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MELISSA FERREIRA VIANNA

ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE NA PARALISIA FACI-

AL PERIFÉRICA TRAUMÁTICA E SUA CORRELAÇÃO COM

A DEGENERAÇÃO E REGENERAÇÃO AXONAL – ESTUDO

EXPERIMENTAL EM COELHOS.

Tese apresentada ao curso de Pós-

graduação da Faculdade de Ciências Médi-

cas da Santa Casa de São Paulo para obten-

ção do título de Mestre em Medicina

São Paulo

2008

Livros Grátis

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MELISSA FERREIRA VIANNA

ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE NA PARALISIA FACI-

AL PERIFÉRICA TRAUMÁTICA E SUA CORRELAÇÃO COM

A DEGENERAÇÃO E REGENERAÇÃO AXONAL – ESTUDO

EXPERIMENTAL EM COELHOS.

Tese apresentada ao curso de Pós-

graduação da Faculdade de Ciências Médi-

cas da Santa Casa de São Paulo para obten-

ção do título de Mestre em Medicina

Área de Concentração: Otorrinolaringologia

Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini

São Paulo

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Vianna, Melissa Ferreira

Eletromiografia de superfície na paralisia facial periférica

traumática e sua correlação com a degeneração e regeneração

axonal - Estudo experimental em coelhos./ Melissa Ferreira Vi-

anna. São Paulo, 2009.

Tese de Mestrado - Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Otorrinolaringologia

Orientador: Paulo Roberto Lazarini

1. Nervo facial 2. Paralisia facial 3. Eletromiografia 4. Re-

generação nervosa 5. Coelhos

BC-FCMSCSP/28-09

6

O presente trabalho foi realizado com apoio financeiro do Conselho Nacional de De-

senvolvimento Cientifico e Tecnológico – CNPq – Brasil (proc. 130953/2006-7).

8

Aos meus pais, Rosvita e Reginaldo, que,

com muito amor, me dão forças para nun-

ca desistir.

Aos meus irmãos, Daniel e André, que

sempre vêem o melhor de mim.

Ao meu avô, que sempre acreditou.

10

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini, professor do programa de pós-graduação e pro-

fessor instrutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Miseri-

córdia de São Paulo, pela paciência, serenidade e dedicação na tentativa de orien-

tar, sempre, o melhor caminho.

12

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que me acolheram e onde há sempre al-go para aprender.

Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Departamento de Otorrinolaringo-logia da Santa Casa de São Paulo, por permitir e incentivar meu aprendizado nesta Casa.

Ao Prof. Dr. Fernando Quintanilha Ribeiro, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Ca-sa de São Paulo, pelo entusiasmo na constante busca pelo conhecimento.

Ao Prof. Dr. Ciro Ferreira da Silva, Professor Livre Docente do Departamento de Bio-logia Celular e do Desenvolvimento do Instituto de Ciências Biomédicas da Universi-dade de São Paulo, por ter permitido o preparo do material histológico no Instituto de Ciências Biomédicas da USP.

Ao Prof. Dr. Otacílio Lopes Filho, Professor Titular do Departamento de Otorrinolarin-gologia da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de sabedoria e paixão pela Oto-logia.

Ao Prof. Dr. Lidio Granato, Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringolo-gia da Santa Casa de São Paulo, pelo invejável conhecimento e disposição ao ensi-no.

Ao Prof. Dr. Ney Penteado de Castro Júnior, Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pela dedicação constante ao ensi-no.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Herrerias de Campos, Professor Adjunto do Departamen-to de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, por estimular minha escolha pela Otorrinolaringologia.

Ao Prof. Dr. Ivo Bussoloti Filho, Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolarin-gologia da Santa Casa de São Paulo, pelo incentivo e auxílio para pesquisa.

Às Profas. Dras. Ana Cristina Kfouri Camargo e Bianca Maria Liquidato e ao Prof. Dr. Edson Ibrahim Mitre, pela participação no exame de qualificação e, pelas sugestões e críticas que enriqueceram este trabalho.

Ao Prof. Dr. Alessandro Murano Ferre Fernandes, pela ajuda, paciência e incentivo em todas as fases deste trabalho.

Ao amigo Cristiano Ricardo S. Souza, pelo inestimável auxílio na análise estatística.

13

Ao Dr. Rodolfo Alexander Scalia, e à Dra. Monica Porto de Oliveira Santos, pela ami-zade e companheirismo.

Aos amigos, pela compreensão por todos os momentos de ausência, e, por se mos-trarem sempre presentes.

Às acadêmicas Daniela Taciro, Maria Augusta Pacheco Figueiredo e Lara Sekiguchi pelo auxílio nos procedimentos cirúrgicos.

Ao Sr. Gaspar pela confecção das lâminas para análise histológica.

Aos funcionários da UTECE (unidade de técnica cirúrgica experimental) da Santa Casa de São Paulo, em especial a bióloga Andrea Bonini, por possibilitarem a exe-cução deste trabalho.

A secretaria da pós-graduação, Sonia Alves, pela competência e disposição.

Aos assistentes, colegas e funcionários do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, em especial as secretarias Zélia, Telma e Ana.

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ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

CD disco compacto EMG eletromiografia g grama

GMS unidade de medida de pressão

kg quilograma

µm micrômetro

µm2 micrômetro quadrado

mg/dia miligrama por dia

mg/Kg miligrama por kilograma

ml mililitro

ml/Kg mililitro por quilograma

mm milímetro

mm2

milímetro quadrado

mmHg milímetros de mercúrio

mV miliVolt

PAMC potencial de ação muscular composto

PFP paralisia facial periférica

PO pós-operatório

Pre pré-operatório

p significância estatística

r coeficiente de correlação de Pearson

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 1 1.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.........................................................................................................4

1.2.1 Aspectos anatômicos, histológicos e fisiológicos do nervo facial .......................................... 4

1.2.2 Mecanismos de lesão neural ................................................................................................. 6

1.2.3 Degeneração e regeneração neural ...................................................................................... 8

1.2.4 Graus de lesão neural .......................................................................................................... 10

1.2.5 Modelos experimentais para avaliação da regeneração do nervo facial ............................. 11

1.2.6 Métodos histológicos para a avaliação da regeneração neural ........................................... 15

1.2.7 Testes eletrofisiológicos ....................................................................................................... 17

2. OBJETIVO ......................................................................................................................................... 27

3. MATERIAL E MÉTODO .................................................................................................................... 28 3.1 MATERIAL..................................................................................................................................28

3.1.1 Local ..................................................................................................................................... 28

3.1.2 Animais ................................................................................................................................. 28

3.1.3 Medicamentos ...................................................................................................................... 29

3.1.4 Material e instrumental cirúrgico .......................................................................................... 29

3.1.5 Amostra histológica .............................................................................................................. 32

3.2 MÉTODO....................................................................................................................................32 3.2.1 Grupos .................................................................................................................................. 32

3.2.2 Técnica operatória ............................................................................................................... 33

3.2.3 Cuidados pós-operatórios .................................................................................................... 37

3.2.4 Eletromiografia ..................................................................................................................... 38

3.2.5 Reoperação .......................................................................................................................... 40

3.2.6 Tratamento dado a peça removida ...................................................................................... 42

3.2.7 Estudo histológico ................................................................................................................ 43

3.2.8 Estudo estatístico ................................................................................................................. 43

4. RESULTADOS .................................................................................................................................. 45 4.1 Eletromiografia de superfície......................................................................................................45 4.2 Análise histológica......................................................................................................................48 4.3 Estudo comparativo entre análise histológica e eletromiografia de superfície...........................54

5. DISCUSSÃO ...................................................................................................................................... 57 5.1 Animal Escolhido ........................................................................................................................58 5.2 Método........................................................................................................................................59

5.2.1 Técnica Cirúrgica ................................................................................................................. 59

5.2.2 Eletromiografia de superfície ............................................................................................... 61

5.2.3 Avaliação histológica ............................................................................................................ 62

5.3 Resultados..................................................................................................................................63 5.4 Comentários finais......................................................................................................................66

6. CONCLUSÕES .................................................................................................................................. 57

7. ANEXOS ............................................................................................................................................ 69

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................. 71

17

FONTES CONSULTADAS .................................................................................................................... 76

RESUMO ............................................................................................................................................... 77

ABSTRACT ........................................................................................................................................... 78

APÊNDICES .......................................................................................................................................... 79

20

INTRODUÇÃO

O nervo facial é responsável pela atividade motora dos músculos da mímica

da face. Além dos movimentos voluntários, garante a manutenção do tônus desta

musculatura bem como os movimentos relacionados à expressão das emoções. A

paralisia facial decorrente de uma lesão deste nervo é clinicamente evidenciada pelo

prejuízo na função motora facial. Isto dificulta a realização de atividades como piscar

os olhos, elevar as sobrancelhas, comer, beber, falar, beijar e sorrir adequadamente,

o que causa grande prejuízo funcional, estético e psicológico aos pacientes.

Devido ao longo trajeto intratemporal, o nervo facial é o segundo nervo crania-

no mais acometido nos traumas de cabeça e pescoço, antecedido apenas pelo ner-

vo olfatório (Turner, 1944). A paralisia facial traumática é a causa mais frequente de

paralisia facial periférica (PFP) na infância e a segunda no adulto, quando é precedi-

da pela paralisia de Bell (Fisch, 1980; Melvin, Limb, 2008). A porção intratemporal,

situada dentro do canal do nervo facial, é a mais frequentemente acometida (Nosan

et al, 1997). Na atualidade, o aumento do número de acidentes automobilísticos, a-

tropelamentos e ferimentos por arma de fogo faz da PFP traumática uma afecção

cada vez mais frequente (Johnson et al, 2008).

As lesões neurais, independente de sua causa, resultam em edema e conse-

quente aumento da pressão endoneural (Powell et al, 1979; Melvin, Limb, 2008). A-

credita-se que esse aumento pressórico dentro do endoneuro, pouco complacente,

resulte no bloqueio dos vasos epineurais e transperineurais, com interrupção do flu-

xo na vasa nervorum e consequente comprometimento do nervo por isquemia

(Powell et al, 1979; Powell, Myers, 1986). Presume-se que nas neurites do nervo fa-

cial, tanto de origem traumática quanto infecciosa, esses fenômenos, que ocorrem

21

dentro do canal do nervo, provocariam facilmente compressão do sistema de irriga-

ção sanguínea, o que causa isquemia e degeneração axonal (Powell et al, 1979).

As lesões neurais podem ser completas ou incompletas. Nas completas, com

transecção do nervo, não ocorre recuperação espontânea e as técnicas de reparo

neural devem ser aplicadas (Szal, Miller, 1975; Bento, Miniti, 1993). Nas incomple-

tas, o tratamento baseia-se na terapêutica clínica e, portanto, depende do desenvol-

vimento de novas drogas e outras terapias que inibam a degeneração e/ou auxiliem

na regeneração neural.

Alguns medicamentos, de resultados ainda controversos na literatura, como

os corticóides, têm como ação a diminuição do edema neural, ou os medicamentos

vasodilatadores, que visam aumentar a circulação venosa, são usados na prática

clínica. Outros, entre os quais o riluzole, que tem efeito protetor em neurônios lesa-

dos (Costa et al, 2006), e a oxigenioterapia hiperbárica, que melhora a oxigenação

em períodos de isquemia (Vilela et al, 2008), mostraram resultados promissores.

Estudos experimentais vêm sendo realizados na avaliação dos diversos tipos

de tratamento das lesões do nervo facial, a fim de determinar como eles interferem

na degeneração e regeneração neural pós-trauma.

O exame histológico do nervo é um método frequentemente utilizado e bem

padronizado para avaliação dos possíveis graus de degeneração e regeneração

neural e pode ser usado para comparação dos resultados entre diferentes tipos de

tratamentos, bem como com a recuperação espontânea (Costa et al, 2006; Costa et

al, 2007; Vilela et al, 2008). Contudo, esses estudos evidenciam as condições histo-

lógicas, mas não informam sobre as condições funcionais deste nervo.

Os estudos eletrofisiológicos podem contribuir para esta avaliação, como

mostram os trabalhos de Yamamoto, Fisch (1975) e de Cai et al (1998).

22

Na prática clínica, a possibilidade de seqüelas na função motora facial num

paciente com PFP na fase aguda, faz com que se procure métodos de investigação

prognóstica que auxiliem o médico na decisão terapêutica mais adequada para cada

caso.

Entre estes métodos, os testes eletrofisiológicos faciais são importante instru-

mento para avaliar o prognóstico destes pacientes com PFP. Os mais frequente-

mente utilizados o teste de excitabilidade neural, o teste de estimulação máxima, a

eletroneurografia (ENoG) e a eletromiografia (EMG).

Diversos são os estudos clínicos que indicam a importância de exames como

a ENoG e a EMG facial na investigação prognostica destes pacientes (Lazarini,

1999).

Já, estudos experimentais que correlacionam os achados eletrofisiológicos

com as alterações histológicas durante o processo de degeneração e regeneração

do nervo facial após uma agressão são poucos e os seus resultados podem ser es-

clarecedores (Dellon, Mackinnon, 1989).

A EMG é o estudo da função muscular por meio da análise do sinal elétrico

produzido durante a contração muscular. Para a realização do exame, utiliza-se o

eletromiógrafo, aparelho capaz de detectar as variáveis elétricas que ocorrem nas

células no decorrer da transmissão nervosa e da contração muscular. Estes dados

são transformados em sinais elétricos e, após amplificação, registrados na tela do

osciloscópio do aparelho, para serem posteriormente analisados (Navarro, 2007).

Este exame permite avaliar a amplitude da contração muscular em diferentes

momentos, o que possibilita uma análise objetiva da evolução funcional, por meio de

estimulação elétrica ou movimentação voluntária. Pode ser classificado em dois ti-

pos: a) EMG de profundidade - quando eletrodos de inserção são colocados no inte-

23

rior do músculo para o registro dos potenciais de ação de um conjunto de fibras loca-

lizadas na proximidade deles e; b) EMG de superfície - quando os eletrodos são co-

locados sobre a pele para captar a soma da atividade elétrica de todas as fibras

musculares ativas.

A EMG de superfície vem sendo mais recentemente aplicada por ser um mé-

todo não invasivo, de fácil execução e que representa a atividade global do músculo.

Este método é largamente utilizado em áreas como no estudo cinesiológico e neuro-

fisiológico dos músculos superficiais (Navarro, 2007; Castroflorio et al, 2008). Apesar

disto, sua aplicação na PFP ainda é pouco estudada e seu emprego na prática clíni-

ca pouco difundida.

Estudar até que ponto a EMG de superfície é capaz de nos ajudar na investi-

gação dos processos de degeneração e de regeneração neural é importante para

sua aplicação nos futuros estudos experimentais e clínicos na PFP.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1.2.1 Aspectos anatômicos, histológicos e fisiológicos do nervo facial

De acordo com Kozma et al (1974), a anatomia topográfica do nervo facial

dos coelhos assemelha-se à do ser humano. O trajeto do nervo facial, desde seu

segmento intracraniano até sua porção extratemporal, incluindo a distribuição de

seus ramos, é muito parecido com o da nossa espécie.

24

O nervo facial, sétimo nervo craniano, é um nervo misto, composto por 70%

de fibras motoras, mielinizadas, e por fibras amielínicas, com função sensorial e au-

tonômica.

Os corpos celulares das fibras motoras do nervo facial estão localizados no

núcleo do nervo, na ponte. Ao emergir da ponte e seguir pelo ângulo ponto-

cerebelar, o nervo penetra no meato acústico interno e a partir daí apresenta longo e

tortuoso percurso intratemporal, dentro de um canal ósseo.

Ao emergir pelo forame estilomastoídeo inicia-se a porção extratemporal do

nervo, exclusivamente motora. Assume trajeto anterior e penetra na glândula paróti-

da, separando-se nas divisões temporofacial, superior e cervicofacial, inferior. Essas

divisões primárias separam-se em ramos terminais: temporal, zigomático, bucal,

marginal da mandíbula e cervical, inervando fibras musculares da face e pescoço

(Diamond, 1979).

Sob o ponto de vista histológico, as três mais importantes dimensões de uma

fibra neural para uma transmissão sináptica adequada são: o diâmetro axonal, a es-

pessura e o comprimento da bainha de mielina, determinado pela distância entre as

junções dos nódulos de Ranvier. No ser humano adulto, o diâmetro dos axônios mo-

tores do nervo facial varia entre 3µm a 20µm, a maioria estando entre 7µm e 10µm,

e os nódulos de Ranvier são espaçados de 0,1 a 1,8mm. Sua velocidade de condu-

ção é de 70 a 110 metros por segundo. Quando uma lesão do nervo resulta em des-

mielinização e remielinização inadequadas das fibras, uma fina cobertura mielínica

forma-se e as distâncias entre os nódulos de Ranvier alteram-se, o que ocasiona de-

saceleração na velocidade de condução do impulso elétrico (May, 1986).

25

De acordo com Lundborg (1988), um maior diâmetro axonal está intimamente

relacionado com uma melhor recuperação funcional. Assim, após um trauma neural,

a preservação do calibre axonal propicia a preservação da velocidade de condução.

Cai et al (1998) observaram, sob microscopia de luz, o ramo bucal do nervo

facial de quatro coelhos. Verificaram que os axônios eram regularmente arranjados,

de diâmetros similares e a bainha de mielina densa e homogênea. Os nódulos de

Ranvier não foram vistos.

Costa et al (2006) analisaram qualitativamente e quantitativamente, sob mi-

croscopia de luz, o tronco extratemporal do nervo facial de 20 coelhos. Verificaram

axônios bem organizados e de diâmetros semelhantes, com bainha de mielina den-

sa. As células de Schwann eram bem distribuídas e seus núcleos celulares pratica-

mente idênticos em forma e tamanho. O perineuro apresentava-se como uma con-

densação de tecido conjuntivo frouxo. O número total de axônios mielinizados do

tronco extratemporal do nervo facial normal desses animais foi estimado ao redor de

7800 axônios.

1.2.2 Mecanismos de lesão neural

A partir do conhecimento anatômico da vasa nervorum, Lundborg, Rydevik

(1973) hipotetizaram o ¨mecanismo de válvula¨ existente na circulação transperineu-

ral, onde a oclusão dos vasos oblíquos transperineurais prejudicaria o fluxo sanguí-

neo endoneural. Em caso de isquemia ou trauma do nervo, haveria quebra da bar-

reira hemato-neural, resultando em extravasamento de substâncias no espaço endo-

neural. O edema endoneural resultaria em oclusão dos vasos transperineurais, pelo

26

mecanismo de válvula descrito, formando uma espécie de síndrome compartimental

dentro do nervo.

Powell et al (1979) mensuraram a pressão endoneural, após lesão por esma-

gamento, do nervo ciático de 84 ratos. Verificaram aumento gradual da pressão na

primeira semana após a lesão, alcançando valores quatro a cinco vezes maiores

que o normal. Os valores da pressão endoneural normalizaram na terceira semana

após a lesão. A avaliação histológica mostrou edema de graus variados do terceiro

ao 16º dia, quando já havia brotos de regeneração axonal.

Powell, Myers (1986) investigaram os efeitos de diferentes pressões na com-

pressão do nervo ciático de 91 ratos, avaliando a topografia da degeneração axonal.

O nervo foi envolto por um balão, numa extensão de 1 cm, que aplicou pressões que

variaram entre 10, 30 e 80 mmHg, por um período de duas horas. Foi realizada aná-

lise qualitativa e quantitativa em um campo, de área não descrita. As análises foram

realizadas em períodos que variaram de quatro horas até 28 dias após a lesão. O

grupo submetido à compressão de 80 mmHg apresentou edema visível das quatro

horas até 28 dias após a lesão, mais pronunciado na região subperineural. A lesão

dos axônios também se concentrou na região subperineural. No grupo submetido à

pressão de 30 mmHg, o achado predominante foi a desmielinização, verificada em

todos os nervos, principalmente na região subperineural. Os axônios também foram

afetados, mas num grau menor que os do grupo submetido a 80 mmHg. O grupo

submetido a 10 mmHg apresentou esparsas áreas subperineurais com edema e

desmielinização. A degeneração axonal foi rara. Os autores sugeriram que os acha-

dos de degeneração axonal, com edema acentuado e perda de axônios mais evi-

dente na região subperineural, seriam justificados pelo comprometimento da circula-

ção epineural pela compressão, mantido pelo edema neural, bloqueando os vasos

27

transperineurais. Mesmo cessada a compressão, os sinais de degeneração axonal

progressiva foram evidentes, sugerindo o papel da isquemia na patogênese da lesão

axonal. A necrose das células de Schwann, seguida da desintegração da bainha de

mielina e consequente desmielinização tornou-se evidente a partir do 7º dia após a

lesão e as anormalidades morfológicas dos axônios mantiveram-se até o 18º dia. Si-

nais de remielinização foram observados a partir do 10º dia, sendo mais pronuncia-

dos do 14º ao 28º dias.

Myers et al (1991) realizaram um experimento com 55 nervos ciáticos de ra-

tos, avaliando o papel da isquemia na lesão neural. Provocaram a isquemia remo-

vendo 2 cm do epineuro (interrupção da circulação epineural) dos nervos. Medidas

do fluxo sanguíneo e da tensão de oxigênio no espaço epineural foram realizadas

antes e após a cirurgia, evidenciando redução de 58% do fluxo sanguíneo neural e

de 38% da tensão de oxigênio subperineural. A análise histológica realizada dois a

sete dias após a cirurgia evidenciou edema endoneural, desmielinização e degene-

ração axonal. Esse estudo demonstrou que a interrupção da vascularização epineu-

ral provoca uma isquemia subperineural, sugerindo que essa isquemia é responsá-

vel pelo processo de degeneração neural que se instalou após a cirurgia.

1.2.3 Degeneração e regeneração neural

Degeneração neural

Yamamoto, Fisch (1975) avaliaram a degeneração do segmento distal do

tronco do nervo facial de 32 gatos, após lesão por compressão. Todos os animais

apresentaram sinais clínicos e elétricos de degeneração nas primeiras 24 horas a-

pós a lesão.

28

De acordo com May (1986), após secção nervosa, o segmento distal do nervo

facial sofre degeneração walleriana, iniciando-se nas primeiras cinco horas, sendo

evidente após 12 horas e progressiva por 36 a 48 horas. Nesse processo, o autor

notou que a bainha de mielina fragmenta-se, as células de Schwann e macrófagos

proliferam-se e fagocitam os debris de mielina, principalmente nos primeiros 14 dias.

Percebeu, ainda, que a fagocitose completa-se em um a três meses após a lesão.

Nagamatsu et al (1996) avaliaram os efeitos da isquemia severa seguida de

reperfusão nos nervos ciático e tibial de 76 ratos. Realizaram ligaduras arteriais

(aorta abdominal, a. ilíaca comum, a. glútea superior, a. pudenda interna, a. ilíaca

externa e a. femoral), sendo os animais divididos em cinco grupos: grupo 1) controle,

sem isquemia e sem reperfusão; grupo 2) três horas de isquemia, sem reperfusão;

grupo 3) 24 horas de isquemia, sem reperfusão; grupo 4) 48 horas de isquemia,

sem reperfusão; grupo 5) três horas de isquemia, 24 horas de reperfusão. Os auto-

res realizaram medidas de fluxo sanguíneo, avaliação histológica por microscopia

óptica (para observar o edema neural e grau de degeneração) e análise das medi-

das de hidroperóxidos lipídicos. Verificaram, após 24 horas de isquemia, sinais cla-

ros de edema neural e degeneração. O grupo submetido à isquemia e reperfusão

apresentou edema duas a quatro vezes maior que o grupo não reperfundido e au-

mento da produção de hidroperóxidos lipídicos. Notaram que a degeneração isquê-

mica da fibra neural ocorreu proporcionalmente ao grau de edema do nervo.

Regeneração neural

As células de Schwann são fundamentais na regeneração neural, devido às

suas propriedades fagocitárias e por servirem como “conduítes” físicos dos axônios

29

aos seus órgãos alvo. No fim do processo degenerativo, os tubos endoneurais, for-

mados pela lâmina basal das células de Schwann, colapsam pela fagocitose de seus

componentes (mielina e constituintes axonais) e formam cordões chamados "bandas

de Büngner", que servem como pontes para a aderência do broto de regeneração

(Kreutzberg, 1979).

MacKinnon, Dellon (1988) descreveram a taxa de alongamento dos brotos

axonais como 1 a 4 mm por dia. No ser humano, uma lesão do nervo facial intratem-

poral, distante cerca de 14cm de sua extremidade, demoraria cerca de 140 dias, em

condições favoráveis, para a completa regeneração. Lesões mais distais teriam re-

cuperação mais rápida.

1.2.4 Graus de lesão neural

Seddon, em 1943, determinou três graus de lesão neural: neuropraxia, axoni-

otmese e neurotmese.

A lesão de primeiro grau corresponde à neuropraxia, onde o bloqueio da con-

dução neural ocorre pelo aumento da pressão intraneural. A estrutura do nervo per-

manece intacta, mas não há condução do impulso elétrico além do ponto da lesão. A

função do nervo facial pode ser retomada imediatamente ou em até três semanas

depois de cessada a compressão.

A lesão de segundo grau corresponde à axoniotmese, sendo causada por u-

ma pressão severa e/ou prolongada em qualquer porção do nervo. O mecanismo de

lesão consiste em obstrução da drenagem venosa com aumento da pressão endo-

neural, ocasionando interrupção do fluxo de nutrientes pelas arteríolas comprimidas,

30

isquemia e lesão axonal. A integridade das células de Schwann circundantes e lâmi-

na basal dos axônios se mantêm. Quando o processo é revertido a recuperação ain-

da é completa, embora mais lenta, demorando de três semanas a três meses.

As lesões de terceiro grau correspondem à neurotmese, quando a pressão

intraneural persiste, causando perda de tubos endoneurais. A recuperação dessas

lesões é incompleta, acompanhada por sincinesias, podendo demorar de dois a qua-

tro meses.

Posteriormente, foram descritos cinco graus de lesão neural por Sunderland

(1978), que subdividiu as lesões de terceiro grau em três novos grupos: terceiro,

quarto e quinto graus. A lesão dos tubos endoneurais, com perineuro e epineuro ín-

tegros, corresponde à de terceiro grau. Quando a maioria dos tubos endoneurais é

interrompida, junto com o perineuro, temos uma transecção parcial do nervo, que

corresponde a uma lesão de quarto grau. A secção completa dos tubos endoneurais,

junto com o perineuro e epineuro, corresponde ao grau máximo de lesão, o quinto

grau.

1.2.5 Modelos experimentais para avaliação da regeneração do nervo fa-

cial

Yamamoto, Fisch (1975) estudaram a regeneração do nervo facial de 32 ga-

tos após lesão por compressão, envoltos por tubo de polietileno. Neste estudo foi

realizada avaliação funcional (reflexo de piscar, elétrica), pela eletroestimulação do

músculo orbicular dos olhos, e avaliação histológica. Verificaram que a descompres-

são até 12 dias determinou regeneração adequada do nervo facial, com recuperação

clínica e elétrica completa, sem sincinesias. As descompressões realizadas entre 14

31

e 21 dias apresentaram recuperação mais lenta, incompleta, sincinesias e também

recuperação parcial dos potenciais elétricos.

Ciges et al (1981) avaliaram a degeneração e regeneração do nervo facial de

18 coelhos após trauma por compressão, comparados com 12 coelhos controles. Os

nervos foram envolvidos por um tubo de teflon, removido após 10 dias. Foi realizada

análise histológica qualitativa, por microscopia de luz. Na análise realizada após 30

dias observou-se fibras nervosas mielínicas e amielínicas com arquitetura normal,

mas ainda imaturas. Os axônios eram menores e a bainha de mielina mais delgada

do que no grupo controle. Já, na análise após 75 dias evidenciou-se aspecto de re-

generação neural completa.

Bento, Miniti (1989) avaliaram a regeneração do nervo facial intratemporal em

30 gatos, após secção, comparando a aproximação dos cotos, a sutura epineural e o

uso de cola de fibrina. Os resultados foram avaliados quanto à observação funcional

clínica e eletrofisiológica e à análise histológica qualitativa (aspecto dos axônios,

presença de infiltrado inflamatório e fibrose). Os resultados clínicos do grupo tratado

com cola de fibrina foram semelhantes aos do grupo com sutura epineural, assim

como a avaliação histológica. A avaliação eletrofisiológica foi superior no grupo trata-

do com cola de fibrina. Os resultados desses dois grupos foram superiores aos do

grupo sem anastomose.

Park et al (1995) avaliaram a regeneração do nervo facial em 15 macacos a-

pós lesão por esmagamento do tronco extratemporal por 10 segundos com pinça de

ponta fina. Ocorreu degeneração walleriana de todas as fibras. A avaliação funcional

revelou recuperação completa dos movimentos de vibrissas e de piscar após 30 dias

da lesão. Verificaram perda da organização somatotópica dos axônios em relação

ao núcleo do nervo facial, três meses após a lesão.

32

Spector et al (2000) avaliaram a regeneração do ramo bucal do nervo facial

em 24 coelhos, comparando dois tipos de lesão: transecção do nervo e sutura imedi-

ata (reparo imediato); esmagamento do nervo com pinça por 60 segundos e, após

quatro semanas, transecção do nervo e sutura (reparo tardio). Foi realizada avalia-

ção funcional (observação da movimentação espontânea de vibrissas e do lábio su-

perior, e após estimulação percutânea) além de análise histológica qualitativa e

quantitativa (contagem do número total de axônios mielinizados). A avaliação funcio-

nal após o esmagamento revelou recuperação parcial após duas semanas e comple-

ta após quatro semanas da lesão. O grupo submetido ao esmagamento e transec-

ção e reparo cirúrgico após quatro semanas (reparo tardio), apresentou recuperação

funcional a partir da terceira semana, enquanto no grupo submetido à transecção

neural e reparo imediato, a recuperação funcional ocorreu a partir da quinta semana.

A análise histológica não demonstrou diferença na contagem de axônios nos dois

grupos, mas houve diferença no tipo de regeneração, com número menor de axô-

nios fora dos fascículos no grupo submetido ao esmagamento, quando comparados

ao grupo submetido a reparo imediato. Avaliou-se também os axônios intrafascicula-

res, essenciais à recuperação funcional, sendo que o grupo submetido ao esmaga-

mento teve 40%, e o grupo submetido ao reparo imediato apenas 12% dos axônios

intrafasciculares distais recuperados, diferença esta estatisticamente significante.

Costa et al (2006) realizaram estudo experimental sobre a regeneração do

nervo facial extratemporal de coelhos. Utilizaram um modelo experimental de lesão

por esmagamento com pinça, durante 60 segundos, em 20 coelhos, não havendo

transecção dos nervos. Esse estudo teve como objetivo estabelecer o padrão de re-

generação espontânea do nervo facial de coelhos após esse trauma. A regeneração

neural foi acompanhada por meio de uma avaliação funcional e de análise histológi-

33

ca dos nervos. Após a lesão, observou perda completa do movimento das vibrissas,

diminuição do reflexo de piscar, além de queda do pavilhão auricular do lado lesado.

Após duas semanas houve recuperação parcial do movimento das vibrissas e com-

pleta do reflexo de piscar, e após cinco semanas todos os parâmetros haviam nor-

malizado. A análise histológica mostrou que, após degeneração significativa do ner-

vo facial, o processo de regeneração já foi observado após duas semanas da lesão.

Regeneração avançada foi observada com quatro semanas (cerca de 70% das fi-

bras regeneradas) e após seis semanas foi observada regeneração praticamente

completa do nervo. Esse trabalho estabeleceu o padrão de regeneração espontâ-

nea do nervo facial nessa espécie, após esse tipo de trauma.

Borin et al (2006) utilizaram 12 ratos para estabelecer um modelo experimen-

tal de secção e sutura do nervo facial extratemporal. Realizaram avaliação compor-

tamental (movimentação das vibrissas e fechamento ocular) e análise histológica

qualitativa (microscopia óptica) e quantitativa, contando o número de axônios mielini-

zados em três campos randomizados de 1,5 mm2. Os animais tiveram seguimento

de nove semanas, sendo observada, tanto pela avaliação funcional quanto histológi-

ca, recuperação próxima ao normal a partir da sétima semana.

1.2.6 Métodos histológicos para a avaliação da regeneração neural

Hursh (1939) relacionou o diâmetro externo das fibras mielínicas (que inclui o

axônio e sua bainha de mielina) às suas propriedades funcionais, como a velocidade

de condução do impulso elétrico.

34

Szal, Miller (1975) utilizaram a contagem total do número de axônios regene-

rados do ramo bucal do nervo facial de 47 coelhos a fim de comparar a regeneração

neural após diferentes tipos de reparo.

Mayhew, Sharma (1984) mediram o diâmetro externo das fibras mielínicas do

nervo tibial de seis ratos, comparando as medidas de todas as fibras (número abso-

luto) com diferentes técnicas de amostragem. Os autores verificaram que as amos-

tras randomizadas conferem o mesmo resultado que amostras simples e que a a-

mostragem correspondente a 6% da área de corte transversal do nervo foi a que

mais aproximou-se aos valores reais (absolutos).

Atsumi, Miyatake (1987) realizaram análise morfométrica do nervo hipoglosso

removido de 13 necrópsias de pacientes com diagnóstico de esclerose lateral amio-

trófica, comparando com cinco controles. A análise foi realizada numa área de 0,24

mm2 em cada nervo, sendo contado o número de axônios mielinizados e medido o

diâmetro dos axônios. Verificaram decréscimo do número total de axônios mieliniza-

dos em concordância com o grau de atrofia da língua: atrofia leve (65-75% do núme-

ro de axônios grupo controle); atrofia moderada (50-65% axônios); atrofia acentuada

(30-50% axônios), entretanto a redução foi notada principalmente em axônios de

grande diâmetro (maiores que 4,5 µm). O diâmetro médio do total de fibras mielíni-

cas, em todos os graus de degeneração, mostrou redução estatisticamente signifi-

cante em comparação com o grupo controle. Os autores concluíram que a redução

do diâmetro das fibras mielínicas se correlacionou melhor ao grau de atrofia da mus-

culatura da língua do que a média da contagem das fibras mielínicas.

Da Silva (1987) realizou a contagem total do número de axônios do nervo is-

quiático de ratos para avaliar a regeneração neural no interior de próteses tubulares.

35

Dellon, Mackinnon (1989) realizaram lesão por secção e sutura neural em 30

ratos, que foram divididos em três grupos, de acordo com os diferentes diâmetros

dos cotos axonais suturados: fibular comum-fibular comum (1:1); tibial posterior-

fibular comum (2,5:1); isquiático-fibular comum (3,5:1). O objetivo foi avaliar quais

seriam os parâmetros morfométricos mais apropriados para a avaliação da regene-

ração neural. Após um ano do reparo neural foram realizados testes eletrofisiológi-

cos, avaliando a velocidade de condução dos impulsos elétricos, assim como análise

clínica, por meio da avaliação da função do nervo isquiático pela observação da ca-

minhada-pegada dos animais (“walking-track analysis”). Esses autores concluíram

que a velocidade de condução do impulso está relacionada à espessura da bainha

de mielina e ao diâmetro axonal, sendo esses parâmetros melhores que a contagem

axonal para a avaliação da regeneração neural.

Holland et al (1996) avaliaram a regeneração do nervo lingual e da corda do

timpano de 12 gatos, comparando a lesão por esmagamento com a transecção. A

análise histológica foi realizada pela contagem do número de axônios mielinizados

por microscopia eletrônica, após 12 semanas, por amostragem, em área correspon-

dente a 6% da área de corte transversal dos nervos.

Já Spector et al (2000), para avaliação da regeneração do nervo facial de co-

elhos após lesão traumática, realizou análise histológica qualitativa e a contagem do

número total dos axônios mielinizados.

Prinz et al (2003) também utilizaram a análise quantitativa em uma área neu-

ronal definida (contagem de axônios numa área uniforme de 3600µm2) para avaliar a

regeneração do nervo ciático em 30 hamsters, após lesão por compressão. Compa-

raram áreas centrais (50% diâmetro do axônio) e periféricas (25% do diâmetro) dos

36

axônios. Na região distal à lesão foi observada redução de 40% dos axônios, tanto

nas regiões centrais quanto periféricas, sem diferença estatística entre as regiões.

1.2.7 Testes eletrofisiológicos

Em estudo realizado com 32 gatos, Yamamoto, Fisch (1974) avaliaram se a

preservação dos tubos endoneurais poderia ser obtida pela compressão circunferen-

cial com uso de tubos de polietileno de diâmetro igual ao do nervo facial e com dois

terços do diâmetro. Os tubos foram removidos e os nervos descomprimidos em um

intervalo de cinco a 28 dias após a cirurgia. A resposta do músculo orbicular do olho

foi medida por eletrodo de superfície monopolar, com estimulação elétrica, no pré-

operatório e após 20 semanas da lesão. À avaliação subjetiva, todos os animais a-

presentaram paralisia completa entre um e cinco dias. A recuperação máxima se

deu entre 29 e 46 dias, nos animais submetidos à descompressão. Não houve recu-

peração completa em 20 semanas em seis animais. Os piores resultados foram dos

animais com descompressão tardia, entre 14 e 21 dias, e não houve melhora dos

animais em que a descompressão foi realizada em 28 dias. Os parâmetros clínicos,

elétricos e microscópicos de boa regeneração indicam que os tubos endoneurais

mantêm-se intactos se a descompressão ocorrer até 12 dias da lesão.

Ciges et al (1981) estudaram 18 coelhos cujo nervo facial foi submetido a le-

são por compressão com um tubo de teflon de 0,25 cm de diâmetro. Foi realizada

EMG pré-operatória. No grupo 1 a compressão foi mantida e no grupo 2 removida

em 10 dias. No grupo 1 não houve atividade eletromiográfica. No grupo 2 a recupe-

ração clínica e eletromiográfica se deram na terceira semana. Nos animais sacrifica-

dos precocemente, o processo degenerativo histopatológico foi bem evidente; após

37

30 dias, a aparência das fibras aproximou-se do normal, ainda que imaturas e após

75 dias as fibras estavam normais.

Xian-Xi et al (1982) estudaram 18 cobaias, submetidos à lesão do ramo bucal

do nervo facial por esmagamento. Os animais foram sacrificados uma, duas, três,

quatro, cinco, seis e oito semanas após a lesão para remoção do nervo e análise

histológica. Os testes eletrofisiológicos realizados foram teste de excitabilidade, teste

de estimulação máxima e EMG com agulha. A lesão do nervo facial levou à degene-

ração walleriana das fibras neurais distal à lesão. A EMG mostrou pouca ou nenhu-

ma resposta em uma semana, melhora parcial em duas semanas e retorno ao nor-

mal em oito semanas.

Dellon, MacKinnon (1989) utilizaram um modelo de lesão de nervo isquiático

em ratos para avaliar a relação entre parâmetros eletrofisiológicos e morfológicos.

Utilizaram 10 ratos machos, da raça Sprague-Dale, que tiveram os nervos lesados e

reparados com microcirurgia. Os animais foram submetidos ao teste eletrofisiológico

e os nervos ao estudo histológico após um ano da lesão. A relação foi estatistica-

mente significante entre número de axônios e amplitude da EMG, e entre a velocida-

de de condução e diâmetro dos axônios.

Cai et al (1998) avaliaram a regeneração do ramo bucal do nervo facial de 60

coelhos após seis tipos de lesão: exposição, compressão, esmagamento, estiramen-

to, secção e secção com anastomose. Os resultados foram avaliados por eletroneu-

rografia e microscopia óptica. Os autores notaram degeneração walleriana do seg-

mento distal e reversa do segmento proximal. No grupo que sofreu apenas exposi-

ção e compressão não ocorreu interrupção da condução elétrica, e a recuperação foi

rápida. O esmagamento e o estiramento provocaram interrupção na condução elétri-

ca, correspondendo à axoniotmese. A recuperação teve início com 15 dias, e se

38

concluiu até 90 dias. A recuperação da bainha de mielina iniciou com 15 dias e já

estava completa após 30 dias. Embora a recuperação tenha sido mais lenta, foi

completa nesse grupo. A secção com e sem sutura não atingiu recuperação comple-

ta mesmo seis meses após a lesão.

Spector, Lee (1998) estudaram 31 coelhos que foram submetidos à lesão do

ramo bucal do nervo facial seguidos por anastomose direta, enxerto neural autólogo

ou reparo com tubulização. Após cinco semanas, os animais foram submetidos à a-

nálise clínica comportamental, EMG com agulha, com estímulo elétrico, e análise

histológica quantitativa pela contagem de axônios mielinizados. O grupo de animais

de anastomose direta apresentou maior número de axônios mielinizados atravessan-

do o defeito reconstruído, contudo, apenas uma pequena porcentagem dessas fibras

inervou a região intrafascicular distal, apesar do retorno da atividade muscular. Con-

cluíram, então, que apenas 12% da população original de axônios motores são ne-

cessários para ativar a musculatura estudada.

Wiberg et al (2001), em estudos com macacos, seccionaram o ramo bucal do

nervo facial, com reparação microcirúrgica imediata e avaliaram a relação entre a

recuperação funcional e a perda neuronal no núcleo central após seis e 15 meses. A

EMG foi realizada com estímulo supramáximo e medida a amplitude do potencial de

ação. Após o período de recuperação, todos os macacos apresentaram visível con-

tração bilateral dos músculos da mímica, menor do lado lesado. Após anestesia sem

relaxante muscular, foi realizada a EMG. Após seis meses, a perda da resposta da

amplitude à estimulação máxima variou entre 17 e 78%, com melhora em 50% dos

animais após 15 meses.

A medida da velocidade de condução nervosa em nervos periféricos por esti-

mulação direta é um dos métodos mais precisos para avaliação da regeneração

39

neural e reinervação muscular. Vasconcelos et al (2003) estudaram 17 coelhos que

foram submetidos à remoção de 10mm do ramo bucal do nervo facial, seguido por

enxerto de nervo autólogo e envolvido por tubo de colágeno e politetrafluoroetileno.

A EMG de superfície com estimulação elétrica foi realizada no pré-operatório e após

15 dias, dois e quatro meses. Nenhuma resposta foi obtida com 15 dias, e após dois

e quatro meses chegou a 50% do valor normal. Após 15 dias da lesão, não foi ob-

servada regeneração axonal, entretanto após quatro meses a regeneração foi consi-

derada boa. No período pós-operatório, foi observada relação significativamente po-

sitiva entre o número de axônios e a velocidade de condução.

Lazarini (1999), em estudo de 30 pacientes com Síndrome de Ramsay Hunt,

fez também uma revisão bibliográfica dos testes eletrofisiológicos utilizados para

PFP e concluiu que a eletroneurografia é o melhor teste para avaliação prognóstica

desses pacientes na fase aguda da doença.

Medeiros et al (1996a) estudaram 20 voluntários normais com EMG do nervo

facial, utilizando diferentes técnicas para a determinação do método mais acurado

para obtenção das latências e amplitudes do potencial de ação muscular composto

(PAMC) dos músculos faciais. Em seguida aplicaram esta técnica em 65 pacientes,

determinando os valores normais para latência e amplitude. No primeiro experimento

foi realizada EMG de superfície bilateral em dois dias diferentes, avaliando-se os

músculos frontal, orbicular do olho e o grupo muscular nasolabial, com três técnicas.

A primeira utilizou eletrodo bipolar e as duas outras monopolar, diferindo na localiza-

ção do eletrodo referência. A maior amplitude do PAMC foi obtida no grupo nasolabi-

al, devido à grande quantidade de fibras musculares inervadas pelo nervo facial nes-

sa região. Não foi observada diferença significativa na comparação das três técni-

cas. No segundo experimento, os 65 indivíduos foram avaliados com EMG de super-

40

fície do grupo muscular nasolabial, e retestados no dia seguinte. Na conclusão os

autores notaram grande variação do PAMC intra e interindivíduos, demonstrando a

necessidade do uso de um teste estatístico não paramétrico para comparação entre

amostras.

Medeiros et al (1996b) estudaram 33 pacientes para determinar a variabilida-

de da amplitude do CMAP durante as primeiras duas semanas da paralisia de Bell,

procurando o momento mais adequado para fazer o exame e comparar os métodos

usados para estabelecer o prognóstico. Em 18 pacientes a eletroneurografia foi reali-

zada três vezes durante as primeiras duas semanas; em todos eles, o exame foi rea-

lizado pelo menos uma vez nas primeiras duas semanas. Os prognósticos aponta-

dos pela eletroneurografia foram baseados em dois métodos: o primeiro comparou

os dois lados do mesmo paciente e o segundo comparou o lado afetado com o limite

inferior de normalidade padronizado pelos mesmos autores em estudo anterior. A

amplitude do PAMC do lado afetado foi maior até o quinto dia de PFP do que a obti-

da entre o sexto e décimo dia ou aquela entre o décimo primeiro e décimo quinto di-

a. A diferença dos dados obtidos entre o sexto e décimo dia e entre o décimo primei-

ro e décimo quinto dia não foram estatisticamente significantes. Dos 33 pacientes,

23 tiveram recuperação completa, e 10 apresentaram sequelas. A amplitude do

PAMC do lado afetado foi negativa e significativamente relacionada ao número de

dias necessários para a recuperação da função motora. Os dois métodos foram simi-

lares na previsão prognóstica. Todos os pacientes com bom prognóstico mostraram

recuperação completa no final de quatro meses.

Cronin, Steenerson (2003), em trabalho realizado com 24 pacientes, busca-

ram demonstrar a eficiência da técnica de treinamento neuromuscular facial combi-

nada com EMG para melhorar a função facial, mesmo em paralisias antigas. O uso

41

do treinamento neuromuscular é baseado na plasticidade do sistema nervoso cen-

tral. O cérebro é capaz de se reorganizar utilizando o feedback visual e auditivo for-

necido pela EMG. No treinamento facial, os eletrodos ativos são colocados sobre os

músculos faciais e os potenciais de ação são observados e gravados. A média de

tempo do início dos sintomas dos 24 pacientes foi de 32 meses. O grupo controle de

seis pacientes compreendeu aqueles que recusaram o tratamento no período do es-

tudo. Os movimentos foram gravados em uma escala adaptada de porcentagem de

movimento, comparando o lado lesado com o normal. As porcentagens foram deter-

minadas avaliando-se nove expressões faciais e tônus muscular. Após avaliação ini-

cial, os pacientes começaram o treinamento neuromuscular, com exercícios específi-

cos para cada caso. A EMG foi usada para ajudar os pacientes a desenvolver con-

trole muscular seletivo e diminuir as sincinesias. Unidades portáteis de EMG foram

instaladas na casa dos pacientes, para permitir a continuação das sessões diárias

de feedback. Os 24 pacientes apresentaram melhora significativa na função facial,

simetria, e diminuição da sincinesia. Dos seis pacientes do grupo controle, cinco não

apresentaram mudanças nos movimentos faciais ou sincinesia até o fim do estudo.

Berg, Kleinfeld (2003) estudaram nove ratos da raça Long-Evans, com objeti-

vo de mostrar que a atividade rítmica das vibrissas que os roedores usam para loca-

lização tátil de objetos provê um modelo de sistema para entender a atividade moto-

ra dos mamíferos. Sabe-se que o sistema de vibrissas dos roedores é único entre os

sistemas somatossensoriais em que o controle muscular tem extensa simetria mecâ-

nica bilateral. Os animais foram treinados para farejar em troca de alimento. Após o

treinamento, os ratos foram submetidos à cirurgia para colocação de eletrodos nos

músculos extrínsecos e intrínsecos, seguido de EMG e posteriormente transecção

do nervo infraorbitário, seguido de nova EMG. Os animais mantiveram o movimento

42

de vibrissas mesmo após a lesão do ramo infraorbitário do nervo trigêmio, demons-

trando que a ativação independe do feedback sensorial.

O objetivo do trabalho de Deleyiannis et al (2005), foi descrever os movimen-

tos faciais e função, antes e depois da suspensão facial em pacientes com paralisia

incompleta. Os seis pacientes foram submetidos à fisioterapia antes da cirurgia. As

observações clínicas e EMGs do lado afetado apresentaram pouca ou nenhuma me-

lhora por vários meses, sendo, então, indicada cirurgia. Baseado na escala de pos-

tura em repouso, todos os pacientes demonstraram melhora na simetria em repouso

do sulco nasolabial ou do angulo labial, no pós-operatório. Os dados de EMG de-

monstraram aumento da atividade muscular do músculo zigomático maior em todos

os pacientes. Grosheva, Guntinas-Lichius (2007) realizaram EMGs seriadas, com

agulhas bipolares em 494 pacientes com PFP aguda. No estudo os pacientes foram

inicialmente graduados pela escala de House-Brackmann (House, Brackmann,

1985), e posteriormente submetidos à EMG seriada. Os resultados demonstraram

melhora completa em 2,5 meses, enquanto a recuperação com sequela necessitou

de aproximadamente quatro meses, para ser considerada definitiva. O trabalho con-

cluiu que este teste auxilia na informação sobre os pacientes com possível evolução

desfavorável, pela detecção de atividade espontânea patológica nos músculos da

mímica afetados.

Hagimori et al (2008) propuseram em estudo com 15 pacientes sadios a colo-

cação dos eletrodos de superfície ao redor do músculo orbicular da boca, comparan-

do com o método já padronizado. Neste estudo, a média da amplitude do PAMC foi

consideravelmente maior com os eletrodos nas posições B (filtro do lábio), C (angulo

da boca) e D (lábio inferior), que na posição padronizada (sulco nasolabial). De-

monstrou-se, também, um menor coeficiente de variabilidade. Os resultados sugeri-

43

ram que este método de localização de eletrodos é superior ao teste padrão. Os au-

tores ainda recomendaram colocar um eletrodo no filtro do lábio e outro na proemi-

nência do mento para aquisição de PAMC, visto que essas regiões não são afetadas

pela assimetria em repouso dos pacientes com paralisia facial unilateral.

Cardoso et al (2008), em um artigo de revisão, examinaram os efeitos dos e-

xercícios faciais associados a espelho ou EMG com biofeedback. Os exercícios con-

sistiram em expressões faciais ou gestos. O objetivo desses exercícios foi promover

a simetria da face, controlar e reduzir a sincinesia e manter a percepção dos movi-

mentos e musculatura ativa. O biofeedback é uma técnica que usa equipamento pa-

ra demonstrar para cada paciente seus eventos fisiológicos normais ou anormais,

com apoio visual ou auditivo. Os autores avaliaram 132 resumos relacionados ao

estudo, mas só quatro se encaixaram nos objetivos dessa revisão. O número de pa-

cientes nos quatro estudos foi 118, sendo 66 no grupo de tratamento e 52 no grupo

controle. A duração do tratamento variou de um a 12 meses. Os quatro trabalhos de-

monstraram significativa melhora da simetria ou sincinesia, no entanto foram critica-

dos devido à falta de padronização.

Castroflorio et al (2008), em artigo de revisão bibliográfica, ressaltaram a im-

portância de compreender as limitações da técnica para sua aplicação, visto que o

sinal da EMG, captado pela superfície da pele, tem características que dependem de

processos fisiológicos e fatores metodológicos. Neste estudo discutiram os fatores

metodológicos básicos relacionados à avaliação dos músculos elevadores da boche-

cha e algumas aplicações clínicas da EMG de superfície na avaliação desse grupo

muscular. Em relação aos sistemas de gravação, sugeriram o uso de um sistema

bipolar, visto que este mede a diferença de voltagem entre os dois eletrodos. Com

pequena distância intereletrodos, que respeita o tamanho do músculo, a atividade

44

conduzida por músculos próximos é similar nos dois pontos, sendo parcialmente re-

jeitada. Quanto aos fatores de influência citaram os parâmetros do sistema de eletro-

dos, a localização e orientação e a reprodutibilidade. A distância intereletrodos, defi-

nida como a distância do centro ao centro, é um importante parâmetro nas grava-

ções bipolares. A frequência do sinal eletromiográfico diminui e a amplitude aumenta

com uma maior distância intereletrodo. A fixação dos eletrodos deve ser paralela à

orientação das fibras. Para adequada reprodutibilidade da EMG de superfície, de-

vem ser levadas em consideração a localização dos eletrodos sobre o músculo, a

distância intereletrodos, método de fixação dos eletrodos, treinamento dos operado-

res, postura e fatores psicológicos. As aplicações clínicas compreendem as disfun-

ções temporomandibulares, reabilitação ortodôntica, alterações de oclusão dentária

e readaptação neuromuscular.

Os dados para relatório de EMG foram padronizados por Merletti (1999) e en-

dossados pela International Society of Electrophysiology and Kinesiology (ISEK). Pa-

ra eletrodos de superfície deve conter: o material do eletrodo, formato, tamanho, tra-

tamento dado à pele (uso de gel, álcool, abrasão, tricotomia...), distância intereletro-

dos, localização e orientação sobre o músculo. Os filtros devem ser especificados.

Para o processamento da amplitude vários métodos podem ser utilizados, entre eles

o Root Mean Square (RMS), definido como a média das raízes quadradas do sinal

bruto.

46

OBJETIVO

O objetivo desse estudo é verificar se a técnica de EMG de superfície é capaz

de avaliar o processo de degeneração e regeneração após trauma por esmagamen-

to do nervo facial extratemporal de coelhos.

48

MATERIAL E MÉTODO

O projeto desse estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética Mé-

dica para procedimentos em animais de experimentação da Santa Casa de Miseri-

córdia de São Paulo (apêndice 1).

3.1 MATERIAL

3.1.1 Local

Os animais foram mantidos no biotério da UTECE (Unidade de Técnica Cirúr-

gica Experimental) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde as cirurgias e

os exames de EMG de superfície foram realizados.

O estudo histológico foi realizado no Instituto de Ciências Biomédicas da Uni-

versidade de São Paulo, sob supervisão do Prof. Dr. Ciro Ferreira da Silva.

3.1.2 Animais

Foram utilizados 25 coelhos da raça Nova Zelândia, brancos, machos, adultos

e sadios. O peso médio dos coelhos ao início e término do experimento foi de 2000g

(1800 a 2400g).

Durante o estudo um dos animais apresentou lesão necrótica da pata e foi ex-

cluído.

49

3.1.3 Medicamentos

Para sedação foi usado cloridrato de xilazina 2%, na dose de 10mg/kg de pe-

so, intramuscular.

Os animais foram anestesiados com cloridrato de xilazina a 2%, na dose de

10mg/kg de peso e cloridrato de ketamina a 10% na dose de 50mg/kg de peso, intra-

muscular.

Para analgesia pós-operatória, aplicou-se dipirona, na dose de 25mg/kg de

peso, intramuscular, por três dias.

O antibiótico escolhido para profilaxia foi a penicilina G procaína, na dose de

0,1ml/kg de peso, intramuscular, dose única.

Para o sacrifício dos animais utilizou-se cloreto de potássio 19,1% (uma am-

pola/animal), intravenoso.

Os tipos de medicamentos, doses e vias de aplicação foram orientados e su-

pervisionados pelo médico veterinário da UTECE da Santa Casa de Misericórdia de

São Paulo.

3.1.4 Material e instrumental cirúrgico

Os instrumentos e materiais utilizados nas cirurgias eram descartáveis ou

mantidos sob condições estéreis.

Foi utilizado, para lesão do nervo facial, clip para aneurisma Tipo Standard

Permanente da marca ADCA®, de 15mm, com pressão de 185 a 187GMS, com res-

pectivo aplicador (fórcipe) (Fig. 1 e 2).

50

FIGURA 1: Clip para aneurisma tipo standard, permanente, de 15mm (acima) e pinça tipo fórcipe para

aplicação do clip (abaixo)

FIGURA 2: Pinça tipo fórcipe, com clip para aneurisma tipo standard, permanente, de 15mm aberto.

51

Para EMG de superfície foi utilizado o eletromiógrafo Miotool 400, da marca

Miotec®, de quatro canais (Fig. 3).; e eletrodos duplos com distância entre os pólos

de 20mm (modelo Double). Este equipamento foi conectado a um computador da

marca HP®, modelo Pavilion, com processador AMD Turion. O software Miograph

2.0® foi empregado para os registros dos exames eletromiográficos.

FIGURA 3: Eletromiógrafo Miotool 400 de quatro canais, conectado a computador.

O microscópio da marca Nikon®, modelo Eclipse E 600 foi utilizado para aná-

lise histológica, e quando acoplado a uma câmera digital da marca Nikon®, modelo

Coolpix E 955, possibilitou a fotografia das lâminas. As fotos foram arquivadas em

computador e posteriormente gravadas em CD.

3.1.5 Amostra histológica

A amostra histológica do estudo foi composta por 48 fragmentos, de aproxi-

madamente 0,5cm de comprimento, da porção extratemporal dos nervos faciais dos

24 coelhos investigados, lado normal e lado lesado.

52

Após a confecção das lâminas, duas, referentes aos lados normais, apresen-

taram qualidade inadequada ao estudo e foram descartadas.

3.2 MÉTODO

3.2.1 Grupos

Os 24 animais foram divididos em quatro grupos.

O grupo 1 foi formado por cinco animais que foram submetidos à EMG de su-

perfície pré-operatória, cirurgia para lesão do nervo facial, EMG uma semana após a

cirurgia, seguida por reoperação para retirada dos fragmentos dos nervos faciais

(normal e lesado), e sacrifício.

O grupo 2 foi formado por quatro animais que foram submetidos à EMG de

superfície pré-operatória, cirurgia para lesão do nervo facial, EMG uma e duas se-

manas após a cirurgia, seguida por reoperação para retirada dos fragmentos dos

nervos faciais (normal e lesado), e sacrifício.

O grupo 3 foi formado por cinco animais que foram submetidos à EMG de su-

perfície pré-operatória, cirurgia para lesão do nervo facial, EMG uma, duas e quatro

semanas após a cirurgia, seguida por reoperação para retirada dos fragmentos dos

nervos faciais (normal e lesado), e sacrifício.

O grupo 4 foi formado por dez animais que foram submetidos à EMG de su-

perfície pré-operatória, cirurgia para lesão do nervo facial, EMG uma, duas, quatro e

seis semanas após a cirurgia, seguida por reoperação para retirada dos fragmentos

dos nervos faciais (normal e lesado), e sacrifício.

53

3.2.2 Técnica operatória

A técnica operatória foi padronizada em estudos anteriores realizados por

Costa et al (2006); Costa et al (2007) e Vilela et al (2008). O modelo experimental

escolhido foi considerado de fácil reprodutibilidade, sendo modificada a pinça para

lesão do nervo, por uma com pressão constante, e valor conhecido.

Foi realizado um pré-estudo com dez coelhos para treino da técnica operató-

ria, teste da pinça (clip), e padronização da EMG de superfície.

Os animais foram sedados com cloridrato de xilazina 2% na dose inicial de

10mg/kg, aumentando-se a dose, se necessário, até que o coelho se mantivesse pa-

rado, sem perder a movimentação espontânea das vibrissas. Foi então realizada tri-

cotomia nas regiões cervical e dois terços inferiores da face, bilateral e EMG pré-

operatória.

Após o registro da EMG de superfície, os animais foram anestesiados, repe-

tindo-se a dose de cloridrato de xilazina 2% (10mg/kg), associada a ketamina 10%

(50mg/kg).

Os animais foram operados pelo mesmo cirurgião seguindo a uma sequência

padronizada: animais posicionados na mesa cirúrgica; antissepsia e assepsia; identi-

ficação do ângulo da mandíbula, processo mastóideo e músculo esternocleidomas-

tóideo; incisão de aproximadamente 2 cm na face, seguindo a linha entre o processo

mastóideo e o ângulo da boca. (Fig.5); dissecção por planos para a identificação do

ramo bucal do nervo facial, que foi seguido até seu tronco, na emergência pelo fora-

me estilomastóideo (Fig. 6); isolamento do tronco extratemporal do nervo facial; le-

são por esmagamento do nervo por meio de clip (Fig. 7 e 8); aplicação de uma alça

com fio mononylon 8.0, envolvendo frouxamente o local da compressão para ajudar

54

na sua localização no momento da reoperação (Fig 9) e por fim, fechamento da pele

com pontos simples com mononylon 4.0.

FIGURA 5: Animal na mesa operatória para cirurgia em nervo facial. Vermelho: músculo esternocleido-

mastoideo; linha preta: ângulo da mandíbula; verde: processo mastóideo.

FIGURA 6: Identificação do tronco extratemporal do nervo facial direito de coelho.

55

FIGURA 7: Isolamento do tronco extratemporal do nervo facial.

FIGURA 8: Lesão por esmagamento do tronco extratemporal do nervo facial de coelho, utilizando clip de

aneurisma.

56

Padronizou-se realizar o esmagamento do nervo facial a dois milímetros de

sua emergência, com clip de aneurisma reto, de 15mm, posicionado transversalmen-

te ao nervo, durante 60 segundos.

FIGURA 9: Aspecto do tronco extratemporal do nervo facial de coelho imediatamente após esmagamento

e reparo com fio mononylon.

O padrão respiratório dos animais foi observado durante os procedimentos,

sendo mantida respiração espontânea.

3.2.3 Cuidados pós-operatórios

Realizou-se antibioticoterapia profilática com penicilina G procaína dose úni-

ca, no pós-operatório imediato, além de analgesia com dipirona durante três dias.

57

Os animais foram mantidos sob os cuidados dos técnicos do biotério. Perma-

neceram em gaiolas com grades de metal, sendo alimentados com ração padrão

(Primor®) e água ad libitum, temperatura ambiente, com iluminação artificial por lâm-

pada fluorescente (modelo luz do dia de 40 watts), sendo o fotoperíodo de 12 horas

claro e 12 horas escuro, considerando o período de luz de 07:00 às 19:00 horas.

3.2.4 Eletromiografia

Os 24 coelhos foram submetidos à EMG de superfície, tendo sido divididos

em quatro grupos ( de acordo com item 3.2.1).

Antes de cada exame e após sedação foi realizada tricotomia (tricótomo + lâ-

mina de barbear), das regiões cervical e dos dois terços inferiores da face, e peque-

na área em região abdominal. Após limpeza da região, os eletrodos duplos foram

colocados, bilateralmente, nos dois terços inferiores da face, na linha entre a articu-

lação temporomandibular e a comissura labial, posterior a área de vibrissas. O ele-

trodo tipo cardiológico foi colocado na região abdominal. (Fig. 10 e 11)

58

FIGURA 10: Coelho sedado com eletrodo duplo em face.

FIGURA 11: Coelho sedado com eletrodo duplo em face e eletrodo tipo cardiológico em região abdominal

(referência).

59

O aparelho foi calibrado, padronizando o canal 1 como lado direito (lesado), e

o canal 2 como lado esquerdo (normal), e o eletrodo referência (terra), na região ab-

dominal.

Conectados os cabos ao aparelho e este ao computador, foi iniciada a aquisi-

ção de dados utilizando-se o software Miograph 2.0®.

O período de gravação de dados foi de 15 a 60 segundos.

Dos gráficos gravados, selecionados os 10 primeiros segundos, foram utiliza-

dos filtros Passa Banda de 20 a 500Hz, intervalo de frequência de contração muscu-

lar; e filtros Notch, com exclusão de 60 e 120Hz, faixas associadas a tomada elétrica

comum brasileira, que causam interferência. Foi então observada a média da ampli-

tude dos potenciais de ação das contrações musculares. (Fig.12)

60

FIGURA 12: Relatório de EMG de superfície.

3.2.5 Reoperação

Os coelhos foram reoperados para retirada dos fragmentos de nervo facial

para estudo histológico e, depois, sacrificados.

A anestesia e os passos cirúrgicos para a exploração do nervo facial foram

iguais à técnica utilizada para lesão do nervo.

Após identificação da região do nervo facial a ser estudada, facilitada pela al-

ça de mononylon, foi realizada a fixação do nervo in situ, ainda com o animal vivo

61

(Fig.13). O fixador utilizado era composto por glutaraldeído a 2% e paraformaldeído

a 1%, em solução tampão de fosfato de sódio 0,1M e ph 7,3.

FIGURA 13: Fixação do nervo facial extratemporal de coelho in situ, na reoperação.

Apos pingar o fixador sobre o nervo e deixá-lo agir durante cinco minutos, o

fragmento de nervo facial, distal à região do esmagamento, de cerca de 0,5cm, a ser

estudado, foi removido (fig.14).

62

FIGURA 14: Fragmento de nervo facial, medindo 5mm.

Os animais foram sacrificados por injeção intravenosa de cloreto de potássio

19,1%.

3.2.6 Tratamento dado a peça removida

Após a fixação inicial, in vivo, o fragmento de nervo facial foi pós-fixado em

tetróxido de ósmio a 2%, desidratado com banhos gradativos de etanol, infiltrado

com óxido de propileno e incluído em resina Epoxi® até a polimerização.

O corte do material foi feito em ultramicrótomo (LEICA® ultracut-R) com nava-

lhas de diamante (DIATOME®). Os cortes transversais semifinos de 0,4µm de es-

pessura foram, posteriormente, corados com azul de toluidina a 1%.

63

3.2.7 Estudo histológico

As lâminas observadas em microscopia de luz, foram fotografadas com câme-

ra digital, gravadas em CD e transferidas para computador. Utilizou-se o software

Sigma Scan Pro® 5.0 para análise das lâminas (contagem e medida de estruturas

histológicas).

Análise Histológica Quantitativa

A análise histológica quantitativa identificou o número de fibras mielínicas dos

nervos faciais, na área distal a lesão. Avaliaram-se três campos aleatórios e não so-

brepostos, por lâmina, correspondendo a cerca de 20% da área total. Os axônios

contados apresentavam o seu centro dentro dos campos delimitados, ou seja, as fi-

bras que não tinham seu centro dentro do campo foram excluídas, a fim de evitar

viés.

Análise da Maturação das Fibras Mielínicas

Realizou-se a medida do menor diâmetro externo (incluindo a bainha de mieli-

na) das fibras numa área correspondente a aproximadamente 20% da área total dos

axônios.

3.2.8 Estudo estatístico

Os dados referentes às médias das amplitudes dos traçados de EMG de su-

perfície, assim como ao número e diâmetro de fibras mielínicas dos nervos faciais,

foram submetidos à análise estatística, com auxílio do software SPSS® 9.0 para

Windows, supervisionada por um profissional.

64

A análise descritiva dos dados foi apresentada em formato de tabelas e gráfi-

cos.

Aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para comparar os grupos estudados.

Posteriormente, para comparações múltiplas entre os grupos, testes não paramétri-

cos. O número de fibras mielínicas foi submetido ao teste para variáveis indepen-

dentes de Mann-Whitney e os dados da EMG ao teste para variáveis dependentes

de Wilcoxon. Por fim, os dados de EMG de superfície e número de fibras mielínicas

foram avaliados pelo coeficiente de correlação de Pearson e colocados em um gráfi-

co de correlação.

67

4. RESULTADOS

Durante o estudo 24 coelhos mantiveram-se saudáveis. A análise histológica

foi realizada em um total de 46 amostras (22 nervos normais, 24 nervos lesados).

Os coelhos foram submetidos à EMG pré-operatória, 24 no PO 1 semana; 19

no PO 2 semanas; 14 no PO 4 semanas e 10 no PO 6 semanas. Nenhum registro

eletromiográfico foi excluído da avaliação.

4.1 Eletromiografia de superfície

Os coelhos apresentaram, após a lesão do nervo facial, perda do movimento

das vibrissas, queda do pavilhão auricular, flacidez da musculatura facial e diminui-

ção do reflexo de piscar. Estas alterações foram bem evidentes após a primeira se-

mana e notou-se uma melhora progressiva até o retorno da movimentação normal

na sexta semana de evolução nos animais acompanhados até este período.

A figura 15 mostra o gráfico com a curva de evolução dos resultados obtidos

na EMG de superfície nos coelhos durante o estudo desde o período pré-operatório

e nas semanas subsequentes, por meio da relação entre o valor da amplitude do po-

tencial de ação do lado com o nervo lesado e do lado com o nervo normal.

68

FIGURA 15: Gráfico do valor médio da razão entre os valores de amplitude de potenciais de ação obtidos

nos lados lesado e normal no pré-operatório e no pós-operatório (1, 2, 4 e 6 semanas)

de lesão do nervo facial extratemporal de coelhos.

L/N: razão do valor da amplitude de EMG entre o lado lesado (L) e normal (N).

Pre_op: pré operatório PO4_sem: PO 4 semanas

PO1_sem: PO 1 semana PO6_sem: PO 6 semanas

PO2_sem: PO 2 semanas

Neste gráfico nota-se o menor valor da relação entre os lados lesado e normal

no PO 1 semana, com melhora progressiva até atingir valores próximos a 1 entre a

quarta e sexta semanas.

A Tabela 1 (Anexo 1) mostra os valores dos potenciais de ação obtidos em

cada avaliação, correspondentes à média da amplitude em miliVolts , na avaliação

do lado normal e do lesado no pré-operatório, PO1, PO2, PO4 e PO6 semanas de

cada animal.

69

Na figura 16 o gráfico apresenta o valor médio da amplitude do potencial de

ação obtido na EMG de superfície no lado normal e no lesado em diversos momen-

tos do estudo.

FIGURA 16: Gráfico dos valores das médias dos potenciais de ação da EMG de superfície (mV) nos lados

normal e lesado no pré-operatório e no pós-operatório (com 1, 2, 4 e 6 semanas) de lesão do nervo facial

extratemporal de coelhos.

Pre_N: Pré-operatório lado normal Pre_L: Pré-operatório lado lesado

PO1_N: PO 1 semana lado normal PO1_L: PO 1 semana lado lesado

PO2_N: PO 2 semanas lado normal PO2_L: PO 2 semanas lado lesado



Percebe-se, por esse gráfico, que a diferença dos valores da média da ampli-

tude entre os lados normal e lesado é pequena no pré-op, aumentando significativa-

mente no PO 1 semana. A partir de então, essa diferença diminui até chegar a valo-

res muito próximos na sexta semana.

A diferença do valor médio da EMG de superfície entre os lados normal e le-

sado, com melhora progressiva dos resultados do lado lesado até chegar a valores

próximos ao lado normal na sexta semana de evolução, foram apresentados nos

70

gráficos anteriores e na tabela 1 (anexo 1). Estes resultados, submetidos ao teste

estatístico de Wilcoxon, mostraram diferenças estatisticamente significativas.

A Tabela 2 mostra o valor obtido na comparação das médias da amplitude

dos potenciais de ação da EMG de superfície entre os lados normal e lesado antes

da lesão e após uma, duas, quatro e seis semanas, submetidos ao teste não para-

métrico para variáveis dependentes de Wilcoxon.

TABELA 2: Teste de Wilcoxon aplicado para comparação dos valores da EMG de superfície dos lados

lesado e normal antes da cirurgia e após uma, duas, quatro e seis semanas de lesão do nervo facial extra-

temporal de coelhos.

p<0,05

Pre_L: pré op lado lesado PO2_N: PO 2 semanas lado normal

Pre_N: pré op lado normal PO4_L: PO 4 semanas lado lesado

PO1_L: PO 1 semana lado lesado PO4_N: PO 4 semanas lado normal

PO1_N: PO 1 semana lado normal PO6_L: PO 6 semanas lado lesado

PO2_L: PO 2 semanas lado lesado PO6_N: PO 6 semanas lado normal

Pelo teste de Wilcoxon notou-se significância estatística (p<0,05) na diferença

dos valores na EMG entre os lados normal e lesado apenas na primeira e segunda

semanas após a cirurgia.

4.2 Análise histológica

Os cortes histológicos realizados nos nervos analisados mostram que cada

um deles era composto por um a cinco fascículos envoltos por epineuro com fibro-

blastos de aspecto fusiforme.

Pre_L Pre_N

PO1_L PO1_N

PO2_L PO2_N

PO4_L PO4_N

PO6_L PO6_N

0.709 0.002 0.022 0.064 0.859

71

Os cortes de nervo normal apresentaram axônios regularmente arranjados,

bainha de mielina densa e homogênea, e diâmetro semelhante entre as fibras (Fig.

17).

Os nervos avaliados após uma semana da lesão apresentaram: grande rare-

fação e irregularidade dos axônios; bainha de mielina delgada e menor diâmetro e

quantidade de axônios (Fig. 18). Nas amostras que avaliam as semanas seguintes

nota-se melhora progressiva no número de axônios, no diâmetro e da espessura bai-

nha de mielina, apresentando aspecto próximo ao normal entre a quarta e sexta se-

manas Fig.19, Fig.20, Fig.21).

FIGURA 17: Corte histológico corado com azul de toluidina 1% de nervo facial normal de coelho. Au-

mento de 400X.

72

FIGURA 18: Corte histológico corado com azul de toluidina 1% de nervo facial de coelho após 1 semana

da lesão. Aumento de 400X.

FIGURA 19: Corte histológico corado com azul de toluidina 1% de nervo facial de coelho após 2 semanas


73





74

Os resultados da análise quantitativa estão apresentados na tabela 3 (anexo

2), que contém a média da contagem do número de axônios mielinizados do nervo

facial do lado lesado e do lado normal e o diâmetro médio dos mesmos em cada ani-

mal.

A figura 22 apresenta um gráfico com a média do número de axônios do

nervo lesado e normal após uma, duas, quatro e seis semanas da cirurgia.

FIGURA 22: Gráfico da média do número de axônios mielinizados dos nervos lesados e normais no pós-

operatório 1, 2, 4 e 6 semanas.

n_Les: número de axônios lado lesado n_Norm: número de axônios lado normal

A figura 23 representa o gráfico dos valores da razão das médias do número

de axônios entre os lados lesado e normal após uma, duas, quatro e seis semanas

do procedimento cirúrgico.

75

FIGURA 23: Gráfico do valor médio da razão do número de axônios entre os lados lesado e normal no pós

-operatório 1, 2, 4 e 6 semanas.

Nas figuras 22 e 23 nota-se aumento progressivo da relação entre o número

de axônios dos lados lesado e normal com o decorrer das semanas após a lesão

neural, chegando a valores muito próximos na quarta e sexta semanas.

Os dados foram submetidos à análise estatística. O teste de Kruskal-Wallis

indica que há diferença entre os grupos (p=0,016) e, para identificar quais grupos

eram diferentes, comparações múltiplas foram aplicadas, utilizando o teste de Mann

-Whitney (Tabela 4).

TABELA 4: Comparação entre os grupos utilizando o teste de Mann-Whitney.

76

p<0,05

Grupo 1: Pós-operatório1 semanaGrupo 2: Pós-operatório 2 semanas

Grupo 3: Pós-operatório 4 semanasGrupo 4: Pós-operatório 6 semanas

A distribuição do número de fibras mielinizadas diferiu significativamente entre

os grupos 1 e 4 (pós-operatório 1 e 6 semanas), e entre os grupos 1 e 3 (pós

operatório 1 e 4 semanas) como mostra a tabela 4.

As medidas referentes aos diâmetros axonais estão apresentadas na Tabela

3 (anexo 2). Os dados foram submetidos à análise estatística e o teste de Kruskal-

Wallis não indicou diferença estatística entre os grupos (p=0,295).

4.3 Estudo comparativo entre análise histológica e eletromiografia de superfície

Os dados referentes aos valores dos potenciais de ação gerados, correspon-

dem à média da amplitude de onda, em µV, do traçado eletromiográfico. O resultado

de todas as avaliações realizadas estão na tabela 1 (anexo 1).

A tabela 3 (anexo 2) mostra a média do número de axônios mielinizados do

nervo facial do lado lesado e do lado normal e o diâmetro médio dos mesmos em

cada animal.

Grupos Mann-Whitney

p

4-3 0,054

4-2 0,440

4-1 0,005

3-2 0,413

3-1 0,016

2-1 0,222

77

Comparando-se os dados histológicos e eletromiográficos, a figura 24 mostra

um gráfico com a evolução das médias da razão da amplitude dos potenciais de a-

ção entre o lado lesado e o lado normal e do número de axônios no PO1, PO2, PO4

e PO6 semanas.

FIGURA 24: Gráfico das médias do número de axônios e da EMG de superfície ( média da razão do po-

tencial de ação entre o lado normal e lesado) no pós-operatório 1, 2, 4 e 6 semanas.

EMG: eletromiografia No. axônios: número de axônios

PO1_sem: PO 1 semana PO2_sem: PO 2 semanas

PO4_sem: PO 4 semanas PO6_sem: PO 6 semanas

Nota-se que houve um aumento quantitativo dos axônios com o decorrer das

semanas, assim como da média dos potenciais de ação.

Os dados foram submetidos ao coeficiente de correlação de Pearson, indican-

do relação positiva entre os dados de EMG de superfície e o número de axônios do

lado lesado.

78

A figura 25 apresenta a linha de tendência da correlação dos valores médios

dos potenciais de ação da EMG de superfície e do número de axônios do nervo faci-

al lesado de cada coelho.

FIGURA 25: Linha de tendência da correlação entre valores médios da amplitude dos potenciais de ação

da EMG de superfície e do número de axônios do lado com o nervo facial lesado

80

5.DISCUSSÃO

O longo trajeto do nervo facial torna-o particularmente susceptível a lesão por

diversos tipos de trauma, como aqueles decorrentes de acidentes automobilísticos,

ferimentos por armas de fogo, fraturas de osso temporal ou lesões iatrogênicas

(Melvin, Limb, 2008; Jonhson et al, 2008).

As injúrias do nervo facial podem ocorrer em qualquer ponto deste longo tra-

jeto: próximo ao tronco cerebral, na região intratemporal ou extratemporal (Nosan et

al, 1997). Decorrente do trauma, pode haver secção completa ou parcial do nervo,

esmagamento ou mesmo compressão por fragmento ósseo, ou ainda um hematoma

intraneural (Fisch, 1980).

Por ser um nervo predominantemente motor (Diamond, 1979), as sequelas,

quando presentes, são evidenciadas por assimetria na movimentação dos músculos

da mímica facial, acarretando prejuízos não apenas funcionais, mas estéticos e psi-

cológicos muitas vezes acentuados.

Nas lesões traumáticas completas, com transecção neural, a recuperação es-

pontânea não ocorre, e as técnicas de reparo neural devem ser aplicadas. A sutura

é a técnica mais descrita na literatura para reparação de lesões completas (Szal, Mil-

ler, 1975). No caso das lesões intratemporais do nervo facial, a cola de fibrina tem

sido usada para realização da anastomose com resultados similares à sutura (Bento,

Miniti, 1989).

O tratamento para as lesões incompletas do nervo baseia-se na terapêutica

clínica e, portanto, depende do desenvolvimento de novas terapias. A descoberta de

novas drogas que inibam a degeneração ou auxiliem na regeneração neural são im-

portante contribuição nesta área.

81

Estudos experimentais têm sido realizados para avaliação dessas novas tera-

pias e drogas, com a aplicação de métodos objetivos de comparação entre o nervo

lesado com e sem tratamento, por meio da análise histológica como formulado por

Costa et al (2006). São exemplos, o trabalho de Vilela et al (2008) que estudaram os

efeitos da oxigenioterapia hiperbárica e o de Costa et al (2007), com o uso da droga

Riluzole.

A análise funcional comparativa entre os diversos tipos de tratamento para

lesões incompletas baseia-se mais frequentemente na observação comportamental

(Jones, 1993). A busca de um método de avaliação objetivo para investigação do

processo de degeneração e regeneração do nervo facial motivou este estudo. A faci-

lidade de execução, e o fato de ser um exame objetivo e não invasivo, fizeram da

eletromiografia de superfície o procedimento escolhido para avaliar a função motora

facial, comparando os resultados, com a já padronizada análise histológica quantita-

tiva.

5.1 Animal Escolhido

Na literatura, são encontrados modelos experimentais variados para a pesqui-

sa da regeneração do nervo facial. Diferentes espécies de animais, como coelhos,

gatos, macacos e ratos são utilizados em estudos como os de Yamamoto, Fisch

(1975); Ciges et al (1981); Bento, Miniti, (1989); Park et al, (1995); Cai et al (1998);

Spector, Lee (1998), Costa et al (2006) e Borin et al (2006).

De acordo com Kozma et al (1974), o trajeto do nervo facial do coelho, desde

a sua raiz intracraniana até a sua porção extratemporal, inclusive a distribuição de

ramos, tem estreita relação com a anatomia humana. O tronco extratemporal do ner-

vo facial do coelho é de fácil localização e a técnica cirúrgica também de fácil execu-

82

ção, como descrito por Costa et al (2006). Portanto, pela facilidade de obtenção dos

animais, pela anatomia semelhante, o favorável manejo cirúrgico e o fato do nervo

facial deste animal já ser objeto de estudo em outros trabalhos gerados na linha de

pesquisa sobre a regeneração do nervo facial, da qual este trabalho faz parte, o coe-

lho foi o animal escolhido.

5.2 Método

5.2.1 Técnica Cirúrgica

A lesão por esmagamento é um método de lesão neural que utiliza uma pres-

são intensa, de curta duração, capaz de produzir uma lesão axonal (axoniotmese),

mas ao preservar a estrutura do nervo, possibilita o estudo da degeneração neural

que ali se instala bem como o processo regenerativo do nervo facial. (Park et

al,1995; Cai et al,1998; Spector et al, 2000; Costa et al, 2006 e Vilela et al, 2008).

Esta técnica determina uma axoniotmese, considerada lesão neural de segun-

do grau pela classificação Sunderland (1978), conforme descrito por Costa et al

(2006). De acordo com Seddon (1943), o mecanismo de lesão na axoniotmese, a-

pós uma pressão severa e/ou prolongada em qualquer porção do nervo, levaria a

obstrução da drenagem venosa, aumento da pressão intraneural e consequente in-

terrupção do fluxo de nutrientes pelas arteríolas comprimidas. O aumento da pres-

são endoneural persistente causaria isquemia e degeneração axonal.

83

Nestas circunstâncias ocorre interrupção da condução elétrica embora com

preservação dos tubos endoneurais o que permite uma recuperação completa num

período curto de tempo (3 semanas a 3 meses), segundo Ciges et al (1981).

Esse tipo de lesão simularia o que ocorre em muitos casos de fratura de osso

temporal, onde é mais frequente a compressão ou esmagamento do nervo facial do

que sua secção (Fisch, 1980) e, além disto, o edema que se segue à lesão mecâni-

ca do nervo, causando isquemia secundária, seria semelhante ao que ocorre em

neuropatias de outras etiologias, principalmente as inflamatórias.

Diversos estudos experimentais revelam que não apenas o tipo de lesão, mas

a pressão local exercida e o tempo de sofrimento do nervo, no caso das lesões trau-

máticas, também interferem no processo de degeneração e regeneração neural. Ya-

mamoto, Fisch (1975) verificaram que com uma compressão neural prolongada, com

baixa intensidade, por 12 dias, o nervo facial ainda foi capaz de atingir recuperação

completa. Park et al, em 1995, produzindo compressão severa, mesmo por curto

tempo (esmagamento com pinça de ponta fina, por 10 segundos), obtiveram recupe-

ração funcional completa após 30 dias, mas notaram, três meses após, perda da or-

ganização somatotópica dos axônios em relação ao núcleo do nervo facial, o que

pode ter como significado a lesão de alguns tubos endoneurais. Powell, Myers

(1986) verificaram diferentes tipos de lesão neural, quando aplicadas pressões varia-

das pelo mesmo período de tempo, sendo maior o grau de desmielinização, com

maior pressão. Para evitar viés, neste trabalho a pinça utilizada foi o clip de aneuris-

ma, com pressão constante conhecida (186 GMS), pelo período de 60 segundos.

O modelo experimental descrito por Costa et al (2006), apresentou achados

histológicos de regeneração avançada do nervo facial após seis semanas e, seguin-

do esse modelo , o tempo ideal para realização da análise histológica e eletromio-

84

gráfica do nervo facial no presente estudo foi definido entre uma a seis semanas a-

pós o trauma.

5.2.2 Eletromiografia de superfície

A degeneração do segmento distal do nervo facial em gatos, após lesão por

compressão, é descrita por Yamamoto, Fisch (1975) como ocorrendo nas primeiras

24 horas, pelas alterações clínicas observadas, aliadas à avaliação eletrofuncional.

Não existem trabalhos experimentais na literatura que avaliem a lesão por es-

magamento do nervo facial num período tão precoce. Pelo trabalho de Costa et al

(2006), sabe-se que o processo de degeneração ocorre nas primeiras duas sema-

nas e com recuperação funcional completa após cinco semanas da lesão.

A lesão por esmagamento associa o trauma mecânico do tecido neural com a

isquemia, resultado do edema neural secundário ao trauma, acentuada pela inter-

rupção da circulação na vasa nervorum (Powell et al, 1979). Outros trabalhos (Xian-

Xi et al. 1982), com mecanismos de lesão neural diferentes, indicam que as altera-

ções neurais podem ser muito precoces.

A isquemia já foi relacionada em trabalhos experimentais com alterações axo-

nais precoces como edema neural, desmielinização e degeneração axonal notados

a partir de 24 horas (Nagamatsu et al, 1996) e até dois a sete dias após a lesão

(Myers et al, 1991).

Após a secção do nervo facial, observa-se degeneração do segmento distal

(degeneração walleriana) nas primeiras cinco horas após a lesão, sendo evidente

após 12 horas e progressiva por 36 a 48 horas (May, 1986). Spector et al (2000)

descrevem a fragmentação da bainha de mielina nas primeiras 24 horas após a le-

são neural, e a participação das células de Schwann e dos macrófagos na fagocito-

85

se dos debris de mielina, principalmente nos primeiros 14 dias após, com recupera-

ção funcional parcial após duas e completa após quatro semanas da lesão.

De acordo com esses dados da literatura, decidiu-se avaliar as alterações

dos potenciais de ação a partir da primeira semana e até seis semanas após a lesão

neural.

Os exames foram realizados seguindo as normas indicadas por Merletti

(1999) e, diante de algumas limitações da eletromiografia de superfície, salientadas

por Castroflorio et al (2008), demos importância à padronização da técnica e, em es-

pecial, à localização dos eletrodos na face (Medeiros et al, 1996a; Berg, Kleinfeld,

2003; Hagimori et al, 2008).

5.2.3 Avaliação histológica

Neste estudo a análise histológica quantitativa foi feita pela contagem do nú-

mero de axônios e pela medida do diâmetro axonal, para avaliação do processo de

degeneração e regeneração neural.

A contagem do número de axônios mielinizados é um método amplamente

utilizado em trabalhos experimentais (Szal, Miller, 1975; Powell, Myers, 1986; Da Sil-

va, 1987; Holland et al, 1996; Spector et al, 2000; Costa et al, 2006; Prinz et al,

2003; Borin et al, 2006), sendo considerado pela maioria dos autores um método ob-

jetivo do estudo da degeneração e regeneração neural. Powell, Myers, 1986; Hol-

land et al, 1996; Prinz et al, 2003 e Borin et al, 2006 definem uma área neural cons-

tante, enquanto outros comparam o número total de axônios dos nervos (Szal, Miller,

1975; Da Silva, 1987; Spector et al, 2000; Costa et al, 2006).

Costa et al (2006) estimaram o número total de axônios no tronco extratempo-

ral do nervo facial de coelhos em 7.800 fibras. Como a contagem e mensuração do

86

total de fibras demandariam trabalho e tempo de análise exagerados, optou-se pelo

uso de técnica de amostragem, que foi mostrada por outros autores como Mayhew,

Sharma (1984), Holland et al (1996) e Prinz et al (2003) como eficaz para a repre-

sentação do que ocorre em todo o nervo. Para análise, utilizamos três campos alea-

tórios, correspondentes a cerca de 20% da área de corte transversal do nervo. Ma-

yhew, Sharma (1984) verificaram que as amostras randomizadas, correspondentes

a 6% da área de corte transversal do nervo, aproximaram-se aos valores absolutos,

sendo representativas do nervo. De acordo com Prinz et al (2003) não há diferença

entre a contagem de axônios mielinizados nas regiões central e periférica dos ner-

vos após lesão por compressão. Já Powell, Myers (1986) evidenciaram maior dege-

neração axonal na região subperineural após lesão por compressão do nervo ciático

de ratos. Devido a essas divergências existentes na literatura, neste estudo, mesmo

se tratando da lesão por esmagamento, optou-se pela análise de três campos que

englobaram regiões centrais e periféricas dos axônios.

5.3 Resultados

Os testes eletrofisiológicos são usados para avaliação da PFP na prática clíni-

ca desde 1944 (Weddell, 1944), assim como em estudos experimentais para avaliar

diferentes tipos de tratamento, com análise funcional objetiva. Sabe-se que a PFP

leva de um a cinco dias para a sua instalação completa (Medeiros et al, 1996b). No

presente estudo verifica-se que no pré-operatório, a razão entre a média dos valores

da amplitude dos potenciais de ação obtidos entre o lado a ser lesado e o normal

tende a ser próximo a 1, o que indica que os valores entre os lados se assemelham.

Já, na primeira semana após a lesão, a amplitude dos potenciais elétricos do lado

87

lesado foi a mais baixa quando comparada com o lado normal, com melhora pro-

gressiva até se aproximar do valor do lado normal na sexta semana, concordando

com os achados de Yamamoto, Fisch (1975), Medeiros et al (1996b), Cai et al

(1998), Ciges et al (1981) e Xian-Xi et al (1982).

Nota-se que os valores da média da amplitude dos potenciais de ação tiveram

grande variação intra e interindivíduos, dados também relatados por Medeiros et al

(1996a), o que justifica o uso de um teste não paramétrico para análise estatística.

Observa-se neste trabalho diferença estatisticamente significante nos resulta-

dos comparativos entre o lado normal e lesado após uma e duas semanas da lesão,

coincidindo com os resultados da análise comportamental realizada por Jones

(1993).

No ser humano, o processo de degeneração neural é mais acentuado nas pri-

meiras duas semanas após lesão neural, com atuação de células de Schwann e ma-

crófagos na fagocitose dos debris de mielina (May, 1986). Na primeira semana após

a lesão, tem-se a degeneração walleriana, com desaparecimento do citoplasma axo-

nal e mielinólise (Xian-Xi et al 1982). A partir do 10º dia, após lesão neural

(compressão do nervo ciático de ratos), já são notados sinais de remielinização, que

se tornam mais pronunciados do 14º ao 28º dia (Powell, Myers, 1986).

Concordando com esses dados, verificou-se no presente trabalho grande de-

sarranjo neural, no grupo de uma semana e no grupo de duas semanas poucos axô-

nios, irregulares, com bainha de mielina fina, dados compatíveis com degeneração

axonal e fase inicial de remielinização. Costa et al (2006) e Vilela et al (2008) obtive-

ram os mesmos achados, após o mesmo tipo de lesão em coelhos. Nos grupos de

quatro e seis semanas encontra-se maior regularidade dos axônios, com maior diâ-

metro e mielina mais espessa. Esses achados indicam aspecto próximo ao normal,

88

quando comparados com o nervo do lado não lesado, em concordância com traba-

lhos anteriores onde os nervos normais foram caracterizados por axônios regular-

mente arranjados, de diâmetros similares, com mielina densa, células de Schwann

bem distribuídas e com núcleos celulares de tamanho e forma regulares (Cai et

al1998; Costa et al, 2007).

A contagem dos axônios mielinizados do tronco extratemporal do nervo facial

de coelhos, apresentou grande diferença entre os lados lesado e normal na primeira

semana de evolução, com melhora progressiva em duas e quatro semanas, atingin-

do valores semelhantes ao chegar à sexta semana de evolução. Os dados foram

submetidos à análise estatística, neles encontrou-se diferenças significativas entre

os grupos de uma e seis semanas e de uma e quatro semanas. Apesar da diferença

da relação entre os lados lesado e normal na segunda semana após a lesão, quan-

do comparados somente os lados lesados, a diferença estatística não foi significan-

te. Esses resultados são similares aos encontrados por Costa et al (2007) e Vilela et

al (2008) que após quatro semanas após a lesão encontraram 70% de fibras mielini-

zadas e, seis semanas após a lesão, recuperação completa.

A mensuração do diâmetro axonal não apresentou significância estatística no

período do estudo, assim como no grupo não tratado do trabalho de Vilela et al

(2008).

Quanto a avaliação eletromiográfica aplicada e a sua comparação com os re-

sultados histológicos, nota-se que após a lesão neural, a atividade eletromiográfica

do nervo lesado foi menor e os valores da relação lesado-normal diminuiram signifi-

cativamente na primeira semana, ponto coincidente com os resultados da contagem

dos axônios na análise histológica. Nas semanas seguintes, à medida que o proces-

so de regeneração neural se estabeleceu (medida pelo aumento do número de axô-

89

nio), a atividade elétrica melhorou e a relação dos resultados entre lado lesado e la-

do normal seguiu em direção a 1.

Aplicando o coeficiente de correlação de Pearson aos dados tem-se r=0,20, o

que indica relação positiva entre o número de axônios e a amplitude do potencial de

ação. Este achado também foi descrito por Dellon, Mackinnon (1989) na avaliação

de lesão de nervo ciático em ratos.

5.4 Comentários finais

Com o aumento da frequência de PFP por lesão traumática do nervo facial nas

últimas décadas, novas formas de tratamentos clínicos, terapias e métodos de repa-

ração neural têm sido estudados com o objetivo de uma melhor recuperação funcio-

nal em menor tempo.

Em estudos experimentais, percebe-se a falha na avaliação funcional, com uso

de métodos subjetivos, como a observação comportamental; invasivos, como a ele-

tromiografia com agulha; ou incômodos, em decorrência da estimulação elétrica.

Os resultados da eletromiografia de superfície, com avaliação da movimenta-

ção espontânea da musculatura facial, mostraram que, com este exame, é possível

avaliar a evolução clínica da paralisia facial de forma objetiva em coelhos. Isto reafir-

ma a possibilidade de uso deste teste eletrofisiológico em estudos experimentais e

clínicos para avaliação e comparação de diversos tipos de tratamento para lesão de

nervo facial.

O fato de existir uma correlação positiva e significativa entre o resultado do po-

tencial de ação e o número de axônios existentes no nervo facial afetado em coelhos

90

abre uma porta para a sua utilização também na avaliação prognostica da PFP fase

aguda em seres humanos. Estudos clínicos devem ser realizados para se verificar a

sua aplicabilidade.

92

6. CONCLUSÕES

A EMG de superfície mostrou ser um método fidedigno de avaliação funcio-

nal da paralisia facial periférica quando comparada ao número de axônios presentes

em nervo faciais de coelhos submetidos à lesão traumática extratemporal por esma-

gamento.

94

7. ANEXOS

Anexo 1

TABELA 1: Valores referentes à média da amplitude do potencial de ação obtido no traçado de EMG de

superfície em coelhos submetidos à lesão unilateral de nervo facial extratemporal.

Pre_N: Pré-operatório lado normal Pre_L: Pré-operatório lado lesado

PO1_N: PO 1 semana lado normal PO1_L: PO 1 semana lado lesado




Anexo 2

Grupo Pre_N PO1_N PO2_N PO4_N PO6_N Pre_L PO1_L PO2_L PO4_L PO6_L

1 - 100,3 36,6 54,6 24,9 - 18,9 18,3 12,3 8

1 - 7,1 5,7 13 12,7 - 9,1 11,4 6,4 3,3

1 15,1 15,9 18,2 5,9 20,8 15,7 9,5 15,9 6,5 22

1 23,1 6,1 48,7 18,2 8,9 19 13,3 13,8 9 7,3

1 47,5 38,9 18,1 16,3 3,8 40,4 12 14,4 13,4 9,1

1 15,9 13,3 45,3 29 31,1 9,1 10,5 11,2 18,6 25,3

1 36,7 17,1 51,6 41,3 46,3 57,2 10,3 14,9 15,9 46,3

1 29,1 42,1 81,9 35,8 9,2 41,8 42,4 33,3 62 40,7

1 13,1 9,8 32,8 28,1 24,1 40 8,4 25,9 31,7 41,4

1 22,9 21 30,6 20,8 34,4 21,5 12,7 41,6 21 18,8

2 23,6 36,6 39,2 20,9 - 47,9 9,6 12,7 9,6 -

2 36,7 33,5 37,6 6,9 - 73,1 26,3 64,7 8 -

2 33,7 35,9 7,4 13,8 - 31,8 10,6 11,9 8,2 -

2 23,3 15,2 23,7 59,9 - 24,9 42,1 21 22,3 -

3 18,4 26,1 64,8 - - 13,6 33,2 61,5 - -

3 14,7 35,9 17,2 - - 46,5 10,3 8,2 - -

3 27,6 42,4 34,6 - - 20,5 13,4 7,7 - -

3 52,1 50 43,1 - - 49,1 26,5 34,2 - -

3 49,6 42,1 25,5 - - 46,5 20,8 20,2 - -

4 34,9 16,7 - - - 21,6 9 - - -

4 29 36,7 - - - 31,3 14,8 - - -

4 21,4 21,9 - - - 12,1 12,4 - - -

4 10,5 7,3 - - - 18,7 6,2 - - -

4 20,6 29 - - - 11,4 17,1 - - -

95

TABELA 3: Valores médios do número e diâmetro dos axônios dos lados lesado e normal.

Grupo 1: Pós-operatório 1 semana Grupo 2: Pós-operatório 2 semanas

Grupo 3: Pós-operatório 4 semanas Grupo 4: Pós-operatório 6 semanas

Grupo Número

Lado Lesado

Diâmetro (µm)

Lado Lesado Número

Lado Normal

Diâmetro (µm)

Lado Normal

1 124 3,920 612 4,692

1 369 4,811 691 4,887

1 343 4,703 434 5,698

1 154 4,413 551 5,217

1 26 2,907 535 5,749

2 580 5,047 614 5,412

2 279 3,271 555 5,181

2 477 2,190 579 6,068

2 228 2,987 670 4,346

2 237 4,187 428 6,265

3 460 6,046 304 6,926

3 465 3,238 669 4,909

3 534 3,407 467 6,298

3 547 3,039 480 6,21

4 416 4,221 - -

4 417 4,285 - -

4 360 4,646 375 7,049

4 429 4,750 400 6,979

4 387 5,115 439 6,153

4 495 4,001 497 6,092

4 420 3,999 508 6,075

4 322 3,937 640 5,225

4 453 5,610 498 7,026

4 559 4,530 468 4,952

97

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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106

RESUMO

Introdução: A incidência da paralisia facial periférica traumática vem aumentando

devido a acidentes automobilísticos, sendo a segunda causa deste tipo de paralisia

em adultos. Em lesões completas do nervo facial, o reparo microcirúrgico é o trata-

mento de escolha. Nas lesões incompletas, o tratamento clínico ainda é feito em

grande parte de forma empírica Objetivo: verificar se a técnica de eletromiografia de

superfície é capaz de avaliar o processo de degeneração e regeneração após trau-

ma por esmagamento do nervo facial extratemporal de coelhos. Material e método:

24 coelhos foram submetidos à lesão traumática do nervo facial direito por esmaga-

mento, com uma pinça de pressão constante, por 60 segundos. Dos animais, 22 fo-

ram submetidos à eletromiografia de superfície pré-operatória, 24 após uma semana

da lesão, 19 após duas, 15 após quatro e 10 após seis semanas da cirurgia. Os ani-

mais foram sacrificados com uma, duas, quatro e seis semanas de pós-operatório,

sendo extraídos 46 fragmentos de nervo facial de 0,5cm. Após fixação, foram reali-

zados cortes semifinos, fotografados com microscopia óptica e submetidos à análise

morfológica pela contagem do número de axônios mielinizados e medida do diâme-

tro dos mesmos. Resultados: O valor médio da eletromiografia de superfície do lado

lesado apresentou melhora progressiva até chegar a valores próximos ao lado nor-

mal na sexta semana de evolução. Na análise histológica notou-se aumento pro-

gressivo da relação entre o número de axônios dos lados lesado e normal com o de-

correr das semanas após a lesão neural, chegando a valores muito próximos na

quarta e sexta semanas. A medida dos diametros das fibras não mostrou diferença

estatística entre os grupos. Os dados relativos ao número de axônios mielinizados e

médias da amplitude da eletromiografia foram submetidos ao coeficiente de correla-

ção de Pearson, indicando relação positiva entre os dados de eletromiografia do la-

do lesado e o número de axônios. Conclusão: A eletromiografia de superfície mos-

trou ser um método fidedigno de avaliação funcional da paralisia facial quando com-

parada ao número de axônios presentes em nervo faciais de coelhos submetidos à

lesão traumática extratemporal por esmagamento.

108

ABSTRACT

Introduction: The incidence of the traumatic peripheral facial paralysis comes in-

creasing due the automobile accidents, being the second cause of facial paralysis in

adults. In complete injuries of the facial nerve, the microsurgical repair is the treat-

ment of choice. In the incomplete injuries, the clinical treatment is still empirical. Ob-

jective: to evaluate the relation between the results of surface electromyography

and the histological findings from rabbits facial nerve submitted to extratemporal

bone traumatic injury by crushing. Material and method: Twenty four rabbits were

exposed to a facial nerve crunch injury for 60 seconds, with a constant pressure

clamp. Surface electromyography was done in 22 animals before the surgery, 24 af-

ter one week of the injury, 19 after two, 15 after four and 10 after six weeks. The ani-

mals had been sacrificed with one, two, four and six weeks after surgery, and 46

fragments of facial nerve of 0,5cm were collected. After fixation, semithin sections

were obtained and photographed, with optic microscopy. The nerves were morphol-

ogic analysed by the count of the number of myelinated fibres and measurement of

external axon diameter. Results: The difference of the average value of surface

electromyography between the normal and injured sides was high after surgery’s first

week and presented gradual improvement until arriving to values close to the normal

side in the sixth week. In the histological analysis, gradual increase of the relation

was noticed when comparing the number of fibers between injured and normal sides

by the weeks, arriving to closer values fourth and sixth weeks. The external diameter

measurement of fibres did not show to statistic difference between groups. The num-

ber of myelinated fibers and the amplitude of surface electromyography had been

submitted to the Pearson’s correlation coefficient, indicating positive relation between

electromyography of the injured side and the number of myelinated fibers. Conclu-

sion: The surface electromyography showed to be a trustworth method of functional

evaluation on facial palsy, when compared with the number of myelinated fibers from

rabbits submitted to facial nerve crushing injury.

110

APÊNDICES

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