Doença aguda na escola

Doença Agudana Escola

XXII Jornadas de Pediatriade Leiria e Caldas da Raínha

CONSENSOS SOBRE URGÊNCIAS PEDIÁTRICASLeiria, 27-28 de Novembro de 2014

Manuel SalgadoHospital Pediátrico

Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)

Criatividade

Melhor opção

Repercussões da D. A. na Escola

Muito do que é crónico resultou duma

INDEVIDA intervenção na

Fase Aguda da Doença

Exemplos:- Tosse psicossomática- A “síndroma dos 10 aos 15”- …

Sumário:

1. A tosse que perturba

2. A polaquiúria que perturba

3. “A síndroma dos 10 aos 15”

4. “Os Diagnósticos de Conveniência”

5. A febre que ameaça

6. Os exantemas que metem medo

7. Críticas ao decreto-Lei de evicção escolar

A Tosse que Perturba

Asma Brônquica /

Tosse Equivalente Asmático

Prevalência de asma em idade pediátrica:

> 10% das crianças

> 20% casos tosse crónica / recorrente são

asmáticas = tosse equivalente asmático

(TEA).

Thorax 2003;58:998-1003

Am J Respir Care Med 2001;164:977-81

(em Idade Pediátrica)

0

-3

+ 20

+ 40

PRESSÕES

0

-3

+ 20

+ 40

PRESSÕES

Tosse seca, sonante, persistente

– “martelada”

(2 a 4 sons expiratórios);

É uma tosse que cansa …

2.601

Tosse Equivalente Asmático

A Tosse Convulsa voltou?

Nunca se foi embora!!!

“Tosse dos 100 dias”.

Faro AC, Estanqueiro P, Salgado M. A tosse convulsa voltou? Saúde Infantil 2008;30(3):127-30

Tosse Convulsa

• Eficácia vacina < 80%.

• Duração da imunidade conferida pela vacina:

- Redução significativa 3 a 5 anos depois da vacina

- Desaparece até aos 12 anos (100% suscetibilidade).

• Reservatórios Bordetella pertussis: adolescentes e

adultos jovens:- Clínica: tosse arrastada, emetizante, é raro haver silvo;

- > 20% adolescentes ou adultos jovens com tosse

crónica têm infecções por Bordetella pertussis.

Faro AC, Estanqueiro P, Salgado M. A tosse convulsa voltou? Saúde Infantil 2008;30(3):127-30

Eidlitz-Markus et al. Pertussis symptoms in adolescents and children versus infants; the influence of

vacination and age. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:785-94

Percentagem de casos de Tosse Convulsa (idades):

+

-

Pressões

Ato da Tosse

0

Inspiração profundaen

cerr

amen

to d

a glo

te

Fase compressão

Abertura glote compressão do pulmão

estreitamento VAGC)

0,2 seg

Expiração

(SONORA)

início abrupto fluxo ar

Traqueia

rajada turbulenta

AC

TO

da T

OS

SE

“Quintas”: agrupamentos

de acessos de tosse

SEM SILVO

Bordetella pertussis positiva

por Protein Chain Reaction (Maio 2009)

Quinta Quinta Quinta

Intervalos

longos

sem tosse

Intervalos

longos

sem tosse

S S S S SSS S S S S S SSS S S S S S SSS S

“Esganado com tosse”!

Todas as tosses têm

agravamento noturno

exceto a

Tosse Psicogénica

Apenas a Tosse Psicogénica

ocorre exclusivamente

durante o dia

Tosse Psicogénica:

• Comum na idade escolar (mais raro < 7 anos)

• Representa 3% a 10% das TC na criança

• Não ocorre de noite – exclusivamente diurna

• Tosse sem esforço

• Frequentes acessos sem fase inspiratória - Tique

• Som – grasnar dos Gansos, tosse ladrada

• Tosse incomodativa só para os outros …

• … não para o doente - “la belle indifférence”

• Regra ou quase regra: problema familiar / escolar / social relevante subjacente.

0

- 3

+ 20

+ 40

Tosse Psicogénica = T. “Ladrada”

PRESSÕES

• Tosse SECA

• Exclusivamente diurna

• Com ou SEM componente inspiratório

• Agrava-se na presença de observadores

Por compressão dinâmica da faringe

05.05.05 consultório

TPS

Tosse Psicossomatica Ines1.MPG

Tosse Psicossomatica Ines1.MPG

Tosse Psicogénica

Tosse exclusivamente diurna

(não tossem a dormir)

0

- 3

+ 20

+ 40

PRESSÕESPor compressão dinâmica da faringe

05.05.05 consultório

• Tosse SECA

• Exclusivamente diurna

• Com ou SEM componente inspiratório

• Agrava-se na presença de observadores

Tosse Psicogénica = T. “Ladrada”

12 A

Por compressão

dinâmica da faringe

04.07.2011

Tosse Psicogénica


(não tossem a dormir)Fev. 2011;

Tosse início em 25.12.2012

9 anos

Tosse Psicogénica


(não tossem a dormir)Fev. 2011;


Pergunta: Qual das crianças está a chorar?

Resposta: “Isso não são crianças”.

“São desenhos…”.

LITERALIDADE = ausência abstrato

Fev. 2011;


9 anos

2º Diagnóstico: “Síndroma Asperger”


(não tossem a dormir)

Tosse Psicogénica Procurar o 2º diagnóstico

Fev. 2011;


Tosse verdadeira que

NÃO Perturba.

O que Perturba é a Febre,a Prostração, …:

Abaixo da Laringe:

- elevada concentração:

laringe, carina,

bifurcação brônquios de

grande e médio calibre

- não existem receptores

nos bronquíolos

terminais e nos alvéolos

Não existem recetores da tosse nos bronquíolos terminais e nos alvéolos.

Pneumonias Bacterianas

Pús alveolar

• Febre D3 - 39,5 ºC

+ tremores

• Tosse produtiva escassa

com pouco esforço

• hhaan… hhaan… hhaan…

• FR 40 /min

• Vibrações toraco-vocais 1/3

superior direito

• Sem ralas

• Tosse escassa ou inicialmente

ausente nas pneumonias exsudativas

(gérmens extra-celulares);

• Febre – sintoma predominante

A Polaquiúria que Perturba

“Polaquiúria Diurna Isolada”

• “…experience suggests that a general pediatrician can be expected to see several cases each year, and some authors report that it is as prevalent as bladder infections.1,2

• Other terms that have been used to describe this condition include extraordinary daytime urinary frequency, and in the earliest literature, sham urinary tract infection.

Farber JM. A strategy to treat pollakiuria. Contemporary Pediatr 2013; http://contemporarypediatrics.modernmedicine.com/contemporary-

pediatrics/content/strategy-treat-pollakiuria?page=full

“Polaquiúria Diurna Isolada”• Idade de início: média 5-6 anos (extremos 2 a 14)

• Sexo: M = F

• Clínica:– Urgência miccional

– Média 4 / hora; chegam a ser de 5-5 minutos

– Ausência de outra clínica (sem poliúria, disúria, hematúria, incontinência, etc.) + exame objetivo normal

– Exclusivamente diurna

• Investigação laboratorial / (imagiológica): normal

• Autolimitada em 6 a 12 meses em média (extremos 1 semana a 3,5 anos)

Bettencourt JD, Salgado M. Síndrome de polaquiúria diurna isolada na criança.Saúde Infantil 1992;14:95-102

“Polaquiúria Diurna Isolada” (PDI)versus Infeção Urinária (IU)

Total IU PDI

Crianças 3.548 41 23

Idades > 24 meses – 17 anos

Salgado M. Consulta privada informatizada FileMaker ≈ 20 anos

28 Novembro 2014

Bettencourt JD, Salgado M. Síndrome de polaquiúria diurna isolada na criança.Saúde Infantil 1992;14:95-102

99000998

Andreia, 14 anos

MC: Artrite + Raynaud MSD “LES”

• Edema ultrapassa

limites articulares

• Subcianose +

arrefecimento

• ALODINIA

Alodinia – dor desencadeada por estímulos insignificantes

Alodinia: dor despertada por estímulos não dolorosos / insignificantes (sopro, brisa através janela, contacto do lençol ou manga da camisola, água do banho; não tolerar o contacto do sapato, etc…).

Dores intensas com características neuropáticas

ALGONEURODISTROFIA

Total – 181 casos (7%)

Total – 126 casos

99000998

Andreia, 14 anos

MBSMBS

Algoneurodistrofia

Uso de Instrumentos de Apoio; Evitar o Contacto do membro que dói com …

Na ausência de alterações

evidentes no exame físico:

- Simulação / ganho 2º

- Dor da infiltração maligna

- Alodinia (algoneurodistrofia,…)

“Diagnósticos de Conveniência”• Aqueles que não se podem provar nem excluir

• O médico fica satisfeito e “despacha” o doente.

• O doente obtém no imediato o que pretendia (atenção, evitou o stress, etc….)

• … Mas fica tudo na mesma.

• Até que alguém desmonta este “folclore”.

• Mas é ele que fica (inicialmente) mal visto Interrompe o “folclore”.

• Inundam as urgências de Ortopedia

• São alvo de múltiplas e repetidas investigações absurdas (por… + má anamnese e imperícia no exame objetivo)

• Maioria realiza um longa Peregrinação Médica

• São um motivo muito frequente de Reumatologia Pediátrica

• Perturbam muito a vida a académica destes adolescentes

“Diagnósticos de Conveniência”

“Quando os dados

clínicos da anamnese e

do exame físico se

contradizem, reside,

nesse aparente

paradoxo, a essência do

diagnóstico”.

Nicolau da Fonseca

Representam um

Pedido de Auxílio = Socorro

A Febre que Ameaça

Febre em Ambulatório Não Hospitalar

Doenças Muito Graves 5 1 / 1.000

Doença Potencialmente Graves

(Pneumonia)

476

384 (80%)

9,5%

7,7%

Total episódios febris 5.007

Diferença1,8%

Salgado M. Consulta privada informatizada há ≈ 20 anos

Gravidade das Doenças InfeciosasColocam a Vida em Risco Incidência

(episódios de febre)

• Sépsis e/ou meningite < 1 / 1.000

• Encefalite / Abc. cerebral < 1 / 10.000

• Pericardite / Endocardite < 1 / 10.000

• Epiglotite / Traqueíte < 1 / 50.000

• Abcessos vias aéreas sup. < 1 / 50.000

< 1 em 1.000 episódios de febre são EMERGÊNCIAS

(≈ 50% dos casos cursam com febre baixa ou sem febre)

Em 99,9% dos episódios de febre, as infeções causais NÃO colocam

a vida em risco.

Gravidade das Doenças Infeciosas

Mas, nos SU Pediatria de Hospitais são observadas

> 1.000 episódios de Febre por mês

Doença febril que pode colocar a vida em risco: > 1 / mês

O “3º dia de febre”:o menos adequadopara se ir ao médico

Púrpura Fulminans

Fev. 2002 02001183

♀, 17 Meses

Hemocultura negativa

Antigénios LCR - Streptococcus pneumoniae

Púrpura

equimótica

• H.10 petéquias• H.11 TET Hospital local• H.16 UCI HPC

0%

25%

50%

75%

100%

<12 < 24 <36 < 48 < 60 < 72 <84 <96 >96

Não

Intern

Horas Doença

Salgado M. Estudo retrospectivo HPC 1983-2005

1815

4 2 2 1 2 1 5

SÉPSIS / MENINGITE BACTERIANA Hora de Febre e Internamento (346 doentes)

MORTOS – 50 -

67

%

91

%

85

% 93

%

76

%

30

%

87

% 92

%

66%78%

“Ir ao Médico SÓ ao 3º Dia de Febre”

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Duração S. Febril Sem Foco autolimitado (1.032 doentes)

0

50

100

150

200

250

<1 <2 <3 <4 <5 <6 <7 >7

Vivos

Mortos

SÉPSIS / MENINGITE BACTERIANA

- dia de Internamento -(346 doentes)

Tarde de mais para a larga maioria das doenças graves

Cedo demais para as doenças ligeiras

50%

dias febre dias febre

30%

9%

FEBRE: Implica fazer 2 Diagnósticos:(com “pesos” diferentes)

GRAVIDADE

DOENÇA

▲A Gravidade = é o que determina a conduta / decisão médica

http://consultoriosalgado.blogspot.pt/

Febre Consulta IMEDIATA

• Dores nos membros, cervicalgias, lombalgias, mialgias intensas

• Incapacidade da fazer carga (ortostatismo) e/ou mobilizar membro, torcicolo

Idade Escolar = Idades > 6 anos

Púrpura

6ª hora de febre

• 1ª queixa: dor excruciante no 1º dedo do pé direito

• 2ª queixas: febre

• Purpura: 4ª hora de febre

Hemocultura: Neisseria meningitidis

Sinal Alarme

Febre Consulta IMEDIATA

• Dores nos membros, cervicalgias, lombalgias, mialgias intensas

• Incapacidade da fazer carga (ortostatismo) e/ou mobilizar membro, torcicolo

• Exantema de poucas máculas no 1º - 2º dias de febre

• Petéquias, purpura

• Palidez intensa de início súbito

• Prostração mantida

• Alteração estado consciência / sonolência excessiva

• Convulsão


PROSTRAÇÃO

“É, estando acordado, comportar-se na alma e corpo,

como se estivesse a dormir”.Manuel Salgado

Sinal Alarme

Risco de Complicações Incidência (episódios de febre)

• Bronquiolite * (exageros +++) Muito comum

• Crise de Asma (vírus induzida) Muito comum

• Pneumonia bacteriana > 4 / 100

• Infeção urinária 2 a 4 / 100

• Apendicite < 1 / 1.000

• Celulites primárias e secund. < 1 / 300

• Artrite / Osteomielite séticas < 1 / 1.000

• Discite / Espondilodiscite < 1 / 5.000

• Tuberculose / Tosse convulsa Raras

Febre alta ou não. TODAS cursam com desconforto


Menos de 10% dos episódios febris em idade pediátrica

são doenças potencialmente graves

Menos de 10% exigem consulta urgente (no mesmo dia)


Febre Consulta URGENTE • Olhar “carregado” mantido

• Gemido expiratório - hhham … hhham … hhham

• Frequência respiratória aumentada

• Sede intensa

• Incapacidade em beber líquidos

• Vómitos repetidos fora das refeições

• Incapacidade em adormecer

• Calafrios

• Acrocianose (dedos e/ou lábios “roxos” na subida térmica


“Olhar carregado”, triste , olhos entreabertos

Sinal Alerta

MBS

MBS

CalafriosTremores intensos e prolongados (muitos minutos) com tiritar dentes + ereção dos pêlos

Sinal Alerta

Acrocianose

Sinal Alerta

Acrocianose = unhas roxas, lábios roxos

MBS

Sinal Alerta

Febre Consulta URGENTE • Olhar “carregado” mantido

• Gemido expiratório - hhham … hhham … hhham

• Frequência respiratória aumentada

• Sede intensa

• Incapacidade em beber líquidos

• Vómitos repetidos fora das refeições

• Incapacidade em adormecer

• Calafrios – tremores c/.tiritar dentes + ereção dos pêlos

• Acrocianose (dedos e/ou lábios “roxos” na subida térmica

• Febre axilar > 40ºC

• Urina turva / mau cheiro/ queixas urinárias

• Exantema tipo pele queimada pelo Sol (≈ escarlatina)


…..

Os exantemas que “metem medo”

Lesões Máculo-Petéquiais: Lesões maculares a rodear petéquia central,muito características de sépsis por Neisseria meningitidis

MBS

Acção Directa:

1. Agente infeccioso: Meningococo, Rickettsias, etc.

2. Toxinas: Estrept. pyogenes, Estafiloc. aureus

3. Vírus agressivos: varicela, ... ( vesículas)

Acção Indirecta - deposição no endotélio de imunocomplexos (Ag-Ac):

vírus

rickttesias

fármacos

etc.

Fisiopatologia – Mecanismo Acção:

Manifestação precoce manifestação inicial doença

Manifestação tardia = diferida

(> 3 dias após o início da febre / doença / administração)

♀, 3 anos + 5 meses

Momento da consulta hospitalar: 2ª hora de febre

Duas horas antes iniciou febre: máx. 39,0ºC, tremores e

livedo reticularis (pele marmoreada). Aplicado paracetamol.

Epidemiologia: Escarlatina no infantário

E.O.:

- 36,0ºC, irritabilidade, choro mantido

- durante a observação surgiu exantema máculas

dispersas (desapareciam à digito-pressão

Internamento e fez colheitas: hemograma, hemocultura,

TP, TTP,

e inicia antibioterapia com ceftriaxone

06002661

Neisseria meningitidisPúrpura + Trombose

4 meses

1998

Idade: 4 Meses

98002882

Com UMA hora de febre surgiu exantema macular “incaracterístico” de poucos

elementos” Hospital “virose” domicílio

À 13ª hora de febre Petéquias generalizadas + choque grave

Púrpura

6ª hora de febre

• Exantema que não desaparece à digito-pressão

• Por extravasão sanguínea na pele; palpável ou não

• Petequial < 0,5 cm (outros AA … até 1 cm)

• Equimótica > 0,5 - 1 cm

Hemocultura: Neisseria meningitidis

MBS

Varicela

MBS

MBS

Varicela

Sinais de alerta: Celulite + prostração

VARICELA:

Reparar: fase tardia da erupção – todas as lesões em fase de

pústula ou crosta (em doente prostrado)

Varicela

• Relativamente benigna na criança

• Potencialmente grave / muito grave:

– Grávida

– Feto (1º trimestre)

– Récem-nascido

– Adulto

– Adolescente

Portanto toda a mulher (e todo o adolescente) deverá adquirir imunidade até aos 12 anos de idade.

Varicela

• Pelo menos a mulher fértil tem que estar imune

(= ter apanhado já a varicela) antes de engravidar.

• Mas quando houver uma potencial fonte de infeção, tem fugir desta ou obriga-se ao afastamento (exclusão imediata) do doente.

• Qual é a lógica??

As crianças com doença ligeira (varicela) poderão voltar à escola ou infantário (ou nunca de lá sair) desde que capazes de participar normalmente nas atividades, independentemente da fase do exantema.

Varicela e Exclusão - Parecer da Sociedade Canadiana de Pediatria, 1999

http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/oph_standards/docs/chickenpox_chapter.pdf

Início do Contágio:

• 2 dias antes …• Nalgumas crianças

até 5 dias antes…

Recomendações reiteradas após a experiência de 15 anos

CONCLUSÕES

“Eu de Medicina sei muito pouco. Só sei o Bê-À-Bá. Mas, o Bê-À-Bá, sei-o muito bem”.

Jorge Velez. Médico Internista do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)

Pensar Sempre com 7* Perspetivas:

1. Saber o Bê-À-Bá – os alicerces de TODO o conhecimento

* - Na apresentação pública, apenas 6 Perspetivas foram discriminadas

2ª. Na Família … HEADSS 3ª. “Dentro e fora da caixa”




4ª. Procurar o “2º diagnóstico” – o mais importante

5ª. As doenças graves Não esperam



6ª. O que para uns é uma verdade, para

outras é uma mentira.

O que é hoje uma verdade, amanhã é

uma mentira.

Pelo menos no Canadá e na Suíça, a varicela não é doença Evicção obrigatória nas creches, jardins de infância e escolas.


7ª Que Hajam Sempre Provocadores!

Obrigado pela vossa atenção

Contactos: • http://consultoriosalgado.blogspot.pt/• [email protected]

PARA:- Acordar os Adormecidos- Abanar os Acomodados- Fazer Tremer os Formatados.


Correndo o risco…

Doença aguda na escola

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