Dr. Sandro C. EstevesANDROFERT

Campinas, SP

Espermograma OMS e a Prática

INFERTILIDADE: Aspectos Masculinos - UNIFESP São Paulo, 17 Agosto 2013

Objetivos

Entendendo o Espermograma

Novos Valores Referência OMS

Implicações na Prática Clínica3

http://www.androfert.com.br/aulasEsteves, 2

Escolha um ótimo laboratório e peça no mínimo 2 análises de

cada paciente

Espermograma: OMS e a Prática

Esteves, 3

Espermograma

Estado

Funcional

Aparelho

Reprodutor

Fluido Seminal

&

Espermatozóides

Centro

Avaliação

Laboratorial

Esteves, 4

Padronização Pré-analítico (Pré-coleta)Analítico (Análise)Pós-analítico (Laudo)

Controle de Qualidade Certificação, Validação

Valores de Referência Manual OMS

Laboratório: Como escolher?

Esteves, 5

Manual OMS

Esteves, 7

1980 1987 1992 1999

Volume (mL) ND ≥ 2 ≥ 2 ≥ 2

Concentração (106/mL) 20-200 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20

No. Total Sptz (106) ND ≥ 40 ≥ 40 ≥ 40

Motilidade total(%) ≥ 60 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 50

Motilidade progressiva ≥ 2 ≥ 25% ≥ 25% (a) ≥ 25% (a)

Vitalidade (%) ND ≥ 50 ≥ 75 ≥ 75

Morfologia (%) 80,5 ≥ 50 ≥ 30 (14)*

Leucócitos (106/mL) < 4,7 < 1,0 < 1,0 < 1,0

*Critério estrito (Tygerberg)

Valores Normalidade - OMS

2010

≥ 1,5

≥ 15

≥ 39

≥ 40

≥ 32% (a+b)

≥ 58

≥ 4*

1,0

Esteves, 9

OMS 2010: Método

1.953 Ejaculados Pais Recentes (Time-to-Pregnancy ; TTP) ≤ 12 meses 5 Estudos; 7 Países; 3 Continentes Laboratórios c/CQ Morfologia (Kruger)

Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker H, Behre H, Haugen T, Kruger T, Wang C, Mibzvo MT, Vogelsong K

World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010.

Esteves, 10

Percentil 5% 50%* 95%Volume (mL) 1.5 3.7 6.8Concentração (x106/mL) 15.0 73.0 213.0Número total ejaculado (x106) 39.0 255.0 802.0% Móveis (total) 40 61 78% Móveis progressivos 32 55 72% Normais (critério estrito) 4 15 44% Vivos 58 79 91

Cooper et al: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010

OMS 2010: Método

Esteves, 11

Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men

Esteves, Zini, Aziz et al, Urology, in press

OMS 2010 - População Estudada

Columbia

USA

Melbourne

Austrália

Turku

Finlândia

Oslo

Noruega

Edimburgo

UK

Paris

França

Copenhague

Dinamarca

Esteves, 12

OMS 2010Diferença Referências Anteriores

Método

• Análise seminal (padrão CQ)• Percentil 5 • Critério estrito (Kruger) morfologia• Amostra única por indivíduo

População

• Pais recentes (TTP conhecido)• Viés de seleção

Esteves et al. Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men. Urology 2012; 79(1):16-22. Esteves, 13

OMS 2010: E a Prática?

Esteves, 14

Encaminhamento Urologista

Tratamento Varicocele

Indicação TRA

Parâmetros Paciente

Volume (mL) 2,3

Concentração (106/mL) 16,5

Mot. Progressiva (%) 40

Vitalidade (%) 65

Morfologia (%) 9

Atraso Encaminhamento

Referência

1999 2010

≥ 2 ≥ 1,5

≥ 20 ≥ 15

≥ 50 ≥ 32

≥ 75 ≥ 58

(14) ≥ 4

Esteves, 15

Casais (N=987) com infertilidade duração > 12 meses

Fonte: ANDROFERT, 2011

Morfologia53% reclassificações

Laudos Espermograma

Esteves, 16

Resultados anormais

OMS 1999

38,7%Redefinidos “Normal” OMS 2010

35% homenssubférteis

Recomendação Cirurgia:Varicocele clínica (palpável)

Espermogramas anormais

SBU - Projeto Diretrizes: Varicocele, 2011;Male Infertility Best Practice Policy Committee - AUA, 2004;

European Association of Urology. Guidelines on Male Infertility, 2010.

Esteves, 17

Reavaliação Indicação Cirurgia

Sem Varicocele Varicocele Grau 2 Varicocele Grau 3

87.8

49.937.4

62.956 55.6

8.4 7.3 6.1

Adolescentes com e sem Varicocele

Concentração (milhões/mL) Motilidade Progressiva (% a+b) Morfologia (%)

Mori et al. Does varicocele grade determine extent of alteration to spermatogenesis in adolescents? Fertil Steril 90: 1769-1773, 2008.

P=0.003 P<0.001

Tratamento da Varicocele

Esteves, 18

ICSI IIU

Baixo Impacto Indicações TRA

Esteves, 19

Espermograma & Referência OMS

Resultados NÃO devem ser usados isoladamente para indicar ou contra-indicar tratamento

NÃO é teste de fertilidade…apenas um guia

Distribuição parâmetros seminais de um grupo de pais recentes

Esteves, 20

Muitas limitações…mesmo bem feito

Nosso Método

Avaliação Masculina: Muito além do Espermograma

Análise Seminal(mínimo 2 amostras)

História Clínica

Exame Físico

Anormal/Limítrofe

Excluir agentes gonadotóxicos

Testes funcionais do sêmen:• Integridade do DNA espermático• Anticorpos anti-espermatozóides

Avaliação Endócrina

Avaliação Feminina

Normal

Testes Adicionais

Avaliação genéticaUltrasson Transretal, RNM

Ultrassom de bolsa escrotal e vias urináriasAvaliação de ejaculação retrógrada

Biópsia de testículoVasografiaEsteves, 22

Novo “Espermograma” está a caminho…

Parâmetros Convencionais

Integridade Cromatina

Nível Radicais Livres

Genômica/Proteômica

Esteves, 23