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LAURA HELENA FRANÇA DE BARROS BITTENCOURT EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE DOS MUNICÍPIOS DE PALOTINA E JESUÍTAS, PARANÁ, BRASIL. LONDRINA 2011
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LAURA HELENA FRANÇA DE BARROS BITTENCOURT
EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE DOS MUNICÍPIOS DE PALOTINA E JESUÍTAS, PARANÁ,
BRASIL.
LONDRINA 2011
LAURA HELENA FRANÇA DE BARROS BITTENCOURT
EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE DOS MUNICÍPIOS DE PALOTINA E JESUÍTAS, PARANÁ,
BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal (Área de Concentração em Sanidade Animal) da Universidade Estadual de Londrina como requisito para obtenção do título de mestre. Orientador: Prof. Dr. Italmar Teodorico Navarro
LONDRINA 2011
Catalogação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca Central da
Universidade Estadual de Londrina.
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
B624e Bittencourt, Laura Helena França de Barros.
Epidemiologia da toxoplasmose em gestantes atendidas no serviço público
de saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil / Laura Helena
França de Barros Bittencourt. – Londrina, 2011.
59 f. : il.
Orientador: Italmar Teodorico Navarro.
Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) – Universidade Estadual de Londrina,
Centro de Ciências Agrárias, Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal,
2011.
Inclui bibliografia.
1. Toxoplasma gondii – Teses. 2. Toxoplasmose – Gravidez – Teses. 3. Doenças
parasitárias em gestantes – Teses. 4. Toxoplasmose – Epidemiologia – Teses.
5. Doenças congênitas – Teses. I. Navarro, Italmar Teodorico. II. Universidade
Estadual de Londrina. Centro de Ciências Agrárias. Programa de Pós-Graduação
em Ciência Animal. III.Título.
CDU 616.993.192.1
LAURA HELENA FRANÇA DE BARROS BITTENCOURT
EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE DOS MUNICÍPIOS
DE PALOTINA E JESUÍTAS, PARANÁ, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal (Área de Concentração em Sanidade Animal) da Universidade Estadual de Londrina como requisito para obtenção do título de mestre.
COMISSÃO EXAMINADORA
____________________________________ Prof. Dr. Italmar Teodorico Navarro Universidade Estadual de Londrina
____________________________________ Profa. Dra. Marivone Valentim Zabott
Universidade Federal do Paraná Campus Palotina
____________________________________ Profa. Dra. Fabiana Maria Ruiz Lopes-Mori
Universidade Estadual de Londrina
Londrina, 06 de Abril de 2011.
O presente trabalho foi realizado no Laboratório de Zoonoses e Saúde Pública do
Departamento de Medicina Veterinária Preventiva, Centro de Ciências Agrárias da
Universidade Estadual de Londrina, no Laboratório Parzianello de Cascavel, no
CISCOPAR/Laboratório 20ª Secretaria Regional de Saúde de Toledo, no Laboratório
São Camilo de Maringá, e nas Secretarias de Saúde dos municípios de Palotina e
Jesuítas, como requisito parcial para a obtenção do titulo de Mestre pelo Programa
de Pós-Graduação em Ciência Animal – Área de Concentração Sanidade Animal,
sob orientação do Prof. Dr. Italmar Teodorico Navarro.
OS RECURSOS FINANCEIROS PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROJETO
FORAM OBTIDOS JUNTO AS AGÊNCIAS E ÓRGÃOS DE FOMENTO A
PESQUISA:
1. PROPPG: PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
2. SETI: SECRETARIA DE ESTADO DA CIÊNCIA, TECNOLOGIA E ENSINO
SUPERIOR
3. SESA: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
4. FUNDAÇÃO ARAUCÁRIA
5. CAPES: COORDENAÇÃO DE APERFEIÇOAMENTO DE PESSOAL DE NÍVEL
SUPERIOR
6. SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE PALOTINA - PR
7. SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE JESUÍTAS – PR
A Deus, criador de toda vida.
Ao Alexandre, esposo e companheiro.
Ao meu filho amado Cauã, minha grande inspiração.
A todas as gestantes que participaram da pesquisa.
AGRADECIMENTOS
A Deus e meu Senhor Jesus Cristo, por abençoar cada etapa desse projeto.
Ao orientador e mestre Dr. Italmar Teodorico Navarro, pela confiança, amizade, motivação e
ensinamentos.
Ao Alexandre, pelo amor, apoio, compreensão e dedicação para comigo e com o nosso
pequeno Cauã, principalmente nos dias que estive viajando.
Ao Cauã, pelo seu amor e pelos momentos de alegrias e descontração .
Aos meus pais, Ana e Pedro, pelo amor e incentivo em todos os momentos dessa trajetória.
Às vovós, Ana e Neli, por cuidarem do Cauã com amor e carinho na minha ausência.
À minha querida amiga Rita, por me receber sempre com carinho e atenção.
A mestra profª. Dra. Marivone Valentim Zabott, pela amizade, incentivo, conselhos e auxílio
na realização desse trabalho.
À amiga Dra. Fabiana Maria Ruiz Lopes-Mori, pela disposição em ajudar, hospedagem,
orientação, auxílio na realização do projeto e sugestões na correção desse trabalho.
À profª. Dra. Regina Mitsuka-Breganó, pela amizade, esclarecimento de dúvidas, auxílio na
realização do projeto e correção deste trabalho.
Á Profª. Dra. Roberta Lemos Freire, pela amizade, pelas conversas, pelas sugestões e auxílio
na correção deste trabalho.
Aos professores do programa de pós-graduação da UEL, pelos ensinamentos.
Aos colegas de curso, pelo apoio e trocas de conhecimentos.
Aos Secretários de Saúde Marcos Fernandes Câmara, de Jesuítas, e Nissandra Karsten,de
Palotina, por acreditarem e implantarem o Programa de Vigilância da Toxoplasmose
Adquirida na Gestação e Congênita.
Às equipes das Secretarias de Saúde de Palotina e Jesuítas, por contribuírem na execução
desse projeto. Em especial às enfermeiras Letícia, Michele, Caren, Jéssica, Vanessa e ao
enfermeiro Luiz, pela dedicação e auxílio na aplicação dos questionários epidemiológicos.
Ao Dr. Eurico Camargo Neto, do Centro de Triagem Neonatal de Porto Alegre, pela atenção
e a realização da triagem neonatal.
Às gestantes, de Palotina e Jesuítas, que forneceram informações para esse estudo.
A todos que contribuíram para a realização desse trabalho.
BITTENCOURT, L. H. F. B. Epidemiologia da Toxoplasmose em Gestantes Atendidas no Serviço Público de Saúde dos Municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil. 2011. 59 p. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2011.
RESUMO
A toxoplasmose é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, sendo os felídeos os
hospedeiros definitivos e o homem, outros mamíferos e aves, os hospedeiros intermediários.
A infecção é comum no homem e nos animais, mas as manifestações clínicas dependem de
alguns fatores como a resposta imune do hospedeiro, a virulência da cepa e quantidade do
inóculo. Em indivíduos imunocompetentes a infecção é assintomática na maioria dos casos,
mas em indivíduos imunodeprimidos e nos fetos pode ser altamente patogênica. Apesar da
infecção estar disseminada em grande parte do mundo, há variações na prevalência da
infecção em humanos e animais de acordo com a região estudada. Em gestantes, também é
observada uma grande variação na prevalência da toxoplasmose, seja de um país para o outro
ou dentro do próprio país. O objetivo deste estudo foi determinar as características
epidemiológicas em gestantes atendidas pelo Serviço Público de Saúde a partir da
implantação do Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e Congênita
nos municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil. Foram analisadas 356 amostras de soro
no município de Palotina por meio da pesquisa de anticorpos IgG anti-T. gondii pela técnica
de ensaio imunoenzimático (ELISA) (Dia.Pro®) e a pesquisa de anticorpos IgM anti-T. gondii
foi realizada pela técnica de ELISA de captura (Dia.Pro®
) no período de julho de 2009 a
outubro de 2010. Em Jesuítas a pesquisa de anticorpos IgG e IgM anti-T. gondii foi realizada
por meio da técnica enzimaimunoensaio por micropartículas (MEIA) (Abbott®), onde foram
avaliadas as amostras de soro de todas as gestantes (n=66) atendidas pelo Serviço Público de
Saúde do município durante o período de setembro de 2009 a outubro de 2010. Todas as
gestantes que aceitaram participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido e responderam a um questionário epidemiológico, para análise dos fatores
associados ao risco da infecção toxoplásmica. Em Jesuítas também foi realizado a pesquisa de
IgM anti-T. gondii em 27 amostras de neonatos coletadas em papel filtro pela técnica de
fluorometria (NeoToxo IgM®). No inicio do pré-natal todas as gestantes receberam orientação
sobre a toxoplasmose e como evitá-la. As gestantes inicialmente soronegativas repetiram a
sorologia no segundo e terceiro trimestre de gestação. A prevalência de anticorpos IgG anti-
T. gondii nas gestantes de Palotina foi de 59,8% e IgM 1,1%, em Jesuítas foi 60,6% de IgG e
não foi detectado anticorpos IgM. Duas gestantes de Palotina foram submetidas ao teste de
avidez-IgG (Vidas Toxo IgG®), e apresentaram forte avidez indicando infecção crônica. Na
cidade de Palotina, entre as variáveis analisadas, houve associação significativa com o nível
de escolaridade e número de gestações. Não foi encontrada associação com a faixa etária,
procedência, renda per capita, presença de gato, ingestão de carne crua, ingestão de vegetais
crus, hábito de manusear terra/areia, presença de horta na casa. Em Jesuítas não foi observada
associação estatística com nenhuma das variáveis estudadas, e nenhum neonato apresentou
soropositividade para toxoplasmose. Não ocorreu soroconversão em nenhuma das gestantes
dos dois municípios, fato que pode ser atribuído às medidas de educação em saúde realizadas.
Palavras-chaves: Toxoplasmose, congênita, Toxoplasma gondii, prevalência, fatores de risco
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 – Formas de transmissão do Toxoplasma gondii ....................................... 15
Quadro 1 – Prevalência de anticorpos IgG da toxoplasmose em gestantes de várias
regiões do Brasil ....................................................................................................... 17
Quadro 2 – Prevalência de anticorpos IgG em gestantes no mundo ..................... 18
Quadro 3 – Condutas a serem seguidas de acordo com a sorologia da gestante ... 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultado da positividade dos anticorpos IgG e IgM anti- T. gondii ....... 42
Tabela 2 – Resultados da análise das variáveis sociodemográficas associadas a
soropositividade de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes atendidas
nas Unidades Básicas de Saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná,
Brasil, 2009-2010 ...................................................................................................... 43
Tabela 3 – Resultados da análise das variáveis hábitos alimentares e de
comportamento associadas a soropositividade de anticorpos IgG anti-Toxoplasma
gondii em gestantes atendidas nas Unidades Básicas de Saúde dos municípios de
Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil, 2009-2010......................................................... 44
SUMÁRIO
1 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 12
1.1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12
1.2 HISTÓRICO DO TOXOPLASMA GONDII ....................................................................... 13
1.3 BIOLOGIA DO PARASITA .......................................................................................... 14
1.4 EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE ........................................................................ 15
1.4.1 Aspectos Gerais ............................................................................................... 15
1.4.2 Prevalência da Toxoplasmose Gestacional ...................................................... 16
1.4.3 Fatores Associados à Infecção ........................................................................ 18
1.5 TRANSMISSÃO VERTICAL ......................................................................................... 19
1.6 DIAGNÓSTICO MATERNO DA TOXOPLASMOSE ............................................................ 21
1.7 DIAGNÓSTICO FETAL DA TOXOPLASMOSE .................................................................. 23
1.8 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO ...................................... 24
1.9 PREVENÇÃO DA TOXOPLASMOSE ............................................................................. 25
1.10 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................ 26
1.11 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 27
2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 35
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................... 35
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 35
3 ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO ............................................................................. 36
3.1 RESUMO ......................................................................................................... 36
3.2 ABSTRACT ......................................................................................................... 37
3.3 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 38
3.4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................ 39
3.5 RESULTADOS ......................................................................................................... 41
3.6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 44
3.7 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 48
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 52
APÊNDICES ............................................................................................................. 53
APÊNDICE A – Questionário Epidemiológico ........................................................... 54
ANEXOS ................................................................................................................... 57
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética .............................................................. 58
12
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 INTRODUÇÃO
A toxoplasmose é uma zoonose mundialmente distribuída causada por um
protozoário intracelular, o Toxoplasma gondii , que é capaz de infectar o homem, aves e
mamíferos (FAYER, 1981; JACOBS; LUNDE, 1957).
Apesar da infecção ser comum, as manifestações clínicas dependem de uma
série de fatores, como por exemplo, a resposta imune do hospedeiro e a virulência da cepa
(AMENDOEIRA; COSTA; SPALDING, 1999). Em indivíduos imunocompetentes, na
maioria dos casos, a doença é assintomática, sendo que ocasionalmente podem-se observar
alguns sintomas leves como, linfadenopatia, febre e mal-estar (ELMORE et al., 2010;
TENTER et al., 2000). Já nos indivíduos imunodeprimidos e nos fetos a infecção pode ser
muito grave, causando danos irreparáveis e até a morte (LUFT; REMINGTON, 1992). Mais
de 95% dos casos de encefalite toxoplásmica em pacientes com o vírus da imunodeficiência
humana (HIV) ocorre devido à reativação da infecção latente por T. gondii (FERNANDES et
al., 2009).
A toxoplasmose congênita ocorre quando a gestante adquire a
primoinfecção durante a gravidez e transmite via transplacentária ao feto. O recém-nascido
pode apresentar hidrocefalia, coriorretinite, calcificação intracraniana, hepatoesplenomegalia,
trombocitopenia, microcefalia, convulsões, febre, baixo peso e déficit auditivo, mas na
maioria das vezes, apresentam-se assintomáticos ao nascimento podendo apresentar sequelas
no decorrer da vida (ANDRADE et al., 2008; LIU et al., 2009). A toxoplasmose ocular
apresenta-se como coriorretinite, podendo ocorrer na infecção adquirida ou congênita
(GILBERT et al., 2008; PHAN et al., 2008; TENTER et al., 2000). Porém o envolvimento
retinocoroidal é observado em 85% dos indivíduos infectados e não tratados antes de chegar
na fase adulta. Essa infecção parece ser mais comum e mais severa no Brasil do que na
Europa e América do Norte (GILBERT et al., 2008; VASCONCELOS–SANTOS et al.,
2009).
13
1.2 HISTÓRICO DO TOXOPLASMA GONDII
O Toxoplasma gondii foi descoberto em 1908 quase que simultaneamente
por Splendore em coelhos no Brasil e por Nicolle e Manceaux em roedores na África do
Norte (NICOLLE; MANCEAUX, 1908; SPLENDORE, 1908). O nome Toxoplasma gondii
foi proposto por Nicolle e Manceaux em 1909, baseado na forma do taquizoíta (toxon = arco;
plasma = vida) e gondii pelo fato do parasita ter sido encontrado em roedor da espécie
Ctenodactylus gundi (NICOLLE; MANCEAUX , 1909).
No ano de 1939, nos Estados Unidos, foi relatado o primeiro caso
comprovado de toxoplasmose congênita, o recém-nascido morreu com 30 dias de vida e
apresentava encefalite, mielite e meningite (WOLF; COWEN; PAIGE, 1939). Em 1942,
Sabin descreveu os sinais clínicos típicos da toxoplasmose congênita (hidrocefalia,
microcefalia, coriorretinite e calcificação intracraniana), conhecidos como tétrade de Sabin
(SABIN, 1942).
A toxoplasmose adquirida foi evidenciada por Pinkerton e Weinman, nos
Estados Unidos em 1940, quando isolaram o parasita em adultos (PINKERTON; WEINMAN,
1940). E em 1941, foi relatado o primeiro caso de toxoplasmose adquirida em criança
(SABIN, 1941).
Em 1950, o T.gondii foi conhecido como causa de doença séria em humanos
devido à transmissão congênita. Com o avanço das técnicas de diagnóstico, e dos testes
sorológicos foi comprovado que a infecção era muito comum em homens e animais em todo o
mundo (DUBEY; JONES, 2008; FERGUSON, 2009). Em 1954, Weinman e Chandler
sugeriram que a transmissão ocorria através da ingestão da carne crua ou mal cozida e
Desmonts e colaboradores (1965) testaram e comprovaram essa hipótese (DUBEY, 2009;
FERGUSON, 2009).
A transmissão pelo carnivorismo e via congênita estava definida, mas ainda
faltava esclarecer como ocorria a transmissão aos herbívoros e vegetarianos. Baseado no
relato de Hutchison (1965) sobre a transmissão fecal-oral em gatos, vários grupos de pesquisa
encontraram oocistos de T. gondii nas fezes de gatos e, em 1970, Frenkel e colaboradores
descreveram o ciclo completo de vida desse parasita, sendo o gato o hospedeiro definitivo e
todos os animais de sangue quente hospedeiro intermediário (BOOTHROYD, 2009;
FERGUSON, 2009; FRENKEL; DUBEY; MILLER, 1970).
No período de 1983 a 2008 grandes descobertas e avanços ocorreram em
relação ao T. gondii, como a biologia básica do parasita, biologia molecular, uso da sorologia
14
para distinguir infecção crônica e aguda, perspectivas de vacinas atenuadas e outros como
mudança de comportamento do hospedeiro devido a infecção com o parasita (BOOTHROYD,
2009).
1.3 BIOLOGIA DO PARASITA
O parasita pertence ao filo Apicomplexa, classe Sporozoasida, ordem
Eucoccidiorida, família Sarcocystidae, gênero Toxoplasma Nicolle e Manceaux, 1908 e
espécie única, Toxoplasma gondii Nicolle e Manceaux , 1909 (FORTES, 2004).
Esse parasita apresenta três formas infectantes: esporozoítas, taquizoítas e
bradizoítas. Os felídeos durante a primoinfecção eliminam milhões de oocistos juntos com as
fezes, por um período de sete a 21 dias, após o ciclo sexuado que ocorre no epitélio intestinal
desses animais (FRENKEL, 1971). A esporulação ocorre de um a cinco dias após a
eliminação dos oocistos no ambiente, dependendo das condições de temperatura, umidade e
oxigenação. O oocisto infectante apresenta dois esporocistos, e esses apresentam quatro
esporozoítas cada um. No solo podem permanecer viáveis por mais de um ano em local
sombreado e úmido (DUBEY; BEATTIE, 1988). Os oocistos esporulados presentes no
ambiente podem contaminar a água e os alimentos sendo importante via de transmissão da
infecção para o homem, outros mamíferos e aves (AMENDOEIRA; COSTA; SPALDING,
1999; FRENKEL; NELSON; ARIAS-STELLA, 1975).
Os taquizoítas são o estágio de multiplicação rápida e estão presentes na
forma aguda da infecção ocasionando intensa parasitemia. Apresentam mecanismos que
permitem a adesão e penetração nas células hospedeiras por processo ativo. No interior das
células há formação do vacúolo parasitóforo, multiplicação por endodiogenia e
posteriormente, saída do parasita provocando a ruptura dessa célula. Nessa fase ocorre
disseminação do parasita para diferentes tecidos, inclusive a passagem de barreiras teciduais
como a transplacentária, hematoencefálica e hematoretiniana (DUBEY, 2010). Os taquizoítas
podem ser transmitidos pela ingestão do leite de cabra não pasteurizado e para lactentes pelo
leite materno (BONAMETTI et al., 1997), pela via transplacentária, transfusão com papa de
leucócitos, transplante de órgãos e acidentes laboratoriais (DUBEY, 2010).
A formação de bradizoítas ocorre na fase crônica da infecção, sendo
encontrados dentro dos cistos teciduais. Nesse estágio há multiplicação lenta do parasita, o
tamanho do cisto é variável, mas geralmente cisto antigo contém mais bradizoítas e são
15
maiores (DUBEY; FRENKEL, 1972). Os cistos são comumente formados no cérebro, retina,
músculo esquelético e cardíaco; mas também podem ser encontrados em outros órgãos. Esses
cistos são capazes de permanecer viáveis por toda a vida do hospedeiro e, dessa forma,
transmitir o parasita quando ingeridos em carnes cruas ou mal cozidas (DUBEY, 2010). Após
a ingestão os bradizoítas provocam imediatamente a fase sexuada no intestino do gato
(DUBEY; LINDSAY; SPEER, 1998). A Figura 1 demonstra as formas de transmissão do T.
gondii nas diferentes espécies animais e no homem.
Figura 1 – Formas de transmissão do Toxoplasma gondii
Fonte: MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI; NAVARRO, 2010
1.4 EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE
1.4.1 Aspectos Gerais
Apesar da toxoplasmose estar disseminada em grande parte do mundo,
apresenta prevalência variada em humanos e animais de acordo com a região considerada
(MILLAR et al., 2008). O T. gondii, ao contrário de muitos parasitas, não se limita apenas às
regiões tropicais e subtropicais, podendo habitar desde regiões mais frias como o Alaska,
Estados Unidos da América, até as mais quentes como o Amazonas, no Brasil. Porém a
infecção é especialmente prevalente na Europa, América do Sul e África (LAGO, 2006;
16
PETERSON, 2007). A variabilidade da frequência da infecção em diferentes regiões é
atribuída a diversos fatores, como os padrões culturais da população, hábitos alimentares,
idade, local de residência (rural ou urbana) (AMENDOEIRA; COSTA; SPALDING, 1999).
No Brasil já foram observados alguns surtos de toxoplasmose, dentre eles o
ocorrido em Santa Isabel do Ivaí, Paraná, em 2001. Este foi considerado o maior surto de
toxoplasmose. A fonte de infecção foi o reservatório municipal de água resultando em
centenas de casos, incluindo infecção congênita (MOURA et al., 2006). No município de
Guarujá, São Paulo, em 2006, ocorreu um surto pelo do consumo de “steak tartar” (prato
alemão à base de carne moída crua). Entre as dez pessoas que comeram o prato suspeito, seis
adoeceram, sendo uma delas gestante (EDUARDO et al., 2007). No inicio de 2006, na cidade
de Anápolis, Goiás, foi relatado um surto de toxoplasmose envolvendo 61 pessoas, sendo
duas gestantes. Os doentes se infectaram possivelmente por meio da ingestão de quibe cru
comprado num açougue. No mesmo dia esse açougue vendeu quibe cru para uma festa em
Goiânia, Goiás, onde também foi relatado um surto de toxoplasmose (SVS, 2007). Outros
surtos devido a ingestão de quibe cru já haviam sido relatados no Brasil, como o surto que
ocorreu na cidade de Bandeirantes, Paraná, envolvendo 17 pessoas que participaram de uma
festa árabe e consumiram quibe cru de carne de carneiro (BONAMETTI et al., 1997).
1.4.2 Prevalência da Toxoplasmose Gestacional
A prevalência da toxoplasmose no grupo de gestante varia muito de um país
para o outro, inclusive dentro do próprio país. No Brasil, e em outros países, estudos foram
realizados para determinar a prevalência da toxoplasmose em gestantes e como se pode
observar nos Quadros 1 e 2, os resultados são bastante variáveis.
17
Região Número de
gestantes
analisadas
Prevalência
de IgG (%)
Ano Referências
Natal -RN 190 66,3 2007 BARBOSA; HOLANDA;
ANDRADE-NETO, 2009
Recife - PE 503 74,7 2004-2005 PORTO; AMORIM; SANTOS,
2008
Sergipe - SE 9.550 69 2007 ALVES et al., 2009
Bahia - BA 5.946 64,9 1998-2000 NASCIMENTO et al., 2002
Goiânia –GO 2.242 65,8 1997-1999 AVELINO et al., 2004
Vitória – ES 1.153 73,5 2006 AREAL; MIRANDA, 2008
Miracema – RJ 832 75,1 2003-2006 RIBEIRO; MUTIS;
FERNANDES, 2008
Mato Grosso do
Sul - MS
32.512 91,6 2002-2003 FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005
Noroeste
Paulista
232 57,3 2005-2006 GALISTEU et al., 2007
Curitiba – PR 16.479 53,0 2003-2004 VAZ, 2006
Londrina – PR 5.839 56,6 2003-2004 MANDAI; LOPES; MITSUKA-
BREGANÓ, 2007
Londrina –PR 492 49,2 2006 LOPES et al., 2009
Londrina –PR 634 50,5 2007 MITSUKA- BREGANÓ, 2009
Rolândia –PR 593 55,1 2007-2008 DIAS, 2009
Cambé –PR 576 46,4 2007-2008 LOPES- MORI, 2010
Cascavel –PR 421 53,0 2008-2009 LOPES- MORI, 2010
Caxias do Sul-
RS
458 31,0 2004 DETANICO; BASSO, 2006
Alto Uruguai –
RS
2.126 74,5 1997-1998 SPALDING et al., 2005
Porto Alegre –
RS
10.468 61,1 1998-2003 REIS; TESSARO;
D’AZEVEDO, 2006 Quadro 1- Prevalência de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes de várias regiões do
Brasil.
A variação da prevalência encontrada nos diferentes estudos pode ser devida
a diferentes hábitos alimentares das regiões, as variações climáticas e as condições sócio-
demográficas. No Brasil, nos estudos apresentados no Quadro 1, a prevalência variou de 31,%
(Caxias do Sul, Rio Grande do Sul) a 91,6% (Mato Grosso do Sul) (DETANICO; BASSO,
2006; FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005) .
18
País Número de
gestantes
analisadas
Prevalência
de IgG (%)
Ano Referências
Estados Unidos 2.221 14,9 1999 JONES et al.,2001
Durango -México 343 6,1 2005-2006 ALVARADO-
ESQUIVEL et al., 2006
Durango - México
(área rural)
439 8,2 2007-2008 ALVARADO-
ESQUIVEL et al., 2009
Changchun - China 235 10,6 2006 LIU et al., 2009
Iran 553 44,8 - ABDI et al., 2008
Noruega 35.940 10,9 1992 JENUM et al., 1998
França 13.459 54,3 1995 ANCELLE et al., 1996
Áustria - 36,0 2002 ASPOCK, 2003
Ilha de Creta -
Grécia
5.532 29,4 1998-2003 ANTONIOU et al., 2004
Kent - Reino Unido 1.897 9,1 1999-2001 NASH et al., 2005
República
Democrática de
São Tomé e
Príncipe - Guiné
499 75,2 2003-2004 HUNG et al., 2007
Quadro 2 - Prevalência de anticorpos IgG em gestantes no mundo.
O Quadro 2 mostra que infecção está disseminada por várias regiões do
mundo e que há grande variação da prevalência de anticorpos IgG anti-T. gondii em gestantes,
desde 6,1% em Durango – México (ALVARADO-ESQUIVEL et al., 2006) até 75,2% na
República Democrática de São Tomé e Príncipe – Guiné (HUNG et al., 2007).
1.4.3 Fatores Associados à Infecção
De uma forma geral, o risco da mulher adquirir toxoplasmose durante a
gestação está relacionado a prevalência e número de contatos com uma fonte de infecção
(KASPER, 2002).
No Rio Grande do Sul, segundo Spalding et al. (2005), em gestantes da área
urbana, os fatores associados que influenciaram na ocorrência da toxoplasmose foram:
contato com o solo, contato com gatos, ingestão de carne mal cozida, ingestão de linguiça
caseira, e presença de roedores na casa. Já na área rural, os fatores associados foram o contato
com o solo, ingestão de carne mal cozida, contato com roedores, ingestão de linguiça caseira e
contato com gatos. Nesse estudo foi observado que mulheres da zona rural apresentaram
maior risco da infecção, fato também relacionado a falta de água tratada e de coleta de lixo.
19
Na cidade de Vitória, Espírito Santo, os fatores associados à aquisição de
toxoplasmose nas gestantes atendidas na rede Municipal de Saúde foram: consumo de carnes
provenientes de feiras livres e menor escolaridade (AREAL; MIRANDA, 2008).
Segundo Lopes et al. (2009), em um estudo realizado em 2006 em gestantes
de Londrina, Paraná, os fatores associados à infecção pelo T. gondii foram: maior faixa etária,
baixa renda per capita, baixo nível de escolaridade, presença de gatos na casa e ingestão de
vegetais crus. Em Rolândia, Paraná, observou que residência em área rural, renda per capita,
baixo nível de escolaridade, consumo de água não tratada, faixa etária, mais de uma gestação
e o hábito de manipular terra ou areia estavam associados ao risco de infecção pelo T. gondii
(DIAS, 2009). Em Cambé e Cascavel, Paraná, a renda per capita foi associada à infecção, já o
baixo nível de escolaridade foi significativo apenas em Cambé e o número de gestações e a
faixa etária em Cascavel (LOPES- MORI, 2010).
Na República Democrática de São Tomé e Príncipe e em Kent, Reino
Unido, foi observado que a idade igual ou superior a 35 anos foi significamente relacionada
com a maior soropositividade à toxoplasmose nas gestantes (HUNG et al., 2007; NASH et al.,
2005). Essa constatação é semelhante a outros estudos realizados (BARBOSA; HOLANDA;
ANDRADE-NETO, 2009; CADEMARTORI; FARIAS; BROD, 2008; DIAS, 2009; LOPES-
MORI, 2010; SPALDING et al., 2005;) e, pode ser devido ao maior tempo de exposição da
gestante aos fatores de risco para a toxoplasmose (HUNG, et al., 2007).
Cook et al. (2000) realizaram um grande estudo de caso-controle em seis
cidades européias (Nápoles, Lausanne, Oslo, Bruxelas, Milão e Copenhague). Para cada
gestante com infecção aguda confirmada (caso) foram incluídas na pesquisa as próximas
quatro gestantes soronegativas (controle). Os fatores associados à infecção toxoplásmica
foram consumo de carne mal cozida de cordeiro, de bovino e carne de caça, contato com o
solo e viagens realizadas para fora da Europa.
1.5 TRANSMISSÃO VERTICAL
Na infecção aguda a gestante apresenta parasitemia temporária, podendo
desenvolver lesões focais na placenta e infectar o feto. A patogenicidade da toxoplasmose
congênita depende da idade gestacional em que a gestante adquiriu a primoinfecção, da
capacidade da resposta imune da mãe e da virulência da cepa do parasita (DESMONTS;
COUVREUR, 1974; FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
20
A transmissão vertical é menos comum em mulheres imunocompetentes
com infecção crônica (DUBEY, 2010). Mas gestantes imunocomprometidas, como as
infectadas pelo vírus HIV, pode ocorrer reativação da infecção crônica com risco de transmitir
o parasita para o concepto (FERNANDES et al., 2009).
Outras formas de transmissão congênita são pela reagudização da infecção
ou reinfecção com o T. gondii. Segundo Andrade e colaboradores (2010), uma mulher com
infecção crônica, que tratou toxoplasmose ocular dez anos antes da concepção, apresentou
quadro clínico de reativação de coriorretinite toxoplásmica no olho esquerdo durante a
gestação, e transmitiu o parasita ao bebê. Durante a gestação, os resultados dos exames
sorológicos da mãe revelaram baixos níveis de IgG e ausência de IgM.
Elbez-Rubinstein et al. (2009) relataram um caso de transmissão congênita
de uma paciente reinfectada, provavelmente, devido ao consumo de carne equina crua
importada. O T. gondii foi isolado do sangue periférico do recém-nascido, pela inoculação em
camundongo, oito dias após o nascimento. A cepa isolada revelou um genótipo muito raro na
Europa, porém descrito na América do Sul. A hipótese de reinfecção por genótipos diferentes
foi testada e, o resultado demonstrou que a imunidade adquirida contra as cepas européias não
confere proteção contra cepas atípicas.
Embora a infecção nas gestantes, na maioria das vezes, se apresente de
forma assintomática, a transmissão ao feto pode ocorrer em 40 a 50% dos casos
(CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). A idade gestacional durante a infecção
materna influencia na transmissão de taquizoítas para o concepto, conforme mostrado em um
estudo realizado com 603 gestantes com toxoplasmose aguda, o qual se estabeleceu o risco de
transmissão vertical de 6% até 13 semanas de gestação, 40% até 26 semanas, e 72% até 36
semanas de gestação. A transmissão vertical é menor no primeiro trimestre, porém é maior a
chance de sequelas graves no feto (DUNN et al., 1999).
A infecção materna no primeiro trimestre de gestação pode ocasionar a
morte fetal e, no segundo e terceiro trimestre podem resultar em nascimento prematuro,
hidrocefalia, deficiência mental, calcificação intracraniana e coriorretinite (DUNN et al.,
1999; FRENKEL, 2004; SABIN, 1942). A perda auditiva também tem sido relatada como
consequência dessa infecção, com o déficit que pode ser de 20% nos casos de crianças não
tratadas (ANDRADE et al., 2008). É comum, ao nascimento, as crianças com infecção
congênita serem assintomáticas podendo apresentar tardiamente coriorretinite e sequelas
neurológicas (BEVERLEY, 1973).
21
1.6 DIAGNÓSTICO MATERNO DA TOXOPLASMOSE
Devido à grande maioria das gestantes (mais de 90%) que adquirem
toxoplasmose durante a gestação apresentarem-se clinicamente assintomáticas, devem ser
realizados exames sorológicos para detectar anticorpos anti- T. gondii e assim confirmar a
presença ou ausência da infecção. Porém a interpretação desses testes não é tão simples, pois
os anticorpos podem persistir por anos nos indivíduos (MONTOYA; ROSSO, 2005).
A triagem pré-natal é realizada por meio de exames sorológicos durante a
gestação e algumas regiões brasileiras realizam apenas um exame durante todo período
gestacional. Alguns municípios, por iniciativa própria, implantaram o “Programa de
Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e Congênita”, que estabelece um teste
sorológico a cada trimestre nas gestantes suscetíveis, como por exemplo, os municípios de
Londrina, Rolândia, Cambé, Cascavel, todos do Estado do Paraná (LOPES-MORI, 2010).
Em alguns países como a Áustria, França, Bélgica e Noruega há um
programa de triagem pré-natal, com acompanhamento sorológico das suscetíveis e tratamento
em caso de soroconversão (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008; REIS; TESSARO;
D`AZEVEDO, 2006).
Os testes sorológicos detectam anticorpos IgG, IgM , IgE e IgA produzidos
pelas gestantes após a exposição ao parasita. Geralmente, após uma ou duas semanas da
infecção pelo T. gondii, surgem os anticorpos IgG que, depois de atingirem um pico, dentre
quatro ou oito semanas, os níveis declinam e permanecem positivos por toda vida do
indivíduo. Já os anticorpos IgM podem aparecer antes dos IgG e apresentar um declínio mais
rápido. Em alguns casos, os níveis de IgM podem ser mantidos por até 18 meses após a
infecção, sendo chamados anticorpos residuais. Por isso a presença desse anticorpo não
significa, necessariamente, infecção recente com se interpretava até o início de 1990. Devido
a esses anticorpos residuais, a interpretação do teste tonou-se mais complexa (FIGUEIRÓ-
FILHO et al., 2005; LEITE et al., 2008; MONTOYA, 2002).
Os anticorpos IgA podem ser encontrados na fase aguda da infecção, mas
devido a sua permanência por meses, esses anticorpos não são utilizados para diagnosticar
infecção aguda em adultos. Porém em recém-nascidos com ausência de IgM, a detecção de
IgA associado à presença de IgG confirmam infecção pelo T. gondii (MONTOYA, 2002).
Atualmente, em mulheres grávidas com IgG e IgM reagentes, para ajudar a
diferenciar infecções recentes das antigas, é utilizado o teste de avidez de anticorpos IgG.
Essa técnica mede a força da ligação da IgG com o antígeno. No entanto, seu maior valor
22
diagnóstico está em amostras sorológicas das mulheres que se encontram no primeiro
trimestre de gestação. O teste VIDAS® Toxo IgG é um método útil para confirmação de
infecção até 16 semanas de gestação, no qual, um resultado maior que 0,3 significa avidez
forte, portanto infecção há mais de quatro meses; mas se o resultado for menor que 0,2 a
avidez é fraca tratando-se de infecção aguda; resultados entre 0,2 e 0,3 a avidez é
intermediária e a infecção pode ter ocorrido nos últimos seis meses (MERONI; GENCO,
2008; MONTOYA et al., 2002; REMINGTON, 2003).
A finalidade do teste de avidez é confirmar se ocorreu ou não a infecção
aguda, evitando tratamentos desnecessários e o desgaste emocional das pacientes que
apresentem avidez alta nas primeiras 12 a 16 semanas de gestação (FIGUEIRÓ-FILHO et al.,
2005; LAGO, 2007). Mas deve-se ter cuidado ao utilizar essa técnica, pois alguns autores
relataram que a ausência da maturação da IgG pode ser um problema no teste de avidez, a
causa pode estar relacionada a imunossupressão e ao tratamento antiparasitário. Por isso o
teste de avidez deve ser realizada apenas em amostras de gestantes imunocompetentes
(CANDOLFI et al., 2007).
Os resultados normalmente encontrados em testes sorológicos das gestantes,
bem como a sua classificação e conduta a ser seguida pelos profissionais de saúde, segundo
Mitsuka-Breganó, Lopes-Mori e Navarro (2010), podem ser observados no Quadro 3.
O diagnóstico precoce da infecção aguda nas mulheres grávidas permite seu
tratamento com possibilidades de prevenção da infecção fetal ou minimização das sequelas
(CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008; MARGONATO et al., 2007). Os métodos
recomendados para pesquisa de IgG são a imunofluorescência indireta (IFI),
enzimaimunoensaio (ELISA), quimioluminescência, enzimaimunoensaio por micropartículas
(MEIA), enzimaimunoensaio por fluorescência (ELFA) e reação de aglutinação por
imunoabsorção (ISAGA-IgG); e para pesquisa de IgM são ELISA-captura, MEIA, ISAGA-
IgM e ELFA (MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI; NAVARRO, 2010).
23
Resultado da sorologia da gestante Classificação da gestante e conduta a ser
seguida pelos profissionais de saúde
IgG e IgM não reagentes Gestante não infectada. Orientar sobre
medidas de prevenção da toxoplasmose por
escrito e verbalmente (relembrar em todas as
consultas). Repetir sorologia no segundo e no
terceiro trimestre.
IgG reagente e IgM não reagente Gestante com infecção pregressa. Investigar
a presença de doenças ou tratamentos que
acarretem imunodeficiência. Se criança
nascer com sinais e sintomas sugestivos de
toxoplasmose congênita, esta não deve ser
descartada devido à possibilidade de re-
infecção ou reagudização.
IgG reagente e IgM reagente Gestante com possível infecção recente.
Realizar teste de avidez-IgG e/ou pesquisa de
IgA na mesma amostra de soro. A
interpretação dependerá da idade gestacional
no momento da coleta da amostra.
IgG não reagente e IgM reagente Gestante possivelmente na fase inicial da
infecção. Deve ser confirmado com nova
sorologia, após 15 dias, para descartar IgM
falso positivo. Quadro 3 – Condutas a serem seguidas de acordo com a sorologia da gestante.
Fonte: Adaptado de MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI; NAVARRO, 2010.
1.7 DIAGNÓSTICO FETAL DA TOXOPLASMOSE
A importância de fazer o diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congênita
consiste na identificação dos fetos infectados e no inicio do tratamento adequado, de acordo
com o período gestacional, para tentar reduzir a frequência e a gravidade da infecção
(COUTO; LEITE, 2004; VIDIGAL et al., 2002).
O diagnóstico fetal pode ser feito por meio da identificação do DNA do
parasita por reação em cadeia da polimerase (PCR) no liquido amniótico, esse teste apresenta
boa sensibilidade e alta especificidade (HOHFELD, 1994). Alguns estudos realizados
revelaram variação sensibilidade para teste de PCR no liquido amniótico de 62,5 a 90% e,
especificidade de 97,4% a 100% (BESSIÈRES et al., 2002; ROMAND et al., 2001;
VIDIGAL et al., 2002; ). Romand et al (2001), verificaram maior sensibilidade da PCR nas
infecções maternas adquiridas entre 17 e 21 semanas de gestação. Mas no Brasil esse teste
ainda não está padronizado.
24
Para a avaliação do prognóstico fetal é necessário o acompanhamento
ultrassonográfico, o qual permite identificar fetos sem alterações, prognóstico favorável, e
fetos com alterações ultrassonográficas, prognóstico dependente das lesões detectadas. Em
uma pesquisa com 12 gestantes que apresentaram infecção congênita, oito fetos
demonstraram lesões no exame ultrassonográfico, as lesões mais observadas foram em ordem
decrescente: lesões cerebrais (dilatação ventricular e calcificação intracraniana), alterações
placentárias (espessamento da placenta), alterações hepáticas (hepatomegalia e calcificação
hepática) (COUTO; LEITE, 2004). No entanto, déficit auditivo e lesões oculares não são
visualizados na ultra-sonografia.
Outra forma de realizar o diagnóstico fetal é através do ensaio biológico, no
qual a amostra do liquido amniótico é inoculada em camundongos ou em cultivo celular. Mas
é uma técnica trabalhosa que exige tempo, custo elevado, sendo empregada mais em
pesquisas do que na rotina (MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI; NAVARRO, 2010).
1.8 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO
Estudos sugerem que o tratamento da gestante com infecção aguda diminui
significativamente o risco da infecção fetal e suas sequelas (REMINGTON, 2003). Devido a
dificuldade de realizar um estudo de ensaio clínico, alguns pesquisadores questionam a
redução da transmissão da toxoplasmose congênita, quando realizado o tratamento pré-natal
(GILBERT, et al., 2001; WALLON et al., 1999).
O tratamento é uma forma de prevenção secundária, na tentativa de evitar a
transmissão congênita. Quando confirmada a soroconversão da gestante, imediatamente deve
ser iniciado o tratamento com espiramicina até realização exames complementares para a
confirmação da infecção fetal. Se for comprovado que não houve infecção do feto,
recomenda-se continuar com espiramicina até o final da gestação (BOYER et al., 2005;
REMINGTON, 2003). Mas se for confirmada a infecção fetal é recomendado trocar a
medicação para pirimetamina e sulfadiazina (GRAS et al., 2001).
A espiramicina é indicada no primeiro trimestre de gestação por não
atravessar a barreira placentária e não oferecer risco ao concepto. Já a pirimetamina é
teratogênica, devendo ser evitada no primeiro trimestre de gestação. A associação de
pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico é indicada somente a partir da décima oitava
semana de gestação (MITSUKA-BREGANÓ; LOPES; NAVARRO, 2010).
25
Segundo Couto e Leite (2004), a avaliação ultrassonográfica realizada após
15 dias do início do tratamento em gestantes com infecção congênita, revelou regressão da
hepatomegalia, do derrame pericárdio, do espessamento placentário e, normalização do
líquido amniótico.
1.9 PREVENÇÃO DA TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose congênita é uma doença prevenível, durante o período
gestacional pode ser evitada utilizando medidas de prevenção primária, secundária e terciária.
A prevenção primária é a promoção da saúde e consiste em limitar os riscos de infecção das
gestantes suscetíveis fornecendo orientações de como evitar a doença (BUFFOLANO, 2008;
HENDERSON et al., 1984). Segundo Gollub et al. (2008), abordagens educacionais podem
ajudar a reduzir os riscos dessa infecção durante a gestação. As recomendações para evitar a
infecção pelo T. gondii são: ingerir carne cozida a 67⁰C durante dez minutos, nunca
experimentar carnes cruas, congelar produtos cárneos a -18⁰C durante sete dias, cozer bem
embutidos frescais antes de consumi-los, usar água e sabão para lavar utensílios utilizados no
preparo de carnes, lavar as mãos com água e sabão após manipular carnes, larvar bem frutas e
verduras em água corrente, manter alimentos protegidos de moscas e baratas, consumir
apenas água tratada ou fervida, consumir leite de cabra fervido ou pasteurizado, usar luvas
durante a jardinagem, sempre larvar as mãos após manipular na terra ou areia, não alimentar
gatos com carnes cruas ou mal cozidas e remover as fezes dos gatos diariamente (gestantes
devem evitar essa tarefa) (HILL; DUBEY, 2008; MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI;
NAVARRO, 2010).
A prevenção secundária é realizada pelo diagnóstico precoce da doença por
meio de programas de triagem pré-natal e, tratamento materno adequado quando ocorrer
infecção aguda para tentar impedir a transmissão transplacentária do parasita ao feto
(BUFFOLANO, 2008). Por isso, é importante realizar sorologia para toxoplasmose em todas
as gestantes no inicio do pré-natal, e realizar acompanhamento sorológico nas suscetíveis
(LAGO, 2006).
A prevenção terciária consiste no tratamento do feto ou da criança infectada
a fim de prevenir ou minimizar as sequelas tardias (AMBROISE-THOMAS, 2003; LAGO,
2006; WONG; REMINGTON, 1994).
26
1.10 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A primoinfecção pelo T. gondii durante a gestação, geralmente
assintomática na mãe, pode resultar em infecção fetal e ocasionar diversos danos que
comprometerão toda a vida da criança. Por isso é importante conhecer a prevalência da
toxoplasmose nas gestantes de cada localidade e adotar medidas preventivas contra essa
infecção. As medidas preventivas consistem na orientação sobre a toxoplasmose e na triagem
sorológica no pré-natal de todas as gestantes, com monitoramento das suscetíveis. Essas
estratégias podem ajudar a salvar muitas vidas.
27
1.11 REFERÊNCIAS
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
─ Determinar as características epidemiológicas da toxoplasmose em
gestantes atendidas no Serviço Público de Saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas – PR, a
partir da implantação do Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e
Congênita.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
─ Determinar a prevalência da infecção pelo T. gondii em gestantes nos
municípios de Palotina e Jesuítas;
─ Associar a presença de anticorpos IgG anti- T. gondii às variáveis
sociodemográficas, hábitos alimentares e de comportamento;
─ Apoiar a implantação do diagnóstico neonatal da toxoplasmose no
município de Jesuítas;
─ Apoiar as Secretarias de Saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas na
implantação do Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e
Congênita.
36
3 ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO
BITTENCOURT, L. H. F. B. Epidemiologia da Toxoplasmose em Gestantes Atendidas no Serviço Público de Saúde dos Municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil. Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2011.
3.1 RESUMO
O objetivo deste trabalho foi determinar as características epidemiológicas da toxoplasmose
em gestantes atendidas no Serviço Público de Saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas,
Paraná, Brasil, a partir da implantação do Programa de Vigilância da Toxoplasmose
Adquirida na Gestação e Congênita. Foram avaliadas 356 gestantes no município de Palotina
por meio da pesquisa de anticorpos IgG anti-T. gondii pela técnica de ensaio imunoenzimático
(ELISA), e a pesquisa de anticorpos IgM anti-T. gondii foi realizada pela técnica de ELISA de
captura no período de julho de 2009 a outubro de 2010. No município de Jesuítas a pesquisa
de anticorpos IgG e IgM anti-T. gondii foi realizada pela técnica enzimaimunoensaio por
micropartículas (MEIA), foram avaliadas todas as gestantes (n=66) atendidas pelo Serviço
Público de Saúde entre setembro de 2009 e outubro de 2010. Nos dois municípios, as
gestantes soronegativas repetiram a sorologia no segundo e terceiro trimestre de gestação. Em
Jesuítas também foi realizada a triagem neonatal em 27 recém-nascidos por meio da detecção
de IgM anti-T. gondii em papel filtro pela técnica de fluorometria. Todas as gestantes que
participaram do estudo responderam a um questionário epidemiológico, para análise dos
fatores associados ao risco da infecção pelo T. gondii. A prevalência de anticorpos IgG anti-T.
gondii nas gestantes de Palotina foi de 59,8% e em Jesuítas 60,6%. Apenas em Palotina o
baixo nível de escolaridade e mais de uma gestação apresentaram associação estatisticamente
significativa com a presença anticorpos IgG anti-T. gondii. Não houve associação com os
outros fatores estudados como a ingestão de carnes cruas ou mal cozidas, ingestão de vegetais
crus, ingestão de salames coloniais, manipulação de terra ou areia, presença de horta em casa,
presença de gatos em casa e contato com cães. Em Jesuítas não foi observada associação
estatística com nenhuma das variáveis estudadas. Não foi confirmado nenhum caso de
infecção aguda nem de soroconversão em ambos os municípios. Nenhum dos recém-nascidos
avaliados apresentaram positividade para toxoplasmose. A pesquisa demonstrou que a
infecção é comum nas gestantes atendidas pelo Serviço Público de Saúde de Palotina e
Jesuítas, sendo importante persistir com as medidas preventivas preconizadas pelo programa
implantado.
Palavras-chave: T.gondii, prevalência, gravidez, diagnóstico, vigilância
37
BITTENCOURT, L. H. F. B. Epidemiology of Toxoplasmosis in Pregnant Women Attended in the Public Health Service the Municipalities of Palotina and Jesuitas, Parana, Brazil. Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2011.
3.2 ABSTRACT
The aim of this study was to determine the epidemiological characteristics of toxoplasmosis in
pregnant women assessed (attended) in the Public Health Service from the cities of Palotina
and Jesuitas, Paraná, Brazil, since the implementation of the “Surveillance Program of
Toxoplasmosis Acquired in Pregnancy and Congenital”. 356 pregnant women were analyzed
in the city of Palotina by Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) to detect IgG anti-
Toxoplasma gondii antibodies, and capture ELISA to detect IgM anti-T. gondii antibodies,
from July 2009 to October 2010. In the city of Jesuítas all pregnant women (n = 66) assessed
by the Public Health System were analyzed by Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA)
to detect IgG and IgM anti-T. gondii antibodies, from September 2009 to October 2010. In
both cities, seronegative pregnant women repeated the serology in the second and third
trimester of pregnancy. In Jesuítas was also performed neonatal screening in 27 newborns by
Fluorometry test to detect IgM anti-T. gondii. All pregnant women who participated in the
study answered an epidemiological questionnaire to analyze the factors associated to the risk
of infection by T. gondii. The prevalence of IgG anti-T. gondii in pregnant women in Palotina
was 59.8% and in Jesuítas was 60.6%. Only in Palotina the low education strata and more
than one pregnancy showed statistical significative association with the presence of IgG anti-
T. gondii. There was no association with other factors studied such as consumption of raw or
undercooked meat, consumption of raw vegetables, consumption of colonial salami handling
soil or sand, the presence of vegetable garden at home, presence of cats at home and contact
with dogs. In Jesuits there was no statistical association with the variables studied. In both
cities no case of acute infection was confirmed and no seroconversion. None of the infants
evaluated were positive for toxoplasmosis. The research showed that the infection is common
in pregnant women attended in Public Health Service from Palotina and Jesuítas, and it is
important to persist with the preventive measures recommended by the program implemented.
Key words: T.gondii, prevalence, pregnancy, diagnosis, monitoring
38
3.3 INTRODUÇÃO
A toxoplasmose é uma importante zoonose causada pelo protozoário
Toxoplasma gondii (NICOLE; MANCEAUX, 1909). A infecção é comum no homem e nos
animais, mas a manifestação dos sinais clínicos depende de alguns fatores como a resposta
imune do hospedeiro e a virulência da amostra (AMENDOEIRA; COSTA; SPALDING,
1999). Mais de 90% das gestantes que adquirem toxoplasmose durante a gestação são
assintomáticas, desta forma, testes sorológicos devem ser realizados para detectar anticorpos
anti-T. gondii e confirmar a presença ou ausência da infecção (MONTOYA; ROSSO, 2005).
As mulheres que adquirem a primoinfecção da toxoplasmose durante a
gestação apresentam parasitemia temporária, podendo desenvolver lesões focais na placenta e
cerca de 40 a 50% podem transmitir o parasita ao feto pela via transplacentária (DUNN et al.,
1999; DESMONTS; COUVREUR, 1974). A taxa de transmissão vertical depende da idade
gestacional em que a mãe adquire a infecção, variando de 6% com 13 semanas de gestação,
podendo resultar em morte fetal; 40% com 26 semanas, e 72% com 36 semanas podendo
ocasionar nascimento prematuro, hidrocefalia, deficiência mental, calcificação intracraniana e
coriorretinite (DUNN et al., 1999; FRENKEL, 2004; SABIN, 1942). Também tem sido
observado déficit auditivo, em torno de 20%, nos casos de crianças não tratadas (ANDRADE
et al., 2008). É comum as crianças com infecção congênita serem assintomáticas ao
nascimento, podendo apresentar tardiamente coriorretinite e sequelas neurológicas
(BEVERLEY, 1973).A transmissão congênita é rara em mulheres imunocompetentes com
infecção crônica (DUBEY, 2010).
A prevalência e a incidência da toxoplasmose em gestante variam muito de
um país para o outro, inclusive dentro do próprio país (COUTO et al., 2003; LAGO et al.,
2007). Por isso é importante conhecer as características epidemiológicas de cada região, e a
partir dessas informações é possível planejar um programa de prevenção e assistência pré-
natal e neonatal da toxoplasmose (ALVES et al., 2009; MARTIN, 2004; NÓBREGA;
KARNIKOWSKI, 2005).
No Brasil, estudos foram realizados para determinar a prevalência da
toxoplasmose em gestantes em diferentes regiões variando de 31,0% em Caxias do Sul, Rio
Grande do Sul, até 91,6% no Mato Grosso do Sul (DETANICO; BASSO, 2006; FIGUEIRÓ-
FILHO et al., 2005). No estado do Paraná a prevalência da toxoplasmose em gestantes foi
estudada em Cambé, Cascavel, Curitiba, Londrina, Rolândia e foi em torno de 50%. Nesses
municípios, foi implantada a triagem pré-natal para as gestantes atendidas pelo sistema
39
público de saúde, com a triagem sorológica no pré-natal e repetição de sorologia a cada
trimestre de gestação nas suscetíveis (DIAS, 2009; LOPES et al., 2009; LOPES-MORI, 2010;
MITSUKA-BREGANÓ, 2009; VAZ, 2006).
O presente trabalho teve como objetivo determinar as características
epidemiológicas da toxoplasmose em gestantes atendidas no Serviço Público de Saúde dos
municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil.
3.4 MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada em Palotina e Jesuítas, municípios da região oeste
do estado do Paraná, Brasil. Palotina possui uma população de 28.609 habitantes (IBGE,
2010), com média, 400 gestantes são atendidas anualmente pelo Serviço Público de Saúde
neste município. O município de Jesuítas possui 8.988 habitantes (IBGE, 2010). O número de
atendimento no Serviço Público de Saúde é cerca de 60 gestantes por ano.
O “Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e
Congênita” (MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI; NAVARRO, 2010) foi implantado em
julho de 2009 na cidade de Palotina e setembro de 2009 em Jesuítas. Em março de 2009,
foram realizadas oficinas de capacitação para treinamento das equipes das secretarias de
saúde dos dois municípios sobre as ações do programa. Esse programa preconiza a pesquisa
de IgG e IgM anti- T. gondii na primeira consulta do pré-natal, orientações sobre a prevenção
em todas as consultas, monitoramento sorológico trimestral das gestantes suscetíveis,
acompanhamento de gestantes e crianças com infecção aguda e notificação de casos. No
município de Jesuítas, além da triagem sorológica materna foi realizada a pesquisa de
anticorpos IgM em papel filtro nos recém-nascidos. As amostras foram submetidas ao teste
de fluorometria (NeoToxo IgM ®, Labsystems FEIA, Helsinki, Finlândia).
Em Palotina, no primeiro e terceiro trimestre de gestação, as avaliações de
anticorpos IgG e IgM anti-T. gondii foram realizadas por meio das técnicas de ensaio
imunoenzimático (ELISA – Dia.Pro®, Diagnostic Bioprobes, Milano, Italy) e ELISA de
captura (Dia.Pro®), respectivamente. No segundo trimestre foi utilizada a técnica
enzimaimunoensaio por micropartículas (MEIA-Abbott®, Laboratories, Illinois, U.S.A). Em
Jesuítas a técnica MEIA (Abbott®) foi utilizada para determinar os níveis de anticorpos IgG e
IgM nos três trimestres de gestação. As amostras que apresentaram anticorpos IgG e IgM anti-
T. gondii cuja gestante estava em período gestacional inferior a 16 semanas, foram submetidas
40
ao teste de avidez de IgG (Vidas Toxo IgG Avidity - Biomerieux®). Mulheres IgG e IgM
soropositivas com idade gestacional superior a 16 semanas foram tratadas conforme
preconizado pelo Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e
Congênita (MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MORI; NAVARRO, 2010).
Após aceitarem participar da pesquisa e assinarem o termo de
consentimento livre e esclarecido, as gestantes responderam a um questionário
epidemiológico. No questionário (apêndice A) foram avaliadas as variáveis: local de
residência (urbana ou rural), faixa etária, início do pré-natal, número de gestações, renda per
capita, nível de escolaridade, consumo de água tratada, presença de horta na residência,
presença de gatos na residência, contato com cães, hábito de manipular terra ou areia, ingestão
de carne crua ou mal cozida, ingestão de salame colonial, ingestão de frutas e hortaliças cruas.
Todas as gestantes, no inicio do pré-natal, receberam orientação sobre a
toxoplasmose e como evitá-la, informações que foram reforçadas com palestras nas reuniões
do grupo de gestantes. Como material de apoio foram utilizados cartazes, folhetos e um vídeo
animação sobre a toxoplasmose.
O tamanho ideal da amostra foi calculado por meio do programa EpiInfo
3.5.1 (DEAN et al., 1994) utilizando-se a prevalência esperada de 50,0%, o erro padrão de 5%
e o nível de significância de 5%. Em Palotina o número ideal foi de 226 amostras e em
Jesuítas foi de 52 amostras.
Para análise estatística foi considerada a variável dependente presença de
IgG anti-T. gondii e as variáveis independentes contidas no questionário epidemiológico.
Todas as informações obtidas foram analisadas no programa EpiInfo 3.5.1 (DEAN et al.,
1994). Para verificar a significância estatística foi utilizando o teste de qui-quadrado, com
correção de Yates ou exato de Fischer. A razão de chances (Odds Ratio/OR) foi utilizada
como medida de associação entre a infecção pelo T. gondii e as variáveis pesquisadas, com
intervalo de confiança (IC) de 95%. Adotou-se o nível de significância de 5%.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina/ Hospital Universitário Regional Norte
do Paraná, Parecer N⁰ 159/09 (Anexo1).
41
3.5 RESULTADOS
Foram avaliadas 356 gestantes de Palotina que aceitaram participar da
pesquisa, no período de julho de 2009 a outubro de 2010, e 66 gestantes de Jesuítas entre
setembro de 2009 e outubro de 2010. A idade das gestantes em Palotina variou entre 14,4 a
42,8 anos, com média de 24,3 anos ( 5,8) e, em Jesuítas variou de 16,8 a 38,4 anos, sendo a
média 25,3 anos ( 6,1).
A prevalência de anticorpos IgG e IgM anti-T. gondii nas gestantes do
município de Palotina foi de 59,8% (213/356) e 1,1% (4/356) respectivamente. Duas gestantes
foram submetidas ao teste de avidez-IgG e apresentaram forte avidez, indicando infecção
antes da gestação. No município de Jesuítas a prevalência foi de 60,6% (40/66) para
anticorpos IgG e nenhuma amostra IgM reagente. Na Tabela 1 estão os resultados da
positividade dos anticorpos IgG e IgM anti- T. gondii.
Tabela 1. Resultado da positividade dos anticorpos IgG e IgM anti- T. gondii.
Anticorpos
Palotina Jesuítas
reagentes /total (%) reagentes /total (%)
IgG+ IgM- 209/(58,7) 40/(60,6)
IgG+ IgM+ 4/(1,1) 0/(0,0)
IgG- IgM- 143/(40,2) 26/(39,4)
Total 356/(100,0) 66/(100,0)
Os resultados da análise das variáveis sociodemográficas associadas à
presença de anticorpos IgG anti-T. gondii estão apresentados na Tabela 2. No município de
Palotina, o número de gestações apresentou valor de p 0,004 e o nível de escolaridade valor
de p 0.012, esses valores são estatisticamente significativos à infecção pelo T. gondii. As
variáveis residência, faixa etária, renda per capita, início do pré-natal e consumo de água
tratada não apresentaram associação à infecção pelo parasita. Em Jesuítas, as variáveis
sociodemográficas não apresentaram associação com a infecção toxoplásmica. A análise das
variáveis relacionadas a hábitos alimentares e de comportamento associadas à presença de
anticorpos IgG anti-T. gondii estão apresentados na Tabela 3.
42
Tabela 2. Análise das variáveis sociodemográficas associadas a soropositividade de
anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes atendidas no Serviço Público de Saúde
dos municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil, 2009-2010.
Variáveis
Palotina Jesuítas
IgG reagente
/total de
respostas(%)
Valor de pa
OR
(95%) b
IgG reagente
/total de
respostas(%)
Valor de pa
OR
(95%)
b
Residência
Zona urbana 180/301
(59,8)
0,903
0,99 (0,5-1,7)
34/53 (64,2) 0,382
2,08 (0,6-7,1)
Zona rural 33/55 (60,0) 6/13 (46,2)
Faixa etária
< 20 anosc 65/114 (57,0) 1,0 8/17 (47,1) 1,0
anos 121/195 30 ׀– 20
(62,1)
0,452
0,81 (0,4-1,3)
23/34 (67,6) 0,264
0,43 (0,1-1,6)
> 30 anos 27/46 (58,7)* 0,985
0,93 (0,4-1,9)
8/14 (57,1)* 0,843
0,67 (0,1-3,4)
Renda per capita
< R$ 150,00c 22/36 (61,1) 1,0 4/6 (66,7) 1,0
R$ 151,00 –119/192 350,00 ׀
(62,0)
0,929
0,96 (0,4-2,1)
24/35 (68,6) 1,000
0,92 (0,1-8,6)
> R$ 350,00 68/124(54,8)* 0,633
1,29 (0,5-2,9)
12/25 (48,0) 0,653
2,33(0,2-22,7)
Inicio do pré-natal
1⁰ trimestrec 92/165 (55,8) 1,0 33/49 (67,3) 1,0
2⁰ trimestre 80/127 (63,0) 0,260
0,74 (0,4-1,2)
6/11 (54,5) 0,492
1,72 (0,3-7,7)
3⁰ trimestre 39/61 (63,9)* 0,340
0,71 (0,3-1,3)
1/5 (20,0)* 0,056
8,25(0,7-
210,9)
Número de gestações
Multíparas 132/198
(66,7)
0,004
1,9 (1,2-2,9)
28/41 (68,3) 0,168
2,33 (0,8-6,4)
Primigesta 81/158 (51,3) 12/25 (48,0)
Nível de escolaridade
≤ 8 anos de estudo 77/110 (70,0) 18/28 (64,3)
≥ 9 anos de estudo 136/246(55,3) 0,012
1,89 (1,1-3,1)
22/38 (57,9) 0,786
1,31 (0,4-4,0)
Consumo de água
tratada
Sim 196/329
(59,6)
0,887
0,86 (0,3-1,9)
33/54 (61,1) 0,552
1,12 (0,3-4,0)
Não 17/27 (63,0) 7/12 (58,3) a - Qui-quadrado de Yates ou Teste exato de Fisher; b – intervalo de confiança; c – categoria de
referência.
* diferença do número total devido a recusa de resposta
43
Tabela 3. Análise das variáveis hábitos alimentares e de comportamento associadas a
soropositividade de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes atendidas no Serviço
Público de Saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas, Paraná, Brasil, 2009-2010.
Variáveis
Palotina Jesuítas
IgG reagente
/total de
respostas(%)
Valor de pa
OR (95%)
b
IgG reagente
/total de
respostas(%)
Valor de pa
OR (95%)
b
Ingestão de carne crua ou
mal cozida
Sim 4/6 (66,7) 0,939
1,34 (0,2-7,4)
2/2 (100,0) 0,363
Não 209/350
(59,7)
38/64 (59,4)
Ingestão de salame
colonial
Sim 116/185
(62,7)
0,218
1,33 (0,8-2,0)
5/8 (62,5) 0,574
1,18(0,2-5,4)
Não 93/167
(55,7)*
31/53 (58,5)*
Ingestão de vegetais crus
Sim 201/335
(60,0)
0,976
1,12 (0,4-2,7)
30/49 (61,2) 0,909
1,10(0,3-3,4)
Não 12/21 (57,1) 10/17 (58,8)
Presença de horta na
residência
Sim 67/112 (59,8) 0,920
0,99 (0,6-1,5)
10/21 (47,6) 0,186
0,42(0,1-1,2) Não 145/242
(59,9)*
30/44
(68,2)*
Manuseio de terra e areia
Sim 35/49 (71,4) 0,103
1,81 (0,9-3,5)
5/8 (62,5) 0,612
1,09(0,2-5,0) Não 178/307
(58,0)
35/58 (60,3)
Presença de gatos na
residência
Sim 36/51 (70,6) 0,123
1,73 (0,9-3,3)
7/8 (87,5) 0,097
5,3(0,6-45,9) Não 177/305
(58,0)
33/58 (56,9)
Contato com cães
Sim 117/203
(57,6)
0,337
0,77 (0,4-1,2)
18/35 (51,4) 0,204
0,45(0,1-1,2)
Não 82/129
(63,6)*
21/30
(70,0)* a - Qui-quadrado de Yates ou Teste exato de Fisher; b – Intervalo de confiança
* diferença do número total devido a recusa de resposta
Não houve associação significativa à infecção pelo T. gondii nas variáveis
hábitos alimentares e de comportamento, em ambos os municípios.
44
3.6 DISCUSSÃO
Os dois municípios estudados apresentaram prevalência semelhante, sendo
59,8% em Palotina e de 60,6% em Jesuítas. Pela proximidade destes dois municípios (64 km),
as condições ambientais provavelmente não interferiram na prevalência da toxoplasmose.
Quando ocorre diferença na prevalência pode estar relacionada com as características
climáticas, fatores culturais e hábitos alimentares da população (COUTO et al., 2003;
VARELLA et al., 2003). Com relação às características socioeconômicas e culturais, Palotina
possui colonização italiana e alemã, índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,83 (o
sétimo melhor do estado), o produto interno bruto (PIB) é 822.245,310 milhões de reais e o
PIB per capita 28.658,65 mil (IBGE, 2008). Em Jesuítas a colonização é de italianos,
japoneses, portugueses e espanhóis, o IDH é 0,76 (1210 do estado), o PIB é de 100.331,151
milhões e o PIB per capita é 11.121,69 mil (IBGE, 2008). As diferenças étnicas, culturais e
econômicas dos municípios não interferiram na prevalência da toxoplasmose. Todas as
gestantes que participaram do estudo foram atendidas pelo Sistema Público de Saúde,
apresentando características econômicas, sociais e culturais similares, o que possivelmente
contribuiu na semelhança da prevalência dos anticorpos IgG anti-T. gondii nas duas cidades.
No Paraná foram observadas prevalências semelhantes, ao desse estudo,
como 53,0% em Cascavel, no oeste do estado (LOPES-MORI, 2010), 53,0% em Curitiba,
leste do estado (VAZ, 2006), 55,1% em Rolândia (DIAS, 2009) e 56,6% e Londrina, no norte
do estado (MANDAI; LOPES; MITSUKA-BREGANÓ, 2007). Prevalência inferior foi
observada em Cambé (norte do estado), 46,4% (LOPES-MORI, 2010). No entanto,
prevalência maior foi encontrada em outros estados como 64,9% na Bahia (NASCIMENTO et
al., 2002), 67,3% em Porto Alegre, Rio Grande do Sul (LAGO et al., 2009); 73,5% em
Vitória, Espírito Santo (AREAL; MIRANDA, 2008), 74,5% em Alto Uruguai, Rio Grande do
Sul (SPALDING et al., 2005), 75,1% em Miracema, Rio de Janeiro (RIBEIRO; MUTIS;
FERNANDES, 2008) e 91,6 % no Mato Grosso do Sul (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
Alguns autores relataram que a prevalência da toxoplasmose é variável dentro de um mesmo
país; e no Brasil, devido a grande extensão territorial e a diversidade cultural, esse fato é mais
relevante.
A prevalência de anticorpos IgM anti-T. gondii em Palotina foi de 1,1%,
esse resultado é superior ao do estudo realizado com gestantes no Mato Grosso do Sul
(FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005) que relatou prevalência de 0,4%. Mas é inferior a outras
cidades do estado do Paraná, como em Londrina, Cambé, Rolândia, Cascavel e Curitiba que
45
apresentaram uma média de 2,0% (DIAS, 2009; LOPES-MORI, 2010; VAZ, 2006). No
estado do Rio Grande do Sul, em Porto Alegre foi de 2,6% (REIS; TESSARO;
D’AZEVEDO, 2006) e em Caxias do Sul foi de 2,8% (DETANICO; BASSO, 2006). Já no
município de Jesuítas não foram detectados anticorpos IgM anti- T. gondii.
Em Palotina duas gestantes realizaram o teste de avidez de IgG no primeiro
trimestre de gestação e apresentaram resultado de forte avidez, indicando infecção crônica.
Outras duas gestantes que iniciaram o pré natal após 16 semanas de gestação e, apresentaram
anticorpos IgG e IgM anti- T. gondii, foram tratadas inicialmente com espiramicina e
encaminhadas ao Hospital de Referência para acompanhamento. Os bebês dessas gestantes
foram submetidos a testes sorológicos e o resultado foi IgG positivo e IgM negativo, mas para
exclusão da infecção nas crianças, o monitoramento sorológico deverá continuar até a
negativação do IgG ou até completarem um ano de vida.
No município de Jesuítas foi o implantada a triagem neonatal associada à
triagem pré-natal da toxoplasmose. Durante o período de estudo nenhum dos 27 recém-
nascidos no município apresentou reatividade, no entanto Lago et al. (2007) realizaram um
trabalho em Porto Alegre com triagem neonatal, onde seis dos 10.000 recém-nascidos
analisados foram IgM positivos no “teste do pezinho” para toxoplasmose pelo técnica da
fluorometria, sendo que quatro dos seis neonatos eram filhos de gestantes que fizeram a
triagem pré-natal. A infecção dessas gestantes foi provavelmente nas últimas semanas de
gravidez e após a última sorologia. Isso demonstra a importância da associação da triagem
pré-natal com a neonatal para identificar a infecção no feto e no recém-nascido e instituir o
tratamento precoce.
Nos municípios de Palotina e Jesuítas, com relação ao local de moradia
(zona urbana ou rural) não houve associação com a infecção. Resultado diferente foi
encontrado por outros pesquisadores, como Dias (2009) em Rolândia, Lopes-Mori (2010) em
Londrina, Avelino et al. (2004) em Goiânia, Goiás, Spalding et al. (2005) na região do Alto
Uruguai no Rio Grande do Sul. Nesses estudos as gestantes procedentes da área rural
apresentaram maior prevalência da infecção em relação às da área urbana.
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa com relação à
faixa etária das gestantes, embora a soropositividade seja maior em gestantes acima de 21
anos em os ambos municípios. Porto, Amorim e Santos (2008) em um estudo com 503
mulheres grávidas em Recife, também não encontraram diferenças estatísticas em relação à
idade e prevalência da toxoplasmose. Resultados diferentes foram observados em Rolândia,
Cascavel e Caxias do Sul (DETANICO; BASSO, 2006; DIAS, 2009; LOPES-MORI, 2010)
46
onde gestantes com maior faixa etária apresentaram maior prevalência da toxoplasmose, isso
pode ser atribuído à maior exposição ao parasita no decorrer dos anos.
Avelino et al. (2003) realizaram um estudo em Goiânia com 522 grávidas e
592 não grávidas, foi observado que as gestantes tinham 2,2 vezes mais a chance de se
infectar com o parasita do que as não grávidas. Sendo assim os pesquisadores sugeriram que a
gestação pode ser considerada um fator de risco para a toxoplasmose. Alguns autores
teorizam que a maior vulnerabilidade ao parasita pelas gestantes, pode ser atribuída a
imunodepressão e alterações hormonais que ocorrem na gestação. Sendo assim o maior
número de gestações pode estar associado ao maior o risco de infecção. As gestantes
multíparas de Palotina apresentaram maior chance de infecção pelo T. gondii em relação as
primigestas, sendo que o risco foi calculado em 1,9 vezes mais chance de adquirir a infecção.
Em Jesuítas não foi encontrada associação significativa entre o número de gestações e a
infecção pelo T. gondii.
Quanto a renda per capita, vários autores demonstraram associação
significativa em relação à infecção pelo T. gondii, fato não observado nesse estudo em ambos
os municípios (AVELINO et. al., 2004; BARBOSA; HOLANDA; ANDRADE-NETO, 2009;
DIAS, 2009; LOPES-MORI, 2010). Areal e Miranda (2008) também não observaram
associação entre a renda per capita e a infecção, em uma pesquisa realizada com gestantes
atendidas pelo Sistema Público de Saúde em Vitória.
O nível de escolaridade apresentou associação significativa à infecção
apenas em Palotina. Gestantes com até oito anos de escolaridade apresentaram risco 1,89
vezes maior de infectarem que as demais. Portanto o maior grau de instrução é um fator de
proteção para a infecção pelo T. gondii, demonstrando a importância de investimento em
educação. Esse resultado corrobora com estudos anteriores, como em Londrina, Cambé,
Rolândia, Vitória, Recife, Natal (Rio Grande do Norte), Goiânia, Porto Alegre (AREAL;
MIRANDA, 2008; AVELINO et al., 2004; BARBOSA; HOLANDA; ANDRADE-NETO,
2009; DIAS, 2009; LOPES-MORI, 2010; PORTO; AMORIM; SANTOS, 2008; VARELLA
et al., 2003). Torna-se evidente que a educação é um fator importante para a prevenção da
infecção e promoção da saúde.
Não houve soroconversão nas gestantes dos dois municípios, fato que pode
ser atribuído às medidas de educação em saúde realizadas durante o período gestacional.
Em ambos os municípios, não foi encontrada associação entre a
toxoplasmose e os diferentes hábitos de comportamento analisados como: ingestão de carnes
47
cruas ou mal cozidas, ingestão de vegetais crus, ingestão de salames coloniais, manipulação
de terra ou areia, presença de horta em casa, presença de gatos em casa e contato com cães.
Palotina e Jesuítas não possuíam uma rotina de triagem sorológica trimestral
no pré-natal das gestantes suscetíveis, estes procedimentos só foram alcançados após a
implantação do “Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e
Congênita”, auxiliados por especialistas da Universidade Estadual de Londrina. Em Jesuítas
também foi implantado o teste do pezinho, sendo um dos poucos municípios brasileiros que
realizam a triagem pré-natal e a neonatal. A partir dos dados obtidos das gestantes
participantes do programa, foi possível conhecer alguns fatores relacionados à epidemiologia
desta importante infecção congênita. Esses dados serão úteis para a avaliação da eficácia do
programa implantado e para o redirecionamento de futuras ações.
Os resultados permitem concluir que a infecção pelo T.gondii é comum nos
dois municípios avaliados, no entanto cerca de 40% das gestantes são soronegativas e
apresentam risco para transmissão fetal. Assim as medidas preventivas adotadas no serviço
público de saúde devem ser mantidas nestes municípios.
48
3.7 REFERÊNCIAS
ALVES, J. A. B.; OLIVEIRA, L. A. R.; OLIVEIRA, M. F. B.; ARAÚJO, R. M.; SANTOS,
R. C. S.; ABUD, A. C. F.; INAGAKI, A. D. M. Prevalência de anticorpos anti-Toxoplasma
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AMENDOEIRA, M. R. R.; COSTA, T.; SPALDING, S. M. Toxoplasma gondii Nicolle e
Maneaux, 1909 (Apicomplexa: Sarcocystidae) e a Toxoplasmose. Revista Souza Marques,
Rio de Janeiro, v.1, n.1, p.15-29, 1999.
ANDRADE, G. M. Q.; RESENDE, L. M.; GOULART, E. M. A.; SIQUEIRA, A. L.; VITOR,
R. W. A.; JANUARIO, J. N. Deficiência auditiva na toxoplasmose congênita detectada pela
triagem neonatal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.74, n.1, p.21-28, 2008.
AREAL, K. R.; MIRANDA, A. E. Soroprevalência de toxoplasmose em gestantes atendidas
na rede básica de saúde de Vitória, ES. NewsLab, ed. 87, p. 122-129, 2008.
AVELINO, M. M.; CAMPOS JUNIOR., D.; PARADA, J. C. B.; CASTRO, A. M. Pregnancy
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AVELINO, M. M.; CAMPOS-JÚNIOR, D.; PARADA, J. B.; CASTRO, A. M.Risk factors for
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Biotecnológicos), Universidade Federal do Paraná.
52
CONCLUSÃO
A prevalência de anticorpos IgG anti-T. gondii encontrada em Palotina foi
de 59,8% e de 60,6 % em Jesuítas. Em Palotina foi detectado a presença de anticorpos IgM
anti T. gondii em 1,1% das gestantes, as de Jesuítas não apresentaram soropositividade a esses
anticorpos.
No município de Palotina, os fatores associados à infecção foram: o nível de
escolaridade e número de gestações. Em Jesuítas, entre as variáveis estudadas, não foram
encontrados fatores associados com a infecção pelo T. gondii.
Em Palotina, 40,2% das gestantes eram suscetíveis a infecção pelo T.
gondii. Enquanto que na cidade de Jesuítas 39,4% das gestantes eram soronegativas. Em
ambos os municípios não ocorreu soroconversão. Esses resultados reforçam a importância da
realização da educação em saúde associada a triagem pré-natal e neonatal.
Jesuítas é um dos primeiros municípios, no Brasil, a realizar a triagem pré-
natal associada neonatal. Dos 27 recém-nascidos que foram submetidos ao teste do pezinho
para toxoplasmose, nenhum foi reagente.
Os gestores das Secretarias de Saúde dos municípios de Palotina e Jesuítas
foram conscientizados da necessidade de fazer a prevenção da toxoplasmose na gestação e
congênita, por isso implantaram o programa “Programa de Vigilância da Toxoplasmose
Adquirida na Gestação e Congênita”. A partir dessa implantação, todas as gestantes passaram
a receber orientações sobre a toxoplasmose e as soronegativas passaram a ser monitoradas
com triagem sorológica trimestral. As medidas preventivas preconizadas por esse programa
são ferramentas necessárias para evitar a infecção congênita e, podem ser implementadas em
qualquer região que disponha de atendimento público de saúde.
53
APÊNDICES
54
APÊNDICE A
Questionário Epidemiológico
55
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
PERFIL SANITÁRIO DE GESTANTES ATENDIDAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
COM ÊNFASE EM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
N° PRONTUÁRIO: _________________
UBS:___________________________________________________DATA:____/____/____
NOME DO ENTREVISTADOR:_______________________________________________
NOME DA GESTANTE:________________________________________________________
NOME DA MÃE DA GESTANTE:________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/______/_____
ESTADO CIVIL: 1 Solteira ( ) 2 Casada ( ) 3 Mora junto ( ) 4 Viúva ( ) 5 Separada ( )
RUA:______________________________________________________________n°________
BAIRRO:______________________________CIDADE:_______________________________
TELEFONE: _____________________________________
ZONA URBANA ( ) ZONA RURAL ( )
1.DADOS DA GESTANTE
1.1 Nº de gestações: ___________ Nº de filhos (sem contar a gestação atual): ____________
1.2 Idade gestacional (em semanas):___________________________
1.3 Data provável do parto:_____________________
1.4 Você já abortou? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
1.5 Você já fez transfusão de sangue? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
2. GRAU DE INSTRUÇÃO: 2.1 Fundamental completo ( ) 2.2 Fundamental incompleto ( )
2.3 Médio completo ( ) 2.4 Médio incompleto ( )
2.5 Superior completo( ) 2.6 Superior incompleto ( )
3. TRABALHA FORA? 1. Sim ( ) 2. Não ( ) Qual a atividade?______________________
4. RENDA FAMILIAR (somar a renda de todos os moradores):
4.1 Até 1 salário mínimo ( ) 4.2 de 1 a 3 salários mínimos ( )
4.3 De 3 a 5 salários mínimos ( ) 4.4 Mais de 5 salário mínimos ( )
5. RESIDÊNCIA: 5.1 Têm horta em casa? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
6. ANIMAIS:
6.1 Possui gato? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
6.1.1 Quantos gatos você possui? 1. Um ( ) 2. Dois ( ) 3. Mais que dois ( )
56
6.1.2 Possui gato com até um ano de idade? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
6.1.3 Onde ele defeca? 1. Horta ( ) 2. Quintal/jardim ( ) 3. Rua ( )
4. Caixa higiênica ( )
6.1.5 O animal é alimentado com carnes cruas ou mal passadas? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
6.2 Não tem gato, mas aparecem outros gatos de fora no quintal? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
6.3 Tem contato com cães? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
7. SANEAMENTO:
7.1 A sua casa é servida de água tratada? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
7.2 Qual o destino do esgoto? 1. Rede pública ( ) 2. Fossa ( ) 3. Céu aberto ( )
4. Rio/córregos ( )
7.3 Na sua rua tem coleta pública de lixo? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8. HÁBITOS DE COMPORTAMENTO:
8.1 Você mexe em areia/ terra? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.2 Você come fora de casa? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.3 É você que cozinha em casa? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.4 Qual o tipo de água que você bebe em casa? 1. Torneira ( ) 2. Fervida ( )
3. Filtrada ( ) 4. Mineral ( )
8.5 Você come carne? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.5.1Come carne crua ou mal passada? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.5.2 Qual o tipo de carne do item anterior? 1. Boi ( ) 2. Porco ( ) 3. Carneiro ( )
4. Frango ( )
8.5.3 Você come: 1. Kibe cru ( ) 2. Churrasco mal passado ( )
3. Lingüiça frescal ( ) 4. Salame colonial ( ) 5. Não ( )
8.6 Você come frutas? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.7 Você come verduras e legumes crus? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.8 Você lava as frutas e as verduras antes de consumi-las? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.9 Depois de cortar carne como você limpa a tábua para depois cortar uma verdura?
1. Lava com água ( ) 2. Lava com água e sabão ( ) 3. Não lava ( )
8.10 Você toma leite do sítio? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.10.1 Ferve este leite? 1. Sim ( ) 2. Não ( )
8.10.2 Qual a origem deste leite? 1. Vaca ( ) 2. Cabra ( )
9. TOXOPLASMOSE
9.1 Você recebeu alguma orientação para prevenção da toxoplasmose?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
RESULTADO EXAME SOROLÓGICO
IgG 1. positivo ( ) 2. negativo ( )
IgM 1. positivo ( ) 2. negativo ( )
NÃO ESQUECER DE SOLICITAR A ASSINATURA NO TERMO DE CONSENTIMENTO
57
ANEXOS
58
ANEXO A
Aprovação do Comitê de Ética
59
![[PPT]O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS …“STICOA04... · Web viewDIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA Município de UMUARAMA - Paraná CONDUTA GESTANTES](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/5afb3cc17f8b9aff288f8df0/ppto-diagnstico-da-toxoplasmose-nas-viewdiagnstico-e-condutas-da-toxoplasmose.jpg)