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C A P Í T U L O 1 7 A v a l i a ç ã o p o r I m a g e m d o s I m p l a n t e s M a m á r i o s

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salina (expansível). Em relação à superfície, os implantes mais antigos apresentam uma superfície lisa, enquanto os mais recentes têm superfície tex-turizada, o que reduz o risco de rotação e contratura capsular.

Existem ainda as próteses expansoras, que consistem em um dispositivo implantado debaixo da pele, com a fi nalidade de provocar a sua expan-são através de um aumento progressivo do seu volu-me. Esse tipo de prótese é frequentemente utilizado após mastectomias com ressecção de grande parte da pele da mama, necessitando da expansão do tecido cutâneo remanescente antes da colocação

de uma prótese definitiva, para evitar o risco de necrose ou deiscência. As próteses expansoras podem ser de lúmen único ou duplo, embora as de duplo lúmen sejam mais frequentes. Os expansores apresentam um dispositivo de infusão para injeção gradual de solução salina, que pode estar localizado no próprio implante (menos comum) ou remo-tamente (mais comum). A maioria das próteses expansoras deve ser posteriormente substituída por uma prótese definitiva; no entanto, existem algumas que já são a prótese defi nitiva, sendo remo-vido apenas o dispositivo de infusão após alcançar o tamanho desejado.

FIGURA 17.1 Imagens de mamografia (incidência MLO) e RM (sequência sagital STIR) demonstrando diferentes tipos de próteses: prótese expansora de lúmen único com solução salina (A) ; prótese de lúmen único com conteúdo de silicone (B) ; e prótese expansora de duplo-lúmen, com solução salina no lúmen interno e silicone no lúmen externo (C) .

(C)

(A)(B)

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Por fim, os implantes podem ser inseridos em uma localização subglandular ou retropeitoral ( Figura 17.2 ). Na localização subglandular, também

denominada retroglandular ou pré-peitoral, o implante é inserido posteriormente ao tecido glandu-lar da mama e anteriormente à musculatura peitoral.

(D)(B)

(C)(A)

FIGURA 17.2 Ilustrações e imagens de mamografi a (incidência MLO) de implantes mamários de localização subglandular ( A e B ) e retropeitoral ( C e D ).

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Na localização retropeitoral, também denominada subpeitoral, o implante é inserido posteriormente à musculatura peitoral. Essa localização apresenta menor risco de contratura; apesar disso, tem um risco maior de ruptura. Em pacientes submetidos à mastectomia, necessitando de retalho miocutâneo associado à prótese para reconstrução, esta normal-mente é inserida posteriormente ao retalho mus-cular, podendo ser denominada retromuscular.

MÉTODOS DE IMAGEM

Os principais métodos de imagem utilizados para avaliação dos implantes e próteses são os mesmos habitualmente utilizados para avaliação das mamas (mamografi a, ultrassonografi a e ressonância mag-nética). Em casos selecionados outros métodos de imagem podem ser utilizados, como radiografi as, tomografi a computadorizada e até PET-CT.

Mamografi a

Ao contrário do que muitas pacientes pensam, não existe contraindicação para realização da mamo-grafia em pacientes com implantes ou próteses. Ao contrário, as pacientes com implantes devem realizar o rastreamento mamográfi co de rotina da mesma forma que as pacientes sem implante. No entanto, a presença do implante pode prejudicar a avaliação do parênquima mamário, principalmente nos implantes subglandulares. A sensibilidade da mamografi a em pacientes com implante é de cerca de 45% contra 67% nas pacientes sem implante. Por este motivo, incidências adicionais devem ser realizadas para avaliação do parênquima mamário, sendo a principal delas a manobra de Eklund, em que a prótese é deslocada posteriormente permitin-do uma maior compressão do parênquima mamá-rio localizado anteriormente ( Figura 17.3 ). Outras incidências adicionais como magnifi cações e com-pressões localizadas também podem e devem ser utilizadas quando necessário. A mamografi a tem acurácia limitada para avaliação de complicações

relacionadas com o implante, podendo identifi car sinais de ruptura extracapsular, mas com baixa sensibilidade para diagnóstico de contraturas ou rupturas intracapsulares.

Ultrassonografi a

Também não existem contraindicações para utiliza-ção da ultrassonografi a em pacientes com implantes ou próteses mamárias. A ultrassonografi a pode ser utilizada de forma complementar à mamografia no rastreamento dessas pacientes e é o método de escolha para avaliação inicial de complicações relacionadas com o implante, principalmente para pesquisa de coleções pós-operatórias. Quando rea-lizado por médicos experientes, a ultrassonografi a tem boa acurácia para diagnóstico de complicações como contraturas e rupturas intra e extracapsula-res. Ainda assim, por ser um método examinador dependente, quando realizado por médicos sem experiência nesse tipo de avaliação, seus resultados devem ser interpretados com cautela.

Ressonância magnética (RM)

A maioria das pacientes com implantes e próteses mamárias pode ser submetido à RM. A única con-traindicação são próteses com dispositivos metá-licos ou magnéticos que podem apresentar des-locamento por causa do campo magnético utilizado na RM ( Figura 17.4 ). O ideal é que a paciente tenha as especifi cações da prótese utilizada ou uma carta com recomendação do seu médico para realização do exame. Na dúvida, pode ser realizada uma radio-grafi a simples ou tomografi a computadorizada para excluir a presença de componente metálico.

A RM é o método de escolha para avaliação da integridade e suspeita de complicações relacionadas com os implantes. Além das sequências habitualmente realizadas no exame de RM das mamas, nas pacien-tes com implantes ou prótese devem ser realizadas sequências adicionais para avaliação destes. As sequên-cias mais utilizadas para avaliação dos implantes são:

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sequências T2 ou STIR, em que tanto o silicone como o líquido/salina apresentam alto sinal; sequência com supressão de água, em que apenas o silicone fi ca com alto sinal; e sequência com supressão de silicone, em que o silicone fi ca com baixo sinal e apenas o líquido/

salina fi ca com alto sinal ( Figura 17.5 ). O estudo des-sas sequências permite o diagnóstico de rupturas intra e extracapsulares com boa acurácia.

Mesmo quando o exame de RM das mamas é indicado para avaliação de complicações do

(D)(C)

(B)

FIGURA 17.3 Ilustrações e imagens de mamografi a na incidência MLO convencional bilateral (A) e (B) e com manobra de Eklund (C) e (D) .

(A)

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implante, sempre que possível deve ser realizado com administração do contraste paramagnético intravenoso, o que permite a identifi cação de even-tuais lesões no parênquima mamário. Além disso, o uso do contraste pode auxiliar na avaliação de con-dições específi cas como em contraturas capsulares ou pesquisa de coleções. Nos pacientes que tiverem contraindicação (p. ex., insufi ciência renal ou his-tórico de alergia) ou que se recusarem a utilizar o contraste, o exame pode ser realizado, mas deve-se deixar claro que este será direcionado apenas para avaliação dos implantes, apresentando sensibilidade limitada para diagnóstico de lesões mamárias.

ASPECTO DE IMAGEM

O aspecto de imagem habitual depende do tipo do implante ou prótese. A cápsula fi brosa que envolve o implante consiste em uma reação de corpo estra-nho do organismo e se apresenta como uma cápsula fina e regular nos exames de imagem, que pode apresentar calcificações na mamografia e tênue realce na RM. Uma fi na lâmina líquida envolvendo o implante (entre o envoltório e a cápsula fi brosa) também é um achado comum e representa líquido reativo, sem importância clínica ( Figura 17.6 A).

O conteúdo depende do tipo do implante ou prótese, se solução salina ou silicone e se lúmen único ou duplo. Na mamografi a, os implantes com

solução salina apresentam menor densidade que os implantes com silicone ( Figura 17.1 ), enquanto na ultrassonografi a, ambos são anecoicos ( Figura 17.7 ). Na RM, tanto o silicone como a solução salina apre-sentam baixo sinal nas sequências ponderadas em T1 e alto sinal nas sequências ponderadas em T2, sendo que nestas a solução salina apresenta intensidade de sinal superior ao silicone ( Figura 17.1 ). A presença de focos ecogênicos na ultrassonografi a, assim como focos hipointensos na RM, no interior dos implantes de silicone pode ser um achado normal, refl etindo alteração química do gel de silicone, principalmente em implantes mais antigos, sem impacto clínico ( Figura 17.6 B). Outro achado frequente é a presença de dobras ou pregas radiais no implante, comumen-te encontrados na ultrassonografi a e RM, que não deve ser confundido com ruptura intracapsular. Essas dobras geralmente contêm líquido no seu interior, dando um aspecto característico na RM ( Figuras 17.6B e 17.6C ) que deve ser diferenciado da presença de material com intensidade de sinal semelhante ao silicone no interior das dobras, sinal precoce de ruptura intracapsular discutido a seguir.

COMPLICAÇÕES

As complicações relacionadas com implantes e próteses mamárias podem ser divididas em agu-das ou precoces (primeiras semanas ou meses) e

FIGURA 17.4 Imagem axial de tomografi a computadorizada em paciente prótese expansora na mama direita do tipo McGhan, com Magna-Site, demonstrando componente metálico na sua válvula.

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(C)

(B)

(A)

FIGURA 17.5 Imagens de RM com sequên-cias específi cas para avaliação de implantes: STIR sagital de ambas as mamas (A) , axial com saturação de silicone (B) e axial com saturação de água (C) .

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crônicas ou tardias. As complicações precoces mais frequentes incluem presença de seromas, hemato-mas, infecções e necrose cutânea, que pode evoluir para deiscência e extrusão do implante. As com-plicações tardias incluem infecção, deslocamento ou rotação, contratura capsular, rupturas intra e extracapsulares, seroma tardio e linfoma.

Infecção

A infecção é a complicação aguda mais frequen-te relacionada com os implantes e próteses na mama, sendo ainda mais comum nas cirurgias de reconstrução. As infecções agudas (até 6 semanas) ocorrem em até 1,7% dos implantes e geralmente são causadas por bactérias gram-positivas, como Staphylococcus aureus e Streptococcus . As infecções crônicas ocorrem em até 0,8% dos casos e podem acontecer até meses ou anos após a colocação dos implantes, estando mais relacionada com bacteremia secundária e microrganismos atípicos. Na imagem, o principal achado, nos casos de infecção aguda ou crônica, é a presença de coleção periprótese, que pode apresentar conteúdo homogêneo, simulando seroma, ou heterogêneo ( Figuras 17.8 e 17.9 ). Pode

(B)

(A)

FIGURA 17.7 Imagens panorâmicas de ultrassonografi a em pacien-tes com implante de lúmen único com conteúdo de silicone (A) e com prótese expansora de duplo lúmen (B) , apresentando lúmen interno com solução salina e lúmen externo com silicone, ambos anecoicos à ultrassonografi a.

(C)(B)(A)

FIGURA 17.6 Imagens de RM (sequência sagital STIR) demonstrando implantes normais, com pequena quantidade de líquido adjacente ( setas em A ), focos hipointensos de permeio (B) e dobra / prega radial ( setas em B e C ).

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(D)(C)

(B)(A)

FIGURA 17.8 Imagens de mamografi a. (A) incidência MLO e RM; (B) sequência T1 axial pré-contraste sem supressão de gordura; (C) sequência T1 axial pós-contraste; (D) sequência T2 sagital; (E) sequência T1 sagital pós-contraste em paciente com infecção relacionada com a prótese mamária de lúmen único à esquerda, demonstrando coleção periprótese evidente na mamografi a e melhor caracterizada na RM.

(E)

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haver espessamento e realce da cápsula fi brosa na RM. Pode ser realizada punção ou drenagem da coleção para alívio dos sintomas e cultura com pes-quisa do agente etiológico para guiar antibiotico-terapia; mas, em geral, é necessária a retirada do implante.

Rotação

Esta é uma complicação rara com os implantes mais recentes ( < 2% dos casos), sendo mais frequente nos implantes com superfície lisa. Geralmente a paciente apresenta queixa de deformidade do implante. Pode estar relacionada com história de

trauma, seroma, contratura ou processo infl ama-tório. Na imagem normalmente a parte posterior do implante geralmente apresenta um contorno mais retifi cado, enquanto a parte anterior tem um contorno mais convexo. Em alguns implantes é possível identifi car uma pastilha de fechamento/fi xação como uma parte mais espessa do envoltório, que geralmente deveria estar localizada na face pos-terior do implante. A identifi cação nos métodos de imagem de deslocamento dessa pastilha de fecha-mento/fi xação ou da porção retifi cada do implante sugere rotação deste se houver contexto clínico apropriado ( Figuras 17.10, 17.11 e 17.12 ).

FIGURA 17.9 Imagens de RM. (A) sequência T2 axial com saturação de silicone; (B) sequência T2 axial com saturação de água; (C) sequência STIR sagital; (D) sequência T1 sagital pós-contraste em paciente com infecção relacionada com a prótese mamária de duplo lúmen à esquerda, demonstrando coleção periprótese heterogênea, sem sinais de ruptura.

(A)

(D)

(C)

(B)

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Herniação

Consiste em lesão ou enfraquecimento focal da cápsula fi brosa, com protrusão do implante, sem evidência de ruptura deste. O achado de imagem característico é a deformidade focal dos contornos do implante ou prótese, que pode ser observado na mamografi a ( Figura 17.13 ), ultrassonografi a ou RM. Esta complicação pode aumentar o risco de ruptura do implante.

Contratura capsular

A contratura capsular é a complicação tardia mais comum relacionada com implantes e próteses mamárias. Pode apresentar etiologias diversas, com

trauma e infecção, ou ser idiopática. Ocorre mais frequentemente nos primeiros meses após a cirur-gia (mas pode acontecer a qualquer momento), em implantes com a superfície lisa e de localização subglandular. O diagnóstico é clínico e a paciente apresenta queixa de dor e rigidez ou deformida-de do implante. Os métodos de imagem podem apresentar achados característicos de contratura e excluir outras complicações; não obstante, ausência de alterações na imagem não exclui o diagnóstico. Os achados de imagem mais característicos são formato arredondado do implante, com aumen-to do diâmetro anteroposterior, podendo haver aumento no número de dobras/pregas radiais e, principalmente, a presença de espessamento e

(D)(C)

(B)(A)

FIGURA 17.10 Imagens de RM. ( A e C : sequências T1 axial; B e D : sequências STIR sagital) em paciente com queixa de deformidade do implante mamário esquerdo após trauma, apresentando sinais de rotação do implante, com pastilha de fechamento adequadamente localizada na porção posterior do implante em exame prévio ( setas em A e B ) e deslocada anteriormente no exame realizado após o trauma ( setas em B e D ).

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(B) (C)(A)

FIGURA 17.11 Imagens de mamografi a (A) , ultrassonografi a (B) e RM (C) em paciente com seroma importante e sinais de rotação do implante mamário direito, com deslocamento anterior da porção retifi cada do implante, normalmente localizada na face posterior.

(C)

(B)(A)

FIGURA 17.12 Imagens de RM. (A) sequência T2 axial com satu-ração de silicone; (B) sequência T2 axial com saturação de água; (C) sequência STIR sagital; em paciente com seroma e sinais de rotação do implante mamário direito, com deslocamento inferior e medial da porção retifi cada do implante, normalmente localizada na face posterior.

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realce da cápsula fi brosa ( Figuras 17.14 e 17.15 ). Na RM realce capsular assimétrico pode ser facilmente identifi cado nas reconstruções em MIP.

Rupturas intra e extracapsular

A ruptura do implante ou prótese é uma complica-ção grave. O risco de desenvolver essa complicação é maior nos implantes de localização retropeitoral e aumenta com o tempo de colocação do implan-te, sendo de 30% nos primeiros 5 anos e 50% nos primeiros 10 anos. Como a ruptura pode ser assin-tomática, o FDA recomenda o rastreamento com exames de imagem após três anos da cirurgia e a cada dois anos a partir dessa data. No entanto, essa recomendação é controversa, pois a incidência de complicações tem reduzido com o uso de implantes mais modernos. A ruptura pode ser dividida em intracapsular e extracapsular.

A ruptura intracapsular é a mais comum (77-89% das rupturas) e consiste na ruptura do envoltório do implante, sem extravasamento do conteúdo além da cápsula fi brosa. Nos implantes de lúmen único com silicone, mais comumente encontrados na prática clínica, a ruptura intracapsular pode estar associada a diferentes graus de colapso do elastômero ( Figu-ra 17.16 ), o que irá infl uenciar nos aspectos de image m:

(A)

FIGURA 17.13 Imagens de mamografi a direita. (A) incidência MLO; (B) incidência CC; demonstrando herniação de prótese mamária, com lobulação de seus contornos no quadrante inferomedial ( setas ).

(B)

(B)(A)

FIGURA 17.14 Imagens de RM. (A) sequência T2 axial com saturação de água; (B) sequência T1 axial pós-contraste; (C) reconstrução 3D MIP da sequência T1 axial pós-contraste; em paciente com sus-peita de contratura capsular, demonstrando espessamento e realce capsular difuso à esquerda.

(C)

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• Sem colapso: observa-se apenas presença de silicone no interior de uma dobra (sinal da fechadura, gota ou lágrima invertida) ou entre o envoltório e a cápsula fibrosa ( Figura 17.17 ).

• Com mínimo colapso: observa-se presença um pouco maior de silicone entre o envol-tório e a cápsula fi brosa ( Figura 17.18 ).

• Com colapso parcial: pode-se observar áreas de descontinuidade do elastômero, bem como presença de focos líquidos no interior do elastômero e focos de silicone externamente ao elastômero (sinal da “água e óleo”) ( Figura 17.19 ).

• Com colapso total: observam-se múltiplas linhas descontínuas no interior do implante (sinal da escada na ultrassonografi a e sinal de linguini na RM), que correspondem ao elastômero colapsado ( Figuras 17.20 e 17.21 ).

Nos implantes mais recentes, com gel de sili-cone de alta consistência, quando ocorre ruptura intracapsular, geralmente não ocorre colapso do

elastômero. O aspecto de imagem sugere uma “fra-tura” do implante, sem mistura signifi cativa entre os componentes do conteúdo do implante e do líquido circunjacente ( Figura 17.22 ).

Nos pacientes com implantes ou prótese expansora de duplo-lúmen, pode haver ruptura da membrana interna (entre os dois lúmens), sem rup-tura do envoltório externo do implante, evoluindo com mistura dos componentes de ambos os lúmens ( Figura 17.23 ). Deve-se estar atento para evitar resultados incorretos de ruptura intracapsular em pacientes com prótese expansora duplo-lúmen, principalmente nos casos em que o lúmen interno com solução salina ainda estiver pouco expandido. Nestes casos, a ultrassonografi a pode demonstrar achados sugestivos de ruptura intracapsular, mas se houver dúvida, a RM pode confi rmar ou excluir esse diagnóstico ( Figura 17.24 ).

A ruptura extracapsular geralmente está associada à ruptura intracapsular e consiste em descontinuidade da cápsula fibrosa, com extra-vasamento extracapsular de material do implante ou prótese. Na avaliação por imagem da ruptura

(B)(A)

FIGURA 17.15 Imagens de RM. (A) sequência T2 axial com saturação de água; (B) sequência T2 axial com saturação de silicone; (C) recons-trução 3D MIP da sequência T1 axial pós-contraste; em paciente com suspeita de contratura capsular, demonstrando espessamento e realce capsular difuso à direita.

(C)

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FIGURA 17.16 I lustração demons-trando níveis de colapso do envoltório do implante nos casos de ruptura intra-capsular: sem colapso (A) , com mínimo colapso (B) , com colapso parcial (C) e com colapso total (D) .

(A)

FIGURA 17.17 Imagens de RM. (A) sequência STIR sagital com supressão de gordura; (B) sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água; em paciente com ruptura intracapsular sem colapso à direita, demonstrando presença de silicone no interior de uma dobra ( setas ) – sinal da fechadura, gota ou lágrima invertida.

(B)

(B)

(A)

FIGURA 17.18 Imagens de RM. (A) sequência STIR sagital com supressão de gordura; (B) sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água; em paciente com ruptura intracapsular com mínimo colapso à direita, demonstrando presença de pequena quantidade de silicone entre o envoltório e a cápsula fi brosa ( setas ).

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(D)(B)

(C)(A)

FIGURA 17.19 Imagens de RM. (A) sequência STIR sagital com supressão de gordura da mama direita; (B) sequência STIR sagital com supressão de gordura da mama esquerda; (C) sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de silicone; (D) sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água; em paciente com ruptura intracapsular com colapso parcial à esquerda, demonstrando focos líquidos no interior do elastômero e focos de silicone externamente ao elastômero (sinal da “água e óleo”).

(B)(A)

FIGURA 17.20 Imagens de ultrassonografi a (A) e RM (B) sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água em paciente com ruptura intracapsular com colapso total à direita, demonstrando múltiplas linhas descontínuas no interior do implante (sinal da escada na ultrassonografi a/sinal de linguini na RM).

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(C)

(B)

(A)

FIGURA 17.21 Imagens de RM. ( A : sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água; B : sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de silicone; C : sequência STIR sagital com supressão de gordura da mama direita) ruptura intracapsular com colapso total à direita, observando-se múltiplas linhas des-contínuas no interior do implante.

(D)(C)

(B)(A)

FIGURA 17.22 Imagens de RM. ( A : sequência STIR sagital com supressão de gordura da mama direita; B : sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água) e ultrassonografi a ( C : transdutor linear; D : transdutor convexo) em paciente com ruptura intracapsular de implante de gel de silicone com consistência elevada, demonstrando aspecto de imagem que sugere “fratura” do implante, sem mistura signifi cativa entre os componentes do conteúdo do implante e do líquido circunjacente.

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extracapsular dos implantes e próteses com con-teúdo de silicone, observa-se na mamografi a pre-sença de material denso externamente à cápsula fi brosa ( Figura 17.25 ), que corresponde ao material ecogênico com sombra acústica posterior “suja” na ultrassonografi a, com aspecto característico de “tempestade de neve” ( Figura 17.26 ), e a material com intensidade de silicone na RM ( Figuras 17.27 e 17.28 ). Esse material pode estar presente em par-tes moles adjacentes à capsula fi brosa, mas também pode migrar para linfonodos axilares e na cadeia torácica interna.

Algumas armadilhas devem ser consideradas quando houver suspeita de ruptura extracapsu-lar e deve sempre haver correlação com a his-tória clínica. Em pacientes que já realizaram troca prévia de implante, pode haver restos de silicone relacionados com o implante prévio, que não deve ser confundido com ruptura do implante atual. Além disso, algumas pacientes podem ter realizado

injeção subcutânea de gel de silicone e muitas vezes não referem esse fato se não forem questionadas diretamente. Nestes casos, observam-se múltiplas imagens nodulares com características variáveis no parênquima mamário, por vezes simulando nódu-los sólidos nos exames convencionais (mamografi a e ultrassonografi a), mas que apresentam intensi-dade de sinal semelhante ao silicone e ausência de realce ao contraste na RM ( Figura 17.29 ). Também pode haver extravasamento microscópico de silico-ne pela cápsula íntegra, denominado gel bleed , que pode migrar para linfonodos axilares e na cadeia torácica interna, sem sinais de ruptura intra ou extracapsular nos exames de imagem.

Granuloma

O granuloma da cápsula fi brosa do implante (SIG-BIC – silicone-induced granuloma of the breast implant capsule) consiste em uma reação imune/

FIGURA 17.23 Imagens de RM ( A : sequência T1 axial pré-contraste sem supressão de gordura; B : sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de silicone; C : sequência T2 axial com supressão de gordura e saturação de água; D : sequência STIR sagital com supressão de gordura da mama esquerda) em paciente com ruptura intracapsular de prótese duplo-lúmen, demonstrando ruptura da membrana interna e mistura dos componentes de ambos os lúmens, sem ruptura do envoltório externo do implante.

(D)

(C)

(A)

(B)

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(D)(B)

(C)(A)

FIGURA 17.24 Imagens de ultrassonografi a (A) e RM ( B : sequência T1 axial pré-contraste sem supressão de gordura; C : sequência STIR sagital com supressão de gordura da mama esquerda; D : sequência T2 sagital com supressão de gordura e saturação de silicone; E : sequência T2 sagital com supressão de gordura e saturação de água) em paciente com prótese expansora duplo-lúmen de aspecto normal, demonstrando lúmen interno de salina pouco expandido, por vezes simulando ruptura intracapsular na ultrassonografi a.

(E)

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(B)(A)

FIGURA 17.25 Imagens de mamografi a (incidência MLO) demons-trando sinais de ruptura extracapsular em implantes mamários de localização retropeitoral (A) e subglandular (B) .

(C)

(B)(A)

FIGURA 17.26 Imagens de ultrassonografi a demonstrando sinais de ruptura extracapsular, com material ecogênico com sombra acústica posterior “suja” adjacente ao implante ( setas em A e B ) e em linfonodos axilares ( setas em C ), com aspecto característico de “tempestade de neve”.

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infl amatória do organismo à presença de partícu-las de silicone, provavelmente relacionadas com o extravasamento microscópico de silicone ( gel bleed ). O achado de imagem característico na RM é de uma formação nodular na topografi a da cápsula fi brosa, que abaúla o implante, com sinal heterogêneo em T2 e áreas de realce tardio pós-contraste ( Figura 17.30 ). Essa entidade pode estar relacionada com a con-tratura capsular ou seroma e o diagnóstico diferen-cial inclui hematoma e linfoma relacionado com o implante. A depender do quadro clínico e a critério do mastologista, a conduta pode ser de acompa-nhamento ou ressecção cirúrgica, que consiste na retirada do implante e da cápsula fi brosa.

Seroma tardio

O seroma tardio é uma complicação rara (0,1%), que ocorre após um ano da cirurgia. Pode estar relacionado com trauma, infecção de baixo grau ou ser idiopático. Como essa complicação é mais comum nos implantes com superfície texturizada, há uma teoria de que o seroma tardio é resultado de atrito crônico da superfície do implante com a cápsula fi brosa, causando irritação e processo infl amatório local. Na imagem observa-se aumen-to na quantidade de líquido periprótese, geral-mente com conteúdo homogêneo ( Figura 17.31 ). O seroma tardio deve ser avaliado com cuida-do por esta ser a manifestação mais comum do

(D)(C)

(B)(A)

FIGURA 17.27 Imagens de RM ( A e C : sequências T2 axial com supressão de gordura e saturação de água; B e D : sequências STIR sagital com supressão de gordura da mama esquerda) em paciente com ruptura intra e extracapsular de prótese de lúmen único, demons-trando presença de material com intensidade de sinal de silicone adjacente ao implante no quadrante inferomedial ( setas em A e B ) e em linfonodos axilares ( setas em C e D ).

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linfoma relacionado com o implante. A conduta nestes casos inclui realização de punção guiada por ultrassonografi a, com envio do material para culturas e citologia oncótica. A cirurgia deve ser reservada para casos refratários ou quando há sus-peita de infecção ou neoplasia associada.

Linfoma relacionado com o implante

O linfoma anaplásico de grandes células associado a implante mamário (BIA-ALCL – breast implant associated anaplastic large cell lymphoma) foi

(B)(A)

FIGURA 17.28 Imagens de RM ( A e B : sequências STIR sagital da mama esquer-da; C : sequência T2 axial com saturação de silicone; D : sequência T2 axial com satu-ração de água) em paciente com ruptura de implante de lúmen único à esquerda, demonstrando sinais de ruptura intra-capsular (A) e presença de material com intensidade de sinal de silicone adjacente ao implante no quadrante inferomedial ( setas em B , C e D ).

(C)

(D)

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(C)

(B)

(A)

FIGURA 17.29 Imagens de RM ( A : sequências STIR sagitais das mamas direita e esquerda; B : sequência T2 axial com saturação de silicone; C : sequência T2 axial com saturação de água) em paciente com implantes íntegros, que havia realizado injeção subcutânea de silicone livre, demonstrando múltiplas imagens subcutâneas mal defi nidas com intensidade de sinal de silicone em ambas as mamas.

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primeiramente descrito em 1997 por Keech and Creech, no entanto, ganhou evidência em 2011 quando o FDA identifi cou uma possível associa-ção entre essa neoplasia e os implantes mamários. Desde então, até setembro de 2017, haviam sido notifi cados 414 casos nos Estados Unidos, com 9 óbitos relacionados com a doença. Desses casos, 413 tinham informação sobre o conteúdo, sendo 234 de silicone e 179 de solução salina, e 272 tinham

informação sobre a superfície do implante, sendo a maioria (242) com superfície texturizada.

Essa neoplasia é rara, porém, a sua real inci-dência é desconhecida devido ao subdiagnóstico e subnotificação, além da falta de informação sobre o número total de implantes mamários realizados. Sua etiologia é desconhecida, sendo as teorias mais aceitas a de irritação crônica por atrito de implantes com superfície texturizada ou

(D)

(C)

(B)(A)

FIGURA 17.30 Imagens de RM ( A : sequência STIR sagital da mama direita; B : sequência T1 sagital pós-contraste da mama direita; C : sequência T2 axial com saturação de silicone; D : sequência T2 axial com saturação de água) em paciente com implantes íntegros, apresentando formação nodular na porção posterior da cápsula fi brosa ( setas ), com sinal heterogêneo em T2 e áreas de realce pós-contraste, compatível com granuloma induzido pelo silicone.

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FIGURA 17.31 Imagem de RM na sequência T2 sagital da mama esquerda, com saturação de silicone, demonstrando presença de líquido ao redor do implante mamário, compatível com seroma tardio.

infecção bacteriana crônica. Geralmente o tumor é localizado, mas o prognóstico está relacionado com a forma de apresentação. A maioria dos casos (48-70%) se apresenta apenas como seroma tardio, que pode estar associado a espessamento e realce capsular na RM. Esse tipo de apresentação está associado a tumores in situ e apresenta um bom prognóstico. O segundo tipo de apresentação mais comum é na forma de massa sólida ( Figu-ra 17.32 ), que ocorre em 17-31% dos casos e está relacionado com tumores infi ltrativos, com pior prognóstico. Pode haver ainda comprometimento

de linfonodos locorregionais. Os métodos de ima-gem apresentam acurácia limitada para o diagnós-tico, principalmente nos casos que se manifestam apenas como seroma tardio, sendo a ultrassono-grafi a e a RM aqueles com maior sensibilidade. O diagnóstico pode ser confi rmado por punção aspirativa guiada por ultrassonografi a (sensibi-lidade de 80%), biópsia percutânea ou cirúrgica. O tratamento principal é a ressecção cirúrgica do implante e da cápsula com margens livres, seguido ou não de tratamento adjuvante com quimio ou radioterapia.

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(D)(C)

(B)(A)

FIGURA 17.32 Imagens de ultrassonografi a (A) e RM ( B : sequência T2 axial com saturação de água; C : sequência T1 axial pós-contraste; D : sequência STIR sagital; E : sequência T1 sagital pós-contraste) em paciente com linfoma relacionado com o implante, demonstrando massa sólida no quadrante inferomedial da mama direita, adjacente ao implante, com realce periférico pós-contraste ( setas ).

(E)

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LEITURAS RECOMENDADAS Adrada BE , Miranda RN , Rauch GM , et al: Breast

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Os métodos de imagem são de fundamental importância para o manejo de pacientes com cân-

cer de mama, tanto para o rastreamento, como para diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta e seguimento pós-tratamento.

Nas últimas décadas, houve significativa mudança na avaliação das lesões mamárias, relacionada com avanços tanto nos métodos de imagem, como nas alternativas terapêuticas e avaliações histo-patológica e molecular.

Com este livro, fornecemos uma visão prática e atual relacionada com o diagnóstico por imagem das mamas, com ênfase na correlação entre diferentes métodos de imagem e aspectos clínicos e histopatológicos.

Quais as recomendações da última edição do BI-RADS para mamografia, ultrassonografia e res-sonância magnética? Quais as indicações e como é realizada a tomossíntese? Como identificar na ultrassonografia uma lesão evidenciada na ressonância magnética? Quais os achados de imagem mais frequentes da mastite granulomatosa? Quais os aspectos de imagem dos diferentes subtipos moleculares do câncer de mama? Como realizar a avaliação de resposta radiológica após quimiote-rapia neoadjuvante? Quais as patologias mais comuns em pacientes gestantes e lactantes?

Estes são alguns questionamentos que serão respondidos ao longo do livro. Deste modo, esperamos contribuir para a melhor compreensão e utilização dos métodos de imagem das mamas pelos médi-cos e residentes da área.

IMAGEM da MAMA

ATLAS de DIAGNÓSTICO por

Correlação entre os Diferentes Métodos de Imagem

Almir Galvão Vieira Bitencourt Elvira Ferreira Marques

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Classificação de Arquivo Recomendada

RadiologiaDiagnóstico por ImagemOncologia Mastologia

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