Dor Pelvica Crônica

José Oscar Alvarenga Macedo

I) Introdução:

As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são:

-dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral),

-leucorreía,

-irregularidade menstrual.

II) Características:

Dor Pelvica Crônica (=DPC)é caracterizada como dor de iní-cio há 6 meses ou mais e que ,embora investigada,não apresenta cau-sa ou explicação.

Na maioria das vezes o exame ginecológico e os exames de rotina são normais.

A DPC é considerada uma síndrome de carater somático, afe-tivo e comportamental.

Existem algumas variações no tipo de dor e em muitas pacientes não se encontram alterações pela inspecção e palpação.

A mulher tem uma certa dificuldade em descrever a dor pelvica.

“A dor pélvica é responsável pela grande maioria das indicações de laparoscopia-(video)”

III) Etiologia:

III-1) Ginecológicas:

-endometriose,

-adenomiose,

-dismenorréia,

- “dor do meio”,

-síndrome do ovário remanescente,

-aderências pelvicas,

-síndrome da congestão pelviana.

III-2)Gastrintestinais:

-sindrome do colon irritável,

-constipação crônica,

-diverticulite,

-Doença de Crohn

III-3) Urinárias:

-cistite crônica,

-obstrução ureteral,

-divertículo e

-cistite intersticial.

III-4) Musculo-esqueléticas:

-síndrome miofacial,

-encarceramento do nervo inguinal e

-dor lombar crônica.

DOR PELVICA

IV) História e Exame Físico:

IV-1) Na História: descrever sinais e sintomas o mais precisamente possível com especial atenção:

-localização-irradiações-natureza da dor :em colica,continua,intermitente,..-circunstâncias: fatores que influenciam sua intensidade( atividade, re-pouso,ciclo menstrual,função intestinal,urinária,etc..)-caracteristicas:limitações diárias,etc,etc..

IV-2) Ao Exame Físico:

-Exame Geral e Ginecológico:inspecção,citologia,colposcopia,toque

vaginal e retal.Atentar:

-sensibilidade vestibulo vaginal,prolapsos de parede vaginal ou útero,

-cicatrizes dolorosas da parede vaginal,

-sensibilidade dos paramétrios e empastamentos,

-posição , tamanho,sensibilidade e mobilidade do útero.(útero RVF).

V) Características da Dor Pelvica Crônica de Origem Gine-cológica:

-Localização: *ventral-8 a 10 cms de altura incluindo desde o pubis até as espinhas ilíacas anterior e superior.*dorsal:-8 a 10 cms de altura abrangendo a metade superior do sacro às regiões glúteas.

-Irradiação:para os MMII e face anterior das coxas.

-Periodicidade: Endometriose,DIP.

VI) Dor Parietal:

Geralmente associadas a cicatrizes prévias,por lesão ou

aderências nos nervos inguinal,ílio hipogástrico ou genitocrural.

As incisões que mais frequentemente levam a dor parietal

são as de apendicectomia, Pfannenstiehl e de herniorrafia unguinal.

VII) Distopias:

Quando há dor,geralmente esta é do tipo dispaurenia,sendo

mais comuns as queixas de incontinência urinária ou retenção uriná-

ria e /ou dificuldade evacuatória.O tratamento é a cirurgia para corre-

ção anatômica.

VIII) Dismenorréia:

Dividida em:

VII-1)Primária

VII-2)Secundária

VIII-1)Dismenorréia Primária (=Essencial ou Idiopática.)

VIII-1-1) Caracteristicas:

-Não há anomalia estrutural no exame clínico.

-Se inicia geralmente poucos meses após a menarca.

-Localização ventral com ou sem irradiaçãpo dorsal.

-Tipo cólica.

-Cíclica:algumas horas até 2 a 3 dias antes do fluxo e cedendo após .

-Em 80% cede espontâneamente após alguns anos ou parto.

-Relacionada a ciclos ovulatórios.

-Adolescentes com exame ginecologico normal.

VIII-1-2) Tratamento:

-Inibição da ovulação com ac. orais.

-Inibição da síntese de prostaglandinas (Indometacina 25 mg 3 x ao dia),

Ácido Mefenâmico,etc.

VIII-2) Dismenorréia Secundária:

VIII-2-1) Caracteristicas:

-geralmente se inicia entre 20 e 30 anos,

-a dor é mais severa que no tipo primário,

-se estende por todo o período de sangramento menstrual,piorando nos últimos

dias do fluxo,

-a dor as vezes se prolonga além do período mesntrual,

A causa mais frequente de dismenorréia secundária é a endometriose. Outro sintoma de altíssima suspeição é a queixa de dismenorréia associada a tenesmo intestinal, durante o período menstrual.

A adenomiose,além da dismenorréia secundária,tem como sintomas as menometrorragias e hipermenorréia.

Em condições normais, o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias . A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml.

Nomeclatura do Desvio Menstrual:

Os distúrbios menstruais podem ser agrupados da seguinte forma: DQI

A-)ALTERAÇÃO DO PADRÃO FÍSICO OU DESVIOS MENSTRUAIS:

A-1) Alteração na Duração do Fluxo Menstrual:

Em condições normais , o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias. Sendo assim, denominamos:

Hipomenorréia :o fluxo com duração inferior a 3 dias

Hipermenorréia: aquele que possui duração superior a 7 dias

A-2) Alteração na Quantidade do Fluxo:

A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml. Denominamos:

oligomenorréia :a diminuição da quantidade do fluxo sanguíneo e

menorragia :o seu aumento.

Frequentemente, a oligomenorréia associa-se à hipomenorréia e a menorragia a hipermenorréia, resultando em hipooligomenorréia e hipermenorragia, respecti-vamente.

A-3) Alteração no Intervalo do Ciclo Menstrual:

O ciclo menstrual compreende o período que se estende do primeiro dia da menstruação até o dia que precede a próxima menstruação. Sua duração aproximada é de 22 a 35 dias. De forma geral, podemos considerar que mulheres que possuam ciclos com duração inferior a 22 dias ou superior a 35 dias têm baixo percentual de ovulação ou, até mesmo, não ovulem. A partir deste conceito chegaremos às seguintes definições:

Proiomenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual de 3 a 5 dias.

Polimenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual maior que 5dias,podendo atingir até 12 dias.

Opsomenorréia: Atraso em 5 a 10 dias da menstruação podendodeterminar ciclos de até 45 dias.

Espanomenorréia: A menstruação ocorre a intervalos de 45-60 dias.

Menóstase: Suspensão brusca da menstruação antes do tempo normaldo seu término.

Metrorragia: Perda sanguínea genital atípica, ou seja, em qualquer período compreendido entre uma menstruação e outra.

VIII-2-2) Tratamento:

Miomatose uterina: observar o elevado indice de concomitância com adeno-

miose e endometriose.

Obstrução mecânica do fluxo menstrual: malformações (septo vaginal trans-

verso,atresia do canal cervical) ou adquiridas(estenose cervical pós- conização,

cauterização ou curetagem uterina).

IX-)Doença Inflamatória Pelvica Crônica(=D.I.P.C)

A dor devida a D.I.P.C pode resultar de processo inflamatório a nível de cervice e tecidos paracervicais, de trompas e ovários, ou envolvendo ambos os níveis ao mesmo tempo.

Assim podemos ter:

IX-1)Parametrite Crônica IX-2)Salpingo-ooforite Crônica: -tuberculosa -própriamente dita

-subaguda ou recorrente

XI-1) Parametrite Crônica:

Embora a cervicite crônica não seja dolorosa por sí só, em alguns casos pode provocar dor pelvica espontânea acompanhda de dispaurenia.

Essa patologia ocorre a partir de vaginites frequentes,ocasionando colpite,cervicite e parametrite.

A dor é mais acentuada antes da menstruação e diminui ao final dela.

Ao exame os ligamentos uterosacros encontram-se dolorosos e muco cervical abundante.

XI-2-1) Salpingite Tuberculosa:

-Corresponde a 3% das salpingites infeccciosas.(quase sempre secundária a tbc

extra genital)

-A paciente pode apresentar em mau estado geral,com sinais e sintomas da tu-

berculose ou história passada.

-Dor pelvica,distúrbios menstruais e infertilidade.

Diagnostico:laparoscopia,cultura de sangue menstrual ou biopsia endometrial.

XI-2-2) Salpingo-ooforite Crônica Propriámente Dita:

Quando a paciente persiste com dor pelvica após o término de todos os sinais de infecção pélvica aguda,provavelmente a dor é devida a alguma sequela.

Clínicamente há dor,dispaurenia,esterilidade.

Tratamento: antinflamatórios,antibióticos ou até cirurgia

IX-2-3) Salpingo-ooforite Subaguda ou Recorrente:

Resulta de uma condição subaguda como piossalpinge,abscesso ovariano ou tubo ovariano ou de qq reagudização do processo.

Tratamento: ATB e cirurgia.

X-) Dor Ovariana:

Existem 3 causas:

-Cistos e Tumores

-Síndrome do Ovário Residual (3% Histerectomizadas)

-Ooforites

XI-) Dispaurenia:

Pode ser :

_primária ou secundária.

_orgânica ou psicogênica

_superficial,vaginal ou profunda

Superficial:

-himen rígido

-carúncula himenal machucada

-cisto de Bartholin ou Bartolinite

-abscesso da glandula de Skene

-prolapso da mucosa uretral

-endometriose perineal

-cicatrizes dolorosas

Vaginal:

-vaginites

-atrofia pós menopausa

-septo transverso

-estenose vagiinal

-diminuição lubrificação vaginal.

Profundas:

-lacerações do suporte uterino

-cicatrizes dolorosas na cúpula (pós parto e pós histerectomias)

-útero em RV fixa

XII-) Dor Pélvica Crônica Sem Patologia Óbvia:

A dor é de caracteristica ginecológica e não é devida a nenhuma causa conhecida.Nenhuma lesão definida é encontrada.

É também conhecida como síndrome de congestão pelvica,síndrome simpática e neurodistonia pelvica.

-Grande número de mulheres com instabilidade emocional, apresentam esta síndrome.

-Nenhuma anormalidade definida é observada mas percebe-se dor a mobilização da cervice e do fundo de saco.

-Frequentemente o útero está retrovertido,macio ao toque e aumentado de volume.

-No manejo dessas pacientes é prioritária uma investigação exaustiva de possíveis causas orgânicas que justifiquem as queixas ,antes de rotulá-las como de origem emocional.

XIII-) Investigação:

A investigação é individualizada,dependendo totalmente dos achados físicos definidos.

Como meiso diagnosticos,temos :

-testes terapêuticos

-ecografia/histerosalpingografia

-laparoscopia *

-laparotomia

A laparoscopia:

-infertilidade

-dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicos

-endometriose

-suspeita de gestação ectópica integra

-presença de massa anexial

-tumores ovarianos,etc

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1)As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são:1)As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são:

a)dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral),a)dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral),

b)leucorreía,b)leucorreía,

c)irregularidade menstrual.c)irregularidade menstrual.

d)Somente as opções a e bd)Somente as opções a e b

e)Opções a,b e c.e)Opções a,b e c.

2)Em relação a dor pelvica crônica é errado afirmar:

a)É caracterizada como dor de início há 3 meses ou mais e que, embora investigada,não apresenta causa ou explicação.

b)Na maioria das vezes o exame ginecológico e os exames de rotina são normais.

c)É considerada uma síndrome de carater somático, afetivo e comportamental.

d) Existem algumas variações no tipo de dor.

e) Em muitas pacientes não se encontram alterações pela inspec-ção e apalpação.

3)As incisões que mais frequentemente levam a dor parietal são:

a) as de apendicectomia

b) Pfannenstiehl

c)de herniorrafia unguinal

d) As opções a.b e c.

e)As opções b e c

4)São caracteristicas da dismenorréia primária exceto:

a)Não há anomalia estrutural no exame clínico

b)Se inicia geralmente poucos meses após a menarca

c)Localização ventral com ou sem irradiaçãpo dorsal

d)Tipo cólica

e)A dor é mais severa que no tipo secundário.

5)São indicações da laparoscopia,exceto:5)São indicações da laparoscopia,exceto:

a)infertilidadea)infertilidade

b)extensos tumores abdominais.b)extensos tumores abdominais.

c)dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicosc)dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicos

d)endometriosed)endometriose

e)suspeita de gestação ectópica integrae)suspeita de gestação ectópica integra