INSTITUTO SUPERIOR DE TEOLOGIA APLICADA - INTA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

SÍLVIA LETÍCIA RODRIGUES FERNANDES

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE COM

DIAGNÓSTICO DE BEXIGA NEUROGÊNICA: UM ESTUDO DE CASO

SOBRAL-CE

2015

SÍVIA LETÍCIA RODRIGUES FERNANDES

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE COM

DIAGNÓSTICO DE BEXIGA NEUROGÊNICA: UM ESTUDO DE CASO

Estudo de caso para ser apresentado noCSF SINHÁ SABÓIA, como requisitoparcial para aprovação na disciplina deEstágio Supervisionado I do Curso deGraduação em Enfermagem dasFaculdades INTA, sob a orientação daPreceptora Roberta Vidal.

SOBRAL - CE

2015

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 04

2. OBJETIVOS........................................................................................................ 06

2.1 Geral..........................................................................................................…..... 06

2.2 Específicos....................................................................................................... 06

3. REFERENCIAL TEÓRICO………………………………………………………...... 07

3.1 Teoria do Auto – Cuidado................................................................................... 07

3.2 Teoria do Auto – Cuidado de Dorothea Orem ................................................... 08

4. METODOLOGIA…………………………………………………………………….... 10

4.1 Tipo do estudo................................................................................................... 10

4.2 Participantes do estudo…….............................................................................. 10

4.3 Local e Período da coleta.................................................................................. 10

4.4 Instrumento de coleta........................................................................................ 11

4.5 Métodos e Procedimento................................................................................... 12

4.6 Aspectos éticos ……………………...….............................................................. 12

5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS………………………………...... 13

5.1 Histórico de enfermagem………………………………………………………....... 13

5.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem ……………………………....... 15

5.3 Evolução de enfermagem ……………...……………………………………......... 16

5.4 Prescrição médica……………………………...........................………………..... 17

5.5 Exames realizados para diagnóstico...………………………………………........ 17

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………………………………….... 19

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 20

1. INTRODUÇÃO

Bexiga neurogênica (BN) é um termo criado para descrever disfunções

vésico-esfincterianas que acometem portadores de doenças do sistema nervoso

central ou periférico. Embora muitos acreditem que esse termo não seja apropriado,

ele foi consagrado graças a seu uso há vários anos na literatura médica. Portadores

de BN podem ter alterações do padrão miccional normal nas fases de enchimento

vesical/ reservatório e na de esvaziamento vesical. (Rocha et al. 2013)

O termo BN engloba desde alterações mínimas, como alteração da

sensibilidade vesical, até situações complexas, como dessinergia vésico-

esfincteriana com comprometimento do trato urinário superior. Podem também

assumir várias formas, como aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical

incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência.

Portanto, em pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinário

inferior (STUI) associados ou não a infecções do trato urinário (ITUs), deve-se

aplicar uma abordagem sistemática abrangendo todos os aspectos da disfunção

miccional. Normalmente, em portadores de BN essa abordagem inclui avaliação

urodinâmica, que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliação da disfunção

miccional. (Rocha et al. 2013)

O termo BN tem sido utilizado para pacientes pediátricos, nos quais a

disfunção decorre de patologia neurológica congênita (mielomeningoceles, agenesia

sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com doenças neurológicas que

provocam STUI, como trauma raquimedular, Parkinson, esclerose múltipla, diabetes

etc. (Rocha et al. 2013)

No Brasil, em 2013, o Sistema Único de Saúde (SUS) atendeu 900.719

usuários, que foram internados por causas externas, uma das principais causas de

Lesão Medular. (BRASIL, 2014) A LM é uma agressão à medula espinhal, na qual o

nível e o grau de dano determinam a extensão e a gravidade das lesões sensoriais e

motoras, com impacto sobre as funções respiratória, urinária, sexual e intestinal.

(Vieira et al. 2014)

Essas complicações urológicas explicam a maioria dos índices de morbidade

e de 10% a 15% das mortes nessa população. Nesse contexto, espera-se que o

enfermeiro tenha conhecimento sobre as complicações urológicas em pacientes com

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LM e atue como um elemento essencial na equipe de saúde durante e após o

processo de reabilitação. (Vieira et al. 2014)

No tocante a bexiga, compreende-se que a presença de LM predispõe a

bexiga neurogênica, a qual é decorrente de déficit no sistema nervoso central ou

nervos periféricos envolvidos no controle da micção, podendo ser a bexiga

neurogênica hipoativa ou hiperativa. Na primeira condição, a bexiga é incapaz de se

contrair e não esvazia adequadamente. Na segunda condição, a bexiga esvazia-se

por reflexos incontroláveis. (Vieira et al. 2014)

As infecções do trato urinário surgem como um importante agravante das

disfunções vesico uretrais, sendo que seu caráter persistente e recorrente pode

levar à perda rápida e irreversível da função renal. Os fatores de risco para o seu

aparecimento são a presença de volumes residuais, utilização de catéteres,

alterações no esfíncter externo, etc. (Rocha et al. 2013)

Portanto, a dificuldade para o autocuidado acompanha o sujeito com LM,

inclusive em atividades básicas, como o controle das eliminações vesicais. Por isso,

a assistência de enfermagem para essas pessoas e seus familiares necessita

ultrapassar o âmbito hospitalar, estabelecendo estratégias de promoção da saúde,

que favoreçam a prevenção de agravos à saúde, o conforto e o prazer da

convivência familiar, apesar das sequelas existentes.

Devido às necessidades da pessoa com esse diagnóstico esse tema se torna

de suma relevância e deve ser realizado um aprofundamento acerca dos cuidados

de enfermagem, pois serão acompanhados diariamente pelo enfermeiro da

Estratégia de Saúde da Família (ESF). É necessário que o enfermeiro juntamente

com a equipe multiprofissional possa e saiba proporcionar condições adequadas

para a diminuição de riscos consequentes desses pacientes.

Portanto, a principal relevância que esse estudo apresenta é apontar que os

enfermeiros podem promover o autocuidado das pessoas com bexiga neurogênica

utilizando tecnologias próprias da Enfermagem. Sendo assim, deve-se considerar a

integração da NANDA-I, NIC e a Teoria do Autocuidado como uma importante

estratégia para promover cuidados às pessoas.

05

2. OBJETIVOS

2.1 Geral

Identificar possíveis diagnósticos e intervenções de enfermagem que auxiliem

no tratamento e na implementação de medidas de cuidado e conforto a um paciente

com bexiga neurogênica, acompanhado pela Estratégia de Saúde da Família.

2.2 Específicos

Descrever o histórico de enfermagem e realizar o exame físico;

Estabelecer diagnóstico de enfermagem;

Implementar a sistematização da assistência de enfermagem (SAE).

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3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Teoria do Auto- Cuidado

Dorothea E. Orem nasceu em 1914, em Baltimore, Maryland, EUA, formando-

se em 1930, recebendo o título de Bacharel em Ciências e Educação de

Enfermagem em 1939 e Mestre em Ciências em Educação em Enfermagem em

1945. Obteve Doutorado em Ciências em 1945 e novamente em 1980 e 1988;

Nomeada Membro Honorário da Academia Americana de Enfermagem em 1992.

Continua a trabalhar como consultora de enfermagem e a desenvolver sua teoria de

enfermagem.

Desenvolveu sua teoria do autocuidado, que consiste, basicamente, na idéia

de que os indivíduos, quando capazes, devem cuidar de si mesmos. Quando existe

a incapacidade, entra o trabalho do enfermeiro no processo de cuidar. Para as

crianças, esses cuidados são necessários mediante incapacidade dos pais e/ou

responsáveis interferirem neste processo.

A primeira publicação deste conceito deu-se em 1959. Em 1971, publicou

Nursing: Concepts of practice, com repetidas edições em 1980, 1985 e 1991. Cada

uma dessas edições trouxe aprimoramento e ampliação dos conceitos, com

desfecho em 1991 na publicação de sua teoria geral, que define a intervenção da

enfermagem na ausência da capacidade de manter a quantidade e qualidade do

autocuidado, como terapêuticas na sustentação da vida e da saúde, na recuperação

da doença ou da lesão ou no enfrentamento de seus efeitos.

Nas crianças, a condição é a incapacidade dos pais/responsáveis em manter

continuamente a quantidade e qualidade do cuidado terapêutico. É a teoria do déficit

do autocuidado, que é composta por três teorias inter-relacionadas:

Teoria do déficit do autocuidado;

Teoria do autocuidado;

Teoria dos sistemas de enfermagem.

07

O entendimento dos objetivos dessa teoria está diretamente relacionado com

a compreensão dos conceitos de autocuidado, ação de autocuidado, fatores

condicionantes básicos e demanda terapêutica de autocuidado. Orem define que

autocuidado é o desempenho ou a prática de atividades que os indivíduos realizam

em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem-estar.

Quando o autocuidado é efetivamente realizado, ajuda a manter a integridade

estrutural e o funcionamento humano, contribuindo para o seu desenvolvimento.

Esta capacidade de cuidar de si mesmo é afetada por fatores condicionantes

básicos, como a idade, sexo, estado de desenvolvimento, estado de saúde,

orientação sociocultural, modalidade de diagnósticos e de tratamentos, sistema

familiar, padrões de vida, fatores ambientais, adequação e disponibilidade de

recursos.

Orem vincula o autocuidado a três categorias de requisitos, que são:

Universal;

Desenvolvimento;

Desvio de saúde.

3.2 Teoria do Auto- Cuidado de Dorothea Orem

A teoria do autocuidado de Orem engloba o autocuidado, a atividade de

autocuidado e a exigência terapêutica de autocuidado. O autocuidado é a prática de

atividades iniciadas e executadas pelos indivíduos em seu próprio benefício para a

manutenção da vida e do bem-estar. A atividade de autocuidado constitui uma

habilidade para engajar-se em autocuidado. A exigência terapêutica de autocuidado

constitui a totalidade de ações de autocuidado, através do uso de métodos válidos e

conjuntos relacionados de operações e ações (FOSTER e JANSSENS, 1993).

Para OREM (1980), o autocuidado é a prática de atividades que o indivíduo

inicia e executa em seu próprio benefício, na manutenção da vida, da saúde e do

bem-estar. Tem como propósito, as ações, que, seguindo um modelo, contribui de

maneira específica, na integridade, nas funções e no desenvolvimento humano.

Esses propósitos são expressos através de ações denominadas requisitos de

autocuidado.

08

São três os requisitos de autocuidado ou exigências, apresentados por Orem:

universais, de desenvolvimento e de desvio de saúde. Os universais estão

associados a processos de vida e à manutenção da integridade da estrutura e

funcionamento humanos. Eles são comuns a todos os seres humanos durante todos

os estágios do ciclo vital, como por exemplo, as atividades do cotidiano.

Os requisitos de desenvolvimento são as expressões especializadas de

requisitos universais que foram particularizados por processos de desenvolvimento,

associados a algum evento; por exemplo, a adaptação a um novo trabalho ou

adaptação a mudanças físicas. O de desvio de saúde é exigido em condições de

doença, ferimento ou moléstia, ou pode ser conseqüência de medidas médicas

exigidas para diagnosticar e corrigir uma condição.

Dessa forma, POLIT e HUNGLER (1995), afirmam que a capacidade que o

indivíduo tem para cuidar de si mesmo, é chamada de intervenção de autocuidado, e

a capacidade de cuidar dos outros é chamada de intervenção de cuidados

dependentes. Sendo assim, no modelo de Orem, a meta é ajudar as pessoas a

satisfazerem suas próprias exigências terapêuticas de autocuidado. Portanto, a

teoria do autocuidado de Orem segundo LUCE et al. (1990), tem como premissa

básica, a crença de que o ser humano tem habilidades próprias para promover o

cuidado de si mesmo, e que pode se beneficiar com o cuidado da equipe de

enfermagem quando apresentar incapacidade de autocuidado ocasionado pela falta

de saúde.

09

4. METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo de caso de caráter descritivo com abordagem

qualitativa. A pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a descrição das

características de determinada população ou fenômeno ou, então, o

estabelecimento de relações entre varáveis (GIL, 2010).

Na metodologia qualitativa segundo Mynaio (2010), considera que há uma

relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável

entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em

números. A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas

no processo de pesquisa qualitativa. Não requer o uso de métodos e técnicas

estatísticas. O ambiente natural é a fonte direta para coleta de dados e o

pesquisador é o instrumento-chave.

Já Polit e Hungler (1995) descrevem pesquisa qualitativa como holística

preocupada com os indivíduos e os seus ambientes na sua complexidade, e

naturalista, sem qualquer limitação ou controle imposto pelo pesquisador. Este tipo

de pesquisa baseia-se na premissa de que os conhecimentos sobre os indivíduos

são possíveis, através da descrição da experiência humana, tal como ela é definida

e vivida por seus próprios autores.

4.2 Participantes do estudo

O participante do estudo foi um paciente com diagnóstico de bexiga

neurogênica, que reside no bairro Sinhá Sabóia na cidade de Sobral-CE, atendida

pelo Centro de Saúde da Família (CSF), Sinhá Sabóia.

4.3 Local e Período da pesquisa

A pesquisa foi realizada no mês de junho de 2015 através de visitas

domiciliares ao paciente em estudo. O mesmo pertence ao território do Centro de

Saúde da Família (CSF) Dr. Tomaz Corrêa Aragão situado na rua Inês de

Vasconcelos, antiga rua K , S/N - Quadra 7 –COHAB I, do município de Sobral-CE.

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O Centro de Saúde da Família do Bairro Sinhá Sabóia, caracteriza-se

como uma Unidade de Saúde da Atenção Primária, responsável pelas ações de

saúde voltadas para a população da área de sua abrangência, Quanto ao território

os bairros são: COHAB I, Sinhá Sabóia, Jatobá I e II, parte do Parque Santo Antônio

e o distrito de Salgado dos Machados.

Esta UBS apresenta duas equipes completas, compostas por três

médicos, cinco enfermeiros, auxiliares de enfermagem, Agentes Comunitários de

Saúde e dentista (e auxiliar). Dispõe de equipe multiprofissional do Núcleo de Apoio

à Saúde da Família (NASF) com nutricionista, terapeuta ocupacional e assistente

social e fisioterapia. Total de famílias assistidas pela Unidade de Saúde do Sinhá

Sabóia são de 4606 famílias.

Atualmente existem cinco equipes no atendimento diário da comunidade:

Sinhá Sabóia compostas por duas equipes; Cohab I, com uma equipe; Santo

Antônio, com uma equipe.

Em relação à estrutura física a unidade dispõe de 04 consultórios,

farmácia, sala de vacina, consultório odontológico, sala de nebulização, SAME, sala

de acolhimento, sala da gerente, sala de marcação de consultas, sala de

procedimentos, sala de coleta de exames, anexo II (sala de reuniões, rodas), copa,

banheiros masculinos e femininos para usuários e funcionários da UBS, possui,

também, estufa para esterilização de material e expurgo.

A escolha desse cenário para a pesquisa se justifica por ter sido o local de

vivência do estágio supervisionado I das Faculdades INTA.

4.4 Instrumento para coleta de dados

Segundo Gerhardt (2009), a coleta de dados é o ato de pesquisar, juntar

documentos e provas, procurar informações sobre um determinado tema ou

conjunto de temas correlacionados e agrupá-las de forma a facilitar uma posterior

análise.

Foi utilizado o prontuário do senhor A.R.S., e realizado entrevistas com o

mesmo onde disponibilizou resultados de exames e informações fundamentais para

o desenvolvimento do estudo.

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4.5 Métodos e procedimentos

No primeiro momento fui informada pela enfermeira gerente sobre o caso do

senhor A.R.S., o que me chamou muita atenção, pois na minha vida acadêmica eu

não tive oportunidade de conhecer nada sobre esse agravo. Consegui o endereço

do paciente e fui fazer uma visita para conhecer mais sobre a sua história. No dia da

visita me apresentei como acadêmica de enfermagem das faculdades INTA (Instituto

Superior de Teologia Aplicada) e falei que estava realizando internato no CSF Sinhá

Sabóia e que desejava fazer um estudo do caso sobre ele e sua patologia. Foi

explicado ao mesmo que ele não seria exposto e que teria sigilo quanto à

identificação. Pedi ao mesmo que comparecesse ao posto de saúde a fim de realizar

um melhor exame físico, visto que na sua casa ficaria mais difícil, pois não tinha

recursos necessários. O paciente se mostrou interessado e animado por ter alguém

querendo cuidar dele e de ter sido lembrado e marcou um dia para ir ao PSF, onde

pude entregar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O senhor A.R.S., compareceu ao CSF no dia combinado. Foi realizado todo

seu exame físico e feito orientações ao mesmo. As visitas subseqüentes foram

realizadas juntamente com a Enfermeira preceptora do internato e a Agente

Comunitária de Saúde. Durante a visita foram realizadas perguntas sobre aspectos

sociais, emocionais, socioeconômicos, culturais, hábitos alimentares e de vida.

Durante a visita ele relatou um pouco sobre sua história, o que estava precisando, o

que sentia no momento.

De acordo com sua permissão foi utilizado o recurso fotográfico para registrar

os resultados dos exames realizados.

A análise dos dados foi mediante avaliação do conteúdo das informações

disponibilizadas pelo A.R.S., como resultados de exames e fotografias e consulta

feita ao prontuário. Os diagnósticos de enfermagem foram estabelecidos de acordo

com NANDA - North American Nursing Diagnosis Association (2012/2014).

4.6 Aspectos éticos

Os aspectos éticos da pesquisa foram respeitados em todas as fases da

pesquisa em consonância com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde

que dispõe sobre normas que regulamentam pesquisa envolvendo seres humanos,

tais como se apresentam: autonomia, a qual implica consentimento livre e

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esclarecido dos indivíduos alvo e a proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente

incapazes. (BRASIL, 2012)

De acordo com o principio ético da autonomia por meio do esclarecimento e

garantia do sigilo das informações. Será respeitada a vontade do sujeito da pesquisa

de sair no momento que preferir, sem que isto leve a qualquer penalidade. O

pesquisador se comprometerá em avaliar os riscos e os benefícios potenciais e a

buscar o máximo de benefícios, reduzir ao mínimo os danos e riscos, segundo a

beneficência e a não-maleficência. Contudo o estudo busca de acordo com o

princípio da justiça levar à comunidade uma distribuição coerente e adequada de

seus deveres e benefícios sociais ( BRASIL, 2012).

5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

5.1 Histórico de enfermagem

A. R. S. sexo masculino, 30 anos, testemunha de Jeová, ensino fundamental,

união estável, sem filhos, serralheiro, no momento desempregado, cor parda, sem

vícios. Reside em casa de alvenaria com quatro cômodos e um banheiro, casa em

estado de deterioração, possui eletricidade, água encanada e rede de esgoto. No

memento renda familiar em torno de um e meio salário. Apresenta pele corada,

hidratada sem manchas ou cicatriz. Realiza cinco refeições diárias, sendo café da

manhã, lanche, almoço, lanche da tarde e jantar, apresenta bom apetite, bom estado

nutricional, IMC 24.1. Vítima de acidente de trabalho em 28/01/2014 sofreu queda

com altura de 6 metros em uma empresa localizada na BR 222 distrito industrial de

Sobral, sendo conduzido a Santa Casa pela equipe do SAMU, onde foi realizada

exames físicos e radiológicos todos sem alterações na ocasião foi solicitado RM da

coluna que aguarda até o momento, com aproximadamente duas horas foi liberado

para o domicilio com prescrição de antiinflamatório por sete dias. Desde então

paciente desenvolveu BEXIGA NEUROGÊNICA, condição de saúde onde o paciente

não tem controle do esfíncter urinário. Eliminação urinária de cor clara, várias vezes

ao dia faz uso de fralda descartável principalmente no período noturno, em média

três unidades por dia, evacuações presente, consistente uma vez ao dia em boas

condições de higiene corporal. Deambula normal, porém não consegue por um

período prolongado ficar sentado ou realizar alguma atividade. Está sem trabalhar,

pois não consegue realizar pequenos esforços, não está assegurado pelo INSS,

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devido relações de trabalho avulso, ficando em dependência financeira algo que lhe

incomoda. Relata sentir dormência, desconforto e dor na região pélvica e às vezes

desequilíbrio postural. Sono e repouso preservado, dorme em média oito horas por

noite levanta apenas uma vez no meio da noite. Orientado no tempo e no espaço.

Sabe sobre sua doença e realiza a própria higienização. Relaciona-se bem com

familiares e outros. Tem relação sexual pouco frequente com relato de desconforto e

dor lombar após o ato. Consegue resolver problemas relacionados à doença.

Acredita em Jeová como ser superior.

Ao exame físico: A. R. S., 30 anos, orientado no tempo e no espaço, cooperativo,

deambulando CABEÇA: simétrica, cabelos curtos e limpos sem presença de

seborréia. Pavilhão auricular preservado. Avaliação ocular: pupilas fotorreagentes,

com boa acuidade visual. Narinas simétricas e úmida no interior. Mucosas úmidas e

hidratadas. Arcada dentária bem formada com presença de cárie em dois dentes

superior. Pescoço, simétrico com integridade e mobilidade preservada, ausência de

ingurgitamento jugular. CARDIOLÓGICO: AC: BRNF 2T S/S. PULMONAR: AP- MV

+ bilateralmente S/RA. ABDOME: Simétrico, RH-, plano, timpânico, ausência de

massas palpáveis, indolor a palpação. LOCOMOTOR: mobilidade motora parcial,

sem edemas. GENITURINÁRIO: Diurese presente, de cor clara, sem odor,

evacuações ausentes. PELE: Corada, hidratada, sem manchas ou cicatriz, boa

higienização corporal, TEC<3s. SSVV: Pressão arterial: 130X80 mmHg, Pulso: 67

bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura: 36.5 ºC.

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5.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem

PROBLEMA DEENFERMAGEM

DIAGNOSTICODE

ENFERMAGEM

PLANOS DECUIDADOS

RESULTADOSESPERADOS

AVALIAÇÃO DEENFERMAGEM

Relacionada à interrupção dos impulsos eferentes inibitórios, secundária à disfunção do cérebro ou da medula

Incontinência urinária de Urgência

Proporcionar um relacionamento individual sustentador ao paciente; Apoiar as defesas saudáveis do paciente; Em terapia de grupo estimular o desenvolvimento de relacionamentosentre os membros através da aberturae sinceridade.

O paciente deverá: Investigar os padrões de micção e desenvolver um horário de micção frequente programada; reforçar a necessidade de hidratação, por ser necessária para prevenir a infecção do trato urinário e os cálculos renais.

O cliente sustentará as contrações da bexiga para auxiliar o esvaziamento

Relacionado ao embaraço pela incontinência ante os outros e o medo de odor da urina

Risco para isolamento social

Encorajar o paciente a expressar como se vê, como encara asmudanças na sua auto imagem; Encorajar o contatocom a família e amigos; Discutir sobre a dificuldade que outros familiares podem ter com as mudanças físicas.

O paciente deverá: determinar a elegibilidade do cliente para o treinamento da bexiga, a cateterização intermitente limpa ou outros métodosde controle da incontinência

O cliente deve se aventurar, socialmente, por curtos períodos, inicialmente, aumentando a duração dos contatos sociais, à medida que melhora o controle da incontinência.

Relacionado à retenção de urinaou com a introdução do catéter urinário

Risco de Infecção Monitorar a urina residual através do CVI. O monitoramento cuidadoso detecta os problemas precocemente, permitindo a intervenção imediata para prevenir a estase urinária. A urina residual não deve ser mais do que 50 ml.

O paciente deverá: - Verbalizar que compreende os fatores de risco oucausadores específicos do caso.

Verbalizará que compreende as intervenções necessárias para evitar ou reduzir o risco de infecções. Deverá ser feito exames de rotina de urina.

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5.3 Evolução de enfermagem

1ª Visita: No dia 10 de junho de 2015 foi realizado visita domiciliar à

A,R.S., 30 anos, onde fui bem recebida pelo paciente, e orientei que iria examiná-lo

no dia em que fosse ao CSF. Paciente orientado, verbalizando, calmo, corado e

hidratado. O mesmo encontra-se em casa sozinho. No momento refere algia e

desconforto na região lombar. SSVV: Pressão arterial: 130X80 mmHg, Pulso: 67

bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura: 36.5 ºC. Eliminações: Diurese presente, de

cor clara, sem odor; evacuações ausentes.

2ª Visita: No dia 15 de junho de 2015 senhor A.R.S., 30 anos, comparece

a unidade de Saúde Sinhá Sabóia, onde foi realizado seu exame físico. Paciente em

BEG, calmo, orientado, verbalizando, normocorado e normotenso, higienizado,

deambulando. Refere no momento algia e desconforto na região lombar. Ausculta

pulmonar normal, abdome flácido com presença de sons timpânicos. Conduta:

Providenciado medicamentos; solicito avaliação do fisioterapeuta. Orientações

quanto à alimentação e reposição hídrica. SSVV: Pressão arterial: 130X80 mmHg,

Pulso: 67 bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura: 36.5 ºC.. Eliminações: Diurese

presente, de cor clara, sem odor; evacuações presente.

3ª Visita: Realizada a visita domiciliar no doa 17 de junho de 2015 à

A.R.S., 30 anos. Paciente em BEG, calmo, orientado, verbalizando, normocorado e

normotenso, higienizado, deambulando. Refere no momento algia e desconforto na

região lombar. Ausculta pulmonar normal, abdome flácido com presença de sons

timpânicos. Conduta: Providenciado medicamentos; solicito avaliação do

fisioterapeuta. Orientações quanto à alimentação e reposição hídrica. SSVV:

Pressão arterial: 130X80 mmHg, Pulso: 67 bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura:

36.5 ºC.. Eliminações: Diurese presente, de cor clara, sem odor, evacuações

ausentes.

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5.4 Prescrições médica

Ibuprofeno 600 mg...............................15 comp. 8/8 hs.

No dia 04/05/2015:

Ciprofloxacino 1g.................................20 comp. 12/12hs p/ 10 dias.

5.5 Exames realizados para diagnóstico

U S DO ABDOMEM no dia 13/03/2014

Ultrassonografia do abdome compatível com esteatose hepática Grau I e cistite.

CONCLUSÃO: inflamação da bexiga.

U S VIAS URINÁRIAS no dia 08/10/2014

CONCLUSÃO: estudo ultrassonográfico das vias urinárias encontra-se compatível

com processo inflamatório vesical.

U S DA BEXIGA no dia 09/04/2015

Queixa Principal: bexiga neurogênica

Sugestão: Cateterismo intermitente, prevenção de infecção e acompanhamento da

função renal.

CONCLUSÃO: Hipoatividade detrusora com intermitência por transbordamento.

EXAMES LABORATORIAIS: 08/09/2014

-Anti – HIV: não reagente.

-Sifilis: não reagente

URINA: 27/02/2014

ASPECTO FISICO:

Volume: 60 ml

Cor: amarelo escuro

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Aspecto: turvo

Densidade: 1005

SEDIMENTOSCOPIA:

Leucócitos: 18 p/ campo

Hemácias: 06 p / campo

PH: 8.0

URINA: 28/03/2014

volume : 60 ml

cor: amarelo claro

aspecto: límpido

densidade: 1030

SEDIMENTOSCOPIA:

Leucócitos: 01 p/ campo

Hemácias: 0 p / campo

PH: 5.0

No momento aguarda realizar outros exames: HEMOGRAMA COMPLETO, ÀCIDO

ÚRICO, URÉIA e CREATINAINA.

EXAMES RADIOLÓGICOS: 28/01/2014

BACIA: não visualizadas lesões ósseas focais radiograficamente expressivas.

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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O paciente portador de bexiga neurogênica convive com uma limitação

permanente na função urinária. Os diagnósticos e intervenções de enfermagem têm

como objetivos principais a prevenção de infecções e cálculos vesicais reeducação

da função vesical, com vistas à adaptação social do paciente e a manutenção da

integralidade da pele.

É possível considerar que o uso da teoria do autocuidado de Dorothea

Orem é um instrumento válido, o qual nos ajuda a promover uma comunicação mais

objetiva entre pesquisador e pesquisado, adequando-se de certa forma ao

planejamento da assistência de enfermagem, à problemática. Considera-se também,

que o processo de enfermagem baseado em Orem, nos deu subsídios para a

aplicação sistemática dessa assistência, fazendo-se mudanças necessárias ao

plano de cuidados.

Essas considerações apontam para a relevante importância do destaque

do papel do enfermeiro como facilitador da reabilitação e reintegração do indivíduo,

buscando a adaptação à sua condição de saúde tornando-o, cada vez mais,

independente e responsável pelo seu auto-cuidado. A equipe multiprofissional e o

enfermeiro da Atenção Básica tem papel relevante no tratamento e reabilitação dos

seus clientes.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem permite elaborar

cuidados característicos para os diagnósticos de enfermagem de acordo com a

necessidade de cada paciente, possibilitando assim atendimento individualizado

considerando todo o contexto do indivíduo, suas peculiaridades e características

próprias, visando assim à diminuição dos agravos de saúde e consequentemente a

recuperação do quadro clínico.

Percebe-se que o estudo de caso é essencial visto que cada paciente tem

um modo particular de enfrentar a doença e o tratamento. O enfermeiro deve

aprofundar o conhecimento acerca de suas patologias, fundamentando-se no

contexto teórico e prático elaborando um plano de cuidados individual e

acompanhando sua evolução diariamente ou sempre que possível.

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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS: Indicadores e Dados Básicos Brasil 2014.Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466/12.2012.

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