DROGAS DROGAS UTILIZADAS NA UTILIZADAS NA INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)CARDÍACA (IC)

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACACARDÍACA

Sistema nervoso simpáticoSistema nervoso simpático Sistema Renina-Angiotensina-AldosteronaSistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Arginina-vasopressinaArginina-vasopressina Fatores vasodilatadoresFatores vasodilatadores

Hipertrofia cardíacaHipertrofia cardíaca

Mecanismos de compensação Mecanismos de compensação

Inibidores da ECAInibidores da ECA

Antagonistas dos receptores de angiotensina Antagonistas dos receptores de angiotensina

IIII

Digitálicos ou glicosídeos cardíacosDigitálicos ou glicosídeos cardíacos

DiuréticosDiuréticos

VasodilatadoresVasodilatadores

Inibidores da fosfodiesteraseInibidores da fosfodiesterase

Aminas simpatomiméticasAminas simpatomiméticas

LevosimendanLevosimendan

INIBIDORES DA ECA

Angiotensina I Angiotensina IIAngiotensina I Angiotensina II ECAECA

Bradicinina Peptídeos inativosBradicinina Peptídeos inativos

Redução da morbidadeRedução da morbidade

Redução da mortalidadeRedução da mortalidade

Inibição da formação da angiotensina II

VasodilataçãoVasodilatação Redução da pré-cargaRedução da pré-cargaRedução da pós-cargaRedução da pós-carga

Melhora na hemodinâmica renalMelhora na hemodinâmica renal

Redução da aldosteronaRedução da aldosteronaRedução da vasopressinaRedução da vasopressinaRedução da endotelinaRedução da endotelinaRedução da atividade Redução da atividade

simpáticasimpática

Inibição da inativação da bradicinina Aumento na síntese de NO e PGsAumento na síntese de NO e PGs

Redução da remodelação ventricular e vascularRedução da remodelação ventricular e vascularEfeito antitrombóticoEfeito antitrombótico

Controle da sedeControle da sede

Reações adversasReações adversas Hipotensão sintomáticaHipotensão sintomática

Tosse seca (5-20%)Tosse seca (5-20%) Alteração do paladarAlteração do paladar

Edema angioneuróticoEdema angioneurótico Teratogênico (2º e 3º trimestres)Teratogênico (2º e 3º trimestres)

HiperpotassemiaHiperpotassemia

Uso na IC IC de qualquer grau

Inibidores da ECA na ICInibidores da ECA na ICMedicamento Dose inicial Dose alvo

Captopril 6,25 mg/2xdia 50 mg/3xdia

Enalapril 2,5 mg/2xdia 10 mg/2xdia

Ramipril 1,25 mg/2xdia 5 mg/2xdia

Lisinopril 2,5 mg/dia 10 mg/dia

Trandolapril 1 mg/dia 2 mg/dia

Benazepril 2,5 mg/dia 10 mg/dia

Fosinopril 5 mg/dia 20 mg/dia

Perindopril 2 mg/dia 8 mg/dia

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

Antagonistas dos receptores de angiotensina II na ICAntagonistas dos receptores de angiotensina II na IC

Fármaco Dose inicial Dose alvo

LosartanValsartan

12,5 mg40 mg

50 mg/dia320 mg/dia

VOVO

EVEV

GLICOSÍDEOS CARDÍACOS GLICOSÍDEOS CARDÍACOS OU DIGITÁLICOSOU DIGITÁLICOSDrogasDrogas

Digoxina Digoxina DigitoxinaDigitoxina

EstrofantinaEstrofantinaOuabaínaOuabaínaDigoxinaDigoxinaDeslanosídeoDeslanosídeo

3 Na3 Na++

2 K2 K++

2Na2Na++

CaCa++++

Aumenta NaAumenta Na+ +

intracelularintracelular

AumentaAumentaCaCa+ + intracelularintracelular

Força de Força de contraçãocontração

Mecanismo de açãoMecanismo de ação

Ação FarmacológicaAção Farmacológica1- Ação inotrópica positiva1- Ação inotrópica positiva

Débito cardíaco

Aumenta fluxo Aumenta fluxo sangüíneo renalsangüíneo renal

Reduz atividade Reduz atividade simpáticasimpática

Atividade do Atividade do sistema R-A-Asistema R-A-A Tônus vascularTônus vascular

Eliminação de Eliminação de NaNa+ + e água e água

Volemia Volemia

Freqüência Freqüência cardíacacardíaca

Retorno venoso Retorno venoso

Pressão arterialPressão arterial

2- Melhora da função dos barorreceptores2- Melhora da função dos barorreceptores

3- Aumento no tônus vagal3- Aumento no tônus vagal

4- Diminuição do consumo de oxigênio4- Diminuição do consumo de oxigênio

3- Redução da área cardíaca3- Redução da área cardíaca

4- Redução da automaticidade4- Redução da automaticidade

5- Diminui a velocidade de condução 5- Diminui a velocidade de condução

Ação Farmacológica Ação Farmacológica

Incidência de morte ou admissão hospitalar devido a Incidência de morte ou admissão hospitalar devido a agravamento da insuficiência cardíaca em dois grupos de agravamento da insuficiência cardíaca em dois grupos de pacientes: um recebendo digoxina e outro recebendo placebo pacientes: um recebendo digoxina e outro recebendo placebo (Digitalis Investigation Group's Study) (Digitalis Investigation Group's Study)

Uso na ICUso na ICInsuficiência cardíaca sistólicaInsuficiência cardíaca sistólica

Fibrilação atrialFibrilação atrial

DoseDose0,125 – 0,5 mg/dia0,125 – 0,5 mg/dia

Manifestações neurológicas:Manifestações neurológicas: delírio, fadiga, delírio, fadiga,

confusão, tontura, vista turva ou amarelada,confusão, tontura, vista turva ou amarelada,

Manifestações gastrointestinais:Manifestações gastrointestinais: anorexia, náuseas, anorexia, náuseas,

vômitos, dor abdominalvômitos, dor abdominal

Manifestações cardíacas:Manifestações cardíacas: extra-sístoles, extra-sístoles,

taquicardia, bradicardia, bloqueio AV, fibrilação taquicardia, bradicardia, bloqueio AV, fibrilação

ventricularventricular

Intoxicação digitálicaIntoxicação digitálica

Suspensão da drogaSuspensão da droga

Cloreto de potássioCloreto de potássio

Reavaliar diuréticosReavaliar diuréticos

Acompanhar potássio séricoAcompanhar potássio sérico

AntiarrítmicosAntiarrítmicos

Anticorpos de glicosídeos (antidigoxina)Anticorpos de glicosídeos (antidigoxina)

TratamentoTratamento

DIURÉTICOSDIURÉTICOS TiazídicosTiazídicos De alçaDe alça

Poupadores de potássioPoupadores de potássio

Redução da volemiaRedução da volemia

Redução da pré-cargaRedução da pré-carga

Redução da resistência periféricaRedução da resistência periférica

Ação farmacológicaAção farmacológica

Uso na ICUso na IC

IC de qualquer grauIC de qualquer grau

Associado a inibidor da ECA ou ARA-IIAssociado a inibidor da ECA ou ARA-II

Doses baixas de poupadores de KDoses baixas de poupadores de K++

Diuréticos usados na ICDiuréticos usados na ICDiurético / via Dose

diária (mg)Início da ação (h)

Pico da ação (h)

Duração da ação (h)

TiazídicosHidroclorotiazida (VO)Clortalidona (VO)Indapamida (VO)

25-10012,5-50

2,5-5

22

1-2

4-62-62

6-1224-72

36De alçaFurosemida (IV)Furosemida (VO)Bumetamida (IV)Bumetamida (VO)

20-16020-1600,5-20,5-2

5 min30 min5 min0,5-1

30 min1

30-60 min1-2

2-46-82

4-6Poupadores de K+

Espironolactona (VO)Amilorida (VO)Triantereno (VO)

25-2005-20

100-300

24-488-168-16

48-7216-2416-24

48-722424

ANTAGONISTA DA ANTAGONISTA DA ALDOSTERONAALDOSTERONA

EspironolactonaEspironolactona

AldosteronaAldosterona Estimula produção de fibroblastosEstimula produção de fibroblastos Reduz complacência arterialReduz complacência arterial

Inibe fibrinóliseInibe fibrinólise

Melhor bloqueio do hiperaldosteronismo secundárioMelhor bloqueio do hiperaldosteronismo secundário

Redução do risco de hipopotassemiaRedução do risco de hipopotassemia

Redução do risco de hipomagnesemiaRedução do risco de hipomagnesemia

Estabilização ou redução da fibrose do miocárdioEstabilização ou redução da fibrose do miocárdio

Ação farmacológicaAção farmacológica

DoseDose25 – 50 mg/dia25 – 50 mg/dia

BLOQUEADORES BLOQUEADORES -ADRENÉRGICOS-ADRENÉRGICOS

Melhora dos sintomasMelhora dos sintomas

Melhora da função ventricularMelhora da função ventricular

Aumento da fração de ejeçãoAumento da fração de ejeção

Redução da mortalidadeRedução da mortalidade

Agravamento da ICAgravamento da IC

OutrasOutras

Reações adversasReações adversas

Uso na ICUso na ICIC classe II, III e IVIC classe II, III e IV

Portadores de cardiopatia isquêmicaPortadores de cardiopatia isquêmica

Estabilização prévia co digital + diurético + Estabilização prévia co digital + diurético +

inibidor da ECAinibidor da ECA

Contra-indicaçõesContra-indicações

PAS < 100 mmHGPAS < 100 mmHG

BradicardiaBradicardia

BAVBAV

OutrasOutras

-bloqueadores usados na IC-bloqueadores usados na IC

FármacoFármaco Dose InicialDose Inicial Dose AlvoDose Alvo

BisoprololBisoprolol

MetoprololMetoprolol

CarvedilolCarvedilol

1,25 mg/1xdia1,25 mg/1xdia

1,25-25 mg/1xdia1,25-25 mg/1xdia

3,125 mg/2xdia3,125 mg/2xdia

10 mg/dia10 mg/dia

200 mg/dia200 mg/dia

12,5-50 mg/dia12,5-50 mg/dia

VASODILATADORES DE VASODILATADORES DE AÇÃO DIRETAAÇÃO DIRETA Hidralazina + NitratoHidralazina + Nitrato

NitratoNitrato

Redução da pré-carga Redução da pré-carga

Redução da pós-cargaRedução da pós-cargaMelhora noMelhora no

desempenho cardíacodesempenho cardíaco

HidralazinaHidralazina

Redução da resistência periféricaRedução da resistência periférica

Aumento do DCAumento do DC

25 mg/3-4 x dia25 mg/3-4 x dia

Associação com nitratoAssociação com nitrato

NitratosNitratosRedução das pressões atriaisRedução das pressões atriais

Alívio de sintomas congestivosAlívio de sintomas congestivos

Prevenir tolerânciaPrevenir tolerância

Dinitrato de isossorbida –10 mg às 7-12-17-22 horasDinitrato de isossorbida –10 mg às 7-12-17-22 horas

Mononitrato de isossorbida – 20 mg às 8-17 horasMononitrato de isossorbida – 20 mg às 8-17 horas

Nitroglicerina em disco – retirar 8 horas/diaNitroglicerina em disco – retirar 8 horas/dia

ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOS

AmiodaronaAmiodarona

Pacientes selecionadosPacientes selecionados

100-200 mg/dia100-200 mg/dia

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES Heparina SCHeparina SC

Cumarínicos VOCumarínicos VO

Fibrilação atrialFibrilação atrial

Trombo intraventricularTrombo intraventricular

Antecedente tromboembólicoAntecedente tromboembólico

AGENTES INOTRÓPICOS AGENTES INOTRÓPICOS EVEVAgonistas Agonistas -adrenérgicos-adrenérgicos

DopaminaDopamina

DobutaminaDobutamina

Baixas concentrações - D1

Concentrações intermediárias - D1 e 11

Concentrações altas - 11 e e

1-5 1-5 g/kg/min até 20-50 g/kg/min até 20-50 g/kg/ming/kg/min

DopaminaDopamina

Agonista

DobutaminaDobutamina

Efeito inotrópico positivoEfeito inotrópico positivo

Efeito cronotrópico positivo Efeito cronotrópico positivo

Não altera RpNão altera Rp

Inanrinona (Anrinona)Inanrinona (Anrinona)

MilrinonaMilrinona

Inibidores da fosfodiesteraseInibidores da fosfodiesterase

ATP ATP adenilatociclaseadenilatociclase AMPc AMPc

5AMP 5AMP fosfodiesterasefosfodiesterase

1- Ação inotrópica positiva1- Ação inotrópica positiva

2- Vasodilatação arterial e venosa 2- Vasodilatação arterial e venosa

3- Aumenta o débito cardíaco3- Aumenta o débito cardíaco

Ação farmacológicaAção farmacológica

Inanrinona- 0,75 mg/kg em 2-3 min, seguido de infusãoInanrinona- 0,75 mg/kg em 2-3 min, seguido de infusão

contínua de 2-20 contínua de 2-20 g/kg/ming/kg/min

Milrinona – 50 Milrinona – 50 g/kg, seguido de infusãog/kg, seguido de infusão

contínua de 0,25-1 contínua de 0,25-1 g/kg/ming/kg/min

DosesDoses

LevosimendanLevosimendan

PimobendanPimobendan

Sensibilizadores de cálcioSensibilizadores de cálcio

Coração: sensibilização das proteínas contráteis ao cálcio

Vasos sanguíneos: abertura de canais de K+

Mecanismo de açãoMecanismo de ação

Não aumenta o consumo de oxigênioNão aumenta o consumo de oxigênio Não aumenta o cálcio intracelularNão aumenta o cálcio intracelular

Não é arritmogênicoNão é arritmogênico Não altera o relaxamento da fibra Não altera o relaxamento da fibra

miocárdicamiocárdica Não desenvolve tolerânciaNão desenvolve tolerância

Não apresenta antagonismo com Não apresenta antagonismo com betabloqueadoresbetabloqueadores

CaracterísticasCaracterísticas

Classe funcional da Classe funcional da NYHANYHA

III III IC graveIC grave

I I IC brandaIC branda

IV IV IC graveIC grave

II II

DiuréticosDiuréticos

Inibidores da ECAInibidores da ECA

-bloqueadores-bloqueadores

Digoxina-fibrilação Digoxina-fibrilação atrialatrial

Digoxina-ritmo Digoxina-ritmo sinusalsinusal

EspironolactonaEspironolactona

BRABRA

Hidralazina / Hidralazina / nitratosnitratos

Varfarina-fibrilação Varfarina-fibrilação atrialatrial

Varfarina-ritmo Varfarina-ritmo sinusalsinusal

Paciente não tolera inibidor da ECA

Paciente não tolera inibidor da ECA–tosse ou angioedema

Considerar em pacientes com alto risco de tromboembolia

Avaliar o uso

Avaliar o uso

Recomendações para o tratamento farmacológico dos pacientes Recomendações para o tratamento farmacológico dos pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíacaambulatoriais com insuficiência cardíaca

Insuficiência cardíaca descompensadaInsuficiência cardíaca descompensada

Sobrecarga hídricaSobrecarga hídrica Hipoperfusão dos órgãosHipoperfusão dos órgãos(DC reduzido)(DC reduzido)

CongestãoCongestãopulmonarpulmonar

sintomáticasintomática

VasodilatadorVasodilatadorvenosovenoso

(nitrovasodilatador)(nitrovasodilatador)

Maximizar reduçãoMaximizar reduçãoda pós-carga com IECA,da pós-carga com IECA,

hidralazinahidralazina

RVSRVSbaixa/normalbaixa/normal

RVSRVSaltaalta

DobutaminaDobutamina NitroprussiatoNitroprussiatoou milrinonaou milrinona

Diurético de alçaDiurético de alçaIV intermitenteIV intermitente

Acrescentar tiazídicoAcrescentar tiazídico

Manter infusão deManter infusão dediurético de alça e/oudiurético de alça e/ou

dopamina em doses baixasdopamina em doses baixas

HemodiáliseHemodiálise