ENCEFALITE ANTIRRECEPTOR NMDA EM PEDIATRIA: DESAFIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO

Bárbara Rios Vellasco de Amorim Orientador: Dr. Alexandre Serafim

www.paulomargotto.com.br Brasília, 2 de dezembro de 2013

Artigo de monografia para conclusão da residência médica em pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)

INTRODUÇÃO Encefalite antirreceptor N-metil-D-

aspartato (NMDA):

Auto-imune

Forte associação com tumores, principalmente teratoma de ovário

Afeta predominantemente: crianças,

adultos jovens e mulheres, com ou sem associação de tumor

INTRODUÇÃO Característica: Progressão dos sintomas em

múltiplos estágios:Alteração aguda do comportamentoPsicose Catatonia

Posteriormente:Convulsões, déficit de memória, discinesias,

regressões na fala, disautonomia, hipoventilação

Alguns casos: evolução crítica internação em cuidados intensivos

INTRODUÇÃO Diagnóstico: detecção de anticorpos

antirreceptor NMDA no líquor e/ou no soro

Tratamento:

imunoterapia + cuidados multiprofissionais

Prognóstico: recuperação > 75% dos pacientes

DESCRIÇÃO DO CASO:

Paciente do gênero feminino, 9 anos, previamente hígida, queixa de cefaleia occipital alteração do comportamento

Dias depois: vômito convulsão tônico-clônica generalizada

Internada: bom estado geral + agressividade

Alta em uso de Fenobarbital

DESCRIÇÃO DO CASO:

Em casa: alteração do comportamento, sialorreia, agressividade, episódio de liberação esfincteriana tremores, agitação, regressão da fala, um pico febril

Internada novamente: Alteração importante do comportamento Agitação extrema Nova crise convulsiva

Iniciado Haloperidol

DESCRIÇÃO DO CASO:

Mesmo dia: sonolência, lentidão de raciocínio, ausência de controle esfincteriano

Final do dia: pouca resposta a estímulos

dolorosos e verbais TC de crânio e punção lombar: sem

alterações

Iniciados: Aciclovir e Ceftriaxona

DESCRIÇÃO DO CASO: Admitida em UTI:

Ar ambiente, não responsiva, movimentos estereotipados de mãos e boca, hipersecreção, dificuldade de deglutição

Evoluiu com: crises convulsivas de difícil controle discinesias oro-línguo-faciais secreção bucal espumosa movimentos coreoatetoicos movimentos elaborados de braços e pernas crises oculogiras distonia rigidez taquicardia persistente gritos e sons incompreensíveis

DESCRIÇÃO DO CASO: Investigação para: Lupus, doenças

virais, bacterianas e fúngicas negativas

EEG: Lentificação do ritmo de base

RNM de crânio com contraste: realce leptomeníngeo, aumento do sinal FLAIR nos sulcos e lesão do hemisfério cerebelar esquerdo

DESCRIÇÃO DO CASO: Evoluiu com febre persistente, piora da

função respiratória intubação orotraqueal traqueostomia

IgM + para toxoplasmose tratamento para neurotoxoplasmosePosteriormente o diagnóstico foi descartado

com PCR do líquor negativo

DESCRIÇÃO DO CASO: Realizado exame para detecção de

anticorpo anti NMDAr no líquor, em dois laboratórios (Barcelona e Estados Unidos): ambos positivos

Pesquisa de tumores ovarianos – negativa

Realizada terapia imunossupressora: 5 dias de Imunoglobulina, 5 dias de pulso com Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3 ciclos) e Rituximabe (2 doses)

DESCRIÇÃO DO CASO: Alta da UTI para a enfermaria após dois

meses de internação:

liberação da ventilação mecânicamelhora lenta do quadro clínicocontatando em alguns momentos retorno da diurese e evacuação

espontâneasmelhora da taquicardiamenor frequência de crises de agitaçãodiminuição dos movimentos involuntários

DESCRIÇÃO DO CASO: Até a conclusão do artigo:

Internada em enfermaria, após quatro meses de tratamento: controle lento e gradual da coordenação motora

Senta-se sem apoio e deambula com ajuda dos cuidadores

Oxigênio em traqueostomia quando necessário

Melhora importante dos sintomas em geral Sem resposta verbal

Tabela 1: Características clínicas da paciente estudada.

Gênero: FemininoIdade de início: 9 anosPródromo: CefaleiaAlteração da consciência: SimConvulsões: SimDistúrbios da fala: AfasiaTranstornos do movimento: Discinesia orofacial, distonia, coreoatetose

Instabilidade autonômica: Hipertermia, taquicardia, hipersalivaçãoLíquor: NormalRM do encéfalo: Realce leptomeníngeo, aumento

do sinal FLAIR nos sulcos, lesão do hemisfério cerebelar esquerdo

EEG: Lentificação difusa não especificadaNeoplasia: Não detectadaTratamento: Esteroides + Imunoglobulina +

Ciclofosfamida + RituximabeEvolução: Melhora lenta e parcial até a conclusão do

artigo

DISCUSSÃO Encefalite Anti NMDAr:

Mediado por anticorpos contra a subunidade NR1 do receptor NMDA

Características clínicas bem definidas Primeiro caso descrito no Brasil foi

diagnosticado em 2010

Incidência: Não definidaDificuldade diagnóstica Poucos trabalhos publicados Mais frequente do que se imaginava

DISCUSSÃO Estudo de causas de encefalite no Reino

Unido: 4% dos pacientes com encefalite antirreceptor NMDA

2ª encefalite autoimune mais frequente em crianças

Estudo publicado em 2013 com 577 pacientes: 81% sexo feminino37% < 18 anos 38% neoplasia subjacente

DISCUSSÃO Pródromos:

Cefaleia, náuseas, vômitos, febre, sintomas trato respiratório superior

Dentro de poucos dias:Sintomas psiquiátricos

Ansiedade, insônia, medo, hiperreligiosidade, mania, paranoia, retraimento social, comportamentos estereotipados, perda de memória, desintegração da linguagem

Diminuição da responsividade, movimentos anormais e instabilidade autonômica

DISCUSSÃO Movimentos involuntários:

Discinesias oro-línguo-faciais Coreoatetose de membro e tronco Movimentos de braços e pernas elaborados Crises oculogiras Distonia Rigidez

Manifestações autonômicas: Hipertermia, taquicardia, bradicardia,

hipersalivação, hipertensão, hipotensão, incontinência urinária, disfunção erétil, hipoventilação

DISCUSSÃO

Mais comumente:Sintomas neurológicos em crianças e

sintomas psiquiátricos em adultosNa maior parte dos casos, evoluem para

uma síndrome semelhante

A detecção de um tumor subjacente depende: idade, sexo e etnia

DISCUSSÃO Pacientes sem tumores: períodos de

inconsciência e confusão mais longos e/ou mais graves

Neoplasias associadas: Tumor de células germinativas de testículo, neuroblastoma, linfoma Hodgkin e teratoma de ovário

Não foi detectada a presença de tumor na paciente descrita incomum em sua faixa etária

DISCUSSÃO

Recomendado rastreamento periódico para teratomas ovarianos por pelo menos dois anos

Pacientes costumam ser submetidos a diversas investigações e tratamentos empíricos antes de se chegar ao diagnóstico

DISCUSSÃO Exames complementares:

RNM de crânio: alterada em 45% dos pacientes

Hiperintensidade em T2 ou FLAIR no hipocampo, córtex cerebelar ou cerebral, em regiões frontais ou insulares, núcleos da base, tronco cerebral ou no cordão espinhal.

Aprimoramento sutil do contraste nas áreas afetadas ou nas meninges

DISCUSSÃOEEG: alterado em 90% dos pacientes

Retardo e desorganização não específicos na atividade cerebral

LCR: alterado em 70% dos pacientes Moderada leucocitose (predomínio linfócitos),

proteína normal ou ligeiramente aumentada

DISCUSSÃO O caso descrito apresentou RNM, EEG

com alterações típicas da doença e líquor sem anormalidades

Confirmação: Identificação de anticorpos anti NMDAr no líquor e/ou no soro Sensibilidade no líquor: 100% Sensibilidade no soro: 90%

Tratamento: Imunoterapia e remoção do teratoma, se existente

DISCUSSÃO Imunoterapia:

Terapia de primeira linha

Terapia de segunda linha

Terapia de Primeira linha: Imunoglobulina por 5 dias e pulsoterapia com Metilprednisolona por 5 dias.

Plasmaférese (menos utilizada).

Terapia de segunda linha: Rituximabe (a cada semana, durante quatro semanas) e Ciclofosfamida

(ciclos mensais).

DISCUSSÃO Estudo em pacientes pediátricos, após

seguimento médio de 17 meses: 85% melhora substancial10% incapacidade moderada ou grave1 paciente foi a óbito

Maioria: restabelecimento alcançado de 8 a 12 meses após o início dos sintomas

Recuperação total: mais frequente em pacientes que tiveram um teratoma, que foi removido

DISCUSSÃO Mortalidade estimada: 4%

Geralmente associada a comorbidades secundárias adquiridas na UTI

Recidivas: 20-25%Recomendada a imunossupressão contínua

em indivíduos sem teratomas após a interrupção das imunoterapias iniciais

DISCUSSÃO Deve ser suspeitada:

Rápida mudança de comportamentoMovimentos anormaisConvulsõesSinais de instabilidade autonômica Hipoventilação

Tem sido diagnosticado com frequência crescente na população pediátrica!

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