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Estratégias para a Saúde

IV. Objectivos para o Sistema de Saúde

1) Obter Ganhos em Saúde

(Versão Discussão)

Gabinete Técnico do PNS 2011-2016 OSS1 – Versão Discussão – 17/05/2011 Pág. 2/23

ESTRATÉGIAS PARA A SAÚDE

IV.1) OBJECTIVOS PARA O SISTEMA DE SAÚDE – OBTER GANHOS EM SAÚDE

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 2 2. ENQUADRAMENTO .......................................................................................................................... 13 3. ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA .............................................................................................................. 19 4. VISÃO PARA 2016 ............................................................................................................................. 22

1. INTRODUÇÃO

QUAL A

RESPONSABILIDADE

DO SISTEMA DE

SAÚDE E DO PNS?

QUAL O CONCEITO

DE GANHOS EM

SAÚDE E DE

GANHOS

POTENCIAIS EM

SAÚDE?

Melhorar o nível de saúde de todos os cidadãos é um dos objectivos últimos de um Sistema de

Saúde (SdS). No entanto, o contexto actual é complexo, com recursos limitados, constante

evolução do conhecimento e tecnologia, perfil dinâmico de necessidades em saúde (devido, por

ex, ao envelhecimento, aumento da prevalência das doenças crónicas, novas ameaças para a

saúde), difícil determinação (em aspectos, por ex, da qualidade de vida, auto-percepção da

saúde, satisfação) e forte influência de factores exteriores à saúde como a economia, a cultura e

a situação internacional.

Esta complexidade determina que seja necessário definir as áreas em relação às quais uma

intervenção programada resulte em mais saúde para a população. O Plano Nacional de Saúde

(PNS) tem a responsabilidade de identificar os ganhos a obter, orientadores do SdS e da

utilização adequada dos recursos disponíveis.

Ganhos em Saúde (GeS) expressam a melhoria dos resultados (Nutbeam D, 1998) e traduzem-se

por ganhos em anos de vida, pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua

duração, diminuição da incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da

funcionalidade física e psicossocial e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da

qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (MS, 2000).

“80% dos resultados são obtidos através da intervenção nos 20% dos problemas mais importantes.” (Princípio de Pareto)


Os GeS são medidos pelos resultados positivos de indicadores da saúde e incluem referências

sobre a respectiva evolução.

Ganhos Potenciais em Saúde (GPS) são os que resultam da capacidade de intervenção sobre

causas evitáveis, controláveis ou resolúveis. São calculados, considerando a evolução temporal a

nível internacional, nacional, regional ou local, numa lógica de redução das desigualdades.

QUAIS AS

PERSPECTIVAS?

INDICADORES PARA

O CÁLCULO DE GPS

As perspectivas para a obtenção de ganhos em saúde incluem a definição das áreas prioritárias

de ganhos potenciais em saúde e das metas;

articulação com as partes interessadas;

identificação de modelos de determinantes e

intervenções (QUADRO).

O cálculo de GPS insere-se na estratégia de

monitorização do PNS (FIGURA), com os seguintes objectivos:

• i) Identificar as áreas e, subsequentemente, as intervenções, com maior potencial para a

obtenção de ganhos em saúde, incluindo a perspectiva de redução das desigualdades;

• ii) Estabelecer a relação entre

necessidades de saúde e a resposta

do SdS (adequação) e, entre esta, e a

utilização de recursos (desempenho);

• Iii) Definir responsabilidade,

objectivos, metas e intervenções das

partes interessadas, através de modelos de determinantes;

• Iv) Integrar um processo actualizável e evolutivo;

Os GPS têm uma perspectiva multidimensional, incluindo mortalidade, morbilidade,

incapacidade e auto-percepção do Estado de Saúde. No entanto, o conceito é dinâmico e

depende da definição de saúde e de doença. Novos diagnósticos ou intervenções determinam

novas áreas com perspectivas de ganhos.

O quadro seguinte resume os indicadores seleccionados.

PERSPECTIVAS PARA A OBTENÇÃO DE GANHOS EM SAÚDE

Definição de:

Ganhos Potenciais em Saúde; Prioridades; Metas

Articulação entre as partes interessadas;

Modelos de determinantes e intervenções

A estratégia de monitorização do PNS 2011-2016

define dois conjuntos de indicadores:

i) De Estado de Saúde e de Desempenho do

Sistema de Saúde

ii) De execução das acções e recomendações

do PNS 2011-2016.

(Lista de Indicadores e Metas - CADERNOS DO PNS)


MORTALIDADE

PREMATURA

MORTALIDADE

EVITÁVEL

QUADRO: Indicadores de Ganhos Potenciais em Saúde

GRUPO INDICADOR FONTE

MORTALIDADE Número de anos de vida potenciais perdidos (AVPP) - Causas evitáveis por prevenção primária - Causas evitáveis por cuidados de saúde

INE

MORBILIDADE Taxa de internamento por 100 000 habitantes - Internamentos por causas sensíveis a cuidados de ambulatório

ACSS, GDH

INCAPACIDADE

Permanente: Pensionistas de invalidez; Anos de trabalho perdidos por invalidez

MTSS, CPA

Temporária: Dias de ausência ao trabalho devido a doença

MTSS, II

AUTO-PERCEPÇÃO Auto-percepção positiva do Estado de Saúde INE/INSA,

INS

A metodologia de cálculo dos indicadores identificados encontra-se em anexo.

O indicador de mortalidade prematura Anos de Vida Potencial Perdidos (AVPP) é utilizado

para avaliar a magnitude, vulnerabilidade e transcendência dos fenómenos em saúde:

número de mortes (magnitude); idade do óbito, com destaque para as mais jovens as quais, a

priori, são evitáveis (vulnerabilidade); prematuridade da morte e valor social atribuído

(transcendência) (Araújo E et al., 2009).

A análise dos AVPP (mortalidade prematura) por causas evitáveis permite identificar áreas

de intervenção prioritárias e com mais ganhos potenciais em saúde.

O conceito de mortalidade evitável (EUA, 1970), na avaliação do Estado de Saúde e do

desempenho do SdS, foi adoptado na identificação de um conjunto de causas (doença,

incapacidade ou morte) consideradas evitáveis por cuidados preventivos ou curativos

(Rutstein D et al., 1976; Treuniet H et al., 2004; Nolte et al., 2004).

Em 2011, a OCDE comparou as duas listas mais recentes de causas de morte sensíveis aos

cuidados de saúde (Nolte e McKee - NMK, 2008; Tobias e Yeh - TY, 2009), estabelecendo as

principais diferenças.

As opções para o PNS 2011-2016 têm por base este estudo, tendo sido consideradas as causas

comuns às duas listas quanto às doenças infecciosas, circulatórias, respiratórias e digestivas.


INTERNAMENTOS

EVITÁVEIS

Ao grupo dos tumores, acrescentou-se o do testículo e, ao das causas externas, a morte por

acidente provocado durante procedimento médico ou cirúrgico. Para a Diabetes Mellitus,

estabeleceu-se a mesma idade limite (70 anos), apesar de E Nolte considerar evitável por

cuidados de saúde adequados a morte por esta causa, quando ocorrida antes dos 50 anos.

Adoptou-se a metodologia da OCDE, para o cálculo das taxas padronizadas de AVPP, que

estabelece os 70 anos como idade máxima.

Seleccionaram-se assim, as seguintes causas de morte evitável, sensíveis aos cuidados de

saúde: infecções intestinais, tuberculose, outras infecções (difteria, tétano, poliomielite),

septicemia, tumores malignos do cólon e recto, pele, mama feminina, colo do útero e

testículo, doença de Hodgkin, leucemia, doença da tiróide, diabetes mellitus, epilepsia, doença

reumática crónica do coração, doença hipertensiva, DIC, AVC, doença respiratória, úlcera

péptica, apendicite, hérnia abdominal, colelitíase e colecistite, nefrite e nefrose, ,

complicações da gravidez, parto e puerpério, morte materna, situações originadas no período

perinatal, anomalias congénitas do aparelho circulatório, acidentes em doentes durante

procedimentos médicos ou cirúrgico

Quanto às causas de morte evitáveis por prevenção primária, consideraram-se: cancro da

traqueia, brônquios e pulmão, cirrose do fígado e acidentes com veículos a motor.

Foram ainda seleccionadas mais duas causas (VIH-SIDA e suicídio), por se considerar que a

prevenção primária e os cuidados de saúde podem ter impacto na sua redução.

Os internamentos hospitalares evitáveis reflectem o desempenho do SdS, a nível dos

cuidados primários ou ambulatório, permitindo a monitorização da morbilidade, das

necessidades, das variações no acesso ou da qualidade e também a alocação de recursos e a

definição das intervenções com maior impacto (Billings J et al., 1993).

Representam situações que poderiam ser evitadas porque a doença ou condição foi prevenida

(prevenção primária) ou porque houve um acesso e acompanhamento adequados em

ambulatório (Page et al, 2007).


INCAPACIDADE

TEMPORÁRIA E

PERMANENTE

No entanto, existem factores que influenciam a taxa de internamento, como a idade, sexo,

nível socioeconómico, incidência e prevalência das doenças, acesso aos cuidados e recursos

humanos, tecnológicos e físicos disponíveis (Page A et al., 2007).

A classificação do Canadian Institute for Health Information, que é a que mais se ajusta à

informação disponível em Portugal, foi a escolhida. Inclui epilepsia e estado de grande mal

epiléptico, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma, diabetes, insuficiência cardíaca

e edema pulmonar, hipertensão e angina pectoris (CIHI, 2010).

Os indicadores de incapacidade temporária e permanente assumem também papel relevante

na análise do Estado de Saúde de uma população e do Desempenho do Sistema.

O conceito de incapacidade é complexo pois reflecte a interacção entre as características

físicas e mentais da pessoa e as da sociedade na qual está inserida. Afecta o Estado de Saúde e

tem repercussões no desenvolvimento económico e social do país.

Incapacidade inclui deficiência, limitação de actividade, restrição de participação. Deficiência é

um problema na função ou estrutura do corpo; limitação de actividade, uma dificuldade

encontrada na execução de uma tarefa ou acção; restrição de participação, um problema

sentido por um indivíduo nas diversas situações da vida (WHO, 2011).

Incapacidade temporária para a realização de tarefas habituais pode ser definida como uma

restrição durante um período de tempo curto da capacidade funcional habitual (Goffredo G et

al., 2008). É medida, indirectamente, através de diversos indicadores provenientes de fontes

administrativas (por ex. número de dias ou horas de ausência ao trabalho por doença, base de

dados do MTSS) ou por auto-reporte (por ex. Inquérito Nacional de Saúde).

Incapacidade de longa duração/permanente define-se como inaptidão para desempenhar as

tarefas habituais durante um período de tempo prolongado ou de uma forma crónica (INS,

2006). Para o cálculo da incapacidade permanente, são considerados os dados provenientes

do MTSS (por ex. pensionistas por invalidez absoluta ou relativa) ou auto relatados (Inquérito

Nacional de Saúde) (Kivimaki M et al., 2003).


AUTO-PERCEPÇÃO

DO ESTADO DE

SAÚDE

O afastamento laboral por doença medicamente comprovado, como é o caso dos pensionistas

por invalidez, é um forte indicador preditor do estado de saúde, mais do que os auto-

reportados.

À semelhança das taxas brutas de mortalidade, que apenas quantificam as ocorrências,

também este indicador não tem em consideração a idade. Deste modo, desenvolveu-se um

indicador para medir os anos de trabalho perdidos por doença, com a aplicação de uma

metodologia muito semelhante à dos AVPP em que se considerou o número de pensionistas

de invalidez absoluta por grupo etário e estabeleceu-se os 65 anos como idade de reforma.

A auto-percepção do Estado de Saúde, indicador subjectivo do estado de saúde global (físico

e mental), é complementar de outros mais objectivos (de interpretação médica). É utilizado

como preditor de mortalidade e morbilidade, para avaliar a efectividade de políticas e acções

em saúde e a utilização de serviços de saúde (Vitém J et al., 2008; Peres M et al, 2010). Em

Portugal, como na maioria dos países, é recolhido através do Inquérito Nacional de Saúde pelo

que se encontra limitado no tempo (aproximadamente 5 em 5 anos) e no espaço (máxima

desagregação a nível das NUT II).

Para além dos indicadores de índole quantitativo seleccionados, é necessário ter em

consideração outros que a evidência científica destaca como muito relevantes para situações

específicas como por exemplo os indicadores de saúde mental.

DEFINIÇÃO DE

PRIORIDADES

PROCESSO DE PLANEAMENTO E DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES

O processo de planeamento, a todos os níveis, inclui a responsabilidade de identificar

necessidades de saúde, ganhos potenciais e intervenções prioritárias, com os recursos

disponíveis.

Este processo iterativo e complexo, envolve (ESQUEMA): i) Definição de necessidades em saúde,

como potencial de saúde sobre o qual pode ser obtida melhoria; ii) Identificação de Ganhos

potenciais, áreas prioritárias susceptíveis de acção; iii) Identificação de determinantes para cada

área de GPS (factores de risco, socioeconómicos, de acesso e qualidade dos serviços de saúde,


etc.), com maior influência e interacção entre si e com outros contextos; iv) Intervenções de

abrangência multidisciplinar e multi-sectorial; v) Análise económica, que relacione os ganhos

esperados com os recursos necessários; vi) Análise de recursos disponíveis e de ganhos

esperados, quanto a redes e alinhamento entre as partes interessadas, quick-wins, expectativas

sociais e ganhos estratégicos noutras

áreas, na decisão de definição de

prioridades; vii) Definição de

Prioridades, justificada como a

combinação de intervenções capazes

de obter os maiores ganhos em saúde

com os recursos disponíveis; viii)

Intervenção, monitorização e avaliação

o impacto.

O PNS 2011-2016 propõe, como base

da identificação de GPS, a consideração

das áreas nas quais existem maiores

desigualdades entre níveis.

Assim:

• Áreas prioritárias nacionais são identificadas como aquelas em que Portugal se encontra

com maior intervalo (gap) relativamente a outros países com melhores valores;

• Áreas prioritárias regionais, para uma determinada Região, são aquelas em que uma Região

se encontra com um maior intervalo relativamente a outra com melhores valores;

O mesmo processo se aplica na definição de áreas prioritárias locais, institucionais,

utilizando-se como referência a unidade do mesmo nível, equiparável, com melhor valor (Ex

ACES).

MODELO DE DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES EM SAÚDE:

11.. NNEECCEESSSSIIDDAADDEESS

EEMM SSAAÚÚDDEE 22..

GGAANNHHOOSS

EEMM

SSAAÚÚDDEE

33..

MMOODDEELLOO

DDEE

DDEETTEERRMMIINNAANNTTEESS

44..

IINNTTEERRVVEENNÇÇÕÕEESS

DDIISSPPOONNÍÍVVEEIISS 55..

AANNÁÁLLIISSEESS

EECCOONNÓÓMMIICCAASS

66..

RREECCUURRSSOOSS

DDIISSPPOONNÍÍVVEEIISS

GGAANNHHOOSS

EESSPPEERRAADDOOSS

77..

PPRRIIOORRIITTIIZZAAÇÇÃÃOO

DDAASS

IINNTTEERRVVEENNÇÇÕÕEESS

88..

IINNTTEERRVVEENNÇÇÃÃOO


ESTABELECIMENTO

DE METAS

As Metas são definidas como expectativas de percurso e valores a alcançar, para a redução das

desigualdades. Foram utilizadas diferentes metodologias, de acordo com as características dos

dados, nomeadamente a comparação internacional, série temporal disponível, periodicidade de

recolha e desagregações:

Projecção da tendência, com base numa série temporal. Aplicou-se, aos dados disponíveis,

uma regressão exponencial como método estatístico mais adequado às características dos

mesmos. Esta análise não foi possível para a auto-percepção positiva do Estado de Saúde

por ser colhido através do INS e, por isso, apenas estarem disponíveis 3 valores (1996,

1999, 2006).

• Identificação da unidade com o melhor

valor projectado para 2016 (unidade de

referência) e cálculo das diferenças entre

unidades.

A informação relativa aos pensionistas de

invalidez apenas se encontra desagregada

por distrito. Para se obter uma estimativa

por Região de Saúde associou-se cada

distrito à respectiva Região de Saúde e

nos casos em que existem concelhos

repartidos por Região de Saúde

diferentes, estimou-se a percentagem de

população (utilizada no denominador: 18-

64 anos) do distrito que reside em cada

um dos concelhos correspondente. Este procedimento aplicou-se nos distritos de Aveiro,

Viseu, Guarda, Leiria, Santarém e Setúbal.

• Proposta de Meta reduzindo para 50% a diferença entre o valor projectado para 2016 em

cada ARS e na ARS de referência (ponto anterior). A proposta de meta nacional é o resultado

de uma média do valor das ARS ponderada pela população do denominador (<70 anos para

os AVPP e internamentos e 18-64 anos para os pensionistas de invalidez e população total

PROCESSO DE ESTABELECIMENTO DE METAS

(EXEMPLO)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ano

Evolução, projecção e metas dos AVPP por região

Ganhos adicionais

em saúde por

redução das

desigualdades

AV

PP

(p

or

100 0

00 h

ab

)

Melhor

referência

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

AV

PP

(p

or

10

0 0

00

ha

b)

Ano



AV

PP

(p

or

100

000

ha

b)

Ganhos

adicionais

em saúde


para a auto-percepção positiva do estado de Saúde).

• Fixação da meta para 2016 de modo consensual, através de um painel de Delphi,

considerando os cálculos anteriores e a intervenções programadas.

As metas são revistas anualmente, mantendo-se os mesmos objectivos.

Os ganhos potenciais de saúde obtêm-se somando a diferença estimada para cada ano, de

2010 a 2106, entre a evolução esperada e a projecção resultante da progressiva redução das

desigualdades para 50% em 2016.

PROCESSO DE

ALINHAMENTO

A metodologia de cálculo de GPS e

estabelecimento de metas pode ser

aplicada a vários níveis. Não obstante

cada nível poder eleger e comprometer-

se a alcançar um número limitado de

metas (por exemplo, na

contratualização), deverá manter a

monitorização do desempenho de forma

comparativa, estabelecendo metas para

os vários Indicadores de Saúde (ver

secção de monitorização).

O estabelecimento de metas a cada nível deve ter correspondência com os níveis subsidiários,

garantindo que o contributo de cada um seja bem identificado e valorizado, em cadeia

hierárquica (FIGURA).

A responsabilidade pode não ser exclusiva e as intervenções partilhadas.

ARTICULAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES NÍVEIS DE

PLANEAMENTO PARA OBTENÇÃO DE GPS


MODELO DE

DETERMINANTES E

DE INTERVENÇÕES

IDENTIFICAÇÃO DE

INTERVENÇÕES

PRIORITÁRIAS

O modelo de determinantes (ESQUEMA) permite a

identificação de intervenções e a definição de

prioridades de entre as que possibilitam maior valor em

saúde, da responsabilidade do sector da saúde, outros

sectores e partes interessadas.

O processo de identificação de determinantes e

intervenções associadas decorre da análise de

diferenças nos resultados em saúde (1); As diferenças

nas consequências e no impacto negativo da doença

(por ex, tratamento, reabilitação, reintegração) podem

gerar perdas de saúde (2). A análise simples da história

natural da doença, dos factores associados à incidência

ou ao prognóstico não é suficiente nem adequada para

a identificação de determinantes e intervenções. Na

consideração de determinantes deve-se atender a

diferenças: no acesso e qualidade dos serviços de saúde

(3); na vulnerabilidade (por exemplo, exclusão social,

literacia) (4); na exposição (por ex, condições ambientais, de trabalho, barreiras à adopção de

estilos de vida saudáveis) (5); no contexto e posição socioeconómica (por exemplo,

rendimentos, educação, ordenamento territorial, suporte social) (6).

O SdS tem a responsabilidade de intervir nas áreas de maiores GPS, sendo que a alocação de

recursos deve ter como finalidade suportar o conjunto dessas intervenções. A limitação de

recursos e a complexidade do sistema podem condicionar o número de intervenções possíveis,

em cada ciclo de planeamento.

MODELO DE DETERMINANTES E

DESENVOLVIMENTO DE INTERVENÇÕES (Commission on Social Determinants of Health Priority Public Health Conditions Knowledge Network )1

Diferenças nas consequências e impacto da

doença

Diferenças nos resultados em saúde

Diferenças no acesso e

qualidade dos Serviço de

Saúde

Diferenças na vulnerabilidade

Diferenças na exposição

Diferenças no contexto e

posição sócio-económica

1

2

3

4

5

6

Nível dasintervenções

Nível dos determinantes

Ordem daanálise

1

Adaptado de Commission on Social Determinantes of Health Priority Public Health Conditions Knowledge Network. Scoping paper:

Priority Public Health Conditions. Disponível em http://www.who.int/, acedido em Fevereiro de 2011.


O processo de selecção das intervenções prioritárias pode ser esquematizado da seguinte forma:

• Ordenar as diferenças no

Estado de Saúde entre unidades

de um determinado nível

(países, regiões, ACES,

instituições prestadoras de

cuidados, etc.).

• Identificar as causas passíveis

de intervenção, sensíveis aos

cuidados de saúde e à

prevenção primária.

• Para cada causa, identificar os determinantes mais importantes para os quais existem

intervenções. Um determinante poderá associar-se a uma ou mais causas ou constituir-se

como um conjunto de determinantes (por ex, educação escolar, acesso aos cuidados de

saúde primários).

• O conceito é alargado e inclui determinantes comportamentais, ambientais,

socioeconómicos, etc., da responsabilidade de outros sectores.

• Uma intervenção poderá ter como objecto um ou mais determinantes, e poderá ser um

conjunto de estratégias (por ex, normas de orientação clínica, rastreio oncológico e

campanhas de educação).

• São analisados os indicadores com maior retorno previsível em ganhos em saúde por custo

(custo-benefício, custo-efectividade, custo-utilidade, etc.) que irá depender da natureza da

intervenção, mas também do facto desta ser capaz de atingir vários determinantes que, por

sua vez, operam sobre várias causas relevantes. Os recursos disponíveis são esgotados pelas

intervenções com maior retorno por custo. Estas intervenções são consideradas prioritárias

FIGURA – PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES

PRIORITÁRIAS (EXEMPLO) Diferenças no estado de saude

Ganhos sensíveis à intervenção do Sistema de Saúde

Modelo de determinantes

de saúde

Valor em saúde das intervenções

disponíveis

Intervenções prioritárias

An

os

de

vid

a p

ote

nci

as

per

did

os,

po

r ca

usa

Causa 2

Causa 5

Causa 8

Causa 10

Det A

Det B

Det C

Det D

Det F

Det E

Det G

Det H

Interv 1

Interv 2

Interv 3

Interv 4

Interv 5

Interv 6

Interv 7

Interv 8

Interv 9

Interv 10

Interv 11


2. ENQUADRAMENTO

MORTALIDADE

PREMATURA

(AVPP)

MORTALIDADE

EVITÁVEL POR

PREVENÇÃO

PRIMÁRIA OU POR

CUIDADOS DE

SAÚDE

Em Portugal, na última década, a mortalidade prematura, medida pelos Anos de Vida

Potencial Perdidos (AVPP) decresceu 30% (INE, 2011). Principais causas, em 2009: i) tumores

malignos; ii) causas externas ; iii) doenças do aparelho circulatório; iv) ) situações originadas no

período perinatal; v) doenças infecciosas e parasitárias; vi) doenças do aparelho digestivo; vii)

doenças do aparelho respiratório; viii) anomalias congénitas e anomalias cromossómicas; ix)

doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos e x) doenças endócrinas, nutricionais e

metabólicas

Existem, no entanto, outras doenças cuja mortalidade é baixa mas que registam elevadas taxas

de incidência e prevalência. Este aspecto deve, também, ser considerado na definição de áreas

prioritárias. São exemplos as doenças mentais.

Uma elevada proporção de AVPP é devida a óbitos classificados como “sintomas, sinais, exames

anormais e causas mal definidas” e “tumores malignos não especificados de outra forma”.

Valores excessivamente elevados sem diagnóstico definido, assim como lesões cuja intenção é

indeterminada, tumores malignos de outras localizações e de localizações mal definidas ou

insuficiência cardíaca comprometem a utilidade da informação e têm sido identificados como

indicadores da má qualidade do preenchimento do registo da mortalidade segundo a causa

(Mathers C et al., 2005).

De entre as causas de morte consideradas como sensíveis à prevenção primária e a cuidados

de saúde, identificaram-se em Portugal Continental as que registam maior número de AVPP:

acidentes com veículos a motor, situações originadas no período perinatal, tumores malignos

(com especial relevância para a mama feminina, traqueia, brônquios e pulmão, cólon, recto e

ânus e colo do útero), doença crónica do fígado e doenças cérebro e cardiovasculares. Estão

associadas à prevenção primária, nomeadamente consumo de tabaco e álcool ou a cuidados

de saúde adequados como acesso, controlo dos factores de risco e tratamento em tempo útil.


Taxa padronizada de Anos de Vida Potencial Perdidos (/100 000 habitantes) por causas sensíveis à

prevenção primária ou a cuidados de saúde, em Portugal Continental (2009)

Causa de morte Taxa de AVPP

Acidente de transporte com veículos a motor 241,7

Situações originadas no período perinatal 236,3

Tumor maligno da mama feminina 159,7

Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão 144,4

VIH/Sida 128,5

Doença crónica do fígado 128,5

Suicídio 123,8

AVC 119,9

Doença isquémica do coração 105,9

Tumor maligno do cólon, recto e ânus 86,6

Pneumonia 58,5

Tumor maligno do colo do útero 40,3

Diabetes Mellitus 40,1 Fonte: INE, 2011

O quadro seguinte compara os AVPP por causas sensíveis à promoção primária e a cuidados de

saúde em Portugal e nos países da UE. As causas identificadas são as que apresentam uma maior

diferença entre os dois grupos estudados, ou seja, as com maior potencial de melhoria em

Portugal. A estas causas acrescentaram-se o VIH-Sida e o suicídio, por se considerarem

susceptíveis de acções de prevenção primários e/ou secundária.

Taxa padronizada de AVPP (/100 000 hab.) pelas causas sensíveis à prevenção primária e aos cuidados

de saúde (Portugal Continental e países da UE que integram a OCDE, 2007): ordenação decrescente das

diferenças

Po

rtu

gal

Mé

dia

5

me

lho

res

paí

ses

da

UE

Dif

ere

nç

a P

T-U

E

VIH-Sida 166 2 164 Acidentes de transporte terrestre 298 182 116

Doença crónica do fígado 144 52 92 AVC 127 69 58

Tumor maligno do cólon, recto e ânus 85 56 29 Pneumonia* 48 19 29 Situações originadas no período perinatal 186 148 28

Tumor maligno da mama feminina 164 145 19 Tumor maligno do colo do útero 35 16 19

Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão 141 125 16 Diabetes Mellitus 40 25 15

NOTA: Os valores de 2007 dos países da UE que integram a OCDE representam o último ano disponível na base de dados OECD Health data 2010. * Os dados da OCDE são para Pneumonia+Influenza. Os valores atribuídos à influenza são muito reduzidos não influenciando as taxas

Fontes: INE, Fevereiro 2011 (taxas para Portugal Continental) e OECD Health Data, Junho 2010.


O suicídio e a doença isquémica cardíaca apresentam melhores resultados em Portugal do que

a média dos 5 melhores valores dos países analisados. No entanto, o suicídio tem registado

uma tendência crescente entre 2000 e 2009.

Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para taxa padronizada de AVPP (/100 000 hab.)

Indicador

Me

ta

pro

po

sta

e

Gan

ho

s

est

imad

os

20

16

Co

nti

ne

nte

No

rte

Ce

ntr

o

LVT

Ale

nte

jo

Alg

arve

VIH-Sida Meta 44,9 36,8 27,1 61,8 26,2 64,0

Ganhos 241,5 25,2 1,5 94,3 VR 120,5

Acidentes de transporte terrestre

Meta 99,9 73,8 114,1 108,6 133,9 162,1

Ganhos 620,5 VR 100,8 97,2 158,9 263,6

Doença crónica do fígado

Meta 93,4 103,5 86,0 73,8 80,3 215,6

Ganhos 612,7 101,8 37,9 VR 21,8 451,2

AVC Meta 59,1 56,7 53,9 62,2 75,5 55,8

Ganhos 93,5 1,4 VR 19,6 70,6 1,9

Tumor maligno do cólon, recto e ânus

Meta 77,0 70,5 78,6 78,2 79,3 114,5

Ganhos 232,8 VR 28,2 26,9 30,6 147,1

Pneumonia Meta 31,0 22,6 33,7 36,7 39,4 36,5

Ganhos 191,1 VR 38,5 48,8 58,8 45,0

Situações originadas no período perinatal

Meta 174,0 141,4 144,5 215,5 220,3 175,5

Ganhos 660,8 VR 10,7 256,4 275,7 118,0

Tumor maligno da mama feminina

Meta 118,1 108,6 100,5 135,6 118,4 124,1

Ganhos 291,6 27,3 VR 122,6 61,2 80,5

Tumor maligno do colo do útero

Meta 31,4 24,4 26,2 24,1 135,9 61,7

Ganhos 425,0 0,3 7,1 VR 289,9 127,7

Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão

Meta 131,6 134,0 117,1 137,3 97,8 156,9

Ganhos 532,4 126,3 64,5 137,3 VR 204,3

Diabetes Mellitus Meta 18,7 15,3 20,7 19,8 38,1 10,5

Ganhos 177,9 15,0 35,4 30,8 96,7 VR

* Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS VR= Valor de referência

a) O valor previsto para Portugal é inferior ao da média dos 5 melhores países da EU-OCDE Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pelo INE

INTERNAMENTOS

SENSÍVEIS A

CUIDADOS DE

AMBULATÓRIO

Na última década (2000-2009) tem-se registado um decréscimo da taxa de internamento por

causas sensíveis a cuidados de ambulatório por 100 000 habitantes, passando de 220,4 para

179,7 (decréscimo relativo de 18,5%).

Em 2009, as principais causas de internamentos evitáveis por cuidados de ambulatório

adequados são diabetes, asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).


Taxa padronizada de internamentos (/100 000 hab.) por causas sensíveis a cuidados de ambulatório,

em Portugal Continental (2009)

Causas Taxa 2009

Diabetes 30,0 Asma 29,5 DPOC 29,4 Epilepsia e grande mal 28,3

Insuficiência cardíaca 27,9 Angina Pectoris 23,3

Hipertensão 11,3

Total 179,7 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH

Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para a taxa padronizada de internamentos sensíveis

aos cuidados de ambulatório (/100 000 hab.)

Indicador

Me

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Diabetes Meta 21,2 19,4 25,8 25,7 52,6 45,0

Ganhos 236,9 VR 22,3 22,2 105,6 86,8

Asma Meta 20,1 16,9 28,5 17,3 20,7 37,4

Ganhos 123,8 VR 40,4 0,5 13,1 69,8

DPOC Meta 17,9 19,1 19,3 16,9 17,5 11,2

Ganhos 95,9 27,1 28,0 19,5 21,3 VR

Epilepsia e Estado de Grande Mal Epiléptico

Meta 25,1 27,2 24,6 20,9 24,3 46,3

Ganhos 131,3 21,8 12,8 VR 11,7 85,0

Insuficiência Cardíaca Meta 25,3 21,1 25,8 29,5 25,1 25,1

Ganhos 72,9 VR 16,5 28,5 13,9 14,0

Angina Pectoris Meta 16,4 10,2 36,4 10,9 22,7 32,1

Ganhos 206,8 VR 87,2 1,0 43,5 75,1

Hipertensão Meta 6,4 4,8 7,9 6,5 8,6 11,4

Ganhos 51,4 VR 9,3 5,4 13,5 23,2

* Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS (2011-2016) VR= Valor de referência

Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH

INCAPACIDADE

TEMPORÁRIA E

PERMANENTE

Em Portugal, o número médio de dias de ausência ao trabalho devido a doença apresenta um

decréscimo relativo de 18,9% entre 2005 e 2009, diminuindo de 9,0 para 7,3 dias (MTSS, 2011).


Entre 2000 e 2009, o número de pensionistas por invalidez na população dos 18 aos 64 anos

(/100 000 hab.) decresceu 23,9%, passando de 55,6‰ para 42,3‰ (MTSS, 2011).

Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para taxa de pensionistas por invalidez (/1000 hab.)

Indicador

Me

ta

pro

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Pensionistas por invalidez Meta 30,2 30,9 33,1 27,8 36,1 25,9

Ganhos 82,6 17,0 24,8 5,8 35,0 VR


Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pelo MTSS

Em 2010, o número médio de dias de trabalho perdidos devido à invalidez era de 11,2 dias2

(MTSS, 2011).

Não foram calculadas as projecções para o rácio de dias de ausência ao trabalho por doença e

para o número médio de dias de trabalho perdidos devido à invalidez porque as séries temporais

disponíveis são muito reduzidas.

AUTO-PERCEPÇÃO

DO ESTADO DE

SAÚDE

Em Portugal, o valor percentual de habitantes que consideram o seu estado de saúde “bom” ou

“muito bom” aumentou entre os últimos INS. No entanto, verificam-se diferentes expressivas

entre grupos etários, sexo, níveis de escolaridade, profissões, rendimentos ou Regiões de

residência. Os valores mais baixos verificam-se nos mais idosos, no sexo feminino, baixa

escolaridade (≤4 anos), trabalhadores agrícolas ou não qualificados, menor rendimento e na

Região Centro (Graça L, 2011; INE/INSA, 2011) , o que reflecte desigualdades demográficas,

sociais e económicas sobre as quais é necessário actuar.

A percentagem de população residente que avalia positivamente o seu Estado de Saúde tem

vindo a aumentar, atingindo os 53,2% em 2006 (INE/INSA, 2006).

2 Metodologia de cálculo disponível no Caderno Suplementar “Indicadores e Metas”


Meta proposta e ganhos esperadas para 2016 para auto-percepção positiva do Estado de Saúde

Indicador

Me

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Gan

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arve

Auto-percepção positiva do Estado de Saúde

Meta

Ganhos


Fonte: Elaborado a partir dos dados dos INS


3. ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA

A NÍVEL DA

DECISÃO

POLÍTICA

1. As áreas identificadas como de potenciais ganhos em saúde devem ser aprovadas como

prioritárias e desenvolvidos modelos de intervenção.

2. Estes modelos de estratégia nacional, alinhada com os planos regionais de saúde das ARS e

com os planos locais como por ex dos ACES, devem incluir:

• Factores de risco/determinantes e impacto nos resultados;

• Intervenções disponíveis e análise custo-benefício;

• Estratégias alternativas (multisectoriais se pertinente) e oportunidades e limitações;

• Ganhos potenciais e recursos necessários;

• Indicadores de monitorização;

• Avaliação de impacto;

• Normas de orientação clínica

São preferidas as acções integradas mas podem justificar-se programas verticais em casos

pontuais como: necessidade de resposta rápida (epidemias, catástrofes); dirigidas a grupos

específicos (crianças e jovens, idosos); para reformas pontuais (urgências); necessidade de

competências especiais (saúde mental) (Vertical programmes have a place in health

systems? Atun A, Bennett S, Duran A, WHO 2008).

Um programa vertical deve ter uma equipa multidisciplinar, coordenada por um especialista de

prestígio reconhecido, nomeada para uma tarefa definida, por um período definido e não

superior a um ano. Tem plano de acção, indicadores e metas e avaliação e articula-se a nível

regional e local com o sector da saúde e com outros sectores.

3. Devem ser criadas as condições para que os diversos sistemas de informação permitam a

Interoperabilidade entre sistemas e a monitorização e avaliação, através da recolha de dados

relativos a:

• Mortalidade e morbilidade desagregada por factores de risco e determinantes;

• Morbilidade, para o cálculo de incidência e prevalência de Incapacidade temporária e

permanente segundo a causa (MTSS);

• Sobrevivência de cancro aos 5 anos, a nível nacional (Registo oncológico)


A NÍVEL DAS

REGIÕES

A NÍVEL DAS

INSTITUIÇÕES

4. A qualidade da informação deve ser sistematicamente melhorada, através da arquitectura

dos sistemas e da formação dos profissionais, com os seguintes objectivos:

• Eliminar o duplo registo;

• Desenvolver o processo de redução do erro e variabilidade na classificação dos eventos;

• Reduzir o registo de situações mal definidas.

5. Devem ser fixados objectivos, com as regiões e com as instituições, e avaliado o

desempenho, os instrumentos de planeamento e a capacidade de obter ganhos potenciais em

saúde, de modo a valorizar estes aspectos na contratualização e negociação de recursos.

6. Os Planos Regionais das cinco Regiões de Saúde devem ser elaborados em alinhamento

entre o Plano Nacional e os planos locais e a implementação das estratégias deve seguir a

orientação das áreas consideradas prioritárias, a nível nacional.

Para além destas, devem as ARS definir áreas regionais de potenciais ganhos em saúde,

identificadas de entre as que, em cada região, mostram diferenças significativas para a região

com melhores resultados.

7. Identificar ganhos potenciais em saúde a nível do seu mandato e responsabilidade (seja

geográfica, técnica, etc.) e as respectivas intervenções prioritárias.

• Assegurar o planeamento e processos de contratualização interna na perspectiva dos

eixos estratégicos do PNS: acesso e equidade, qualidade, cidadania e politicas saudáveis.

• Procurar activamente o contributo das partes interessadas (por ex, sociedades científicas,

associações de doentes e profissionais) e de outras instituições com boas práticas;

• Promover o trabalho em rede e em integração com outras instituições, entre vários níveis

e multisectorial sempre que pertinente;

• Avaliar o impacto dos serviços e intervenções institucionais. A avaliação deve ser

previamente definida, baseada em modelos explícitos que permitam a disseminação de

boas práticas, o benchmarking e a valorização do contributo institucional na obtenção de

ganhos em saúde;

Assegurar a formação e treino, de carácter multidisciplinar, na capacitação dos profissionais,

nas áreas e intervenções prioritárias.


A NÍVEL DOS

PROFISSIONAIS:

8. Promover a investigação e melhoria contínua do desempenho nas áreas e intervenções

consideradas prioritárias;

9. Assegurar registos de elevada qualidade;

10. Desenvolver, avaliar e disseminar estratégias inovadoras para situações e contexto

específicos.


4. VISÃO PARA 2016

As áreas de potenciais ganhos em saúde são motivo de foco e

alinhamento a todos os níveis. Há uma estratégia articulada do sector

da saúde e de outros sectores. Os indicadores de estrutura, processo,

resultados intermédios e finais demonstram esses esforços, premiando

a capacidade do sistema de saúde em convergir as suas acções para o desenvolvimento económico e bem-

estar social

Portugal aproxima-se dos melhores valores europeus nas

áreas identificadas como de potenciais ganhos em saúde

Existem modelos conceptuais abrangentes e concretos nas áreas identificadas e seus determinantes. Foram

implementadas as intervenções possíveis, custo-efectivas, com base em

recomendações estratégicas nacionais que incorporam evidência nacional e

internacional. Está bem definido o seu impacto, intervenções e recursos

necessários, monitorização e avaliação. Têm uma perspectiva de integração,

alinhamento e capacitação do sistema de saúde, evitando intervenções

pontuais, não sustentáveis ou não integradas. Reconhecem a partilha de

determinantes e de estratégias de intervenção. Existe um mapeamento das políticas e estratégias nacionais,

regionais e locais, dos indicadores e das avaliações de impacto num trabalho contínuo de ajuda à decisão,

contratualização e estratégias locais de saúde, a todos os níveis.

Existem recomendações nacionais que definem as

estratégias custo-efectivas para as áreas identificadas

de potenciais ganhos

Os Planos Regionais de Saúde assim como os Planos Locais estão alinhados com a estratégia nacional e

contribuem, de forma articulada para o cumprimento das metas

nacionais. As regiões desenvolveram ainda estratégias específicas

nas áreas identificadas como de potenciais ganhos regionais e

definiram o seu impacto, intervenções e recursos necessários,

monitorização e avaliação. Existe um mapeamento das políticas e

estratégias regionais e locais, dos indicadores e das avaliações de

impacto.

As regiões desenvolvem estratégias específicas nas áreas identificadas

como de potenciais ganhos regionais e definem o seu impacto, intervenções e recursos necessários, monitorização e

avaliação

Cada instituição identifica oportunidades de intervenção e de melhoria do acesso, qualidade e envolvimento

do cidadão. Esta é a base da proposta de serviços e

intervenções na contratualização, considerando

também a perspectiva de sustentabilidade. As

instituições promovem e inserem-se em redes,

parcerias e estratégias locais de saúde, como forma de capitalizar ganhos e sinergias inter-institucionais e

inter-sectoriais. Monitorizam o impacto das suas acções, sendo valorizadas pelo contributo que prestam.

Intervenções de elevado impacto são propostas como boas práticas e o seu modelo disseminado. Os cidadãos

e os profissionais sentem o valor das instituições na obtenção desses ganhos.

As instituições articulam esforços, monitorizam intervenções e avaliam o

impacto da sua actividade


Existe uma perspectiva de integração e desenvolvimento dos sistemas de informação, no sentido de

capacitarem os vários níveis de decisão a identificarem ganhos potenciais em saúde, intervenções prioritárias e

monitorizarem a actividade e desempenho. Esta perspectiva assenta num plano

de desenvolvimento dos sistemas de informação, revisto anualmente, resultado

do envolvimento das várias partes interessadas. A fiabilidade dos sistemas de

informação permite a reformulação de políticas e prioridades e a qualidade da

decisão, do desempenho e da monitorização do sistema de saúde.

Sistemas de informação integrados capacitam o planeamento , a decisão

e a monitorização do desempenho do SdS

O cidadão compreende o investimento em

intervenções estratégicas e

valoriza os ganhos obtidos

Os compromissos na obtenção de ganhos em saúde, traduzidos em metas, estão claramente identificados. O

papel e o contributo de todos (decisores, profissionais, partes interessadas,

cidadãos) é reconhecido e valorizado, e existe uma elevada percepção de

responsabilidade. As prioridades e as intervenções são entendidas como

escolhas temporárias e estratégicas para o reforço do sistema de saúde. Os

recursos alocados seguem a mesma lógica e são considerados como

investimento na saúde e na sociedade.

Existe uma percepção clara do retorno social e

económico do investimento nas áreas

com maiores ganhos potenciais em saúde,

reforçando o papel social do sistema de saúde

A saúde tem a capacidade de demonstrar o impacto social e económico das medidas e a racionalidade do

investimento. Os indicadores do estado de saúde e de desempenho do

sistema de saúde têm um valor social equiparável aos sociais ou económicos

e contribuem para a identidade do país, orientado para a melhoria contínua

e organizada da saúde e bem-estar. As políticas intersectoriais são facilitadas

perante a relevância, sentido de oportunidade e valor social dos ganhos

potenciais de saúde. O mesmo se aplica a nível regional, local e institucional,

face à valorização do retorno para a saúde e bem-estar das populações pela

acção destas, das autarquias e de outros sectores.

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