseguem manter respiração eficaz
mesmo com esse suporte e necessitam retornar à ventilação mecânica. Kamlin
COF et al (2006) demonstraram que 40 % dos RNs com peso inferior a 1000g
apresentam falha na extubação e necessitam de re-intubação.
23
Porque alguns bebês conseguem e outros não? Que fatores podem estar
associados ao sucesso ou à falha na extubação mesmo com o uso da pressão
positiva contínua em vias aéreas em bebês prematuros? Podemos predizer quais
são os recém-nascidos com maior chance de sucesso/falha? As respostas a
essas perguntas podem melhorar o manejo dessa modalidade de assistência
respiratória nesses pacientes.
Na literatura existem diversos trabalhos sobre falha na extubação.
Entretanto, a maioria utiliza testes de função respiratória para predizer a
possibilidade de falha / sucesso na extubação. O número de estudos que utilizam
parâmetros clínicos para predizer falha é pequeno e avaliam falha no uso da
pressão positiva pré intubação.
Estudos que contribuam para a identificação das variáveis associadas a
falha ou ao sucesso na extubação em recém-nascidos prematuros em uso do
CPAP nasal, principalmente aqueles com peso de nascimento inferior a 1500g,
(população que mais apresenta falha), podem contribuir para a decisão de quem e
quando extubar.
O objetivo do presente estudo é identificar as variáveis associadas à falha
na extubação em recém-nascidos prematuros em uso do CPAP nasal e assim
contribuir para a otimização da habilidade dos neonatologistas em predizer
sucesso na extubação através de parâmetros clínicos.
24
Objetivo geral
Identificar variáveis associadas à falha na extubação em recém-nascidos
prematuros com peso de nascimento menor ou igual a 1500g em uso da pressão
positiva continua em via aérea (CPAP nasal).
Objetivos específicos
1) Determinar a incidência de sucesso / falha após extubação traqueal em
recém-nascidos com peso de nascimento menor ou igual a 1500g em uso da
pressão positiva contínua em via aérea (CPAP nasal).
2)Identificar as variáveis associadas à falha após extubação neste
pacientes.
3)Identificar parâmetros clínicos que possam predizer sucesso / falha na
extubação.
25
Variáveis associadas ao insucesso na extubação em recém-nascidos prematuro de muito de baixo peso ao nascer
26
Resumo
Objetivo: Identificar variáveis associadas ao insucesso na extubação traqueal em
recém-nascidos prematuros de baixo peso ano nascer.
Métodos: Analisamos os prontuários dos RNs com peso de nascimento menor ou
igual a 1500g admitidos na UTI neonatal no período de Janeiro 2002 a Dezembro
2006 e que utilizaram CPAP nasal durante as primeiras 72 horas após a
extubação traqueal com o objetivo de identificar as variáveis clínicas e ventilatórias
associadas à falha na extubação.
Utilizamos o SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal
Extension, Version II) para determinação da gravidade clínica destes RNs. Teste T
de student, teste qui-quadrado, teste Mann-Whitney / Wilconxon (Kruskal Wallis) e
análise regressão logística multivariada foram utilizados para analise descritiva.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Instituto
Fernandes Figueira e obteve o consentimento da unidade pesquisada.
Resultados: Estudamos 176 RNs. A média de peso de nascimento foi 996 ±
274g, da idade gestacional foi 29 ± 1,9 sem e do escore de gravidade foi 26 ±1.
Dos 176 RNs incluídos no estudo 130 (74%) tiveram sucesso na extubação
e 46 (26%) apresentaram insucesso. RNs que tiveram sucesso tinham peso de
nascimento significativamente maior (1045 ± 272g vs 856 ± 232g p <0,001), maior
idade gestacional (29 ±1,9 sem vs 28 ± 1,9 sem p < 0,001) e menor escore de
gravidade (24 ± 16 vs 32 ± 18 p < 0,001).
27
Menor tempo de ventilação mecânica (mediana 59 horas vs 96 horas),
menor freqüência ventilatória no respirador (21 ± 7 vs 25 ± 9) e menor PaCO2 no
momento da extubação (39 ± 12 mmHg vs 43 ± 12 mmHg) foram
significativamente associados ao sucesso na extubação.
As variáveis mais freqüentemente associadas ao insucesso foram aumento
da necessidade de oxigênio, aumento do esforço respiratório e acidose
respiratória.
Na análise de regressão a piora do esforço respiratório foi a variável mais
associada ao insucesso na extubação, seguido pelo aumento da necessidade de
oxigênio e pelo aumento do escore de gravidade.
RNs com peso inferior a 1000g tinham 3,11 vezes mais chance de ter
insucesso na extubação do que aqueles com peso superior a 1000g (OR 3,11 IC
1,52- 6,39). Estes bebês com peso inferior a 1000g apresentavam tendência de
maior risco para aumento da necessidade de O2 (OR 2,04 IC 0,97 - 4,27),
atelectasia (OR 3,72 IC 0,98 -14) e piora do esforço respiratório (OR 2,00 IC 0,83
- 4,81). Recém-nascidos ventilados por maior tempo foram mais suscetíveis ao
insucesso na extubação
Conclusão: Maior peso de nascimento e idade gestacional, menor escore de
gravidade, menor tempo de ventilação mecânica e menor PaCo2 no momento da
extubação foram as variáveis associadas ao sucesso na extubação.
Após a analise de regressão a variável que mais se associou ao insucesso
na extubação foi a piora do esforço respiratório.
28
Abstract
Objective: To identify variables associated with failure of extubation in premature
infants with bitrth weigth less than 1500g.
Methods: Descriptive study from January 2002 to December 2006. We assess
the evolution of all newborn infants that used nasal CPAP after extubation during
the first 72 hours in order to identify clinic and ventilatory variables associated with
failure of extubation ( return to mechanical ventilation) or successful extubation.
The clinical severity (risk score) of the infants was determine using the
SNAPPE II (Acute Physiology Score for Neonatal, Perinatal Extension, Version II)
calculated in the first 24 hours of life.
Student`s test, chi-square test , Mann-Whitney / Wilconxon (Kruskal Wallis)
test and multivariate logistic regression were used for the descriptive analysis.
This study was approved by the ethical committee of Fernandes Figueira
Institute and received the formal consent of the head of the neonatal intensive care
unit .
Results : We studied 176 preterm infants.The mean birth weight was 996 ± 274g;
mean gestacional age was 29 ± 1,9 weeks and the mean risk score was 26 ± 17.
Extubation was successful in 130 (74%) patients and 46 (26%) required
reintubation.
29
Newborn babies who have had success in tracheal extubation had birth
weight significantly higher (1045 ± 272g vs 856 ± 232g p < 0,001) greater
gestacional age (29 ± 1,9 weeks vs 28 ± 1,9 weeks p <0,001) e lower risk score
(24 ± 16 vs 28 ± 18 p < 0,001) than those who failed extubation
Less time on mechanical ventilation (median 59 hours vs 96 hours), lower
ventilatory frequency in the ventilator (21 ± 7 vs 25 ± 9) and lower PaCo2 at the
time of tracheal extubation were significantly associated with the suceessful in
extubation.
Increase in respiratory effort, respiratory acidosis and increase oxygen need
were the main causes of extubation failure.
In a regression analysis to worsening respiratory effort was the variable that
most influenced the failed extubation, followed by increased need for oxygen and
increase in risk score.
Newborns weighting less than 1000g were 3,11 times more likely to have
failed extubation than weigthing more than 1000g (OR 3,11 CI 1,52 - 6,39). These
babies weighting less than 100og present trend of higher risk for increase need for
oxygen (OR 2,04 CI 0,97 - 25,47), atelectasis (OR 3,72 CI 0,9 - 14) and
worsening of effort respiratory (OR 2,00 CI 0,83 - 4,81).
Conclusion : Higher birth weight and gestational age, lower risk score, less
time on mechanical ventilation and lower PaCo2 at the time of extubation were the
variables associated with success in extubation. The main causes of failure
extubation were increased need for oxygen, worsening of respiratory effort and
respiratory acidosis.
30
Introdução
A ventilação mecânica é uma modalidade de assistência respiratória
utilizada no período neonatal fundamental para a sobrevivência de recém-
nascidos de alto risco que apresentam insuficiência respiratória. Todavia seu uso
prolongado é associado à inúmeros efeitos adversos, entre eles a Broncodisplasia
Pulmonar (BDP) 1.
A BDP é uma seqüela comum no RN prematuro e ocorre em
aproximadamente 20% daqueles que fizeram uso da ventilação mecânica 2.
Embora eventos pré-natais, intra-parto e pós-natais possam contribuir para a
ocorrência desta doença, o uso da ventilação mecânica por período de tempo
prolongado parece ser o fator mais importante 3.
Com o objetivo de minimizar as lesões alveolares decorrentes do uso da
ventilação mecânica prolongada em RNs prematuros, tem sido preconizado a
extubação precoce e o uso do CPAP nasal (pressão positiva contínua nas vias
aéreas) por ser uma modalidade de assistência ventilatória menos invasiva e com
menor risco de lesão pulmonar 4,5.
Entre os benefícios do CPAP nasal estão a prevenção da falência
respiratória pós extubação traqueal e a sua utilização no tratamento da apnéia
obstrutiva em RNs prematuros 6,7,8.
O CPAP nasal é muito utilizado após a extubação traqueal desses bebês
na tentativa de prevenir colapso alveolar e falência respiratória 9,10. No entanto,
31
mesmo em uso de CPAP nasal, alguns RNs apresentam falha na extubação e
necessitam retornar à ventilação mecânica 11.
O conhecimento dos fatores que contribuem para o sucesso ou insucesso
na extubação em recém-nascidos em uso do CPAP nasal como modalidade de
assistência ventilatória após a extubação traqueal poderá contribuir para
identificação daqueles com maior probabilidade de insucesso reduzindo assim a
morbidade decorrente da re-intubação e retorno à ventilação mecânica 12.
O presente trabalho tem por objetivo identificar variáveis associadas ao
insucesso na extubação em RNs prematuros de baixo peso em uso da pressão
positiva contínua em via aérea (CPAP nasal).
Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo através da análise de prontuários
com abordagem descritiva. Foram incluídos no estudo RNs com peso de
nascimento menor ou igual a 1500g, nascidos na Clínica Perinatal Laranjeiras e
admitidos na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal durante o período de
Janeiro de 2002 a Dezembro de 2006, e que fizeram uso do CPAP nasal após a
extubação traqueal.
Avaliamos a evolução desses RNs durantes as primeiras 72 horas após a
extubação e identificamos as variáveis relacionadas aos desfechos: sucesso
(permanência no CPAP nasal ou evolução para HOOD) ou insucesso (retorno à
32
ventilação mecânica). A decisão de extubação foi baseada nos parâmetros para
extubação adotados pelo “staff” da Clínica Perinatal.
Foram excluídos RNs com mal formações congênitas e patologias
cirúrgicas e aqueles que tiveram intubação traqueal eletiva para realização de
cirurgia.
A avaliação da gravidade clínica dos RNs foi feita através da aplicação do
Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, Version II (SNAPPE II) ,
calculado nas primeiras 24 horas de vida13.
Não foi calculado o tamanho da amostra por ter sido estudado toda
população de RNs admitidos no período do estudo. Os dados coletados foram
armazenados e analisados no sistema de banco de dados Epi-info – 6 version
3.3.2. O nível de significância adotado foi de 5% e os testes realizados foram teste
t de student para comparação das variáveis contínuas, qui-quadrado para
comparação das variáveis categóricas e o teste Mann-Whitney / Wilconxon
(Kruskal Wallis) para as variáveis com distribuição não homogênea.
Com o objetivo de analisar o conjunto de variáveis associadas ao insucesso
na extubação foi realizada uma análise de regressão logística incluindo todas as
variáveis que apresentaram significância estatística na análise bivariada.
Este estudo obteve o consentimento formal da chefia da unidade
pesquisada e foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Instituto Fernandes
Figueira.
33
Resultados
No período de Janeiro de 2002 a Dezembro de 2006 foram admitidos na
Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal 443 RNs com peso menor ou igual a
1500g. Destes foram considerados elegíveis para o estudo 199 RNs e 244 RNs
foram considerados não elegíveis (os motivos de não elegibilidade estão descritos
na tabela 1). Dos pacientes inicialmente elegíveis, foram excluídos 23 RNs (3 por
terem sido intubados e ventilados eletivamente para realização de cirurgia e 20
RNs por problemas na coleta de dados dos prontuários). A população final de
estudo foi constituída por 176 RNs.
Tabela 1 – Motivos de não elegibilidade
Motivo Número de RNs
Não fizeram uso de oxigênio 41
RNs evoluíram para óbito durante VM 42
Não fizeram uso de CPAP nasal durante internação 53
Não foram intubados 72
RNs com mal formações congênitas 08
Não fizeram uso de CPAP nasal após extubação 08
RNs transferidos de outras unidades 20
Total 244
VM – ventilação mecânica RN – recém-nascido
34
Na população estudada a média de peso de nascimento foi de 996 ± 274 g
(510g -1490g), a idade gestacional média (avaliada pelo Ballard) foi de 29 ± 1,9
sem (23 - 33 semanas) e o escore de risco médio (calculado pelo SNAPPE II) foi
de 26 ± 17 (00 - 85; mediana 24). A mediana do tempo de ventilação mecânica foi
de 64 horas (2 -1439 horas).
Dos 176 RNs incluídos no estudo 130 (74%) tiveram sucesso na extubação
traqueal e 46 (26%) apresentaram insucesso. RNs que tiveram sucesso na
extubação traqueal tinham peso de nascimento significativamente maior (1045 ±
272g vs 856 ± 232g p < 0,001), maior idade gestacional (29 ± 1,9 sem vs 28 sem
± 1,9 sem p < 0,001 ) e menor escore de risco (mediana 21 vs 32 p < 0,001).
RNs do sexo feminino tiveram maior sucesso na extubação do que aqueles do
sexo masculino (49,6% vs 30,4% p < 0,05). O uso de corticosteróide antenatal não
influenciou o sucesso / insucesso na extubação (78,8% vs 71,7% p = 0,46).
As características demográficas destes RNs de acordo com os grupos
sucesso e insucesso na extubação estão descritas na tabela 2.
Tabela 2 - Características demográficas dos RNs estudados
Variável Sucesso n= 130 Insucesso n= 46 Peso nascimento (g) 1045 ± 272 (510 - 1490)
855 ± 231 (540 - 1425) **
Idade gestacional (semanas)
29 ± 1,9 (24 - 33)
28 ± 1,9 (23 - 32)**
SNAPPE # 21(00 - 85)
32 (5 - 71)**
PIG 19 (14,7%) 14 (30,4%) ** Uso de corticóide antenatal
102 (78,5%) 33 (71,7%)
Sexo feminino 64 (49,6%) 14 (30,4%) * MEDIA + - DP, # - mediana (variação) * P<0,05 ** P < 0,001
35
PIG - Pequeno para idade gestacional Dos 176 RNs estudados, 87 RNs (49,4%) tinham peso de nascimento
inferior a 1000g e 89 RNs (50,6%) tinham peso maior do que 1000g.
Em relação aos grupos sucesso e insucesso identificamos que o
percentual de RNs com peso nascimento inferior a 1000g foi maior no grupo que
apresentou falha (42,3% vs 69,6% p = 0,003). Observamos também neste grupo
que os RNs com peso inferior a 1000g tinham 3,11 vezes mais chance de ter
insucesso na extubação do que aqueles com peso superior a 1000g (OR 3,11 - IC
1,52- 6,39).
As variáveis relacionadas à evolução clínica destes RNs foram analisadas
antes e após a extubação traqueal. As variáveis pré - extubação analisadas foram
tempo de ventilação mecânica, FiO2, freqüência respiratória, pico de pressão
inspiratório, PaCo2, Ph, hemorragia intracraniana, persistência canal arterial, uso
de xantina e idade gestacional; e as variáveis pós-extubação foram aumento da
necessidade oxigênio, acidose respiratória, piora esforço respiratória, atelectasia e
apnéia. Ao analisarmos as variáveis pré - extubação observamos que o menor
tempo de ventilação mecânica (mediana 59 horas vs 96 horas), menor PaCo2 (39
mmHg ± 12 vs 43 mmHg ± 12) e menor freqüência respiratória na ventilação
mecânica (21 ±7 vs 25 ± 9) no momento da extubação foram significativamente
associados ao sucesso na extubação (tabela 3).
Patologias freqüentemente observadas no período neonatal como
persistência do canal arterial (63,8% vs 67,4% p > 0,05) e hemorragia
intracraniana (3,1% vs 10,9% p > 0,05) não influenciaram no desfecho sucesso /
36
insucesso (tabela 3). Não houve diferença estatística no uso de xantina entre os
grupos (77,3% vs 88,9% p = 0,14).
Não foi observada diferença estatisticamente significativa na idade
gestacional no momento da extubação entre os grupos sucesso e insucesso
(média 29 vs 29,5 sem p = 0,21).
Na análise das variáveis pós extubação (tabela 3), os motivos mais
associados ao insucesso foram acidose respiratória (4,6% vs 23,9% p < 0,001),
aumento da necessidade de oxigênio (8,5% vs 58,7% p <0,001) e piora no esforço
respiratório (3,1% vs 47,9 % p < 0,001).
Tabela 3 –Variáveis relacionadas ao sucesso ou insucesso analisadas
antes e após a extubação traqueal
Variável Sucesso n=130 Insucesso n=46 PRÉ EXTUBAÇÂO Tempo de VM (horas) *** 58 horas (2 - 1439h) 96 horas (2 - 894h) *
FiO2 (%) 0,27 ± 0,07 (0,21 - 0,6) 0,31 ± 0,11 ( 0,21 - 0,75) #
FR ( ipm ) 21 ± 7 (10 - 40) 25 ± 7 (15 - 56) *
PIP (cmH2) *** 14 ± 2,6 (9 - 36) 13 ± 1,7 (10 -17)#
PaCO2 (mmHg) 39 ± 12 (12 - 68) 43 ± 11 (25 - 64)*
Ph 7,4 ± 0,9 (7,15 - 7,73) 7,4 ± 0,8 (7,2 - 7,6)
1as 72 HORAS PÓS EXTUBAÇÃO
Aumento necessidade de O2 11 (8,5%) 28 (58,7%) **
Acidose respiratória 6(4,6%) 11(23,9%) **
Piora esforço respiratório 4 (3,1%) 23 (47,9%) **
Atelectasia 7 (5,4%) 6(13%)
Apnéia 33(25,4%) 11(22,9%) Media +- DP (variação) ** p<0,001 * p < 0,05 *** - mediana # Teste Kruskal-Wallis
37
FiO2 - Fração inspirada de oxigênio PaCo2 - Tensão de gás carbônico arterial FR - Frequência de ciclagem no respirador Ipm - incursões por minuto VM - Ventilação mecânica O2 – oxigênio PIP - Pico de pressão inspiratória
O risco no grupo de RNs com peso inferior a 1000g para aumento de
necessidade de oxigênio, acidose respiratória, piora do esforço respiratório,
atelectasia e apnéia não foi estatisticamente significativo, embora houvesse uma
tendência de maior risco para aumento da necessidade de O2 (OR 2,04 IC 0,97 -
4,27), atelectasia (OR 3,72 IC 0,98 -14) e piora do esforço respiratório (OR 2,00
IC 0,83 - 4,81).
Tabela 4 - Analise das variáveis pós extubação por faixa de peso.
Variável < ou = 999g n = 87
>1000g n = 89
Odds ratio / IC 95%
Aumento da necessidade O2 24 14 2,04 ( 0,97 - 4,27) Acidose respiratória 06 04 0,42 (0,43 - 5,78) Piora do esforço respiratório 16 9 2,00 ( 0,83 - 4,81) Atelectasia 10 3 3,72 (0,98 - 14 ) Apneia 21 22 0,96 (0,49 - 1,92)
Em relação ao tempo de ventilação mecânica observamos que 38 RNs
(21,6%) dos 176 RNs estudados foram ventilados por mais de uma semana e que
138 RNS (78,3%) foram ventilados por menos de uma semana e que os bebês
que foram ventilados por mais de uma semana apresentavam 3,53 vezes mais
chance de ter insucesso na extubação do que aqueles que foram ventilados por
menos de uma semana ( 47,4% vs 20,3% OR 3,53 IC 1,65 - 7,56).
38
Todas as variáveis que apresentaram significância estatística na análise
bivariada foram incluídas na análise de regressão logística. Foram selecionadas
pelo método de stepwise as seguintes variáveis ajustadas pela idade gestacional:
SNAPPE II, registro de aumento da necessidade de oxigênio e presença /piora do
esforço respiratório. Os resultados estão apresentados na tabela 5.
Tabela 5- Análise das variáveis associadas aos desfechos sucesso / falha
de acordo com o modelo de regressão logística.
VARIÁVEL ODDS RATIO IC 95% SIGNIFICANCIA
SNAPPE II 1,04 1,01 - 1,06 0,004
Aumento necessidade de O2 6,14 2,24 - 16,84 0,000
Piora esforço respiratório 12,49 3,41 - 45,75 0,000
A variável que mais influenciou a presença de insucesso na extubação foi a
piora do esforço respiratório O relato deste evento aumentou em 12 vezes a
chance de retorno à ventilação mecânica. O relato de aumento da necessidade de
oxigênio e o aumento de um ponto no score de risco SNAPPE II aumentaram
respectivamente em 6 vezes e uma vez a chance de insucesso na extubação.
Discussão
39
Ao longo dos últimos anos, houve uma redução da mortalidade de RNs
prematuros, principalmente daqueles de muito baixo peso ao nascer em
decorrência, entre outros fatores, da incorporação de novas tecnologias e do
maior conhecimento sobre a fisiologia destes pacientes14,15. A ventilação
mecânica é uma das tecnologias utilizadas e seu uso prolongado é associado a
aumento de morbidades como infecções, lesão de cordas vocais, lesão pulmonar
e Broncodisplasia pulmonar (BDP). Esta patologia é comum no RN prematuro
estando presente em aproximadamente 35% nos de muito baixo peso ao nascer e
em 54% dos Rns de extremo baixo peso 2,16.
Com o objetivo de reduzir a incidência de BDP tem sido incentivada a
redução da duração da ventilação mecânica através da extubação precoce e do
uso do CPAP nasal, diminuindo assim a gravidade da lesão pulmonar4,5.
O CPAP nasal é freqüentemente utilizado após a extubação traqueal para
facilitar a transição da ventilação mecânica para a respiração auto-suficiente. No
entanto, mesmo com o uso desta tecnologia, a falha na extubação é um problema
freqüente ocorrendo em cerca de 40 % dos RNs com peso inferior a 1000g 17,18.
Os resultados do nosso estudo demonstraram maior chance de insucesso
na extubação nesta população. Os RNs com peso inferior a 1000g apresentavam
3,11 vezes mais chance de retornar à ventilação mecânica (OR 3,11 IC 1,52 -
6,39). O percentual de RNs com peso de nascimento inferior a 1000g foi maior no
grupo que retornou è ventilação mecânica (42,3% vs 69,8% p = 0,003). No entanto
o risco para as variáveis aumento de necessidade de oxigênio, acidose
respiratória, piora do esforço respiratório, atelectasia e apnéia destes RNs não foi
estatisticamente significativo, embora houvesse uma tendência de maior risco
40
para aumento da necessidade de O2 ,atelectasia e piora do esforço respiratório.
Se nossa amostra fosse maior talvez tivéssemos observado diferença estatística
significativa para estas variáveis.
A re-intubação oro traqueal é um procedimento que pode prolongar a
duração da ventilação mecânica e dos cuidados intensivos 12. Esse aumento na
morbidade associado à re-intubação torna fundamental a busca por elementos
que possam ser utilizados pela equipe assistente para identificar o melhor
momento para realização da extubação destes RNs bem como para identificar
aqueles mais suscetíveis ao sucesso / insucesso.
Em nossa população de estudo o percentual de insucesso na extubação em
bebês com menos de 1500g foi menor que o descrito na literatura (26% vs 35%).
Entre as características dos RNs que retornaram à ventilação mecânica
identificamos menor peso de nascimento, menor idade gestacional e maior score
de risco SNAPPE II (maior gravidade clínica nas primeiras 24 horas de vida).
A literatura é controversa em relação aos preditores de sucesso / insucesso
na extubação. Booth C et al em 2006 realizaram um estudo com o objetivo de
determinar a chance de re-intubação em RNs com menos de 27 semanas de
idade gestacional em uso de CPAP nasal pós extubação. Neste estudo foi
observado que nenhum RN com peso inferior a 660g teve sucesso na extubação
traqueal entretanto 25% dos RNs com 23 - 24 semanas de idade gestacional
tiveram sucesso e não retornaram à ventilação mecânica sugerindo que a
maturidade do centro respiratório pode ser mais importante do que a musculatura
diafragmática e intercostal para o sucesso na extubação. Segundo este estudo
41
RNs com menor idade gestacional e peso de nascimento são mais suscetíveis ao
insucesso 19.
Dimitriou G et al (2002) também demonstraram que a maturidade do centro
respiratório é mais importante do que a musculatura respiratória para o sucesso
na extubação 20.
Os resultados do nosso estudo corroboram essa observação uma vez que
os RNs que tiveram insucesso na extubação apresentavam peso de nascimento e
idade gestacional significativamente menores do que aqueles que tiveram
sucesso. No entanto não conseguimos neste estudo determinar o peso de
nascimento ideal e a idade gestacional ideal para que fosse observado o maior
índice de sucesso na extubação. Para que isso seja determinado é necessário que
novas análises estatísticas sejam realizadas e que o tamanho da amostra seja
maior.
Em relação à idade gestacional no momento da extubação e ao uso de
xantina não observamos diferença estatisticamente significativa entre os grupos
sucesso e insucesso (média 29 vs 29,5 sem p = 0,21 e 77,3% vs 88,9% p = 0,14
respectivamente) provavelmente pela uniformidade dos critérios para extubação
adotados pelo “staff” da Clínica Perinatal.
Outros fatores, em nosso estudo, associados ao insucesso na extubação
traqueal foram desnutrição intra-útero e maior tempo de ventilação mecânica,
freqüência respiratória e PaCo2 no momento da extubação. É possível que a
reduzida massa muscular apresentada por estes pacientes contribua para fadiga
muscular e conseqüente colapso alveolar conforme relato da literatura.
42
Recém-nascidos ventilados por maior tempo foram mais suscetíveis ao
insucesso na extubação. Observamos nos RNs ventilados por mais de uma
semana uma chance maior de insucesso na extubação ( 47,4% vs 20,3 OR 3,53
IC 1,65 – 7,56), provavelmente porque estes RNs apresentam maior risco de
desenvolver lesão pulmonar e conseqüente Broncodisplasia Pulmonar
corroborando a importância e necessidade de redução da duração deste suporte
respiratório 1,2,21.
Smith J et al (1999) e Stefanescu MB et al (2003) demonstraram
respectivamente como principais causas para falha na extubação traqueal a
presença de atelectasia e apnéia / bradicardia 18,22,. Assim em relação as variáveis
relacionadas ao insucesso na extubação traqueal esperávamos que apnéia e
atelectasia fossem os motivos mais freqüentemente encontrados em razão da
maior propensão ao colapso alveolar apresentada por estes pacientes.
Em nosso estudo, após a analise regressão logística, identificamos como
principais motivos para a re-intubação traqueal a piora do esforço respiratório (OR
12,49 IC 3,41 - 47,75), o aumento da necessidade de oxigênio (OR 6,14 IC 2,42 -
16,84) e do escore de risco do RN (OR 1,04 IC 1,01 -1,06 ).
É importante ressaltar que a presença de atelectasia pode levar a aumento
da necessidade de oxigênio, acidose respiratória e piora do esforço respiratório.
Entretanto a incidência de atelectasia não foi significantemente diferente entre os
dois grupos analisados (tabela 3). Em nosso estudo também não observamos
relação estatisticamente significativa entre apnéia e insucesso na extubação.
43
Estudo realizado por Smith J et al (1999) observou que o sucesso foi
associado à complacência elevada e as principais causas de falha foram
atelectasia e a presença de canal arterial.
O diagnóstico de canal arterial patente não teve influência no desfecho
provavelmente porque a maioria dos RNs foi submetida ao tratamento clínico e/ou
cirúrgico antes da tentativa de extubação. Não foi observada relação entre a
presença de hemorragia intracraniana e insucesso na extubação . Não
observamos diferença no uso de corticóide antenatal nem no uso aminofilina pós
extubação entre os grupos sucesso e insucesso na extubação. (78,8% vs 71,7%
p = 0,46 e 77,3% vs 88,9% p = 0,14 respectivamente).
Na literatura existe um grande número de estudos sobre insucesso na
extubação que utilizaram testes de função respiratória para identificação de
fatores associados a este desfecho. Smith J et al (1999), estudando RNs de
extremo baixo peso, associaram o sucesso na extubação à complacência
pulmonar elevada 21,23,24.
Szymankiewick M et al (2005) estudaram 51 RNs prematuros e concluíram
que o sucesso na extubação estava associado à baixa resistência de vias aéreas,
elevada complacência, elevado volume corrente e volume minuto antes da
extubação23.
Testes de função respiratória podem ser utilizados como coadjuvantes na
decisão de extubar um recém-nascido25,26. Entretanto, para a realização destes
testes é necessário o uso de equipamentos especiais e tecnologias de alto custo
as quais não estão disponíveis na maioria das UTI neonatais.
44
Na literatura o número de publicações de estudos nos quais não foram
utilizados estes testes de função pulmonar e sim parâmetros clínicos para
identificar as características dos RNs mais suscetíveis ao sucesso ou insucesso
na extubação é pequeno.
Entre os estudos que avaliaram parâmetros clínicos podemos citar o
realizado por Kamlin COF et al (2006) que utilizaram testes de função pulmonar e
parâmetros clínicos. Foram estudados 50 RNs prematuros com peso de
nascimento inferior a 1250g e analisados volume corrente, ventilação minuto,
freqüência cardíaca e saturação de oxigênio durante CPAP traqueal. Destes
testes, a presença de “drive“ respiratório eficaz foi o parâmetro que apresentou
maior sensibilidade (97%) e especificidade(73%)17.
A realização de estudos que utilizam parâmetros clínicos poderá otimizar o
uso de critérios clínicos, observados pela equipe assistente no cuidado diário
colaborando assim para a identificação de quais RNs prematuros terão mais
chance de sucesso na extubação traqueal.
Considerações finais
A maioria dos Rns de muito baixo peso ao nascer necessita da ventilação
mecânica como modalidade de assistência respiratória. No entanto, o uso
prolongado desde suporte respiratório está associado à lesão pulmonar e
45
Broncodisplasia Pulmonar (BDP) o que torna esta população de alto risco para o
desenvolvimento desta doença.
Entre as estratégias para redução da BDP está o uso do CAP nasal que ao
longo dos anos tem se mostrado efetivo na redução do tempo de ventilação
mecânica sendo utilizado tanto como estratégia para a não intubação traqueal
como após a extubação traqueal reduzindo a incidência de insucesso na
extubação. No entanto alguns RNs apresentam insucesso na extubação mesmo
com o uso do CPAP nasal.
Determinar o melhor momento para extubação ainda é um desafio apesar
dos avanços tecnológicos e terapêuticos e do maior conhecimento sobre a
fisiologia deste RNs. Assim, a busca por estratégias para identificar preditores no
sucesso da extubação é crescente e atual.
A literatura é extensa em estudos que utilizam recursos tecnológicos como
respiradores complexos e equipamentos para realização de testes de função
respiratória para predizer sucesso / insucesso na extubação. Entretanto é
importante lembrar que estes recursos não estão disponíveis na maioria das
unidades de terapia neonatal.
O presente trabalho teve por objetivo identificar características clínicas e
laboratoriais de fácil acesso à equipe assistente que permitam identificar os RNs
mais suscetíveis ao insucesso na extubação bem como identificar o melhor
momento para realizar a extubação traqueal, contribuindo assim para a
assistência desses pacientes.
Em nosso estudo, peso de nascimento maior, idade gestacional maior,
menor escore de risco, menor tempo de ventilação mecânica, menor PaCo2 no
46
momento da extubação foram as variáveis que contribuíram para o sucesso na
extubação. A piora do esforço respiratório foi a variável que mais contribuiu para o
retorno para o retorno à ventilação mecânica (OR 12,49 IC 3,41 - 47,75) seguidos
do aumento da necessidade de oxigênio (OR 6,144 IC 2,42 - 16,84) e maior
severidade clínica inicial do recém nascido (OR 1,04 IC 1,01 - 1,06).
Durante a análise dos dados coletados e identificação das variáveis
relacionadas ao insucesso na extubação surgiu a idéia de construção de um
escore de risco que pudesse ser facilmente aplicado a beira do leito e que
permitisse ao clínico identificar os recém-nascidos com maior chance de sucesso /
insucesso na extubação. Todavia para que este escore seja construído é
necessário que novas análises estatísticas específicas sejam realizadas.
47
Referencias Bibliográficas
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failure in mechanically ventilatated infants and children. Crit Care Med 1996; 24:
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52
26- Baumeister BL, El-Khatib M, Smith PG, Blumer JL. Evaluation of predictors of
weaning from mechanical ventilation in pediatric patients. Pediatr Pulmonol 1997;
24: 344-52.
Considerações finais
A maioria dos RNs de muito baixo peso ao nascer necessita da ventilação
mecânica como modalidade de assistência respiratória. No entanto, o uso
prolongado desde suporte respiratório está associado à lesão pulmonar e BDP o
que torna esta população de alto risco para o desenvolvimento desta doença.
Entre as estratégias para redução da BDP está o uso do CPAP nasal que
ao longo dos anos tem se mostrado efetivo na redução do tempo de ventilação
mecânica sendo utilizado tanto como estratégia para a não intubação traqueal
como após a extubação traqueal reduzindo a incidência de insucesso na
extubaçao. No entanto alguns RNs apresentam insucesso na extubação mesmo
com o uso do CPAP nasal.
53
Determinar o melhor momento para extubação ainda é um desafio apesar
dos avanços tecnológicos e terapêuticos e do maior conhecimento sobre a
fisiologia deste RNs. Assim, a busca por estratégias para identificar preditores no
sucesso da extubação é crescente e atual.
A literatura é extensa em estudos que utilizam recursos tecnológicos como
respiradores complexos e equipamentos para realização de testes de função
respiratória para predizer sucesso / insucesso na extubação. Entretanto é
importante lembrar que estes recursos não estão disponíveis na maioria das
unidades de terapia neonatal.
O presente trabalho teve por objetivo identificar características clínicas e
laboratoriais de fácil acesso à equipe assistente que permitam identificar os RNs
mais suscetíveis ao insucesso na extubação bem como identificar o melhor
momento para realizar a extubação traqueal, contribuindo assim para a
assistência desses pacientes.
Em nosso estudo, peso de nascimento maior, idade gestacional maior,
menor escore de risco, menor tempo de ventilação mecânica, menor PaCO2 no
momento da extubação foram as variáveis que contribuíram para o sucesso na
extubação. A piora do esforço respiratório foi a variável que mais contribuiu para o
retorno para o retorno à ventilação mecânica (OR 12,49 IC 3,41 - 47,75) seguidos
do aumento da necessidade de oxigênio (OR 6,14 IC 2,42 - 16,84) e maior
severidade clínica inicial do recém-nascido (OR 1,04 IC 1,01 - 1,06).
Durante a análise dos dados coletados e identificação das variáveis
relacionadas ao insucesso na extubação surgiu a idéia de construção de um
escore de risco que pudesse ser facilmente aplicado a beira do leito e que
54
permitisse ao clínico identificar os recém-nascidos com maior chance de sucesso /
insucesso na extubação. Todavia para que este escore seja construído é
necessário que novas análises estatísticas específicas sejam realizadas.
Referencias bibliográficas*
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67
Apêndice
1- Folha de rosto de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
2- Consentimento da direção da unidade pesquisada
3- Planilha coleta de dados
4-Tabela variáveis analisadas
68
69
Apêndice 3 -Planilha coleta de dados
Pós Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente.
Planilha de coleta de dados. Nome:_________________ Reg;_________ Identificação da mãe G____ P____ A_____ Idade _____anos Intercorrências na gestação: ( )Sim ( )Não. ( )hipertensão crônica ( ) DHEG ( )pré eclampsia ( )eclampsia ( )centralização ( )CIUR ( )Diabetes Melllitus ( )incompetência istmo cervical ( )cerclagem ( )amniorrexe prematura ( )oligodramnia ( )adramnia ( )descolamento prematuro de placenta ( )ameaça tr. de parto prematuro
70
( )infecção ( leuco alt. PCR + ) ( )leucorréia ( )profilaxia para estreptococo ( )swab cervical positivo ( )corioamnionite: clínica: febre + 1 ou mais dos seguintes critérios: ( )leucocitose materna > 15000 ( )taquicardia fetal ( )odor fétido ( )fertilização ( )gemelaridade ( )trigemelaridade ( )quadrigemelaridade ( )outras _________________________________________________________ Uso de medicações ( )sim ( )não ( )corticóide no de doses _______ Data ___/___/_____ ( )tocólise ( )anti – hipertensivos ( )antiinflamatório não hormonal ( )antibiótico ________________________indicação: __________ ( )Outras: _____________________________________________________
Identificação do recém nascido Data de nascimento: ___/___/___ Hora: ____:____h Apgar :____/____ Peso: ______g Sexo: ( )masculino ( )feminino Ballard: _______ DUM_______ ( )AIG ( )PIG ( )GIG Tipo de parto: ( ) vaginal ( ) cesáreo indicação __________________________ BR ________ Mais de 24 horas ( )S ( )N ( )sem relato LA meconial ( )S ( )N ( )sem relato Reanimação em sala de parto: SP ( )sim ( )não. ( )O2 inalatório ( ) VPP c/ ambú ( ) VPP c/ TOT ( )medicações ( )MCE Suporte respiratório inicial: ( )Ventilação mecânica ( ) CPAP Surfactante na sala de parto SNAPPE na admissão:___________ ___ + ___ + ___ + ___ +___ + ___ + ___ + ___ + ___ = _____
Dados da internação
Respiratório Ventilação mecânica Peso::________g Hora da admissão :____:____h Data:____/____ Hora VM:____:____h Parâmetros iniciais : PIP ____ PEEP_____ FR_____ FiO2_____ Tinsp _____ MAP____ Surfactante : ( ) sim ( ) não Doses _____ Data da 1a dose ____/___Hora:____:____h FiO2 máxima _____PIP máximo ______ Intercorrências até extubação
( )Obstrução de TOT ( ) Troca de TOT ( )Extubação acidental ( )Pneumotórax
71
( ) Atelectasia ( )Enfisema intersticial ( )Congestão pulmonar ( )Hemorragia pulmonar ( )Pneumonia ( )Infecção ( )Sepse ( )DMH surfactante doses ______ ( )Canal arterial indometacina doses ______ ( )disfunção miocárdica aminas dias ______ ( )Broncodisplasia pulmonar ( )leve ( )moderada ( )grave ( )HAP ( )leve ( )moderada ( ) grave ( )outros __________________________________________________________
Uso de corticóide ( )sim ( )não ( )EV ( )inalatório. Data:____/_____ Inicio ::___/____ Fim : ___/____ Número de ciclos: ____ Tempo de uso: ( )dias Complicações: ( )sangramento digestivo ( )redução ganho ponderal ( )outros Uso de diurético: ( )sim ( )não. Indicação: ( )BDP ( )congestão ( )canal arterial ( )outros________________ Inicio ::____/____ Inicio ::____/____ Fim : ____/____ Fim : ____/____ Evolução na ventilação convencional: ( )CPAP ( )VAF ( )óbito VAF
Data de nascimento :___/___ Data inicio VM:___/___ Hora:___:___h Data VAF :___/___/___ Hora:___:____ h Peso:______h Ig corrigida________ Motivo: ( )acidose respiratória ( )hipoxemia ( )enfisema pulmonar ( )pneumotórax Intercorrências no VAF:______________________________________ __________ Evolução do VAF Data:___/____ Hora;___:____ ( ) VM ( ) CPAP CPAP NASAL (EXTUBAÇÂO) Data:__/__/__ Hora:___:___h Peso:______g Tempo de vida _______ Idade corrigida :______ Tempo de VM antes da extubação:_________Horas VAF _____horas Convencional _____horas Última gasometria em ventilação mecânica : Data:___/___/___ Hora:___:___h Ph_____ PCO2 _____ PO2 _____ BIc _____ BE _______ Sat _____ Parâmetros na extubação : PIP ____ PEEP____FR____FiO2____ Tinsp ____MAP___ ( )extubação eletiva ( )extubação acidental Recebeu xantina ( )sim ( )não ( )CPAP convencional FiO2_____ ( )CPAP ciclando PIP ____ PEEP _____FR _____FiO2 _____T insp ____ MAP____ 1a gaso no CPAP : Ph____pCO2____pO2____Bic____ BE____ Sat:____
72
Mudança no modo CPAP ( )S ( )N ( )ciclando ( ) convencional Data:___/___/__ Hora:___:___h Gaso pré Ph____ pCO2____ pO2 ____ Bic____ BE____ Sat:____ Gaso pós: Ph____ pCO2____ pO2 ____ Bic____ BE____ Sat:____ ( )convencional ciclando ( ) Data:___/___/__ Hora:___:___h Gaso pré: Ph____ pCO2____ pO2 ____ Bic____ BE____ Sat:____ Gaso pós Ph____ pCO2____ pO2 ____ Bic____ BE____ Sat:____
Evolução para ( ) HOOD ( )ar ambiente ( )Ventilação mecânica Data:___/____ Hora:____:_____h Peso:_______g Idade corrigida :_____________ Motivo p/ VM: ( ) apnéias necessidade de intervenção : ( ) sim ( )não ( ) uso de O2 ( ) estímulo tátil ( )O2 +ambú ( )O2 +TOT ( )acidose respiratória Ph ____PCO2____ ( )atelectasia ( )pneumotórax ( )aumento da necessidade de Oxigênio ( )outros ________________________________________________ Gaso:pré intubação: Ph_____ pCO2______ pO2 ______ Bic_____ BE_____ Sat:_____ Intercorrências nas primeiras 72 horas no CPAP ( )Pneumotórax ( ) Atelectasia ( )Enfisema intersticial ( )Hemorragia pulmonar ( )Congestão pulmonar ( )sangramento nasal ( ) lesão de septo ( )Pneumonia ( )aumento da necessidade de oxigênio ( )Intolerância a dieta ( )Piora clínica ( )Infecção ( )Abertura canal arterial Uso de indometa ( )sim ( )não. ( )Disfunção miocárdica Uso de aminas ( )sim ( )não. ( )HIC I ( )HIC II ( )HIC III ( )HIC IV ( )Anemia Hemotransfusão ( )S ( )N Data:___/___ ( )Apnéias ( ) uso de O2 ( )estímulo tátil ( )O2 + ambú ( )O2 + TOT ( )Acidose respiratória ph _______ PCO2 _____ ( )outros ______________________________________________
Cardiológico até 72 horas no CPAP ( )canal arterial data__/__ ( )disfunção miocárdica data:___/___ ( )HAP data __/__ ( )outros data:___/___ Eco (___/___) _____________________________________________________ ( )dopamina _____dias ( )dobutamina _____dias ( )diurético _____dias ( )indometacina __doses 1ª dose ___/____/___ Hora:___:___ ( )Oxido nítrico dias ____ ppm max :_____ ( )outras _________________
73
Ligadura cirúrgica ( )não ( )sim data ____/____/___.
Cirúrgico até 72 horas no CPAP
( )ligadura CA ( )dreno tórax ( )dreno abdominal ( )laparotomia ( )perfuração ( )NEC Neurológico até 72 horas no CPAP
Convulsão: ( ) não ( ) sim Data:___/___ ( )leucomalácea ( )porencefalia ( )HPVB ( )HIC I ( )HIC II ( )HIC III ( )HIC IV
Infeccioso até 72 horas no CPAP
Infecção comprovada ( )sim ( )não ( )HMC ( )URC ( ) Líquor Infecção suspeita ( )sim ( )não ( ) Leuco alterado ( )PCR positiva Profilático: ( )sim ( )não ( )bolsa rota ( )infecção materna ( )T.parto prematuro ( )leucorréia ( )infecção urinária ( )colonização por estrepto ( )corioamnionite Leuco : (_________/___/___/___/___/___/___/___/___) Pl:_____________ 1º esquema antibiótico ( )ampicilina e amicacina ( )fluconazol Piora infecciosa ( )sim ( )não Data:___/___/___. 2º esquema antibiótico ( )Vancomicina e claforan ( )fluconazol/anfotericina B ( )infecção suspeita ( )infecção comprovada
Hematológico até 72 horas no CPAP
Hto:inicial:______% Hto: na extubação:_____% Hto na falha:____% Hemotransfusão ( )sim ( )não Data ___/___/___ no ______ Nutricional
Dieta inicio ___/___/___ CPAP nasal ( ) sim ( )não Dieta plena : ___/___/____ CPAP nasal ( ) sim ( )não Dieta parcial ( ) Dieta plena ( ) ( )NPT parcial ( )NPT total No CPAP : 1º dia vol_____ TH = _____ 2º dia vol_____ TH = _____ 3º dia vol_____ TH = _____
74
Intolerância a dieta nas 1as 72 horas no CPAP ( )sim ( )não ( )Gastróclise ( )Redução vol. Dieta ( )Suspensão de dieta Motivo ( )RG ( )Sat ( )distensão gástrica ( )apnéia ( )piora clínica Apendice 4- Quadro s Variáveis analisadas Variável Sucesso Falha Valor p Corticóide antenatal 102(78,5%) 33(71,7%) 0,4624 Infecção ante-natal 29(22,3%) 12(26,1%) 0,7481 Amniorrexe prematura 36(27,7%) 12(26,1%) 0,9866 Parto cesáreo 120(93,0%) 38(86,4%) 0,3017 Peso nascimento 1045g 856g 0,0000 Idade gestacional 29 28 0,0011 SNAPPE 23 34 0,0004 Apgar 5 8,0 7,9 0,3189
75
Sexo masculino 65 (50,4%) 32(69,6%) 0,0376 Diagnóstico de HIC 04 (3,1%) 05(10,9%) 0,0948 Diagnóstico de CA 83(63,8%) 31(67,4%) 0,9430 PIG 19(14,7%) 14(30,4%) 0,0338 FiO2 extubação 0,27 0,31 0,0640 FR extubação 21 25 0,0276 PIP extubação 14 14 0,9792 Ph extubação 7,36 7,36 0,9849 PaCo2 extubação 39 43 0,0878 Tempo de VM * 58 95 0,0146 Apneia pós CPAP 33(25,4%) 10(21,7%) 0,7624 Piora do esforço 04(3,1%) 21(45,7%) <0,0001 Aumento de O2 11 (8,5%) 27(58,7%) <0,0001 Acidose respiratória pós CPAP 06(4,6%) 11 (23,9%) 0,0004
Atelectasia 07(5,4%) 06(13%) 0,1720
76
ANEXOS
SNAPPE II
(Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, Version II)
SNAPPE II (considerar as primeiras 24 horas de vida , o pior momento)
Variável Pontos 1-Pressão Arterial Média 1- não avaliada 2 - >=30 3- 20-29 4- <20
0 0 9 19
2-Temperatura • <35.6o C • 35-35,6o C • < 35o C
0 8 15
4-pH do sangue
77
1 -não realizado 2 - > = 7,20 3 -7,10 – 7,19 4 - < 7,10
0 0 7 16
5-Convulsões múltiplas • Sim • Nao
0 19
6-volume urinário 1- não medido (RN bem) 2 - >= 1
3 - 0,1 – 0,99 (oligúria) 4- <0,1 ( anúria)
0 0 5 18
7- Peso ao nascer 1 - >= 1000 2 - 750 – 999 3- < 750
0 10 17
8- PIG ( ver tabela) >= percentil 3 < percentil 3
0 12
9- Apgar de 5 minutos
1- >- 7 2- <7
0 18
Total de pontos Tabela para verificação do 3o percentil (PIG) para o SNAPPE
Idade gestacional Percentil 22 320 23 380 24 430 25 500 26 580 27 670 28 740 29 820 30 920
78
31 1030 32 1140 33 1280 34 1420 35 1580 36 1750 37 1920 38 2120 39 2350 40 2520 41 2660 >41 2750
Ref: D K. Richardson et al. SNAP – II and SNAPPE – II :Simplified newborn illness severity and mortality risk scores . J Pediatr 2001;138:92-100 Modificado : Jean –Yves Marandon centre chirurgical Marie Lannelongur ( France)
