Anamnese

Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

9 - HINTS

Exames complementares gerais

Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiológicos

EXAME OTONEUROLÓGICO

Imagens particulares e

de livros e artigos de

vários autores.

Décio Gomes de Souza

www.dgsotorrinolaringologia.med.br

Vertigem – ilusão de movimento do próprio corpo (Vertigem

interna ou subjetiva – rotatória ou não)

a) espontânea

b) secundária

- V. posicional – após movimentos da cabeça

persistente ≥ 1min. – transitória - < 1 min

- V. induziida por movi/s da cabeça – durante os movi/s

- V. induzida por estímulos visuais (ex: migrânia)

- V. induzida por som (ex: fenômeno de Túlio)

- V. induzida por manobra de valsalva (tb glótica – peso)

- V. ortostática – ao sentar ou levantar

- V. induzida por outras causas (desidratação, drogas,

alterações barométricas, exercícios, etc)

Classificação Internacional dos

Sintomas Vestibulares

Tontura – perturbação espacial sem

ilusão de movimento (sensação de

inclinado, levitando)

a) espontânea

b) secundária - = anterior

Sintomas víseo-vestibulares – ilusão de movimento,

inclinação ou distorção do ambiente

a) vertigem externa – sensação que o ambiente roda

b) oscilopsia - imagem vai e volta

c) atraso visual (visual leg) - imagem atrasa certa duração

d) inclinação do campo visual

e) distorção visual induzida pelo movimento da cabeça

Sintomas posturais – instabilidade

postural em pé, deitado ou andando

a) instabilidade corporal

b) pulsão para determinada direção

c) sensação de queda eminente,

pulsão ou outro

d) queda por instabilidade, pulsão

ou outro sintoma vestibular

Classification of vestibular symptoms: Towards an

international classification of vestibular disorders

Journal of Vestibular Research 19 (2009) 1–13

Anamnese

Vertigem/Tontura/Desequilíbrio

Duração

Aguda / Episódica / Crônica

(Constante / Intermitente)

Fatores desencadeantes

Outras queixas otológicas

Síndrome de Menière

Outras gerais

Anamnese

perguntas “chave”

TiTrATE

Timing – aguda, episódica e crônica

Triggers – fatores desencadeantes

Target Examining – exame físico dirigido

Conhecer as características clínicas de cada patologia

A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo

David E. Newman-Toker,, Jonathan A. Edlow, - Neurol Clin 33 (2015) 577–599

Anamnese

Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

9 - HINTS

Exames complementares gerais

Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

EXAME OTONEUROLÓGICO

Exame Físico

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

Ocular Tilt Reaction (OTR)

– disfunção assimétrica das

vias utriculares (inclina

para o lado lesado)

Exame Físico

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

Teste do Skew (Cover test) - estrabismo vertical

– sugestivo de lesão de fossa posterior

Espontâneo

Semi-espontâneo

(direcional)

TIPOS :

PERIFÉRICO

EX. – esp.

horiz./rotat. e semi-

esp. na mesma

direção (harmônico)

p/ o lado normal

+ intenso c/ olhar

para comp. rápida

(lei de Alexander)

TIPOS: CENTRAL

EX. – esp. horiz. e

semi-esp. em várias

direções

(desarmônico)

EX. - vertical

Óculos de Frenzel

Oftalmoscópio

Pesquisa do nistagmo

Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo e RVO

Vídeooculoscopia

Nistagmo horizontal E periférico

(espontâneo e semi-espontâneo)

Nistagmo vertical central

Nistagmo horizontal bidirecional central

Alguns tipos de

Nistagmos

- Head-shaking nystagmus (HSN) - assimetria

(manobra de sacudir a cabeça)

ativo ou passivo, 2-3 Hz/s, 20 °,15 s

Diagnóstico – n. intenso > 5seg p/ lado melhor

Terapêutica para cupulolitíase do CH

Exame Físico

4 - avaliação do

nistagmo e RVO

- Hyperventilation-induced nystagmus (HIN)

1/s por 30s – nist. p/ o lado

hipofuncionante = tu angulopontocerebelar

- Vibration-induced nystagmus (VIN) - assimetria

n. geralmente p/ o lado bom

em Menière às xs para o pior

- N. induzido por Estímulo sonoro, Valsalva e Compressão do tragus: para pesquisa de fístula

- Testes de posicionamento (VPPB)

a) Dix-Halpike

- iniciar pelo lado da queixa

RESULTADOS

Negativo

Positivo subjetivo

Positivo objetivo

CENTRAL

- nistagmo intenso

sem tontura

- vermis cerebelar inf.

Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo

e RVO Cupullolitíase

Ductolitíase

- Testes de posicionamento (VPPB)

a) Dix-Halpike

Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo

e RVO

N. Vertical Rotat. = Canais Posterior ou Anterior

< 1 minuto = Ductolitíase

> 1 minuto = Cupulolitíase

Vertical Superior = Canal Posterior

Vertical Inferior = Canal Anterior

Rotatório Horário (Esquerda) = Canal Esquerdo

Rotatório Antihorário (Direita) = Canal Direito

N. Horizontal = Canal Lateral

Geotrópico = Ductolitíase

- mais intenso do lado da lesão

Apogeotrópico = Cupulolitíase

- menos intenso do lado da lesão

- Testes de posicionamento (VPPB)

b) para canal lateral

c) para canal anterior

b) Rool test (manobra de

Pagnini-Macclure)

Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo

e RVO

c) Straight head-hanging test

(Dix-Hallpike profundo)

Pesquisa do RVO

a) Head impulse test – HIT/V-HIT

(sinal de Halmagyi)

10-20° e rápido (2000-4000°/s)

A – normal

B – hipofunção periférica direita

Central:

- normal em crise / movimento anômalo

- alterado por comprometimento da

AICA

Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo e RVO

b) Head heave test

avaliação utricular

Pesquisa do RVO

c) Ausência do cancelamento visual

do RVO = lesão ponto-cerebelar

Exame Físico

4 - avaliação do

nistagmo e RVO

d) Acuidade Visual

Dinâmica

oscilação horizontal

ou vertical de 2Hz/s

piora > 2 linhas =

hipofunção bilateral

carta de Snellen

S. Periférica – normal

Horizontal alterado = formação reticular da ponte

Vertical alterado = fasc. longitudinal medial

Dismetria = vermis cerebelar

5a - Reflexo Sacádico

visual auditivo

5b - Reflexo de Seguimento

Inespecífico - Assimetria importante =

lesão unilateral das vias do reflexo

(áreas corticais, ponte, cerebelo, núcleos

vestibulares, núcleos oculomotores

Exame Físico

5 - pesquisa dos reflexos

viseo-oculomotores

Exame Físico

6 - pesquisa da Vertical Visual Subjetiva

(teste do balde) – avaliação utricular

10 repetições

Normal = desvios até 2,3º

Alterado em lesões periféricas unilaterais e

centrais (tronco, parkinson, enxaqueca, AVC)

- Olhos abertos e fechados

- Desequilíbrio com olhos fechados

= alteração proprioceptiva ou

vestibulopatia aguda unilat.ou

vestibulopatia profunda bilateral

(queda para o lado da lesão)

- Desequilíbrio com olhos abertos

e fechados = disfunção cerebelar

olhos fechados e braços estendidos

- 50 passos

- Ângulo de rotação > 30º ou

desvio lateral > 1m = anormal

- Desvio para o lado da lesão

- P/ frente ou trás em lesão bilateral

Exame Físico

7 – equilíbrio estático e dinâmico

Romberg e

Romberg-Barré

Unterberger-Fukuda

Marcha

Braços estendidos

Desvio

para o

lado da

lesão

Exame Físico

8 – provas de coordenação motora / diadococinesia

- Olhos abertos e fechados

- Índex-Índex - Índex-Nariz -Calcanhar-Joelho

- Diadococinesia

Exame Físico

9 – HINTS

Head impulse test (HI) +

Nistagmo (N) +

Test of skew (TS)

Triagem para diagnóstico diferencial de

comprometimento periférico ou central

em Síndromes Vestibulares Agudas

HI alterado

N tipo periférico

TS normal

HI normal

N tipo central

TS alterado

S. periférica S. central

HINTS PLUS = HINTS + aval. auditiva (teste de esfregar os dedos)

HIT alterado com DA recente sugere síndrome central (AICA)

Anamnese

Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

Exames complementares gerais

Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

EXAME OTONEUROLÓGICO

Exames complementares gerais

******Pressão Arterial******

ELETRONISTAGMOGRAFIA E

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO

Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens:

1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA

(vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.)

E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares).

2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO,

DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL.

3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE

ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS

E NÃO FUMAR.

4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR

BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS.

5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)

ELETRONISTAGMOGRAFIA

+ -

_

NHD

NHE

VECTO

ELETRO

NISTAGMO

GRAFIA

NHD

NHE

NOSD

NOIE

NOID

NOSE

NVS

NVI

Vetores Eletrodos

CANAIS

1

2

3

1

2

3

1- Calibração - reflexo sacádico

2- Pesquisa de NE e NSE

3- Pesquisa de Nistag. provocados

- posicional

- torção cervical

- rastreio pendular

- optocinético

- PRPD

- prova calórica

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

Diagnóstico funcional

- avaliação quantitativa

- avaliação qualitativa

Avaliar a evolução da patologia

OBJETIVOS

1 - Central ou Periférico

2 - Qual o lado afetado

3 - O quanto está afetado

Calibração – reflexo sacádico

para medida da velocidade angular

Regular Irregular

Pesquisa de NE e NSE

- olhos abertos e fechados

Valor de referência para o NE:

adulto 7o/s - criança 9o/s

Pesquisa de Nistagmos provocados

- rastreio pendular (reflexo de seguimento)

Tipos I, II,III e IV

Pesquisa de

Nistagmos

provocados

- posicional

Observar LATÊNCIA e

DURAÇÃO

Tipo I – + central

direção variável com a

posição, amplitude fixa, sem

latência ou vertigem e não

paroxístico

Tipo II – central ou periférico

direção fixa em qualquer

posição

Tipo III - + periférico

dir. variável, paroxístico,

amplitude aumenta e em

seguida diminui, com

latência e vertigem

Tipos I, II e III

Pesquisa de Nistagmos provocados

- torção cervical

AUSENTE / PRESENTE

Pesquisa de Nistagmos provocados

- optocinético (seguimento)

Observar SIMETRIA e FORMA

ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS I – Simétrico

II – Assimétrico

a – c/NE = periférico ou FP

b – s/NE = supratentorial

III – Pequena escritura (C ou P)

IV – Ausente (central)

V – Disrítmico (central)

Tipos I, II,III e IV

Pesquisa de Nistagmos provocados

- PRPD (Prova Rotatória Pendular

Decrescente) – canal horizontal

Valor de referência para

Preponderância Direita

ou Esquerda:

adulto 33% - criança 35%

ANTIHORÁRIO HORÁRIO

Pesquisa de Nistagmos provocados

- PRPD dos canais posteriores e superiores

- vectoeletronistagmografia

Pesquisa de Nistagmos provocados

- prova calórica - Fitzgerald e Hallpike (1942) Posição I

de Brunings

Valor de referência :

para VACL : 5 a 62o/s

para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s

para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s

para preponderância Labiríntica 19%

para preponderância Direcional 17%

Com Ar : 50º / 24º - 60s

Com Água : 44º / 30º - 40s

Pesquisa de

Nistagmos

provocados

- prova calórica

Se Nistagmo Invertido, confirmar

colocando na

Posição N de Brunings

LAUDOS

A apresentação varia conforme

o programa/empresa

Analisar os traçados

Não olhar apenas a conclusão

VIDEONISTAGMOGRAFIA

Provas convencionais

da VENG

Pesquisa do RVO

- Dix-Halpike

- Head-shaking nystagmus

- Head impulse test

- Acuidade Visual Dinâmica

(VHIT funcional)

VHIT

VEMP CERVICAL (cVEMP)

Potenciais Vestibulares Miogênicos Cervicais

Sáculo nervo vestibular

(ramo inferior) núcleo vestibular lateral

núcleo do XI nervo e trato vestíbulo-espinal medial

musculatura cervical predominantemente ipsilateral INIBITÓRIA

VEMP OCULAR (oVEMP)

Potenciais Vestibulares Miogênicos Oculares

Utrículo nervo vestibular (ramo superior)

núcleo vestibular lateral

trato vestíbulo-oculomotor e núcleo

do iii par ( oculomotor)

musculatura ocular bilateral EXCITATÓRIA

Via

Óssea

Via

Aérea Utrículo nervo vestibular

(ramo superior) núcleo vestibular

lateral

trato vestíbulo-oculomotor e

núcleo do III par (oculomotor)

musculatura ocular contralateral

EXCITATÓRIA

Músculo Oblíquo

Inferior é o mais

superficial

Posturografia

Dinâmica

Computadorizada

Posturografia

Estática

Posturografia

(Equilíbriometria)

Anamnese

Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

Exames complementares gerais

Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

EXAME OTONEUROLÓGICO