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Relatório de Estágio

Mestrado Integrado em Medicina

EMERGÊNCIA MÉDICA PRÉ - HOSPITALAR:

O TEMPO QUE SALVA VIDAS

Carolina Martins Ferreira Gomes Moreira

Orientador:

Dr. António Marques

Co-Orientador:

Dr. Luis Meira

Porto, 2012

I

RESUMO

No âmbito do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências

Biomédicas Abel Salazar insere-se a realização de uma tese de mestrado que se revela na

primeira oportunidade real de o aluno delinear um projeto num tema do seu interesse.

Considerei fundamental optar por uma área com uma forte componente prática e o fascínio

pessoal pela Medicina de Urgência tornaram a escolha inequívoca.

Objetivamente o estágio teve a duração de 84h, distribuídas pelo Centro de Orientação

de Doentes Urgentes (CODU), Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER),

ambulância de Suporte Básico de Vida e de Suporte Imediato de Vida, tendo como objetivos a

compreensão da dinâmica de funcionamento e rentabilização de meios técnicos e humanos do

Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), bem como o desenvolvimento de algumas

competências e aptidões práticas na área da emergência pré-hospitalar, como técnicas life-

saving e protocolos de atuação, tomando consciência da importância do trabalho em equipa.

Com este relatório pretende-se enumerar as funções e limitações do INEM, descrever as

ocorrências clínicas presenciadas e fazer uma análise crítica das mesmas. Para além disso

procura-se estabelecer qual a importância do conhecimento em Suporte Básico de Vida por

parte da população e quais as vantagens que adviriam do maior esclarecimento acerca do

funcionamento e modo de ativação do número de emergência, 112.

A vivência durante este estágio em nada teve a ver com o quotidiano de um estudante

de Medicina, quer pela imprevisibilidade dos casos, quer pela sua gravidade e necessidade de

raciocínio e ação imediata, daí que a sua realização tenha sido uma mais-valia inestimável

para o meu futuro como profissional de saúde, abrindo-me horizontes, fornecendo-me

conhecimento e mostrando me um mundo na medicina até agora, por mim, desconhecido.

II

ABSTRACT

The 6th year of the Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Integrated Masters

Medical Course requires its students to perform a master’s thesis that corresponds to the first

real opportunity to tailor a project into a subject of his interest. It was fundamental for me to

choose an area with a very strong practical component and for which I held some personal

fascination. Emergency medicine was, thus, an unparalleled choice.

Objectively, my internship lasted for 84h, distributed among the Center of Orientation of

Urgent Patients (CODU), Medical Vehicle of Emergency and Resuscitation (VMER), basic life

support and immediate life support ambulance, and it’s objectives were to understand the

dynamics of how the technical and human resources of the National Institute of Medical

Emergency (INEM) function and how they are applied efficiently, as well as the to develop

practical in the hospital emergency area, such as life-saving techniques and procedure

protocols, while gaining awareness of the importance of teamwork. With this report, I intend to

list the functions and limitations of INEM, to describe the clinical occurrences I contacted with

and to critically analyze those occurrences. Also, I aim to establish the importance of a

population-wide knowledge of basic life support techniques and which advantages would a

higher degree of enlightenment on how the 112 emergency number functions and how it is

activated.

This internship had little to do with the day-to-day life of a medical student, not only

because of the unpredictability of the clinical cases but also because of their severity and the

need of immediate thinking and action. Thus, it proved to be priceless for my future as a health

professional by spreading my horizons, by supplying me with knowledge and by showing me a

fraction of the medical world that I did not yet know.

III

Lista de Abreviaturas:

AIT – Acidente Isquémico Transitório

AP – Auscultação Pulmonar

bpm – Batimentos por minuto

B.V. – Bombeiros Voluntários

CAPIC – Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise

CIAV – Centro de Informação Antivenenos

CODU – Centro de Orientação de Doentes urgentes

cpm – ciclos por minuto

CVP – Cruz Vermelha Portuguesa

DAE – Desfibrilhador Automático Externo

DEM – Dissociação Eletromecânica

DM – Diabetes Melitus

ECG - Eletrocardiograma

EM – Emergência Médica

FC – Frequência Cardíaca

FR – frequência Respiratória

FV – Fibrilhação Ventricular

GEM – Gabinete de Emergência Médica

GNR – Guarda Nacional Republicana

HD - Hemodialise

HTA – Hipertensão Arterial

HSA – Hospital Santo António

HSJ – Hospital São João

IV

INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica

IRC – Insuficiência Renal Crónica

IV – Intra-venoso

MI – Membro Inferior

OVA – Obstrução da Via Aérea

PCR - Paragem Cardio-Respiratória

PMA – Posto Médico Avançado

Sp O2 – Saturação Periférica de Oxigénio

SB – Sub-lingual

SBV – Suporte Básico de Vida

SDR – Sinais de Dificuldade Respiratória

SHEM – Serviço de Helicópteros de Emergência

SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica

SIV – Suporte Imediato de Vida

SNA – Serviço Nacional de Ambulâncias

TA – Tensão Arterial

TAE – Técnico de Ambulância de Emergência

Tax – Temperatura axilar

TIP – transporte inter-hospitalar pediátrico

UMA – Unidades Maço Ano

UMIPE – Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência

VIC – viatura de Intervenção em Catástrofe

VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação

VO – Via Oral

V

AGRADECIMENTOS

Findo este período, não de 84 horas de estágio, mas de todas as horas ao longo destes

6 anos de curso, reservo este espaço para agradecer aos meus pais pelo apoio e coragem que

me deram em cada momento de dúvida ou maior hesitação, bem como a liberdade de que

sempre dispus para tomar as minhas próprias decisões.

Aos amigos que caminharam comigo e fizeram desta jornada os mais brilhantes anos

que se podem desejar.

A todos os mestres que me transmitiram o seu conhecimento, dando luz à escuridão do

desconhecido.

Ao meu orientador, Dr. António Marques, Diretor do Departamento de Anestesiologia,

Cuidados Intensivos e Emergência do Centro Hospitalar do Porto, por me ter permitido realizar

este estágio, bem como pelo apoio e orientações indispensáveis que me transmitiu, para além

da disponibilidade sempre demonstrada.

Agradeço igualmente ao Dr. Luis Meira, meu co-orientador e Delegado Regional Norte

do Instituto Nacional de Emergência Médica por permitir a realização deste estágio.

E por fim a todos os profissionais do INEM com quem contactei e me integraram no seu

meio. Sem a sua disponibilidade e cooperação, este estágio não seria possível.

VI

ÍNDICE

RESUMO .................................................................................................................................... 1

ABSTRACT ................................................................................................................................ 2

Lista de Abreviaturas: ................................................................................................................. 3

AGRADECIMENTOS .................................................................................................................. 5

ÍNDICE ....................................................................................................................................... 6

I. INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 8

1. Emergência Pré-Hospitalar .............................................................................................. 9

1.1 Nascimento da Emergência Pré-Hospitalar ............................................................... 9

1.2 Emergência Médica em Portugal............................................................................... 9

1.3 O Sistema Integrado de Emergência Médica .......................................................... 10

1.4 Serviços .................................................................................................................. 11

1.5 Meios ...................................................................................................................... 13

II. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA ...................................................................................... 14

III. VIAS VERDES PRÉ-HOSPITALARES ........................................................................... 15

IV. OBJETIVOS E COMPETÊNCIAS .................................................................................. 16

V. METODOLOGIA ................................................................................................................ 17

VI. RESULTADOS ............................................................................................................... 18

5.1 Estágio na Viatura Médica de Emergência e Reanimação .............................................. 18

5.2 Estágio ambulância Suporte Básico de Vida ................................................................... 26

5.3 Estágio ambulância Suporte Imediato de Vida ................................................................ 30

5.4 Estágio Centro de Orientação de Doentes Urgentes: ...................................................... 34

VII. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 36

VIII. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 44

Bibliografia ................................................................................................................................ 45

ANEXOS ................................................................................................................................... 47

Anexo 1: Prioridades CODU .................................................................................................. 47

Anexo 2: Cadeia de Sobrevivência ........................................................................................ 48

1 – Acesso Precoce ........................................................................................................... 48

2 – SBV Precoce ............................................................................................................... 48

3 – Desfibrilhação Precoce ................................................................................................ 49

4 – Suporte Avançado de Vida precoce ............................................................................. 49

Anexo 3: Avaliação da Vítima ................................................................................................ 50

Avaliação Primária da Vítima – Escala ABCDE ................................................................. 50

VII

Anexo 4: Suporte Básico de Vida no Adulto .......................................................................... 52

Anexo 5: Algoritmo na Obstrução da Via Aérea por Corpo Estranho no Adulto ..................... 53

Anexo 6: Abordagem Inicial nos Síndromes Coronários Agudos ........................................... 54

Anexo 7: Desfibrilhação Automática Externa ......................................................................... 55

Anexo 8: Suporte Avançado de Vida ..................................................................................... 56

Anexo 9: Escala de Coma de Glasgow ................................................................................. 57

8

I. INTRODUÇÃO

Tempo…Vivemos em função dele e ele pode ditar a diferença entre a vida e a morte…

Quando em pequena me perguntavam “o que queres ser quando fores grande?”, a

resposta nunca foi “médica”, imaginava-me antes como tripulante de uma ambulância. O

fascínio pela medicina de urgência sempre esteve presente no meu percurso, porém, apenas

na conclusão do curso tive a oportunidade de escolher uma área do meu interesse para

planear a tese de mestrado. A escolha foi inequívoca.

A opção por uma área com forte componente prática foi fundamental para

complementar a minha formação académica, na qual há um claro predomínio teórico. Numa

sociedade cada vez mais exigente com a classe médica e com uma noção clara das aptidões

cada vez maiores exigidas a um profissional de saúde, não só no campo do conhecimento

clínico, como do seu próprio conhecimento pessoal, nomeadamente a gestão das suas

emoções numa situação emergente, quando o raciocínio e a ação têm de estar de mãos

dadas, este estágio permitiu-me vivenciar uma rotina bem diferente daquela a que um aluno de

medicina está habituado, fornecendo-me “ferramentas” que irei certamente usar no meu futuro

pessoal e profissional e que foram de importância inigualável nesta fase de escolhas e

preparação final antes da prática médica.

O estágio, com a duração de 84 horas, realizado na Delegação Norte do INEM, foi

repartido da seguinte forma: 4 turnos de 6h na VMER, SBV e SIV e 2 turnos de 6h no CODU.

Este documento será dividido numa pequena introdução à história da emergência pré-

hospitalar em Portugal e aos meios disponíveis atualmente e seguidamente serão expostos os

casos presenciados, bem como uma discussão dos mesmos e as conclusões retiradas no

término deste trabalho.

9

1. Emergência Pré-Hospitalar

De acordo com a Sociedade Europeia de Emergência Médica, a “Medicina de

Emergência é uma especialidade baseada no conhecimento e técnicas necessárias à

prevenção, diagnostico e gestão de doenças e lesões urgentes e emergentes (…) na qual o

fator tempo é crítico.” Referimo-nos à emergência pré-hospitalar como a assistência prestada

fora do âmbito hospitalar, abrangendo desde uma simples orientação médica até ao envio de

uma equipa de emergência ao local.

1.1 Nascimento da Emergência Pré-Hospitalar

A primeira tentativa de organização de uma equipa médica de urgência remonta ao sec.

XVIII, com o exército de Napoleão. A prioridade era a estabilização das vítimas no local com

posterior transporte para o hospital de campanha, através de um sistema de ambulâncias

volantes. Estavam criadas as bases da Emergência Médica.

Estabeleceram-se, então, dois modelos de ação, o anglo-saxónico, “Scoop and Run”,

com o transporte imediato das vítimas para a Unidade Hospitalar, após rápida estabilização

(surgindo o conceito de Golden Hour, pois o índice de sobrevivência das vítimas assistidas na

primeira hora era superior), e o modelo franco-germânico “Stay and Play” desenvolvido após a

constatação do elevado número de mortes durante o transporte, que advogava assistência

máxima no local, com transporte apenas após correta estabilização.

Mais tarde, numa tentativa de união das vantagens dos dois modelos, desenvolveu-se o

método “Play and Run”, com ativação prévia de meios adequados à situação, assistência

especializada no local e transporte para Unidades de saúde, respeitando o conceito de “Golden

Hour”. Este é o modelo atualmente implementado em Portugal. (Mateus, 2007)

1.2 Emergência Médica em Portugal

Em Portugal, a EM nasce em 1965, em Lisboa, com um serviço de primeiros socorros a

cargo da PSP, acionado através do número 115 (alterado em 1998 para 112, número comum a

todos os países da União Europeia) sendo ativada uma ambulância tripulada por elementos da

10

PSP, que transportava as vítimas para o Hospital mais próximo. Este serviço foi posteriormente

alargado a outras cidades.

Em 1971, surge o SNA (Serviço Nacional de Ambulâncias), composto por ambulâncias

medicalizadas entregues à PSP e corporações de Bombeiros, coordenadas entre si numa rede

que abrangia todo o país, permitindo maior eficácia e economia de meios.

Em 1980 é apresentada a proposta de desenvolvimento de um Sistema integrado de

Emergência Médica (SIEM), sendo criado o Gabinete de Emergência Médica (GEM) para o

desenvolver e coordenar.

A 3 de Agosto de 1981, após um ano de trabalho do GEM, é fundado o INEM, tutelado

pelo Ministério da Saúde e responsável por coordenar o funcionamento das várias instituições

no âmbito do SIEM. Em 1987 surge o primeiro CODU (Centro de Orientação de Doentes

Urgentes), possibilitando atendimento telefónico, triagem, aconselhamento e acionamento de

meios 24h por dia.

Em 1989 é criada a VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) que consiste

na deslocação de uma viatura ligeira com uma equipa médica e equipamento adequado que

pode acorrer a situações de urgência extrema, possibilitando a administração de fármacos no

local e durante o transporte em ambulâncias.

Em 2007 surgiram as ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV), com o propósito

de prestar cuidados pré-hospitalares mais diferenciados.

Há ainda a referir outros serviços na dependência do INEM como o SHEM (serviço de

Helicópteros de Emergência), veículos motorizados, o CAPIC (Centro de Apoio Psicológico e

Intervenção em Crise) e CIAV (Centro de Informação Antivenenos), entre outros, que serão

abordados mais tarde.

1.3 O Sistema Integrado de Emergência Médica

O SIEM, constituído por PSP, GNR, Bombeiros, CVP, INEM, Hospitais e Centros de

Saúde, entidades que cooperam entre si com o objetivo de prestar auxílio a vítimas de doença

súbita e trauma, é ativado pelo número europeu de emergência, 112. O SIEM engloba um

conjunto de ações e meios extra-hospitalares, hospitalares e inter-hospitalares, pressupondo a

participação ativa dos vários elementos da comunidade, possibilitando uma ação eficaz e com

economia de meios.

11

Para o cumprimento destes objetivos, estabeleceram-se etapas executadas em

emergência pré-hospitalar, designadas por fases de Deteção, Alerta, Pré-Socorro, Socorro,

Transporte e Tratamento em Unidade de Saúde, correspondendo cada uma delas a uma haste

da “Estrela da Vida”. (www.inem.pt)

Figura 1 – Símbolo da Estrela da Vida com as diversas fases do SIEM

1.4 Serviços

1.4.1 Centro de Orientação de Doentes Urgentes

A resposta adequada, eficaz e em tempo útil dos sistemas de EM, é um pressuposto

essencial para o funcionamento da cadeia de sobrevivência de que falarei adiante. As

chamadas de emergência são atendidas em centrais da PSP, sendo as situações de saúde

encaminhadas para os CODU, atualmente em funcionamento em Lisboa, Porto, Coimbra e

Faro, cobrindo 100% do território nacional continental.

Compete ao CODU avaliar rapidamente os pedidos de socorro recebidos,

determinando os recursos necessários a cada caso. O sistema de triagem, efetuado por

técnicos com formação específica, atribui níveis de prioridade (anexo1), selecionando os meios

de acordo com a situação clínica das vítimas, a proximidade e acessibilidade ao local,

independentemente da entidade a que pertence (INEM, Bombeiros ou CVP), podendo também

preparar a receção hospitalar das vítimas.

12

1.4.2 Centro de Orientação de Doentes Urgentes – Mar

Foi criado em 1989, atendendo à vasta costa marítima do nosso país e à elevada taxa

de população dedicada ao setor das pescas. Tem como missão prestar auxílio a emergências

que ocorram a bordo de embarcações. Uma equipa de médicos garante os cuidados a prestar,

podendo também acionar a evacuação e encaminhamento da vítima para o hospital.

1.4.3 Centro de Informação Antivenenos

O CIAV funciona durante 24h, respondendo a questões de técnicos de saúde e

população em geral, independentemente do tipo de intoxicação, quer se trate de exposição

humana ou animal. Tem um número próprio de atendimento, 808 250 143.

1.4.4 Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico

O TIP dedica-se ao transporte de recém-nascidos e doentes pediátricos em estado

crítico entre unidades de saúde. As ambulâncias que asseguram este serviço, disponíveis 24h

por dia, dispõem de uma tripulação constituída por médico, enfermeiro e TAE.

1.4.5 Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise

Foi criado em 2004, para atender às necessidades psicossociais da população e

profissionais. É formado por uma equipa de psicólogos clínicos com formação em intervenção

psicológica em crise, assegurando a deslocação de profissionais para o local das ocorrências,

através das Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência (UMIPE).

13

1.5 Meios

1.5.1Viatura Médica de Emergência e Reanimação

Trata-se de um veículo ligeiro com equipamento de SAV, concebido para o transporte

rápido de uma equipa médica, composta por um médico e um enfermeiro, ao local onde está a

vítima. Atualmente há 42 VMER, atuando na dependência direta dos CODU e com base

hospitalar. O seu principal objetivo consiste na estabilização pré-hospitalar e acompanhamento

médico durante o transporte de vítimas. (www.inem.pt)

1.5.2 Ambulâncias Suporte Básico de Vida

Destinam-se, essencialmente, à estabilização de doentes que necessitem de transporte

para uma unidade de saúde. A tripulação das ambulâncias SBV do INEM é composta por dois

TAE com cursos de TAS, Condução de Emergência e DAE, permitindo a aplicação de medidas

de SBV e DAE. (Madeira S. et al, 2011) Existem atualmente 61, quer associadas às

delegações do INEM, quer baseadas em Corporações de Bombeiros.

1.5.3 Ambulâncias Suporte Imediato de Vida

Há 30 ambulâncias SIV, que, para além do descrito para as SBV, têm a possibilidade de

administrar fármacos e realizar atos invasivos, mediante protocolos aplicados sob a orientação

médica. A sua tripulação é composta por um enfermeiro e um TAE, atuam na dependência dos

CODU e estão localizadas em unidades de saúde.

1.5.4 Motociclos de Emergência

O motociclo de emergência é um meio rápido, cuja com agilidade no trânsito citadino

permite uma chegada mais célere à vítima. Transporta um DAE, oxigénio, equipamento para

avaliação de parâmetros vitais e outros materiais de SBV, permitindo a estabilização inicial da

vítima.

http://www.inem.pt/

14

1.5.5 Helicópteros de Emergência Médica

É utilizado no transporte de doentes graves entre o local da ocorrência e a unidade de

saúde e entre unidades de saúde, permitindo, também, o envio rápido de equipas

medicalizadas para qualquer ponto do país. Há atualmente 5, equipados com material de SAV

e cuja tripulação consiste em dois pilotos, um médico e um enfermeiro.

1.5.6 Viatura de Intervenção em Catástrofe

A VIC é utilizada em situações de exceção, em caso de multi-vítimas, transportando

material de SAV e permitindo a montagem de um Posto Médico Avançado (PMA), com

capacidade para 8 vítimas graves e autonomia elétrica.

II. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA

Atualmente considera-se que existem atitudes modificadoras do resultado do socorro à

vítima em PCR. Estes procedimentos sucedem-se de forma coordenada, numa cadeia em que

cada elo articula o processo anterior com o seguinte, sendo a eficácia deste sistema vital para

a sobrevivência da vítima.

Os quatro elos da Cadeia de Sobrevivência são:

- Reconhecimento precoce e pedido de ajuda imediato (acionamento do 112)

- Início precoce e de qualidade do SBV

- Desfibrilhação precoce

- Cuidados pós reanimação, com SAV

15

Figura 2 – Cadeia de Sobrevivência da vítima adulta

Cada elo desta cadeia tem igual importância entre si, pois caso não seja reconhecida a

PCR e acionado o 112, de nada vale possuir um DAE. (anexo2)

III. VIAS VERDES PRÉ-HOSPITALARES

São estratégias organizadas com vista ao melhor acesso aos cuidados médicos de

diagnóstico e tratamento em doentes de fase aguda, tendo como orientador de ação o tempo

entre o início dos sintomas e o diagnóstico/tratamento, no sentido da redução da mortalidade.

As Vias Verdes atuam nas fases pré, intra e inter-hospitalares, em situações clínicas

que pela sua frequência e gravidade são relevantes para a saúde das populações e têm um

prognóstico com uma relação inversa entre o tempo decorrido desde o início da sintomatologia

e a instituição de terapêutica. (Gabinete de Planeamento e Controlo de Gestão, 2011)

Atualmente existem duas vias verdes em funcionamento, a do Acidente Vascular

Cerebral e a Coronária. Durante este estágio pude presenciar a ativação de ambas.

16

IV. OBJETIVOS E COMPETÊNCIAS

OBJECTIVOS GERAIS

• Situar o papel do médico na abordagem e tratamento do doente emergente, reconhecendo o

seu papel fundamental na liderança das equipas que prestam cuidados a esse tipo de doentes;

• Identificar as principais situações de emergência do foro médico e traumatológico;

• Apreender técnicas “life-saving” – assumidas como essenciais para a manutenção da vida no

doente grave;

• Conhecer os protocolos de actuação e aplicar os Algoritmos de Suporte Avançado de Vida;

• Tomar consciência da importância do trabalho em equipa na EM.

COMPETÊNCIAS A ADQUIRIR na área da Emergência Médica

• Liderança e gestão, em situação de pressão e ansiedade próprias da abordagem do doente

muito grave e emergente;

• Técnicas de reanimação e estabilização de doentes emergentes, em situação de doença

súbita e trauma;

• Trabalho em equipa;

• Responsabilidade e Ética profissional.

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V. METODOLOGIA

Para a elaboração desta tese, foi realizado um estágio de observação com um total de

84 horas, nos meios INEM disponibilizados à população do Norte, contando com 18h na VMER

de S. João, 12h na SIV de Santo Tirso, 12h na SIV de Gondomar, 12h na SBV Porto 1, 12h na

SBV Porto 4, 12h no CODU Norte e 6h na VMER de Chaves.

Nestes, foram registadas 21 ocorrências, com 22 vítimas, das quais 7 corresponderam a

trauma e 15 a doença aguda.

Relativamente ao estágio no CODU, foram acompanhadas 115 chamadas cuja

casuística será apresentada mais tarde.

Paralelamente, possuía já o curso de SBV, que me forneceu competências

indispensáveis a este estágio.

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VI. RESULTADOS

5.1 Estágio na Viatura Médica de Emergência e Reanimação

1º Turno – VMER S.João: 4/11/11

Saída 1:

Ativação VMER 16h15

Chegada ao Local 16h22

Local Lar de Monte dos Burgos

Informação CODU Masculino, 87 anos, inconsciente, OVA

À nossa chegada, obstrução parcial da via aérea e cianose generalizada. Pulsos

presentes.

Após desobstrução (retirada de fragmento alimentar), fica via aérea permeável,

Glasgow 3(1+1+1).

Colocado tubo orotraqueal e ventilação com AMBU® (Oxigénio 15L/min). AP normal.

Pulso: 96bpm; TA 140/91 mmHg.

Evolução positiva; Glasgow 10(4+4+6) aos 12 min de ventilação.

Transporte para HSJ com acompanhamento médico.

Comentário:

A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e tratada pode levar à

morte em minutos. A forma mais adequada de a reconhecer será proceder à

metodologia VOS: Ver os movimentos torácicos, Ouvir os sons provocados pela

respiração, Sentir o fluxo de ar a sair pela boca ou nariz. Na OVA por corpo estranho

(anexo5), existem diversas manobras que deverão ser efetuadas para evitar a

paragem respiratória. (Madeira S. et al, 2011)

Na primeira saída em VMER, o principal obstáculo, foi a adaptação à velocidade de

ação e resposta necessárias a este tipo de situação. Pude ajudar a equipa na

estabilização da vítima e na desobstrução da via aérea, com posterior entubação e

ventilação.

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Saída 2:



Local Guinfães, Maia

Informação CODU 2 vítimas de atropelamento (masculinos

de 3 e 8 anos), um deles inconsciente.

À nossa chegada:

-masculino de 3 anos imobilizado com colar cervical. Vígil, colaborante, sem lesões

aparentes.

-masculino de 8 anos com queixas de dor no quadril, o qual embateu no carro

aquando do atropelamento. Vígil, colaborante, sem lesões aparentes.

Decidido transporte para HSJ, sem acompanhamento médico.

Comentário:

A informação dada pelo CODU nem sempre corresponde à realidade no local, pois,

neste caso a ação da VMER foi apenas de acompanhamento no local e a gravidade

das vítimas não se coadunava com a que foi transmitida.

Saída 3:



Local Domicílio, Av. Fernão de Magalhães

Informação CODU Masculino, 64 anos, sem resposta a

estímulos verbais.

Antecedentes: DM tipo2, neoplasia do

Cólon operada em 09/2011

SBV presente.

Vítima com Glasgow 8(2+1+5); fasceíte no membro superior direito; glicemia capilar

22, SpO2 90%.

20

Obtenção de acesso venoso, administração de Glicose a 30%(60mL IV), seguida de

perfusão de Glicose 10%(500mL IV). Oxigénio 15L/min.

Recuperação, com Glasgow 15(4+5+6) após 10 min e glicemia de 200.

Ventre mole e depressível, doloroso à palpação.

Destino: HSA, sem acompanhamento médico.

Comentário:

Constatei a importância dos protocolos de ação em casos de hipoglicemia. A ativação

da VMER foi apenas necessária para obtenção de acesso venoso e administração de

glicose, o que seria possível ser realizado por TAEs qualificados para tal, sob

orientação médica, seguindo protocolos pré-estabelecidos, poupando a ativação de

mais meios e recursos, ficando a VMER disponível na eventualidade de um caso mais

grave.

Foi, no entanto, gratificante assistir à recuperação total da vítima após a

administração da terapêutica.

2º Turno – VMER S.João : 5/11/11

Saída 1:



Local Domicílio, Ermesinde

Informação CODU Masculino, 77 anos, dor pré-cordial com

duração de 5min.

Doente refere dor retroesternal em aperto, sem irradiação e com duração de 5 /10

min, após esforço moderado (subir escadas a correr).

Glasgow 15; FR 16cpm; FC 64bpm; TA 132/62mmHg; pele e pupilas sem alterações;

Tax. 36,6ºC; SpO2 98%

Antecedentes: Adenopatias mediastínicas não esclarecidas, ex-fumador (40UMA’s)

21

Sem sinais de isquemia aguda no ECG 12D.

Hemodinamicamente estável, sem SDR e sem dor, após administração de 1mg de

Nitroglicerina SB + 160mg de ácido acetilsalicílico mastigável.

Destino: HSJ, sem acompanhamento médico.

Comentário:

Nem sempre os quadros suspeitos de SCA se verificam. Muitas causas o podem

simular, como crises de ansiedade, pânico ou outros distúrbios concomitantes. No

ECG 12D não foi verificada nenhuma alteração, mas por si só, não nos permite

excluir a SCA. (Carneiro A. et al, 2010)

No caso de um SCA, a abordagem médica deverá ser imediata, enquadrando-se no

algoritmo MONA. Morfina 3-5mg EV, Oxigénio 2-4L/min, Nitroglicerina 0,5-1,5mg SB e

ácido Acetilsalicílico 160-325mg VO. (anexo6)

Saída 2:



Local Domicílio, Águas Santas

Informação CODU Feminino, 49 anos, alteração do estado

de consciência.

À nossa chegada, várias caixas de medicamentos espalhadas no chão, doente não

colaborante, a simular estado de inconsciência, com ligaduras embebidas em

betadine® nos pulsos mas sem lesões.

Refere ter ingerido apenas 4mg de Alprazolam® “porque não teve coragem para

mais” (sic).

Doente muito agitada e violenta.

Transporte para HSJ sem acompanhamento médico.

Comentário:

O julgamento deste tipo de casos é extremamente importante, pois em muitas

22

situações, o fator social e/ou psicológico é causador ou agravante de diversas

patologias. A simulação de alterações de consciência não deve ser interpretada como

uma situação menor e deverá haver encaminhamento posterior para uma

especialidade psiquiátrica.

3º Turno – VMER S.João – 07/02/12

Saída 1:



Local Jardim Escola, Vila Nova de Gaia

Informação CODU Masculino, 5 anos, convulsões

Criança com convulsões, sem foco aparente, com evolução de 5 min, extremidades

frias, tax 38,7ºC.

Antecedentes de episódios de convulsões febris (3 no último ano) com otites e

amigdalite.

Criado acesso venoso e administrado paracetamol rectal.

Boa evolução. Convulsão cedeu pós paracetamol.

Transportado para Hospital de Gaia com acompanhamento médico.

Saída 2:



Local Lar Sta. Casa da Misericórdia

Informação CODU Masculino, 8 anos, antecedentes de

paralisia cerebral e epilepsia. Dispneia.

Internamentos prévios por convulsões, o último a 18/01 com possível infeção

respiratória por pseudomonas. Hoje com dispneia, respiração ruidosa e apatia.

23

À nossa chegada, criança com SDR, nistagmos verticais, tax.39,2ºC e um episódio de

vómitos alimentares. Dificuldade em obter acessos venosos.

Glasgow 8(2+2+4).

TA 100/60mmHg; SpO2 70% - Administração de O2 por máscara.

Realizada gasimetria com hipercalémia e hipernatrémia.

À AP, roncos dispersos, murmúrio vesicular diminuído em ambos os hemicampos,

com ausência de som nas bases.

Transporte para HSJ com acompanhamento médico.

Comentário:

A emergência pediátrica tem, por si só, uma abordagem diferente. No caso de

crianças com co-morbilidades marcadas ou doenças de base, é fundamental o

conhecimento da história médica da vítima e o apoio de um acompanhante. A

situação social da criança nunca deve ser descurada.

Saída 3:


Chegada ao Local

Local Rua do Bonfim

Informação CODU Masculino, 57 anos, PCR

Saída abortada.

Vítima apresentava sinais de rigidez.

Saída 4:



Local Rua Sta. Catarina

Informação CODU Masculino, 42 anos, dor torácica com

24

irradiação para o braço direito

Antecedentes: HTA + 2 colocações de stent cardíaco + má adesão terapêutica

À nossa chegada, vítima agitada, verborreica, visivelmente etilizado (esposa refere

ingestão de 4 garrafas de vinho), violento para a equipe médica.

Sudorese marcada; Tax.37,6ºC; TA 180/120mmHg

Realizado ECG: ritmo sinusal, sem alterações

Transporte para HSA sem acompanhamento médico.

Comentário:

Num doente alcoolizado é importante manter a segurança da equipa de socorro, pois

o seu estado de consciência é imprevisível e poderão ter reações violentas.

4º Turno – VMER Chaves – 02/06/12

Saída 1:



Local Parque Natural de Sabroso de Aguiar

Informação CODU Feminino, 48 anos, choque anafilático

Vítima sem antecedentes pessoais ou medicação habitual.

Hemodinamicamente estável, Glasgow 15, FC 80bpm, FR 18cpm, TA 121/70mmHg,

SpO2 98% e glicemia capilar 84.

Rash urticariforme nas pregas e pescoço, edema palpebral e da língua.

Criação de acesso venoso e administração de 200mg de Hidrocortisona.

Diminuição do rash e do edema.

Transporte para Hospital de Chaves sem acompanhamento.

25

Comentário:

A anafilaxia é uma reação alérgica grave, generalizada, que afeta vários sistemas. É

um diagnóstico a considerar quando o doente se expõe a um alergénio e rapidamente

se instalam alterações da via aérea e/ou circulação, geralmente com manifestações

cutâneo-mucosas associadas.

Neste caso, a vítima não apresentava critérios de choque anafilático, mas apenas

uma reação alérgica, pelo que não foi administrada adrenalina. Todavia, temos

sempre de considerar a possibilidade de recorrência nas reações moderadas, quer

por absorção continuada do alergénio ou por reação bifásica, daí o transporte para o

Hospital.

É importante identificar o alergénio para evitar exposições futuras.

Saída 2:



Local Santa Maria Maior

Informação CODU Masculino, 19 anos, acidente de viação

em veículo ligeiro.

Vítima ansiosa, Glasgow 15, FR 19cpm, FC 112bpm, TA 143/7mmHg, SpO2 97%,

glicemia capilar 93 e ECG com ritmo sinusal.

Sem défices neurológicos, sequelas hemodinâmicas ou ventilatórias.

Escoriações e abrasão nos membros superiores.

Limpeza e desinfeção da ferida.

Sem transporte para o hospital por decisão médica.

Comentário:

Mais uma vez, a transmissão de informação ao CODU não correspondia ao cenário

encontrado pela equipa médica. A vítima apresentava apenas abrasão dos membros

superiores e ansiedade marcada, daí que a ativação da VMER tenha sido

desnecessária.

26

5.2 Estágio ambulância Suporte Básico de Vida

1º Turno – SBV Porto1 – 12/11/11

Saída 1:

Ativação SBV 15h08


Local Domicílio, Antas

Informação CODU Feminino, 82 anos, queda

Queda da própria altura, com deformação e edema do membro inferior esquerdo na

articulação tíbio-társica.

Imobilização do membro e transporte para o HSJ.

Comentário:

Numa situação de trauma, é necessário acalmar a vítima e imobilizar a zona afetada.

A avaliação e monitorização devem ser constantes pois a evolução de um

traumatizado pode ser imprevisível.

Pude realizar a imobilização do membro com talas.

Saída 2:



Local Rua de Camões

Informação CODU Masculino, 31 anos, acidente de mota

Queda de mota a 15km/h.

Abrasão e edema do MI esquerdo ao nível da articulação tíbio-társica.

Vítima extremamente nervosa e queixosa.

27

Imobilização e transporte para HSA.

Comentário:

Deparei-me pela primeira vez com a dificuldade de avaliação da vítima quer pela

impossibilidade da mesma prestar declarações fiáveis, pela sua ansiedade, quer

pelos civis que se juntaram no local e impediam a mobilização da equipa no auxílio à

vítima.


Saída 1:



Local Rua do Amial

Informação CODU Feminino, 83 anos, inconsciente

Antecedentes pessoais desconhecidos

À nossa chegada, VMER presente.

Vítima teve episódio de Síncope, com recuperação espontânea. Atualmente pouco

reativa, com respiração lenta. Glasgow 8.

FR 13cpm; FC 72bpm; TA 173/69mmHg; Glicemia capilar 72 e SpO2 99%.

Transporte para o HSJ, sem acompanhamento médico.

Saída 2:



Local Avenida Fernão de Magalhães

Informação CODU Feminino, 60 anos, queda

28

Queda da própria altura em escadas.

À nossa chegada encontrava-se já sentada, com queixas de dor no ombro direito e

dificuldade de mobilização do braço homolateral.

Sem deformidade e edema ligeiro.

Nega alteração da consciência prévia à queda.

Imobilização com tala e transporte para HSA.

Saída 3:



Local Rua do Carvalhido

Informação CODU Feminino, 42 anos.

Queda da própria altura com possível

fratura do MI direito.

Dor à mobilização do membro inferior direito e edema na zona da articulação tíbio-

társica.

Refere formigueiro nos dedos. Sem outras queixas.

Possível síncope, pois não se lembra da queda. Sem cefaleias, náuseas ou vómitos.

Imobilização do membro com talas e transporte para o HSA.

Comentário:

A importância de questionar a vítima sobre os momentos prévios à queda é

inestimável para concluir sobre a sua causa, pois outros problemas podem estar

subjacentes e deverão ser estudados. Importa saber o porquê da possível síncope

referida pela doente bem como a possibilidade de outras lesões não visíveis no

momento.

29

3º Turno – SBV Porto 1 – 31/01/11

Saída 1:



Local Lar Monte dos Burgos

Informação CODU Masculino, 86 anos, crise hipoglicémica

Antecedentes: DM tipo2; HTA; vasculopatia diabética com amputação de membro

inferior direito há 1 mês.

Relato, pelas enfermeiras do lar, de crise hipoglicémica: doente estuporoso, com

glicemia capilar de 20. Administraram 30mgIV de glicose e 10 min depois, glicemia

capilar de 220, tendo ficado agitado e verborreico.

À nossa chegada, doente orientado no tempo e no espaço. Após 10 min, diminuição

progressiva do nível de consciência e lentificação marcada. Glicemia capilar de 60.

Tentativa de administração de papa de açucar, com recusa da vítima. Afundamento

da consciência, sem resposta a estímulos verbais. Glicemia capilar de 20, após 15

min.

Administração de ampola de soro glicosado hipertónico (30%)IV, com posterior

perfusão de soro glicosado a 5% pelas enfermeiras do lar.

Pela ausência de reversão para valores glicémicos normais, decide-se transporte

para HSJ.

Comentário:

Assisti à diminuição progressiva do nível de consciência da vítima de acordo com a

sua glicemia. A administração de soros glicosados só foi possível por estarmos num

lar com a presença de enfermeiras, caso contrário, teria de ser enviada VMER ao

local ou a vítima enviada de imediato para o hospital.

30


Saída 1:



Local Domicílio, Carvalhido

Informação CODU Masculino, 86 anos, dispneia

Doente hipertenso, antecedentes de tuberculose e lobectomia superior direita por

carcinoma epidermoide há 15 dias.

Apresenta-se com dispneia, respiração ruidosa e agitação com evolução de 36h.

Nega febre ou outras alterações. Acianótico.

TA: 190/110mmHg; FR 70cpm; Tax.36,7ºC

Administração de O2 (15L/min) com recuperação da função respiratória e transporte

para o HSJ.

Comentário:

Tendo em conta as co-morbilidades do doente, o auxílio deveria ter sido pedido

aquando do início dos sintomas. Quando questionado, referiu ter “aguentado para não

pagar”(sic). A falta de informação sobre os meios INEM e o seu funcionamento é

ainda notável no seio da população, na qual a capacidade financeira, mesmo quando

relacionada com a saúde, é cada vez mais debilitada.

5.3 Estágio ambulância Suporte Imediato de Vida

1º e 2º Turnos – SIV Sto.Tirso – 26/11/11

Saída 1:

Ativação SIV 15h20


31

Local Rua Dr. Oliveira Salazar

Informação CODU Masculino, 82 anos, possível AVC

Vítima com bom aspeto geral, apresenta desde há 20 min desvio da comissura labial

à esquerda, disartria, confusão e desorientação no tempo e espaço. Diminuição da

força no membro superior direito; arrasta membro inferior direito. Pupilas

fotorreactivas, mióticas e isocóricas.

Contactado CODU.

Ativada Via Verde AVC.

Monitorização:

Glasgow 14(4+4+6); TA 150/90mmHg; FR 14cpm; Pulso 66bpm. Glicemia capilar 115

Transporte para HSJ

No caminho, recuperação progressiva do estado de consciência e orientação. Força

restabelecida no membro superior e ausência de défices motores.

Comentário:

Pude pela primeira vez assistir ao acionamento da via verde de AVC. Neste caso

houve reversão espontânea da sintomatologia, o que nos leva a pensar num AIT.

3º e 4º Turnos – SIV Gondomar – 06/02/12

Saída 1:



Local Domicílio

Informação CODU Feminino, 86 anos, apatia marcada

Queda há 4 dias, com imobilização no leito desde então. Hoje, apatia marcada, sem

resposta a estímulos verbais, anorexia.

32

À nossa chegada, apresentava-se pálida, Tax.35ºC. Glasgow 9(2+2+5)

Glicemia capilar 60, FC de 23bpm; TA 90/60mmHg;

Administração de O2 (15L/min).

Apatia e afundamento cada vez mais marcados.

Transporte para o HSA.

Suspeita de derrame cerebral.

Comentário:

As quedas, principalmente nas faixas etárias extremas devem ser encaradas com

relevância, pois podem causar lesões importantes. Urge saber como se deu a queda

e a área de embate. Os familiares não deveriam ter esperado tanto tempo para pedir

auxílio médico, porém, este caso mostrou uma realidade que tenderá a ser cada vez

mais prevalente, já que a demora deveu-se à falta de meios económicos para custear

um possível novo internamento.

Na suspeita de um derrame cerebral, decidiu-se transporte para o Hospital para

efetuar exames complementares de diagnóstico como TAC ou punção lombar que

poderão esclarecer a presença de hemorragia intra-craneana.

Saída 2:



Local Domicílio

Informação CODU Masculino, 67 anos, dor torácica

Dor torácica, em aperto, sem irradiação e evolução de 30min.

Tomou 1 Victan®

Antecedentes: HTA, síndrome ansioso

À nossa chegada, doente ansioso, sem sudorese, tax.36,8ºC, TA 160/100mmHg; FC

60bpm; FR 22cpm.

Refere agravamento da dor com a respiração, porém não localiza o foco.

33

ECG: “Ritmo sinusal com possível enfarte septal”

Administração de Nitratos (1mg sublingual) + Ácido Acetilsalicílico (200mg

mastigável), após 5 min com reversão da dor, melhoria da ventilação e do estado

ansioso.

Transporte para HSA.

Comentário:

O controlo da ansiedade das vítimas pode revelar-se um desafio, tornando-se difícil

obter a colaboração dos doentes nestes casos. Um quadro ansioso pode muitas

vezes simular um SCA e torna-se vital a destrinça entre estas duas situações. Neste

caso, a informação dada pela vítima não era a de um SCA típico, pelo que se realizou

o ECG de 12D e se iniciou terapêutica fibrinolítica.

Saída 3:



Local Via pública

Informação CODU Feminino, 83 anos, PCR

Vítima inconsciente, Glasgow 3(1+1+1), dentro do carro (filho ia transportá-la ao

hospital). Retirada da viatura e colocada em plano duro.

Iniciado SBV (ciclos de 30:2) e acesso venoso com administração de adrenalina 1mg

(repetição a cada 5 min) e entubação oro traqueal.

Doente em assistolia. DAE não permite desfibrilhação.

Pedida colaboração da VMER.

Vítima permanece em assistolia com alguns períodos de DEM.

SBV mantido por 45 min sem reversão.

Óbito declarado às 17h26min.

34

Comentário:

Na PCR, o SBV deverá ser iniciado o mais precocemente possível, o que, na maioria

dos casos não acontece. Tomando este como exemplo, diversos civis estavam no

local e nenhum deles iniciou SBV, por falta de formação, o que neste caso (e em

muitos outros) pode ter sido fatal.

Foi também necessário acompanhamento psicológico do filho da vítima que

acompanhou todo o processo e ao qual foi necessário comunicar o óbito da mãe.

5.4 Estágio Centro de Orientação de Doentes Urgentes:

Em 2011, os CODU sofreram uma reformulação ao nível do atendimento das chamadas

que passou a realizar-se a nível nacional. Esta alteração veio melhorar a eficácia da gestão

dos recursos disponíveis, diluindo os picos regionais e colmatando eventuais défices de

disponibilidade local. Esta alteração reduziu os tempos de atendimento, bem como o número

de chamadas desligadas na origem. (Gabinete de Planeamento e Controlo de Gestão, 2011)

Durante as 12h de permanência no CODU, acompanhei todas as fases de uma

chamada de emergência desde a triagem até ao acionamento do meio de socorro. A chamada,

é recebida na área de atendimento, onde é feita uma triagem, com registos referentes à vítima

(sexo, idade, sintomas, antecedentes) e local da ocorrência, sendo atribuída uma prioridade e

um número de ficha (anexo1).

Os médicos presentes podem manter ou alterar esta prioridade, sendo os dados

encaminhados para a área de acionamento onde os meios a enviar ao local são ativados. Após

a chegada e estabilização das vítimas, os operacionais transmitem dados à central e aguardam

a decisão acerca do destino do doente. O CODU poderá acionar mais meios, recomendar ou

negar transporte para o Hospital, de acordo com a decisão do médico presente.

Neste estágio, presenciei um total de 123 chamadas, das quais 8 foram consideradas

falsas. Das 115 restantes, 107 resultaram em ativação de meios, o que corresponde a uma

percentagem de 93%, bem acima da média nacional de 2011, de 56%. (Gabinete de

Planeamento e Controlo da Gestão, 2011)

35

Face à percentagem de situações a nível nacional (44%) cujo resultado não resultou no

envio de meios, no final de 2011, iniciou-se um novo procedimento relacionado com as

chamadas não emergentes que passaram a ser transferidas para o serviço Saúde 24.

Das 115 chamadas, 74 (64,35%) eram do sexo feminino e 41 (35,65%) do sexo

masculino. A média de idades situou-se nos 59,2 anos e a etiologia foi em 33% dos casos

traumática e em 67% doença aguda. Em 11% foi acionada a VMER e 49,8% corresponderam a

acidentes registados na zona Norte.

36

VII. DISCUSSÃO

No período em que acompanhei os meios INEM, presenciei 22 ativações, tendo

sido uma delas abortada pelo CODU. Durante as 24h de permanência em cada meio, a VMER

foi ativada 11 vezes, a SBV, 7 e a SIV, 4 vezes, como demonstra o gráfico:

Gráfico 1 – percentagem de ativações por meio INEM durante o estágio

Percentualmente, a minha amostra, afasta-se da média de 2011, na qual em 92% dos

casos em que o CODU enviou meios, foi acionada a ambulância.

Gráfico 2 – percentagem de ativações por meio INEM a nível nacional em 2011

50%

32%

18%

VMER

SBV

SIV

8%

92%

0,36% 0,16%

VMER

Ambulância

Mota

Heli

37

Assisti 11 vítimas na via pública, 7 no domicílio, 3 em instituição e 1 no jardim-escola

(gráfico 3). Das 22 vítimas, uma não foi transportada para o Hospital, das restantes, 5 foram

com acompanhamento médico e 15 sem, tendo registado um óbito (gráfico 4).

Gráfico 3 – Distribuição das ativações por local

Gráfico 4 – Distribuição por destino das vítimas

63,64% eram vítimas do sexo masculino e 36,36% do feminino. Relativamente à idade,

a sua média situou-se nos 54,5 anos, com a seguinte distribuição etária:

50%

32%

14% 4%

Via Pública

Domicílio

Instituição

Escola

23%

68%

4%

5% Hospital com acompanhamento médico

Hospital sem acompanhamento médico

Óbito

Sem transporte

38

Gráfico 5 – Distribuição das ativações por idades

Etiologicamente, 7 ativações corresponderam a situações de trauma e 15 a doença

aguda.

Gráfico 6 – Distribuição das ativações por doença súbita

22%

4%

18%

17%

39% 0 - 20

20 - 40

40 - 60

60 - 80

80 - 100

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1

2

3

1

2

1

2

1 1 1

39

Gráfico 7 – Distribuição das ativações por trauma

Relativamente aos objetivos inicialmente propostos:

- Compreendi o papel do médico enquanto líder da equipa de emergência em todas as

ativações em que estava presente, principalmente no caso de PCR, quando a ajuda da VMER

foi pedida pela SIV, passando o médico a coordenar a abordagem ao doente e manobras de

SAV e atuando como mediador entre os vários meios presentes.

- Presenciei as principais situações de emergência do foro médico: 1 PCR, 3 suspeitas de

SCA, 2 de AVC, 1 OVA, 2 convulsões, 1 síncope, 1 reação anafilática, 1 dispneia, 2

hipoglicemias e também 7 situações de trauma, por acidente de viação e queda.

- Sob orientação, pratiquei técnicas de life-saving, avaliei parâmetros vitais em 17 vítimas,

glicemia capilar em 12, ventilei com AMBU® em 2 circunstâncias, criei 2 acessos venosos,

realizei 3 ECG e 1 gasimetria, pratiquei SBV numa vítima em PCR, auxiliei 1 estabilização em

plano duro e fiz 2 imobilizações com tala.

- Apliquei os algoritmos de SAV numa vítima em PCR.

- Em todas as saídas pude perceber a importância do trabalho em equipa e divisão de tarefas,

quer entre elementos do mesmo meio, como de meios diferentes, podendo também eu

participar dessa divisão.

- Geri e controlei a ansiedade presente em casos mais graves, conseguindo ao longo do tempo

tornar-me mais útil para a equipa.

Atropelamento

Queda

Acidente de Viação

2

3

2

40

- Constatei a responsabilidade de envergar uma farda do INEM e o profissionalismo a que

obriga, principalmente no caso do óbito a que um familiar assistiu, tendo a equipa de

salvaguardar a intimidade da vítima e familiares, respeitando a ética médica e humana.

Retomo agora um elemento nevrálgico da emergência médica: o tempo. Em média,

decorreram 8,52 min desde a ativação pelo CODU até à chegada ao local. Em três das

intervenções houve atrasos motivados pela prestação incorreta de informações pelas pessoas

que efetuaram a chamada para o 112. Estes casos, aliados ao presenciado no CODU

demonstram a falta de formação da população relativamente às informações a prestar aquando

de um pedido de socorro. Sendo este o primeiro elo da Cadeia de Emergência, descura-lo é

por em causa toda a sua eficácia. Um estudo europeu de 2008 demonstra um claro

desconhecimento em todos os países membro, já que apenas 22% identificaram corretamente

o 112 como número de emergência médica. (Directorate-General Communication - European

Commission, 2008)

Considero ser de inestimável importância apostar na divulgação do número de

emergência médica e da informação útil a prestar ao operador numa chamada, bem como

atitudes a tomar aquando de uma situação de urgência. Segundo o Relatório de atividades e

contas, em 2011, o INEM não realizou qualquer tipo de campanha ou publicidade institucional.

Compreende-se uma campanha de cortes orçamentais no contexto económico atual, porém

este seria um investimento com retorno, pois a informação da população revela-se

indispensável quando esta é um elemento ativo na cadeia de sobrevivência. A utilização de

meios como televisão ou internet, de forma massiva, poderia resultar numa diminuição dos

tempos de ativação e atuação dos meios, conduzindo uma maior taxa de sucesso.

Para a abordagem de outros pontos, optei por me basear em ativações que pelo seu

conteúdo clínico despertaram o meu interesse.

Na terceira saída, nos3º e 4ºturnos na SIV Gondomar, presenciei, pela primeira vez

uma situação de PCR.

A doença cardiovascular assume uma liderança na morbilidade e mortalidade da

população ocidental. Em Portugal, a maioria das mortes evitáveis associa-se à doença

coronária e ocorre fora dos hospitais. A evidência empírica permite afirmar que, em cerca de

metade dos casos de PCR, as vítimas não chegam com vida aos hospitais, sendo

frequentemente a morte súbita, a primeira manifestação da doença. (Programa Nacional de

Desfibrilhação Automática Externa, 2011)

41

Neste caso, diversos cidadãos estavam presentes no local e nenhum deles iniciou

manobras de SBV. Este exemplo é, infelizmente, um entre muitos e espelha a realidade com

que os profissionais do INEM se deparam diariamente. A falta de formação em SBV é gritante

e pode ser fatal… Apesar de Portugal ser um país geograficamente pequeno, torna-se idílico

acreditar na formação da totalidade da população, nomeadamente pelos custos que tal ação

acarretaria, mas creio que no espaço de alguns anos seria possível alargar a uma maioria este

conhecimento, através de formação efetiva nas escolas, já que a população juvenil, pelo

interesse, disponibilidade e facilidade logística (Reder S. et al, 2003) é um alvo extremamente

atrativo para a instrução em SBV. Aliás, a sua inclusão no currículo escolar é recomendada

pelo European Ressuscitation Council (Soar J. et al, 2010), bem como pela American Heart

Association.

Uma abordagem em pirâmide (Toner P. et al, 2007) seria a minha opção. Profissionais

de emergência médica treinariam professores ou estudantes de medicina, que ensinariam SBV

a grupos de 20 a 30 alunos, o que tornaria exponencial a transmissão de conhecimento. Outro

modo de chegar a um grande leque da população é tornando o SBV uma valência necessária

para tirar a carta de condução.

Algumas questões de exequibilidade se levantam, como a reciclagem de conhecimento,

pois 3 anos após a formação, sem prática entretanto, o nível de conhecimento, geralmente,

não tem benefício para a vítima de PCR. (Isbye DL et al, 2006). Contudo, o principal entrave

são os custos e necessidade de apoio governamental. De acordo o Decreto-Lei nº 220/2007,

de 29 de Maio, a entidade responsável pela definição, organização e coordenação das

atividades de emergência médica é o INEM, daí que qualquer iniciativa de índole nacional

deverá tê-lo como referência, mas a nível regional, outras entidades podem desempenhar um

papel fundamental, em articulação com o INEM, os Centros de Saúde, pela sua relação de

proximidade com a comunidade e as faculdades de Medicina, contribuindo com recursos

humanos na formação da população e ao mesmo tempo, desenvolvendo a prática dos seus

alunos.

A fibrilhação ventricular é o mecanismo mais frequente da PCR de origem cardíaca e o

único tratamento eficaz é a desfibrilhação elétrica. A probabilidade de sobrevivência é tanto

maior quanto menor o tempo decorrido entre a fibrilhação e a desfibrilhação. A experiência

internacional demonstra que, em ambiente extra-hospitalar, a utilização de DAE por não

médicos aumenta significativamente a probabilidade de sobrevida das vítimas. Porém, só a

existência de uma cadeia de sobrevivência capaz permite tornar o DAE um meio eficaz para a

42

melhoria da sobrevida após PCR. (Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa,

2011)

Em Portugal foi recentemente legislado o uso de DAE por não médicos, no decreto-lei

nº 188/2009 de 12 de Agosto de 2009, estabelecendo-se que o ato de desfibrilhação, ainda que

realizado através de desfibrilhadores automáticos, só pode ser realizado por delegação de um

médico ou sob a sua supervisão e desde que integrado em programa de previamente

licenciado pelo INEM, I.P

No caso presenciado, o primeiro meio a chegar ao local foi a SIV. De imediato foi

iniciado SBV e pedido o auxílio de VMER. Devido à assistolia detetada, foi iniciado SAV, com

entubação orotraqueal e administração de adrenalina. O DAE nunca detetou um ritmo

desfibrilhavel, pelo que o óbito acabou por ser declarado. Apesar do desfecho trágico, este

caso marcou-me profundamente e pude aprender muito do que são as diferentes valências da

emergência pré-hospitalar. O primeiro e segundo elos da cadeia de sobrevivência revelaram-se

pouco efetivos, pois a chamada para o 112 foi tardia e não foi realizado SBV precocemente,

acabando o DAE por não ser eficaz.

Constatei, na maioria dos profissionais do INEM, interesse e motivação pelo trabalho

com necessidade pessoal de mais formação. A gestão das valências dos operacionais deve

ser revisada e auditada constantemente, para melhoria das condições oferecidas ao cidadão e

poupança orçamental. Numa saída em SBV, presenciamos uma crise hipoglicémica num

doente institucionalizado. O afundamento da consciência impossibilitou a aplicação de papa

glicosada por VO. A administração de soros glicosados foi impedida, já que os tripulantes da

SBV eram TAEs e a criação de acessos venosos não faz parte das suas competências,

obrigando à ativação da VMER ou ao transporte imediato da vítima para o hospital. A criação

de acessos venosos é uma técnica facilmente apreendida, com a devida formação, e permitiria

a administração de fármacos ou soros, sob orientação médica devida e cumprindo protocolos

estabelecidos, levando a que casos como este não se repetissem, e meios desnecessários não

fossem ativados, havendo poupança económica a longo prazo, pois inicialmente haveria

investimento na formação.

No final do estágio, considero que cumpri os objetivos a que inicialmente me propus.

Participei ativamente na rotina das equipas que acompanhei, desde a check list e reposição do

material, até à limpeza de uma célula sanitária. Presenciei uma vítima em PCR, realizei SBV,

auxiliei na preparação de fármacos, estabilizei vítimas de trauma, vi a abordagem na suspeita

de AVC, transmiti dados para o CODU, mas acima de tudo pude contactar com pessoas em

43

situações de fragilidade emocional, auxiliando-as, o que teve um peso inestimável ao longo

deste estágio.

Percebi a dinâmica funcional do SIEM e dos organismos que o compõe, principalmente

o INEM, o seu organismo motor. Acedi a diversa documentação com os meios de emergência

disponíveis no nosso país e a sua atuação, nomeadamente na cidade do Porto. Presenciei

cada fase da emergência médica e compreendi o seu funcionamento, desde o acionamento do

112, até à chegada de meios individualizados ao local, construindo uma visão crítica do que há

a melhorar.

Para finalizar, a excelente cooperação entre os diferentes profissionais do INEM, é uma

das peças fulcrais para o sucesso da EM em Portugal, pois esta só existe com profissionalismo

e trabalho em equipa. Sentir-me parte desse mundo e participar nele, ativamente, foi,

definitivamente, um dos aspetos mais gratificantes deste estágio.

44

VIII. CONCLUSÃO

Após um estágio em medicina de emergência, o fator “tempo”, passou de um mero

contribuinte na minha análise de um caso clínico, a um dos personagens principais. Sentir que

“cada segundo conta” entre a vida e morte nunca teve tanto sentido como nestas 84 horas de

experiência em meios INEM. O meu poder de raciocínio raramente foi posto tanto à prova

como nos momentos de tensão e stress que vivenciei e nos quais a capacidade de apreensão

dos pormenores se torna crucial para uma abordagem capaz da vítima, no mais curto espaço

de tempo, diagnosticando e seguindo corretamente os protocolos indicados.

Mais do que números, estatísticas ou relatórios levo experiências que jamais poderei

suplantar, principalmente na fase em que me encontro, de constante aprendizagem,

crescimento e da busca do meu lugar no meio médico.

Não há livro que nos prepare para a primeira morte a que assistimos, nem que nos

ensine a lidar com o nosso principal inimigo nestes casos: nós próprios e a capacidade de lidar

com as nossas próprias emoções. Ao longo de 6 anos, vivemos numa espécie de “bolha”

emocional, protegidos de tragédias e com uma visão talvez demasiado “hospitalar” dos

doentes, no qual a apertada e constante vigilância na enfermaria, bem como um acesso rápido

a exames complementares de diagnóstico podem, de certa forma, deturpar a nossa visão da

assistência médica. Mas é na rua, quando lutamos contra o relógio para salvar uma vida, que

tantas horas de estudo fazem subitamente sentido, quando a vítima chega ao hospital

estabilizada, a nossa missão foi cumprida e sentimos, pela primeira vez, que fizemos a

diferença. Esses segundos de descoberta e paz interior são insuplantáveis e incapazes de ser

traduzidos em palavras.

Assim, a oportunidade de realizar este estágio no âmbito da minha tese de

mestrado revelou-se a conclusão perfeita deste ciclo que agora termino, consolidando

conhecimento, permitindo-me pô-lo em prática, tornando-me mais “médica” e, acima de tudo,

levando-me ao autoconhecimento e controlo, que considero indispensável para a minha

evolução e tranquilidade enquanto profissional de saúde. Na tentativa de ser eu também o

início da mudança, termino com as mensagens que gostaria que ressaltassem deste trabalho:

a EM não escolhe hora nem lugar, cabe a cada um de nos estar preparado para dar o alerta,

acionando o 112 e fornecendo a informação adequada. Segundos podem representar a

diferença entre a vida e a morte e o SBV eficaz e precoce pode ser essa diferença, daí a

importância de alargar o seu conhecimento ao maior leque possível da população.

45

Bibliografia

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20 – World Health Organization. Emergency Medical Services Systems in the Euripean Union,

Report of an assessment project co-ordinated by the World Health Organization. 2008.

47

ANEXOS

Anexo 1: Prioridades CODU

Lista de prioridades CODU:

0 – Acionamento direto de VMER e Ambulância (PCR);

1 – Acionamento de VMER e Ambulância;

2 – Proposta de acionamento de VMER e Ambulância;

3 – Acionamento de Ambulância;

4 – Proposta de acionamento de Ambulância;

5 – Proposta de outro tipo de transporte;

6 – Proposta de observação de médico/médico assistente;

7 – Proposta de aconselhamento a permanecer no domicílio;

8 – Prioridade inicial da Triagem;

9 – Acionamento direto de Ambulância (Inconsciente ou acidente de viação)

48

Anexo 2: Cadeia de Sobrevivência

Figura 1 – Cadeia de Sobrevivência da Vítima Adulta

Os quatro elos da cadeia de sobrevivência da vítima adulta são:

1. Acesso precoce ao Sistema Integrado de Emergência Médica - 112

2. Início precoce de SBV

3. Desfibrilhação precoce

4. Suporte Avançado de Vida (SAV) precoce

1 – Acesso Precoce

O acesso rápido ao sistema de emergência médica assegura o início da cadeia de

sobrevivência. Cada minuto que passa sem que a ajuda médica seja chamada reduz as

hipóteses de sobrevivência da vítima.

Para o funcionamento adequado deste elo é fundamental que quem presencia uma

determinada ocorrência seja capaz de reconhecer a gravidade da situação e saiba ativar o

sistema, ligando adequadamente 112 (para poder informar o quê, onde, como e quem).A

incapacidade de adotar estes procedimentos significa falta de formação. A consciência de que

estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais cedo possível

na vida de cada cidadão. (www.inem.pt)

2 – SBV Precoce

Para que uma vítima em perigo de vida tenha maior hipótese de sobrevivência é

fundamental que sejam iniciadas, de imediato e no local onde ocorreu a situação, manobras de

49

SBV. Isto só se consegue se quem presencia a situação tiver a capacidade de iniciar o SBV.

O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulação e ventilação na vítima, até à

chegada de socorro mais diferenciado para instituir os procedimentos de SAV. (www.inem.pt)

3 – Desfibrilhação Precoce

A maioria das PCR no adulto, ocorrem devido a uma perturbação do ritmo cardíaco a

que se chama Fibrilhação Ventricular (FV). O único tratamento eficaz para esta arritmia é a

desfibrilhação que consiste na aplicação de um choque elétrico, externamente a nível do tórax

da vítima, para que a passagem da corrente elétrica pelo coração pare a atividade caótica que

este apresenta. A desfibrilhação eficaz é determinante na sobrevivência de uma PCR.

Também este elo da cadeia deve ser o mais precoce possível. A probabilidade de

conseguir tratar a FV com sucesso depende do fator tempo. A desfibrilhação logo no 1º minuto

em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso próxima dos 100%, mas ao fim de 8-10

minutos a probabilidade de sucesso é quase nula. (www.inem.pt)

4 – Suporte Avançado de Vida precoce

Este elo da cadeia de sobrevivência é uma “mais-valia”. Nem sempre a desfibrilhação é

eficaz, por si só, para recuperar a vítima. Outras vezes a desfibrilhação pode não ser sequer

indicada. O SAV permite conseguir uma ventilação mais eficaz (através da entubação

endotraqueal) e uma circulação também mais eficaz (através da administração de fármacos).

Idealmente, o SAV deverá ser iniciado ainda na fase pré-hospitalar e continuado no hospital,

permitindo a estabilização das vítimas recuperadas de PCR.

Integram também este elo os cuidados pós-reanimação, que têm o objetivo de preservar

as funções do cérebro e coração.

50

Anexo 3: Avaliação da Vítima

Existem diferenças significativas na abordagem de uma vítima de acordo com o motivo

do acionamento do socorro, com ativação de protocolos distintos para doença aguda ou

trauma. Porém, uma vez no local, a prioridade inicial do reanimador deverá ser a sua própria

segurança, a sua integridade física e a de terceiros, que por vezes é esquecida na ânsia de

ajudar o outro. Após esta garantia, é realizada a avaliação da vítima dividida em dois níveis:

Avaliação Primária e Avaliação Secundária.

A Avaliação Primária corresponde às etapas ABCDE - Airway, Breathing, Circulation,

Disability e Exposure. Findo o exame primário, é necessário determinar se há critérios de

gravidade presentes. Em caso afirmativo é contactado o CODU e iniciadas manobras

adequadas, em caso negativo, avançamos para o exame secundário que tem por objetivo a

identificação de situações que não põe em causa a sobrevivência da vítima, mas que caso não

sejam corrigidas poderão por em causa o seu estado geral. Fazem parte deste exame:

avaliação dos sinais vitais, pesquisa de glicemia, recolha de informação e observação geral.

Avaliação Primária da Vítima – Escala ABCDE

A – Via Aérea (Airway)

- Avaliação da permeabilidade da via aérea e em caso disso proceder á sua desobstrução.

- Deverão ser procurados sinais de obstrução parcial ou total da via aérea (respiração ruidosa

com evidência de gorgolejo/estridor ou ausência de ruídos respiratórios, respiração paradoxal e

utilização dos músculos acessórios);

- Tratar de imediato a OVA; proceder à aspiração da orofaringe, extrair próteses dentárias e/ou

corpos estranhos se presentes

B – Ventilação (Breathing) e C (Circulation) Circulação

A pesquisa de sinais de ventilação e circulação é efetuada apenas após a garantia de

uma via aérea permeável. É especialmente importante em vítimas inconscientes, uma vez que

em vítimas conscientes estes sinais estão automaticamente garantidos. São pesquisados em

simultâneo, durante 10 segundos, nos quais o socorrista vê se o tórax expande, ouve a

passagem de ar pelas vias aéreas, sente a expiração na face e procura sentir pulso (VOSP).

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Se após a pesquisa destes sinais verificamos que a vítima não tem sinais de ventilação

nem de circulação, ou se, tendo sinais de circulação não ventila, iniciamos SBV. Em vítimas

conscientes ou inconscientes mas que ventilam, avaliamos a eficácia e qualidade da ventilação

e avançamos para o passo seguinte.

- Monitorizar a SpO2 e administrar oxigénio, de acordo com cada protocolo específico.

- Identificar hemorragias externas e controla-las com compressão externa;

- Avaliar a possibilidade de hemorragias internas ou ocultas. Avaliar a temperatura, coloração

da pele e sudorese. Avaliar o tempo de preenchimento capilar.

- Monitorizar com ECG

- Obter acesso(s) venoso(s) e administrar fluidos EV, de acordo com cada protocolo.

D - Disfunção neurológica (Disability)

Avaliação do nível de consciência, estado das pupilas e resposta motora.

a) Nível de consciência

Avaliar o nível de consciência de acordo com a Escala de Coma de Glasgow. Valores

inferiores ou iguais a 8 obrigam a assumir que a vítima não pode proteger a via aérea, em caso

de vómito;

b) Estado das Pupilas

Consiste na avaliação do tamanho (normais, midríase, miose), simetria (isocóricas/

anisocóricas) e, reatividade à luz (foto-reativas ou arreativas), das pupilas

c) Lateralização da resposta motora

Avaliar a sensibilidade, mobilidade e força dos principais grupos musculares. Se a

vítima for colaborante, pedimos que faça força simultaneamente nos membros, superiores e

inferiores, separadamente. Em vítimas inconscientes efetua-se através de estímulos dolorosos.

E (Exposure) – Exposição com controlo de temperatura

Corresponde à última etapa do exame primário e consiste na exposição do corpo da

vítima, pesquisando sinais de gravidade, tendo o cuidado de expor apenas o necessário e,

tanto quanto possível, efetuando este procedimento já no interior da ambulância, procurando

sempre manter a temperatura corporal estabilizada com o recurso, se necessário, ao uso da

manta isotérmica ou aquecimento da célula sanitária.

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Anexo 4: Suporte Básico de Vida no Adulto

O SBV é um conjunto de procedimentos padronizados, cujo objetivo é reconhecer

situações de perigo de vida iminente, pedir auxílio e iniciar de imediato, sem recurso a qualquer

dispositivo, manobras que permitam preservar a ventilação e circulação da vítima até ser

instituído tratamento médico adequado. Abrange a desobstrução da via aérea, ventilação e

circulação e o seu sucesso depende diretamente do tempo decorrido até ao seu início

Assim, todo o cidadão deveria ser detentor de formação em suporte básico de vida, já

que a maioria das mortes por doença cardiovascular (cerca de 2/3) ocorre fora do ambiente

hospitalar. (World Health Organization, 2008) A responsabilidade é acrescida quando se trata

de profissionais de saúde, sendo nosso dever complementar a nossa formação nesta área.

Porém ao longo do curso de medicina, nunca me foi facultada instrução em emergência pré-

hospitalar, o que se na sociedade atual é uma falha na formação de um cidadão comum, é

praticamente inadmissível a quem diariamente irá interagir com diferentes grupos da

população, muitos dos quais vulneráveis a este tipo de eventos.

Figura X –Algoritmo de Suporte Básico de Vida

(Fonte: Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM 2001, 2º Edição)

53

Anexo 5: Algoritmo na Obstrução da Via Aérea por Corpo Estranho no Adulto

Figura Z – Algoritmo Desobstrução da Via Aérea por corpo estranho no adulto


54

Anexo 6: Abordagem Inicial nos Síndromes Coronários Agudos

Figura W – Algoritmo da abordagem inicial de um Síndrome Coronário Agudo


55

Anexo 7: Desfibrilhação Automática Externa

Fig. W – Algoritmo de Desfibrilhação Automática Externa


56

Anexo 8: Suporte Avançado de Vida

Fig w – Algoritmo do tratamento em Suporte Avançado de Vida


57

Anexo 9: Escala de Coma de Glasgow

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