EXERCÍCIO AQUÁTICO COM DUPLA-TAREFA PARA ......ações motoras (Caciula, Horvat, Tomporowski, &...

I

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM

EDUCAÇÃO FÍSICA

EXERCÍCIO AQUÁTICO COM DUPLA-TAREFA PARA

PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

AVANÇADA

AUTOR: GILMARA GOMES DE ASSIS

NATAL – RN

2016

II

EXERCÍCIO

AQUÁTICO COM DUPLA-TAREFA PARA PACIENTES

COM DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA

GILMARA GOMES DE ASSIS

Dissertação apresentada ao

Programa de Pós-Graduação

Stricto-Sensu em Educação Física

da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, como requisito

parcial para obtenção do grau de

Mestre em Educação Física.

ORIENTADOR: PAULO MOREIRA DA SILVA DANTAS

III

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde – CCS

Assis, Gilmara Gomes de.

Exercício aquático com dupla-tarefa para pacientes com Doença

de Parkinson avançada / Gilmara Gomes de Assis. - Natal, 2017.

40f.: il.

Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação Stricto-

Sensu em Educação Física. Centro de Ciências da Saúde.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Orientador: Paulo Moreira da Silva Dantas.

1. Exercício aeróbico - Dissertação. 2. Dupla-tarefa -

Dissertação. 3. Doença de Parkinson - Dissertação. 4. Exercícios

aquáticos - Dissertação. I. Dantas, Paulo Moreira da Silva. II.

Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 796

IV

AGRADECIMENTOS

Todo e qualquer sucesso que possa alcançar é também mérito da minha família,

em especial a minha mãe, peça inquestionavelmente fundamental para a viabilização da

estrutura que sustenta a minha busca pelos meus desejos. Também preciso agradecer à

algumas, não poucas, pessoas que de forma altruísta e igualmente entusiasmada me

ajudaram em processos simples e complexos que vão desde segurar a mão de um sujeito

dentro da piscina, até a centrifugação milimetricamente balanceada de amostras séricas,

na calada de uma sexta-feira à noite, dentro do laboratório do hospital. Eu agradeço à

professora Dra. Bernardete Cordeiro, ao professor Dr. Paulo Dantas, aos neurologistas

Dr Clécio Godeiro, Dr Rodrigo Alencar, Dra Simone Gomes. Agradeço também aos

graduandos da educação física e da fisioterapia que se envolveram no projeto de

maneira séria e dedicada. E devo agradecer ao professor Sidarta Ribeiro que, além de

constante motivador, foi de fundamental importância nos momentos mais críticos da

conduta do projeto. Serei eternamente grata.

V

SUMÁRIO

1. Introdução ........................................................................................................................... 11

1.2 Objetivo ....................................................................................................................... 13

1.2.1 Objetivos específicos .................................................................................................. 13

1.2.2 Hipótese substântiva ................................................................................................... 13

1.2.3 Hipótese estatística ..................................................................................................... 13

2. Revisão de literatura ............................................................................................................ 14

2.1 Doença de Parkinson ................................................................................................... 14

2.1.1 O distúrbio da marcha ................................................................................................ 16

2.1.2 Equilíbrio e força ........................................................................................................ 18

2.2 O exercício aeróbico ......................................................................................................... 19

2.2.1 O papel da dupla-tarefa .............................................................................................. 20

3. Metodologia ........................................................................................................................ 22

3.1 Procedimentos da Intervenção .......................................................................................... 23

3.2 Adaptação ao meio ............................................................................................................ 24

3.3 Caminhada aquática com interferência cognitivo-motora ................................................ 25

3.4 Análise estatística ............................................................................................................. 25

4. Resultados ........................................................................................................................... 26

5. Discussão ............................................................................................................................. 29

6. Conclusão ............................................................................................................................ 32

6.1 Recomendações ................................................................................................................ 33

7. Referências .......................................................................................................................... 33

LISTA DE ANEXOS .................................................................................................................. 39

ANEXO I ................................................................................................................................ 40

ANEXO II ............................................................................................................................... 41

6

LISTA DE TABELAS

TABELA 1- Caracterização dos grupos controle e exercício.

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1- Efeito de 4 semanas de exercício aeróbico de dupla-tarefa sobre a avaliação

clínica de função motora (UPDRS III) em pacientes com Doença de Parkinson

avançada.

FIGURA 2- Efeito de 4 semanas de exercício aeróbico com dupla-tarefa sobre a

resistência de força dos membros, e agilidade e equilíbrio dinâmicos em pacientes com

doença de Parkinson avançado

8

LISTA DE SIGLAS

DP – Doença de Parkinson

EA – Exercício aeróbico

EVA – Etil, vinil e acetato

H&Y – Hoeh & Yarh estadiamento

IMC – Índice de massa corpórea

MC – Massa corporal

MMII – Membros inferiores

MMSS – Membros superiores

MoCA – Montreal Cognitive Assessment

OMS – Organização mundial de saúde

RF – Resistência de força

SN – Substantia Nigra

SNC – Sistema nervoso central

STF – Senior Fitness Test

TD – Tempo de diagnóstico

UPDRS – Unified Parkinson’s disease rating scale

9

RESUMO

Objetivo: Avaliar o efeito do exercício de dupla-tarefa em meio aquático sobre a função motora

de pacientes com doença de Parkinson avançada (2-3 H&Y). Método: Em um ensaio clínico

controlado, 12 pacientes da Neuroclínica do Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN

foram distribuídos nos grupos exercício (GE; n=7) e controle (GC; n=5). Os participantes do GE

foram expostos à 12 sessões com 30 min de caminhada em água funda com dupla-tarefa,

durante 4 semanas. O GC permaneceu em rotina sedentária. A função motora foi avaliada a

partir da Escala Unificada da DP – Motor (UPDRS-III), e dos testes de força de membros

superiores e inferiores, e de agilidade da bateria Senior Fitness Test (SFT), antes e após a

intervenção. A normalidade e a homogeneidade das variâncias foram verificadas através dos

testes de Shapiro-Wilk e de Levene, respectivamente. Os dados de capacidade física foram

normalizados por transformação logarítmica. As variáveis paramétricas e não paramétricas

foram comparadas através do Teste t independente, e do Teste U de Mann-Whitney, também

utilizados para a caracterização da amostra. ANOVA mista de medidas repetidas, com post hoc

de Bonferroni para comparações entre e intra-grupos das variáveis dependentes. O tamanho do

efeito foi calculado pelo eta quadrado parcial (η2p) e pelo d de Cohen. Foi utilizado nível de

significância de p<0,05. Resultados: Houve diferença significativa pré pós-intervenção na

função motora geral, com um efeito moderado sobre GE em relação ao GC (p>0,001; d=0,44).

Uma melhora significativa também foi observada na agilidade e equilíbrio dinâmico (p=0,001),

assim como na estabilidade postural (p=0,04) no parametro individual de bradicinesia (p=0,001)

dos pacientes expostos ao exercício. Conclusão: O exercício promoveu efeito positivo no

desempenho de capacidades neuromotoras envolvidas nos processos degenerativos da DP,

importante para a melhor execução de tarefas funcionais como a marcha, precocemente

comprometida pela doença.

10

ABSTRACT

Aim: to evaluate the effect of 4 weeks of aquatic walking with dual-motor task on motor

function of severe Parkinson Disease patients. Method: Twelve PD patients were divided into

exercise (EG=7) and control (CG=5) groups. The EG completed 12 sessions of 30 min walking

into deep water while executing dual-task, at moderate intensity, during 4 weeks with motor

function (Unified Parkinson Disease’s Rate Scale III and Senior Fitness Test) measures taken

before and after this period. Normality and homogeneity of variances were checked by Shapiro-

Wilk and Lavene’s test respectively. Data of parametric variable are presented in mean and SD

as well as in median and interquartile range for non-parametric variable. Data from the SFT was

normalized by logarithmic transformation. Independent t test was used to compare parametric

variables of the sample characterization, and Mann-Whitney U test, for non-parametric.

ANOVA Split-splot (2x2) with Bonferroni’s post hoc was applied for comparison inter and

intra-groups of all dependent variable. Size effect was calculated by Eta squared (η 2 p ) and

Cohen’s d, with a significance of p<0,05. Results: PD patients yielded significant improvement

of motor function pre-post exercise, with a moderate effect (p>0,001; d=0,44). Bradykinesia

(p=0,001), agility (p=0,001) and postural balance (p=0,04) also expressed significant changes

individually. Conclusion: Regular aerobic exercise with cognitive-motor interference stimuli

may counteract the motor symptoms of PD neurodegeneration.

Key Works: Gait balance, Dual-Task, Parkinsonism, Motor Function

11

1. Introdução

A doênça de Parkinson (DP) é uma desordem neurodegenerativa predominante

do sistema de controle do movimento voluntário. Comumente ela se manifesta entra a

quinta e a sexta década de vida, havendo porém, uma crescente incidência de uma forma

precoce da doença, com os sintomas surgindo antes da quarta década. Sua patogênese é

multifatorial, onde o resultado da interação entre uma pre-disposição genética e fatores

ambientais é considerado a causa provável. Assim, estimado-se que ocorra entre 10 e 14

novos casos à cada 100.000 pessoas por ano, gerando uma prevalência crescente

acumulada em 72 a 258 doentes para cada 100.000 habitantes em torno do mundo

(Organização Mundial de Saúde, 2014).

Uma carência em exames definitivos para o diagnóstico preciso da DP faz com

que este aconteça prioritariamente através de critérios clínico, na grande maioria pela

especialidade da neurologia. Assim, os principais sintomas observados em paciente com

DP estão relacionados à aspectos do controle motor. Os prejuízos motores mais comuns

à DP recebem o nome de “Parkinsonismo”, termo guarda-chuva que reune um grupo de

disfunções motoras mais frequente nas queixas e observações médicas (Olanow, Stern,

& Sethi, 2009).

O parkinsonismo é uma consequências comportamentais da perda progressiva de

neurônios (Ghavami et al., 2014) em regiões corticais sub-talâmicas envolvidas no

controle e na coordenação de comandos enviados pelo córtex motor para a realização de

ações motoras (Caciula, Horvat, Tomporowski, & Nocera, 2016). Há ainda uma

dificuldade de equilíbrio importante, que pode ser atribuída à outros comprometimentos

motores, ou diretamente aos circuitos neurais em degeneração (Rinalduzzi et al., 2015).

Com a evolução da DP, as perdas são irreversíveis e inevitáveis, enquanto

estratégias cirúrgicas e tratamentos farmacológicos ainda apresentam resultados

frustrados na tentativa de amenizar ou conter esse progresso, uma vez que os sintomas

continuam aumentando em frequência e intensidade, exigindo cada vez mais cuidados

(Shah et al., 2014).

Por outro lado, o efeito do exercício aeróbico (EA) sobre a saúde do cérebro

vem sendo crescentemente explorado em condições neurodegenerativas. A regulagem

de mecânismos de atividade neurotransmissora, e a estimulação de fatores neurotróficos

responsáveis pela manutenção estrutural e funcional de circuitos em degeneração, têm

apresentado um impacto positivo importante na qualidade de vida e capacidades

funcionais de indivíduos com doença (Singh, Neva, & Staines, 2014).

12

A capacidade de exercitar-se está positivamente associada à um aumento de

tamanho do cérebro, e isso tem sido relacionado com o desempenho das habilidades

cognitivas, comportamentais e da inteligência (Raichlen & Gordon, 2011). Um bom

condicionamento cardiorrespiratório pode gerar melhor desempenho cognitivo e motor

de indivíduos saudáveis, ou em processos neurodegenerativos, devido à promoção de

mecanismos facilitadores da ativação de circuitos neuronais em regiões envolvidas no

processamento destas funções (Wong et al., 2015).

Praticado regularmente, o exercício pode servir como terapia suplementar

potêncial no controle dos sintomas motores da DP, podendo causar alívio sintomático já

visto como semelhante aos alcançados com o uso de recursos farmacológicos, nestes

pacientes (Beall et al., 2013). Em geral, o exercício regular é capaz de melhorar a

capacidade cardiorrespiratória, as funções motoras, e até o controle executivo de

pacientes com doença neurodegenerativa do movimento, refletindo diretamente em sua

qualidade de vida desses indivíduos à longo prazo (Uc et al., 2014).

Neste contexto, a água surge como elemento viabilizador em potencial, de um

repertório amplificado de estímulos peculiares ao exercício de reabilitação neuromotora

ativa, com especial conveniência para sujeitos em estágios avançados de

comprometimento motor. De forma que, além do caráter prazeroso natural, há

principalmente a facilitação de um número de possibilidades de tarefas sobrepostas

executáveis, sem o risco de queda, que a transformam em uma ferramenta atrativa e

aderente para esta população (Heywood, McClelland, Geigle, Rahmann, & Clark,

2016).

Entendendo que a cognição é um sistema dinâmico complexo que encorpora

uma organização de atividades internas interligadas entre si e com o mundo através da

percepção e da ação instantânea sem exibirde tal forma uma representação estática ou

isolada, onde o movimento voluntário implica no envolvimento de várias funções

cognitivas integradas a fim de produzir uma performance motora adequada (Leisman,

Moustafa, & Shafir, 2016).

A interferência cognitiva-motora (estimulada através de dupla-tarefa) muito

utilizada em populações com diversas condições neurológicas, apesar de ainda pouco

abordada em pacientes com DP, pode revelar através de meta-análise que melhoras na

execução da dupla-tarefa em indivíduos com esta desordem neurológica são potenciais

responsáveis pelo desempenho da marcha e do equilíbrio, além da cognição, inclusive

impactando sobre a independência e o risco de queda (Fritz, Cheek, & Nichols-Larsen,

2015).

13

Portanto, considerando que o EA é um potencializador da síntese de

neurotrofinas, fortalecendo a capacidade protetora contra mecanismos inflamatórios,

estresse oxidativo e outros processos apoptóticos associados à doença

neurodegenerativa (Da Silva, Domingues, De Carvalho, Allodi, & Correa, 2016), e que

praticado de forma regular melhora parametros de capacidade cardiorrespiratória,

funções motoras e controle executivo de pacientes com doença neurodegenerativa,

acreditamos que doses sistemáticas de EA contendo duplas-tarefas nas quais os circuitos

específicamente danificados pela DP sejam ativados, possam otimizar adaptações que

dependem da disponibilidade dos fatores tróficos gerada pelas demandas metabólicas do

exercício.

1.2 Objetivo

Avaliar o efeito da caminhada aquática de dupla-tarefa sobre a função motora de

pacientes com a DP avançada (2-3 H&Y) (C. G. Goetz et al., 2004).

1.2.1 Objetivos específicos

1- Verificar a classificação da função executivo-motora segundo a UPDRS –

item III – de pacientes com DP avançada (2 – 3 H&Y), antes e após 4

semanas de exercício aeróbio, realizado em meio aquático, com dupla-tarefa;

2- Determinar os parametros de força de membror superiores e inferiores, e

agilidade (segundo STF) de pacientes com DP (2 – 3 H&Y), antes e após 4

semanas de exercício aeróbio, realizado em meio aquático, com dupla-tarefa;

3- Comparar os resultados de performance entre os momentos pré e pós da

condição exercício, e entre as condições exercício e controle.

1.2.2 Hipótese substântiva

O presente estudo antecipa que há interferência do exercícios aeróbicos no

formato de dupla-tarefa realizado em ambiente aquático, sobre variáveis neuromotoras e

de aptidão física em pessoas em estágios avançados da DP.

1.2.3 Hipótese estatística

H1 – existe diferença estatística para p<0,05, ou seja, mais de 95% de

probabilidade de não se cometer o erro do tipo I, quando afirmamos o efeito da

caminhada na água com dupla-tarefa intra e inter grupos

H01 – Não existe diferença estatística para p<0,05 ou seja, mais de 95% de

probabilidade de não se cometer o erro do tipo I, quando afirmamos o efeito da

caminhada na água com dupla-tarefa intra e inter grupos

14

2. Revisão de literatura

2.1 Doença de Parkinson

A DP é a segunda doença neurodegenerativa mais comum entre indivíduos

acima de 60 anos. Seu nome faz homenagem a um médico chamado James Parkinson,

que descreveu a maior parte de suas características patologicas em um trabalho escrito

em 1817 no qual se referia à doença como “A paralisia agitante”, inspirado na

combinação da perda de movimento (hipocinesia) com o ganho de movimento (tremor

de repouso) peculiares à condição.

Pacientes com a DP comumente apresentam um grupo de sintomas mais

frequentes referido como parkinsonismo, sendo eles a hipocinesia (pobreza de

movimento ou capacidade diminuída de iniciar uma ação motora), a bradicinesia

(lentidão evidente durante a execução de ações motoras), a rigidez (que compreende a

uma resistência neuromotora à estímulos de movimentos passivos rápidos) e o tremor

involuntário proeminente enquanto o paciente está em estado de distração ou repouso.

Embora seja uma desordem predominantemente motora, prejuízos de ordem autonômica

e psiquiátrica, como depressão e transtornos cognitivos, podem ser desenvolvidos,

especialmente nas fases mais tardias da doença (Carvalho et al., 2015).

O processo evolutivo da doença é lento, podendo levar décadas para se instalar

completamente no SNC com o quadro sindrômico total. Durante a evolução, lesões de

origem intraneuronal aumentam continuamente de severidade no encéfalo, em padrões

de distribuição previsíveis. Curiosamente, tais lesões podem ser detectadas inclusive no

SNC de indivíduos assintomáticos, o que caracteriza uma provável fase pré-sintomática

do processo neurodegenerativo, alvo de pesquisas mais recentes (Lamm, Ganz,

Melamed, & Offen, 2014; Panyakaew & Bhidayasiri, 2013).

Em um estudo prospectivo envolvendo uma grande população (1.317.713

homens), foram encontrados deficits de força isométrica de membros superiores três

décadas antes dosprimeiros sintomas de manifestação da DP. Dados que elucidam a

possível existência de uma fase assintomática ainda mais longa do que o período em

que o sujeito convive com os prejuízos notáveis (Gustafsson, Aasly, Stråhle, Nordström,

& Nordström, 2015).

Em termos patologicos, a doença é divida em estágios que representam a

evolução espacial dos danos fisiológicos diretamente refletidos nos níveis de

comprometimento funcional apresentados pelo paciente. Assim, durante os estágios 1 e

2, ainda não há sintomas, a patologia está confinada na medula oblonga e no bulbo

15

olfatório anterior. Porém, já nos estágios 3 e 4, quando a substantia nigra (SN) e outros

núcleos do tronco encefálico começam a apresentar perdas de tecido neuronal é o

momento em que os primeiros sintomas motores surgem, acompanhados das queixas

iniciais. Nos últimos estágios, 5 e 6, o processo degenerativo se extende até o neocortex,

com a doença manifestando toda a sua dimensão clínica em um nível no qual o

indivíduo se torna totalmente dependente para realizar praticamente todas as tarefas

motoras, como ilustrado na Figura 1. Nesta progressão, a subtantia nigra e suas funções

passam a ser o centro da discussão clínico-diagnóstica (Braak, Ghebremedhin, Rüb,

Bratzke, & Del Tredici, 2004).

A SN é um dos núcleos pertencente à um

complexo de núcleos de massa cinzenta, com

diferentes tamanhos, formas e funções,

conhecidos como os núcleos da base. Estes

núcleos estão localizados na região superior do

tronco encefálico, de onde recebem projeções

vindas do córtex, e enviam projeções em parte

para diferentes centros do tronco encefálico,

noutra para o tálamo e de volta para o córtex, em

um sistema equilibrado em razão do bom

funcionamento das conexões dopaminérgicas

originárias da SN. Estes loopings dos circuitos neuronais assumem a função principal de

coordenar a atividade motora, podendo estar também envolvido em processos

cognitivos. Disfunções nestes circuitos, decorrentes da deficiência de dopamina, são as

responsáveis primárias pelos prejuízos motores observados na DP (Grillner &

Robertson, 2015).

Embora a causa da depleção neuronal na SN ainda não esteja estabelecida,

evidências convergem para um mesmo mecânismo. Acredita-se que uma disfunção

mitocondrial tenha um papel chave na morte desses neurônios dopaminérgicos, ainda

que fatores ambientais e genéticos possam contribuir para a fisiopatogênese (Fukae,

Mizuno, & Hattori, 2007).

Disfunções mitocondriais estão naturalmente associadas à neurodegeneração e

ao envelhecimento. O DNA mitocondrial, além de possuir um número limitado de

enzimas, é facilmente afetado pelas espécies reativas de oxigênio (ERO) que

produzimos como resíduo natural do metabolismo oxidativo, sendo portanto mais

vulnerável ao dano por estresse oxidativo do que o DNA nuclear. Junto à isso, um

Figura 1. Stages in the development of

Parkinson’s disease-related pathology.

Braak, H., et al. (2004). Cell and Tissue

Research, 318(1), 121–134. p122

16

acúmulo de mutações no DNA mitocondrial causado por estresse oxidativo, pode

diminuir a capacidade da cadeia de transporte de elétrons, processo fundamental para a

produção da molécula final de energia celular, o ATP, desencadeando uma redução na

produção de energia que resulta em mais acúmulo de ERO residual e aumentando a taxa

de mutações no DNA mitocondrial (Cha, Kim, & Inhee, 2015).

Os danos oxidativos relacionados à DP podem ser encontrados, através de

estudos post mortem, na atividade de subunidades mitocondriais dos neurônios da SN de

portadores da doença. Tal comprometimento é encontrado em neurônios

dopaminérgicos de indivíduos antes de qualquer sintoma clínicos da doença. Um

estresse oxidativo decorrente do sistema glutationa antioxidante particular destes

neurônios, contra um estado naturalmente elevado de estresse devido aos processos de

oxi-redução cíclica das catecolaminas, acontece antes mesmo de que sejam percebidas

perdas de tecido neuronal. Evidências que embasam a teoria de que disfunções

oxidativas no comportamento celular são a causa fisiopatológica da doença (Thomas &

Flint Beal, 2007).

Os sintomas motores da DP rapidamente repercutem em limitações nas

atividades de vida diária. Alterações de postura e marcha refletindo a progressão da

doença, contribuem assim para um elevado risco de acidentes e quedas. Junto à isso,

todas as demais alterações que ocorrem influenciam para uma redução no nível de

atividade e de movimento do paciente, gerando por sua vez, mais imobilidade. Os

desafios motores de enfrentamentos mais macantes, como os episódios de congelamento

ou ‘freezing’, e a limitação física progressiva junto ao declínio no desempenho

funcional fazem dos aspectos físicos da doença os grandes responsáveis pela piora da

qualidade de vida dos indivíduos portadore de DP (Camargos, Cópio, Sousa, & Goulart,

2004).

Freezing, é um fenômeno comumente descrito como ‘sentir os pés colados no

chão e não ser capaz de mover-se adiante durante alguns segundos, ou minutos, como se

a metade inferior do corpo estivesse presa’, reconhecido como o mais assolador dos

sintomas da DP, e é entendido como consequência de uma espécie de interferência entre

o controle motor e a função cognitiva. Pacientes que sofrem com congelamentos são

incapazes de recrutar regiões corticais e subcorticais apropriadamente através dos

circuitos de controle cognitivo e motor em simultâneo (Shine et al., 2013).

2.1.1 O distúrbio da marcha

A execução da marcha requer excepcionalmente capacidades relativas ao

movimento coordenado e ao equilíbrio. O caminhar de maneira apropriada e segura

17

depende de qualidades do aparelho locomotor que envolvem o tônus e a hipertrofia

muscular, a capacidade muscular de exercer força, e o controle de processos

neuromotores em prol de coordenar a tarefa motora de maneira veloz, sem o

comprometimento da eficácia, eficiente (Defebvre & Kemoun, 2001). Com o declínio

de massa muscular relacionado ao envelhecimento e as perdas neuromotoras peculiares

à DP, problemas de equilíbrio e desempenho da marcha tornam-se questões

fundamentais à independência funcional destes indivíduoes, chegando à impactar na

expectativa de vida desta população (Kalinkovich & Livshits, 2015). Uma marcha

eficiente pode diminuir a incidência das quedas e complicações mais frequente da

doença, além de proporcionar maior autonomia e qualidade de vida aos indivíduos

acometidos da patologia (Liu et al., 2016).

Na DP, os distúrbios pertinentes à execução da marcha ocorrem continuamente,

há um decaimento constante no padrão da marcha dos indivíduos, com a presentça de

perturbações episódicos, quando há os eventos intermitentes de congelamento

(freezing), dificuldade de iniciar o movimento e a festinação, todos reflexo do avanço

nos prejuízos celulares que ocorrem nos núcleos da base (J. M. Hausdorff, 2009).

Segundo Plotnik, et al. (2008), a simetría da marcha e a coordenação bilateral da marcha

são manifestações distintas. Enquanto a diferença entre as fases de baçanco (swing) da

direita e da esquerda (marcha assimétrica) reflete uma assimetria em funções motoras

relacionadas à propulsão da perna, a coordenação entre passadas direita-esquerda

(coordenação bilateral) representa o grau no qual o processo rítmico de passadas de uma

perna está coordenado com o processo rítmico de passadas da outra perna. Onde

prejuízos manifestados através da coordenação da passada estão associados ao freezing,

geralmente presente em condições mais severas da doença.

Outra contribuição importante para os problemas observados na marcha de

indivíduos com DP está no componente cognitivo. Embora estudos sobre a marcha em

geral observem a velocidade de execução e o número de passos, percebe-se que, para o

indivíduo com DP, quando a atenção é distribuída entre mais de uma tarefa, a marcha e

o equilíbrio sofrem alteração que são evidenciadas especialmente na variabilidada da

marcha. Importantemente, alterações na variabilidade da marcha estão associadas ao

risco aumentado de queda entre populações em envelhecimento. E ainda, tais alterações

não demontram responsividade à levodopa em pacientes com DP. Em um contexto onde

o estímulo da dupla-tarefa se mostra eficiente para exacerbar manifestações de

bradicinesia, variabilidade e instabilidade de marcha em indivíduos com DP, torna-se

também uma ferramenta interessante no contexto de programas de treinamento que

18

objetivam provocar respostas adaptativas específicas aos sistemas prejudicados (J.

Hausdorff, Balash, & Giladi, 2003). Essa relação entre os circuitos cognitivos e motores

tem sido associada à pobreza de performance na marcha de indivíduos com a DP em

todos os estágios da doença, de forma que o desafio da dupla-tarefa (tarefas cognitiva e

motora em simultâneo) é comumente utilizado como ferramenta para a detecção

precoce de disfunções de marcha associadas à doença (Panyakaew & Bhidayasiri,

2013).

2.1.2 Equilíbrio e força

Equilíbrio é uma competência multi-sistêmica que tem como função de manter o

corpo em posição correta, seja sentando, levantando ou mudando de posição. Enquanto

que força é um componente produzido pelos músculos através da geração de contração

necessária para que se execute uma ação neuromotora isométrica, isotônica ou

isocinética, sendo portanto um componente indispensável para a realização do

movimento ágil. O controle do equilíbrio é proporcionado por mecanismos automáticos

que respondem à perturbações posturais, ativando a integração dos sistemas sensórios

no sistema nervoso central (SNC) para que este formule respostas motoras com o

objetivo de manter o centro de gravidade corporal na base de apoio do indivíduo. Esse

controle é necessário para manter o indivíduo espacialmente orientado enquanto realiza

uma tarefa voluntária, durante um incomodo externo, ou durante mudanças ambientais.

Deficiência neste mecanismo contribui para problemas ou limitações na marcha, ou

mesmo um declínio de mobilidade associado à quedas (Rinalduzzi et al., 2015).

Distúrbios do equilíbrio e força em indivíduos com DP, apesar de sintomas

distintos, em geral ocorrem como componentes do prejuízo na marcha, e contribuem o

declínio da independência funcional, da qualidade de vida, e do risco de morte por

quedas. Indivíduos com DP caminham mais lentamente, como uma tentativa de

compensar a deficiência dessas capacidades. Deficits de potência muscular, atribuídos

às perdas de força encontradas em indivíduos com DP são componentes críticos para

uma recuperação imediata em situações de desequilíbrios eventuais, funcionando como

um fator de proteção contra quedas. Um indivíduo que dipõe de força é mais capaz de

reagir com agilidade à um estímulo inesperado (Paul, Canning, Song, Fung, &

Sherrington, 2014). Com a evolução da doença, processos compensatórios de

neuroplasticidade que contribuem para essa instabilidade postural vão se instalando na

tentativa de conter a degeneração de circuitos neuronais, especialmente os não-

dopaminergicos, acompanhando o agravamento da doença no mesencéfalo (Sehm et al.,

2014).

19

Contudo, programas de treinamento de força e de equilíbrio exibem resultados

positivos sobre a eficiencia de marcha em sujeitos com DP, de maneira que é esperado

que exercício regular envolvendo tarefas vigorosas seja capazes de aliviar os prejuízos

associados à esta tarefa, melhorando o equilíbrio através do ganho de força e potência

nestes indivíduos (Ni et al., 2016).

2.2 O exercício aeróbico

O exercício de caráter aeróbico, cuja fonte primária de energia provem das

reações químico-metabólicas dependentes da presença de oxigênio, é capaz de gerar

respostas adaptativas de capacidade antioxidante em níveis molecular e celular no SNC,

sendo por isso conhecido por exercem um papel neuroprotetivo importante,

especialmente em se tratando de desordens neurodegenerativas. As ERO subproduto

dos desafios metabólicos gerados com as demandas energéticas do exercício são

importantes mediadoras de mecanismos de indução de expressões gênicas com a

finalidade de promover mudanças celulares estruturais e funcionais, aumentando sua

capacidade processos apoptóticos (Marques-Aleixo, Oliveira, Moreira, Magalhães, &

Ascensão, 2012). Em paralelo aos eventos citados, ocorre um aumento na oferta de

fatores neurotróficos, produtos dessa atividade gênica aumentada, que têm como

principal função o aumento da capacidade plástica do tecido neuronal e a promoção da

sinapotogênese (Wrann et al., 2013).

Um estilo de vida fisicamente ativo tem mostrado funcionar como uma

estratégia de prevenção e/ou tratamento contra a instalação de processos

neurodegenerativos, assumindo um papel antioxidante, antinflamatório e neurotrófico

contra o envelhecimento global. A pratica regular do exercício físico estimula o

crescimento e facilita a manutenção de tecidos neurais, proporcionando benefícios

quantitativos e qualitativos às funções neurológicas, sendo inclusive recomendável

como ferramenta desaceleradora das desordens neurodegenerativas relacionadas com a

DP (Zigmond, Cameron, Hoffer, & Smeyne, 2012).

O próprio ato de caminhar, por exemplo, pode diminuir efetivamente a

severidade dos sintomas motores da DP (Skidmore, Frank M.; Patterson, Shawnna L.;

Shulman, Lisa M.; Sorkin, John D.; Macko et al., 2008). Programas de exercício de

caminhada em esteira ou em solo demonstram melhorar funções relacionadas a

agilidade, consistência da marcha, capacidade de mudança de direção e velocidade de

deslocamento em membros inferiores de indovíduos com DP (Kurtais, Kutlay, Tur,

Gok, & Akbostanci, 2008). Quatro semanas de exercício de caminhada em solo são

20

suficiente para melhorar a qualidade da marcha de um modo geral, em indivíduos com

DP, juntamente com a capacidade ventilatória e taxa cardiorrespiratória (Pelosin et al.,

2009).

No geral, protocolos de exercício com a ênfase no condicionamento aeróbico e

ganho de força apresentam resultados mais efetivos em relação à capacidade funcional e

aos sintomas motores da DP do que abordagens fisioterapêuticas (Carvalho et al., 2015).

Seis meses de um programa intensivo de treinamento aeróbico contendo exercícios de

coordenação, são capazes de melhorar o desempenho de equilíbrio e a mobilidade de

indivíduos em estágios avançados da DP (Gobbi et al., 2009). Os ganhos motores

produzidos através do exercício parecem ser potencializados com o tempo. Praticantes

regulares de exercício físico podem estender os benefícios inclusive aos sintomas não

motores da doença (Peterson, Pickett, Duncan, Perlmutter, & Earhart, 2014). Praticado

regularmente o EA gera adaptações estruturais e funcionais em áreas motoras do córtex

e nos núcleos da base que persistem mesmo após a interrupção do treinamento,

garantindo a consistência dos ganhos adquiridos através da pratica. Essas adapatações

refletem em uma potencialização da capacidade de aprendizagem motora do SNC e do

desempenho motor global (Wang et al., 2013), de modo que mesmo quando os ganhos

não são percebidos em um determinado aspecto específico, uma ausência de declínio

patológico pode ser observada em DP praticantes de exercício regular, contra a

característica progressiva da doença (States MA, PhD, Spierer EdD, CSCS, &

Salem PT, PhD, NCS, PCS, 2011).

2.2.1 O papel da dupla-tarefa

Processos cognitivos e motores estão funcionalmente associados em uma relação

de processamento dinâmico bidirecional. Essa interação cognitivo-motora pode ser

melhor compreendida através do ciclo percepção-ação, que diz respeito à capacidade de

perceber os padrões de um movimento pretendido e transforma-lo em execução de um

movimento real. Exemplo, ao descer o primeiro degrau de uma escada, você presume o

que é preciso fazer para descer os demais com automaticidade. Esta capacidade envolve

processos cognitivos envolvidos em planejamento, preparação, antecipação, predição,

interpretação e produção de ação (Leisman et al., 2016).

Interferência cognitivo-motora é um conflito causado através da adição de uma

tarefa secundária concomitante, que pode exigir maior ou menor demanda cognitiva, à

uma tarefa primária na qual a atenção está focada. A indução do conflito por meio da

técnica conhecida como dupla-tarefa, é utilizada com sucesso para fins de reabilitação

em indivíduos com quadro de distúrbio do movimento e demonstra importante

21

aplicabilidade no contexto do exercício físico. A marcha por exemplo, tarefa que requer

o recrutramento de altas demandas de processamento cognitivo, sofre um impacto

negativo na performance quando a ação motora é combinada à alguma outra tarefa que

provoque uma demanda cognitiva adicional. Em consonância, evidencias demonstram

que o treinamento com dupla-tarefa exerce um efeito positivo sobre os circuitos neurais

prejudicados em indivíduos com neuropatologias do movimento (Al-Yahya et al.,

2011).

Adicionalmente, a ativação do SNC através da dupla-tarefa em adultos mais

velhos apresenta ainda uma relação de dose-dependência com a aptidão

cardiorrespiratória individual, de maneira que maiores níveis de aptidão

cardiorrespiratória representam uma maior ativação das áreas relacionadas ao

desempenho neuromotor específicas do cortex motor suplementar e cortex cingulado

anterior. Interessantemente, esses incrementos acompanham um melhor desempenho de

controle cognitive (Wong et al., 2015). Coppin et al. (2006) acreditam que indivíduos

com a capacidade executiva diminuída apresentam performances de marcha

significativamente mais lentas do que aqueles com melhor capacidade executiva, e

defendem que uma velocidade de marcha reduzida nem sempre é indicativo de

capacidade locomotora prejudicada.

No estudo desenvolvido por Wild et al. (2013), foi possível se observar que

indivíduos saudáveis quando submetidos à marcha com dupla-tarefa (interferência

cognitivo-motora) ajustavam a marcha à fim de manter a performance cognitiva em

desempenho equivalente. Ao passo que, quando realizado o mesmo experimento em

indivíduos com DP de capacidade cognitiva comparável, os indivíduos priorizaram a

execução da marcha em detrimento do desempenho da performance cognitiva. Esses

achados foram importantes para demonstrar os efeitos que prejuízos motores podem

gerar quando há interferência cognitiva da dupla-tarefa nesses indivíduos, e

principalmente, elucidar que os deficits locomotores encontrado durante a dupla-tarefa

em indivíduos com DP estão especificamente associados à funções cognitivas de

flexibilidade cognitiva e atenção, sugerindo a relação interativa entre os circuitos

neurais relacionados ao controle motor com processos cognitivos executivos.

As várias características da marcha contudo, estão associadas à processos

cognitivos distintos, podendo assim serem diferentemente afetadas pelo treino com

interferência cognitivo-motora, de forma que os custos associados à adição de tarefa

secundária à marcha podem variar de acordo com a natureza da tarefa e a função

22

executiva em demanda (Coppin et al., 2006), especialmente quando consideramos a

fisiopatologia do distúrbio, como os prejuízos da DP (Stegemoller et al., 2014).

No contexto da DP, o treino de caminhada envolvendo interferência cognitivo-

motora tem apresentado efeitos positivos em parâmetros espaço-temporais, como a

velocidade da caminhada, o tamanho da passada, o equilíbrio dinâmico oscilatório e a

simetria dos membros inferiores. Programas de treinamento com utilização de dupla-

tarefa têm produzido resultados positivos no desempenho de atividades realizadas em

contextos com e sem interferencia cognitivo-motora em indivíduos com prejuízo de

equilíbrio e com isso gerado impacto direto nos riscos de quedas (Azadian, Torbati,

Kakhki, & Farahpour, 2016). Uma única sessão com vinte minutos de exercício com

dupla-tarefa é capaz de gerar um incremento instantâneo no desempenho de marcha em

testes realizados em pacientes com a DP (Brauer & Morris, 2010).

Junto a isso, a adesão à programas de exercício regular têm demonstrado induzir

um aumento nos níveis de fatores neurotrófinos disponíveis que ocorre acompanhado de

incrementos observados em parametros de performance executiva em indivíduos com

DP (Frazzitta et al., 2014; Tsai et al., 2014).

...?

3. Metodologia

O estudo se caracteriza em um ensaio clínico controlado, onde dezessete

indivíduos com DP foram avaliados para potencial participação. Dos quais 12 pacientes

com idade entre 59 e 73 anos, mais de 5 anos de doença diagnosticada e severidade em

~3 H&Y, atenderam aos critérios de inclusão. Os participantes compuseram dois

grupos, um deles submetido à intervenção (n=7), e o grupo controle (n=5). Os grupos

eram comparáveis por idade, severidade e tempo de diagnóstico. O grupo intervenção

foi encaminhado ao Departamento de Educação Física (DEF) da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, para a execução de um programa de EA durante 4 semanas. O

presente estudo teve aprovação da Gerência de Ensino e Pesquisa do Hospital

Universitário Onofre Lopes – HUOL (ANEXO 1), e Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), consoante a Resolução n.

466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil e a Declaração de Helsinque -

protocolo n° 46205815.1.0000.5537.

23

3.1 Procedimentos da Intervenção

Os participantes foram avaliados a partir de questionário demográfico

exploratório, antropometria, e teste sensível à transtorno cognitivo leve – Montreal

Cognitive Assessment (MoCA) (Finney, Minagar, & Heilman, 2016). Foram

submetidos aos testes de aptidão física da bateria Senior Fitness Test (STF) (Cancela,

Ayán, Gutiérrez-Santiago, Prieto, & Varela, 2012) e à avaliação da UPDRS III (C. C.

Goetz, 2003). As aplicação avaliações da UPDRS III foram realizadas em sessões

individuais, duplo-cegadas, podendo haver ou não a presença do coordenador da

pesquisa. Foi adotado o escore de menor comprometimento para os itens em conflito.

As avaliações da SFT foram realizadas em grupos de 3 a 4 pessoas, pela mesma equipe

de avaliadores, sem a presença do pesquisador responsável.

United Parkinson ’s disease Rating Scale

UPDRS, desenvolvida pela Sociedade de Desordens do Movimento (Movement

Disorder Society) é uma ferramenta de avaliação que incorpora elementos de escalas

distintas, providenciando meios compreensivos e eficientes, para monitorar o prejuízo e

desabilidade relativos à DP. A escala demonstra consistência interna (r=-0,96 – validade

convergente e critério-relacionado) e relatividade com o sistema de estágios de

severidade de Hoehn & Yahr. Integralmente ela é composta por quatro componentes: I -

atividade mental, comportamento e humor; II - atividades de vida diária; III – execução

motora; e IV - complicações ao tratamento. Cada componente contem um número de

itens à serem observados ou testados, e classificados em uma escala de 0 à 4, onde 0

representa nenhum sinal ou sintoma e 4, comprometimento severo.

Senior Fitness Test

Trata-se de uma bateria de testes para classificar a aptidão funcional de idosos

em padrões normativos de performance (Rikli & Jones, 2013), onde as avaliações de

força de membros superiores e inferiores, e o equilíbrio/agilidade foram realizadas da

seguinte maneira:

Flexão de cotovelo – Sentado em uma cadeira, com as costas apoiadas e pés

totalmente planados no chão. Segurando um halter com a mão dominante, o

cotovelo em extensão e o braço ao lado da cadeira, perpendicular ao solo. O

sujeito deveria realizar o maior número de flexões de cotovelo, durante o tempo

de 30 segundos.

... figuras

24

Sentar e levantar - O participante sentado no meio da cadeira, com corpo ereto,

pés apoiados no chão e braços cruzados ao ombro. O sujeito deveria levantar-se

completamente e retornar à posição inicial, o maior número de vezes possível

durante 30 segundos.

Levantar e caminhar – Sentado, em uma cadeira em frente a um cone à distância

de 2,44 m da ponta da cadeira, o sujeito deveria levantar da cadeira e caminhar

rapidamente (sem correr), dar a volta no cone, voltando para a posição inicial. O

tempo de execução foi cronometrado do sinal de partida até o sujeito estar

novamente na posição inicial.

Todos os testes foram realizados em fase ON (aproximadamente 1 hora da

última dose de levodopa). Cada teste foi executado 3 vezes, com um intervalo de 5 a 10

minutos, sendo registrado o melhor desempenho. O grupo controle teve os testes

realizados na sala de atendimento do ambulatório de disturbios do movimento, primeiro

subsolo do HUOL, no período da manhã (entre 9 e 11 horas).

3.2 Adaptação ao meio aquático

Os participantes cumpriram uma fase de adaptação à piscina semiolímpica funda

(120cm de profundidade), adaptada para deficientes físicos, com dimensões laterais de

25m por 12,5m. Foi instituído o uso de flutuadores de EVA tipo Colete Power,

adequados ao peso, para a segurança da autonomia dos sujeitos na água. A água

constava de temperatura ambiente (média atmosférica entre 28 e 34 graus Celsius),

cloro residual compreendido entre 0,5 mg/l e 0,8 mg/l de cloro disponível, e pH entre

6,7 e 7,9 (Jardim & Nova, 2010).

Ao início e ao final de todas as sessões foram aferidos parâmetros

hemodinâmicos de pressão arterial e frequência cardíaca. A fase adaptativa foi

concluída quando o sujeito cumpria as seguintes etapas:

1 – Alcançar a travessia da largura (12,5m) da piscina caminhando sem ajuda (próximo

à borda);

2 – Alcançar a travessia do comprimento (25m) da piscina caminhando sem ajuda

(próximo à borda);

3 – Executar uma volta completa na piscina (75m) caminhando, sem ajuda (próximo à

borda);

4 – Caminhar na largura da piscina sem ajuda, longe da borda;

5 – Atravessar o comprimento da piscina sem ajuda, longe da borda.

25

Ainda neste período os sujeitos foram familiarizados com a tabela de esforço

subjetivo de Borg.

3.3 Caminhada aquática com interferência cognitivo-motora

Esta fase foi composta por 12 sessões com 10 min de aquecimento, 30 minutos

de caminhada dentro da água, e 10 min de desaquecimento (alongamento). Durante os

30 min efetivos, os participantes tinham que caminhar de uma borda à outra da piscina

(25m) em intensidade inferida entre 13 e 16 (Borg) e enquanto isso, executar tarefas

motoras sistematicamente solicitadas. O incremento das tarefas motoras ocorria em

frequência de um minuto por um minuto de caminhada livre, somando 15 duplas-tarefas

por sessão. Foram realizadas 12 sessões, distribuídas em 3 sessões por semana, durante

4 semanas. Em todas as sessões, os sujeitos eram estimulados a caminhar a maior

distância possível. Para tanto, foi dado à cada participante um recipiente com mini

blocos de EVA (10/10cm), os quais deveriam ser transpostos, um a um, de uma borda

até a outra da piscina durante a caminhada. A distância total de cada sessão foi

registrada com a ajuda da contagem dos blocos. A intensidade foi registrada a cada 10

minutos, em todas as sessões. Os participantes eram constantemente encorajados ao

espírito de competição. Foram excluídos os sujeitos que não comparecerem a um

mínimo de 85% do programa de exercícios.

3.4 Análise estatística

A normalidade e a homogeneidade das variâncias foram verificadas pelos testes

de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Os dados das variáveis paramétricas foram

apresentados em média e desvio padrão e, não paramétricas, em mediana e intervalo

interquartílico. Os dados de capacidade física (RF, MMSS, MMII e agilidade/equilíbrio

dinâmico) foram normalizados por transformação logarítmica. Teste t independente foi

aplicado na comparação das variáveis paramétricas de caracterização da amostra. Teste

U de Mann-Whitney foi aplicado na comparação das variáveis não paramétricas de

caracterização da amostra. ANOVA mista de medidas repetidas, seguida de um post hoc

de Bonferroni, foi aplicado na comparação entre e intragrupos das variáveis

dependentes (UPDRS III, RF, MMSS, MMII e agilidade/equilíbrio dinâmico). O

tamanho do efeito foi calculado pelo eta quadrado parcial (η2p) e pelo d de Cohen. Em

todos os testes o nível de significância adotado foi para p<0,05. Os procedimentos

estatísticos foram feitos com auxílio do SPSS para Win/v.22.0 (Statistical Package for

Social Sciences, Chicago, IL, USA).

26

4. Resultados

A amostra incluiu um total de 12 sujeitos, portadores de DP, classificados em

grau de desabilidade severa, aproximadamente 3 da escala Hoehn & Yahr modificada,

com comprometimento cognitivo leve. As variáveis fisiológicas estão representadas na

TABELA 1.

Tabela 1. Caracterização dos grupos controle (GC, n=5) e exercício (GE, n=7). Dados expressos

em média e desvio padrão para as variáveis paramétricas e, mediana e intervalo interquartílico,

para as não-paramétricas.

GC GE p-valor

Sexo (masc/fem) 4/1 5/2

Idade (anos) 66,4 ± 6,1 65,0 ± 5,4 0,684

Estatura (m) 1,67 ± 0,06 1,62 ± 0,10 0,287

MC (kg) 64,5 ± 5,4 65,6 ± 13,1 0,861

IMC (kg/m2) 23,0 ± 1,0 25,0 ± 3,1 0,202

TD (anos) 10,8 ± 5,9 12,3 ± 6,2 0,685

Hoehn-Yarh (escore)* 3,0 ± 0,8 3,0 ± 1,0 0,558

MoCA (escore) 20,4 ± 1,7 21,1 ± 5,3 0,770

Hoehn-Yarh, escala de estadiamento de Hoehn-Yarh; IMC, índice de massa corporal; MC, massa

corporal; MoCA, Montreal cognitive assessment; TD, tempo de diagnóstico da doença. *variável não-

paramétrica.

Durante o programa de exercício os pacientes percorreram uma média de 572

metros por sessão, com a média de scores do grupo oscilando entre 485 e 644 metros ao

curso das sessões, de forma não linear.

As funções executivas relativas ao domínio motor apresentaram diferenças

significativas para o grupo submetido ao EA com dupla-tarefa (p>0,001; d=0,44), em

comparação ao grupo não exporto, como representado na FIGURA 1.

27

Figura 1. Efeito de 4 semanas de EA de dupla-tarefa sobre a avaliação clínica de função motora (UPDRS

III) em pacientes com DP avançada. GC, grupo controle (n=5); GE, grupo exercício (n=7); UPDRS, parte

III da Escala Unificada da DP.

A agilidade e equilíbrio dinâmico dos pacientes com DP expostos ao exercício,

aferida por meio do teste de levantar e caminhar da bateria STF apresentou um

incremento importante (p= 0,001) quando comparados os períodos pré e pós

intervenção.

Também foi percebido um melhor desempenho na avaliação individual dos

componentes de função motora em estabilidade postural (p= 0,04) e bradicinesia (p=

0,001), apenas nos pacientes DP que foram expostos à intervenção. Assim como um

significativo ganho de força de membros superiores (p=0.007).

... apresentar tabela. Discutir todos ofs resultados.

28

Figura 2. Efeito de 4 semanas de EA com dupla-tarefa sobre a resistência de força dos membros inferiores

(A) e superiores (B), e agilidade e equilíbrio dinâmico (C) em pacientes com DP avançado. Agil/ED,

agilidade e equilíbrio dinâmico; GC, grupo controle (n=5); GE, grupo exercício (n=7); RF MMII,

resistência de força dos membros inferiores; RF MMSS, resistência de força dos membros superiores.

29

5. Discussão

O exercício de caminhada na água funda em intensidade moderada, com

interferencia cognitivo-motora, gerou um incremento no desempenho da função motora

dos pacientes com DP severa e moderada, apresentando um efeito significativo sobre o

grupo exercício comparado ao controle. Caminhar em água funda demonstra ser tão

efetivo quanto em solo, no que se refere à ganhos de função motora, mobilidade e

equilíbrio dinâmico. As forças de tração encontradas no ambiente aquático oferecem

ainda um desafio à velocidade auto-selecionada da marcha que, embora possa limitar

ganhos de força muscular, representa uma vantagem na ativação dos processos de

controle central da ação motora (Heywood et al., 2016). A adição de um tarefa

sobreposta à caminhada dos pacientes com DP avançada, concordando com estudos

anteriores, pode ter exercido efeito potencializador da ativação dos ciruitos cognitivos e

motores, afim de atender aos desafios em simultâneo, o que resultou em um melhor

desempenho na execução da tarefa individual de marchar.

Quando nos movemos ou pensamos em mover, redes de circuitos neurais são

ativadas, enquanto que quando solucionamos um problema, as mesmas interações

cognitivo-motoras do circuitos de planejamento e execução de ações motoras são

envolvidas. A ação motora é o resultado de uma serie de processos mentais que podem

ser executados até cognitivamente, sem qualquer movimento (Leisman, Moustafa, &

Shafir, 2016). Interessantemente, o exercício físico é capaz de provocar padrões de

ativação cortical semelhantes aos experienciado com o uso da medicação, indicando que

ambos são eficientes para o alívio sintomático dos prejuízos motores da doença (Alberts

et al., 2016).

Além dos achados esperados, os sujeitos expostos ao exercício de caminhada em

água funda com dupla-tarefa apresentaram um incremento significativo de força em

membros superiores, um provável resultado do movimento de propulsão realizado pelos

braços do sujeito, como principal viabilizador do deslocamento. Importantemente, a

resistencia multidirecional oferecida pela água faz com que todo o movimento seja

executados por contração concentrica, o que significa um ganho de força com carater

inflamatório diminuído particularmente importante para indivíduos em parkinsonismo.

Durante a intervenção, foi possível perceber uma oscilação no desempenho

individual dos sujeitos, caracterizada por uma variação intra-grupo importante no

quantitativo das distâncias percorridas na água a cada sessão. No entanto, tal

variabilidade de distância não comprometeu a autonomia de performance ou a execução

das tarefas solicitadas. Individualmente, os parametros das funções motoras, alvo das

30

principais queixas ambulatoriais, dos DP expostos ao exercício apresentaram diferença

significativa. A capacidade de controle motor em pacientes com DP é o principal foco

de intervenções com o exercício, de forma que programas voltados para estes pacientes

demonstram resultados positivos de função motora, especialmente no que se refere ao

controle executivo e ao suporte neurotrófico (Duchesne et al., 2015). Os sujeitos que

praticaram o exercício apresentaram escores mais baixos (melhores) no exame clínico

relativo às funções motoras, que refleteiu em um incremento significativo na velocidade

e equilíbrio de deslocamento, junto à uma melhor estabilidade postural, observado

através de avaliação física.

O trabalho em meio aquático, além do componente prazeroso, possibilitou o

resgate da execução de movimentos e até tarefas que já se encontravam comprometidas

pela severidade da doeça. A amplificação do repertório motor executado com autonomia

sobre a segurança do ambiente aquático teve um papel fundamental para o alcance dos

ganhos executivos através do exercício. Estes resultados corroboram com estudos de

Ayán, Cancela, Ayán, & Cancela, (2012) que demonstraram a efetividade do exercício

aquático de endurance para a mobilidade funcional na DP. A variedade de movimentos

cuja execução é facilitada, e ainda a caracteristica recreacional do ambiente aquático são

vantagens únicas ao acesso desta população.

Os ganhos motores do grupo exercício se estenderam ao controle do equilíbrio

nos sujeitos. Os pacientes submetidos à caminhada aquática obtiveram melhores

resultados no que concerne ao equilíbrio tanto estático como dinâmico. O requerimento

constante de equilíbrio, potencializado pelas tarefas motoras, solicitando contrações

dinâmicas repetitivas contra a resistência da água, podem ter colaborado para um ganho

de força muscular e condicionamento, os quais contribuiram para a redução da

instabilidade.

As afirmativas ora indicadas estão embasadas na literatura que observa que a

pobreza de controle neuromotor e desabilidade de marcha e equilíbrio na DP é atribuída

à perda dos neurônios dopaminérgicos da região de controle central do movimento

voluntário. Estes neurônios espinhosos médios, produtores de dopamina, localizados

nos núcleos da base, são capazes de sintetizar neurotrofinas, sendo essa capacidade

aumentada com o exercício (Petzinger, G., Fisher, B., McEwen, S., Beeler, S., Walsh,

J., Jakowec, 2013).

O parâmetro de bradicinesia (lentidão e dificuldade de iniciar um movimento),

considerado o maior fator que contribui para as dificuldades motoras da DP,

individualmente, foi o mais influenciado pelo exercício. Tal fenômeno se dá devido à

31

solicitação de demandas aumentadas de energia pelos músculos responsáveis pelo

movimento que dispara reações autonômicas e processos celulares adaptativos com a

função de aumentar desde o suporte oxidativo até a capacidade excitatória do sistema

neuromotor. Os ganhos de capacidade excitatória, indiretamente diminuem a hiper

conectividade cortical compensatória instalada devido à estados hipodopaminérgicos

dos circuitos sub-talâmicos, observada em literatura como o principal fator de prejuízo

na iniciação de um movimento para o paciente com DP (Michely et al., 2015).

Evidências sugerem que o exercício e a produção aumentada de

epinefrina/norepinefrina por ele induzidas, resulte em uma elevação dos níveis de

catecolaminas circulantes disponíveis no SNC, importante para neurotransmissão destes

circuitos, e para a efetividade dos movimentos rápidos (Loprinzi, Herod, Cardinal, &

Noakes, 2013).

Deste modo, a caminhada moderada em água funda com inferência cognitivo-

motora contribui para otimizar os efeitos do exercício sobre as funções motoras de

pacientes com DP, reforçando que em um curto periodo de exposição, diferenças

sifnificativas foram observadas em sujeitos com um avançado grau de

comprometimento. Paillard, et al. (2015) acreditam que o EA induz adaptações

cardiovasculares em resposta à demandas energéticas enquanto que estímulos de

coordenação induzem alterações no processamento de informações, em resposta à

demanda cognitiva. Efeitos que, em colaboração, parecem cruciais para que ocorram as

mudanças celulares e moleculares que o exercício apresenta sobre os processos centrais

de controle do movimento.

Acreditamos que, no presente estudo, o EA deve ter contribuido para uma

melhor oferta de oxigenação e perfusão central, elevando a síntese e o transporte de

neurotrofinas responsáveis pela construção e manutenção de conexões neurais, que pode

ter sofrido influência positiva do trabalho cognitivo inferido através da execução das

duplas-tarefas. Estes resultados estão em consonância com o estudo piloto de

Rodriguez, et al. (2013), que encontrou um incremento significativo na velocidade e na

cinemática da marcha de pacientes com DP após exposição ao exercício físico aquático

semanal. Com uma melhor capacidade aeróbia, e maiores quantidades de neurotrofinas

circulantes ao exercício (Zembron-Lacny, Dziubek, Rynkiewicz, Morawin, &

Woźniewski, 2016), além de haver uma maior ativação de áreas cerebrais envolvidas

nos processos em execução, um aumento de conectividade dos circuitos motores é

gerado, sendo considerado o responsável pelo melhor desempenho de função motora

encontrado com o EA regular (Wong et al., 2015).

32

Como uma estratégia de ‘neuromodulação endógena’, o exercício afeta estrutras

e funções do cérebro desde os níveis moleculares até a organização dos sistemas de

aprendizagem e plasticidade neuronal (Taubert, Villringer, & Lehmann, 2015). No DP

os efeitos neuroprotetivos do exercicio aeróbico incluem os neurônios dopaminérgicos

prejudicados pela DP (Benarroch & Ca, 2015), de forma que o alívio dos sintomas

motores da doença parecem estar associados à neuroplasticidade causada pelo aumento

dos fatores tróficos nesta região (Marusiak et al., 2015). Níveis de neurotrofinas

aumentados pós exercício físico viabilizam a recuperação da arborização dendrítica e o

aumento da densidade capilar e conectividade destes circuitos (Petzinger, Giselle M.

Holschneider D.P, Fischer B.E., McEwen S., Kintz N., Halliday M., Toy W., Walsh

J.W., Beeler J., 2015) nos circuitos dos núcleos envolvidos no controle do movimento

(Razgado-Hernandez et al., 2015).

6. Conclusão

Um paragrafo!

O presente estudo demonstrou que o EA com dupla-tarefa é efetivo para o controle

dos sintomas motores da DP, elucidando que é possível haver melhora de função

motora e parametros de aptidão física em sujeitos acometidos com estágios avançados

da doença através da combinação entre o caráter metabólico e o cognitivo que o

exercício pode combinar contando com o auxílio do ambiente aquático.

->

O fato de caminhar dentro da água promover a segurança de quedas e eventual

acúmulo de impacto articular possibilitou a realização de um exercício com intensidades

mais altas que viabilizou a estimulação de sistemas metabólicos que se encontravam

em homeostase por demasiados períodos, uma vez que o sujeito sedentário com

parkinsonismo enfrenta dificuldades que os mantém em condições de atividade ainda

mais baixas do que a de indivíduos fisicamente inativos. Este estímulo gera respostas

adaptativas, tanto em sistemas periféricos quanto no sistema nervoso central, em níveis

estruturais e moleculares. O aumento da capacidade oxidativa, especialmente de célular

nervosas, é um fator aliado no processo de manutenção e preservação dos sistemas

prejudicados. O aumento da síntese e aproveitamento de fatores neurotróficos pela

sobrecarga do metabolismo aeróbico é um outro efeito, entre os mais importantes para a

reconstituição de tecidos neuronais injuriados.

Neste sentido, outro importante aspecto do exercício proposto deve ser

mencionado. O incremento de tarefas sobrepostas como na dupla-tarefa causa uma

33

sobrecarga de funcionamento cognitivo acessando processos de atenção, flexibilidade

cognitiva e controle inibitório, funções importantes da capacidade executiva do

indivíduo com disturbio neurodegenerativo, e que demonstram boa responsividade ao

treino. É possível que a utilização deste elemento de estímulo neuromotor, em

colaboração com as doses sistemáticas de estímulo neurotrófico, tenha sido crucial para

a reaquisição das funções motoras dos pacientes com DP avançada, de forma à permitir

a produção de resultados significativos em um período relativamente curto.

6.1 Recomendações

Haja visto que indivíduos com DP, mesmo acomeditos de disfunção

autonômica e motora, não necessáriamente apresentam lesões de natureza articular

locomotora ou cardiopata limitantes, sendo portanto capazes de obter ganhos de

condicionamento geral através do EA, importantes para o suporte neuroprotetor contra a

doença. Torna-se pertinente a exploração dos mecanismos que envolvem o papel do EA

com interferência cognitivo-motora na promoção dessas mudanças.

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LISTA DE ANEXOS

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ANEXO I

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ANEXO II

EXERCÍCIO AQUÁTICO COM DUPLA-TAREFA PARA ......ações motoras (Caciula, Horvat, Tomporowski, &...

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