DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

PROVOCA UNA INMUNODEFICIENCIA FUNDAMENTALMENTE CELULAR, PROGRESIVA Y CRÓNICA.

ASISTENCIA AL ENFERMO.

LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN QUE DEBEN ADOPTARSE SON LAS UNIVERSALES.

RIESGO PARA PERSONAL SANITARIO

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

ANTECEDENTES PERSONALES

1.-PERIODO Y VIA DE INFECCION

INFECCIONES PREVIAS

TOXICOS, DROGAS Y MEDICAMENTOS

2.-SITUACION INMUNOLOGICA

CARGA VIRAL

TIEMPO DE EVOLUCION

3.- MARCADORES DE PROGRESION: CLINICOS Y BIOLOGICOS

4.-TX PREVIOS.

5.-CORRELACION INMUNOLOGICA VS MANIFESTACIONES CLINICAS.

CD4 > 500 /MM3

CD4 < 500 /MM3

CD4 < 200/ MM3

HEMOGRAMA, LDH, FUNCION HEPATICA

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES

LESIONES CUTANEAS

ADENOPATIAS

ALTERACIONES VISION Y PATOLOGIA ORL.

BOCA

APARATO DIGESTIVO

SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA NERVIOSO

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA.

CONSTANTES BIOLOGICAS PIEL OJOS CAMPIMETRIA, FO. CAVIDAD BUCAL ADENOPATIAS TORAX ABDOMEN SISTEMA MUSCULOESQUELETICO EXPLORACION NEUROLOGICA

¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH?

COMPLICACIONES DEL VIH.

OTRA ENFERMEDAD NO RELACIONADA CON EL VIH

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS

RESPIRATORIAS

BRONQUITIS Y NEUMONÍA BACTERIANA.

FIEBRE, LEUCOCITOSIS. ETIOLOGIA : NEUMOCOCO, H INFLUENZAE, S. AUREUS, P. AERUGINOSA. POSIBILIDAD DE BRONCOASPIRACIÓN RX. CONSOLIDACIÓN LOBAR O BRONCONEUMONÍA, INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES.

TRATAMIENTO

CUADRO TÍPICO. AMOXACILINA /CLAVULANATO O CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIÓN .

GRAVES. CEFALOSPORINA 3a. O 4a. GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO.

SOSPECHA DE LEGIONELLA. AZITROMICINA, CLARITROMICINA O LEVOFLOXACINO.

NEUMONIA POR HONGOS

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, ASPERGILLUS FUMAGATUS, HISTOPLASMA CAPSULATUM

SINTOMATOLOGIA Y RX INESPECIFICOS. DX.

LAVADO BRONCOALVEOLAR

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

CULTIVO DE LCR Y HEMATOLOGICO TRATAMIENTO.

FLUCONAZOL

ANFOTERICINA

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

CD4+ . 200-300. SUBAGUDO, CRÓNICO ASINTOMÁTICO.

RX. CORRELACIONA CON EL NIVEL DE CD4: > 200. INFILTRADOS EN LÓBULOS SUPERIORES O CAVITACIÓN. < 200.NORMALES O FORMA PRIMARIA DE TUBERCULOSIS.

AISLAMIENTO RESPIRATORIO.

TUBERCULOSIS

CURSO SUBAGUDO O CRÓNICO. CD4+ < 200. RX. INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES.

NORMAL O CON LIGERAS ANORMALIDADES (10-30%).

SOSPECHA Y ENFERMEDAD MODERADA-SEVERA. TRATAMIENTO EMPÍRICO.

TRIMETOPRIM 15-20 MGS/KG/DÍA + SULFAMETOXAZOL 75-100 MGS/KG/DÍA REPARTIDO EN 3-4 DOSIS. VO, I.V.

PO2 BASAL < 70 MMHG.

PREDNISONA: 40 MG/12 H, PRIMEROS 5 DÍAS, DISMINUCIÓN PROGRESIVA.

HASTA TENER CONFIRMACIÓN. ASOCIAR CEFALOSPORINA DE 3a GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO

NEUMONÍA POR P. CARINII.

NEUROLÓGICAS

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

MÁS FRECUENTE. AGUDA O SUBAGUDA. CD4+ < 100, SIGNOS FOCALES, FIEBRE, CEFALEA, LETARGIA (ENCEFALITIS). TAC. LESIONES CON EFECTO MASA,CAPTAN CONTRASTE EN ANILLO. IgG POSITIVA TRATAMIENTO EMPÍRICO.

PIRIMETAMINA . UNA DOSIS DE 200 MGS. LUEGO 50-75 MG.

SULFADIAZINA 1-1.5 GR.C/ 6 H.

ÁCIDO FOLÍNICO 10-15 MG/DÍA..

CORTICOIDES

CD4+ < 100 SUBAGUDO. DIAGNOSTICO. SIN RESPUESTA DEL TX PARA TOXOPLASMOSIS.

EL LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO

CUADRO MENÍNGEO MÁS FRECUENTE. CD4+ < 100 (< 50). AGUDO, SUBAGUDO O CRÓNICO. CEFALEA , FIEBRE Y LETARGIA; RIGIDEZ DE NUCA (25 %)

DIAGNÓSTICO TINCIÓN CON TINTA CHINA. DETECCIÓN DEL ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO EN LCR O SUERO (SENSIBILIDAD >

90%) CULTIVO DE LCR.

TRATAMIENTO SOSPECHA. INICIO - A NFOTERICINA B 0.7-1 MG/KG/DÍA I.V - ASINTOMÁTICO FLUCONAZOL 400 MGS/DÍA V. O .

MENINGITIS CRIPTOCOCICA

MENINGITIS BACTERIANA.

NEUMOCOCO, H. INFLUENZAE, MENINGOCOCO.

SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO.

INFECCIÓN AGUDA SINTOMÁTICA. 50-90% DE LOS PACIENTES. 2-6 SEMANAS DESPUÉS DE INFECTARSE. CUADRO CLÍNICO. CEFALEA, NEUROPATÍAS O MENINGOENCEFALITIS ASÉPTICA.

NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ZALCITABINA, DIDANOSINA O ESTAVUDINA.

EFAVIRENZ. INSOMNIO, VÉRTIGO, ALTERACIÓN EN LA CONCENTRACIÓN Y SUEÑOS ANORMALES AL INICIO DEL TRATAMIENTO.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS.

GASTROINTESTINALES

MAS FRECUENTES. INTOLERANCIA A MEDICACIONES CANDIDIASIS ORAL DIARREA CRÓNICA, PÉRDIDA DE PESO Y

MALNUTRICIÓN.

PRINCIPIOS GENERALES.

CORRELACIÓN ENTRE ESTOS TRASTORNOS Y EL NIVEL DE CD4+ LAS INFECCIONES POR BACTERIAS O LAS NEOPLASIAS CON > 400

CD4+. INFECCIONES POR CMV, HONGOS, MICOBACTERIAS ATÍPICAS O

CRYPTOSPORIDIUM CON < 100 CD4+. AISLAMIENTO DE MÚLTIPLES PATÓGENOS. INFECCIÓN POR VIH AVANZADA. LOS PATÓGENOS

GASTROINTESTINALES FORMAN PARTE DE INFECCIONES SISTÉMICAS

OFTALMICAS

MICROVASCULOPATÍA RETINIANA ("MANCHAS ALGODONOSAS").

RETINITIS POR CMV. PÉRDIDA VISUAL, CEGUERA, FOTOFOBIA, ESCOTOMAS Y VISIÓN DE "FLOTADORES".

LESIONES PERIVASCULARES BLANCAS ESPONJOSAS CON HEMORRAGIA.

INFECCIÓN OFTÁLMICA POR VHS. CONJUNTIVITIS, EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS.

RENALES

HIPERAZOEMIA PRERRENAL.

NEFROTOXICIDAD FARMACOLÓGICA.

NEFROPATÍA POR VIH (GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL).

ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

CUTANEAS

MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUTÁNEOS. XEROSIS O PRURITO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN POR EL VIH INFECCIONES DEPIEL. STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS, VHS,

HERPES ZOSTER, SÍFILIS, CANDIDA INTERTRIGINOSA. NEOPLASICAS. SARCOMA KAPOSI, LINFOMA.

SISTEMICAS

INFECCIÓN AGUDA POR VIH.

CUADRO GRIPAL 50 A 90%.

FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ADENOPATÍA O FATIGA.

FIEBRE EN PACIENTE VIH +

FIEBRE. SÍNTOMA MÁS FRECUENTE. INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONÍA POR P. CARINII,

MENINGITIS CRIPTOCÓCICA, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS.

NEOPLÁSICAS. LINFOMA FÁRMACOS. FOD EN VIH. FIEBRE >4 SEMA NAS AMBULATORIO O > 3 DÍAS

HOSPITALIZADO= SIN CAUSA EXACTA. RECOGER EN 24-48 HORAS LAS MUESTRAS HEMOCULTIVOS

EXTRAÍDOS EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN INICIAL, ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO EMPÍRICO.

DOLOR ABDOMINAL

PERFORACIÓN INTESTINAL: . INFECCIÓN POR CMV, FASE AVANZADA (CD4< 100)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: NEOPLASIAS INTESTINALES. PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIÓN VISCERAL, INFECCIONES,

CAUSAS INESPECÍFICAS SIN PERFORACIÓN INTESTINAL. INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN PERFORACION:: TB,

MAC, VIBRIO VULNIFICUS, TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS. PANCREATITIS

FÁRMACOS. PENTAMIDINA Y LA DIDANOSINA

INFECCIONES. CMV, MICOBACTERIAS, CRYPTOCOCCUS , HERPES SIMPLE.

LITIÁSICA. TRATAMIENTO: ETIOLOGICO INDICACIONES QUIRURGICAS: IGUAL QUE EL NO INFECTADO.

ODINOFAGIA Y DISFAGIA

CANDIDIASIS ORAL. CANDIDIASIS ESOFÁGICA. 18 % NO TIENEN A NIVEL ORAL. TRATAMIENTO. FLUCONAZOL

INICIO 200 MG.

LUEGO 100 MG/DÍA

2 SEMANAS.

ESOFAGITIS ULCERATIVA POR CMV. HERPES SIMPLE O IDIOPÁTICA.

DIARREA

NIVEL DE CD4 USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS AGUDO O CRÓNICO. DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR O MEDIO, SENSACIÓN DE PLENITUD Y NÁUSEAS.

ESTÓMAGO Y/O INTESTINO DELGADO. MAC, CRYPTOSPORIDIUM O ISOSPORA BELLI. DIARREA SEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIÓN Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS,

CRYPTOSPORIDIUM. HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C. DIFFICILE, SHIGELLA O CAMPYLOBACTER. TENESMO. COLITIS BACTERIANA. CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL. .

QUINOLONA (LEVOFLOXACINO O CIPROFLOXACINO) MAS METRONIDAZOL

EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS

ANTIRRETROVIRALES

MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS ADVERSOS

ZIDOVUDINA O AZT.

300 mgs/12h. CEFALEA, MOLESTIAS GI, INSOMNIO Y ASTENIA LAS PRIMERAS 4-6 SEMANAS, PERO SUELE CEDER ESPONTÁNEAMENTE, MIELOSUPRESIÓN, HEPATITIS, MIOPATÍA, ACIDOSIS LÁCTICA Y DECOLORACIÓN DE LAS UÑAS

LAMIVUDINA O 3TC.

150 mgs/12h. CEFALEA, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL O DIARREA

DIDANOSINA O DDI.

400 mgs/día en 1 o 2 tomas con mas 60 kgs y 250 mgs con menos de 60 kgs NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS E INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL

ZALCITABINA O DDC.

0.75 mgs tres veces al día. NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ESTOMATITIS, AFTAS ORALES, PANCREATITIS Y HEPATITIS

STAVUDINA O D4T.

40 mgs cada 12 horas con mas de 60 kgs o 30 mgs/12 h en menos de 60 kgs

NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS, HEPATITIS Y NEUTROPENIA.

ABACAVIR. 300 mgs cada 12 horas. RASH

NEVIRAPINA. 200 mgs/día por 2 semanas, luego 200 mgs cada 12 h.

RASH, FIEBRE, AMPOLLAS, AFECTACIÓN DE MUCOSAS, CONJUNTIVITIS,

EDEMA, ARTRALGIAS O MAL ESTADO GENERAL, HEPATITIS

EFAVIRENZ. 600 mgs una sola dosis VÉRTIGO, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y COMPORTAMIENTO, RASH.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA.

HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPEMIA Y "LIPODISTROFIA“

REDISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL, ATROFIA EN CARA Y MIEMBROS Y ACÚMULO EN LA PARTE POSTERIOR DEL CUELLO, ABDOMEN Y GINECOMASTIA.

MENTAR EL RIESGO DE SANGRADO EN HEMOFÍLICOS.

NO ASOCIAR CON TERFENADINA, ASTEMIZOL, CISAPRIDE, TRIAZOLAM Y MIDAZOLAM.

SAQUINAVIR. 600-1.200 mgs mgs cada 8 horas DIARREA Y MOLESTIAS GI.

RITONAVIR. 600 mgs c/12 horas NÁUSEAS, VÓMITOS, MOLESTIAS ABDOMINALES, PARESTESIAS.

INDINAVIR.. 800 mgs c/ 8 horas con estómago vacío HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA SIN IMPORTANCIA CLÍNICA, NEFROLITIASIS, ALTERACIONES GI, HEPATITIS.

NELFINAVIR. 750 mgs c/8 horas o 1.250 mgs c/12 h DIARREA.

AMPRENAVIR. 1.200 mgs c/12 h. RASH, NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA FRECUENTES. PARESTESIAS.

BIBLIOGRAFIA• ACUERDO POR EL QUE SE ESTABLECEN DISPOSICIONES GENERALES OBLIGATORIAS

PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH/SIDA EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. DIARIO OFICIAL - VIERNES 12 DE NOVIEMBRE DE 2004.

• CRESPO, SÁNCHEZ. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS. PP. 431-440

• USPHS/IDSA GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN PERSONS INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. NOVEMBER 28, 2001

• HOFFMANN, ROCKSTROH, KAMPS. HIV MEDICINE 2006. FLYING PUBLISHER. WWW.HIVMEDICINE.COM

• GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL AGENTS IN HIV-1-INFECTED ADULTS AND ADOLESCENT. OCTOBER 6, 2005