Ejaculação precoce- 90 Anos da APU

Autor: Dr. Fortunato Barros

(Assistente Graduado de Urologia do Hospital S. José, do Hospital CuF descobertas e da Clínica CuF de Torres Vedras, Pós-graduado em Medicina Sexual, Secretário Geral da Sociedade Portuguesa de Andrologia e Vogal da Associação Portuguesa de Urologia)

De uma forma geral, como se caracteriza/define a Ejaculação Prematura?

 Uma das primeiras limitações para o diagnóstico e estudo da EP é a falta de consenso na definição desta condição. Existem várias definições. As mais adotadas são: DSM-IV-TR, ICD-10- OMS, AUA, ICSD e ISSM. A ISSM (International Society for Sexual Medicine) adotou mais recentemente uma nova definição – “EP é uma disfunção sexual masculina caracterizada por ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre, antes ou cerca de 1 minuto após a penetração vaginal; incapacidade de atrasar a ejaculação em todas ou quase todas penetrações vaginais; e consequências sexuais negativas, como angústia, incómodo, frustração e/ou fuga a intimidade sexual”. O maior ponto de debate tem sido o tempo de ejaculação, habitualmente descrito como Intravaginal Ejaculatory Latency Time (IELT). Todas as definições baseiam-se nos seguintes critérios: latência ejaculatória curta, perda de controlo da ejaculação, perturbação psicológica do doente e ou da parceira, conflitos do casal e impacto negativo na qualidade de vida. Muitas outras definições têm sido propostas especificando o tempo de latência ejaculatória, 1 a 2 minutos, o número de movimentos de “vaivém”, sem no entanto, terem provado vantagem ou reprodutibilidade. Uma das poucas provas de que existe um problema é a perceção do próprio afetado de que existe um problema.

Quais as principais causas desta patologia?

Não há consenso quanto à exata etiologia da EP. No entanto, é aceite na generalidade que, muito provavelmente, a sua origem é multifactorial. Algumas teorias propõem como elemento fundamental o papel psicogénico (ansiedade ou frequência de relações sexuais), outras o componente biológico (hipersensibilidade peniana, reflexo ejaculatório hiper-excitável, alteração endócrina, disfunção do recetor da serotonina). A EP pode ser classificada como primária ou como adquirida (secundária). É primária quando surge no início da atividade sexual. A ejaculação precoce primária é quase sempre devida a um erro na aprendizagem das primeiras relações sexuais. Neste mecanismo cria-se um círculo vicioso: o indivíduo reage mais rápido, aumenta a ansiedade, favorece a ejaculação prematura e bloqueia o potencial que permite o prazer sexual. É secundária quando se instala num momento tardio da atividade sexual. Os factores desencadeadores da ejaculação precoce secundária estão relacionados com tudo o que é inerente à terminologia de stress. A EP também pode ser categorizada como situacional, em que só se manifesta sob determinados parceiros ou condições, ou como global, em que ocorre sempre que há relações sexuais. Acredita-se que em geral a EP situacional e adquirida se devem mais a uma causa psicogénica e como tal melhor tratadas por terapêutica comportamental. Pelo

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contrário, a EP global e primária sugerem mais uma causa biológica e consequentemente melhores candidatas a uma abordagem farmacológica.

As causas da EP podem ser psicogénicas ou orgânicas.A maior parte dos transtornos da EP têm um fator psicogénico envolvido, a semelhança do que acontece com a disfunção eréctil: a)-Fatores predisponentes: educação moral e religiosa restritiva, informação sexual inadequada, experiências sexuais negativas durante a infância (relações com prostitutas, relações “às escondidas”, etc.), excesso de masturbação, problemas de identidade sexual e de personalidade b)- fatores precipitantes: conflitos no casal, disfunção sexual, desejo sexual hipoactivo, ansiedade, depressão, stress laboral ou familiar c) Fatores de manutenção: ansiedade de execução, medo de insucesso, sentimento de culpa, falta de atração, medo de intimidade, deterioração da auto-imagem e auto-estima, falta de estímulos sexuais, focalização excessiva na penetração, falta de comunicação do casal entre outros.Existem algumas causas orgânicas envolvidas, principalmente nas formas primárias. Assim temos : níveis hormonais anormais, níveis de neurotransmissores anormais, problemas da tiroideia, uretrites, prostatites, glande hipersensível, freio peniano curto, diabetes, certas doenças neurológicas como polinevrite, epilepsia, esclerose múltipla, espinha bífida, fracturas pélvicas, cirurgia aórtica. Há certas drogas que podem acelerar a ejaculação como: anfetaminas, álcool, cocaína, nicotina, serotoninérgicos ,ciproeptadina, pizotifeno, metisergida, granisetron, iombina, DHEA (desidroepiandrosterona), testosterona, dopamina e agonistas dopaminérgicos ), assim como a sususpensão abrupta de algumas ( a interrupção abrupta de antidepressivos do tipo inibidores selectivos da recaptação da serotonina, como a trifluoperazina e de determinados narcóticos e opiáceos após um período longo de tratamento, podem dar origem a Ejaculação Prematura).

Como se faz o diagnóstico da Ejaculação Prematura?

 Uma história detalhada e um exame físico são componentes essenciais na avaliação do doente com EP. Deverá ser tentado classificar o tipo de EP e o tipo de potenciais comorbilidades, tais como ansiedade, fatores de relação interpessoal e disfunções sexuais, em especial a disfunção eréctil (DE). Deverá ser feita também a avaliação subjectiva pelo próprio doente da latência ejaculatória, da sensação de controlo sobre a ejaculação e do nível de stress sobre si e sobre a sua companheira. Grande ênfase é colocada na relação entre EP e DE, pois, estas duas entidades para além de coexistirem em 30% dos doentes, são alvo muitas vezes de alguma confusão tanto para clínicos como para os próprios doentes. Claro que geralmente na DE o doente perde a erecção antes da ejaculação, mas pode, pelo contrário, também ejacular rapidamente para que possa completar o acto antes de perder a erecção. Se tal acontecer considera-se que a EP é secundária a DE e não uma EP primária.Como tal, as Guidelines da AUA recomendam actualmente que doentes com ambas as disfunções sejam tratados primeiro à DE. Paralelamente, alguns homens acreditam que a perda de erecção após a ejaculação se deva a EP, apesar de ser uma situação normal. Dada as muitas situações de potenciais falhas no diagnóstico é imperativo que se determine se o doente realmente ejacula durante o acto sexual e se a ejaculação precede ou não a detumescência. A falta de critérios objectivos universais para avaliar EP tem dificultado a sua definição, como também a análise dos resultados terapêuticos. Vários critérios foram propostos, desde o tempo de latência ejaculatório intravaginal (IELT) avaliado por autoavaliação com ou sem cronómetro, ou pelo número de movimentos penianos após a penetração. A IELT concede uma sensibilidade que ronda os 86 %. Pode-se melhorar esta sensibilidade para 96% se adicionarmos outra medida de avaliação que é a PRO (patient-reported outcome) que consiste numa escala de 0 (muito mau) a 4 (muito bom). Tais variáveis sofreram várias criticas devido à sua arbitrariedade e valor clínico duvidoso. No entanto, o IELT tem sido vulgarmente usado em

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muitos estudos, definindo-se como o tempo que medeia a penetração vaginal inicial e a ejaculação vaginal. Geralmente na EP os homens apresentam um IELT que se situa entre uns escassos segundos a alguns minutos, podendo mesmo, nalguns casos, apresentar um IELT não mensurável. Neste último cenário o doente evidencia uma ejaculação antes de qualquer penetração vaginal.Não existe nenhum “cut-off” do IELT para definir a EP. Num estudo recente de Sotomayor, os doentes que não reportaram queixas de EP manifestavam um IELT entre os 7 e os 13 minutos. Concomitantemente numa publicação de Waldinger relatou um IELT mediano de 5,4 minutos e um IELT médio de 8,1 minutos. Devido à grande variabilidade na metodologia usada e nos resultados do IELT 'normal' e 'anormal' nos estudos publicados, os dados têm sido difíceis de avaliar. Um estudo observacional realizado no E.U.A. encontrou um IELT médio de menos de 3 minutos para os homens com EP e mais de nove minutos para o homens dito “normais”. No entanto, houve uma considerável sobreposição entre cada grupo. Claramente, o IELT em si não pode ser utilizada como critério único para o diagnóstico de EP. Num estudo recente, Vanden Broucke et al. procurou determinar a normalidade e a reprodutibilidade do IELT no laboratório em comparação com o de casa (masturbação e coito), o limite e a reprodutibilidade da sensibilidade peniana em seis áreas de superfície do pénis e, finalmente, se a sensibilidade peniana correlaciona-se com o tempo de latência ejaculatório. Neste estudo, com 58 homens saudáveis, o tempo de latência ejaculatória foi maior durante a relação sexual (mediana de 8,25 minutos), menor em laboratório (7,22 minutos), e menor para a masturbação (4,89 minutos). Houve grande variabilidade entre os indivíduos mas os resultados foram reproduzidos de forma confiável pelos sujeitos individuais. Curiosamente, nenhuma correlação foi encontrada entre a sensibilidade peniana e a latência de ejaculação. Mais pesquisas são necessárias para determinar o papel exato da medição do IELT e se este se tornará uma ferramenta clínica útil no diagnóstico e na avaliação do tratamento da EP. Atualmente, a medição do IELT é geralmente reservada para estudos clínicos, não sendo recomendado para a avaliação de rotina do paciente com queixas de EP. Na tentativa de definir os parâmetros para ajudar a distinguir homens com e sem EP, um estudo observacional de Patrick et al. identificou três condicionantes, o controle sobre a ejaculação, a satisfação com relações sexuais, e a perturbação psicológica, que em combinação com o IELT formam uma virtual ferramenta para o dignóstico de EP e avaliação do tratamento. No sentido de objetivar melhor a EP, foram criados vários questionários com base no PRO, sendo os mais divulgados o PEDT (Premature EjaculationDiagnostic Tool) e AIPE (Arabic Index of Premature Ejaculation). Outros questionários opcionais são usados para caracterizar a EP e determinar o efeito terapêutico. São eles o PEP, IPE (Index of Premature Ejaculation) e MSHQ-EjD (Male sexualhealth Questionnaire Ejaculatory Dysfunction).

 

Qual a prevalência/incidência desta patologia em Portugal? E nos restantes países da Europa?

 A EP é a disfunção sexual mais comum, com alguns estudos a referir uma prevalência global mundial de aproximadamente 20-30%. Apesar da elevada prevalência, é uma patologia que permanece sub-diagnosticada ou mal diagnosticada em muitos casos, quer por o doente omitir as queixas ou desconhecer que a EP é um problema médico, quer por o clínico não inquirir especificamente sobre queixas de EP ou outras disfunções sexuais.

Além disso, a condição apresenta grande variabilidade durante a vida sexual do paciente . Ou seja, um homem pode apresentar episódios de ejaculação precoce em determinados períodos

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da vida, mas não em outros. Devido a isso, muitos pacientes não relatam aos seus médicos a condição.

É mais comum em homens mais jovens, o que não é surpreendente, pois há uma clara tendência para que ela melhore com a idade.

Nos países europeus os dados de ejaculação precoce mostram-se semelhantes aos números norte-americanos. Em Portugal calcula-se que a EP afeta cerca de 670 mil portugueses.

A maior prevalência foi de 31 % em homens com idades entre 18-59 anos encontrada no estudo americano USA NHSLS.

O estudo PEPA (Premature Ejaculation Prevalence and Attitude), internacional e com base na internet encontrou uma prevalência de 22.7% (24% na USA, 20.3% na Alemanha, 20% na Itália).

O estudo GSSAB (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors) avaliou homens entre 40 e 80 anos de 29 países diferentes através de questionários e confirmou uma prevalência anual de 30%.

Em relação a EP primária, ainda são necessários vários estudos. Os limitados estudos admitem uma prevalência da EP primária definida como IELT < 2 minutos, de cerca de 2-5%.

A prevalência da EP não é afetada pela idade e nem pelo estado civil. É mais frequente na raça negra, nos hispânicos e islâmicos e nos homens com níveis educacionais baixos.

Como definir que é a altura certa para consultar o médico? E que médico consultar? Que sinais têm os doentes que identificar que demonstrem a necessidade de ajuda especializada?

 A altura exata é quando o problema começa a constituir sofrimento, perda de auto-confiança, insatisfação do casal e motivo de conflito matrimonial e de perturbação da qualidade de vida.

Devem consultar um sexólogo e um andrologista

Quais os tratamentos actualmente disponíveis para tratar esta doença? Em termos de tratamentos qual tem sido a evolução?

 Os objectivos da Terapia da Ejaculação Prematura são principalmente:

Aprendizagem ou reaprendizagem do controlo ejaculatório, diminuição da ansiedade, melhorar a comunicação do casal e melhorar a auto-estima.

Antes de iniciar quaisquer formas de tratamento, aconselha-se a discussão da expectativa com o doente. A disfunção eréctil em particular, ou outra disfunção sexual ou infecção genitourinária devem ser tratadas primeiro ou ao mesmo tempo que a EP. Várias técnicas comportamentais têm demonstrado benéficos e estão indicados em doentes inconformados com tratamento

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medicamentoso. Na EP primária a terapêutica comportamental não está recomendada como primeira linha. A terapêutica farmacológica é a base. Os resultados terapêuticos a longo prazo deste tratamento e da psicoterapia não são conhecidos. Um crescente número de publicações relatam o tratamento farmacológico da EP com uma variedade de diferentes medicamentos, que atuam a nível central ou local para prolongar o controlo psiconeurológico da ejaculação e subsequente orgasmo. É na generalidade aceite que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI) retardam a ejaculação significativamente, podendo mesmo, por vezes, provocar anejaculação. A eficácia destes fármacos na melhoria da ejaculação combinado com o seu perfil farmacocinético seguro torna-os agentes de primeira linha para o tratamento da EP, O tratamento combinado parece ser a melhor opção.Assim temos a seguintes modalidades terapêuticas:

1. Psicoterapia

Antes de ejacular o homem tem uma sensação proprioceptiva (que varia de indivíduo para

indivíduo) que “avisa” que “daqui a pouco haverá a ejaculação”. No caso dos homens com

Ejaculação Prematura, geralmente, ocorreu um erro na aprendizagem destas sensações nas

primeiras experiências sexuais.

Com a experiência sexual e com a idade, o homem vai “refinando” a sua capacidade para atrasar

a ejaculação. No entanto se essa aprendizagem foi mal feita à partida, deverá haver uma

“reaprendizagem”, geralmente recorrendo a um terapeuta.

Em muitos casais, a EP poucos ou nenhuns problemas desperta. E para isso, muito contribui estratégias de acomodação, como as observadas nos jovens com um período refractário curto, que através de uma subsequente relação sexual na qual experimentam uma segunda e mais controlada ejaculação podem compensar o seu problema. Frequentemente porém, a EP origina na relação significativas dúvidas, com o homem a ser visto como egoísta aos olhos da parceira, que por isso inicia um padrão de aversão sexual, levando subsequentemente ao agravamento da prematuridade nas ocasiões em que coito ocorre. Os pilares do tratamento psicoterapêutico são:

1. Técnicas comportamentais O processo ejaculatório tem duas fases importantes, período de iminência ejaculatória e período de inevitabilidade ejaculatória. Perceber e interpretar os sinais de cada um destes períodos (mudanças na respiração, contracções musculares, etc) é a chave das técnicas comportamentais. A manobra de Semans de para-arranca”, a manobra de aperto da glande de Master e Johnson e a focalização sensorial progressiva são as grandes opções. Uma das ferramentas para tratar a EP é modificar os hábitos sexuais do doente. Muitas das vezes, o problema deve-se a práticas masturbatórias da adolescência, que em regra buscam uma gratificação rápida e imediata. Para esse fim existem vários tipos de exercícios. A participação do casal é muito importante. Muitos jovens, para retardar a IELT usam a técnica de masturbação prévia a penetração.

2. Técnicas cognitivas Consistem em medidas para fazer com que o doente tome consciência da sua atitude e expectativas perante o sexo. São analisados os pensamentos, os sentimentos e as emoções durante as relações sexuais.

3. Técnicas de relaxamento Permitem ao doente aprender a diminuir os níveis de ansiedade e tensão corporal inadequados, através de exercícios de relaxamento dos músculos do pavimento pélvico, sede da maioria dos mecanismos implicados na ejaculação e no orgasmo. São os exercícios de Jacobson e de Kegel. Os primeiros consistem em relaxar progressivamente as diversas partes do corpo enquanto os segundos tonificam e fortalecem os músculos pubococcigeos.

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Como a maioria dos homens com EP estão conscientes de sua ansiedade, o sucesso do tratamento a curto prazo com estas abordagens comportamentais parece ser razoável. Mas os dados a longo prazo são escassos. Não existem estudos comparativos e seguros. Estão descritos taxas de sucesso a curto prazo de 50-60%.Esta forma de tratamento tem um nível de evidência “3” e grau de recomendação “C”, nas Guidelines da EAU.

2-Tratamento medicamentoso

Tem como objectivo a diminuição da sensibilidade e da percepção da excitação sexual. Não deve aplicar-se de forma independente e exclusiva.

a)- Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs)

A ejaculação é modulada por estímulos espinhais e supraespinhais através de vários neurotransmissores, nomeadamente a serotonina (5-HT). Níveis baixos de serotonina estão presentes em homens com ejaculação prematura. A estimulação dos receptores da 5-HT melhoram a ejaculação. As SSRIs usadas para o tratamento da depressão são largamente usadas “off-label” no tratamento da EP. O tratamento diário é primeira escolha. O tratamento “on-demand”, tomados 4-6 horas antes, é apetecível para vários casaias, mas demonstrou-se menos eficaz. Pode ser realizada com a paroxetina 20-40mg, clomipramina 10-50mg, sertralina 50-100mg ou fluoxetina 20-40mg. A paroxetina tem resultados melhores que os outros, parecendo retardar significamente a ejaculação, aumentando IELT cerca de 2.6 a 13.2 vezes mais em relação ao valor basal. O início de acção ocorre geralmente dentro poucos dias mas os resultados terapêuticos só são evidentes ao fim de 2 semanas porque os receptores precisam de tempo para dessensilização. A eficácia pode manter-se por vários anos, mas pode aparecer o fenómeno de taquifilaxia (decréscimo da resposta com tratamento prolongado) depois de 6 a 12 meses (Waldinger, 2007). Os efeitos adversos são fadiga, sonolência, náusea, vómitos, diarreia, boca seca e sudorese .Geralmente são minor, iniciando-se na primeira semana de tratamento e desaparecendo gradualmente nas 2-3 semanas seguintes. Estão descritos casos de diminuição da libido ou disfunção eréctil, anorgasmia e anejaculação. O tratamento com SSRI deve ser evitado em homens com história de depressão bipolar.

b)- Dapoxetina

A dapoxetina é um SSRI com um perfil farmacocinético diferente, pois ao contrário dos anteriores antidepressivos, é rapidamente absorvida, ou seja, apresenta uma semi-vida curta, com uma acumulação plasmática mínima. Possui portanto, um padrão típico para um tratamento da EP “on-demand”. É tomado 3-5 horas antes das relações sexuais. Um estudo randomizado, duplamente-cego, multicêntrico, com grupo-controlo placebo, envolvendo 2614 homens com uma base de IELT médio de 2 min, dapoxetina 30 mg ou 60 mg foi mais eficaz que o placebo para todos end-points do estudo. A Média do IELT aumentou de 0,91 minutos no início para 2,78 e 3,32 minutos no final do estudo, com 30 e 60 mg de dapoxetina respectivamente, em comparação com 1,75 minutos do placebo. O tratamento com dapoxetina também está associada a melhoria significativa no controle da ejaculação, na satisfação sexual e na perturbação psicológica. A média de doentes que na avaliação subjetiva do controle da ejaculação, consideraram-no como bom ou muito bom, aumentou de 2,8% no início para 51,8% e 58,4% no final do estudo, com 30 e 60 mg de dapoxetina, respectivamente. Os efeitos secundários relacionados com o tratamento são raros, dependente da dose, tais como, náuseas, diarreia, cefaleias, tonturas, tendo sido responsáveis pela interrupção do estudo em 4% (30 mg) e 10% (60 mg) dos casos. Não se encontrou também qualquer aumento do risco

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de ideação suicida, de tentativas de suicídio ou de sintomas de abstinência com a interrupção abrupta do fármaco.É a primeira e única droga aprovada para o tratamento da EP desde 2008.As SSRIs têm nível de evidência “1ª” e grau de recomendação “A” nas guidelines da EAU.

c)- Anestésicos tópicos

O uso tópico de anestésicos locais como lidocaína em creme, gel ou spray é moderadamente eficaz em retardar a ejaculação. Num estudo randomizado duplamente cego comparado com placebo, mostrou um aumento da IELT de 1 minuto para 6.7 minutos, com o uso de creme de lidocaína-prilocaína. Este tratamento requer uso de preservativo para poupar a parceira de efeitos de ardor vaginal, dormência vaginal e anorgasmia. A alternativa é lavar o pénis antes do acto. Deve ser aplicado 20-30 minutos antes da penetração. Estão descritos casos de perda de erecção por hipostesia com aplicações superiores a 45 minutos. Um recente estudo relatou que um aerossol contendo uma mistura de anestésicos (lidocaína 7.5 mh + prilocaína 2.5 mg)- TEMPE (Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation), melhorava a IELT em 4.9 minutos.O SS- creme é outro agente anestésico que também revelou resultados favoráveis no tratamento da EP, admitindo-se um aumento da IELT de 1 minuto para 10.9 minutos num estudo randomizado duplamente cego.O creme de lidocaína-prilocaína e o SS-crem têm nível de evidência “1B” e grau de recomendação “A”, nas guidelines da EAU.

d)- Inibidores da Fosfodiesterase 5

Estudos recentes têm suportado a eficácia dos PDE5 no tratamento da EP com mecanismos ainda não muito claros. ( Nível de evidência 2B e Grau de recomendação C)

e)- Outras drogas

O Tramadol que é um analgésico central que combina a activação dos receptores opióides e inibição da recaptação de serotonina e de adrenalina e os antagonistas alfa-adrenérgicos como terazocina e alfuzocina mostraram alguma eficácia no tratamento da EP. São necessários mais estudos de fundamentação. Ainda não são recomendados na pratica clínica.

3-Tratamento cirúrgico

A cirurgia de desnervação peniana distal para reduzir a sensibilidade é defendida por alguns autores mas não está recomendada.

Em Portugal os doentes têm acesso aos melhores e mais recentes tratamentos nesta área?

Em Portugal, à luz da politica de saúde atual, só uma faixa limitada da população tem acesso aos melhores e mais recentes tratamentos, nomeadamente a dapoxetina, uma vez que estes são caros e não comparticipados pelo estado. Outro aspeto é a reduzida rede de psicólogos com experiência em sexologia e de andrologistas nos hospitais estatais, fazendo com que haja uma maior derivação para Instituições privadas.

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Quais as probabilidades de cura de um doente com Ejaculação Prematura?

Não existe nenhum tratamento isolado que seja plenamente eficaz. Não podemos esquecer que o

recurso a medicação prolongará o tempo de latência ejaculatória enquanto o tratamento

farmacológico for utilizado, contudo, não há evidências de que a melhora perdurará após a

suspensão da mesma. Por outro lado, existe a possibilidade de um efeito adverso, que pode

ocorrer após a supressão da droga.

A eficácia pode manter-se por vários anos, mas pode aparecer o fenómeno de taquifilaxia

(decréscimo da resposta com tratamento prolongado) depois de 6 a 12 meses (Waldinger, 2007).

O tratamento leva pelo menos seis meses e, na maioria dos casos, dura cerca de um ano.

A probabilidade de cura é elevada quando a terapeutica for bem conduzida.

 

Na sua opinião, o que falta fazer nesta área?

Desmistificação da situação

Mais campanhas de sensibilização e informação da comunidade

Maior rede de especialistas da área

Uniformização de critérios médicos de diagnóstico

Maior acesso às novas drogas, com alargamento da comparticipação estatal e maior intervenção das seguradoras nos seguros de saúde.

 

Quais os conselhos/mensagens-chave que gostaria de deixar aos seus colegas de forma a melhorar a forma de tratar, diagnosticar e acompanhar estes doentes?

 Maior disponibilização de tempo de consulta, no sentido de melhorar a história clínica

Promover a participação das parceiras no processo de tratamento. É essencial que os médicos entendam a ejaculação prematura como um problema do casal. Todas as funções sexuais femininas são afectadas nas parceiras de homens com EP (Profa Alessandra Graziottin).

Abordagem holística com envolvimento de equipa multidisciplinar- urologista, sexólogo, psiquiatra, assistente social etc

Distinguir doentes primários dos secundários, de maneira a conduzir o tratamento mais correctamente, tendo em mente que não existe qualquer relação com a idade.

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Fazer terapêutica combinada: tópica, oral e terapia comportamental-psicoterapia

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