Dr. Juan C. Ramírez-Sandoval

Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Declaración de intereses de JCRS

• Honorarios de AMGEN México, Takeda México y Sanofi porconferencias académicas.

• Honorarios por Bayer México por asesoría, análisis y participaciónde ensayos clínicos.

• Esta presentación es auspiciada por Takeda

Clasificación de síndrome cardiorrenal

Tipo I: Cardio-Renal agudoFalla Cardiaca

Aguda

HAS

Falla Renal

Adaptado de Malhotra R, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(1):149-173.

Tipo III: Reno-cardiaco agudo

Aguda

Falla Cardiaca

Crónica

Tipo II: Cardio-Renal crónico

Tipo IV: Reno-cardiaco crónico

Aguda

Falla Renal

Crónica

Fisiopatología: mecanismos de daño

”Bajo llenado” Arterial• Disminución del gasto cardiaco

• Disminución del volumen circulante efectivo

• Disminución del flujo sanguíneo renal

• Activación del sistema RAA, SNC

• Vías inflamatorias

Adaptado de House AA. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(10):1808-1815.

Congestión venosa

• Congestión venosa e hipertensión venosa

• Disminución del gradiente AV

• Edema intersticial renal

• Activación del sistema RAA, SNC

• Vías inflamatorias

• Disminución de TFG

• Retención de Na y H2O

• Aumento de edema,

precarga y postcarga

Corazón Riñón

Recomendaciones: ¿Cuál es la meta de la presión en ERC?

Guía internacional Cifra meta (mmHg)

2017 American College of Cardiology/American Heart Association <130/80

2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension 130-139 sistólica2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension

NICE – National Institute for Health and Care Excellence <140/90; si DM o albuminuria

<130/80

2017 American College of Physicians/American Association of Family Practice Edad ≥60 a: <150 (sistólica)

<140 si existe EVC o alto riesgo

cardiovascular

Adaptado de Taler et al. Nephrology Self Assesment Program, March 2020,

Disponible en https://nephsap.org/view/journals/nephsap/19/1/article-p20.xml#B35

Control estricto de la TA en ERC

<140/90 (estándar)

TF

Ge

Adaptado de Cheung AK, et al. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017

<120/80 (intensivo)

TF

Ge

Meses

Disminución presión glomerular

Intensivo Estándar

Eventos %/años Eventos %/años HR (95% CI) P

Participantes con ERC basal

Desenlace primario de ERC 14 0.33 15 0.36 0.89 (0.42, 1.87) 0.76≥50% reducción en eTFG* 10 0.23 11 0.26 0.87 (0.36, 2.07) 0.75

Diálisis 6 0.14 10 0.24 0.57 (0.19, 1.54) 0.27

Trasplante renal 0 0

Desenlaces renales del ensayo SPRINT

Trasplante renal 0 - 0 - - .

Desenlaces secundarios

Albuminuria incidente** 49 3.02 59 3.90 0.72 (0.48, 1.07) 0.11Participantes sin ERC a la inclusión

Desenlaces secundarios

≥30% disminución en la TFG* 127 1.21 37 0.35 3.48 (2.44, 5.10) <.000

1

Albuminuria incidentes** 110 2.00 135 2.41 0.81 (0.63, 1.04) 0.10

*Confirmado en una 2da ocasión ≥90 días aparte**Duplicación de la albúmina urinaria/creatinina de <10 a >10 mg/g

Adaptado de Cheung AK, et al. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017

Número (%) de participantes con un

evento monitorizado al seguimientoNúmero(%) de participantes

Intensivo Estándar HR (P Value)

Medidas de laboratorio1

Sodio <130 mmol/L 180 (3.9) 100 (2.2) 1.76 (<0.001)

Potasio <3.0 mmol/L 114 (2.5) 74 (1.6) 1.50 (0.006)

Potasio >5.5 mmol/l 176 (3.8) 171 (3.7) 1.00 (0.97)

Signos y síntomas

Hipotensión ortostática 777 (16.6) 857 (18.3) 0.88 (0.013)

Hipotensión ortostática con mareo 62 (1.3) 71 (1.5) 0.85 (0.35)Adaptado de Cheung AK, et al. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017

Estudio SPRINT: Beneficios de un control más estricto en la presión arterial en ERC

<140/90 (estándar)<140/90 (estándar) <140/90 (estándar)

MACE Mortalidad general ERC avanzada (<15

mL/min/1.73m2)

<120/80 (intensivo)<120/80 (intensivo) <120/80 (intensivo)

Adaptado de Cheung AK, et al. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017

El control intensivo de la TA en pacientes con ERC disminuye la mortalidad

Favorece

mayor

presión arterial

Favorece

menor

presión arterial

Presión sistólica media

alcanzada, mmHg

Reducción a 120-124

Adaptado de Bundy et al., JAMA Cardiol. 2017;2(7):775-781

Reducción a 130-134

Reducción a 140-144

Reducción a 150-154

RECOMENDACIÓN GUÍAS -KDIGO 2020 (en revisión)

Sugerimos que los adultos con ERC e hipertensión sean

tratados con una presión arterial sistólica menor de 120

mmHg medida por medio de presiones arteriales mmHg medida por medio de presiones arteriales

estandarizadas en consultorio (2B)

• Incluye ancianos

• Sin importar el grado de proteinuria

• Esta recomendación es débil porque los potenciales beneficios y daños pueden variar según:

1. La presencia de DM (menor certeza)

2. Estadio de la ERC (menos certeza entre más baja sea la ERC)

3. Presencia de efecto de bata blanca o hipertensión enmascarada

Reporte ejecutivo preliminar en Kidney International (2019) 95, 1027–1036.

¿Cuántos medicamentos para alcanzar las metas de SPRINT?

Combinación utilizada en SPRINT

Diurético

Ensayo Presión

sistólica

(mmHg)

ALLHAT 138

HOT 138

ACCOMPLIXH 117

SPRINT (intensivo) 121

ACCORD (intensivo) 119

ARA2 o

iECA

Calcio

antagonista

Número de medicamentos

ACCORD (Estándar) 133

INVEST 133

IDNT 138

RENAAL 141

VA NEPHRON D 127

ABCD 132

UKPDS 144

MDRD 132

AASK 128

Adaptado de Nat Rev Endocrinol. 2017;13(6):365-374.

¿Todos los caminos llevan a Roma?

Visualización del análisis de las rutas óptimas para viajar en Europa, con programa OSRM, obtenido

de https://www.r-bloggers.com/all-road-lead-to-rome/

Clortalidona disminuye el riesgocardiovascular comparado con hidroclorotiazida

Hidroclorotiazida Clortalidona

Rie

sgo

de

eve

nto

ca

rdio

vasc

ula

r

-35%

-49%Rie

sgo

de

eve

nto

ca

rdio

vasc

ula

r

Adaptado de Rush et al., Hypertension; 2012, 59 (6):1110-7.

Estudio “Legend”: evidencia en tiempo real

¿Cómo recetan en el mundo?

48%

17%

iECA

Tiazida o similar

Publicado en línea Octubre 24, 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7.

4.9 millones de pacientes tratados con antihipertensivos: datos en bases de datos

(equivale a 22,000 estudios observacionales).

16%

15%

3%

ACC Dihidropiridina

ARA2

ACC no-dihidropiridina

Estudio Legend: diuréticos tipo tiazida superior a otras clases

Tipo de medicamento

iECA ARA2 BCCd BCCnd

Infarto agudo al miocardio

Hospitalización por falla cardiaca

EVC

Publicado en línea Octubre 24, 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7

Tia

zid

aEventos cardiovasculares

EVC isquémico

EVC hemorrágico

Falla cardiaca

Muerte súbita cardiaca

Angina inestable

¿ Qué opina el cardiólogo del caso?¿ Qué opina el cardiólogo del caso?