EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL …§ão... · amplamente difundido na...

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM

FISIOTERAPIA

KATHERINNE FERRO MOURA

EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE

INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NO

TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR LOMBAR

CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO CONTROLADO

ALEATORIZADO

SÃO PAULO

2015






ALEATORIZADO

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da

Universidade Cidade de São Paulo, sob

orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes

Cabral e co-orientação do Prof. Dr. Richard

Eloin Liebano, como requisito para obtenção

do título de mestre.

SÃO PAULO

2015






ALEATORIZADO

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da

Universidade Cidade de São Paulo, sob

orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes

Cabral e co-orientação do Prof. Dr. Richard

Eloin Liebano, como requisito para obtenção

do título de mestre.

Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia

Data da Defesa: 20/02/2015

Resultado:_________________________________________

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral ________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes _____________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dr. Diego Galace _____________________________

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

M929e

Moura, Katherinne Ferro. Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado aleatorizado / Katherinne Ferro Moura -- São Paulo, 2014. 97 p.; Anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. 1. Dor lombar. 2. Terapia. 3. Pilates. I. Cabral, Cristina Maria Nunes, orientª. II. Título.

CDD 617.564

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, senhor de tudo, por me dar coragem e forças para sair

de casa e enfrentar um “mundo” novo em busca do conhecimento e aprimoramento

profissional, e me presentear com a realização de todos os desejos e planos que eu fiz

até hoje.

Á minha família, que me permitiu estar aqui e realizar esse sonho, além de me dar todo

apoio e amor incondicional, muito obrigada. A saudade e a falta que vocês fazem é o

combustível que me estimula a dar sempre o melhor de mim, vocês são a minha base.

Ao meu noivo, Yuri Franco, por estar junto comigo nessa empreitada, sem você esse

trabalho seria impossível de ser realizado. Você é meu melhor amigo, parceiro e colega

de trabalho, não tenho como expressar em palavras o quanto sou feliz por ter você em

minha vida e o quanto te amo. Obrigada por tudo.

Aos colaboradores desse trabalho, Naiane Teixeira, Gisele Miyamoto e Matheus

Oliveira, obrigada pelo comprometimento e toda ajuda, vocês foram fundamentais e se

tornaram grandes amigos no decorrer desses dois anos. Vocês tornaram os dias de

trabalho mais divertidos e fáceis.

Ao meu Co-orientador, Richard Eloin Liebano, que sempre me auxiliou com todo o seu

enorme conhecimento em correntes elétricas e sempre se mostrou disponível para tirar

minhas dúvidas, compartilhar hipóteses sobre nosso resultados e fazer correções em um

curto período de tempo. Muito obrigada por tudo!

À minha querida Orientadora, Cristina Maria Nunes Cabral, obrigada por me aceitar

como orientanda sem me conhecer previamente, por confiar em mim e me dá condições

para conduzir um trabalho tão grande, por me acolher tão bem e se mostrar uma

orientadora que realmente orienta e ensina. Você é o tipo de orientador que um dia eu

quero ser, maravilhosa pesquisadora e ao mesmo tempo sem nenhuma arrogância e

prepotência. Você é um exemplo pra mim e sou muito grata por ter sido sua aluna.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo

financiamento do estudo, e ao CNPq/PROSUP pelo financiamento das minhas

mensalidades no programa de mestrado.

Aos professores Dr. Diego Galace e Dr. Alexandre Dias Lopes pelas contribuições na

fase de qualificação dessa dissertação.

À Universidade Cidade de São Paulo pela estrutura fornecida para a realização do

estudo.

Aos funcionários da clínica de Fisioterapia da UNICID, que nos ajudaram com o

agendamento e manejo dos pacientes.

E por fim, mas não menos importante, aos pacientes que participaram voluntariamente

desse estudo e contribuíram para sua realização, obrigada por confiarem sua saúde em

nossas mãos.

“Eu aprendi...

...que ignorar os fatos não os altera;

...que as oportunidades nunca são perdidas; alguém vai aproveitar as que você perdeu;

...que todos querem viver no topo da montanha, mas toda felicidade e crescimento

ocorrem quando você está escalando-a;

...que a maneira mais fácil para eu crescer como pessoa é me cercar de gente mais

inteligente do que eu;

...que Deus não fez tudo num só dia; o que me faz pensar que eu possa?

...que quanto menos tempo tenho, mais coisas consigo fazer;

...que são os pequenos acontecimentos diários que tornam a vida espetacular;

...que a vida é dura, mas eu sou mais ainda.”

H. Jackson Brown Jr

SUMÁRIO

Prefácio ............................................................................................................................. i

Resumo ............................................................................................................................ ii

Abstract...........................................................................................................................iv

Capítulo 1 - Introdução ................................................................................................ 11

Introdução ....................................................................................................................... 12

Referências Bibliográficas...............................................................................................19

Capítulo 2 - Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no

tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: Ensaio controlado

aleatorizado ................................................................................................................. 266

1. Resumo ....................................................................................................................... 28

2. Introdução ................................................................................................................... 29

3. Métodos ...................................................................................................................... 30

3.1. Desenho do estudo. .................................................................................................. 30

3.2. Local e Participantes ................................................................................................ 31

3.3. Aleatorização e Alocação secreta ............................................................................ 31

3.4. Intervenções ............................................................................................................. 32

3.5. Avaliação dos desfechos clínicos ............................................................................ 34

3.6. Análise Estatística ................................................... Erro! Indicador não definido.5

4. Resultados ................................................................................................................... 36

5. Discussão .................................................................................................................... 42

6. Conclusão ................................................................................................................... 47

7. Referências bibliográficas .......................................................................................... 48

Capítulo 3 - Considerações Finais ............................................................................... 56

Considerações Finais ...................................................................................................... 19

Referências Bibliográficas .............................................................................................. 59

Anexos ............................................................................................................................ 60

Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa................................................. 61

Anexo 2 – Apostila de exercícios ................................................................................... 62

Anexo 3 – Normas de publicação da Physical Therapy Journal ................................... 84

i

PREFÁCIO

O objetivo desta dissertação de mestrado foi investigar a efetividade da adição

da corrente interferencial ao método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar

crônica não específica. Esta dissertação é composta por três capítulos e cada um tem sua

própria lista de referências. Esta dissertação também faz parte de um projeto de pesquisa

maior, que avalia outros desfechos além dos que serão aqui apresentados.

O capítulo 1 é uma introdução que fornece uma revisão da literatura sobre a dor

lombar, o método Pilates e a corrente interferencial. O capítulo 2 corresponde ao artigo

intitulado Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no

tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado

aleatorizado que se apresenta no formato da revista Physical Therapy Journal, ao qual

será submetido, exceto pelas figuras e tabelas, que se encontram no meio do texto e não

separadas. Por fim, o capítulo 3 é a uma visão geral dos principais resultados do estudo,

suas implicações clínicas e direcionamentos para pesquisas futuras.

Todos os anexos encontram-se ao final da dissertação, assim como uma cópia

das “instruções para autores” da revista Physical Therapy Journal.

ii

RESUMO

A dor lombar crônica não específica é uma dor musculoesquelética com duração

maior que 12 semanas. As diretrizes de prática clínica indicam a terapia com exercícios

supervisionados como o tratamento de primeira linha para a dor lombar crônica, porém,

sem uma recomendação específica sobre o melhor tipo de exercício. Uma das

modalidades de exercício que pode ser usada é o método Pilates, que se mostra eficaz

para redução da dor e incapacidade nesses pacientes em curto prazo. Outro recurso

amplamente difundido na Fisioterapia são as correntes analgésicas, como a corrente

interferencial, que leva a um alívio da dor, embora esse efeito não se mantenha ao longo

do tempo, assim como o efeito dos exercícios de Pilates.

Até o momento, não existem estudos na literatura que mostrem se a associação

dessas duas técnicas pode ser mais eficaz a curto e médio prazo do que a realização das

técnicas isoladamente. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade da adição

da corrente interferencial aos exercícios do método Pilates no tratamento de pacientes

com dor lombar crônica não específica. Para isso, neste estudo controlado aleatorizado,

148 pacientes foram avaliados por um avaliador cego no baseline, seis semanas e seis

meses após a aleatorização em relação aos seguintes desfechos: intensidade da dor,

incapacidade e cinesiofobia. Em seguida, os participantes foram aleatoriamente

divididos em grupo Eletropilates Ativo, que foram submetidos à aplicação da corrente

interferencial ativa adicionada aos exercícios de Pilates, e Grupo Eletropilates Placebo,

que foram submetidos à aplicação da corrente interferencial placebo adicionada aos

exercícios de Pilates, sendo todos os pacientes tratados por seis semanas, com

frequência de três sessões por semana.

Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante

entre os grupos em nenhum dos desfechos avaliados após seis semanas e seis meses.

iii

Porém, ambos os grupos apresentaram melhora estatisticamente significante após seis

semanas e seis meses, em todos os desfechos. As limitações do estudo se referem à

impossibilidade de cegamento de todos os terapeutas e pacientes, devido a natureza da

intervenção, e a falta de um grupo de intervenção apenas com exercício para estimar o

tamanho do efeito placebo. Por fim, conclui-se que a corrente interferencial ativa

associada a exercícios do método Pilates não é superior a corrente placebo associada ao

Pilates para melhora da dor, incapacidade funcional e cinesiofobia, a curto e médio

prazo, em pacientes com dor lombar crônica não específica.

iv

ABSTRACT

Chronic non-specific low back pain is a musculoskeletal pain lasting longer than

12 weeks. The clinical practice guidelines indicate the supervised exercise therapy as

first-line treatment for chronic low back pain, but without a specific recommendation

about better type of exercise. One of exercise modalities that can be used is the Pilates

method, which proves to be effective for reducing pain and disability in these patients in

the short term. Another widespread application in standard analgesic therapy are as

interferential current, which leads to pain relief, although this effect was not maintained

over time as well as the effect of Pilates exercises.

To date, no studies in the literature show that the association of these two

techniques can be more effective in the short and medium term than performing the

techniques alone. The objective of this study was to evaluate the effectiveness of the

addition of the interferential current to the Pilates method of exercise in the treatment of

patients with chronic non-specific low back pain. For this, in this randomized controlled

trial, 148 patients were evaluated by a blinded evaluator at baseline, six weeks and six

months after randomization on the following outcomes: pain intensity, disability and

kinesiophobia. Then, participants were randomly divided into Eletropilates Active

group, which were submitted to the active interferential current added to Pilates

exercises, and Eletropilates Placebo group, which were submitted to the interferential

current placebo added to Pilates exercises, all of which patients treated for six weeks,

with a frequency of three sessions per week.

The results showed no statistically significant difference between the groups in

any of the outcomes assessed after six weeks and six months. However, both groups

showed statistically significant improvement after six weeks and six months in all

outcomes. Limitations of this study refer to the impossibility of blinding of all therapists

v

and patients, due to the nature of the intervention, and the lack of an intervention group

only with exercise to estimate the size of the placebo effect. Finally, it is concluded that

the active interferential current associated with Pilates exercises is not greater than

placebo current associated with Pilates for pain relief, functional disability and

kinesiophobia in the short and medium term, in patients with chronic non-specific low

back pain.

11

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO

12

INTRODUÇÃO

A dor lombar caracteriza-se como uma dor ou desconforto localizado na região

entre a margem das últimas costelas e as pregas glúteas inferiores, podendo ou não ser

associada a sintomas referidos para os membros inferiores1.

Pode ser classificada de

acordo com sua etiologia, em afecções espinhais específicas (neoplasias e infecções,

entre outros), dor radicular por compressão de raiz nervosa, ou dor lombar não

específica, caracterizada por dor mecânica de origem musculoesquelética, que pode

estar relacionada com tensão ou disfunção mecânica, mas também pode se desenvolver

espontaneamente, não sendo atribuível a nenhuma doença específica1, 2

. Também pode

ser dividida de acordo com a duração dos sintomas em aguda (duração de até seis

semanas), subaguda (duração de seis a 12 semanas) ou crônica (duração superior a 12

semanas)1. No entanto, o uso exclusivo dessa classificação temporal deve ser cuidadoso

devido à natureza recorrente da dor lombar, já que estudos mostram que pacientes que

tiveram dor lombar aguda têm de 20% a 65% novos episódios de dor em até três anos

após o primeiro episódio3-6

.

Ainda não há consenso quanto à prevalência da dor lombar crônica não

específica. No entanto, sabe-se que a prevalência global da dor lombar, independente do

período avaliado, é estimada em 31%, a prevalência pontual média é de 18,3%, e a

prevalência em um ano é de 38%, sendo maior em mulheres entre 40 e 80 anos7. Além

disso, a dor lombar é uma das quatro doenças mais comuns em todas as regiões do

mundo e é a principal causa de anos vividos com incapacidade em países

desenvolvidos8. Embora sua prevalência seja alta, o prognóstico da dor lombar crônica

não específica pode ser considerado moderadamente favorável, uma vez que

aproximadamente 35% dos pacientes se recuperam em nove meses, e esse valor chega a

41% ao final de 12 meses9. Um dado importante é que quanto menor for o período de

13

duração do episódio da dor lombar crônica, maior será a melhora do paciente

considerando dor e incapacidade10

. Fatores psicossociais como medo,

angústia/depressão, baixas expectativas de recuperação e um estilo de enfrentamento

passivo parecem desempenhar um papel prognóstico maior que fatores físicos para

desenvolvimento de uma dor persistente3, 11-14

. Esses dados são importantes, visto que a

dor lombar é uma doença de grande impacto econômico, pois estima-se que sejam

gastos cerca de 84,1 a 624,8 bilhões de dólares com esta condição nos Estados Unidos,

entre custos diretos e indiretos15

. Por esse motivo, deve-se priorizar tratamentos que

visem diminuir o índice de recorrência, assim como a cronificação da dor3.

Em relação ao tratamento da dor lombar crônica não específica, há

recomendações para o uso de mobilizações no alívio da dor, baseadas em fortes

evidências3. Há também a recomendação de que não se deve usar estratégias de

educação do paciente que aumentem, direta ou indiretamente, o medo associado à dor

lombar, como o aconselhamento de repouso e explicações anatomopatológicas para

causa específica da dor lombar de forma aprofundada. A educação deve, no entanto,

enfatizar explicações sobre a percepção da dor, o prognóstico favorável da dor lombar,

estratégias ativas de enfrentamento da dor, a importância da diminuição do medo e

catastrofização e da rápida retomada das atividades normais, baseada em evidência

moderada3. Além disso, existem fortes evidências mostrando que a terapia com

exercícios é mais eficaz na redução da dor e incapacidade do que os tratamentos

passivos, controle ou placebo (como compressas quentes, repouso, lista de espera de

grupo controle, estimulação elétrica nervosa transcutânea e ultrassom placebo ou terapia

por ondas curtas) a curto prazo, e mais eficaz que tratamento medicamentoso a médio

prazo (de três a seis meses)1. Por isso, a terapia com exercícios supervisionados é

considerada o melhor tratamento para essa disfunção1. Quanto ao tipo de exercício,

14

ainda não existe uma recomendação sobre o melhor tipo a ser realizado, com

recomendação para exercícios aeróbicos, de controle motor, força e resistência da

musculatura do tronco, exercícios de preferência direcional que promovem

centralização dos sintomas, entre outros1, 3

.

Entre os inúmeros tipos de exercícios que estão disponíveis para compor o

arsenal do fisioterapeuta, existem os exercícios do método Pilates, que foram criados

por Joseph Pilates em meados da década de 192016

. Inicialmente chamado de

Contrologia, teve como base a ginástica, artes marciais, yoga e noções de dança.

Segundo seu criador, a Contrologia é a completa coordenação de corpo, mente e

espírito, restaura aptidão física, desenvolve o corpo uniformemente, corrige posturas

erradas, restaura a vitalidade física, revigora a mente e eleva o espírito16

. Após a morte

de Joseph Pilates, foram acrescentados mais exercícios ao método e houve uma

mudança sutil na sua forma de realização, estruturando-os em níveis de progressão,

onde alguns exercícios são mais facilmente realizados que outros. Os exercícios do

método Pilates são fundamentados em seis princípios: Concentração, Controle,

Centralização, Movimento fluido, Precisão e Respiração16-18

. A centralização

corresponde à contração isométrica do powerhouse, que é composto pela musculatura

abdominal anterior (transverso abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e reto

abdominal), abdominal posterior (multífidos, eretores da coluna e quadrado lombar),

extensores do quadril (glúteo máximo, isquiotibiais e porção posterior do adutor

magno), flexores do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e os

músculos adutores mais anteriores) e a musculatura do assoalho pélvico (elevador do

ânus, coccígeo e perineais transversais superficiais e profundos)17

.

Atualmente existem duas escolas básicas do método Pilates, são elas: Método

Tradicional (Clássico), que segue os exercícios originais estabelecidos por Joseph

15

Pilates, utilizando sequências de exercícios e número de repetições pré-estabelecidos,

com pouca modificação para cada composição física ou problemas do praticante. Utiliza

a retificação da coluna vertebral, os movimentos são realizados de forma rápida e com

mudança constante de direção, desde o início da prática16

. Já o Método Modificado

(Moderno) usa os princípios do método com uma introdução mais gradual ao

movimento, respeita as curvaturas normais da coluna vertebral, tem ênfase na

compreensão do corpo e melhora da consciência corporal, associado à respiração,

objetivando trabalhar os músculos corretos e eliminar a tensão nas áreas com

sobrecarga. É adaptado às necessidades específicas de cada praticante e pode ser

realizado com segurança por praticantes lesionados16

. Dessa forma, o método Pilates

modificado é frequentemente indicado para pacientes com dor lombar, exatamente pelo

seu enfoque na ativação dos músculos estabilizadores do tronco e da região lombar18, 19

,

os quais podem estar com sua ativação atrasada ou reduzida18, 20-22

.

Há várias revisões sistemáticas que avaliam a eficácia do método Pilates no

tratamento de pacientes com dor lombar crônica, porém não há um consenso entre elas.

Por esse motivo, uma revisão publicada recentemente23

forneceu uma atualização sobre

a eficácia do método Pilates em pacientes com dor lombar crônica, já que vários ensaios

clínicos relevantes foram publicados após as revisões anteriores19, 24-29

. Essa revisão23

concluiu que o método Pilates é superior, estatisticamente, a cuidados habituais (como

manter-se ativo, cartilha de cuidados posturais) e atividades físicas na melhora da dor e

incapacidade em curto prazo, e essa melhora também é clinicamente significante.

Porém, mostra melhora equivalente a outras formas de exercícios, especialmente se o

exercício for de estabilização lombar, e massagem terapêutica, embora esses resultados

ainda sejam conflitantes.

16

Outro recurso amplamente difundido na Fisioterapia para a redução da dor são

as correntes elétricas analgésicas. Uma corrente que pode ser utilizada para essa

finalidade é a corrente interferencial, que tem como característica ser uma corrente

elétrica alternada de média frequência, com amplitude modulada em baixa frequência,

produzida pela interferência de duas correntes de média frequência ligeiramente fora de

fase30

. Para explicar como a corrente interferencial influencia a modulação da dor,

existem algumas teorias propostas pela literatura, porém, sem nenhum consenso entre

elas31, 32

. Um dos mecanismos pelo qual a corrente interferencial pode reduzir a dor é

através da liberação de opióides endógenos33-37

. Acredita-se que a descarga de beta

endorfina na medula espinhal, em resposta à estimulação elétrica, origina-se de ativação

de circuitos locais no corno dorsal da medula ou através das vias descendentes

inibitórias33-37

. No entanto, a teoria mais aceita ainda é a teoria das comportas da dor38

,

que propõe que a estimulação das fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ) promove a

ativação de circuitos locais inibitórios do corno dorsal da medula espinal e,

consequentemente, previne que os impulsos de dor transportados por fibras de pequeno

diâmetro (C e Aδ) alcancem os centros superiores33, 39

.

Atualmente, os estimuladores clínicos de corrente interferencial permitem o

ajuste de diversos parâmetros de estimulação, como a frequência da corrente portadora,

que é caracterizada como a frequência tomada como base para o tratamento, e é

escolhida de acordo com o objetivo que se quer alcançar com o paciente. No caso da

analgesia, a mais utilizada é de 4 KHz. A frequência de modulação da amplitude

(amplitude-modulated frequency - AMF) é a modulação de baixa frequência que é

utilizada na aplicação da corrente e está ligada ao efeito que se deseja obter,

dependendo do quadro clínico do paciente40

. O delta de frequência (ΔF) ou frequência

de varredura (sweep) é a variação de frequência acrescida a AMF para minimizar o

17

efeito de habituação sensorial31

, o slope ou sweep mode e tempo de aplicação também

são modificados de acordo com o quadro do paciente38

. Além desses parâmetros, pode-

se ajustar também a técnica de aplicação dos eletrodos, em tetrapolar ou bipolar40

.

Estudos mostram que correntes elétricas analgésicas, sejam elas de baixa ou

média frequência, atuam diminuindo a dor de pacientes com dor lombar crônica em

curto prazo41-44

. Uma revisão sistemática publicada em 201045

concluiu que o uso da

corrente interferencial associado à massagem, tração e terapia horizontal (corrente de

média frequência com acréscimos de 100 Hz na sua frequência portadora, podendo

variar de 4.000 Hz a 12.000 Hz) é mais eficaz do que o uso de terapia horizontal

placebo para pacientes com doenças crônicas, incluindo a dor lombar45

. Ao se comparar

o uso da corrente interferencial com a TENS, ambas se mostram eficientes

imediatamente após a aplicação da técnica, assim como no acompanhamento após o

tratamento em modelos de dor induzida experimentalmente em participantes saudáveis e

em pacientes com dor lombar crônica não específica46-48

. Mas sugere-se que os efeitos

analgésicos da corrente interferencial sejam mais duradouros46

. No entanto, esses

estudos que avaliam a eficácia da corrente interferencial em dor lombar crônica, não

comparam o seu efeito diretamente com o placebo da própria corrente, e ainda existem

dúvidas se seu efeito é realmente superior ao placebo. Um estudo relata que a terapia

com corrente interferencial placebo é melhor na modulação da dor isquêmica

experimental quando comparada a um grupo controle49

, o que mostra que o placebo

também pode ter um efeito importante na redução da dor.

O efeito placebo é definido como alterações psicológicas e fisiológicas benéficas

associadas a aplicação de uma substância inerte, procedimento simulado ou tratamento

conhecido por não ter efeito terapêutico para a condição específica a ser tratada50, 51

. O

efeito placebo sofre influências diretas do contexto no qual o paciente está inserido, em

18

que palavras ditas pelo terapeuta, a relação terapeuta–paciente, aparência do terapeuta e

da clínica, assim como as crenças e expectativas do paciente, desempenham um papel

relevante no tratamento, resultando em efeitos benéficos para a saúde do paciente52

. Por

isso existe a importância de identificar se o efeito das correntes analgésicas, e em

particular da corrente interferencial, é superior a esse efeito placebo, principalmente

associada a outras terapias que já se mostram eficazes para reduzir o quadro de dor

lombar. No entanto, aparentemente, não há nenhum estudo na literatura que compare o

efeito da corrente interferencial associada com uma terapia de exercícios

supervisionados comparado ao placebo.

O método Pilates, como todo exercício, tem um grau de dificuldade para sua

execução, principalmente em pacientes com dor lombar, que podem ter maior

dificuldade para a realização dos exercícios devido à dor e ao medo de uma nova crise

dolorosa53

. Sendo assim, a utilização prévia da corrente interferencial pode facilitar a

realização dos exercícios e colaborar com uma melhora superior do quadro clínico em

pacientes com dor lombar crônica. Esse dado é de extrema importância, visto que

correntes analgésicas são usadas amplamente na Fisioterapia, porém ainda não há

consenso sobre seu efeito em pacientes com dores crônicas, por falta de estudos de alta

qualidade metodológica e com as doses adequadas de aplicação. Além disso, o efeito da

corrente interferencial associada a uma terapia por exercícios não foi investigado em

nenhum estudo publicado até o momento, no qual o método Pilates está inserido.

Assim, o objetivo deste estudo é avaliar a efetividade da adição da corrente

interferencial aos exercícios do método Pilates no tratamento de pacientes com dor

lombar crônica não específica em curto e médio prazo.

19

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26

CAPÍTULO 2 - EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE

INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DE

PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ENSAIO

CONTROLADO ALEATORIZADO

27

Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no

tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: ensaio

controlado aleatorizado

Effectiveness of the addition of the interferential current over the

Pilates method in the treatment of patients with chronic nonspecific

low back pain: a randomized controlled trial

Katherinne Ferro Moura1, Yuri Rafael dos Santos Franco

1, Richard Eloin Liebano

1,

Naiane Teixeira Bastos de Oliveira1, Gisela Cristiane Miyamoto

1, Matheus Oliveira

Santos2, Cristina Maria Nunes Cabral

1*

1. Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de

São Paulo, São Paulo SP, Brasil

2. Departamento de Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo SP,

Brasil

Esse estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São

Paulo (FAPESP – 2013/17303-6)

*Contato do autor correspondente: Cristina Maria Nunes Cabral - Rua Cesário

Galeno, 475, Tatuapé, São Paulo, SP, Brasil, CEP: 03071-000. E-mail:

[email protected]

28

Resumo

Introdução: A dor lombar crônica é uma das quatro doenças mais comuns no mundo, o

que a torna uma doença de grande impacto socioeconômico. Os exercícios do método

Pilates se mostram eficazes, para redução da dor e incapacidade nesses pacientes, assim

como a analgesia pela corrente interferencial em curto prazo.

Objetivo: Avaliar a efetividade da adição da corrente interferencial aos exercícios do

método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica.

Desenho: Ensaio controlado aleatorizado de dois braços com avaliador cego.

Local: Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, Brasil.

Participantes: 148 pacientes com dor lombar crônica não específica, com idade entre

18 a 80 anos.

Intervenções: Exercícios do método Pilates associados a corrente interferencial ativa ou

placebo, três vezes por semana durante seis semanas.

Avaliações: Os desfechos primários foram intensidade da dor e incapacidade após seis

semanas da aleatorização. Os desfechos secundários foram intensidade da dor e

incapacidade seis meses após aleatorização e cinesiofobia seis semanas e seis meses

após a aleatorização.

Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em

nenhum dos desfechos avaliados. Porém, ambos os grupos apresentaram melhora

estatisticamente significante após seis semanas e seis meses, em todos os desfechos.

Limitações: O não cegamento de todos os terapeutas e pacientes, que foi impossível

devido à natureza da intervenção, e a falta de um grupo apenas com exercício para

estimar o tamanho do efeito placebo.

Conclusão: Os resultados demonstram que a corrente interferencial ativa associada a

exercícios de Pilates não é superior ao placebo para melhora da dor, incapacidade

funcional e cinesiofobia em pacientes com dor lombar crônica não específica.

29

INTRODUÇÃO

A dor lombar crônica não específica é caracterizada como uma dor mecânica de

origem musculoesquelética, sem causa claramente definida, com duração superior a 12

semanas1, 2

. Além da alta prevalência global, estimada em 31%3, a dor lombar é uma das

quatro doenças mais comuns em todas as regiões do mundo e é a principal causa de

anos vividos com incapacidade em países desenvolvidos4. Isso a torna uma doença de

grande impacto socioeconômico5, o que faz necessária a pesquisa por métodos mais

eficazes de tratamento, já que os efeitos alcançados pela maioria dos tratamentos ainda é

pequeno. Mesmo assim, o prognóstico dessa afecção pode ser considerado

moderadamente favorável, visto que 41% dos pacientes estarão recuperados ao final de

12 meses6.

As diretrizes de prática clínica indicam a terapia com exercícios supervisionados

como o melhor tratamento para a dor lombar crônica, porém, não há recomendação

sobre o melhor tipo de exercício1, 7

. Entre os exercícios disponíveis para compor o

arsenal do fisioterapeuta, encontram-se os exercícios do método Pilates. Existem várias

revisões sistemáticas referentes ao uso do método Pilates no tratamento da dor lombar,

com resultados contraditórios em relação à eficácia da técnica8-14

. No entanto, uma

revisão publicada recentemente15

concluiu que o método Pilates é estatisticamente

superior a cuidados habituais e atividades físicas na melhora da dor e incapacidade em

curto prazo, com a melhora da dor sendo também clinicamente significante. Porém, o

método Pilates mostra melhora equivalente a outras formas de exercícios e massagem

terapêutica, embora esses resultados ainda sejam conflitantes.

Outro recurso amplamente utilizado na prática clínica como coadjuvante no

tratamento da dor lombar são as correntes analgésicas, e entre elas, a corrente

interferencial16-21

. A corrente interferencial é caracterizada por ser uma corrente elétrica

30

alternada de média frequência, com amplitude modulada em baixa frequência22

.

Atualmente, existe uma carência de estudos que investiguem os mecanismos de ação

analgésica da corrente interferencial, porém a teoria mais frequentemente citada para

explicar a modulação da dor através da corrente interferencial é a teoria das comportas

da dor23

. Essa teoria propõe que a estimulação das fibras aferentes de grande diâmetro

(Aβ) promove a ativação de circuitos locais inibitórios do corno dorsal da medula

espinal e, consequentemente, previne que os impulsos de dor transportados por fibras de

pequeno diâmetro (C e Aδ) alcancem os centros superiores24

. Estudos mostram que

correntes elétricas analgésicas, sejam elas de baixa ou média frequência, podem reduzir

a dor de pacientes com dor lombar crônica a curto prazo18, 25-27

. Porém, ainda não

existem na literatura estudos que comprovem a eficácia da associação entre a corrente

interferencial e uma terapia de exercícios supervisionados, como os do método Pilates,

com o intuito de alcançar resultados melhores e mais duradouros.

Assim, o objetivo primário deste ensaio controlado aleatorizado foi avaliar se a

adição da corrente interferencial aos exercícios do método Pilates altera dor e

incapacidade em pacientes com dor lombar crônica não específica a curto prazo. Os

objetivos secundários foram avaliar se esse tratamento melhora cinesiofobia a curto e

médio prazo, e dor e incapacidade a médio prazo, nesses pacientes.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Estudo controlado aleatorizado de dois braços com avaliador cego, realizado no

Brasil, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São

Paulo (CAAE 18034113.7.0000.0064) (Anexo 1), financiado pela Fundação de Amparo

à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – 2013/17303-6) e prospectivamente

31

registrado no ClinicalTrials (NCT01919268). O protocolo deste estudo foi previamente

publicado28

.

Local e Participantes

O tratamento foi realizado na clínica escola de Fisioterapia da Universidade

Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, Brasil, no período compreendido entre

outubro de 2013 e junho de 2014. Foram selecionados pacientes sedentários de ambos

os gêneros, que apresentavam dor lombar crônica não específica, com no mínimo três

meses de duração dos sintomas, que possuíam idade entre 18 e 80 anos e intensidade da

dor igual ou maior que 3 avaliada pela Escala Numérica de Dor (0-10 pontos)29

. Foram

excluídos pacientes que apresentavam alguma contraindicação ao exercício físico,

avaliado pelo Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)30

, gravidez, doenças

graves da coluna vertebral (como fraturas, tumores e doenças inflamatórias), dor lombar

por compressão de raiz nervosa, infecção e/ou lesões de pele no local de aplicação da

corrente, câncer, marca-passo cardíaco, alterações de sensibilidade ou alergia na região

de posicionamento dos eletrodos, que tivessem se submetido previamente a cirurgias da

coluna, realizado tratamento fisioterápico para dor lombar crônica nos últimos seis

meses e que estivessem regularmente envolvidos com o método Pilates.

Aleatorização e Alocação secreta

A aleatorização foi realizada por um pesquisador que não estava envolvido no

recrutamento e tratamento dos pacientes, utilizando a geração de números aleatórios

pelo software Microsoft Excel for Windows. A alocação foi secreta e selada em

envelopes opacos com sequências consecutivamente numeradas. Após a avaliação, os

32

pacientes elegíveis foram encaminhados aos fisioterapeutas responsáveis pela

eletroterapia, que realizaram a distribuição aleatória nos dois grupos de tratamento.

Intervenções

Os grupos de tratamento consistiam em: grupo Eletropilates Ativo, que realizou

a aplicação da corrente interferencial ativa, associada a um programa de exercícios do

método Pilates modificado; e grupo Eletropilates Placebo, que realizou a aplicação da

corrente interferencial placebo, também associada a um programa de exercícios do

método Pilates modificado. O tratamento foi realizado três vezes por semana, durante

seis semanas, totalizando 18 sessões. Nas duas primeiras semanas, os pacientes foram

submetidos apenas à aplicação da corrente interferencial ativa ou placebo durante 30

minutos, com o objetivo de promover uma redução prévia da dor que poderia facilitar a

execução dos exercícios. Nas quatro semanas seguintes, após a realização da

eletroterapia, os pacientes também recebiam uma sessão de exercícios do método

Pilates, com duração adicional de 40 minutos.

Para eletroanalgesia foi empregado o equipamento gerador de correntes

alternadas de média frequência (Neurovector) da Indústria Brasileira de Equipamentos

Médicos (IBRAMED®, São Paulo SP, Brasil). Nos dois grupos, foi utilizado o modo de

aplicação bipolar, com dois canais na região da dor31

, com os seguintes parâmetros:

frequência da corrente portadora de 4 kHz; frequência de modulação da amplitude

(amplitude-modulated frequency - AMF) = 100 Hz; Delta F = 50 Hz; slope de 1:1,

durante 30 minutos16

. O tratamento com eletroterapia foi conduzido por um pesquisador

diferente do que realizou o tratamento com o método Pilates. No grupo Eletropilates

Ativo, o fisioterapeuta responsável pelo tratamento aumentou a amplitude da corrente

até que o paciente relatasse sentir um formigamento forte, porém confortável. A cada

33

cinco minutos, o fisioterapeuta questionava o paciente se a sensação de “formigamento

forte, porém confortável” era mantida. No caso de diminuição da sensação da corrente,

sua amplitude foi aumentada até que o paciente alcançasse a sensação anterior32

. Já no

grupo Eletropilates Placebo, o aparelho foi ligado e todos os parâmetros foram ajustados

como no grupo Eletropilates Ativo, porém a amplitude da corrente não foi aumentada (o

que fazia com que a corrente não passasse na área tratada), e após os 30 minutos

previamente programados, o aparelho emitia o mesmo sinal sonoro que a corrente ativa,

indicando o término da aplicação da corrente. O fisioterapeuta responsável pela

eletroterapia também perguntou como o paciente se sentia a cada cinco minutos, porém

sem aumentar a amplitude da corrente.

Após as duas primeiras semanas, os pacientes dos dois grupos foram submetidos

a um programa de exercícios específicos do método Pilates modificado, que foram

executados utilizando o solo e os aparelhos Cadillac, Reformer, Ladder Barrel e Step

Chair (Metalife, São José SC, Brasil). Na primeira sessão do método Pilates, os

pacientes receberam orientações quanto aos princípios do método e foram treinados

para contração isométrica dos músculos que compõem o powerhouse, como o

transverso do abdome, multífidos e assoalho pélvico, associado à expiração. Essa

contração foi solicitada durante a realização de todos os exercícios com a finalidade de

estabilizar a coluna lombar33, 34

.

Os exercícios foram executados em três níveis de dificuldade: básico,

intermediário e avançado (Anexo 2). Esse nível de dificuldade foi definido

individualmente e a evolução do paciente entre os níveis dependeu da sua facilidade em

executar 10 repetições dos exercícios sem compensações posturais35, 36

. Os exercícios

foram realizados respeitando a individualidade de cada paciente. A intervenção pelo

método Pilates foi oferecida por dois fisioterapeutas com quatro anos de experiência no

34

método, que foram cegos em relação ao tipo de eletroterapia que o paciente recebeu

antes dos exercícios, se ativa ou placebo.

Avaliação dos desfechos clínicos

Os pacientes foram avaliados por um avaliador cego, com treinamento prévio e

experiência na área, para confirmação dos critérios de elegibilidade, obtenção de dados

demográficos e antropométricos e outras informações, como uso de medicamentos para

a dor ou realização de outros tratamentos para dor lombar. Durante o período do estudo,

os pacientes puderam usar os medicamentos habitualmente utilizados, pois esse dado foi

monitorado na reavaliação de seis semanas e de seis meses.

As avaliações dos desfechos primários, intensidade da dor e incapacidade após

seis semanas da aleatorização, e dos desfechos secundários, intensidade da dor e

incapacidade após seis meses e cinesiofobia após seis semanas e seis meses da

aleatorização, foram realizadas em três momentos: baseline, follow-up de seis semanas

e follow-up de seis meses após a aleatorização, sendo que nas duas últimas avaliações os

pacientes foram orientados a não fornecer informações sobre o tratamento para o

avaliador. A intensidade da dor também foi avaliada antes e após a aplicação da

corrente interferencial e após a realização dos exercícios do método Pilates, a cada

sessão, pelos terapeutas responsáveis pelos exercícios do método Pilates, com o objetivo

de investigar a ação analgésica imediata da corrente e dos exercícios.

A intensidade da dor foi avaliada pela Escala Numérica da Dor, uma escala

numérica de 11 pontos (0 a 10), onde 0 corresponde a “nenhuma dor” e 10 equivale a

“pior dor possível”. Na avaliação e reavaliações, o paciente classificou a sua média de

dor nos últimos sete dias37

. Na avaliação antes e após cada sessão, o paciente foi

questionado sobre a dor naquele momento. A incapacidade foi avaliada pelo

35

Questionário Roland Morris de Incapacidade, que mede a capacidade funcional geral do

paciente no que se refere às limitações físicas ocasionadas pelas dores sobre sua coluna

lombar nas últimas 24 horas. É um questionário composto por 24 questões de respostas

“sim” ou “não”, em que cada resposta afirmativa corresponde a um ponto. A pontuação

final é determinada pela soma dos valores obtidos em cada questão. Valores próximos

de zero correspondem aos melhores resultados (menor limitação) e os valores próximos

de 24 são os piores resultados (maior limitação). Valores superiores a 14 pontos são

considerados como um comprometimento severo da coluna37-39

. Por fim, a cinesiofobia

foi mensurada pela Escala Tampa de Cinesiofobia, que é um questionário autoaplicável,

composto por 17 questões que abordam a dor e a intensidade dos sintomas. A pontuação

varia de 1 a 4 pontos, onde 1 equivale a resposta “discordo totalmente”, 2 a “discordo

parcialmente”, 3 a “concordo parcialmente” e 4 a “concordo totalmente”. Para a

pontuação final é necessário inverter os escores das questões 4, 8, 12 e 16. O escore

total varia entre 17 e 68 pontos; quanto maior a pontuação, maior o grau de

cinesiofobia40, 41

.

Todas as escalas foram devidamente traduzidas, adaptadas transculturalmente

para o português-brasileiro, e tiveram suas propriedades de medida testadas em

pacientes com dor lombar crônica no Brasil37, 38, 40-42

, as quais são aceitáveis e

equivalentes à versão original em inglês.

Análise Estatística

O estudo foi delineado para detectar uma diferença clinicamente importante

entre os grupos de 1 ponto na intensidade da dor na Escala Numérica de Dor (estimativa

para desvio padrão = 1,84 pontos)37

e de 4 pontos na incapacidade avaliada pelo

Questionário Roland Morris de Incapacidade (estimativa de desvio padrão = 4,9

36

pontos)37, 39

. Foram consideradas as especificações de α = 0,05, poder estatístico de 80%

e perda de follow-up de 15%43

. Esse cálculo amostral resultou em uma amostra total de

148 participantes.

Foi realizada a dupla digitação dos dados e o estatístico recebeu os dados

codificados, sendo cego para alocação dos participantes nos grupos. Os efeitos médios

das intervenções e as diferenças entre grupos para os desfechos foram calculados

utilizando modelos lineares mistos. Os modelos lineares mistos englobam termos para

os grupos de tratamento, tempo de avaliação e interação entre “grupos de tratamento” e

“tempo”. O termo “tempo” foi codificado em três categorias: baseline, follow-up de seis

semanas e follow-up de seis meses. As diferenças intragrupos pré e pós tratamentos

foram realizadas pela ANOVA two-way, com post-hoc Bonferroni. Adicionalmente, foi

realizada uma análise de sobrevivência para avaliar o número de sessões necessárias até

que dor fosse reduzida 50%44

em relação à dor inicial, pelo método de Kaplan-Meier45

e

a comparação entre os grupos foi realizada pelo teste de Log-Rank46

.

As análises seguiram o princípio de intenção de tratamento. Toda análise

estatística foi realizada com 5% de significância. Na análise estatística foi usado o

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19 for Windows.

RESULTADOS

Um total de 962 pacientes se inscreveram para o tratamento da dor lombar.

Desses, 397 foram excluídos por impossibilidade de contato pelo telefone fornecido, 96

por indisponibilidade para tratamento nos horários e dias fornecidos e 469 foram triados

por telefone (Figura 1). Dos 469 triados, 255 foram excluídos pelos seguintes critérios:

dor cervical (n=31), dor torácica (n=6), dor lombar aguda (n=10), dor lombar esporádica

(n=24), estar sem dor de, no mínimo, 3 pontos na Escala Numérica de Dor (n=17),

37

fibromialgia (n=29), fratura em coluna vertebral (n=7), cirurgia na coluna vertebral

(n=10), deformidade grave de coluna (n=1), espondilite anquilosante (n=1),

tumor/câncer (n=5), dor em outras articulações (n=15), doença neurológica (n=6),

doença respiratória grave (n=2), hipertensão arterial sistêmica descontrolada (n=4),

marca-passo cardíaco (n=1), surdez (n=3), dermatomiosite (n=1), hérnia umbilical

(n=1), gestação (n=4), ter realizado outro tratamento fisioterápico há menos de seis

meses (n=70), estar envolvido regularmente com o método Pilates (n=4) e fazer

atividade física regular (n=2). Assim, a avaliação presencial foi marcada para 214

pacientes, sendo que 30 faltaram a mais de duas avaliações marcadas. Um total de 184

pacientes foram avaliados e destes, 36 foram excluídos por sinais clínicos de

compressão radicular, restando 148 pacientes com dor lombar crônica não específica

que foram incluídos no estudo no período de outubro de 2013 a maio de 2014.

As características demográficas dos pacientes estão descritas na Tabela 1, que

também mostra as médias e desvio-padrão dos desfechos avaliados. Pode ser observado

que os grupos eram semelhantes no baseline. Nos dois grupos, a associação entre

eletroterapia e exercício físico (fortalecimento, alongamento, entre outros) foi o

tratamento predominante nos pacientes que fizeram fisioterapia prévia, correspondendo

à 18,9% dos 41,9% que fizeram Fisioterapia no grupo Eletropilates Ativo, e 9,5% dos

27% no grupo Eletropilates Placebo. A eletroterapia isolada também foi um tratamento

bastante comum, que correspondeu a 14,9% no grupo Eletropilates Ativo e 8,1% no

grupo Eletropilates Placebo.

Em relação ao uso de medicamentos, 50% dos pacientes do grupo Eletropilates

Ativo e 47,3% do grupo Eletropilates Placebo faziam uso de remédio no baseline, sendo

mais comum o uso de analgésicos, com 28,4% no grupo Eletropilates Ativo e 29,7% no

grupo Eletropilates Placebo. No follow-up de seis semanas, 32,4% dos pacientes no

38

grupo Eletropilates Ativo e 27% no grupo Eletropilates Placebo ainda faziam uso de

medicamento, e ao final do follow-up de seis meses esse valor passou para 36,5% em

ambos os grupos.

Foram ofertadas 1332 sessões por grupo no total. No grupo Eletropilates Ativo,

foram registradas 176 faltas (média de sessões realizadas por participante= 15,6, DP=

4,2) o que representa um aproveitamento de 86,8% das sessões oferecidas. Já no grupo

Eletropilates Placebo, foram registradas 172 faltas (média de sessões realizadas por

participantes= 15,7; DP= 4,3) representando 87,1% de aproveitamento das sessões.

Houve perda dos desfechos de dois pacientes no grupo Eletropilates Ativo e três no

grupo Eletropilates Placebo no follow-up de seis semanas, e perda de um paciente no

grupo Eletropilates Ativo (exceto para dor, em que foram perdidos dois pacientes) e dois

no grupo Eletropilates Placebo no follow-up de seis meses. Totalizando assim, uma

perda de desfechos de cinco pacientes no follow-up de seis semanas e três no follow-up

de seis meses.

A Tabela 2 mostra a comparação entre os grupos, onde pode-se observar que não

houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em nenhum dos desfechos

avaliados tanto no follow-up de seis semanas como no follow-up de seis meses. Já a

Tabela 3 mostra a diferença intragrupos, onde observa-se que os dois grupos

melhoraram significativamente após o tratamento e essa melhora permaneceu após seis

meses, em todos os desfechos avaliados.

39

Excluídos (n=321):

291 não elegíveis

30 faltaram a avaliação

72 participantes avaliados em

6 semanas


6 meses (72 participantes para

o desfecho dor)

74 participantes alocados no

grupo Eletropilates Ativo Alocação

Follow-Up

Análise 72 participantes analisados

Aleatorização (n=148)

Triagem dos critérios de

elegibilidade (n=469)

74 participantes alocados no

grupo Eletropilates Placebo

72 participantes analisados


6 semanas


6 meses

Figura 1. Fluxograma do estudo

40

Tabela 1. Características da amostra no baseline

Características Grupos

Eletropilates Ativo

(n=74)

Eletropilates Placebo

(n=74)

Idade (anos) 43,9 (15,5) 43,6 (14,1)

Sexo

Masculino 23 (31,1) 17 (23,0)

Feminino 51 (68,9) 57 (77,0)

Duração da dor lombar (meses) 66,5 (71,0) 71,7 (82,1)

Massa corpórea (kg) 72,7 (15,7) 72,9 (15,9)

Altura (m) 1,6 (0,1) 1,6 (0,1)

Índice de massa corporal (kg/m2) 26,7 (4,8) 26,8 (5,5)

Estado Civil

Solteiro 28 (37,8) 25 (33,8)

Casado 37 (50,0) 34 (45,9)

Divorciado 6 (8,1) 12 (16,2)

Viúvo 3 (4,1) 3 (4,1)

Escolaridade

Ensino fundamental incompleto 11 (14,9) 4 (5,4)

Ensino fundamental completo 2 (2,7) 5 (6,8)

Ensino médio incompleto 2 (2,7) 2 (2,7)

Ensino médio completo 24 (32,4) 25 (33,8)

Ensino superior incompleto 14 (18,9) 14 (18,9)

Ensino superior completo 21 (28,4) 24 (32,4)

Renda (salários mínimos) 4 (2,9) 5,2 (9,0)

Tratamento fisioterápico

Sim 31 (41,9) 20 (27,0)

Outros tratamentos

Sim 6 (8,1) 7 (9,5)

Uso de medicamento

Sim 37 (50,0) 35 (47,3)

Intensidade da dor (0-10 pontos) 6,5 (1,8) 6,7 (1,6)

Incapacidade (0-24 pontos) 11,9 (5,0) 12,1 (4,4)

Cinesiofobia (17-68 pontos) 41,1(7,0) 41,4(7,7)

As variáveis categóricas estão expressas em número (percentuais) e as variáveis

contínuas estão expressas em média (desvio-padrão).

41

Tabela 2. Diferenças entre os grupos nos follow-ups de seis semanas e de seis meses

Desfecho

Médias não ajustadas

(DP)

Eletropilates Ativo x

Eletropilates Placebo

Eletropilates

Ativo

Eletropilates

Placebo

Diferença entre

médias ajustada

(IC a 95%)

p

Intensidade da dor (0-10)

Follow-up de 6 semanas 2,2 (2,1) 2,5 (2,4) 0,1 (-0,9 a 1,0) 0,54

Follow-up de 6 meses 4,4 (2,8) 4,3 (2,6) -0,3 (-1,2 a 0,6) 0,87

Incapacidade (0-24)


Follow-up de 6 meses 6,3 (5,6) 6,8 (6,2) 0,3 (-1,4 a 2,1) 0,69

Cinesiofobia (17-68)


Follow-up de 6 meses 36,6 (7, 8) 38,7 (8,3) 1,8 (-0,7 a 4,2) 0,16

Os desfechos primários estão marcados em cinza.

Tabela 3. Diferenças intragrupos nos follow-ups de seis semanas e de seis meses

Desfecho

Baseline x Follow-up de 6

semanas

Baseline x Follow-up de 6

meses

Eletropilates

Ativo

Eletropilates

Placebo

Eletropilates

Ativo

Eletropilates

Placebo

Intensidade da dor (0-10) 4,3*

(3,4 a 5,1)

4,3*

(3,5 a 5,0)

2,2*

(1,2 a 3,2)

2,4*

(1,7 a 3,2)

Incapacidade (0-24) 8,0*

(6,4 a 9,4)

7,5*

(6,0 a 9,1)

5,7*

(4,1 a 7,4)

5,4*

(3,7 a 7,1)

Cinesiofobia (17-68) 7,0*

(5,0 a 9,1)

5,2*

(3,0 a 7,4)

4,3*

(2,0 a 6,7)

2,5*

(0,1 a 5,1)

Os desfechos primários estão marcados em cinza.

*Diferença estatisticamente significante entre os dois momentos avaliados em cada

grupo (p<0,05)

42

Uma análise secundária foi realizada para verificar se existia diferença entre os

grupos no número de sessões necessárias para redução da dor em 50%, em cada grupo

(representado pela função de sobrevivência). Os resultados dessa análise são

apresentados na Figura 2. Foi observado que os pacientes do grupo Eletropilates

Placebo necessitaram de 5 sessões, em média, para apresentarem 50% de redução da

dor, enquanto os do grupo Eletropilates Ativo precisaram de 3 sessões, uma média de

duas sessões a menos (p= 0,02). Além disso, observou-se também que 49,1% dos

pacientes do grupo Eletropilates Placebo apresentaram queda de pelo menos 50% do

escore da dor após a primeira sessão, e no grupo Eletropilates Ativo esse percentual foi

de 59,4%.

Figura 2. Função de sobrevivência estimada pelo método de Kaplan-Meier do número

de sessões até a diminuição da dor. A linha cortada corresponde a censura, que ocorreu

quando o evento de interesse (50% de redução da dor) não foi observado, ou devido ao

término das 18 sessões ou por perda de acompanhamento do paciente.

DISCUSSÃO

Esse é o primeiro ensaio controlado aleatorizado que realiza a adição de uma

corrente analgésica (corrente interferencial) aos exercícios do método Pilates em

Grupo Eletropilates Placebo

Eletropilates Ativo

Eletropilates Placebo_censurado

Eletropilates Ativo_censurado

43

pacientes com dor lombar crônica, e teve como objetivo avaliar a efetividade desse

tratamento nos desfechos dor, incapacidade e cinesiofobia a curto e médio prazo. Os

resultados mostraram que não houve diferença entre os grupos em nenhum dos

desfechos avaliados. Ambos os grupos apresentaram uma melhora estatisticamente

significante dos desfechos após seis semanas e seis meses de tratamento, e essa melhora

foi superior aos valores considerados clinicamente importantes nesses pacientes, que

correspondem a uma redução de 2 pontos na Escala Numérica de Dor e 5 pontos no

Questionário Roland Morris de Incapacidade47

. Além disso, foi observado que 59,4%

dos pacientes do grupo Eletropilates Ativo apresentaram uma redução de 50% da dor na

primeira sessão, contra 49,1% do grupo Eletropilates Placebo, e que o grupo

Eletropilates Ativo também teve uma redução de 50% da dor, em média, duas sessões

mais rápido que o grupo Eletropilates Placebo, e essa diferença foi estatisticamente

significante.

O uso da eletroanalgesia no tratamento da dor lombar crônica é um recurso

amplamente utilizado na Fisioterapia48-51

, seja de forma isolada, ou combinada com

outras terapias, e isso corrobora com os achados deste estudo, em que os tratamentos

prévios mais realizados pelos pacientes foram a eletroterapia combinada a exercícios ou

isolada. Embora seja uma técnica muito usada, a literatura ainda é controversa quanto o

uso de eletroanalgesia na dor lombar crônica1, 52-54

. Em relação à corrente interferencial,

a literatura é ainda mais escassa, pois existe apenas uma revisão sistemática50

que

mostra que a corrente interferencial de forma isolada não é significantemente melhor

que placebo ou uma terapia de comparação (terapia manual, tração e massagem), mas

que utilizada como um tratamento combinado é significativamente melhor do que

controle e placebo para o alívio da dor em afecções musculoesqueléticas, tanto agudas

quanto crônicas. No entanto, apenas três estudos sobre a corrente interferencial em dor

44

lombar crônica foram incluídos nessa revisão, e esses estudos comparam seu efeito em

relação à outras terapias ou contra parâmetros diferentes, o que torna seus resultados

questionáveis.

Um estudo20

recente encontrou um efeito significante na melhora da dor em

pacientes com dor lombar crônica quando comparou a corrente interferencial ativa com

placebo, porém avaliou a combinação da corrente interferencial com a aliança

terapêutica. Nesse estudo foi observado que o grupo que recebeu a corrente

interferencial ativa associada a aliança terapêutica reforçada apresentou uma diferença

clínica e estatisticamente significante em relação a redução da dor (3,1 cm na Escala

Numérica de Dor) comparada aos outros três grupos, enquanto o grupo que recebeu a

corrente interferencial placebo com aliança terapêutica limitada apresentou um efeito

menor e sem significância clínica (1,0 cm). Um achado interessante desse estudo foi que

a corrente interferencial placebo com aliança terapêutica reforçada apresentou melhores

resultados do que a corrente interferencial ativa com aliança terapêutica limitada.

Embora essa diferença não tenha sido significativa, vale ressaltar que uma intervenção

placebo pode ser superior a uma intervenção ativa, quando há uma modificação na

aliança terapêutica. Esse resultado vai de encontro aos achados do presente estudo, que

não mostrou superioridade da corrente interferencial ativa em relação à placebo. Apesar

da aliança terapêutica não ter sido avaliada e controlada, os terapeutas responsáveis pela

aplicação da corrente deste estudo deram a mesma atenção aos dois grupos, tanto em

relação aos estímulos verbais, quanto ao tempo gasto com cada paciente, e os terapeutas

responsáveis pelos exercícios eram cegos quanto ao grupo que o paciente pertencia,

para também não influenciá-los na execução dos exercícios.

Nosso resultado foi semelhante ao encontrado por um estudo antigo55

, o único

que associou uma corrente analgésica a exercícios. Nesse estudo, foi avaliado o efeito

45

da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) ativa e placebo de forma isolada e

associada com exercícios, e a TENS não se mostrou melhor do que placebo para

pacientes com dor lombar, assim como a associação da TENS com exercícios não se

mostrou melhor do que os exercícios sozinhos. Talvez a justificativa para as correntes

analgésicas obterem efeitos tão semelhantes ao placebo se deva aos mecanismos

neurobiológicos envolvidos na ação do placebo que são semelhantes aos mecanismos

pelos quais as correntes analgésicas atuam18, 56

. Diferente do que se pensava

anteriormente, o placebo representa um fenômeno verdadeiro capaz de produzir efeitos

biológicos no cérebro e no corpo57-59

. Isso pode ser observado por estudos de

neuroimagem que mostram que a analgesia induzida pelo placebo diminui a atividade

neuronal em áreas de processamento de dor no cérebro, além de compartilhar da mesma

rede neuronal que os peptídeos opióides endógenos57-59

. Essa ação do placebo através

dos opióides endógenos foi verificada por estudos com abordagens neurofarmacológicas

usando um antagonista opiáceo, a Naloxona60-62

. Nesses estudos, a redução da dor

experimental e clínica induzida por placebo foi revertida pelo uso da Naloxona.

Em relação à incapacidade causada pela dor lombar, uma revisão sistemática

recente15

mostra que os exercícios do método Pilates são superiores a cuidados habituais

e atividades físicas a curto prazo, e mostram melhora equivalente a algumas formas de

exercícios (como estabilização segmentar) e massagem terapêutica. Outros dois

estudos49, 63

também encontraram melhora da incapacidade a médio prazo. Quanto à

cinesiofobia, a literatura mostra que o método Pilates diminui o medo do movimento a

curto e médio prazo49, 51

, mas não é superior a uma intervenção educativa51

. Com

relação à análise intragrupos, esses achados corroboram com o que foi encontrado no

presente estudo, já que ambos os grupos apresentaram melhora significante da

incapacidade e cinesiofobia, que foi mantida a médio prazo, embora não possamos

46

afirmar se a manutenção desse efeito ocorreu exclusivamente por causa do exercício, e

não encontramos nenhum estudo que avaliasse esses desfechos em pacientes com dor

lombar submetidos ao tratamento com corrente interferencial.

O ponto forte do presente estudo é que o tratamento foi realizado de forma

pragmática, o que torna o tratamento individualizado e permite a generalização dos

dados, pois é similar ao que é realizado na prática clínica. Em relação à qualidade do

tratamento, acreditamos que foi bem conduzido, com terapeutas com experiência

clínica, sessões individualizadas e exercícios que seguiam níveis de progressão que

respeitavam o quadro clínico dos pacientes. Os exercícios foram previamente escolhidos

e publicados28

, o que permite a reprodução do tratamento por outros fisioterapeutas

formados no método Pilates. Além disso, o estudo foi delineado com uma amostra

adequada para detectar um efeito clínico importante, com baixo risco de viés

metodológico. As limitações do estudo se relacionam ao não cegamento de todos os

terapeutas e pacientes, o que não é possível devido a natureza da intervenção, pois não

existem formas de cegar o terapeuta e o paciente quando a intervenção é o exercício

físico. Para minimizar o risco de viés, os terapeutas responsáveis pelo método Pilates

foram cegos quanto ao grupo que o paciente pertencia para não influenciá-los durante a

execução dos exercícios. Além disso, foi solicitado que os pacientes não conversassem

entre si para evitar que soubessem em que grupo de eletroterapia foram alocados. Outra

limitação foi a falta de um grupo só com exercício, para que pudéssemos estimar o

tamanho do efeito placebo.

Mesmo não sendo encontradas diferenças a curto e médio prazo entre a corrente

interferencial ativa e placebo nesse estudo, uma análise dos efeitos imediatos da

corrente mostrou que uma porcentagem maior de pacientes do grupo Eletropilates Ativo

(59,4%) apresentou uma redução da dor em 50% na primeira sessão, comparado ao

47

grupo Eletropilates Placebo (49,1%), assim como o grupo Eletropilates Ativo também

apresentou uma melhora dois dias mais rápida quando comparado ao placebo. Apesar

desse desfecho não ter sido registrado, é uma questão de grande interesse para o clínico.

Alguns trabalhos atuais mostram que o maior efeito das correntes analgésicas ocorre

imediatamente após a sua aplicação, e não a médio e longo prazo53, 64

. Pelo nosso

conhecimento, não existem estudos que avaliem esses desfechos desta forma. Porém,

são dados relevantes para o clínico levar em consideração no atendimento de um

paciente. Uma melhora do paciente duas sessões mais cedo é relevante clinicamente?

Vale a pena usar essa intervenção para obter esse resultado, mesmo sabendo que ao final

do tratamento os efeitos são iguais? Seria válido em uma primeira sessão, quando o

paciente chega com muita dor, usar essa intervenção e perder 30 minutos da terapia para

reduzir a dor desse paciente em 50% e acrescentar outras intervenções em seguida?

Cabe ao terapeuta responder essas perguntas e discutir com o paciente, levando em

consideração os três pilares da prática baseada em evidência. No entanto, esses

desfechos devem ser pesquisados mais profundamente em novos estudos, pois talvez a

falta de resultados em trabalhos com correntes analgésicas se deva a forma de avaliação

incorreta do efeito do tratamento, que deve ocorrer imediatamente após sua aplicação64

e não após semanas ou meses.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstram que a corrente interferencial ativa

quando associada a exercícios do método Pilates não é superior à corrente interferencial

placebo associada a Pilates para melhora da intensidade da dor, incapacidade e

cinesiofobia, a curto e médio prazo, em pacientes com dor lombar crônica não

específica.

48


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stimulation, ultrasound, and thermotherapy. Spine J. Jan-Feb 2008;8(1):226-233.

54. Roche PA, Tan H-Y, Stanton WR. Modification of induced ischaemic pain by

placebo electrotherapy. Physiother Theory Pract. 2002;18(3):131-139.

55. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled

trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low

back pain. N Engl J Med. Jun 7 1990;322(23):1627-1634.

56. Beatti A, Tucker K, Chipchase L. A double-blind placebo-controlled

investigation into the effects of interferential therapy on experimentally induced pain

using a cross-over design. Int Musculoskelet Med. 2012;34(4):8.

57. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia--

imaging a shared neuronal network. Science. Mar 1 2002;295(5560):1737-1740.

58. Wager TD, Rilling JK, Smith EE, et al. Placebo-induced changes in FMRI in the

anticipation and experience of pain. Science. Feb 20 2004;303(5661):1162-1167.

59. Watson A, El-Deredy W, Iannetti GD, et al. Placebo conditioning and placebo

analgesia modulate a common brain network during pain anticipation and perception.

Pain. Sep 2009;145(1-2):24-30.

60. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia:

expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems.

J Neurosci. 1999;19(1):484-494.

55

61. Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the

cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia. Pain. 1996;64(3):535-543.

62. Levine J, Gordon N, Fields H. The mechanism of placebo analgesia. Lancet.

1978;312(8091):654-657.

63. Rydeard R, Leger A, Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on

subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized

controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. Jul 2006;36(7):472-484.

64. Sluka KA, Bjordal JM, Marchand S, Rakel BA. What makes transcutaneous

electrical nerve stimulation work? Making sense of the mixed results in the clinical

literature. Phys Ther. Oct 2013;93(10):1397-1402.

56

CAPÍTULO 3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

57

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo desta dissertação de mestrado foi verificar a efetividade da adição da

corrente interferencial aos exercícios do método Pilates em pacientes com dor lombar

crônica nos desfechos dor, incapacidade e cinesiofobia a curto e médio prazo. Este

estudo foi realizado com uma amostra de tamanho adequado para detectar um efeito

clínico importante do tratamento com um baixo risco de viés, já que foi desenhado para

obter um escore 8 na escala PEDro, que é a maior pontuação que pode ser alcançada por

um ensaio clínico cuja intervenção é o exercício físico, visto que é impossível cegar

totalmente terapeutas e pacientes nesses casos. Outra característica deste estudo é o seu

pragmatismo, pois os exercícios do método Pilates foram realizados de forma

individualizada e respeitando o quadro clínico dos pacientes. Os exercícios seguiram

uma apostila criada pelos pesquisadores com aproximadamente 130 exercícios divididos

em níveis de progressão, que foi previamente publicada1. Além disso, o presente estudo

também é o maior ensaio clínico realizado até o momento com Pilates, levando em

consideração o número de participantes.

O capítulo 2 mostra os resultados do estudo que indicam não haver diferença

entre os grupos em nenhum dos desfechos avaliados. Porém houve diferença

estatisticamente significante intragrupos em todos os desfechos avaliados. Esses

resultados confirmam o que a literatura evidencia, que os exercícios do método Pilates

são eficazes na redução da dor, incapacidade e cinesiofobia em pacientes com dor

lombar2-4

. As diretrizes de prática clínica mais atuais de dor lombar5, 6

indicam o

exercício físico, independente da modalidade, como o melhor tratamento para essa

afecção. Os resultados do nosso estudo condizem com essa evidência, e mostram que os

exercícios do método Pilates também podem ser utilizados como uma opção eficaz de

exercício para esses pacientes. Quanto ao uso de correntes analgésicas, a diretriz de

58

prática clínica5 que inclui essa intervenção não recomenda a terapia interferencial como

um tratamento para a dor lombar crônica, devido a falta de evidência que avalie a sua

eficácia comparada com tratamentos simulados/placebo. Nosso estudo mostra que o uso

da corrente interferencial deve ser utilizado com cautela e deve ser menos valorizado na

clínica, pois embora a corrente interferencial possa oferecer resultados imediatos que

talvez sejam relevantes para esses pacientes, os mesmos não se mostram superiores ao

placebo a curto e médio prazo e para outros desfechos, além da dor diária.

Esperamos que esses resultados possam auxiliar o clínico na hora da sua tomada

de decisão quanto a necessidade e, principalmente, o momento ideal e o motivo de

prescrever uma corrente analgésica para complementar um tratamento com exercício

nesses pacientes. Os nossos resultados mostraram que a corrente pode ter algum efeito

positivo na velocidade da melhora em pacientes com dor lombar crônica.

Pesquisas futuras devem se concentrar na melhor forma de avaliar o efeito

analgésico das correntes, prezando por avaliações diárias da melhora clínica e o impacto

que essa melhora diária produz no tratamento de pacientes com dor lombar crônica.

Essa avaliação diária é interessante para que se observe a velocidade com que o paciente

melhora quando a corrente ativa é adicionada ao tratamento, além de mostrar se essa

melhora atinge um platô com determinados números de sessões. Também seria

interessante comparar a corrente ativa e placebo associada ao exercício com um grupo

que realizasse apenas a intervenção com exercício isolado, para avaliar se um

tratamento combinado com corrente analgésica é superior ao exercício isolado e

também para estimar o tamanho do efeito placebo. Além disso, pesquisas futuras

também devem se concentrar em avaliar qual a melhor intensidade de corrente para a

dor lombar crônica.

59


1. Franco YR, Liebano RE, Moura KF, de Oliveira NT, Miyamoto GC, Santos MO,

et al. Efficacy of the addition of interferential current to Pilates method in patients with

low back pain: a protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord.

2014;15:420.



2014;9(7):e100402.

3. da Luz MA, Jr., Costa LO, Fuhro FF, Manzoni AC, Oliveira NT, Cabral CM.

Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates exercises in patients with

chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2014

May;94(5):623-31.

4. Miyamoto GC, Costa LO, Galvanin T, Cabral CM. Efficacy of the addition of

modified Pilates exercises to a minimal intervention in patients with chronic low back

pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2013 Mar;93(3):310-20.

5. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,

et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low

back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.

6. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al.

Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57.

60

ANEXOS

61

ANEXO 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

62

ANEXO 2 - Apostila de exercícios

EXERCÍCIOS PARA COLUNA

Básico Intermediário Avançado

Bridge Variant (mobilização de pelve)

Objetivo: mobilizar a pelve e fornecer

consciência corporal para a contração do

power house.

Bridge Variant

Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral

e fortalecer os músculos isquiotibiais e

glúteos.

Bridge Variant

Objetivo: fortalecer os músculos isquiotibiais,

quadríceps femoral, panturrilha, iliopsoas,

sartório, tensor da fáscia lata, pectíneo e glúteos.

Bridge

Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral e

fortalecer musculatura glútea e isquiotibiais.

Bridge Variant

Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral

e fortalecer os músculos glúteos,

isquiotibiais e gastrocnêmios.

Bridge Variant

Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral e

fortalecer os músculos isquiotibiais e glúteos.

63

Rolling Back Down/Up (mola pesada)

Objetivo: mobilizar coluna vertebral e

contrair a musculatura abdominal associada

ao power house.

Rolling Back Down/Up (mola leve)



ao power house.

Roll Up

Objetivo: mobilizar coluna vertebral e fortalecer

os músculos reto abdominal e oblíquo externo.

Hamstring Stretch Variant


alongar os músculos da cadeia mestra

posterior.




posterior.

Hamstring Stretch

Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar os

músculos da cadeia mestra posterior.

64

Stretches Front Variant



posterior.




posterior.

Spine Stretch

Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar os


The Cat

Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação

para os movimentos da coluna vertebral.

Knee Stretches Round

Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação

para os movimentos da coluna vertebral.

Spine Stretch

Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação para

os movimentos da coluna vertebral.

65

Swan Front

Objetivo: mobilizar coluna vertebral, alongar

os músculos da cadeia mestra anterior e

fortalecer os músculos peitoral maior, tríceps

braquial e deltóide porção anterior.

Swan

Objetivo: mobilizar coluna vertebral,

controlar o movimento de elevação

escapular e fortalecer os músculos da cadeia

mestra posterior.

Swan

Objetivo: mobilizar coluna vertebral, controlar o

movimento de elevação escapular e fortalecer os


Swan


controlar o movimento de elevação escapular

e fortalecer os músculos da cadeia mestra

posterior.

Swan


controlar o movimento de elevação

escapular e fortalecer os músculos

paravertebrais, deltóides, glúteos e

isquiotibiais.

Swimming


movimento de elevação escapular e fortalecer os

músculos paravertebrais, deltóides, glúteos e

isquiotibiais.

66

Swan Front (extensão do tronco)

Objetivo: alongar os músculos da cadeia

mestra anterior e fortalecer os paravertebrais

Swan Front (unilateral sem extensão do

tronco)


mestra anterior e fortalecer os

paravertebrais.

Swan Front (unilateral com extensão do tronco)

Objetivo: alongar os músculos da cadeia mestra

anterior e fortalecer os paravertebrais.

Tower


os músculos da cadeia mestra posterior e

fortalecer os músculos abdominais, glúteos,

isquiotibiais e tríceps sural.

Long Spine



posterior e fortalecer os músculos reto

abdominal, reto femoral, iliopsoas e glúteos.

Jackknife

Objetivo: mobilizar coluna vertebral e fortalecer

os músculos abdominais, reto femoral e íliopsoas.

67

Mermaid


lateral e controlar o movimento de elevação

escapular.

Mermaid


lateral e controlar o movimento de elevação

escapular.

Side Arm Sit Variant

Objetivo: alongar os músculos da cadeia lateral e

controlar o movimento de elevação escapular.

Rolling Back Variant



ao power house.

Rolling Back


alongar os músculos da cadeia antero-

interna do ombro e contrair a musculatura

abdominal associada ao power house.

Swan Variant


movimento de elevação escapular e alongar os

músculos da cadeia antero-interna do ombro.

68

EXERCÍCIOS PARA MEMBROS INFERIORES


Tower


posterior e fortalecer os músculos quadríceps

femoral e glúteo máximo.

Tower


mestra posterior e fortalecer os músculos

quadríceps femoral e glúteo máximo.

Tower



fortalecer os músculos quadríceps femoral,

isquiotibiais e glúteo máximo.

Running


posterior e fortalecer os músculos quadríceps

femoral, glúteo máximo e tríceps sural.

Tower


mestra posterior e fortalecer os músculos

quadríceps femoral, glúteo máximo e tríceps

Stomach Massage Series



fortalecer o músculo quadríceps femoral.

69

sural.

Footwork

Objetivo: alongar os músculos glúteo máximo e

piriforme e fortalecer o músculo quadríceps

femoral.

One Leg Up and Down

Objetivo: alongar os músculos glúteo máximo

e piriforme e fortalecer os músculos

abdominais, iliopsoas e reto femoral.

Tower

Objetivo: alongar os músculos glúteo máximo

e piriforme e fortalecer o músculo quadríceps

femoral.

Footwork

Objetivo: alongar os músculos isquiotibiais e

gastrocnêmios e fortalecer gastrocnêmios.

Achilles Stretch

Objetivo: alongar e fortalecer o músculo sóleo.

Tower

Objetivo: alongar os músculos isquiotibiais e

gastrocnêmios e fortalecer gastrocnêmios.

70

Leg Circles

Objetivo: fortalecer os músculos quadríceps

femoral, iliopsoas, sartório, tensor da fáscia

lata, pectíneo, glúteos médio e mínimo, adutor

magno, adutor longo e grácil.

Leg Series Supine Circle

Objetivo: fortalecer os músculos glúteo

máximo, isquiotibiais, adutor magno, adutor

longo, pectíneo e grácil.

Leg Circles




Leg Series Supine Lowers


máximo e isquiotibiais.

Leg Lowers



Leg Series Supine Scissors


máximo, isquiotibiais, sartório, grácil e

gastrocnêmios.

71

Footwork Hells V Position


femoral, adutor magno, adutor longo, pectíneo

e grácil.

Leg Series Supine Frog


femoral, adutor magno, adutor longo, pectíneo

e grácil.

Knee Extension V Position


femoral, adutor magno, adutor longo,

pectíneo, pata de ganso, reto abdominal e

oblíquo externo.

Footwork Double Leg Pumps


femoral e tríceps sural

Pump One Leg Front


femoral e tríceps sural.

Pumping One Leg


femoral, tríceps sural, iliopsoas e sartório.

72

Pump One Leg Side

Objetivo: fortalecer os músculos glúteo médio

e tensor da fáscia lata.

Side Kicks Up and Down

Objetivo: fortalecer os músculos glúteo médio,

mínimo, tensor da fáscia lata e sartório.

Side Splits (mola pesada)


médio, mínimo, tensor da fáscia lata e

sartório.

Pump One Leg Side




Side Kicks Inner-Thigh Lifts

Objetivo: fortalecer os músculos adutor magno,

adutor longo, pectíneo e grácil.

Side Splits (mola leve)

Objetivo: fortalecer os músculos adutor

magno, adutor longo, pectíneo e grácil.

73

Leg Series Supine

Objetivo: fortalecer os músculos iliopsoas, reto

femoral e reto abdominal.

One Leg Up-Down

Objetivo: fortalecer os músculos reto femoral,

iliopsoas, sartório, tensor da fáscia lata e

pectíneo.

Leg Series

Objetivo: fortalecer os músculos abdominais,

quadríceps femoral e iliopsoas.

Footwork Toes

Objetivo: fortalecer o músculo quadríceps

femoral.

Leg Series


femoral.

Front Splints


femoral e glúteos.

74

Footwork


femoral e glúteos.

Fire Hydrant

Objetivo: fortalecer os músculos glúteos,

piriforme, gêmeo superior e inferior e

obturador interno e externo.

Leg Series



Footwork


femoral..

Footwork


femoral.

Going Up-Front


femoral e glúteos.

75

Leg Series


mínimo, tensor da fáscia lata e sartório.

Leg Series Diagonal


mínimo, tensor da fáscia lata, adutor magno,

adutor longo e oblíquos interno e externo.

Leg Series Diagonal


médio, mínimo, tensor da fáscia lata e

sartório.

Leg Series


adutor longo, adutor mínimo, pectíneo e grácil.

Leg Series On Side Up and Down



Scissor Leg Side Lying

Objetivo: fortalecer os músculos adutor

magno, adutor longo, pectíneo e grácil.

76

Teaser

Objetivo: alongar e fortalecer os músculos

adutor magno, adutor longo, adutor mínimo,

pectíneo e grácil.

Horse



Teaser

Objetivo: alongar e fortalecer os músculos

íliopsoas, adutor magno, adutor longo, adutor

mínimo, pectíneo e grácil.

Stretches Front (foot laterally)

Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar

os músculos isquiotibiais e tríceps sural.

Stretches Fronts (foot forward)


os músculos isquiotibiais e tríceps sural.

Leg Series

Objetivo: alongar e fortalecer os músculos da

cadeia mestra posterior.

77

Hamstring Stretch


os músculos da cadeia mestra posterior.

Stretches Front


os músculos glúteos e isquiotibiais.

Leg Stretch


os músculos glúteos, adutor magno, adutor

longo, adutor mínimo, pectíneo, grácil e

quadríceps femoral.

EXERCÍCIOS PARA MEMBROS SUPERIORES


Arms Biceps

Objetivo: fortalecer os músculos bíceps

braquial e braquial.

Arms Biceps Variant



Arms Biceps Variant


braquial, braquial, reto abdominal, iliopsoas e

reto femoral.

78

Arms Biceps


braquial, braquial e braquiorradial.

Arms Biceps



Arms Biceps Variant



Arms Pull Up and Down

Objetivo: fortalecer os músculos deltóide e

trapézio.

Arms Pulling

Objetivo: fortalecer os músculos rombóides,

deltóide posterior, redondo menor,

infraespinal, supraespinal e fibras médias e

inferiores do trapézio.

Arms Pulling Variant


deltóide fibras posteriores, redondo menor,

infraespinal, supraespinal e fibras médias e

inferiores do trapézio.

79

Arms Pull Up and Down Variant

Objetivo: fortalecer os músculos peitoral e

latíssimo do dorso.

Arms Pull Up and Down Variant

Objetivo: fortalecer os músculos deltóide,

latíssimo do dorso, redondo maior, peitoral

maior e coracobraquial.

Long Box Pulling Straps

Objetivo: fortalecer os músculos latíssimo do

dorso, redondo maior, peitoral maior e

coracobraquial.

Arms Pulling


latíssimo do dorso, deltóide fibras posteriores,

bíceps braquial, fibras médias e inferiores do

trapézio e redondo menor..

Arms Pulling


latíssimo do dorso, deltóide fibras posteriores,

redondo menor e fibras médias e inferiores do

trapézio.

Arms Pulling


latíssimo do dorso, redondo menor, deltoide

posterior e fibras médias e inferiores do

trapézio.

80

Arms Triceps

Objetivo: fortalecer o músculo tríceps braquial.

Arm Triceps

Objetivo: fortalecer o músculo tríceps

braquial.

Standing On Floor At Open End Boxe

Objetivo: fortalecer o músculo tríceps braquial.

Triceps Sit

Objetivo: fortalecer os músculos tríceps

braquial e ancôneo.

Triceps Sit On Foot Bar


braquial e ancôneo.

Triceps Front


braquial, ancôneo e peitoral maior.

81

Arms Pushing Variant

Objetivo: fortalecer os músculos deltóide fibras

anteriores e médias, tríceps braquial e peitoral.

Arms Pushing Variant

Objetivo: fortalecer os músculos deltóide

fibras anteriores e médias, tríceps braquial e

peitoral.

Exercise On the Ball

Objetivo: fortalecer os músculos peitoral,

deltóide fibras anteriores e médias e tríceps

braquial e realizar treino de equilíbrio

EXERCÍCIOS PARA ABDÔMEN


Teaser

Objetivo: alongar os músculos adutor magno,

adutor longo, adutor mínimo, pectíneo e grácil

e fortalecer os músculos reto abdominal e

oblíquo externo.

The Hundred Variant

Objetivo: trabalhar coordenação, alongar os

músculos adutor magno, adutor longo, adutor

mínimo, pectíneo e grácil e fortalecer os

músculos reto abdominal, oblíquos, latíssimo


Objetivo: fortalecer os músculos reto

abdominal e oblíquo externo.

82

do dorso, redondo maior.

The Hundred (bombeando os braços)

Objetivo: trabalhar coordenação e fortalecer os

músculos reto abdominal e oblíquo externo..

The Hundred

Objetivo: trabalhar coordenação e fortalecer os

músculos reto abdominal, oblíquo externo,

oblíquo interno, latíssimo do dorso, redondo

maior e quadríceps femoral.

The Hundred Variant

Objetivo: trabalhar coordenação e fortalecer

os músculos reto abdominal, oblíquo externo,

oblíquo interno, latíssimo do dorso, redondo

maior e quadríceps femoral.

The Hundred Variant

Objetivo: fortalecer os músculos reto

abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo,

iliopsoas, peitoral, tríceps braquial.


Objetivo: Realizar treino de equilíbrio e

fortalecer globalmente a musculatura (peitoral,

tríceps braquial, reto abdominal, oblíquo

externo, oblíquo interno, iliopsoas, quadríceps


Objetivo: Realizar treino de equilíbrio e

fortalecer globalmente a musculatura

(peitoral, tríceps braquial, reto abdominal,

oblíquo externo, oblíquo interno, iliopsoas,

83

e tríceps sural). quadríceps femoral e tríceps sural).

Sit-Up


mestra anterior e fortalecer os músculos reto


Sit-Up Variant


fortalecer o músculo reto abdominal, oblíquo

externo e quadríceps femoral.

Sit-Up Variant


fortalecer o músculo reto abdominal, oblíquo

externo, iliopsoas e quadríceps femoral.

Sit-Up


fortalecer o músculo reto abdominal e oblíquo

externo.

Sit-Up Variant


anterior e fortalecer os músculos reto


Sit-Up Variant


mestra anterior e fortalecer os músculos reto

abdominal e oblíquo externo, quadríceps

femoral e iliopsoas.

84

ANEXO 3 – Normas de publicação da Physical Therapy Journal

Information for Authors: Requirements for Clinical Trials

As defined by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), a

clinical trial is any research project that prospectively assigns human subjects to

intervention or comparison groups to determine a cause-and-effect relationship between

an intervention and an outcome.

Read First: Review Process for Clinical Trials | Trial Registration | CONSORT

Requirements | Ethics Approval | Formatting | Statistics | Photo/Video Release |

Reprinted Materials | Related Articles | Raw Data | Forms Required at Submission |

Editorial Policies | Review/Publication Policies | Author Assistance | Submit Manuscript

Read First: Review Process for Clinical Trials

Manuscripts that report on clinical trials are prescreened by a Trial Methods Reviewer

and an Editorial Board member.PTJ publishes 4 types of clinical trials:

Clinical trial—randomized, symptomatic or asymptomatic participants

(prevention), clinical or health outcomes. Trial registration is required (see Trial

Registration).

Clinical trial—nonrandomized, symptomatic or asymptomatic participants

(prevention), clinical or health outcomes. Trial registration is required (see Trial

Registration).

Clinical trial—randomized, symptomatic participants, mechanistic or

physiological outcomes.

Clinical trial—randomized, asymptomatic participants, mechanistic or

physiological outcomes.

85

Clinical trials are immediately rejected when:

Trial enrollment began AFTER January 1, 2009 and the trial was registered after

trial enrollment began.

Authors did not obtain ethics approval from a properly constituted ethics

committee.

Trial has major limitations (eg, inadequate power, only immediate posttreatment

outcomes) and RCTs without these limitations, addressing the same research

question, already exist.

Trial tests a clinical intervention on healthy participants who would not receive

the intervention in normal clinical care. Exceptions:

o Research whose purpose is to study prevention and wellness

interventions, in which case healthy participants might be the logical

population of interest.

o Certain early mechanistic studies might justify the use of healthy

subjects.

The report of the trial does not contain sufficiently new information and

therefore does not offer a significant contribution to the literature.

The report of the trial does not have a theoretical or evidence-based argument

for the relevance of the work to physical therapy or rehabilitation.

Before review can proceed, clarification from the author will be required IF:

The report of the trial is substantively different (as judged by Trial Reviewer)

from that specified in the trial registry, and no explanation is provided for this

difference.

The CONSORT checklist and flow diagram were not submitted with the

manuscript (see CONSORT Requirements).

86

One or more elements are missing from the CONSORT checklist, and these

omissions prevent meaningful peer review.

Manuscript reports a pilot study and makes claims for treatment

effectiveness/efficacy rather than focusing on trial feasibility.

Trial Registration

The International Society of Physiotherapy Journal Editors (ISPJE) recommends the

registration of clinical trials. Read more about the ISPJE recommendations and

rationale. PTJ began its policy of requiring trial registration in 2008; read the editorial

by Craik and Maher.

PTJ requires clinical trials that fit the following World Health Organization (WHO)

definition of clinical trial to be registered: "For the purposes of registration, a clinical

trial is any research study that prospectively assigns human participants or groups of

humans to one or more health-related interventions to evaluate the effects on health

outcomes. Clinical trials may also be referred to as interventional trials. Interventions

include but are not restricted to drugs, cells and other biological products, surgical

procedures, radiologic procedures, devices, behavioural treatments, process-of-care

changes, preventive care, etc. This definition includes Phase I to Phase IV trials."

Trials that began participant enrollment AFTER January 1, 2009, must be registered in

an accepted trial registry BEFORE enrollment begins. Trials that began enrollment

BEFORE January 1, 2009, must be registered prior to manuscript submission.

Authors are required to: (1) Specify where the trial is registered and provide the trial's

unique registration number in their cover letter. (2) Include in their cover letter a

statement regarding when enrollment began.

87

Trial registration is usually free and typically takes no more than 30 minutes.

Acceptable registries must meet the following ICMJE requirements: be publicly

available, searchable, and open to all prospective registrants; have a validation

mechanism for registration data; and be managed by a not-for-profit organization. An

acceptable registry includes, at a minimum, the following information:

a unique identifying number,

a statement of the intervention (or interventions) and comparison (or

comparisons) studied

a statement of the study hypothesis

definitions of the primary and secondary outcome measures

eligibility criteria

key trial dates (registration date, anticipated or actual start date, anticipated or

actual date of last follow-up, planned or actual date of closure to data entry, and

date trial data considered complete)

target number of subjects

funding source

contact information for the principal investigator.

Two large registries are:

ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov) [FREE]

International Standard Randomized Controlled Trial Number

(http://www.controlled-trials.com/isrctn/)

Other registries that ICMJE finds acceptable are:

www.anzctr.org.au

www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

www.trialregister.nl

88

https://eudract.ema.europa.eu/ (new registrations after June 20, 2011)

The World Health Organization (WHO) also has a registry network.

For more about reporting clinical trials:

Zarin DA, Tse T. Moving toward transparency of clinical trials. Science.

2008;319:1340-1342.

Questions? Contact [email protected].

CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Requirements

PTJ endorses the transparent reporting of clinical trials and the CONSORT statement

and its extensions. Authors are required to follow these guidelines, include a flow

diagram within the manuscript, and submit the checklist for randomized trials of

nonpharmacologic treatment (http://www.consort-

statement.org/extensions/interventions/non-pharmacologic-treatment-interventions/).

Authors must indicate the number of the page where each item was addressed in the

manuscript.

It is essential that reports of trials provide sufficient details on interventions so that

readers can judge the applicability and clinical relevance of results. Authors are

encouraged to provide a trial treatment manual as an online-only appendix.

CONSORT, which stands for Consolidated Standards of Reporting Trials, encompasses

various initiatives developed by the CONSORT Group to alleviate the problems arising

from inadequate reporting of randomized controlled trials (RCTs).

Ethics Approval for RCTs

All manuscripts reporting on RCTs must include a statement that the authors received

approval from a properly constituted ethics committee. In the cover letter that is

89

submitted with the manuscript, authors should provide the name of the institutional

review board (IRB), institutional animal care and use committee, or other similar body

that approved the study.

Formatting

PTJ endorses the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals put forth by theInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

PTJ follows the American Medical Association [AMA] Manual of Style, 10th ed,

published by Williams & Wilkins (Baltimore, Md). PTJ promotes "people-first"

language. That is, patients and subjects should not be referred to by disability or

condition (eg, use "patients who have had a stroke" or "patients with stroke," rather than

"stroke patients" or "stroke survivors").

All manuscripts must be formatted double-spaced, with pages AND lines numbered.

Please use 12-point font. Submit both a masked copy and an unmasked copy. In the

masked version, please remove author names and any affiliations within the article.

Sections, in order of appearance: (1) Title page, (2) Abstract, (3) Body of article, (4)

Acknowledgments, (5) References, (6) Tables, (7) Figure legends, (8) Figures, (9) Video

legends, (10) Appendixes.

Title. Titles should not be vague and should reflect measured variables. For instance,

instead of using "physical therapy" to refer to intervention, state specific interventions

(eg, "strengthening exercises"). For randomized trials, add the subtitle "A Randomized,

Controlled Trial" to the full title of your manuscript. Titles (including subtitles) should

be no longer than 150 characters (including punctuation and spaces).

Abstract. Word limit: 275 words. Structure: Background, Objective, Design, Setting,

Patients, Intervention, Measurements, Results, Limitations, Conclusions (see Haynes).

90

Body of Manuscript. Word limit: 4,500 words (excluding abstract and references).

Please provide the manuscript word count on the abstract page of your manuscript.

Sections: Introduction, Methods, Results, and Discussion. Use the following Methods

section subheadings: Design Overview; Setting and Participants; Randomization and

Interventions; Outcomes and Follow-up; Statistical Analysis; Role of the Funding

Source. The Discussion section ideally should contain no more than 5 paragraphs and

should address:

statement of principal findings

strengths and weaknesses of the study

strengths and weaknesses in relation to other studies, discussing important

differences in results

meaning of the study: possible explanations and implications for clinicians and

policymakers

unanswered questions and future research

Acknowledgments. Acknowledgments should be formal and as brief as possible and

limited to recognizing individuals who have made specific and important contributions

to the work being reported.

References. 75 or fewer. References should be listed in the order of appearance in the

manuscript, by numerical superscripts that appear consecutively in the text. If you use

End Notes, please use version 6.0 or higher.

Tables. Tables should be formatted in Word, numbered consecutively, and placed

together.

In tables that describe characteristics of 2 or more groups:

Report averages with standard deviations when data are normally distributed.

91

Report median (minimum, maximum) or median (25th, 75th percentile

[interquartile range, or IQR]) when data are not normally distributed.

There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures

can be posted online only.

For more information, see "Tips for Figures and Tables."

Figures. For peer-review purposes, figures can be attached to the manuscript after the

figure legends; however, figures also should be submitted as separate, high-res graphic

files in tif, jpg, eps, or pdf format, with the resolution set at a minimum of 300 dpi. The

separate image files will help PTJ staff to produce the sharpest images both in print and

online. Rule of thumb: the larger the figure (eg, 8.5" × 11"), the better. If electronic

formats are not available to you, figures must be submitted as 5" × 7" camera-ready

glossies and mailed to the Editorial Office. Figures should be numbered consecutively.

For helpful guidelines on submitting figures online, visit Cadmus Journal Services.

Lettering should be large, sharp, and clear, and abbreviations used within figures should

agree with Journal style. Color photographs are encouraged, in sharp focus and with

good contrast.

There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures

can be posted online only.

Appendixes. Appendixes should be numbered consecutively and placed at the very end

of the manuscript. Use appendixes to provide essential material not suitable for figures,

tables, or text.

Online-Only Materials. PTJ hosts a variety of supplemental data that cannot be

published in print or that exceeds allowed word, table, or figure counts. Supplemental

files can include tables, figures, appendixes, video clips, PowerPoint files, or Excel

spreadsheets.

92

If a manuscript contains tables or figures that exceed PTJ's maximum, the review team

may recommend that some of them appear online only as a PDF. These tables and

figures would have the same format and style as those in the final published article.

To help the reader, PTJ recommends that Research Report and Case Report authors

submit study protocols, treatment manuals, detailed descriptions of evaluation and

intervention procedures, treatment progression algorithms, etc. These can be submitted

as online-only tables, figures, appendixes, or video clips. They are reviewed by the

editors and Editorial Board and should be submitted at the same time that the

manuscript is submitted. The videos can be of patients, procedures, interventions, or any

other relevant part of the study or case. (See Video Central for recent examples.)

Video Requirements. PTJ's preferred format for video clips is MPEG (Moving Picture

Experts Group). Because of sophisticated compression techniques, MPEG files are

much smaller than other formats for the same quality. These files also are compatible

with both Windows Media Player (PC) and QuickTime (Mac). Other acceptable formats

include: .mov (QuickTime Movie), .wmv (Windows Media Video), .mp4, and .avi

(Audio Video Interleave).

If the manuscript is accepted for publication, PTJ staff will convert the video file to

MPEG format and it will accompany the final print version of the article online.

File size: To minimize the time it takes for video files to download, the file size of the

video should be as small as possible but large enought to still preserve clarity and

sharpnesss.

Minimum dimensions: 320 pixels wide by 240 pixels deep

Maximum length: 5 minutes

93

Where applicable, include a citation to each video in the manuscript text and include the

title (10-15 words maximum) and a legend for the video in the manuscript after the

figure captions.

If patients are in the video, either they should not be identifiable or they must give

written permission to use the video.

If you have questions about videos, please contact the Online Editor.

Measurements. Please use the International System of Units. (English units may be

given in parentheses.)

Equipment manufacturers. For all equipment and products mentioned in the text, place

the model name/number and the manufacturer and location (city and state) in

parentheses in the text.

In the "Data Analysis" section, specify the statistical software—version, manufacturer,

and manufacturer's location—that was used for analyses.

Explanatory footnotes. For any explanatory footnotes, use consecutive symbols (*, †, ‡,

§, ||, #, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ##).

Statistics

Requirements for addressing clinical relevance. In reporting statistical results, P values

alone are insufficient. PTJauthors are required report the magnitude and/or precision of

statistical estimates (eg, 95% CI) to enhance data interpretation and clarify which results

potentially have an impact on clinical practice.

Percentages. Report percentages to one decimal place (ie, xx.x %).

Standard deviations. Use "mean (SD)" rather than "mean ± SD" notation. Report

confidence intervals (CI) rather than standard errors.

94

P values. Report exact P values to 2 decimal places, except when P≤.001 and in that

case P ≤.001 is sufficient. Pvalues alone are insufficient and must be accompanied with

appropriate magnitude and precision estimate.

Photograph and Video Release—Patient Permission

Authors must obtain and submit written permission to publish photographs or post

video clips in which patients are recognizable. This statement must be signed by the

patient, parent, or guardian.

Reprinted Materials

Authors must obtain and submit written permission from the original sources, in the

name of APTA, to publish in their article illustrations, photographs, figures, or tables

taken from those sources.

Related Articles

If other articles using the same data set or otherwise related to this manuscript have

been published or are under review by other journals, submit a masked copy of the

article(s) along with your manuscript.

Raw Data

PTJ works to maintain the highest levels of integrity and accountability. The Editors

therefore reserve the right to ask researchers to provide the raw data for their studies

during review or at any time up to 5 years after publication inPTJ. This would likely

happen only in rare instances, when credibility of the research is brought into serious

question.

95

Forms Required at Submission

Copyright and Authorship Form—you will be prompted to fill out an electronic

form at submission via PTJ Manuscript Central

Conflict-of-Interest and Disclosure Form—you will be prompted to fill out an

electronic form at submission via PTJ Manuscript Central

Modified CONSORT Flow Diagram for Individual Randomized, Controlled

Trials of Nonpharmacologic Treatment

Revised CONSORT Checklist

How to Submit Your Manuscript

If you've never used PTJ Manuscript Central as an author or reviewer before, click on

Create a New Account, and follow the prompts to submit your information and establish

a user ID and password. Once you have your user ID and password, login, click on your

Author Center, and then click on Submit First Draft of New Manuscript. You will be

prompted to enter data into 10 screens and then upload your manuscript.

If you're a manuscript reviewer or an author who has already used PTJ Manuscript

Central, you already have a user ID and password. Login below, click on Author Center,

and either click on Submit First Draft of New Manuscript (if you are submitting a new

manuscript) or Revised Manuscripts (only for those who received a manuscript decision

of "Accept With Revision" or "Major Revision").

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