DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES ENAS GESTANTES E

NA CRIANÇANA CRIANÇA

Município de UMUARAMA - ParanáMunicípio de UMUARAMA - Paraná

O DIAGNÓSTICO DA O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS TOXOPLASMOSE NAS

GESTANTESGESTANTES

““Mulheres grávidas são freqüentemente Mulheres grávidas são freqüentemente assintomáticas ou apresentam sintomas assintomáticas ou apresentam sintomas

leves, tornando o diagnóstico clínico leves, tornando o diagnóstico clínico difícil, assim exames laboratoriais tornam-difícil, assim exames laboratoriais tornam-

se importantes ferramentas para o se importantes ferramentas para o diagnóstico da infecção materna”.diagnóstico da infecção materna”.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

(JONES et al., 2001)(JONES et al., 2001)

• Imunohistoquímica

Toxoplasmose disseminada•Esfregaço sangue•Aspiração medular•Lavado bronco-alveolar •Cortes de tecidos•Bradizoítos em cistos ou livres•(May-Grünwald-Giemsa)

Toxoplasma gondii

Toxoplasmose: diagnóstico Toxoplasmose: diagnóstico laboratoriallaboratorial

Pesquisa do DNA do Toxoplasma por Biologia Molecular

Reação em cadeia da polimerase (PCR)Uso de primers específicos para amplificação do fragmento do gene de T. gondii

Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação por PCR com primers de Toxoplasma gondii

1- Padrão de Peso Molecular

2- Controle Negativo

3- DNA extraído do líquido amniótico

4- DNA extraído do sangue fetal

5- Liquido amniótico gestação normal

Toxoplasmose: diagnóstico Toxoplasmose: diagnóstico laboratoriallaboratorial

Pesquisa de anticorpos específicos contra o T. gondii das classes:

IgM, IgA e IgG

Pesquisa de anticorpos específicos IgM e IgG

Infecção recente ou IgM residual

Imune

Não imune

Infecção muito recente

Interpretação

Triagem sorológica –1Triagem sorológica –1a a consulta de consulta de pré-natalpré-natal

Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

IgG e IgM não reagentes: gestantes suscetível para primoinfecção;

IgG reagente e IgM não reagente: infecção há pelo menos seis meses (LESER 2003);

IgG e IgM reagentes: possível infecção aguda IgM - persistência dos anticorpos por mais de 18 meses após a infecção (anticorpos residuais); reação falso-positiva dos testes comerciais

(JONES; LOPEZ; WILSON, 2003).

1991- Avidez da IgG (Camargo et al.)Afinidade ou força de ligação do anticorpo com o ToxoplasmaTeste em duplicata

◦ Sem uréia◦ Com uréia (fator dissociante da IgG de baixa

avidez)

Leitura com uréia/ leitura sem uréiaAté 0,199 - fraca avidez0,200-0,299 - avidez intermediária≥ 0,300 - forte avidez

Pesquisa da avidez da IgGfraca avidez: infecção recente◦< 4 meses de infecção◦Após tratamento anti-parasitário, a baixa avidez pode persistir > 4 meses, devido a um retardo na maturação da IgG

forte avidez: infecção antiga, passada◦ exclui infecção recente◦> 4 meses de infecção

Toxoplasmose: Toxoplasmose: Perfis e marcadores Perfis e marcadores

sorológicossorológicosPerfil I – fase aguda

IgM IgG de baixa avidez IgA e IgE

Perfil II – fase intermediária Declínio da IgM, a IgA e da IgE Aparecimento da IgG de alta avidez

Perfil III – fase crônica Presença de IgG de alta avidez em concentração

constante

Diagnóstico sorológico de Diagnóstico sorológico de infecção agudainfecção aguda

Pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM ou IgA

Detecção de IgG de baixa avidez Detecção de aumento de 4X o

título de anticorpos específicos da classe IgG em amostras seriadas

Imunofluorescência Indireta

MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG

ELISA INDIRETA

IgM - Reações falso-negativas, competição com IgGELISA-IgM captura – elimina interferência de IgGSensibilidade para toxo congênita de 75%

MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG

Hemaglutinação IndiretaBom testeFácil execuçãoBaixo custoSemi-quantitativo – títuloDetecta presença de IgM usando 2-mercapto-etanol

MÉTODOS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS TOTAIS

Pesquisa de IgM por IFI Falso-positivo:

Fator reumatóideAnticorpos heterófilos IgM inespecíficos que ocorrem em infecções virais como mononucleose infecciosa, CMV, rubéola

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial

Pesquisa de IgM por IFI ou ELISA indireto

Falso-Negativo:Excesso de IgG: competição com a IgMBaixa produção de IgM nos pacientes imunocomprometidos

Toxoplasmose ocularReativação de infecção latenteAntibioticoterapia muito precoce

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial

ELISA DE CAPTURA DE IgM X ELISA INDIRETO

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial

Testes de captura de IgM

Possibilidade de eliminar resultados

falso-positivos pelo Fator Reumatóide

falso-negativos pelo excesso de IgG

ALGORÍTIMOS DE:ALGORÍTIMOS DE:• Interpretação de resultadosInterpretação de resultados

• Condutas para com a Condutas para com a gestantegestante

IgG não reagenteIgM não reagente

Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)

Notificar à Vigilância Epidemiológica (VE)

Avidez fraca ouIntermediária

Avidez forte(infecção há mais

de 4 meses)

IgG não reagente IgM reagente

IgG e IgMreagentes

IgG e IgM não reagentes

Realizar avidez-IgG na mesma amostra de soro e avisar UBS,

iniciar tratamento espiramicina

IgG reagente IgM reagente

Continuar o tratamento eencaminhar a gestante para

Hospital de Referência

Manter orientações preventivas que devem

continuar durante amamentação

2

gestantesuscetível

Orientar medidas preventivas

Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre

43

IgG reagente IgM não reagente

1

gestante imune

Gestante imunesuspender

espiramicina

gestante comInfecção aguda

Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes com com até 16 semanas de gestaçãoaté 16 semanas de gestação

43*

Tratar com espiramicina até confirmação do

resultado. Repetir sorologia

após duas semanas

Gestante com toxoplasmose, tratar com

espiramicina, encaminhar para Hospital de

Referência notificar à VE

Se IFI IgG ≥ 1:4000, repetir sorologia em 2

semanas

Título- IFIdiminuindo

Título-IFIestável ou elevando

Gestante com infecção aguda, iniciar tratamento com espiramicina e encaminhar para

Hospital de Referência

gestante imune

1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA ..2* - Não há necessidade de fazer IgG-avidez, pois se IgG reagente e IgM reagente já confirma infecção recente. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.

Encaminhar RN paraInfectopediatria

2*

Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)

IgG reagente IgM reagente

2 43

IgG reagente IgM não reagente

1

Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para GestantesAlgoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantesa partir das 16 semanas de gestaçãoa partir das 16 semanas de gestação

Gestante imune

Encaminhar ao Hospital de Referência

para tratamento tríplicee notificar à VE

Encaminhar RN paraInfectopediatria

Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda. Iniciar tratamento com

espiramicina

1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.

IgG não reagenteIgM não reagente

IgG e IgM não reagentes

Manter orientações preventivas que

devem continuar durante amamentação

gestantesuscetível

Gestante com toxoplasmose, tratar com

espiramicina, encaminhar para Hospital de

Referência notificar à VE

IgG e IgMreagentes

Orientar medidas preventivas

Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre

IgG não reagente IgM reagente

43*

Tratar com espiramicina até confirmação do

resultado. Repetir sorologia

após duas semanas

2

Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior

SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM

Resultado:IgG – não reagenteIgM – não reagente

EXEMPLO 1EXEMPLO 1

CondutaCondutaOrientação medidas de Orientação medidas de

prevençãoprevençãoRepetir sorologia no 2º e 3 º Repetir sorologia no 2º e 3 º

trimestretrimestre

Resultado 2ª ou 3ª sorologiasResultado 2ª ou 3ª sorologias::IgG reagenteIgG reagenteIgM reagenteIgM reagenteCondutaConduta

Encaminhar Hospital de ReferênciaEncaminhar Hospital de Referência

Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior

SOLICITAR SOROLOGIA – IgG E IgM

Resultado:IgG – reagenteIgM – não reagente

EXEMPLO 2EXEMPLO 2

CondutaCondutaGestante imune – NÃO PRECISA Gestante imune – NÃO PRECISA

REPETIR SOROLOGIAREPETIR SOROLOGIA

Gestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR

Resultado anterior:IgG – reagenteIgM – não reagente

EXEMPLO 2EXEMPLO 2

CondutaCondutaGestante imune – não precisa SOLICITAR Gestante imune – não precisa SOLICITAR

nova sorologianova sorologia

Gestante com 9 semanas IG

SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM

Resultado:IgG – reagenteIgM – reagente

EXEMPLO 3EXEMPLO 3

CondutaCondutaIniciar tratamento com espiramicinaIniciar tratamento com espiramicinaConfirmar infecção aguda pelo Teste de Confirmar infecção aguda pelo Teste de avidez-IgG e/ou pesquisa de IgAavidez-IgG e/ou pesquisa de IgA

ResultadoResultadoAvidez fraca ou Avidez fraca ou intermediária: intermediária: continuar tratamento continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital com espiramicina e encaminhar Hospital de Referênciade ReferênciaAvidez forte: Avidez forte: infecção crônica – infecção crônica – suspender tratamentosuspender tratamento

Gestante com 9 semanas IG

SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM

Resultado:IgG – não reagenteIgM – reagente

EXEMPLO 4EXEMPLO 4

CondutaCondutaIniciar tratamento com espiramicinaIniciar tratamento com espiramicinaRepetir sorologia após 2 semanasRepetir sorologia após 2 semanas

Resultado: Resultado: IgG e IgM reagentesIgG e IgM reagentes Interpretação: Interpretação: infecção agudainfecção agudaConduta: Conduta: Continuar tratamento com Continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de espiramicina e encaminhar Hospital de ReferênciaReferência

Resultado: Resultado: IgG não reagente e IgM IgG não reagente e IgM reagentereagente Interpretação: Interpretação: gestante não infectada - gestante não infectada - IgM inespecíficaIgM inespecíficaConduta: Conduta: suspender tratamentosuspender tratamento

Gestante com 25 semanas IG

SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM

Resultado:IgG – reagenteIgM – reagente

EXEMPLO 5EXEMPLO 5

CondutaCondutaIniciar tratamento com Iniciar tratamento com

espiramicinaespiramicinaEncaminhar Hospital de Encaminhar Hospital de

ReferênciaReferência

O DIAGNÓSTICO FETAL

CORDOCENTESE

Pesquisa de IgM no sangue do cordão umbilical

Procedimento de risco

Pode haver contaminação com sangue materno

Realizado a partir da 18ª semana de gestação

DIAGNÓSTICO FETAL

DIAGNÓSTICO FETAL

AMNIOCENTESE

Bioensaio:Bioensaio: Sensibilidade de 40 a 50%Sensibilidade de 40 a 50% Especificidade de 100%Especificidade de 100% Demora 30 a 40 diasDemora 30 a 40 dias

PCR:PCR: Falta padronizaçãoFalta padronização Sensibilidade 40 a 98%Sensibilidade 40 a 98% Especificidade 87 a 100%Especificidade 87 a 100%

CONDUTACONDUTAGESTANTESGESTANTES

GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGAIgG reagente e IgM não reagente

A – Avaliar imunocompetência: A – Avaliar imunocompetência: - Investigar a presença de doenças ou - Investigar a presença de doenças ou

tratamentos que acarretem tratamentos que acarretem imunodeficiência.imunodeficiência.

B – Se criança nascer com sinais e sintomas B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não pode ser descartada devido à esta não pode ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou possibilidade de reinfecção ou reagudização. reagudização.

GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDAIgG reagente e IgM reagente

A – Notificação obrigatória - a ser A – Notificação obrigatória - a ser instituído.instituído.

B – Instituir tratamentoB – Instituir tratamentoC – Acompanhamento C – Acompanhamento

ultrassonográfico: mensalultrassonográfico: mensalD – Avaliação oftalmológicaD – Avaliação oftalmológicaE - Avaliação clínica e sorológica de E - Avaliação clínica e sorológica de

todos os recém-nascidos de mães todos os recém-nascidos de mães com toxoplasmose aguda ou suspeitacom toxoplasmose aguda ou suspeita

A – Instituir medidas de orientação A – Instituir medidas de orientação para a prevenção primária da para a prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em todas toxoplasmose (relembrar em todas as consultas)as consultas)

B – Repetir sorologia no segundo e no B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestreterceiro trimestre

GESTANTES SUSCETÍVEISIgG e IgM não reagentes

MONITORAMENTO DA GESTANTE SUSCETÍVEL

GESTANTE SUSCETÍVELRESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO

ORIENTAÇÃO, EM CADA CONSULTA, PARA PREVENIR A INFECÇÃO

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOTRIMESTRAL

MONITORAR O MOMENTO DAINFECÇÃO MATERNA

TRATAMENTO

TRATAMENTO PRECOCEPREVINE TRANSMISSÃO PARA

O FETO E/OU DIMINUE AS SEQÜELAS

TRATAMENTO TRATAMENTO DA DA GESTANTEGESTANTE

Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional parapara pacientes em investigação pacientes em investigação..

Pacientes Tratamento

Em investigaçãoEspiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg)

Dose: 3,0g/dia02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)

Esquema terapêutico para a toxoplasmose Esquema terapêutico para a toxoplasmose gestacional para pacientes com infecção aguda gestacional para pacientes com infecção aguda

Período Gestacional

Tratamento

1º Trimestre (1º a 18º semanas)

Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg)Dose: 3,0g/dia

02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)

Após a 18º semana (até o parto):

esquema tríplice

Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)Dose de ataque: 100 mg/dia (2os dias)

02 comp. de 12/12 horas – V.O.Dose de manutenção: 50 mg/dia

02 comp. em dose única diária – V.O.

Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)Dose: 75 mg/Kg/dia (máximo de 4,0g/dia)

02 comp. de 6/6 horas – V.O.

Ácido Folínico (Leucovorin® ou manipulado)Dose: 15 mg - 01 comp. ao dia – V.O.

O DIAGNÓSTICO DA O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NA TOXOPLASMOSE NA

CRIANÇACRIANÇA

DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITACONGÊNITA

PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDONASCIDO

IgM – Reagente – infecção congênitaIgM – Reagente – infecção congênita

PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDONASCIDO – Confirma infecção congênita – Confirma infecção congênita quando:quando: Título maior que da mãe em duas Título maior que da mãe em duas diluiçõesdiluições Elevação do títuloElevação do título Persistência do título por mais de cinco Persistência do título por mais de cinco meses meses

Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)

IgG reagente IgM não reagente

Repetir sorologia com1 e 2 meses de vida

2

IgG reagente IgM reagente

Notificar à VE

Encaminhar RN paraInfectopediatria

Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a criança criança de mãe de mãe com toxoplasmose suspeita ou confirmadacom toxoplasmose suspeita ou confirmada

Iniciar tratamento de imediato após o nascimento

IgG não reagente IgM reagente

Notificar à VE

Encaminhar RN paraInfectopediatria

IgG não reagente IgM não reagente

Recém-nascido inicialmente não

Infectado

Repetir sorologia com 30 e 60 dias

2 ALTA

IgG reagente IgM não reagente em RN assintomático com TC, FO e LCR normais

IgG reagente e IgM reagente ou IgM não reagente

IgG e IgM não reagentes

1 – o seguimento sorológico definirá se há apenas transferência passiva de IgG maternos ou infecção

41 2 3

Recém-nascidoInfectado

Recém-nascidoInfectado

Acompanhar até 6meses de vida ou

negativaçãoda sorologia

criança sintomática ou não de mãe com toxoplasmose aguda no curso da gestação;

criança com sinais e sintomas da doença: prematuridade, baixo peso, icterícia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações do líquor cefalorraquidiano;

IgM positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho;

IgM negativo mas com IgG com título elevado.

1

CASOS SUSPEITOS

Criança IgM reagente após 1 semana de vida;

Criança com título de IgG mantendo-se inalterado ou em ascensão após 3 semanas de intervalo entre dois exames;

Criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma gondii em tecido placentário ou líquido amniótico em cultivo celular ou bioensaio;

Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido amniótico – cautela na interpretação, verificar sensibilidade e especificidade

2

CASOS CONFIRMADOS

Criança assintomática com IgG decrescente e IgM não reagente;

Criança assintomática com IgG não reagente e IgM não reagente.

Criança com IgG não reagente após um ano de idade.

4

CASOS DESCARTADOS

TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA CRIANÇACRIANÇA

Período Tratamento

Nos primeiros meses(até definição do

diagnóstico)

Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1

mg/Kg/dia (máximo de 25 mg)1 X/dia – V.O.

Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)DOSE: 100 mg/Kg/dia

12/12 horas– V.O.

Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mgou manipulado)

DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O.“Em caso de toxicidade ver o esquema terapêutico para criança no quadro 5”.

Protocolo terapêutico de criança assintomática de mãe com infecção primária confirmada ou suspeita na gravidez

(REMINGTON et al., 2006).

Período Tratamento

Até os dois meses de idade

Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1

mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia – V.O.Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)

DOSE: 100 mg/Kg/dia12/12 horas– V.O.

Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mgou manipulado)

DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O

10 meses seguintes até

completar 1 ano

Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)DOSE: 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V.O

Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em uma tomada ao dia, por via oral

Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose congênita confirmada (REMINGTON et al., 2006).

Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criançaEm casos graves pode-se estender o tratamento diário com pirimetamina em até 6 meses, com posterior administração em dias alternados, até completar 1 ano de tratamento.

Período TratamentoEspiramicina até

normalização laboratorial

(hemoglobina > 8g/dL; neutrófilos

> 500/mm3; plaquetas > 50.000 mm3)

Aumentar a dose do ácido folínico a dose do ácido folínico para 15 mg/diapara 15 mg/dia

Espiramicina (Rovamicina® comp. (Rovamicina® comp. 500 mg)500 mg)

Dose: 100 mg/Kg/diaDose: 100 mg/Kg/diaDe 12/12 horas, por via oralDe 12/12 horas, por via oral

Protocolo terapêutico para criança com toxicidade medular grave (REMINGTON et al., 2006).

Período TratamentoAcrescentar ao

esquema tríplice até a regressão

do processo inflamatório com posterior redução da dose até sua

suspensão

Prednisona (Meticorten® comprimido de 5-20 mg)

DOSE: 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por via oral (associado ao esquema

tríplice)

Protocolo terapêutico para criança com retinocoroidite ativa e/ou proteína no líquido cefalorraquidiano ≥ 1 g/dL

(REMINGTON et al., 2006).

REGINA MITSUKA BREGANÓ

Docente de Parasitologia Universidade Estadual de

Londrinae-mail: rbregano@uel.brfones: (43) 3371-4502 (43) 8414-9323

Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde da Toxoplasmose Congênita:

Dra. Edna Reiche – CCS/UELMs. Fabiana Maria Ruiz Lopes – CCA/UELDra. Helena Kaminami Morimoto – CCS/UELDr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UELDr. Italmar Teodorico Navarro – CCA/UELDra. Jaqueline Dario Capobiango – CCS/UELDra. Marilda Kohatsu – Sec. Mun. de Saúde – LondrinaDra. Regina Mitsuka Breganó – CCB/UELDra. Roberta Lemos Freire – CCA/UELDra. Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de Saúde – LondrinaDra. Simone Garani Narciso – Sec. Mun. de Saúde – LondrinaCentro de Saúde Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde

OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!