Dr. Roberto ZambonatoCRM/RS: 14.027

Caso Clínico

Dienogeste no tratamento de endometriose vesical recidivada após cirurgia

L.BR

.MKT

.10.

2015

.417

3

Diretor: Claudio Della Nina

Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo

Gerente Comercial: Ana Bendersky

Coordenadoras de Conteúdo: Luana Ludwig e Solange Davino

Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Módolo

Editora de Produção: Gláucia A. B. Silva

Assistente Editorial: Monika Uccella

Capa e Diagramação: Marcelo S. Brandão

Material de distribuição exclusiva à classe médica.

Esta publicação foi distribuída com o apoio do Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no campo das ciências médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos e dosagens de drogas deve ser realizada.

Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante.

O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não neces-sariamente a opinião da Elsevier Editora Ltda. ou do Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.

O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A134s

Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

184 p. : il.

Inclui apêndice

Inclui bibliografia e índice

ISBN 978-85-352-8182-8

1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

14-13184 CDD: 616.12

CDU: 616.12

© 2014 Elsevier Editora Ltda.

RJ• Tel. 21 3970-9300 Fax. 21 2507-1991

SP• Tel. 11 5105-8555 Fax. 11 5505-8908

Website: www.elsevier.com.br

em_7332.indb 2 11/07/2014 12:44:19

© 2015 Elsevier Editora Ltda.RJ • Tel. 21 3970-9300 Fax. 21 2507-1991SP • Tel. 11 5105-8555 Fax. 11 5505-8908Website: www.elsevier.com.br

Diretor: Claudio Della Nina • Gerente Comercial: Fabíola Roio • Coordenadora de Desenvolvimento de Conteúdo: Solange Davino • Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Módolo • Editora de Produção: Gláucia A. B. Silva • Capa e Diagramação: O MERCADOR

Material de distribuição exclusiva à classe médica.

Esta publicação foi distribuída com o apoio dos laboratórios Bayer S.A.

Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no campo das ciências médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos e dosagens de drogas deve ser realizada.

Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante.

As opiniões emitidas nesta publicação são de responsabilidade de seus autores e não refletem necessariamente as opiniões e recomendações da Bayer S.A. e da Elsevier Editora Ltda.

O autor recebeu honorários para a produção desta publicação.

O autor declara não ter conflitos de interesse.

EM 9306

Dr. Roberto ZambonatoCRM/RS: 14.027

Coordenador do Serviço de Videocirurgia Ginecológica de Pelotas.

Preceptor de GO do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas – RS.

Introdução

A resolução da endometriose profunda geralmente requer abordagem

cirúrgica, conduzida por equipe treinada em serviço referenciado para tal,

visando à extirpação total de todas as lesões.1-3 No entanto, em grande nú-

mero de casos, temos pacientes que não têm acesso a tais serviços, nem

condições financeiras para submeter-se a cirurgias custosas e de grande

porte. Há casos também em que as dificuldades técnicas impostas pelo

procedimento cirúrgico dificultam a extirpação total das lesões. Além disso,

muitas pacientes apresentam recidiva espontânea da doença.

A endometriose do trato urinário é rara e ocorre em aproximadamente

1% de todas as pacientes com endometriose.4 Os locais mais afetados são

a bexiga, seguida pelos ureteres, rins e uretra.5 Quando a endometriose

afeta a bexiga, seus sintomas incluem dor suprapúbica, acompanhada de

disúria, polaciúria e hematúria. Além disso, podem ocorrer infecções uri-

nárias de repetição.

Caso Clínico

Dienogeste no tratamento de endometriose vesical recidivada após cirurgia

1

2

Caso C l í n i co

A suspeita clínica de endometriose vesical e a indicação de cirurgia são

feitas com base nos sintomas relatados pelas pacientes, no exame físico e/ou

nos métodos de imagem (ultrassom pélvico ou transvaginal com preparo in-

testinal e/ou ressonância magnética). A bexiga é considerada afetada quando

a doença tiver alcançado as camadas musculares.6

Apresentamos o caso de uma paciente com endometriose vesical, cuja

abordagem inicial foi cirúrgica e que depois da recidiva recebeu tratamento

medicamentoso com dienogeste 2 mg. A paciente foi acompanhada durante

2 anos com ótima resposta: diminuição das lesões, ausência de sintomatolo-

gia e obtenção de completa amenorreia.

Vale ressaltar que, desde 1991, atendemos em nosso serviço uma média

de 400 pacientes com endometriose e realizamos cerca de 500 videolapa-

roscopias cirúrgicas anualmente, com realização de cirurgias laparoscópicas

avançadas, na região sul do Rio Grande do Sul.

Relato de caso

Paciente RA. de F., G0 P0, 46 anos, submetida em 17 de setembro de

2009 à cirurgia laparoscópica com cistectomia parcial e ressecção de lesão

vesical com 2,6 cm de diâmetro, conforme imagens de ecografia transvagi-

nal e ressonância magnética da pelve, com contraste gadolínio, desta época

(Figuras 1 e 2).

O exame anatomopatológico (Santa Casa de Misericórdia) mostrou o se-

guinte diagnóstico: “endometriose vesical com margens cirúrgicas livres de

doença”. Após 2 anos, apresentava-se novamente bastante sintomática, com

polaciúria, disúria e hematúria no período menstrual e dismenorreia intensa e

progressiva. Queixava-se também de intensa dispareunia, que dificultava seu

relacionamento conjugal. Níveis sanguíneos de CA 125 = 57,1. Durante esse

3

Dienogeste no tratamento de endometriose vesical recidivada após cirurgia

Figura 1 – A) Ultrassonografia

da pelve em 26/03/2009. B) Lesão de 2,6 cm × 2,0 cm

invadindo a parede vesical.

Fonte: Dr. Roberto Zambonato.

período fez uso de contraceptivos orais combinados (COC) como medicação

de manutenção na tentativa de permanecer em amenorreia, mas sem sucesso

e com pouca tolerabilidade. Relatava também que já havia utilizado um dis-

positivo intrauterino medicado e que não podia utilizar anti-inflamatórios por

períodos prolongados em decorrência de problemas renais anteriores.

Nunca gestou e, em uma investigação de infertilidade por videolaparosco-

pia, à qual se submeteu aos 26 anos de idade, descobriu a presença de endo-

metriose. Ciente deste diagnóstico, utilizou COC quase que constantemente

até o diagnóstico de endometriose vesical.

4

Caso C l í n i co

Figura 2A e B – Ressonância magnética da pelve em 26/03/2009.Fonte: Dr. Roberto Zambonato.

Em novo estudo de imagem com ressonância magnética da pelve com

contraste gadolínio, realizado em 27 de setembro de 2012 (Figura 3), foi evi-

denciada nova lesão no assoalho vesical, medindo 2,1 × 1,3 × 0,9 cm.

Com o consentimento da paciente, decidimos tentar um tratamento clíni-

co com dienogeste 2 mg, enquanto aguardávamos o agendamento de nova

cirurgia. Utilizamos a dose recomendada de 2 mg diários, com boa tolerabi-

5

lidade, o que não acontecia com os contraceptivos orais anteriormente utili-

zados.7 A paciente se manteve praticamente assintomática durante grande

período, ficando totalmente amenorreica.

Mantivemos o dienogeste 2 mg durante 6 meses e uma nova ressonância

magnética, realizada em 14 de maio de 2013 (Figura 4), demonstrou redução

das dimensões da lesão no assoalho vesical para 1,4 × 0,5 × 0,3 cm e níveis

sanguíneos de CA 125 = 10,7.

Figura 3A e B – Ressonância magnética da pelve em 27/09/2012.Fonte: Dr. Roberto Zambonato.

Dienogeste no tratamento de endometriose vesical recidivada após cirurgia

Caso C l í n i co

6

Diante da satisfação da paciente com os resultados, suspendemos a ci-

rurgia e estamos acompanhando o caso com exames periódicos e consultas

frequentes.

Figura 4A – C – Ressonância magnética em 14/05/2013.Fonte: Dr. Roberto Zambonato.

Lembramos que o pós-operatório desse tipo de cirurgia é bastante desa-

gradável, com permanência de sonda vesical por pelo menos 2 semanas e

uso de medicações para profilaxia de infecções do trato urinário, exatamente

devido à longa permanência do cateter vesical.8 Isso afasta a decisão de ci-

rurgias sobre a endometriose vesical para um grande número de pacientes.

7

Comentários/conclusões

No presente caso, demonstramos que até mesmo na endometriose ve-

sical é possível alcançar bons resultados com o tratamento clínico. Ade-

mais, o bom resultado obtido nesta paciente nos estimulou a aprofundar

os estudos sobre dienogeste 2 mg no tratamento de endometriose pro-

funda.9-10 A medicação tem excelente perfil de tolerabilidade e eficácia,

inclusive a longo prazo, já documentado em inúmeras publicações,11-15 o

que possibilita evitar algumas cirurgias de grande porte e alto custo, que

podem trazer desconforto futuro para as pacientes devido às sequelas e

ao difícil pós-operatório. Seria ideal se, com um tratamento clínico, hou-

vesse o controle, pelo menos temporário, de uma entidade tão devasta-

dora para as mulheres em uma fase da vida em que seus pensamentos

estão voltados para um futuro procriativo. Todos que trabalham com essas

pacientes anseiam por tornar suas vidas mais confortáveis e com menos

sofrimento. A endometriose pode ser uma tragédia familiar que atinge o

casal ou aquela mulher que, mesmo não pensando ainda em procriar, quer

uma vida sem dor.

Referências bibliográficas1. Chapron C, Dubuisson JB, Jacob S, Fauconnier A, Da Costa Vieira M. Laparoscopy and bladder endometriosis. Gynecol

Obstet Fertil. 28(3):232-7.2. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D´Hooghe T, et al. ESHRE guideline: management of women with

endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12.3. Abrão MS, Janik G, Gomel V. Invasive endometriosis: investigation and medical and surgical treatment. In: Gomel V, Brill A,

editors. Reconstructive and Reproductive surgery in Gynecology. 1.st. London: Informa Healthcare; 2010. v.1. p. 312.4. Abrão MS, Dias JA Jr, Bellelis P, Podgaec S, Bautzer CR, Gromatsky C. Endometriosis of the ureter and bladder are not

associated diseases. Fertil Steril. 2009;91(5):1662-7.5. Asbeshouse BS, Asbeshouse G. Endometriosis of the urinary tract: a review of the literature and a report of four cases of

vesical endometriosis. J Int Coll Surg. 1960;34:43-63.6. Seli E, Berkkanoglu M, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2003;30(1):41-61.7. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD001019.8. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst

Rev. 2004;(3):CD003678.

Dienogeste no tratamento de endometriose vesical recidivada após cirurgia

8

9. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health. 2011;3:175-84.10. Yela DA, Kajikawa P, Donati L, Cursino K, Giraldo H e Benetti-Pinto CL. Deep infiltrating endometriosis treatment with

dienogest: a pilot study. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2015;7(1):33-7.11. Köhler G, Faustmann TA, Gerlinger C, Seitz C, Mueck AO. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2,

and 4mg of dienogest daily for endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108(1):21-5.12. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-

week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-8.13. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful

symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod. 2010;25(3):633-41.14. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, et al. Reduced pelvic pain in women with endometriosis:

efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(1):167-73.15. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Schumacher U, Ahlers C, Seitz C. Safety and tolerability of dienogest in endometriosis:

pooled analysis from the European clinical study program. Int J Womens Health. 2015;15(7):393-401.

Caso C l í n i co

ALLURENE®. DIENOGESTE. REG. MS – 1.7056.0088. INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRAINDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO, HISTÓRICO DE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA, DIABETES MELLITUS, E OCORRÊNCIA DE FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES. RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVADE- SÃO-JOÃO), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTIDEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. DOCUMENTO BASE VE0212-CCDS4. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 702

• Efetiva melhora dos sintomas.1-4

• Efi cácia para reduzir a dor equivalente aobservada com os análogos de GnRH.

• Redução comprovada de lesão.1*

• Nível A de evidência científi ca:desenvolvido e estudadosistematicamente para o tratamento daendometriose.5

• Tratamento oral com boa tolerabilidadeno longo prazo.4**

Até 50% de desconto#

CONTRAINDICAÇÕES: DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4 MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21–25. 2. STROWITZKI T, FAUSTMANN T, GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGEST IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 2010;151:193- 198. 3. STROWITZKI T, MARR J, GERLINGER C, FAUSTMANN T, SEITZ C. DIENOGEST IS AS EFFECTIVE AS LEUPROLIDE ACETATE IN TREATING THE PAINFUL SYMPTOMS OF ENDOMETRIOSIS: A 24-WEEK, RANDOMIZED, MULTICENTRE, OPEN-LABEL TRIAL. HUM REPROD 2010; 25(3): 633–641. 4. PETRAGLIA ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET 2011; 285 (1): 167-173. 5. ESHRE ENDOMETRIOSIS GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP. DUNSELMAN GA, VERMEULEN N, BECKER C, ET AL. ESHRE GUIDELINE: MANAGEMENT OF WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS. HUM REPROD. 2014 MAR;29(3):400-12.* ESTUDO DE 24 SEMANAS DEMONSTROU REDUÇÃO SUBSTANCIAL DA GRAVIDADE DA ENDOMETRIOSE PELA CLASSIFICAÇÃO DA AMERICAN FERTILITY SOCIETY (AFS) REVISADA.. ** ESTUDO CONDUZIDO POR 65 SEMANAS # O DESCONTO DE 50% SERÁ APLICÁVEL SOBRE O PREÇO MÁXIMO AO CONSUMIDOR A PARTIR DA COMPRA DA 18ª CAIXA, PARA PACIENTES CADASTRADAS NO PROGRAMA BAYER PARA VOCÊ A PARTIR DA DATA DE 03/08/2015, E PARA AQUELAS CADASTRADAS NO PROGRAMA ANTESDESTA DATA, MAS QUE TIVEREM OPTADO PELA MIGRAÇÃO PARA A NOVA POLÍTICA DE DESCONTOS. A CONVENIÊNCIA DA MIGRAÇÃO DEVE SER AVALIADA POR CADA PACIENTE CONFORME INFORMAÇÕES DETALHADAS PREVISTAS NO WEBSITE www.bayerparavoce.com.br.A BAYER RESERVA-SE AO DIREITO DE ALTERAR OU INTERROMPER O PROGRAMA BAYER PARA VOCÊ E A AS PROMOÇÕES ANUNCIADAS, A QUALQUER MOMENTO, SEM AVISO PRÉVIO, OBRIGANDO-SE AO CUMPRIMENTO DAS PROMOÇÕES ANUNCIADAS ATÉ A DATA DA COMUNICAÇÃO DA INTERRUPÇÃO, REALIZADA ATRAVÉS DO SITE www.bayerparavoce.com.br.

Material destinado exclusivamente aos profi ssionais da saúdewww.bayerpharma.com.br www.gineco.com.br L.BR.MKT.08.2015.3854

Allurene_Anuncio_Agosto_17x24cm.indd 1 8/24/15 4:27 PM

84709921