Epidemiologia do Papilomavírus Humano (HPV) em...

NewsLab - edição 101 - 2010172

Epidemiologia do Papilomavírus Humano (HPV) em Adolescentes - Revisão Bibliográfica

Resumo Summary

Elionôra de J. C. Jansen de Mello¹, Dulcelena F. Silva2, Luciane Maria O. Brito3, Walder Jansen de M. Lobão4, Marcos Davi G. de Sousa5, Maria do Desterro S. B. Nascimento6

1 - Médica titular da Sociedade Brasileira de Radioterapia; Titular da Sociedade Brasileira de Cancerologia; Ex-residente do INCA-RJ com especialização em Cirurgia Oncológica e Radioterapia; Professora substituta da disciplina de Oncologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA); Médica concursada do Ministério da Saúde; Médica da Secretaria de Saúde do Estado do

Maranhão; Mestranda UFMA do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil/UFMA2 - Professora Adjunto do Departamento de Morfologia/UFMA, Mestre em Ciências da Saúde da UFMA. Professora da disciplina de Oncologia/UFMA. Médica titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica

3 - Professora Adjunto do Departamento de Medicina III/UFMA, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil/UFMA

4 - Acadêmico de Odontologia /UFMA. São Luís-MA5 - Acadêmico de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA).

Ex-Bolsista de Iniciação Científica do CNPq/UEMA. Acadêmico Voluntário de Iniciação Científica da UEMA. Caxias-MA6 - Professora Adjunto do Departamento de Patologia/UFMA. Docente do Programa de Pós- Graduação

em Saúde Materno-Infantil/UFMA. Médica titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica

Artigo

Epidemiologia do Papilomavírus Humano (HPV) em adolescentes - Revisão bibliográfica

O câncer de colo do útero é o segundo mais frequente na população feminina no Brasil e o terceiro em todo o mundo. A finalidade deste estudo é alertar órgãos competentes e a população, principalmente a feminina, sobre as lesões precursoras de câncer do colo do útero no Brasil e no mundo, relacionando-as com os fatores desencadeantes como lesões pré-cancerosas, Papilomavírus Humano (HPV), outras DSTs e cofatores, tais como: comportamento sexual de risco, em que se destacam a sexarca precoce, múltiplos parceiros, uso de anticoncepcional, gestação e paridade precoces, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Realizou-se revisão bibliográfica sistemática, através das bases de dados Medline (National Library of Medicine, USA), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), a partir do cruzamento das palavras-chave: lesões precursoras, HPV, câncer de colo do útero, adolescente, genotipagem, citologia, colposcopia. Também foram consultados documentos científicos de grande relevância, encontrados no banco de teses da CAPES. Os cinquenta e oito estudos selecionados para a revisão indicam que lesões de câncer de colo do útero estão liga-das a diversos fatores. Estes trabalhos demonstram a importância

Epidemiology of Human Papilomavirus (HPV) among teenagers - Literature review

Cancer of the cervix is the second most frequent in the female population in Brazil, and third in the world. The purpose of this study is to alert the competent institutions and the population, especially women, about the precursor lesions of cancer of the cervix in Brazil and the world relating them to triggering factors such as pre-cancerous lesions, HPV, STDs and other co-factors such as: sexual risk behavior, which emphasize the sexarca early, multiple partners, contraceptive use, early pregnancy, parity, smoking and consumption of alcoholic beverages. It was accomplished systematic literature review, through the databases Medline (National Library of Medicine, USA), SciELO (Scientific Electronic Library Online) and LILACS (Literatura Latino-American and Caribbean Health Sciences) from the intersection of the following keywords: precursor lesions, HPV, cancer of the cervix, adolescent, genotyping, cytology, colposcopy. We also found docu-ments of great scientific importance on the data base of CAPES. The fifty-eight studies selected for the review indicate that lesions of cancer of the cervix are related to several factors. These studies demonstrate the importance of screening methods for precursor lesions of cancer, how they work and their effectiveness. They also claim that HPV is present in 99.7% of cases of cervical cancer, showing in that data


IntroduçãoIntrodução

dos métodos de rastreamento das lesões precursoras de câncer, como funcionam e a eficácia dos mesmos. Também afirmam que o HPV está presente em 99,7% dos casos de câncer cervical, aparecendo nesses dados com os tipos de alto risco 16, 18, 31, 33 e 45. Observou-se que para haver diminuição nas taxas de incidência desse tipo de câncer é necessária a implantação de programas de rastreamento de prevenção ginecológica sem falhas, os quais devem incluir as adolescentes sexualmente ativas, mesmo levando-se em consideração que nesta população predominam lesões de baixo grau com alta taxa de regressão. A inclusão das adolescentes em programas de rastreamento e educação sexual pode reduzir a incidência do câncer de colo do útero, melhorando a qualidade de vida da mulher.

Palavras-chave: Epidemiologia, rastreamento, lesões precursoras de câncer, HPV, câncer de colo do útero, prevenção e controle

descobriu que os papilomas poderiam

ser transmitidos de coelhos selvagens

aos coelhos domésticos por meio de

filtrados livres de células. Também

descobriu que o agente causador

desses tumores era um vírus muito

semelhante ao produzido no homem.

Em 1935 Peyton R. e J. W. Beard

observaram que o papiloma de Sho-

pe – tumores epiteliais benignos de

coelho, causados por vírus – podiam

tornar-se malignos progredindo para

o carcinoma escamoso (2).

Apesar do conhecimento de que

outros membros do grupo do papilo-

mavírus eram carcinogênicos em coe-

lhos e também capazes de transformar

alguns tipos de células de roedores,

não havia sido estabelecida, até a

década de 1970, uma correlação entre

o HPV e o carcinoma cervical humano.

A partir do final desta década, foram

identificados diversos tipos de HPV

em várias lesões de pele e de muco-

sas – verrugas, displasias epiteliais

e carcinoma de cérvice uterina e de

pênis – o que reforçou a importância

médica do HPV (3).

Na década de 1980 a descober-

ta de que a linhagem celular He La

originada de um carcinoma cervical

e cultivada desde a década de 1950,

continha DNA de HPV aumentou o

interesse no estudo desses vírus. Atu-

almente fortes evidências de estudos

epidemiológicos clínicos e de biologia

molecular permitem afirmar que, na

maioria, os cânceres genitais são

doenças sexualmente transmissíveis,

causadas por certos tipos de papilo-

mavírus humano (4).

O câncer do colo uterino encon-

tra-se em percentuais reduzidos e

estadiamentos precoces em países

desenvolvidos, onde o rastreamento

do câncer cervical é eficaz. Contudo,

ainda é o terceiro câncer mais comum

em mulheres em todo o mundo, com

uma incidência estimada de cerca de

493.000 casos, prevalência de 1,4

milhão e 273.000 óbitos em 2002 e o

segundo mais comum nos países em

desenvolvimento, onde responde por

15% de todos os cânceres nas mu-

lheres, onerando o sistema de saúde

em 8% dos custos com neoplasias,

E ntre 1894 e 1898 o clima foi

relacionado com a presença

do câncer no extremo sul do

país, sendo predominante o câncer

uterino (1). Em nível mundial, Joseph

F. (1891) publicou um artigo clássico

onde descreve o desenvolvimento de

verrugas por meio de autoinoculação

em seu próprio polegar depois de ter

raspado a superfície de uma lesão ver-

rucosa de uma criança. Em 1894 em

trabalhos independentes de C. Licht e

Gaston, demonstrou-se o caráter in-

feccioso daquelas lesões provocando o

aparecimento de verrugas involuntárias

inoculadas, experimentalmente, com

macerados de tecido verrucoso (2).

No início do século 20, G. Ciuffo

foi o primeiro a suspeitar que as ver-

rugas eram causadas por vírus. Em

seu experimento usou um filtrado,

que havia sido passado em poros

incapazes de reter partículas com

dimensões compatíveis com as do

vírus para autoinoculação, e produziu

verrugas na mão. Em 1933 Richard

with high-risk types 16, 18, 31, 33 and 45. It was observed that to be a decreasing in the incidence of this type of cancer it´s necessary to implement screening programs for prevention of gynecological seamless, which shall include the sexually active teenagers, even taking into account that predominate in this population low-grade lesions with a high rate of regression. With the inclusion of adolescents in tracking programs and sex education, there will be considerable reduction in the incidence of cancer of the cervix, improving the quality of life of women.

Keywords: Epidemiology, screening, precursor lesions of cancer, HPV, cancer of the cervix, prevention and control


por detecção tardia e estadiamentos

avançados. Países subdesenvolvidos

da Ásia, África e América Latina são

os mais acometidos (5, 6).

O Brasil, por ser um país com

dimensões continentais e altos índi-

ces de desigualdade socioeconômica

regional, possui grande incidência de

câncer cervical nas regiões norte e

nordeste.

As informações e os subsídios não

alcançam as áreas mais pobres dos

estados, apesar de a prevenção ser

amplamente difundida no país através

do Programa Nacional de Controle do

Câncer do Colo do Útero - Viva Mulher,

realizado pelo Ministério da Saúde

(MS) - Instituto Nacional do Câncer

(INCA), implantado desde 1996 (7).

Embora o Brasil tenha sido um dos

primeiros países do mundo a introdu-

zir o exame de Papanicolaou, na déca-

da de 1940, para a detecção precoce

do câncer de colo do útero, a doença

continua a ser um grave problema de

saúde pública. Isto porque apenas

30% das mulheres submetem-se ao

exame citopatológico pelo menos

três vezes na vida, o que resulta em

diagnósticos já em fase avançada em

70% dos casos (8).

O Programa implantado no Brasil

responsável pela prevenção não faz

a inclusão de mulheres mais jovens

da população alvo, isso porque nessa

faixa etária há o predomínio de lesões

de baixo grau com elevada taxa de re-

gressão, sendo consideradas, portanto,

lesões de pouca importância clínica.

Sua resolução espontânea poderia oca-

sionar custos adicionais desnecessários

(9), já que foi detectado na maioria dos

estudos que a idade está associada ao

aumento do grau das lesões, dobrando

a cada ano de idade a chance de ad-

quirir a doença (10).

Os países integrantes do Mercosul,

assim como o Brasil, não apresentam

dados estatísticos de prevalência

de infecção pelo HPV na população

sexualmente ativa de seus diversos

estados e regiões. Os dados acerca

da ocorrência do HPV, bem como seus

genótipos, são obtidos na análise de

pacientes portadoras de neoplasias

intraepiteliais cervicais e carcinoma

invasivo de colo uterino, pelos tipos

de HPV 16 e 18 (11).

Estudo realizado no Hospital Padre

Quiliano, no estado do Ceará no ano

de 2007, em sete aldeias e no centro

do município de Pacoti, encontrou uma

prevalência de 11,7% de HPV nas 592

mulheres inclusas no rastreamento,

com idade média na zona urbana de

31 anos e, na zona rural, de 32 anos

(12).

No Hospital Luis Antonio, Natal-RN,

foi detectado HPV em 24,5% das mu-

lheres com citologia normal e 59,8%

com citologia alterada, dos espécimes

cervicais de 202 mulheres analisados,

com idade variando de 15 a 64 anos,

no ano de 2008 (13).

Um estudo realizado no meio rural

do estado de Alagoas no ano de 2003,

examinou 341 mulheres (84% da

população) através de exames gine-

cológicos e colposcópicos, mostrando

a prevalência de 26,6% para infecção

por HPV e colpites diagnosticadas em

27% das mulheres associadas com

Trichomonas vaginalis entre adoles-

centes e mulheres em idade reprodu-

tiva dessa região (14).

No Maranhão, Nascimento et al.

(15) estudaram 163.845 mulheres

residentes no estado, submetendo-as

ao exame do Papanicolaou entre no-

vembro de 1999 e dezembro de 2000

e detectaram 1,6% com alterações

celulares compatíveis com HPV.

Nas últimas décadas ocorreram

mudanças significativas na saúde

sexual de mulheres em idade re-

produtiva e adolescentes por vários

fatores, entre eles: sexarca precoce e

Doenças Sexualmente Transmissíveis

(DST), principalmente HPV, além de

outros fatores oncogênicos levando

ao aumento da incidência e morbi-

mortalidade por câncer do colo do

útero (16, 17).

Os métodos de detecção das lesões

pré-cancerosas e das infecções por

HPV, tais como citopatologia oncótica e

biologia molecular, são mundialmente

conhecidos, entretanto, ainda há con-

trovérsia em relação à aplicação destes

métodos na prática ginecológica (18).

Na atualidade, a infecção pelo HPV

assume grande importância por ser

o agente potencialmente desenca-

deador de neoplasias intraepiteliais

e lesões invasivas do trato genital

inferior da mulher (9). As infecções

causadas por este vírus têm um im-

portante papel de risco para o início

da carcinogênese cervical, visto que

essas patologias são consideradas

indutoras de transformações das cé-

lulas epiteliais uterinas (10). Após a

infecção o vírus passa por um período

de incubação de duas a três semanas,

antes que se inicie o desenvolvimento

de lesões (19).

A classificação do HPV ocorre

pela capacidade do vírus (potencial

oncogênico) interagir ao genoma

celular. Alguns autores os classificam

de baixo, intermediário e alto riscos,

outros só fazem em baixo e alto risco.

Ocorre o mesmo com a quantidade

de tipos desse vírus já estudada, pois

alguns citam somente 100 tipos de

vírus. Outros já falam na presença

de mais de 120 tipos que infectam o

trato genital (20).

A infecção pelo HPV depois de

instalada pode estacionar, regredir

ou progredir e transformar-se dando

origem às neoplasias intraepiteliais

cervicais (NIC) e/ou carcinomas (21),

sendo classificadas de acordo com a

177NewsLab - edição 101 - 2010

maior ou menor probabilidade de evolução para câncer

em, respectivamente, lesões de baixo grau (NIC I) e

lesões de alto grau (NIC II e III) (9).

Suas formas de aquisição estão relacionadas à: idade

(maior incidência entre 20 e 40 anos); atividade sexual

(sexarca precoce e número de parceiros); tabagismo

(reduz a quantidade e a função das células de Langhe-

rans - células com antígenos responsáveis pela ativação

de imunidade celular local contra HPV); imunossupressão

(uso de drogas imunossupressoras em transplantadas

e imunodeficiências combinadas severas – IDCS – ou

adquiridas – Aids –, aumentam a capacidade da infec-

ção persistente); anticoncepcional oral – ACO (causa

alterações hormonais que levariam à imunomodulação);

infecções genitais transmitidas sexualmente ou não

(aumento da secreção no meio vaginal, predispondo

ao aparecimento de condilomas); Gardnerella vaginalis

(associação entre esse micro-organismo e a infecção

por HPV); outros fatores de risco (DSTs prévias como

herpes e clamídia e baixa ingestão de vitaminas A, C e

E, diminuem a imunidade celular) (22).

No ano de 2004 as lesões relacionadas ao HPV foram

assim divididas pelo Ministério da Saúde (MS):

Lesões de baixo grau (lesão escamosa intraepitelial de

baixo grau [LSIL]), lesão escamosa intraepitelial [SIL],

neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), infecção

pelo HPV e displasia leve;

Lesões de alto grau (lesão escamosa intraepitelial de

alto grau [HSIL]), lesão escamosa intraepitelial II (SIL

II), neoplasia intraepitelial cervical grau II (NIC II), ou

displasia moderada;

Carcinoma in situ, neoplasia intraepitelial grau III

(NIC III), ou displasia acentuada.

Há ainda outros diagnósticos:

Células escamosas atípicas de significado indetermi-

nado (ASCUS);

Células glandulares atípicas de significado indetermi-

nado (AGUS): em que se percebem anormalidades, mas

não são suficientes para a conclusão de que realmente

existe doença (12).

Métodos de revisão rápida detectam altos índices

de esfregaços falsos-negativos, dentre estes predo-

minam os diagnósticos limítrofes, ASC-US e LSIL:

primeiro porque eles são mais frequentes no escrutínio

citopatológico e segundo atribui-se ao fato de que são

alterações celulares mais difíceis de serem identificadas

qualitativa e quantitativamente, resultando em baixa

concordância interobservadores (22).


O risco de neoplasia no município

de Rio Branco-AC está relacionado à

idade da primeira relação sexual e

múltiplos parceiros, indicando que o

coito precoce pode aumentar a sen-

sibilidade aos efeitos de um agente

sexual transmitido. Esta constatação

é sustentada por outras evidências, as

quais mostram o intervalo entre a pri-

meira relação ou a idade das primeiras

relações regulares, ligando assim o

risco de neoplasia à idade “sexual”

mais do que à cronológica (8).

Segundo Rama et al. (23), as maio-

res prevalências de HPV são encontra-

das em mulheres abaixo dos 25 anos,

com progressivo declínio linear após

esta idade, devido à elevação da idade

resultar em mudanças dos hábitos

sexuais, tornando as mulheres menos

expostas. Outros estudos relatam

queda na prevalência da infecção por

HPV, mesmo com o avanço da idade

e contínua e intensa atividade sexual,

sugerindo que essa queda é indepen-

dente do comportamento, estando

relacionada ao desenvolvimento de

imunidade tipo-específica à infecção.

O câncer de colo do útero relacio-

na sua pesquisa epidemiológica por

duas vias de acesso: estudo descritivo

analítico sobre a incidência e a mor-

talidade nos fatores carcinogênicos e

outra via mostra o câncer em diferen-

tes populações e localidades usando

as mesmas variáveis (incidência e

mortalidade) e que os estudos epide-

miológicos têm papel importante na

prevenção e avaliação do câncer.

Um programa de rastreamento

sistemático com alta cobertura po-

pulacional, mesmo com aumento do

intervalo entre as coletas, tem se

mostrado fundamental para o controle

da doença de vários países (25), pre-

vendo o que outros estudos demons-

tram: quanto mais avançada a lesão

diagnosticada, menos frequente a pre-

sença de efeitos citopáticos associados

aos critérios clássicos (coilocitose e

disceratose) e mais frequentes os

não-clássicos (Bi ou multinucleação,

cariorrexe, células fantasmas, células

em fibra, células gigantes, células

parabasais coilocitóticas, condensação

de filamentos, escamas anucleadas,

grânulos ceratoialinos, halo perinucle-

ar, núcleo em borrão, núcleo em fibra

e núcleo hipercromático) (26, 27).

O conceito de prevenção significa

reduzir a mortalidade causada por

determinada doença. Na prática,

compreende ações que evitam que ela

ocorra, que permitam detectá-la antes

que se manifeste clinicamente e que

reduzam os efeitos mórbidos quando

a mesma já está instalada. Por isso é

necessário constante informação para

a população dos fatores de risco as-

sociados ao HPV, em especial aqueles

relacionados com o comportamento

sexual; que municípios implementem

programas permanentes e definam es-

tratégias para aumento da cobertura

dos exames citopatológicos periódicos

e cita o programa Saúde da Família

como estratégia (20).

O Instituto Nacional do Câncer

(INCA) reconhece o teste citológico

de Papanicolaou como muito efetivo

no diagnóstico precoce e na preven-

ção do câncer invasivo cervical, mas

a incidência da doença mantém-se

como uma das mais altas entre as

neoplasias malignas que ocorrem em

mulheres brasileiras.

Quadro 1. Fatores de riscos de câncer de acordo com o potencial de modificação

Riscos Modificáveis• Tabagismo• Infecções (HPV – Papilomavírus Humano, HIV – Vírus da Imunodeficiência Adquirida, VHB – Vírus da Hepatite B, VHC – Vírus da Hepatite C, VHH – Vírus Herpes Hominis 1 e 2, EBV – Vírus Epstein Barr)• Alimentação inadequada (excesso de gordura, escassez de vitaminas e sais minerais)• Sedentarismo• Radiação ultravioleta• Ingesta de bebida alcoólica• Exposição ocupacional (profissional e estresse)• Condição socioeconômica• Agressões ao ecossistema (poluição e queimadas)• Obesidade• Radiações ionizantes (tratamentos e/ou bronzeamentos artificiais e/ou ocupação profissional)• Alimentos contendo aflatoxina (usado para conservar sementes como amendoim e pistache)

Riscos não-modificáveis• Idade• Sexo• Raça• Hereditariedade / história familiar (24)


A finalidade dos testes clínicos

é auxiliar o diagnóstico das doen-

ças, no entanto, não existem testes

perfeitos, ou seja, aqueles que com

certeza absoluta determinam a pre-

sença ou ausência da doença (28).

As adolescentes e mulheres mais

jovens não estão inclusas nos progra-

mas de rastreamento, porque nelas há

predominância de lesões de baixo grau

com elevada taxa de regressão (9).

Dessa forma, os profissionais da área

devem realizar práticas educativas e

assistenciais que possam atuar sobre

a realidade cultural das adolescentes

e suas famílias, já que aquelas estão

iniciando, cada vez mais cedo, sua

vida sexual, instaurando assim um elo

do sistema de saúde e a família, onde

o sucesso da orientação sexual depen-

derá de um contato de humanização e

do suporte permanente de um diálogo

franco e aberto (29).

No presente estudo, evidencia-

se o conhecimento situacional das

publicações evolutivas a respeito do

diagnóstico das lesões precursoras

de câncer do colo do útero em ado-

lescentes e mulheres jovens.

Levantamento de Dados

Esta revisão bibliográfica analisou

120 estudos, sendo incluídos apenas

58 porque os mesmos apresentavam

as características inerentes aos crité-

rios de seleção: lesões precursoras,

HPV e outras DSTs, carcinogênese e

história heredo-familiar em adolescen-

tes e mulheres jovens.

O presente estudo foi baseado

em informações obtidas nas bases

de dados Medline (National Library

of Medicine, USA), SCIELO (Scientific

Eletronic Library Online) e LILACS (Li-

teratura Latino-Americana e do Caribe

em Ciências da Saúde) utilizando-se as

seguintes palavras-chave: HPV, câncer

cervical, neoplasia intraepitelial cervi-

cal, saúde da mulher. Os estudos sele-

cionados são apresentados na Tabela 1,

em ordem cronológica de publicação.

Ano Autor(es) Objeto de Estudo Resultado de interesse para esta revisão

1904 Sodré (1) Relacionado o clima com a maior presença do câncer do colo uterino no extremo sul do país.

Primeira manifestação sobre o HPV no campo da ciência e no campo acadêmico brasileiro em estudos realizados no período de 1894 a 1898.

1971 Oriel (19) Investigar a infecção do HPV com suas fases de desenvolvimento no organismo humano.

O período de incubação antes que inicie o desenvolvimento das lesões precursoras do câncer.

1994 Zur-Hausen & Villiers (3)

Correlacionar o HPV e o carcinoma cervical humano. Identificadas várias lesões de pele e de mucosas – verrugas, displasias epiteliais e carcinomas da cérvice uterina.

2001 Doobar & Sterling (4)

Demonstrar que a linhagem celular He La são originadas de um carcinoma cervical.

Em 1980 descobriu-se que as células originadas de um carcinoma cervical continham DNA de HPV. Estudos epidemiológicos clínicos e de biologia molecular afirmam que a maioria dos cânceres genitais é sexualmente transmissível e causada por alguns tipos de papilomavírus humano.

2002 Roberto Netto et al. (7)

Utilizar técnicas para rastrear o câncer do colo uterino em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

No Brasil, país em desenvolvimento, os programas para rastreamento do câncer são falhos, devido às grandes diferenças socioeconômicas.

2002 Nonnenmacher et al. (54)

Utilizar testes mais acurados para a detecção do DNA do HPV em estudos epidemiológicos numa população feminina sexualmente ativa.

Utilização da biologia molecular (CH II e PCR) para detecção do DNA de HPV em mulheres sexualmente ativas de 15 a 70 anos, detectando maior prevalência do vírus no intervalo de faixa etária 15 e 49 anos.

Tabela 1. Trabalhos incluídos na revisão

continua...


2002 Aldrighi et al. (47)

Relacionar contraceptivo oral, HPV e câncer de colo uterino.

Maior risco de câncer in situ ou invasor, em mulheres HPV positivas e usuárias de pílulas contraceptivas por cinco ou mais anos, independente da idade.

2003 Leal et al. (8) Estudar a frequência das lesões precursoras do câncer de colo uterino em mulheres de 15 a 29 anos com atividade sexual, no município de Rio Branco-AC.

Diagnósticos já em fase avançada em 70% dos casos pela demora das mulheres na realização do exame de Papanicolaou.

2003 Nascimento et al. (15)

Analisar 163.845 mulheres residentes no Maranhão, quanto às alterações celulares compatíveis com HPV, entre novembro de 1999 e dezembro de 2000.

Detectaram-se 1,6% com alterações celulares compatíveis com Papilomavírus Humano (HPV), submetendo-as ao exame do Papanicolaou.

2003 Soares et al. (14) Analisar 341 mulheres da área rural do nordeste do Brasil, estado de Alagoas.

Mostrou-se a prevalência de 26,6% para infecção por HPV e colpites diagnosticadas em 27% das mulheres associadas com Trichomonas vaginalis entre adolescentes e mulheres em idade reprodutiva, através de exames ginecológicos e colposcópicos.

2004 Monteiro & Trajano (10)

Estudar a prevalência de câncer do colo uterino e das lesões intraepiteliais de alto grau em adolescentes (12 a 19 anos) no município do Rio de Janeiro.

O aumento da idade está associado diretamente com o dobro do risco para câncer do colo uterino, sendo esse fator não só associado à mudança sexual, mas também por essas adolescentes não estarem inclusas nos programas de rastreamento de prevenção, detecção e tratamento de câncer do colo uterino.

2004 Oriá & Alves (29)

Orientar adolescentes em relação à família frente à sexualidade saudável e o papel dos profissionais da área da saúde no município do Rio de Janeiro.

A família não possui diálogo aberto com as adolescentes a respeito da educação sexual, sendo assim, os profissionais da área devem realizar práticas educativas e assistenciais para que possam atuar sobre a realidade cultural das adolescentes e suas famílias.

2005 Ramos et al. (45) Estudar quanti e qualitativamente durante um ano de pesquisa mulheres com faixa etária entre 25 e 34 anos na Rede Básica de Saúde, São Luís-MA.

As infecções pelo HPV constituem um fator de risco para o início da carcinogênese cervical, sendo consideradas indutoras de transformações das células epiteliais cervicais.

2005 Bezerra et al. (28)

Identificar fatores para o câncer cervical em 37 mulheres portadoras de lesões cervicais por HPV, com idade média de 30 anos no município de Fortaleza-CE.

Não existe perfeição nos testes até então utilizados para realizar a prevenção do câncer de colo do útero (rastreamento), porém houve maior prevalência de câncer cervical em mulheres analfabetas e de baixo nível socioeconômico.

continua...


2005 Nascimento et al. (57)

Estudar a prevalência de alterações citológicas, colposcópicas e histopatológicas em 129 adolescentes (13 a 19 anos) comparadas com 237 mulheres adultas jovens (20 a 24 anos) no Rio de Janeiro.

O carcinoma invasor é condição rara na adolescência e grande risco da falha de tratar as lesões pré-cancerígenas de alto grau antes que elas progridam para o câncer, indo em direção ao alcance das altas taxas encontradas dessa doença nas adultas, porque as adolescentes das camadas menos favorecidas da população têm mais dificuldades para o acesso aos serviços de saúde e consequentemente adesão ao seguimento cito-colposcópico.

2005 Martins et al. (41)

Analisar treze artigos relacionados a um estudo transversal, realizado no Brasil, contendo as informações sobre a cobertura do exame de Papanicolaou.

Os inquéritos de abrangência nacional foram dois: o primeiro estudo realizou entrevistas com cinco mil brasileiras com idade acima de 18 anos, apresentando uma taxa de realização do exame preventivo de 66% em mulheres de 18 a 69 anos e o outro estudo mostrou que a cobertura do Papanicolaou, entre mulheres com mais de 24 anos foi de 68,7%.

2005 Queiroz et al. (30)

O nível de conhecimento, os sentimentos e as expectativas das mulheres portadoras de HPV frente ao diagnóstico da doença e interferência da patologia nas relações conjugais, no estado do Ceará.

O medo foi sentimento dominante nessas mulheres, quando revelado a elas que alguns tipos de HPV têm implicações na gênese do câncer do colo uterino. O desconhecimento da mulher ainda é grande sobre essa doença, mesmo sendo 1/3 da população feminina sexualmente ativa infectada por HPV.

2005 Gontijo et al. (52)

Avaliar 684 mulheres atendidas em uma unidade de saúde, através da citologia oncótica e inspeção visual com ácido acético (IVA) a 5%, na cidade do Rio de Janeiro.

O rastreamento citológico é somente uma parte da abordagem para o controle do câncer do colo do útero, apresentando um resultado melhor de detecção das lesões cervicais quando associado à inspeção visual com ácido acético a 5% (IVA).

2005 Derchain et al. (18)

Demonstrar estimativas do câncer de colo do útero na população feminina do Brasil desde 1995 a 2005.

As estimativas do câncer do colo útero no Brasil para os anos de 1995 a 1999 apresentaram uma taxa de incidência de 18,86/100.000 mulheres e mortalidade de 4,31/100.000 mulheres. As estimativas de incidência para este câncer para o ano de 2005 permaneceram elevadas, com taxas de 22,14/100.000 mulheres.

2006 Novaes (51) Demonstrar a prevalência de DSTs e lesão cervical na população feminina do Rio de Janeiro entre 10 e 19 anos de idade.

Divisão das lesões causadas pelo HPV preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS) de 2004.

2006 Barros (31) Diagnosticar e classificar o HPV em adolescentes grávidas e não grávidas, bem como estudar os fatores de risco para a infecção identificando os tipos oncogênicos de HPV com os achados de citologia e colposcopia.

Foram estudadas 111 adolescentes entre 10 e 19 anos atendidas no Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Alagoas (UFAL). As taxas de infecção viral entre as gestantes foram de 11,7%, associado com o passado de doenças sexualmente transmissíveis e consumo de bebida alcoólica. A associação de HPV com lesão intraepitelial de baixo grau foi de 5%.

continua...


2006 Almeida et al. (20)

Analisar 24 artigos publicados de 2000 a 2005, os quais abordavam o HPV e o câncer do colo uterino da literatura nacional.

A classificação do HPV ocorre pela capacidade do vírus (potencial oncogênico) interagir ao genoma celular. Na população em geral, a prevalência da infecção pelo HPV está entre 2,5% com múltiplas variações regionais, em 2001. Estudos apontam uma prevalência de 93% de HPV em lesão cancerosa invasiva, em 2004.

2006 Oliveira et al. (43)

Avaliar 465 mulheres de 25 a 49 anos residentes no município de São Luís entrevistadas em 1998.

Quanto menor a idade da paciente (25 a 49 anos) maior o risco da não-realização do exame preventivo de Papanicolaou, por falta de atividade sexual, por falta de interesse das mesmas ou até mesmo por escassez de incentivo do governo em relação à educação sexual dessas jovens e prevenção das doenças.

2007 Vicario & Barca (44)

Observar a população mundial no que diz respeito à elevada quantidade de casos de câncer causados pelo HPV.

O câncer cervical é o segundo câncer mais frequente nas mulheres, apresentando mais de 500.000 casos diagnosticados a cada ano e o HPV tem sido identificado em 99,7% de todos os cânceres cervicais.

2007 Queiroz et al. (21)

Demonstrar a incidência de achados citológicos associados ao HPV pelo exame Papanicolaou no ano de 2000, na população da cidade Pato de Minas-MG.

Fatores de risco para adquirir a infecção por HPV e as maiores incidências relacionadas a estes fatores. O HPV está presente em 99% dos casos de câncer de colo do útero.

2007 Manrique et al. (22)

Analisar 5.530 esfregaços classificados negativos pelo escrutínio de rotina. Após serem submetidos à revisão rápida de 100% foi comparado com as revisões dos esfregaços com base em critérios clínico e aleatório de 10% no Brasil.

Alto índice de esfregaços falsos-negativos, entre eles ASC-US (36 - 25,5%) e LSIL (34 - 24,1%), que são diagnósticos limítrofes. A revisão rápida é uma alternativa eficiente como método de controle interno da qualidade na detecção de resultados falsos-negativos dos exames citopatológicos cervicais.

2007 Pinotti & Ricci (11)

Avaliar a população feminina dos países integrantes do Mercosul.

Em São Paulo, a taxa de infecção pelo HPV detectado por PCR (reação em cadeia de polimerase) em mulheres assintomáticas foi de 16,4% em 2003, na Argentina foi de 91% em 1999 na Bolívia a taxa de mortalidade por câncer de colo uterino foi de 22/100.000 mulheres e no Paraguai a taxa de incidência desse câncer foi de 41.1/100.000 mulheres.

2007 Oliveira et al. (12)

Estudar as mulheres de sete aldeias e do centro do município de Pacoti-CE com idade entre 12 a 49 anos.

Prevalência de HPV foi de 11,7%, clamídia 4,5%, tricomoníase 4,1%, gonorreia 1,2%, sífilis 0,2% e HIV 0%. O sintoma mais comum entre as mulheres estudadas foram dores abdominais.

2007 Oliveira & Lima (53)

Avaliar cem pacientes durante um ano, oriundas do ambulatório de patologia cérvico-uterino do Instituto Cândido Vargas - João Pessoa-PB.

Os indicadores usados na acurácia do exame citopatológico e colposcópico são influenciados por vários fatores que dizem respeito à época da realização do exame, coleta e a leitura da citologia oncótica. A acurácia de citopatologia foi de 93,4%, com sensibilidade e especificidade de 96,2 e 69,3%, respectivamente.

continua...


2007 Silveira et al. (26)

Estudar 60.023 mulheres residentes em 82 municípios do Maranhão num período de três anos.

Os laudos com atipias totalizaram 2.281, dos quais 20,52% apresentavam-se associados a efeito citopático do HPV. Do total com atipia mostrou-se para ASC, AGC, LSIL, LSIL associado ao HPV, HSIL, HSIL associado ao HPV, carcinoma invasivo, adenocarcinoma, respectivamente, 0,81%, 0,04%, 0,98%, 0,68%, 1,04%, 0,11%, 0,10% e 0,04%.

2007 Campaner et al. (46)

Associar mulheres fumantes na população em geral com o desenvolvimento das NICs e do câncer cervical.

Estudos epidemiológicos iniciais realizados na década de 1970 evidenciaram que a frequência do câncer cervical era mais elevada entre as mulheres fumantes.

2007 Saleh; Seoud; Zaklama (58)

Comparar os critérios demográficos e de manejos de adolescentes e outros grupos etários atendidos em uma clínica de colposcopia com esfregaços anormais do Hospital Geral de um distrito do Reino Unido entre 1986 e 2005.

Estudo retrospectivo de casos com esfregaços anormais mostra que a maioria dos fatores sociodemográficos e sexuais associados à infecção por HPV e câncer cervical foi mais evidente entre as adolescentes do que entre as mulheres mais velhas. Houve uma incidência comparável de lesões cervicais de alto grau nos dois grupos.

2007 Chacon et al. (32)

Detectar genótipos de papilomavírus humano de alto risco em amostras cervicais interpretando em conjunto citologia, histologia e HPV de alto risco.

De 272 mulheres estudadas para HPV de alto risco pela captura híbrida e PCR, os genótipos 16 e 18 foram detectados em 33% de 212 pacientes. A histologia das lesões associada com vários genótipos foi a seguinte: 55,73% com genótipo 16 e ou 18 de 61 pacientes com H-SIL e câncer, enquanto esse genótipo foi detectado em somente 7,9% e 22% de mulheres com ASCUS e L-SIL.

2008 Pedrosa et al. (9) Analisar o comportamento das lesões precursoras do câncer cérvico-uterino entre adolescentes no município do Rio de Janeiro, no estudo retrospectivo de dados do SUS entre 1995 e 2005.

Inclusão de mulheres jovens, principalmente adolescentes nos Programas de Rastreamento Ginecológico para prevenir futuros cânceres cervicais.

2008 Rama et al. (23) Analisar 2.300 mulheres (15-65 anos) em São Paulo e Campinas.

A prevalência total da infecção genital por HPV de alto risco foi de 17,8%, distribuída nas faixas etárias: 27,1% (< 25 anos), 21,3% (25-34 anos), 12,1% (35-44 anos), 12% (45-54 anos) e de 13,9% (55-65 anos).

2008 Fernandes et al. (13)

Analisar os espécimes cervicais de 202 mulheres, com faixa etária variando entre 15 e 64 anos em Natal-RN.

Das pacientes inclusas no estudo, 54,5% apresentaram citologia normal e 45,5% tinham alterações citológicas. HPV foi detectado em 24,5% das mulheres com citologia normal, e em 59,8% das que apresentaram citologia alterada, na faixa etária estudada.

2008 Smith JS (33) Pesquisar infecções por HPV tipos 16 e 18, de alto risco na Europa, Oriente Médio e América do Norte, além de outros.

Metanálise envolvendo 375 estudos totalizando 346.160 mulheres. Destes, 134 estudos com dados de prevalência para HPV estratificados por idade (116 de populações de baixo risco sexual e 18 de populações de alto risco sexual). A infecção genital por HPV em mulheres é predominantemente adquirida na adolescência e o pico de prevalência em mulheres de meia-idade (35-50 anos) varia com as regiões geográficas.

continua...


2008 Widice & Moscicki (34)

Identificar infecções causadas por HPV em adolescentes e mulheres jovens nos Estados Unidos.

Após a sexarca, 50% das adolescentes e mulheres jovens adquirem HPV dentro de três anos resultando numa alta taxa de prevalência.

2008 Dempsey et al. (35)

Determinar a utilidade de uma abordagem baseada em fator de risco para a vacinação para papilomavírus humano nos Estados Unidos.

Análise de 3.181 mulheres com mais de 12 anos, quando fatores de risco foram avaliados. Embora quase a metade (43%) das adolescentes fosse sexualmente ativa, o status da atividade sexual das adolescentes não estava associado com a futura detecção de infecção pelo HPV vacina-específicos (HPVs 6, 11, 16 e 18).

2009 De Marchi et al. (36)

Estudar padrões de sinal de hibridização in situ para HPV como marcador para a progressão de neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

Foram estudadas 74 biópsias com NIC com o objetivo de verificar se um padrão pontual de hibridização in situ (ISH) poderia servir de marcador de NIC I que progrida. Uma segunda biópsia mostrou que 65% apresentavam NIC I ou nenhuma lesão (grupo sem progressão) e 35% NIC II/III (com progressão). A hibridização in situ foi realizada na primeira biópsia positiva para as regiões epiteliais (basal, intermediário e superficial).

2009 Cates et al. (37) Estudar diferenças raciais para conhecimento do HPV, aceitabilidade da vacina HPV e crenças relacionadas com mulheres da área rural do sul dos Estados Unidos.

Entrevistas de mulheres com raças diferentes, sendo 91 negras e 47 brancas baseando-se nos fatores socioeconômicos, idade e recrutamento local. As negras e brancas interrogadas tiveram diferentes sensibilidades, conhecimento e crenças relacionadas contra o HPV. A comunicação com base em intervenções para maximizar a absorção da vacina contra o HPV no meio rural pode exigir mensagens distintas para os pais de adolescentes negras.

2009 Fletcher; Wilkinson; Knapik (38)

Revisar os registros de citopatologias da Universidade da Flórida a partir de março de 2003 a junho de 2007 para identificar pacientes mais jovens com 20 anos e ASC-US sobre o rastreio de testes de Papanicolaou.

Foram analisadas 333 pacientes em que 75 não foram testadas para HPV e das 258 testadas, 127 (49%) foram negativas para HPV e 131 mulheres (51%) foram positivas para HPV. Na população negativa para HPV, 3 (2%) das pacientes que foram encaminhadas para colposcopia tiveram resultado benigno. Na população HPV positiva, 48 (37%) foram encaminhadas para a colposcopia, destas 25% tinham achado colposcópico benigno, 12 apresentaram NIC I e 11 tinham NIC II/III (com 18 anos de idade ou mais velhas).


Epidemiologia

O estudo realizado na década de

1980 nos Estados Unidos por Quei-

roz et al. (30) foi um dos primeiros

a apontar a tendência crescente da

prevalência de lesões intraepiteliais

entre adolescentes de 15 a 19 anos,

tendo elevada taxa de prevalência his-

tológica de lesões de todos os graus,

uma taxa mais reduzida para citolo-

gias anormais, não sendo observado

nenhum caso de carcinoma invasivo

neste estudo.

No período de 1979 a 1998, as ta-

xas de mortalidade por câncer de colo

de útero apresentaram um aumento

percentual de 29%. A elevação deve-

se ao intenso processo de urbanização

da população brasileira. Caracteriza-se

pelo crescente consumo de alimentos

industrializados, redução da atividade

física e mudanças no comportamento

reprodutivo (nuliparidade e idade

avançada na primeira gestação), além

da precariedade dos serviços de saúde

– o que impede o acesso ao exame

de Papanicolaou, de alta eficácia na

detecção das lesões iniciais do câncer

de colo do útero (39, 40).

Os dados obtidos por Antoniazzi

(24) em um estudo observacional e

descritivo mostrou as taxas de morte

para diversos tipos comuns de câncer.

Na Europa, realmente, estão dimi-

nuindo, enquanto nos EUA as taxas

de morte de todos os tipos combi-

nados estão decrescendo 1,1% por

ano desde 1993. Sabe-se, também,

que mais de 25 milhões de pessoas

estão sobrevivendo por ano após um

diagnóstico de câncer, com qualidade

de vida variando extremamente de

país para país.

As maiores taxas de incidência

do câncer do colo foram encontradas

na Europa, na América do Norte e

na Austrália até 1996. Nesse mesmo

ano, a mortalidade estimada foi de

510 mil pessoas (40). Para o Brasil a

estimativa do Ministério da Saúde para

casos novos em 2001 apontou maior

incidência de câncer do colo uterino

na região norte do Brasil. Na região

nordeste do país prevê-se o maior

coeficiente de mortalidade por esse

tipo de câncer (29).

Em todas as regiões geográficas,

os dados sobre prevalência de HPV

são geralmente limitados a mulheres

com mais de 18 anos de idade. Em

todos os estudos de infecção pelo HPV

a prevalência diminui com o aumento

da idade a partir de um pico de preva-

lência em mulheres mais jovens (< ou

= 25 anos de idade). Na meia-idade

das mulheres (35-50 anos), o máximo

de prevalência de HPV difere entre

regiões geográficas: África (cerca de

20%), Ásia/Austrália (cerca de 15%),

América Central e do Sul (aproximada-

mente 20%), América do Norte (cerca

de 20%), Sul da Europa/Oriente Médio

(cerca de 15%) e norte da Europa

(cerca de 15%) (33).

O INCA em 1994 através do Insti-

tuto Brasileiro de Opinião e Pesquisa

(IBOPE) realizou um inquérito com

uma amostra referente às grandes re-

giões do Brasil, no qual foi constatado

que 36% das mulheres entrevistadas

nunca haviam feito o exame de Pa-

panicolaou. Os percentuais variavam

entre 31% na região sudeste e 42%

na região nordeste (41).

Além desse estudo, o IBOPE re-

alizou outro estudo em 2002, envol-

vendo uma população feminina de

20 a 69 anos residente no estado de

São Paulo. Análise de 2.300 mulheres

mostrou que 89% realizaram pelo

menos um exame de Papanicolaou na

vida. Nesse mesmo ano foi feita uma

pesquisa no estado do Paraná com

2.007 mulheres, com idade menor ou

igual a 16 anos; 75% das mulheres

haviam sido submetidas à exame de

prevenção nos cinco anos anteriores

à entrevista (42).

Estudo realizado por Oliveira et

al. (43) em 1998 estima a cobertura,

a periodicidade e a identificação de

fatores associados a não realização

do exame preventivo de Papanicola-

ou (citopatologia oncótica), em 465

mulheres de 25 a 49 anos residentes

no município de São Luís no estado

do Maranhão, analisando que quanto

menor a idade (25 a 29 anos) maior

foi o risco de não ter realizado exame

preventivo do câncer de colo do útero.

Além da causa citada anteriormen-

te, incluem-se: ausência de compa-

nheiros, mulheres com escolaridade

de cinco a oito anos, e que moravam

em domicílios cujo chefe de família

tinha ocupação artesanal; hábito de

fumar; não ter conhecimento sobre o

câncer de colo ou ter medo de realizar

o exame; ser usuária do SUS; falta de

queixa de corrimento vaginal e não ter

realizado consulta médica nos últimos

três meses.

Outros estudos mostraram que a

relação entre o câncer cervical e a in-

fecção por HPV é bem estabelecida. O

DNA do HPV de alto risco é detectado

na maioria dos espécimes (92,9% a

99,7%) de câncer cervical invasivo. A

infecção pelos tipos virais de alto risco

do HPV é condição necessária, porém,

não suficiente para o desenvolvimen-

to do câncer cervical. Outros fatores

como multiparidade, uso prolongado

de contraceptivos orais e tabagismo

podem influenciar na progressão da

virose. Habitualmente a infecção

acomete jovens no início da atividade

sexual, sendo um fenômeno transitó-

rio em cerca de 80% dos casos (44).

Nos Estados Unidos, 50% das

adolescentes e mulheres jovens

adquirem HPV dentro de três anos

após o início da relação sexual, re-

sultando em taxas de prevalência


relativamente altas. A maioria das

infecções, no entanto, é transitória.

Consequentemente, infecções pelo

HPV detectadas em adolescentes são

suscetíveis de refletir doença benigna

e infecções detectadas em mulheres

mais velhas são suscetíveis de refletir

infecções persistentes e um maior

risco de lesão intraepitelial cervical

avançado que pode levar a câncer

cervical invasivo (34).

Na Espanha o câncer invasivo do

colo uterino tem uma incidência rela-

tivamente baixa, entre 3,4% e 12,2%

de casos por 100 mil mulheres por

ano e tem se mantido constante nos

últimos 15 anos, apresentando taxa

de mortalidade de 2,7% por 100 mil

mulheres/ano (23).

Dados apresentados no município

de São Luís-MA por Ramos et al. (45)

revelam em um estudo quantitativo

e qualitativo, no período de agosto

de 2004 a agosto de 2005, que as

lesões intraepiteliais têm sua frequên-

cia aumentada a partir dos 20 anos,

mantendo-se alta até os 50 anos.

Notou-se que a prevalência do car-

cinoma invasor eleva-se a partir dos

30 anos, com pico em torno dos 60

anos. Em relação à situação conjugal

das mulheres (união consensual ou

casamento), constitui um importante

fator de risco para o câncer do colo

uterino, devido à baixa frequência de

uso de preservativos entre as mulhe-

res casadas. Quanto à renda das en-

trevistadas, mostra que o carcinoma

invasor do colo do útero tem maior

predominância entre as pacientes de

baixo nível socioeconômico, dentre as

quais representa 90% dos tumores

epiteliais do órgão. Das entrevistadas,

30,8% afirmaram já ter tido alguma

doença sexualmente transmissível

(DST), tais como sífilis e gonorreia

(11,8% e 2,6%, respectivamente).

Em especial as infecções pelo HPV

constituem um importante fator de

risco para o início da carcinogênese

cervical, visto que essas patolo-

gias são consideradas indutoras de

transformações das células epiteliais

cervicais.

As mulheres com infecções ge-

nitais, transmitidas sexualmente ou

não, parecem ter maior incidência

de infecção pelo HPV, provavelmente

pelo aumento de secreção no meio

vaginal, que predisporia ao apareci-

mento de condilomas. A infecção por

Candida sp tem sido encontrada em

aproximadamente 25% das pacientes

com infecção por HPV na população

mundial (26).

A análise realizada por Queiroz et

al. (30) demonstrou que aproxima-

damente 3 a 5% da população sexu-

almente ativa brasileira apresenta a

doença HPV induzido, isto é, o vírus

não se equilibrou com o hospedeiro

ou não se apresentou devidamente

ao sistema imunológico do portador,

levando à manifestação da doença,

mostrando que o laboratório tem

um papel primordial, sobretudo, no

screening populacional realizado pela

colpocitologia oncótica.

Estudos epidemiológicos iniciais

realizados na década de 1970 evi-

denciaram que a frequência do câncer

cervical era mais elevada entre as mu-

lheres fumantes; as hipóteses iniciais

basearam-se na observação de que a

maioria das neoplasias relacionadas

ao fumo era do tipo escamoso. Poste-

riormente outros ensaios verificaram

correlação entre o hábito de fumar

e o desenvolvimento de neoplasias

intraepiteliais cervicais.

Pesquisas epidemiológicas mostra-

ram forte associação entre o consumo

de cigarros e o desenvolvimento de

lesões cervicais, tanto para as lesões

invasivas como para as precursoras.

A explicação para este fato é que a

queima do fumo ocorre a cerca de

900ºC, ocasionando a geração de

diversas substâncias químicas. Apro-

ximadamente 90% da composição

da fumaça de cigarros é de água e

dióxido de carbono. Nos 10% restan-

tes, diversas substâncias podem ser

encontradas, incluindo-se nicotina,

alcatrão, nitrosaminas, benzeno e hi-

drocarbonetos policíclicos aromáticos.

Essas substâncias são reconhecida-

mente carcinógenas, podendo causar

neoplasias em diferentes órgãos do

corpo humano, mesmo naqueles não

expostos diretamente à fumaça do

cigarro, como o útero (46).

Estudo multicêntrico realizado

pelo IARC (International Agency for

Research on Cancer) e mostrado no

trabalho de Aldrighiet al. (47) em oito

países, incluindo o Brasil, revela que

os contraceptivos hormonais orais

podem atuar como um importante

cofator no risco do câncer de colo

em mulheres com positividade para o

HPV cervical. O estudo em epígrafe é

o primeiro que analisou a relação con-

traceptivo oral, HPV e câncer de colo;

os resultados mostraram maior risco

da doença quer seja para câncer in situ

quer para o invasor, em mulheres HPV

positivas e usuárias de pílulas contra-

ceptivas por cinco ou mais anos. Inú-

meras são as hipóteses explicativas:

parece que os esteroides femininos

exógenos atuariam sobre o genoma do

HPV, desencadeando estímulos sobre

o processo da carcinogênese cervical

(imunomodulação).

Segundo a Organização Mundial

de Saúde, a distribuição de mortes

por cânceres pelo mundo não é ho-

mogênea. A mortalidade total acar-

retada por cânceres foi de 12,6%

em 2000; 21,6% e 9,8% nos países

desenvolvidos e em desenvolvimento,

respectivamente. Para os anos entre

1960 e 2000, os dados mostram um


aumento de 15% para 25% de mor-

talidade nos países desenvolvidos.

Já nos países em desenvolvimento,

observaram-se taxas menores e cres-

centes, que alcançaram 6% em 1985

e 9% em 1997, com uma expectativa

de aumentar de 5,4 milhões em 2000,

para 9,3 milhões em 2020, de acordo

com projeções populacionais (48, 49).

Estudos recentes realizados nos

Estados Unidos revelam que aproxi-

madamente 20 milhões da população

sexualmente ativa está infectada

pelo HPV e que são diagnosticados

mais de 5,5 milhões de casos novos

por ano, sendo que a prevalência do

HPV na população feminina em geral

se situa entre 10-15% a partir dos

30-35 anos a nível mundial, com

importantes diferenças entre países.

Estudos epidemiológicos sugerem que

75% da população sexualmente ativa

estará infectada pelo HPV em algum

momento de sua vida.

O mesmo estudo mostra que o

câncer cervical é o segundo câncer

mais frequente nas mulheres, apre-

sentando mais de 500.000 casos

diagnosticados a cada ano e o HPV tem

sido identificado em 99,7% de todos

os cânceres cervicais e com tipos de

alto risco 16, 18, 31, 33, 45 (44).

Dados estimados pelo Instituto

Nacional do Câncer (INCA) (50) para

o ano de 2008 expõem no Brasil e sua

capital federal (Brasília), no estado do

Maranhão e em sua capital (São Luís),

respectivamente, a incidência dos ca-

sos novos de câncer de colo do útero

18.680 (19,18%), 5.620 (24,49%),

630 (19,67%) e 190 (37,30%) para

cada 100 mil mulheres, continuando

como o segundo câncer mais frequen-

te na população em geral.

Dados referentes à prevalência

desse câncer nas regiões brasileiras

mostram maior incidência na região

sudeste do país (7.440 casos), segui-

do da região nordeste (4.720 mulhe-

res), região sul (3.470 casos), região

norte (1.700 mulheres) e região

centro-oeste (1.350 casos).

Métodos de Rastreamento de Le-

sões Precursoras

Já é consenso que a colpocitologia

é preconizada em mulheres sexual-

mente ativas ou com idade igual ou

superior a 25 anos, com repetição

em um ano caso o resultado seja

normal, e a seguir trienal. O exame

colpocitológico para ter a ação de

maior prevenção deve ser realizado,

também, na presença de fatores de

risco como início precoce da atividade

sexual e história de múltiplos parcei-

ros, ou bianual quando não há fatores

de risco (18, 51).

Na citopalogia oncótica são encon-

tradas atipias celulares de significado

bem determinado nas lesões intra-

epiteliais escamosas, no carcinoma

epidermoide invasivo e no adeno-

carcinoma. O termo atipia também

é aplicado quando são encontradas

alterações celulares sugestivas para

lesões intraepiteliais e glandulares,

porém não suficiente para interpreta-

ção, ou seja, o significado das mesmas

é indeterminado, não permitindo con-

clusão do diagnóstico (26).

A citologia oncótica é o principal

método utilizado no diagnóstico preco-

ce das lesões cervicais. Em locais onde

a qualidade, cobertura e seguimento

de rastreamento citológico são ele-

vados, a incidência do câncer cervical

foi reduzida em até 80% dos casos.

Os resultados de meta-análises su-

gerem que o rastreamento citológico

tem grande variação de sensibilidade

para detectar lesões histológicas.

Uma característica do exame citopa-

tológico é que predomina o trabalho

manual, desde a colheita do material

até a emissão e liberação do resulta-

do pelo laboratório. O desempenho

pode, assim, estar relacionado com

a qualidade dos recursos humanos

envolvidos (52).

Os indicadores usados na acurácia

do exame citopatológico e colposcópi-

co são influenciados por vários fatores

que dizem respeito à época da reali-

zação do exame, à coleta e à leitura

da citologia oncótica; com relação à

colposcopia, fatores como a época de

realização do exame e a experiência

do observador são decisivos para a

exatidão do exame (53).

Pesquisadores afirmam que, en-

tre mulheres com atipia cervical, o

acompanhamento exclusivamente

com o esfregaço de Papanicolaou de

repetição permite a falha na detec-

ção de lesão glandular atípica (LAG)

em um terço dos casos. Para suprir

essa deficiência, e buscando excluir

a colposcopia e diminuir o custo de

rastreamento, defendem o uso do

ácido acético logo após a coleta cito-

lógica de repetição. Em seus estudos,

os autores apresentam resultados

positivos para a técnica onde, à vista

desarmada, somente as alterações

aceto-brancas deveriam ser encami-

nhadas para avaliação colposcópica. O

uso da mesma permitiria a diminuição

de investimentos em programas de

rastreamento e outros pesquisadores

referendam essa técnica (7).

A citologia de meio líquido é outro

método responsável por detectar as

células pré-cancerosas, sendo seu

custo mais elevado que o da citologia

convencional, porém a primeira tem

maior representatividade de células

coletadas transferidas para a lâmina,

redução das citologias insatisfatórias,

possibilidade de utilizar o material

remanescente para realizar testes

de biologia molecular e sensibilidade

maior para detecção de lesões de alto

grau (18).


Considerações Finais

Outros métodos alternativos têm

sido sugeridos para o rastreamento do

câncer cervical, entre estes a inspeção

visual com ácido acético (IVA) e os

testes para detecção de infecção pelo

papilomavírus humano (HPV) por in-

termédio da biologia molecular, tendo

o IVA uma atenção considerável como

técnica alternativa para países em

desenvolvimento. Este método é sim-

ples, requer mínima infraestrutura e

poucos equipamentos; também pode

ser realizado por pessoal paramédico

ou enfermeiros, em unidades de saúde

com treinamento especializado para

executá-lo (52).

Mulheres infectadas por HPV são

rastreadas pela tipagem viral do DNA

através de dois métodos: amostra de

DNA por PCR (Reação em Cadeia da

Polimerase) e CH II (captura híbrida

II) (54).

A PCR é um teste de biologia mole-

cular para detecção dos tipos de HPV

através de análise de DNA coletado da

região cérvico-vaginal. Deve-se seguir

essa sequência: primeiro usa-se um

par de primers (iniciadores) universal,

depois realiza-se uma segunda am-

plificação via PCR do primer inicial já

amplificado e em seguida colocam-se

os primers multiplex (multiplicados)

em um gel de agarose, passa-se

uma fonte de eletroforese contendo

brometo de etídio sob luz ultravioleta

e então os fragmentos amplificados

serão atraídos de acordo com seu peso

e tamanho (55).

A captura híbrida II é um procedi-

mento de hibridização molecular, de

processamento rápido e leitura con-

fiável para detectar 18 tipos de HPV

divididos em grupos de baixo (6, 11,

42, 43 e 44) e de alto risco oncogênico

(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,

56, 58, 59 e 68) pela termolumines-

cência (URL - Unidade Relativa de

Luz). Os testes de detecção do HPV

associados à citologia podem ser úteis

na identificação de mulheres de risco

para lesões cervicais mais graves

e também para evitar colposcopias

desnecessárias (56).

Recomenda-se em todas as idades

da detecção de células escamosas

atípicas de significado indeterminado

(ASC-US) rastreamento, com de-

tecção de HPV de alto risco; alguns

autores encontram baixa relação

custo-benefício entre as adolescentes,

a causa de alta proporção de infecção

por HPV e baixa proporção de HSIL. A

atitude a seguir com uma adolescente

com LSIL é repetir a citologia a cada

seis meses e o teste de detecção de

DNA do HPV a cada doze meses. Se

a citologia for normal deve-se repetir

após seis meses e se for negativa

deve-se seguir o rastreio de rotina. Se

for detectado ASC-US, assim como o

DNA para o HPV for positivo em qual-

quer uma das citologias, realiza-se

uma colposcopia com biopsia dirigida.

Se for negativo o teste de Papanicola-

ou, após 12 meses (37).

São raros os estudos nos quais

se analisa a histopatologia do colo

uterino de adolescentes, mas sabe-

se que o nível de infecção por HPV

nessa faixa etária é maior. Isso está

ligado diretamente ao fato da inicia-

ção da atividade sexual, tendência ao

aumento na quantidade de parceiros

e padrão histofuncional da cérvice da

adolescente. Todos esses fatores estão

associados também à carcinogênese

cervical.

O mesmo estudo mostra que

persistem controvérsias em relação

às estratégias e custo da prevenção

citológica na adolescência. Soma-

se ao fato de o carcinoma invasor

ser condição rara nesta faixa etária

o risco da falha de tratar as lesões

pré-cancerígenas de alto grau antes

que elas progridam para o câncer,

podendo ser esta importante razão

para as maiores taxas de incidência e

mortalidade a serem observadas nos

países em desenvolvimento (57).

Considerações Finais

A análise dos artigos evidencia

mais uma vez que o HPV é a doença

sexualmente transmissível (DST)

mais prevalente em todo o mundo.

Estima-se que mundialmente cerca

de 500 mil a 1 milhão de pessoas se

infectam pelo HPV.

Os trabalhos publicados relaciona-

dos pela base de dados Medline sobre

o HPV e sua associação aos cânceres

cervicais confirmam a presença do

carcinoma escamoso do colo uterino,

assim como sua participação no cân-

cer do pênis. Sua incidência é muito

elevada nos países em desenvolvi-

mento quando comparada aos dados

de países desenvolvidos.

A alta prevalência de lesões intra-

epiteliais cervicais encontradas nos

estudos sugere a importância da in-

clusão das adolescentes sexualmente

ativas no Programa Nacional de Con-

trole do Colo do Útero - Viva Mulher

para detecção e tratamento precoces,

evitando o comprometimento da saú-

de da mulher.

No Brasil, a frequência de lesões

celulares é elevada, o que confirma

a inclusão de adolescentes nesses

programas de rastreamento sem fa-

lhas, porque do contrário, espera-se

o aumento progressivo de casos de

câncer de colo uterino, com grande

impacto médico-social. A política

de rastreamento é necessária para

lidar com adolescentes que estão

expostas a todos os fatores de risco

associados ao desenvolvimento da

infecção por HPV e lesões cervicais

de alto grau (58).


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Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

Por falhas nos programas de ras-

treamento de prevenção ginecológica

em que só uma pequena parte da

população tem cobertura adequada,

tendo o HPV como agente etiológico

do câncer escamoso e glandular do

colo uterino, a colpocitologia oncótica

cérvico-vaginal, apesar de reduzir a

morbi-mortalidade por câncer cer-

vical continua sendo em países em

desenvolvimento como o Brasil, e

subdesenvolvidos, um problema sério

de saúde pública.

A prevenção evita altos custos hos-

pitalares de longas internações, cirur-

gias, rádio e quimioterapia, que obriga

ao serviço público financiar a popula-

ção, principalmente a de baixa renda,

incapaz de custear seu tratamento.

Além da economia e o benefício da

cura, teremos uma qualidade de vida

melhor e uma sobrevida maior, caso o

rastreamento adequado seja mantido

continuadamente levando a um resul-

tado satisfatório com os investimentos

direcionados pelos órgãos públicos ao

rastreamento da população que utiliza

a rede básica de saúde.

Embora o câncer de colo do útero

seja doença teoricamente passível

de prevenção primária, a detecção

e o tratamento adequado das lesões

precursoras são atualmente a base

para o controle da doença. Ainda são

necessários esforços para melhorar

a sensibilidade, especificidade e va-

lores preditivos positivos e negativos

dos testes diagnósticos, assim como

para aumentar a conscientização das

mulheres em aderirem aos programas

de controle.

Seguindo os preceitos de Pinotti

e Ricci (11), para serem efetivas, as

ações de prevenção e detecção pre-

cisam estar integradas às demais de

diagnóstico ou tratamento, pois nunca

se sabe onde começa o diagnóstico e

o tratamento e onde termina a pre-

venção ou a detecção. Na avaliação

do custo/benefício é fato que casos

diagnosticados precocemente causam

benefícios, mas geram despesa, em-

bora em médio prazo permitam uma

enorme economia. Quando se faz

prevenção gasta-se hoje para econo-

mizar muito mais amanhã. Porém, a

grande vantagem não é esta, mas sim

a de poupar vidas, diminuir o número

de mutilações e melhorar a qualidade

de vida de milhares de pessoas, um

grande número delas produtivas no

mercado de trabalho.

É de vital importância que estados

e municípios implementem programas

permanentes, definam estratégias

para o aumento de cobertura dos

exames citopatológicos periódicos,

principalmente nos grupos de maior

vulnerabilidade socioeducaional, onde

se concentram os maiores obstáculos

acessíveis ao Sistema Único de Saúde

(SUS), realizando controle de qualida-

de dos exames e utilizando ações de

educação sexual para efetivar condu-

tas de prevenção de infecção pelo HPV,

principalmente entre os adolescentes.

O que precisamos, na verdade, é

de exames de rastreamento popu-

lacional precoce com sensibilidade e

confiabilidade altas, além de condições

econômicas e tecnológicas para im-

plantar na rotina populacional do SUS

o teste de Biologia Molecular para HPV,

haja vista o percentual elevado em

toda a revisão bibliográfica estudada.

A educação sexual constitui um

importante caminho para prevenir a

infecção pelo HPV e o desenvolvimento

de lesões precursoras do câncer de colo

do útero. Informar e conscientizar a

população sexualmente ativa sobre o

HPV e os riscos associados, assim como

sobre as formas de prevenção, contri-

buirá para reduzir a contaminação por

esse vírus e aumentar o diagnóstico das

lesões intraepiteliais existentes, possibi-

litando seu controle e influenciando na

diminuição da incidência do câncer de

colo uterino em longo prazo.


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