Dr. Luis Pallero Collao Radiólogorlillo.educsalud.cl/Diplomado ONCOLOGIA GENERAL 2019/Asig... ·...
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Imagenología oncológica
Dr. Luis Pallero Collao
Radiólogo
METODOS DE ESTUDIO POR IMÁGENES DEL CUELLO Y DE LA
GLANDULA TIROIDES
• Ecotomografía de alta resolución.
• Tomografía computada multicorte.
• Resonancia magnética .
• PET-CT
Ecografía de glándulas salivales
Adenopatías cervicales
Adenopatías
ROL DE LA ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO Y
MANEJO DEL NODULO TIROIDEO• Principal método de diagnostico imagenólogico para
el estudio de la glándula tiroides dada la ubicación
mas superficial de esta.
• Equipos de ultrasonido con transductores lineales de
alta frecuencia (12 a 24 MHz) permiten obtener
imágenes con extraordinaria resolución espacial y así
detectar lesiones desde 1 mm.
• Ventajas: Bajo costo, en tiempo real, inocuo , mayor
disponibilidad.
• Desventajas: Operador dependiente.
ECOGRAFIA TIROIDEA
• Caracterización de la glándula normal y patológica.
• Guía de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Evaluación del tamaño, enfermedad difusa y focal.
• Uso de doppler color.
• Seguimiento de pacientes pre y postquirúrgicos.
• La ecografía detecta una gran variedad de lesiones
tiroideas de diversos tamaños y características,
palpables y no palpables y su objetivo es detectar
aquellos que pudieran ser malignos.
Protocolo de ecografía
• Orden Medica.
• Antecedentes clínicos y exámenes previos.
• Posicionamiento del paciente, decúbito dorsal ,
paciente cómodo, idealmente con el cuello
hiperextendido.
• Lugar con luz baja.
• Exploración de la glándula tiroides y estructuras
adyacentes , cadenas ganglionares, glándulas
salivales y región sublingual.
Tac y Resonancia Magnética en tiroides
• Tac para el estudio previo a cirugía para evaluación
de cuello , pulmón y mediastino.
• Buscamos márgenes mal definidos, compromiso de
laringe y tráquea, nódulos pulmonares, diseminación
extraglandular, adenopatías.
• Bocio intratoracico.
• En resonancia se ocupan secuencias T1,T2, STIR, T1
FAT SAT con uso de medio de contraste, STIR .
PET-CT
Criterios de selección para punción de nódulos
tiroideos• Factores de riesgo individual/ familiar
• Características ecográficas sospechosas.
• Nódulos en quiste tirogloso.
• Nódulos PET (+)
• Tamaño.
• TIRADS
Tamaño de los nódulos
• No es un criterio confiable para predecir malignidad
pero se usa frecuentemente para definir PAAF
• Nódulos sospechosos incluso menores de 1 cm en
pacientes con antecedentes familiares o irradiación
en la infancia o 2 o mas signos ecográficos de
malignidad.
• Nódulos solidos hipoecogenicos (>= 1 cm.)
• Nódulos iso o hiperecogenicos (>=1.5 cm.)
• Nódulos mixtos indeterminados (>=1.5 cm.)
• Nódulos mixtos no sospechosos y espongiformes(>=2
cm.)
TIRADSCon el fin de unificar criterios , encontrar parámetros de uso común ,
para determinar neoplasia y definir benignidad con un valor predictivo
adecuado.
• La idea original nace de adaptar el BI-RADS a la patología tiroidea.
• Nace de un estudio realizado en CAS en 3 etapas desde el 2002 -
2008 con cerca de 2000 punciones bajo eco registrándose las
características ecográficas y el resultado histológico de las punciones
en una base de datos en forma prospectiva.
PATRONES COLOIDEOS
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
HASHIMOTO
TIROIDITIS DE QUERVAIN
PATRON NEOPLASICO SIMPLE
PATRON NEOPLASICO SOSPECHOSO
PATRON MALIGNO TIPO A
Patron maligno
Patron maligno
PATRON MALIGNO TIPO B
PATRON MALIGNO
TIPO C
Patrón maligno
ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data
System (TI-RADS)• ACR publica propuesta para una terminologia
estándar para el reporte ultrasonografico 2015.
• Sirve para la estratificacion de Riesgo.
• Identificar los nodulos malignos clinicamente
significativos.
• Reducir el numero de biopsias a nodulos benignos.
TI-RADS ACR
ECOGRAFIA DE ETAPIFICACION
• El tratamiento optimo del cáncer de tiroides es
altamente dependiente de una etapificación exacta de
la extensión de la enfermedad .
• La ecografía preoperatoria es el método mas sensible
para detectar ganglios metástasicos y así recomendar
en parte el manejo quirúrgico y su seguimiento.
ESQUEMA ETAPIFICACION CERVICAL PREOPERATORIA
NOMBRE PACIENTE:
RUT: FECHA:
MEDICO TRATANTE:
__________________________________
PUNCION ASPIRATIVA CON AGUJA FINA PAAF
.Principal test para distinguir lesiones benignas de malignas.
.Permite reducir las tiroidectomías y costos asociados.
.Se puede realizar por palpación directa o guiada por ultrasonido.
La guiada por US a demostrado ser mas precisa, con muestras de mejor calidad
y con baja tasa de falsos negativos.
Protocolo PAAF
• No requiere preparación especial.
• Precaución con el uso de antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes que debieran ser
suspendidos a lo menos 3 a 5 días previos al
procedimiento.
• Corrección de alteraciones de la coagulación en
caso de discrasias sanguíneas.
• Consentimiento informado
• Complicaciones
• Paciente acompañado.
• Se realiza previamente una eco ecografía para revisar la
estructura del nódulo y vía de abordaje.
• Se desinfecta en la piel la zona a puncionar.
• Se infiltra anestesia local con aguja 23 a 25 G.
• Se realiza la punción luego con jerigas desechables de
• 10 cc. 21 a 19 G al nódulo en estudio realizando vacío con la
capsula de la aguja en el embolo .
• Procedimiento en si no dura mas de 30 seg.
• Se obtiene la muestra y es colocada en laminas de vidrio y
extendida para ser fijadas inmediatamente.
• Se obtiene material para coagulo en formalina.
RG • Volume 34 Number 2 Nachiappan et al 289
Figure 25. Capillar y technique for FNAB. (a) Photograph shows proper positioning of the biopsy
needle, which is or iented parallel to the US transducer . Note that no syringe is attached to the 27-gauge
biopsy needle (M ovie 1 [online]). (b) Transverse US image demonstrates the hyperechoic needle along
its length. T he needle tip is positioned within the superficial por tion of the hypoechoic left-sided thyroid
nodule (M ovie 2 [online]).
through the nodule over a 20-second per iod.
For solid lesions, multiple peripheral regions
should be sampled to increase the adequacy
rate (34). For mixed cystic and solid lesions
or predominantly cystic lesions with a solid
mural nodule, the solid component of the le-
sion is targeted to improve diagnostic yield. I f
color Doppler analysis shows relative increased
vascularity in a portion of a nodule, this region
is similarly targeted (5). For vascular nodules,
the small (27-gauge) needle size, capillary tech-
nique, and shor t needle dwell time are par ticu-
larly important for improving diagnostic yield by
decreasing the amount of blood in the aspirate
(26). I f a prior biopsy specimen was reported
as nondiagnostic or indeterminate, we perform
combined FNAB and core biopsy. We use an 18-
or 20-gauge core biopsy needle system with a
1- or 2-cm excur sion depending on nodule size.
Each biopsy specimen is delivered to an on-site
cytopathology team for preliminary processing
and an adequacy check. Upon completion of
biopsy, gentle manual pressure may be applied,
the skin is cleansed, and a sterile dressing is put
in place. T he patient is discharged immediately
after the procedure. No major complications re-
quiring intervention or hospitalization have been
repor ted (38–41).
AdequacyIn general, for an FNAB to be considered diag-
nostic (adequate), a minimum of six groups of
ten follicular cells must be present upon totaling
all slides. T hese groups of cells must be well pre-
served, well stained, and not obscured by blood.
An exception to the requirement for a minimum
threshold of cells is made in cases of solid nod -
ules with cytologic atypia, solid nodules with
Figure 24. Drawing illustrates FNAB tech-
nique, with parallel positioning of the needle
relative to the US transducer and the thyroid.
PUNCION ASPIRATIVA CON AGUJA FINA
•
THYROIDPRINT
ThyroidPrint es un test de diagnóstico que permite predecir si un nódulo t iroideo indeterminado es
benigno o maligno. Un nódulo t iroideo indeterminado es el resultado de una biopsia por punción que ha
sido informada como categoría de Bethesda III o IV y cuyo riesgo de cáncer es entre 15 a 30%.
ThyroidPrint® es una firma genética que analiza 10 genes en muestras de PAF a través de un algoritmo
que permite predecir con 97% de seguridad, si un nódulo es benigno o maligno. Esto permite al médico
recomendar a pacientes con resultado benigno el seguimiento clínico como alternativa a la cirugía. El
beneficio neto es que ThyroidPrint® evitará miles de cirugías innecesarias con un enorme beneficio para
estos pacientes.
El desarrollo de este test fue realizado por un médico en Chile, quien fundo la biotecnológica
GENEPRODX, una compañía de diagnóstico molecular con sede en Silicon Valley y Santiago – Chile, que
comercializará nuevas pruebas para medicina personalizada usada para el diagnóstico y prognosis de
tumores sólidos.
¿Cómo realizar el test?
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CON TA CTA R
TEST PRENATALES ONCOTYPE TEST GENÉTICOS URO ONCOLOGÍA ONCO TIROIDES
ONCO GENÓMICA
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RADIOFRECUENCIA DE TIROIDES
• En nódulos tiroideos predominantemente solidos (
mayor a 80%).
• Crecimiento significativo.
• Sintomático.
• Riesgo quirúrgico.
• Elevado riesgo de complicaciones secundarias al
hipotiroidismo post tratamiento ( fertilidad, cardiaca ,
cardiopatía isquémica)
• Dificultades en tto. sustitutivo( malabsorción , gastritis
atrófica, gastrectomizados, intolerancia
gastrointestinal
• Rechazo a cirugía.
Radiofrecuencia del nodulo tiroideo - Principios físicos
200-1200 KHz
90º
60-90º
Coagulación térmica
Circulación refrigerante
Generador
Procedimiento• Entrada trans-ístmica
• “Moving shot technique”
Resumen
• Puntos clave a recordar para dar a la audiencia
confianza o subir su moral
”GRACIAS “