ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS...

ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO

BASEADO EM EVIDÊNCIASBASEADO EM EVIDÊNCIAS

PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSPROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSDisciplina de Reumatologia Disciplina de Reumatologia

FCM - UNICAMP FCM - UNICAMP Campinas - SPCampinas - SP

II FIATEII FIATE

Indaiatuba - SP, 06 de junho de 2009Indaiatuba - SP, 06 de junho de 2009

• ABBOTTABBOTT

• ACTELIONACTELION

• PFIZERPFIZER

• ROCHEROCHE

• SCHERING-PLOUGHSCHERING-PLOUGH

• WYETHWYETH

PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSPERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSCONFLITO DE INTERESSECONFLITO DE INTERESSE

• DIAGNÓSTICO PRECOCEDIAGNÓSTICO PRECOCE

• TRATAMENTO PRECOCETRATAMENTO PRECOCE

• ESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICASESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS

ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICAESTRATÉGIAS TERAPÊUTICASESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS


Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): 620 - 628.Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): 620 - 628.

• 5421 PUBLICAÇÕES5421 PUBLICAÇÕES• 281 INCLUÍDAS281 INCLUÍDAS• 14 RECOMENDAÇÕES14 RECOMENDAÇÕES:: VASCULOPATIA DIGITAL VASCULOPATIA DIGITAL (3)(3) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (4)(4) PELE PELE (1)(1) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL (1)(1) CRISE RENAL CRISE RENAL (2)(2) GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL (3)(3)


I -I - VASCULOPATIA DIGITAL VASCULOPATIA DIGITAL

1 -1 - NifedipinaNifedipina (oral) e (oral) e IloprostIloprost (endovenoso) (endovenoso)

reduzem a frequência e a gravidade do reduzem a frequência e a gravidade do

fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.



Antagonistas dos canais do cálcioAntagonistas dos canais do cálcio: 1ª linha tratamento: 1ª linha tratamentoNifedipina 10 - 20 mg, 3 x/dia Nifedipina 10 - 20 mg, 3 x/dia (> 35%)(> 35%)Diltiazem Resultados contraditórios (2 ensaios)Diltiazem Resultados contraditórios (2 ensaios)

ProstanóidesProstanóides: Raynaud grave: Raynaud graveEV Iloprost 0,5 - 3 ng/kg/minEV Iloprost 0,5 - 3 ng/kg/minOrais Menos efetivos; doses crescentesOrais Menos efetivos; doses crescentes

Nifedipina x Iloprost EVNifedipina x Iloprost EV (2 ensaios) (2 ensaios) Iloprost levemente superiorIloprost levemente superior Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina

VASCULOPATIA DIGITALVASCULOPATIA DIGITAL



2 -2 - Prostanóides endovenososProstanóides endovenosos ( (IloprostIloprost) )

devem ser considerados no tratamento das devem ser considerados no tratamento das

úlceras digitais ativas da esclerose sistêmica.úlceras digitais ativas da esclerose sistêmica.



IloprostIloprost 0,5 - 2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 0,5 - 2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 50% melhora em relação ao placebo50% melhora em relação ao placebo

Nifedipina + IloprostNifedipina + Iloprost 2 estudos 2 estudos Efeito benéficoEfeito benéfico

Epoprostenol EVEpoprostenol EV Uso para Hipertensão Pulmonar Uso para Hipertensão Pulmonar Tendência à úlceras (50%) Tendência à úlceras (50%)




3 -3 - BosentanBosentan: eficácia comprovada na : eficácia comprovada na

prevençãoprevenção das úlceras digitais na esclerose das úlceras digitais na esclerose

sistêmica difusa. Não possui eficácia sistêmica difusa. Não possui eficácia

comprovada no tratamento de úlceras comprovada no tratamento de úlceras

ativas na esclerose sistêmica.ativas na esclerose sistêmica.



BosentanBosentan (antagonista dual receptores endotelina) (antagonista dual receptores endotelina) 62,5mg, 2x/dia, 4 semanas62,5mg, 2x/dia, 4 semanas 125mg, 2x/dia, 12 semanas125mg, 2x/dia, 12 semanas novas úlceras (48% x placebo)novas úlceras (48% x placebo)

Melhora úlceras ativas Melhora úlceras ativas ES Difusa 67% ES Difusa 67% ES Limitada 30%ES Limitada 30%

Efeitos AdversosEfeitos Adversos hepatotoxicidade hepatotoxicidade teratogenicidadeteratogenicidade



II -II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

4 -4 - BosentanBosentan é fortemente recomendado no é fortemente recomendado no

tratamento da HAP na esclerose sistêmica. tratamento da HAP na esclerose sistêmica.

Melhora a capacidade física, a classe funcional Melhora a capacidade física, a classe funcional

e os parâmetros hemodinâmicos.e os parâmetros hemodinâmicos.



BosentanBosentan recomendado nos guidelines da recomendado nos guidelines da ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV)ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV)

Bosentan + terapia padrãoBosentan + terapia padrão (diuréticos, digoxina, O2, (diuréticos, digoxina, O2, warfarin ± prostanóides)warfarin ± prostanóides)Sobrevida 81% em 1 anoSobrevida 81% em 1 ano 71% em 2 anos71% em 2 anos

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONARHIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR



5 -5 - SitaxentanSitaxentan pode ser considerado no pode ser considerado no

tratamento da HAP da esclerose sistêmica. tratamento da HAP da esclerose sistêmica.

Melhora a capacidade física, a classe funcional Melhora a capacidade física, a classe funcional

e os parâmetros hemodinâmicos.e os parâmetros hemodinâmicos.



SitaxentanSitaxentan (antagonista seletivo receptores endotelina) (antagonista seletivo receptores endotelina) 100 - 300 mg/dia, por 12 - 18 semanas100 - 300 mg/dia, por 12 - 18 semanas

Não há estudos específicos para ESNão há estudos específicos para ES

Subgrupo HAP 2ª DTC (63 pacientes de 110) Subgrupo HAP 2ª DTC (63 pacientes de 110) melhora capacidade física, classe funcional, melhora capacidade física, classe funcional, teste de caminhadateste de caminhada

Alternativa ao bosentan.Alternativa ao bosentan.




6 -6 - SildenafilSildenafil pode ser considerado no pode ser considerado no

tratamento da HAP da esclerose sistêmica. tratamento da HAP da esclerose sistêmica.

Melhora da capacidade física, da classe Melhora da capacidade física, da classe

funcional e de parâmetros hemodinâmicos. funcional e de parâmetros hemodinâmicos.



SildenafilSildenafil (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5) (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5)

FDA Aprovado para HAP classes II, III, IVFDA Aprovado para HAP classes II, III, IV

Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84)Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84) 60 mg/dia => 120 mg/dia60 mg/dia => 120 mg/dia Melhora teste de caminhada, pressão média APMelhora teste de caminhada, pressão média APe resistência vascular pulmonar (contra placebo)e resistência vascular pulmonar (contra placebo)

Indicação na falha ao bosentan.Indicação na falha ao bosentan.




7 -7 - EpoprostenolEpoprostenol (endovenoso contínuo) deve ser (endovenoso contínuo) deve ser

considerado no tratamento da HAP da esclerose considerado no tratamento da HAP da esclerose

sistêmica. Melhora capacidade física, classe sistêmica. Melhora capacidade física, classe

funcional e parâmetros hemodinâmicos.funcional e parâmetros hemodinâmicos.



EpoprostenolEpoprostenol 2 ng/kg/min, EV, contínuo2 ng/kg/min, EV, contínuo Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito cardíaco, pressão média AP e AD, resistência cardíaco, pressão média AP e AD, resistência vascular pulmonarvascular pulmonar

Problemas Meia-vida curtaProblemas Meia-vida curta Infusão contínua em cateter centralInfusão contínua em cateter central Contra-indicação: Disfunção VEContra-indicação: Disfunção VE

Terapia de escolha na HAP resistente ao tratamento.Terapia de escolha na HAP resistente ao tratamento.



III -III - PELE PELE

8 -8 - MetotrexatoMetotrexato pode ser considerado no pode ser considerado no

tratamento das manifestações cutâneas da tratamento das manifestações cutâneas da

esclerose sistêmica difusa precoce. esclerose sistêmica difusa precoce.



1º estudo (MTX 15 mg/sem, IM, 24 semanas1º estudo (MTX 15 mg/sem, IM, 24 semanas Tendência à melhora ES difusa ou limitada Tendência à melhora ES difusa ou limitada (escore de pele), em relação ao placebo(escore de pele), em relação ao placebo

2º estudo (MTX 10 mg/sem, VO, 12 meses2º estudo (MTX 10 mg/sem, VO, 12 meses Melhora ES difusa precoce (escore pele), em Melhora ES difusa precoce (escore pele), em relação ao placeborelação ao placebo

Indução de pneumopatia intersticial??Indução de pneumopatia intersticial??

PELEPELE


IV -IV - DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

9 -9 - CiclofosfamidaCiclofosfamida deve ser considerada no deve ser considerada no

tratamento da doença pulmonar intersticial tratamento da doença pulmonar intersticial

relacionada à esclerose sistêmica, apesar de relacionada à esclerose sistêmica, apesar de

sua conhecida toxicidade.sua conhecida toxicidade.



CICLOFOSFAMIDACICLOFOSFAMIDA1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (SLSSLS)) CFO oral: 1 - 2 mg/kgCFO oral: 1 - 2 mg/kg Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 meses X placebomeses X placebo

2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (FASTFAST)) CFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensaisCFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensais AZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placeboAZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placebo Prednisolona nos 2 gruposPrednisolona nos 2 grupos 4,2% CVF a favor da CFO4,2% CVF a favor da CFO

DOENÇA PULMONAR INTERSTICIALDOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL


V -V - CRISE RENAL CRISE RENAL

10 -10 - Apesar da escassez de estudos controlados, Apesar da escassez de estudos controlados,

especialistas acreditam que os especialistas acreditam que os inibidores da ECAinibidores da ECA

devam ser utilizados no tratamento da devam ser utilizados no tratamento da crise crise

renal esclerodérmicarenal esclerodérmica..



CAPTOPRILCAPTOPRILAnálise prospectiva 108 pacientesAnálise prospectiva 108 pacientes

Melhora na sobrevidaMelhora na sobrevidaiECAiECA 1 ano: 76% e 5 anos: 66%1 ano: 76% e 5 anos: 66%placeboplacebo 1 ano: 15%1 ano: 15% e 5 anos: 10%e 5 anos: 10%

necessidade de diálise permanentenecessidade de diálise permanente

CRISE RENALCRISE RENAL


V -V - CRISE RENAL CRISE RENAL

11 -11 - EsteróidesEsteróides podem estar associados a um podem estar associados a um

maior risco de crise renal esclerodérmica. maior risco de crise renal esclerodérmica.

Pacientes em uso de esteróides devem ser Pacientes em uso de esteróides devem ser

monitorizados quanto à PA e função renal.monitorizados quanto à PA e função renal.



CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES4 estudos retrospectivos4 estudos retrospectivos

61% pacientes com crise renal uso prévio CE61% pacientes com crise renal uso prévio CE

Maior risco CR nos 3 meses posteriores ao uso de CE Maior risco CR nos 3 meses posteriores ao uso de CE

Fatores de risco para crise renal:Fatores de risco para crise renal: Prednisona (≤ 10 mg/dia)Prednisona (≤ 10 mg/dia) Escore de pele elevadoEscore de pele elevado Contraturas articularesContraturas articulares

CRISE RENALCRISE RENAL


VI -VI - TRATO GASTROINTESTINAL TRATO GASTROINTESTINAL

12 -12 - Apesar da falta de estudos específicos para Apesar da falta de estudos específicos para

esclerose sistêmica, especialistas acreditam que esclerose sistêmica, especialistas acreditam que

os os inibidores de bomba de prótonsinibidores de bomba de prótons devem ser devem ser

usados na prevenção da doença de refluxo usados na prevenção da doença de refluxo

gastro-esofágico e nas úlceras esofágicas.gastro-esofágico e nas úlceras esofágicas.



13 - Apesar da falta de estudos específicos para

esclerose sistêmica, especialistas acreditam que os

agentes pró-cinéticos devem ser usados no manejo

dos sintomas dos distúrbios de motilidade (disfagia,

refluxo, saciedade precoce, pseudo-obstrução

intestinal).



14 -14 - Apesar da falta de estudos específicos, Apesar da falta de estudos específicos,

especialistas acreditam que quando a mal-absorção especialistas acreditam que quando a mal-absorção

intestinal é causada pelo supercrescimento intestinal é causada pelo supercrescimento

bacteriano, o bacteriano, o uso alternado de antibióticosuso alternado de antibióticos pode ser pode ser

útil (quinolonas, amoxi-clavulanato) na esclerose útil (quinolonas, amoxi-clavulanato) na esclerose

sistêmica.sistêmica.


AGENDA DE PESQUISAAGENDA DE PESQUISA

1 -1 - Eficácia e segurança da ciclofosfamida na ES Eficácia e segurança da ciclofosfamida na ES difusa precoce;difusa precoce;

2 -2 - Eficácia e segurança da azatioprina e do Eficácia e segurança da azatioprina e do micofenolato de mofetil na ES;micofenolato de mofetil na ES;

3 -3 - Eficácia e segurança do sildenafil no tratamento Eficácia e segurança do sildenafil no tratamento do fen. Raynaud e nas úlceras digitais;do fen. Raynaud e nas úlceras digitais;

4 -4 - Eficácia e segurança dos inibidores da ECA na Eficácia e segurança dos inibidores da ECA na prevenção da crise renal esclerodérmica;prevenção da crise renal esclerodérmica;

5 -5 - Avaliação dos antagonistas dos canais de cálcio Avaliação dos antagonistas dos canais de cálcio na prevenção da HAP na ES.na prevenção da HAP na ES.

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS• Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Reumatologia: Reumatologia: Prof. Dr. João Francisco Marques NetoProf. Dr. João Francisco Marques Neto

Dra. Ana Paula T. Del RioDra. Ana Paula T. Del Rio

Laboratório Reumatologia:Laboratório Reumatologia: Prof. Dr. Manoel B. Bértolo Prof. Dr. Manoel B. Bértolo

Profa. Dra. Roseneide A. CondeProfa. Dra. Roseneide A. Conde

Pneumologia: Pneumologia: Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal

Dra. Monica Pereira / Ft. Wander VilalbaDra. Monica Pereira / Ft. Wander Vilalba

Cardiologia:Cardiologia: Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia

Prof. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíacoProf. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíaco

Radiologia:Radiologia: Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI

Dra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC TóraxDra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC Tórax

Angiologia:Angiologia: Prof. Dr. João Potério Filho Prof. Dr. João Potério Filho

Odontologia:Odontologia: Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano

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