dissertação parte I 27 de maio de 2011 -...
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CEPPE Centro de Pós-Graduação e Pesquisa Curso de Mestrado em Odontologia área de concentração em Dentística ANA CAROLINA TEDESCO JORGE INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DO PREPARO CAVITÁRIO UTILIZANDO LASER DE Er,Cr:YSGG E DOS TIPOS DE MATERIAIS RESTAURADORES NA PREVENÇÃO DE CÁRIE Guarulhos 2011
Transcript of dissertação parte I 27 de maio de 2011 -...
CEPPE
Centro de Pós-Graduação e Pesquisa Curso de Mestrado em Odontologia área de concentração em Dentística
ANA CAROLINA TEDESCO JORGE
INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DO PREPARO CAVITÁRIO
UTILIZANDO LASER DE Er,Cr:YSGG E DOS TIPOS DE
MATERIAIS RESTAURADORES NA PREVENÇÃO DE
CÁRIE
Guarulhos
2011
ANA CAROLINA TEDESCO JORGE
INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DO PREPARO CAVITÁRIO
UTILIZANDO LASER DE Er,Cr:YSGG E DOS TIPOS DE
MATERIAIS RESTAURADORES NA PREVENÇÃO DE
CÁRIE
Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração em Dentística. Orientador: Prof. Dr. José Augusto Rodrigues Co-orientadora: Profa. Dra. Alessandra Cassoni Ferreira
Guarulhos
2011
Ficha catalográfica elaborada pela Coordenação da Biblioteca Fernando Gay da Fonseca
Jorge, Ana Carolina Tedesco
J82i Influência da técnica do preparo cavitário utilizando laser de Er,Cr:YSGG e dos tipos de materiais restauradores na prevenção de cárie/Ana Carolina Tedesco Jorge. Guarulhos, 2011.
p. 83 cm : Il.; Dissertação (Mestrado em Odontologia área de concentração em
Dentística) – Centro de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Guarulhos, 2011.
Orientador: Prof. Dr. José Augusto Rodrigues Bibliografia: f. 74-78
1. Laser. 2. Cárie Dental. 3. Preparo cavitário 4. Flúor, 5. Ionômetro de
vidro. 6. Resina composta, 7. Cárie secundária. I. Título. II. Universidade Guarulhos.
CDD 22st 617.6
“Existem verdades que a gente só pode dizer
depois de ter conquistado o direito de dizê-las.”
Jean Cocteau
Dedico este trabalho primeiramente à Deus.
Depois aos meus pais Ana Maria e José Ricardo e
pela força e coragem para prosseguir. E ao meu
namorado Fabiano pelos momentos de
descontração e carinho.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Guarulhos, pela oportunidade dada na obtenção do título de Mestre em
Odontologia na área de concentração em Dentística.
Ao Prof. Dr. José Augusto Rodrigues pelo estímulo, cuja dedicação o faz um exemplo de
profissional.
A Profa. Dra. Alessandra Ferreira Cassoni pelo estímulo, amizade e paciência.
À Profa. Dra. Patrícia Moreira de Freitas da Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo, do Laboratório Experimental de Laser em Odontologia (LELO), por permitir a
utilização dos equipamentos para o desenvolvimento deste trabalho.
A todos os professores do Curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Guarulhos,
em especial ao Prof. Dr. André Figueiredo Reis e ao Prof. Dr. Cesar Augusto Galvão Arrais.
Aos funcionários do Curso de Odontologia da Universidade Guarulhos pela dedicação e
apoio. Em especial a funcionária Aurea Munhoz pelo incentivo e força.
As minhas colegas de mestrado, Camila Madruga, Juliana Ferla, Michele de Oliveira e
Veronica Batista Santana.
A FAPESP pela concessão de Bolsa de Mestrado que possibilitou a realização este curso
(processo 2008/08974-6).
RESUMO O principal objetivo deste trabalho foi comparar in situ a influência da técnica do preparo
cavitário com laser e dos tipos de materiais restauradores contendo flúor na prevenção de
cárie. Para tanto foi apresentado um artigo de revisão de literatura sobre a “Aplicação dos
Lasers de Alta potência em Odontologia” e dois artigos envolvendo estudos in situ avaliando
a microdureza superficial e subsuperficial do esmalte ao redor das paredes das cavidades. Para
os estudos in situ foram utilizados fragmentos de esmalte dental humano, divididos
aleatoriamente em 6 grupos. Os preparos cavitários foram realizados sob refrigeração com
água; e alta rotação e ponta diamantada ou laser Er,Cr:YSGG (4,0 W, 20 Hz, 22,7 J/cm2). Em
cada fragmento de esmalte foi confeccionada uma cavidade circular com 1,6 mm de diâmetro
e 1,6 mm de profundidade. Cada fragmento foi restaurado de acordo com o seu grupo,
utilizando cimento de ionômero de vidro, resina composta ou um híbrido de ionômero de
vidro e resina composta, manipulados de acordo com o fabricante. Após polimento das
restaurações, um fragmento restaurado de cada grupo foi fixado em um dispositivo intraoral.
Esse dispositivo foi utilizado durante 21 dias por um voluntário que gotejou solução de
sacarose a 20%, oito vezes ao dia. Foi realizada a avaliação do desenvolvimento de cárie por
meio de ensaios de microdureza Knoop superficial (capitulo 2, n=5) e subsuperficial
(capítulos 2 n=5; e 3 n=20) com carga de 25g e tempo de 5s. Os dados quantitativos de
microdureza foram submetidos a análise de variância e teste Tukey (α=0,05). A revisão de
literatura no capítulo 1 demonstra aplicabilidade dos lasers de alta potência na odontologia,
podendo ser utilizados em tecidos moles e duros, sendo para o preparo cavitário ou na
prevenção de lesões de cárie. Os resultados observados nos capítulos 2 e 3, ainda apoiados
pela revisão de literatura, demonstraram que no esmalte ao redor dos preparos cavitários
realizados com o laser de Er,Cr:YSGG há menor desenvolvimento de lesão de cárie quando
comparado ao preparo convencional, independente da presença de flúor no material
restaurador. Sendo que os grupos restaurados com resina composta apresentaram grande
desenvolvimento de lesão cariosa comparada aos grupos que foram restaurados com cimento
de ionômero de vidro convencional, que apresentaram menor desenvolvimento de lesões
cariosas. Os grupos restaurados com híbrido de ionômero de vidro e resina composta
apresentaram efeito intermediário.
Palavras-chave: Laser, cárie dental, preparo cavitário, flúor, ionômero de vidro, resina
composta, cárie secundária.
ABSTRACT The main objective of this study was to compare in situ the influence of the cavity preparation
laser technique and types of restorative materials containing fluoride in caries prevention. It
was presented a literature review titled “High-Intensity Laser Application In Dentistry” and
two researches assessing in situ the superficial and subsuperficial enamel microhardness
around cavity walls. For the in situ, study human enamel fragments were used randomly
assigned into six groups. For cavity preparations, high-speed diamond bur or Er,Cr:YSGG
(4.0 W, 20 Hz, 22.7 J/cm2) were used. In each enamel fragment, a circular cavity with
diameter of 1.6 mm and 1.6 mm in depth was prepared. Each fragment was restored according
to their group with a glass ionomer cement, a composite resin or a hybrid of glass ionomer
and composite resin in agreement with manufacturer's recommendations. After restoration
polishiment, one fragment of each experimental group was fixed in an intraoral appliance.
This appliance was wore by a volunteer for 21 days, who dropped 20% sucrose solution eight
times a day. The caries development was evaluated by Knoop microhardness superficial
(chapter 2, n=5) and subsuperfical (chapters 2 n=5, and 3 n=20) tests with a load of 25g for
5s. Data were subjected to analysis of variance and Tukey’s test (α= 0.05). The literature
review, chapter 1, showed the applicability of high-Intensity lasers in dentistry, they are used
on soft and hard tissue, in the cavity preparation and caries prevention. The results observed
in chapters 2 and 3, still supported by the literature review showed that on enamel around the
cavity prepared with the Er,Cr:YSGG laser there was less caries development compared to
conventional preparation, regardless of the presence of fluoride in the restorative materials.
Also, the groups restored with composite resin showed a high caries lesion development
compared to conventional glass ionomer, which showed less caries development. The hybrid
of glass ionomer and composite resin group showed intermediary results.
Keywords: Laser, caries lesions, cavity prepared, fluoride, ionomer cement, composite
resin, secondary caries.
SUMÁRIO
Página
1. INTRODUÇÃO 09 2. OBJETIVO 14
2.1 Objetivo Específico 14
3. DESENVOLVIMENTO 15
3.1 Capítulo 1 Aplicações dos Lasers de Alta potência em Odontologia 16 3.2 Capítulo 2 A influência do preparo cavitário e materiais restauradores na prevenção da cárie secundária - estudo in situ 35 3.3 Capítulo 3 Influence of cavity preparation with Er,Cr:YSGG-laser and restorative materials on in situ secondary caries prevention 56
4.CONCLUSÕES 72 REFERÊNCIAS 73 ANEXOS 77
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1. INTRODUÇÃO
Com os conhecimentos sobre a etiologia e desenvolvimento da doença cárie, sabe-se
que ela afeta indivíduos que possuem dentes, microrganismos patogênicos e possuem uma
dieta rica em carboidratos que levam a frequentes quedas de pH no meio bucal (Keyes, 1960).
Entretanto, seu desenvolvimento pode ser afetado por outros fatores moduladores, como a
quantidade e a qualidade da saliva, a classe social, renda familiar, escolaridade, conhecimento
e comportamento frente à doença (Moi et al., 2005; Thylstrup & Fejerskov, 1994).
A presença de flúor na cavidade bucal também pode interferir nos fenômenos de
desmineralização e potencializar a remineralização. Os fluoretos estão disponíveis para a
maior parte da população na forma de água de abastecimento, em dentifrícios, bochechos,
aplicações tópicas em géis ou vernizes ou ainda podem ser liberado de materiais restauradores
prevenindo as lesões secundárias (Moi et al., 2005; Serra & Cury, 1992; Thylstrup &
Fejerskov, 1994).
As lesões secundárias são lesões que se desenvolvem ao redor das restaurações,
sendo ocasionadas pelos mesmos agentes das lesões primárias, os ácidos gerados no biofilme
bacteriano que promovem um desequilíbrio entre a desmineralização e a remineralização,
favorecendo a desmineralização. Entretanto, estas lesões podem se desenvolver em duas
frentes: na superfície, de forma similar à lesão primária, e através da parede da cavidade
quando há uma falha no selamento marginal da restauração (Kidd, 1976; Tantbirojn et al.,
1997). Nesse contexto, o uso de materiais restauradores adesivos e que liberam flúor com
propósitos preventivos vem recebendo muita ênfase e é amplamente discutido (Moi et al.,
2005; Serra et al., 1999; Tantbirojn et al., 1997).
Os primeiros materiais com a capacidade de liberar flúor foram os cimentos de
silicato, que proporcionavam às paredes das cavidades um alto grau de resistência à formação
de lesões de cárie, causado pela alta liberação de fluoretos (Halls, 1975). Porém, estes
cimentos apresentavam alta solubilidade e foram substituídos pelos cimentos de ionômero de
vidro, que possuem menor solubilidade, mas mantém a ação anticariogênica pela liberação de
flúor, considerada de grande importância na prevenção de cáries secundárias ao redor das
restaurações (Harris et al., 2002; Tantbirojn et al., 1997).
Apesar das melhoras na estética, biocompatibilidade e efeito cariostático, os
cimentos de ionômero de vidro ainda possuem algumas limitações, são sensíveis à técnica,
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podendo sofrer desequilíbrios hídricos, que podem comprometer seu desempenho clínico e
suas propriedades físicas, e possuem pouca resistência ao desgaste e baixo resultado estético
(Araujo et al., 2006; Tantbirojn et al., 1997; Benelli et al 1993).
Devido à necessidade mecânica e estética, materiais híbridos de ionômeros de vidro e
resina composta foram desenvolvidos no final da década de 80. Estes apresentam como
vantagens uma maior resistência ao desgaste e estética, associados à facilidade de aplicação e
a presa imediata pela luz, características das resinas compostas e, com efeito cariostático
semelhante aos ionômeros convencionais (Dijkman et al., 1993). Já as resinas compostas
modificadas por poliácidos ou “compômeros” foram desenvolvidas na busca de um material
que aliasse a capacidade de liberação do flúor dos ionômeros de vidros convencionais e a
durabilidade, pois apresentam características mais semelhantes às resinas compostas
(Anusavice, 2005; Turssi & Serra 2001).
Carvalho & Cury (1998), observaram que a liberação de flúor do cimento de
ionômero de vidro convencional e do ionômero de vidro modificado por resina, após um dia é
cerca de 15 a 64 vezes maior que a da resina composta modificada por poliácidos. Porém,
após 15 dias, observa-se uma pequena diminuição nessa diferença, sendo que os ionômeros
liberaram cerca de 12 a 45 vezes mais flúor que a resina modificada por poliácidos. Dessa
forma, como a maior liberação de flúor pelos materiais ionoméricos é logo após a execução
da restauração, tratamentos adicionais que garantam uma maior ácido-resistência ao esmalte
dental podem ser necessários em pacientes de alto risco de cárie.
Paralelamente ao desenvolvimento dos materiais restauradores, estudos sugeriram a
utilização de lasers de alta potência como ferramenta na prevenção da cárie dental com o
objetivo de aumentar a ácido resistência do esmalte dental (Soares et al., 2007; Sognnaes &
Stern, 1965; Von der Fehr, 1961). O mecanismo pelo qual é promovido ao esmalte dental a
ácido-resistência pelos lasers ainda não está totalmente definido. Alguns autores atribuem ao
térmico dos lasers que causam a evaporação da porção orgânica do esmalte e outros à fusão
da hidroxiapatita. Estes procedimentos tornariam o esmalte dental menos solúvel e menos
permeável aos ácidos bacterianos. Além disso, sugerem o uso de lasers que possuam absorção
pela água e hidroxiapatita, como os de érbio e de CO2, em doses sub-ablativas, ou seja, que
não promovam a ablação do esmalte (Eversole & Rizoiu, 1995; Featherstone & Nelson, 1987;
Harris et al., 2002; Kantorowitz et al.,1998)
A ablação é o efeito do aquecimento e vaporização da água no tecido dental, que
resulta em altas pressões internas, que levam à remoção do esmalte e dentina na forma de
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microexplosões. A ablação com lasers de alta potência pode ser realizada para o preparo
cavitário nos tecidos dentais hígidos e em lesões cariosas, sem causar danos térmicos aos
tecidos adjacentes, possibilitando o máximo de conservação de estrutura dental (Cordeiro et
al., 2005; Eversole & Rizoiu, 1995; Harris et al., 2002; Hossain et al., 2003; Hossain et al.,
2004; Miserendino & Pick, 1995).
Grande parte dos estudos são focados nos efeitos da irradiação laser sobre o esmalte
desmineralizado, isolado ou em associação aos fluoretos tópicos em doses subablativas. Estes
empregam ensaios de micro radiografia, espectroscopia Raman, microscopia de luz
polarizada, microscopia eletrônica de varredura, ensaios de microdureza e a avaliação clínica.
Tais estudos demonstram que os lasers que têm afinidade por hidroxiapatita e água, como o
de CO2 ou os de érbio, podem reduzir a desmineralização do esmalte frente ao desafio
cariogênico com redução das lesões de cárie em torno de 30-50%. (Ceballos et al., 2001;
Cecchini et al., 2005; Featherstone & Nelson 1987; Freitas et al., 2005; Harazaki et al., 2001;
Klein et al., 2005; Liu & Hsu, 2007; Soares et al., 2007). Ceballos et al., em 2001,
prepararam cavidades classe V e condicionaram com o laser Er:YAG e as restauraram com
resina composta. Após desafio cariogênico, observaram, por meio de microscopia de luz
polarizada, uma redução de 56% na profundidade de lesão. Klein et al., em 2005,
demonstraram que a irradiação da margem cavo superficial de restaurações de resina
composta com laser de CO2 foi capaz de inibir a perda de minerais no esmalte dental humano.
Cecchini et al., 2005, avaliaram in vitro a eficácia do laser de Er:YAG na resistência
ácida do esmalte, por meio de espectrometria de força atômica verificando a quantidade de
cálcio e fósforo do esmalte. Esta análise, associada à microscopia eletrônica de varredura,
demonstrou que a aplicação do laser de Er:YAG com baixos níveis de energia oferece
diminuição da solubilidade do esmalte sem causar alterações na estrutura superficial.
Observou-se por difração de raios X e espectrofotômetria que o esmalte bovino
tratado com um pulso do laser de Er:YAG e submetido ao desafio cariogênico mantém maior
quantidade de cálcio, sendo uma perda de 10% de cálcio e 13% de fosfato menor do que o
esmalte bovino não tratado(Feartherstone JDB et al., 1998). Ainda através de espectroscopia
Raman, Liu & Hsu 2007, demonstraram que dentes decíduos tornam-se mais resistentes à
desafios cariogênicos após a aplicação do laser Er:YAG.
Estudos in vitro observaram ainda que a irradiação com laser de Er,Cr:YSGG
diminuiu a solubilidade e inibiu o processo de desmineralização do esmalte, o que acarreta no
aumento da resistência ácida do mesmo. Fried et al., 1996, realizaram um trabalho sobre
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prevenção de lesões de cárie com o laser de Er,Cr:YSGG e obtiveram inibição das mesmas
entre 25 e 60%, trabalhando com parâmetros subablativos. Desde então, diversos estudos
estão sendo realizados e várias observações e progressos foram feitos na utilização destes
lasers na odontologia.
Freitas et al., 2008, sugeriram que à prevenção de cárie com o uso do laser de
Er,Cr:YSGG, utilizado em baixas doses de energia, não promove a ablação da superfície, mas
sim, uma mudança química na estrutura do esmalte dental, através do aumento temperatura.
Por meio de análises químicas realizadas na estrutura dental após radiação com o
laser de Er,Cr:YSGG, Yu et al., 2000, demonstraram um aumento nos íons de cálcio na
superfície do esmalte com manutenção da proporção Ca/P antes e após a irradiação. Segundo
os autores, acredita-se que tenha ocorrido uma reorganização dos cristais de hidroxiapatita
após o efeito térmico do laser.
Hossain et al., 2004, comprovaram que o esmalte pós irradiação com laser de
Er,Cr:YSGG apresentou-se termicamente alterado, e que após desafio ácido, esmalte e
dentina pareciam não alterados morfologicamente, demonstrando aumento na sua resistência.
Abad-Gallegos et al., 2009, chegaram à conclusão que a irradiação com laser de
Er,Cr:YSGG ocasionou um aumento estatísticamente insignificante da temperatura da
superfície radicular, sendo este aumento insuficiente para ocasionar danos aos tecidos
circundantes, como ligamento periodontal e osso alveolar, no tratamento dos dentes.
Jorge et al., 2010 avaliaram in situ a influência do preparo cavitário utilizando o laser
de Er,Cr:YSGG e materiais restauradores contendo flúor na prevenção de lesões de cáries. O
laser de Er,Cr:YSGG, quando utilizado para o preparo cavitário, pode prover ácido resistência
ao esmalte dental adjacente.
Entretanto, poucos trabalhos avaliaram in situ o ganho de ácido-resistência
promovido pelos lasers aos tecidos dentais em doses ablativas utilizadas para o preparo
cavitário, doses que apesar de causar a perda do tecido dental, talvez possam tornar as paredes
da cavidade preparada e a superfície externa adjacente ao preparo mais ácido-resistentes, pois
sofreram uma leve exposição ao laser e possivelmente em doses sub-ablativas.
Assim, suportado pelos trabalhos na literatura que demonstram que a irradiação com
laser torna o esmalte dental mais resistente ao ácido, e que estes mesmos lasers podem ser
utilizados no preparo cavitário em doses ablativas, estes podem ser uma indicacados para
pacientes com alto risco de desenvolvimento de lesão cariosa. Além disso, quando associados
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a materiais restauradores com liberação de flúor, poderia ser observada uma ação sinérgica na
prevenção do desenvolvimento de lesões cariosas secundárias.
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2. OBJETIVO
O principal propósito deste trabalho foi avaliar in situ a influência da técnica do
preparo cavitário convencional com alta rotação e pontas diamantadas ou com laser de
Er,Cr:YSGG associados a materiais restauradores cariostáticos na prevenção do
desenvolvimento de cárie secundária.
2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Abordar por meio de revisão de literatura o uso e os tipos de lasers de alta
potência empregados na odontologia e suas indicações.
- Investigar in situ o efeito do preparo cavitário com laser de Er,Cr:YSGG na
redução da cárie dental ao redor de restaurações com diferentes tipos de materiais
restauradores por meio de ensaios de microdureza knoop superficial e
subsuperficial.
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3. DESENVOLVIMENTO
Em uma sequência lógica, o tema deste trabalho foi desenvolvido por intermédio
de três estudos, apresentados a seguir como capítulos:
Capítulo 1: “Aplicações dos lasers de alta potência em odontologia”;
Artigo publicado na Revista Saúde (anexo 1).
Capítulo 2: “A influência do preparo cavitário e materiais restauradores na prevenção da
cárie secundária - estudo in situ”;
Artigo publicado na Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas -
APCD (anexo 2).
Capítulo 3: “Cavity preparation with Er,Cr:YSGG-laser restorative materials and in situ
secondary caries prevention”;
Artigo em fase de redação para submissão no periódico Lasers and Medical
Science.
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3 CAPITULOS 3.1 CAPÍTULO 1
APLICAÇÕES DOS LASERS DE ALTA POTÊNCIA EM
ODONTOLOGIA
APPLICATIONS OF HIGH-INTENSITY LASERS IN DENTISTRY
Jorge ACT*; Cassoni A**; Rodrigues JA***
RESUMO: Esta revisão de literatura tem como objetivo esclarecer o uso e os tipos de lasers de alta potência que podem ser utilizados na odontologia e suas indicações. Os lasers são divididos em dois grandes grupos: os lasers para terapia de baixa potência (Low-Intensity laser Therapy, LILT) – e os lasers cirúrgicos de alta potência (High-Intensity Laser Treatment, HILT). O primeiro laser dental cirúrgico possuía como meio ativo o Nd:YAG e era indicado para manipulação de tecido mole. Na sequência, foram lançados no mercado outros tipos de Nd:YAP, e também outros tipos de lasers, como o CO2 e o de Argônio, somente para cirurgia em tecidos moles intraorais. Em seguida foram desenvolvidos laser para tecido duro dental como o Er:YAG e o Er,Cr:YSGG. Cada tipo de laser deve ser utilizado de forma que seja absorvido ao máximo, garantindo sua efetividade ao mesmo tempo em que evite danos aos tecidos adjacentes. PALAVRAS-CHAVE: Terapia a laser. Lasers. Odontologia. Revisão. Esmalte dental. Procedimentos Cirúrgicos Bucais. . ABSTRACT: This literature review aims to explain the use and types of high-power lasers that can be used in dentistry and their indications. Lasers are divided into two main groups: laser therapy for low power LILT (Low-Intensity Laser Therapy) - surgical lasers and high power or Hilt (High-Intensity Laser Treatment). The first dental surgery laser had Nd:YAG as active medium and was indicated for the manipulation of soft tissue. Then other types of Nd:YAG became available on the market, as well as other types of lasers, such as CO2 and Argon, which were only used for the surgeries on intraoral soft tissues. Some lasers, such as Er:YAG and Er,Cr:YSGG, were then developed for dental hard tissues. Each type of laser must be adequately used to ensure its optimum absorption and its best effectiveness without damaging the adjacent tissue. KEY-WORDS: Laser Therapy. Lasers. Dentistry. Review. Dental enamel. Oral Surgical Procedures.
* Ana Carolina Tedesco Jorge - Mestranda em Odontologia com área de concentração em Dentística pela Universidade Guarulhos, UnG. ** Alessandra Cassoni - Mestre e Doutora em Odontologia – Área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Professora Adjunta do curso de Graduação e de Pós-Graduação da Universidade Guarulhos, UnG. *** José Augusto Rodrigues - Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP. Professor Adjunto do curso de Graduação e de Pós-Graduação da Universidade Guarulhos, UnG.
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Energia Laser
A palavra LASER vem do acrônimo em inglês Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation, o que significa "amplificação da luz por emissão estimulada de
radiação".
O desenvolvimento da tecnologia dos lasers foi possível através das pesquisas
realizadas na área da física quântica, na qual foram delineados os princípios que tornaram
possível a idéia de utilizar moléculas e a radiação estimulada. Introduzido por Einstein em
1905 usando a teoria de Planck (1900), este conceito demonstrou que a energia de um feixe
de luz era concentrada em pequenos conjuntos de energia, denominados fótons, explicando
assim o fenômeno da emissão fotoelétrica. Foi descrito que quando um fóton colide com um
elétron, ele estimula a liberação de outro fóton amplificando a emissão inicial.
No final da década de 40, começo da década de 50, Charles Townes, professor da
Universidade de Columbia, em Nova Iorque, estava fazendo estudos espectroscópicos de
moléculas utilizando radiação de micro-ondas. Ele pretendia produzir micro-ondas mais
curtas do que aquelas utilizadas nos radares da Segunda Guerra Mundial. Ele e seus
colaboradores foram bem sucedidos, produzindo radiação estimulada de comprimento de
onda de 1cm, o que foi batizado com o nome MASER referindo-se à radiação estimulada na
região de microondas. O maser foi assim, o precursor do laser1.
Em 1960 Maiman, utilizando teoria da emissão estimulada, desenvolveu a primeira
fonte emissora de laser. Esta foi obtida pela excitação de uma roda de rubi com pulsos
luminosos intensos e se localizava na faixa visível do espectro luminoso (λ=694nm), que
resultou no primeiro raio laser no espectro vermelho2.
A luz ou radiação eletromagnética de um laser se caracteriza por ser um fluxo
luminoso altamente colimado (feixes de luz paralelos), de alta intensidade de energia e
altamente concentrada. Os lasers são nomeados de acordo com o meio ativo pelo qual são
estimulados. Atualmente, diferentes meios ativos estão disponíveis sendo sólidos, líquidos ou
gasosos, cada meio resulta em um tipo diferente de radiação ou comprimento de onda, como
pode-se observar na figura 1, a qual possui diferentes formas de interação com os diferentes
meios e resultam em um tipo diferente de efeito3. Ou seja, os lasers apresentam diferentes
comprimentos de onda que possuem características próprias que podem sofrer quatro
diferentes fenômenos: absorção, penetração, transmissão e difusão. Em Odontologia o
fenômeno mais desejável é a absorção, pois quando ocorre há a interação com o tecido alvo.
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Figura 1 - Espectro eletromagnético (em nanômetros)
Dessa forma, para que o laser seja efetivo é necessário que seja absorvido pelos
tecidos sendo que no caso dos lasers para terapia de baixa potência (LILT- Low-Intensity
laser Therapy) o laser deve ser absorvido e estimular um efeito biomodulador. Já os lasers
cirúrgicos de alta potência (HILT- High-Intensity Laser Treatment) agem através da produção
de calor. Embora os tecidos biológicos sejam pouco homogêneos do ponto de vista óptico, a
escolha do tipo de laser deve ser feita como regra em função de sua interação com o tecido
alvo, seja esse tecido mole ou duro.
Portanto, esta revisão de literatura tem como objetivo esclarecer o uso e os tipos de
lasers de alta potência que podem ser utilizados na odontologia e suas indicações.
Primeiros Lasers na Odontologia
Em 1990 foi o ano que a American Dental Laser (ADL), obteve autorização do Food
and Drug Administration (FDA) para comercializar o primeiro laser dental que possuía como
meio ativo neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG, λ=1.064 nm). A FDA autorizava seu
uso na manipulação de tecido mole, e o laser apresentava uma potência máxima média de 3
watts e poderia ser pulsado até 30 vezes por segundo (30Hz). O equipamento foi vendido por
aproximadamente US$ 50.000,00. Em seguida foram lançados no mercado outros tipos de
neodímio, e também outros tipos de lasers como o CO2 (dopado com gás de dióxido de
carbono), laser de Argônio com dois comprimentos de onda, o azul (λ=488 nm) e o verde
(λ=514,5 nm) e os lasers de Diodos semi-condutores (λ=620nm a λ=2.500 nm), todos
autorizados pela FDA somente para cirurgia em tecidos moles intra-orais.
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Em 1997, a FDA concedeu à Premier Laser Systems a autorização para a
comercialização do primeiro laser para tecido duro dental, sendo esse o érbio dopado por ítrio
alumíno e granada (Er:YAG, λ=2.940 nm). Pouco depois, outros fabricantes ofereceram
outros lasers de érbio como o érbio cromo dopado por ítrio escândio gálio e granada
(Er,Cr:YSGG, λ=2.780 nm) para tecidos duros dentais3. Atualmente, um laser cirúrgico custa
de US$ 10.000,00 a US$ 75.000,00.
No Brasil, a introdução da tecnologia do laser foi bastante tardia, em comparação
com outros países da Europa e os Estados Unidos. Os trabalhos pioneiros nesta área datam na
metade da década de 1980 e foram realizados por Duarte Brugnera, Aun, Watanabe e
colaboradores. Atualmente diversas universidades brasileiras começam a introduzir o uso de
laser nos conteúdos programáticos das disciplinas. Os lasers são divididos em dois grupos:
os lasers não cirúrgicos, utilizados para terapia de baixa potência (LILT - Low-Intensity laser
Therapy), e os lasers cirúrgicos de alta potência (HILT - High-Intensity Laser Therapy), e
adicionalmente temos ainda lasers utilizados para terapia fotodinâmica e diagnóstico
fluorescência tecidual.
Lasers de alta potencia indicados em Odontologia
Os principais lasers de alta potencia indicados para odontologia são o Nd:YAG
(λ=1.064 nm) e CO2 (λ=9.300 nm, 9.600 nm, 10.300 nm e 10.600 nm), para tecidos moles e o
CO2, e o Er:YAG (λ=2.940 nm), Er,Cr:YSGG (λ=2.780 nm) para tecidos duros.
Um fator muito importante que deve ser considerado quando se utiliza um laser é a
energia que deve ser utilizada, pois ela está diretamente relacionada com a efetividade ou não
do tratamento desejado.
Os lasers para tecido mole são utilizados para incisões e homeostasia, como possuem
boa absorção por pigmentos e sangue e atuam por vaporização. Quando uma superfície é
irradiada têm-se a formação de 3 zonas bem definidas sobre o tecido hígido. Uma zona de
vaporização, uma de necrose, e outra de coagulação. Essas zonas variam em tamanho de
acordo com a energia e foco do laser aplicado. Quanto maior a energia, maior a zona de
vaporização e será realizada uma incisão mais profunda, com a vantagem de ser livre de
sangramento e reduzir o número de microrganismos. Dessa mesma forma, quanto menor a
energia, menor será a vaporização e maior a zona de coagulação.
Além da energia, o foco do feixe de laser também influencia na relação
vaporização/coagulação, quanto mais focado menor é o diâmetro e maior a profundidade da
21
incisão. Se o laser for desfocado diminui a vaporização resultando no aumento do diâmetro da
incisão e redução da profundidade, sendo que quanto mais desfocado maior é o efeito de
coagulação e hemostase.
Os lasers para tecido duro atuam por ablação, que é um mecanismo no qual energia
do laser absorvida pela água e pela hidroxila na hidroxiapatita, causando um rápido
aquecimento e aumento de volume resultando em altas pressões internas que levam à remoção
do substrato na forma de microexplosões4,5.
Alguns estudos demonstram que o uso dos lasers de Nd:YAG, de érbio e CO2 com
densidade de energia podem ser utilizados para aumentar a resistência dental aos ácidos. São
três as principais teorias existentes que tentam explicar as alterações ocorridas durante a
irradiação com o laser de Er:YAG, promovendo a redução na permeabilidade do esmalte
devido à fusão e recristalização da superfície de esmalte6,7. A redução na solubilidade do
esmalte devido à formação de substâncias menos solúveis como o monóxido difosfato de
tetracálcio ou fosfato de tetracalcio8 ou a redução na permeabilidade do esmalte devido às
mudanças na ultraestrutura, decorrente da decomposição protéica.
Como os lasers de alta potência atuam por meio do aumento na temperatura, seu uso
traz ainda como vantagem a descontaminação da superfície irradiada, dessa forma há uma
maior probabilidade de ocorrer uma reparação tecidual sem a presença de infecção na ferida
cirúrgica.
Em função de cada equipamento, o laser pode ser utilizado em modo contínuo,
pulsado, sendo que o uso no modo pulsátil apresenta como vantagem a possibilidade de haver
o resfriamento do tecido adjacente ao tecido alvo. A frequência dos pulsos é sempre medida
em Hertz, ou seja pulsos por segundos.
Laser de Nd:YAG (neodímio dopado com ítrio-alumínio-granada, λ=1.064 nm)
O laser de Nd:YAG foi desenvolvido por Johnson em 1961, pode ser utilizado de
modo pulsado. Tem o principal comprimento de onda de emissão de λ=1.064 nm (Figura 1),
potência variável e número de pulsos por segundo também variável de acordo com o tipo de
aparelho. Por não ter um comprimento de onda visível, emite próximo ao infravermelho,
apresenta geralmente como luz guia o laser de HeNe. A absorção deste tipo de laser é difusa e
transmitida aos tecidos1.
Como este laser é bem absorvido por pigmentos e sangue, é indicado para uso em
tecidos moles. Quando este raio é utilizado sem contato direto, ocorre difusão para o
22
ambiente, e a difusão de calor dentro dos tecidos pode chegar a 7mm de profundidade,
gerando uma área maciça de coagulação. Por esta característica, em medicina o laser de
Nd:YAG pode coagular artérias e veias de 2-3mm de diâmetro. Esta forma de radiação pode
ser levada aos tecidos através de fibras ópticas de contato direto9. Adicionalmente, quando
emitido com pulsos de 10-12 ms, este laser não causa efeitos térmicos, mas sim cria um
estado de ionização que resulta na formação de choques que promovem a fotodisrupção do
tecido. É bastante utilizado na oftalmologia e também para remoção de tatuagens e manchas
pigmentadas10.
Para tecidos duros o laser de Nd:YAG tem sido estudado na prevenção de
cárie/desmineralização desde a década de 70. O que possibilita o seu uso na prevenção é a
capacidade de ser conduzido por fibra óptica de quartzo, proporcionando fácil acesso aos
sulcos e fissuras da cavidade oral. Entretanto, os lasers para prevenção de cárie devem
interagir com o esmalte dental cujo conteúdo inorgânico consiste basicamente de fosfato de
cálcio cristalino e hidroxiapatita. O esmalte possui bandas de absorção no infravermelho, em
2.900 nm, 7.900 nm e 9.600 nm. Sabendo-se que o comprimento de onda do laser de
Nd:YAG é 1.064 nm, ele é pouco absorvido pela hidroxiapatita e água (Figura 1), e por isso
deve-se utilizar um foto iniciador.
O fotoiniciador deve ser de um material com pigmento escuro, que pode ser líquido
ou sólido, como solução composta por carvão puro diluído em partes iguais de água
deionizada e etanol 99% - e tinta nanquim, e deve ser aplicado sobre a superfície do esmalte
previamente à irradiação com o laser. Este mecanismo tem sido utilizado por diversos autores
e tem demonstrado ser eficaz11,12.
Yamamoto & Sato (1980)13 foram pioneiros neste assunto e realizaram um trabalho
no qual as amostras previamente irradiadas com laser de Nd:YAG foram imersas em solução
ácida desmineralizante com pH de aproximadamente 4,5 durante o período de 5 dias. Os
resultados mostraram que em 73% das amostras não houve nenhuma desmineralização e em
27% houve resistência moderada. Bedini et al. (2010)14 demonstraram que o uso do laser de
Nd: YAG com baixos níveis de potência entre 0,6 e 1,2 W preservam a integridade da
superfície do esmalte e diminuem a desmineralização. Outros estudos demonstram que o uso
do laser quando comparado ao tratamento com flúor tem resultados superiores15-18.
Estudos que avaliaram densidades de energia do laser de Nd:YAG entre 10 a 50
J/cm2 concluíram que quanto maior a densidade de energia utilizada, melhor o resultado
obtido ou seja maior a resistência adquirida do esmalte. Trabalhos mais recentes concordam
23
com o citado anteriormente e testaram densidades de energia maiores como 84,9 J/cm2 , 99,5
J/cm2 e 113 J/cm2, e tem comprovado a sua eficácia 17-18.
Com relação à profundidade de atuação do tratamento com o laser de Nd:YAG,
Korytnicki et al (2006)17 demonstraram através do teste de microdureza Knoop, que o esmalte
dental irradiado pelo laser apresentou valores maiores de microdureza até a profundidade de
60 µm, quando comparado com o grupo controle (não irradiado) sendo que ambos foram
submetidos ao teste de desafio cariogênico in situ.
Laser de Nd:YAG com frequência Dobrada ou KTP (fosfato-titânio-potássio)
O laser de Nd:YAG pode também emitir um comprimento de onda de λ= 532 nm no
espectro verde (Figura 1), sendo então chamado de KTP (fosfato-titânio-potássio), o qual
possui efeitos teciduais comparáveis ao laser de íon argônio. Contudo, tecnicamente este laser
é completamente diferente já que utiliza um cristal de fosfato-titânio-potássio. Sua potência
atual gira em torno de 30W. O KTP é um cristal não linear, que não emite luz laser
diretamente. O cristal de KTP pode ser utilizado em uma gama extensiva de tamanhos e é
comparativamente de mais baixo custo do que outros cristais não lineares18.
Na medicina, especificamente nas especialidades de Angiologia e Dermatologia, são
amplamente utilizadas em remoções de tatuagens e lesões pigmentadas exógenas ou
endógenas, com ótimos resultados. A luz do laser, sem lesar a pele, irá atingir diretamente o
pigmento, promovendo a quebra e absorção pelo organismo. Acarreta em um aumento
térmico em torno de 25°C, não provocando danos aos tecidos circunvizinhos19.
Na odontologia, é indicado para a descontaminação de canais radiculares e para o
clareamento dental. Existem poucos estudos, porém as alterações térmicas e microestruturais
resultantes do preparo radicular com o uso do laser KTP:YAG com potência de 3W,
frequência de 5Hz por dois segundos não causaram danos aos tecidos circunjacentes19.
Laser de CO2 (dióxido de carbono)
O laser de CO2 foi desenvolvido por Patel et al em 196422. Na realidade o meio ativo
deste laser é uma mistura de CO2, nitrogênio e hélio. Essa mistura, faz com que o processo de
geração dos fótons seja mais efetivo. As moléculas de N2 são excitadas por uma corrente
elétrica, que excitam e transferem sua energia através de colisões com as moléculas de CO2
em estado de repouso, o que resulta na liberação de fótons infravermelhos. A presença do
24
hélio visa facilitar a transferência de calor entre o meio ativo e as paredes da cavidade
óptica20.
Para aplicações em Odontologia, os aparelhos de laser de CO2 são fabricados para
emitir diferentes comprimentos de onda (λ=9.300 nm, 9.600 nm, 10.300 nm e 10.600 nm)
operam em não contato e apresentam modos de produção de energia pulsados. Vale salientar
que este é um laser cujo comprimento de onda possui uma afinidade excelente por líquidos e
tem pouca afinidade por cores21.
Quando este laser entra em contato com a pele ou mucosa pode produzir várias
alterações. Se a temperatura da pele é elevada a uma temperatura não superior a 45°C por
1ms, ocorre apenas um dano reversível. Contudo, se a temperatura exceder 60°C, o dano será
irreversível, uma vez que o colágeno tipo I se dissolve se for exposto a esta temperatura por
mais de um segundo. O DNA é afetado acima de 75°C, o tecido vaporiza a 100°C e acima de
300°C a carbonização é frequentemente observada22.
O laser de dióxido de carbono tem sido cada vez mais utilizado nas cirurgias bucais
como alternativa eficiente às cirurgias convencionais, pois possui boa absorção pela água do
tecido, resultando na vaporização do liquido intra e extracelular com desintegração das
células. As vantagens estão na eliminação precisa dos tecidos com hemostasia e redução
bacteriana simultânea, e pós-operatório com processo inflamatório mais ameno pela redução
da infecção21.
Em esmalte, o laser de dióxido de carbono também é absorvido (Figura 1), pois é
composto basicamente por hidroxiapatita e hidroxila presentes na estrutura do cristal que
possuem ressonância com as bandas de absorção na região do infravermelho23. É mais
absorvido pelo CO2 com o comprimento de onda de 9.600 nm, mas mesmo o laser com
comprimento de onda de 10.600 nm é absorvido pelo esmalte24.
O laser de CO2 tende a ser intensamente absorvido próximo a superfície de esmalte, e
a energia é transformada rapidamente em calor25, o que consiste em um efeito importante para
as transformações físico-químicas do substrato dental, tornando-o mais ácido-resistente. O
ponto de fusão e ressolidificação da hidroxiapatita carbonatada varia de acordo com o
conteúdo de carbonato26. A superfície de esmalte, que contém aproximadamente 2% de
carbonato, começa o processo de fusão a 1100°C e se funde à temperatura de 1280°C ou em
temperaturas mais elevadas27,28.
Feathertone et al. (1998)26 utilizaram doses que provêem resistência ácida ao esmalte
dental e observaram que a irradiação com CO2 (λ=9.600 nm; 1-3 J/cm2) acarretou no aumento
25
de 1°C ou menos, o que indica que há preservação da vitalidade pulpar pós-radiação. Já o
laser com comprimento de onda de 10.600 nm com 10 J/cm2 promoveu um aumento de
temperatura de aproximadamente 100°C, indicando que o potencial inibidor ocorreria em
detrimento da vitalidade pulpar.
A maior parte dos estudos iniciais que empregaram os lasers de CO2 com finalidade
de prevenir cárie utilizaram-no em modo contínuo. Nesse modo, grande parte da energia é
absorvida e é conduzida para o interior do dente, o que resulta em aquecimento e possível
dano pulpar. Consequentemente, o uso em modo contínuo é menos eficaz e mais perigoso que
o uso em modo pulsado. Desta forma, os lasers pulsados propiciam um aumento nas
densidades das potencias de pico enquanto mantêm baixa a densidade de energia por pulso,
minimizando assim o efeito acumulativo de deposição de energia. Isto significa que as
alterações na estrutura dentária podem ficar confinadas a uma fina camada superficial sem
afetar os tecidos adjacentes. Quanto menor a duração do pulso, mais localizada será a
distribuição de calor e, por conseguinte, durações mais longas distribuirão energia em níveis
mais profundos dos tecidos, podendo causar danos térmicos indesejáveis29.
Laser de Er:YAG (érbio dopado com ítrio alumínio e granada)
O laser de Er:YAG foi desenvolvido por Hibst & Keller em 19895, sendo o primeiro
laser aprovado pela FDA para tecidos duros em 199728. Possui efeitos fotoablativos
(fototérmico, termoablativo) e é emitido em um comprimento de onda de λ=2.940 nm em
pulsos da ordem de 0,1 ms a 0,4 ms. Existem peças de mão diferenciadas para utilização na
cavidade bucal3.
Geralmente as peças de mão possuem um dispositivo (spray) de água e ar. Este
sistema deposita uma película mínima de água sobre a zona de trabalho, e graças à grande
absorção do laser de Er:YAG, quando a energia liberada chega à zona de impacto é absorvida
pela água, favorecendo os fenômenos ablativos e evitando um possível aumento de
temperatura. Evita-se assim o ressecamento dos tecidos mineralizados, como o esmalte,
dentina e o osso promovendo alta precisão de corte com mínima geração de calor (3°C) e
ficando dentro dos limites histopatológicos permitidos para o tecido pulpar (5,5°C)30.
Na Periodontia, pode ser utilizado para a descontaminação de bolsas periodontais, e
nos tratamentos cirúrgicos periodontais, apesar de ser mais indicado para manipulação de
tecidos duros pode ser utilizado em tecidos moles.
26
Os lasers de Er:YAG tem vasta utilização na odontologia, e pela sua grande
capacidade de corte dos tecidos duros dentais, vem sendo indicado principalmente na
Dentística. Isso ocorre em virtude da emissão do laser Er:YAG ter um comprimento de onda
de 2.940 nm que coincide com um dos picos de absorção da água e da hidroxiapatita,
permitindo trabalho no dente com precisão, intensidade e profundidade sem danos a polpa
nem à dentina. A radiação emitida é fortemente absorvida pela água e induz a uma rápida
elevação de temperatura e pressão, ocasionando a remoção do tecido aquecido por meio de
ablação4,5.
Alguns estudos apontam que o preparo de cavidades com laser possibilita o máximo
de conservação de estrutura dental, baixa necessidade de anestesia com a característica
adicional de tornar o esmalte, a dentina e o cemento que sofreram irradiação, mais resistentes
ao ataque ácido das bactérias31-35.
No que se refere à dentina cariada, o laser já foi amplamente apontado como capaz
de removê-la sem causar injuria pulpar, e de tornar a dentina sadia subjacente menos
permeável e com dureza semelhante a do esmalte3.
Além disso, trabalhos demonstram que muitos pacientes ao serem questionados,
relataram menor desconforto quando tiveram os preparos cavitários realizados com laser,
quando comparados à turbina convencional36.
Porém, muitos estudos vêm apontando a diminuição da resistência adesiva como
uma das principais contraindicações para a confecção de preparos cavitários realizados com
laser. O que demonstraram Chimello-Sousa et al (2006)37 que concluíram em sua pesquisa
que os grupos que tratados com laser apresentaram menor resistência adesiva quando
comparados aos com tratamento convencional.
Perito et al (2009)34 chegaram à conclusão que houve menor desenvolvimento de
lesões de cárie em torno de cavidades preparadas com laser de Er:YAG do que em torno das
cavidades preparadas com ponta diamantada, no entanto, não houve efeito sinérgico
cariostático observado entre o laser de Er:YAG e cimento de ionômero de vidro.
Er,Cr:YSGG (érbio cromo dopado com ítrio escândio, galio e granada)
O laser de Er,Cr:YSGG é o laser mais recente introduzido na odontologia,
apresentando comprimento de onda de 2,78µm é absorvido, principalmente, pela água e
hidroxiapatita presentes nos tecidos duros dentais, causando microexplosões e remoção do
27
tecido alvo por ablação38-42. Uma das características diferenciadas deste laser é a regulagem
de ar/água.
Os primeiros estudos sobre este laser em odontologia iniciam-se no ano de 1995,
quando Belikov et al43 realizaram um estudo utilizando o laser de Er,Cr:YSGG, variando a
densidade de energia e tempo de exposição, na remoção do tecido contaminado, e avaliaram a
quantidade e tipos de bactérias remanescentes na estrutura dental.
Em seguida Fried et al (1996)37 realizaram um trabalho sobre prevenção de lesões de
cárie com o laser de Er,Cr:YSGG e obtiveram inibição entre 25 e 60%, trabalhando com
parâmetros subablativos.
Por meio de analises químicas realizadas na estrutura dental pós-radiação com o laser
de Er,Cr:YSGG, Yu et al (2000)39, demonstraram um aumento nos íons de cálcio na
superfície do esmalte, acreditam que tenha ocorrido uma reorganização dos cristais de
hidroxiapatita após o efeito térmico do laser.
Freitas et al (2008)43, supõem que, relativo à prevenção de cárie, o laser de
Er,Cr:YSGG não promova ablação da superfície, mas uma mudança química na estrutura de
esmalte através do aumento superficial de temperatura.
Abad-Gallegos et al (2009)44 chegaram à conclusão que a irradiação com laser de
Er,Cr:YSGG utilizando 1W ou 2W por 30 segundos, com movimentos circulares contínuos
por 2mm/s, ocasionou um aumento insignificante na temperatura da superfície radicular,
sendo este aumento insuficiente para ocasionar danos aos tecidos circundantes (ligamento
periodontal e osso alveolar) no tratamento dos dentes
Jorge et al (2010)45 avaliaram in situ a influência do preparo cavitário utilizando o
laser de Er,Cr:YSGG e materiais restauradores contendo flúor na prevenção de lesões de cárie
e observaram que o laser de Er,Cr:YSGG quando utilizado para o preparo cavitário pode
prover ácido-resistência ao esmalte dental adjacente. Matsumoto et al (2002)46 fizeram um
estudo sobre a aceitação pelo paciente em relação ao laser de Er,Cr:YSGG. A maioria dos
casos (94%) foram preparados, sem anestesia e dor foi sentida em 34 casos (68%). Nenhuma
reação adversa foi observada em nenhum dos casos, e a aceitação do paciente para este
sistema foi favorável. Todos os casos tiveram um bom prognóstico. Em 45 casos (90%),
avaliação clínica geral foi satisfatória. A partir do presente estudo, pode-se concluir que o
laser é um equipamento eficiente, eficaz e seguro para remoção de tecido cariado e preparos
cavitários.
28
Ambiente seguro para uso clínico dos lasers
Deve existir uma pessoa responsável pelo uso do laser que deve ter o poder das
chaves, para limitar o acesso aos aparelhos, e que conheça as características de cada tipo de
laser e seja capaz de treinar os operadores e exigir que os mesmos cumpram todas as normas
de segurança. Este treinamento deve ser registrado e assinado pelos membros participantes e
no final deve ser realizada uma avaliação teórica, orientando e exigindo que os operadores
utilizem os óculos de segurança específicos para bloquear cada comprimento de onda do laser
utilizado. Para tanto, cada usuário deve ser instruído a verificar na parte superior da lente dos
óculos de proteção a descrição do comprimento de onda que é bloqueado pela lente (figura 2).
Ainda em relação aos operadores esses devem utilizar uma mascara de proteção
PFF-2/N95 (figura 2), esta mascara é recomendada pelo Centro para Prevenção e Controle de
Doenças – EUA, pois possui 99% de Eficiência de Filtração Bacteriológica (BFE), e seu
registro no Ministério da Saúde: 10002079056 (ANVISA). Essa máscara é recomendada para
proteção das vias respiratórias e redução da exposição contra certos aerodispersóides em uma
faixa de tamanho de partículas de 0,1 a 10 µm (diâmetro aerodinâmico médio) ou maiores,
incluindo as geradas por eletrocautério, cirurgia a laser, e outros instrumentos médicos
elétricos. Sendo que os procedimentos à LASER geram aerossóis com partículas que têm em
média 0,3µm.
Figura 2- Equipamentos de proteção para a utilização dos lasers de alta potência.
O consultório deve conter ainda um aparelho de sucção a vácuo para aspirar todos os
resíduos (líquidos e sólidos) que são produzidos durante o procedimento cirúrgico, esses
29
resíduos são descartados diretamente para o esgoto, diminuindo os riscos de contaminação
por aerossóis.
Ainda fazendo parte das normas de segurança do lado externo do consultório deve
conter uma placa de advertência, indicando que naquele ambiente se trabalha com laser de
alta potência (figura 2). Na porta de entrada do mesmo deve haver também um sistema
denominado de Interlock. Este é composto por um ímã, que quando fechada a porta será
energizado e o sistema de funcionamento do laser será liberado. Simultaneamente uma luz
vermelha no exterior do consultório sinalizará que o laser está sendo utilizado. Em caso de
abertura da porta, para a segurança de quem está entrando e não está devidamente
paramentado, o fornecimento de eletricidade para o laser é cortado imediatamente.
O profissional ao utilizar o laser de alta potência, não deve em hipótese alguma
associá-lo com sedação por óxido nitroso, pois este é altamente inflamável, podendo
ocasionar acidentes.
Considerações finais
A escolha do tipo de laser deve ser feita em função de sua interação com o tecido
alvo, seja esse tecido mole ou duro e é de extrema importância para determinar o melhor laser
para cada tipo de tecido alvo. Existem algumas aplicações ou técnicas que fogem a regra em
função da variabilidade individual de cada ser humano que pode apresentar o esmalte dental
mais mineralizado ou uma gengiva mais fibrosa que pode necessitar de variações na dose
recomendada para se alcançar o efeito desejado.
Entretanto, para atuar em tecido mole as opções mais indicadas são os lasers de CO2
e de neodímio, para a realização de debridamentos periodontais, gengivoplastia, ou a remoção
de lesões da mucosa oral como mucoceles a melhor opção são os lasers que atuem em tecidos
moles.
Já para atuar em tecidos duros temos os lasers de érbio, indicados para dentística na
realização de preparos cavitários, para selamento de fóssulas e fissuras e prevenção no padrão
subablativo. Podem ser utilizados também em periodontia e endodontia. Já o laser de
Nd:YAG quando utilizado com corante possui absorção pela hidroxiapatita e pode ser
utilizado também para prevenção de cárie dental.
Todavia, o CO2 parece ser a melhor opção para o clinico geral porque ele é indicado
para tecido mole e pode ser usado em tecido duro, sendo cauteloso com o uso do modo de
frequência do pulso pois pode-se ocasionar o aumento da temperatura intrapulpar.
30
Como cada tipo de laser interage de forma diferente com os tecidos moles e duros,
deve-se selecionar o laser para que sejam aproveitadas ao máximo as suas qualidades e que ao
mesmo tempo evite danos aos tecidos adjacentes, sempre utilizando a menor quantidade de
energia necessária para obter o efeito desejado.
AGRADECIMENTO
A FAPESP pela concessão da bolsa de mestrado processo 2008/08974-6.
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34
3.2 CAPÍTULO 2
A INFLUÊNCIA DO PREPARO CAVITÁRIO E MATERIAIS RESTAURADORES
NA PREVENÇÃO DA CÁRIE SECUNDÁRIA - ESTUDO IN SITU
Jorge ACT1, Navarro RS2, Freitas PM3, Cassoni A4, Rodrigues JA5
1- Ana Carolina Tedesco Jorge, Mestranda em Odontologia com área de concentração em
Dentística pela Universidade Guarulhos, UnG.
2- Ricardo Scarparo Navarro, Mestre em Odontologia área de concentração em Dentística e
Doutor em Odontologia área de Concentração em Odontopediatria pela Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor Titular em Dentística Restauradora,
Materiais Dentários e laser da Universidade Camilo Castelo Branco.
3- Patrícia Moreira de Freitas, Mestre em Clínica Odontológica – Área de concentração em
Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, e Doutora em
Odontologia área de Concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
4- Alessandra Cassoni, Mestre e Doutora em Odontologia – Área de concentração em
Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Professora Adjunta
do curso de Graduação e de Pós-Graduação da Universidade Guarulhos, UnG.
5- José Augusto Rodrigues, Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Área de
concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP.
Professor Adjunto do curso de Graduação e de Pós-Graduação da Universidade Guarulhos,
UnG.
Autor correspondente: Prof. Dr. José Augusto Rodrigues
Programa de Pós-graduação em Odontologia - UnG
35
Universidade Guarulhos, Praça Tereza Cristina, 229 - Térreo - Centro - Guarulhos, SP - CEP
07023-070 Fone fax. (55) (11) 2441-3670.
Área de enfoque do trabalho: Dentística/Cariologia
36
A INFLUÊNCIA DO PREPARO CAVITÁRIO E MATERIAIS RESTAURADORES
NA PREVENÇÃO DA CÁRIE SECUNDÁRIA - ESTUDO IN SITU
Resumo:
Trabalhos da literatura demonstram a capacidade dos lasers de alta potência utilizados com
parâmetros subablativos tornar o esmalte dental ácido-resistente, porém não se sabe se o calor
residual resultante da irradiação pode também tornar o esmalte adjacente às paredes mais
ácido resistentes. Este estudo avaliou in situ a influência do preparo cavitário utilizando o
laser de Er,Cr:YSGG e materiais restauradores contendo flúor na prevenção de lesões de
cárie. Terceiros molares humanos foram seccionados em 30 blocos de esmalte dental e
distribuídos em 2 grupos para o preparo de cavidades (1,6 mmØ) com pontas diamantadas ou
com o laser de Er,Cr:YSGG (20 Hz, 4 W, 22 J/cm2). Depois disso, foram divididos em 3 sub-
grupos e restaurados com ionômero de vidro, ionômero de vidro modificado por resina ou
resina composta. Os blocos foram fixados em dispositivos intra-orais, utilizados por
voluntários durante 21 dias e tratados com sacarose 20% oito vezes por dia. As lesões cariosas
foram avaliadas pelo ensaio de microdureza Knoop superficial (KHN) a 100 µm da margem
do preparo, considerando na ANOVA dois fatores “Preparo” e “Material” e a interação de
ambos, seguido pelo teste Tukey. Em seguida, os blocos foram seccionados e a microdureza
subsuperficial foi avaliada a 100 µm da margem da cavidade na profundidades de 30, 60, 90,
120, 150 e 200 µm. Considerou-se na Análise de variância três fatores “Profundidade”,
“Preparo” e “Material”, seguido pelo teste Tukey. Observou-se menor desenvolvimento de
lesões cariosas ao redor das cavidades preparadas com laser do que em torno das cavidades
preparadas com pontas diamantadas. Houve efeito sinérgico cariostático subsuperficial entre o
laser de Er,Cr:YSGG e hibrido de ionômero de vidro e resina composta.
Palavras-chave: laser de érbio, cárie dentária, Cariostáticos, resinas compostas, cimento de
ionômero de vidro, flúor, esmalte dentário, dureza.
Relevância clínica: o preparo de cavidades com o laser de Er,Cr:YSGG é uma alternativa
para pacientes com alto risco de cárie, pois pode prover maior ácido-resistência ao esmalte ao
redor das cavidades e atuar em sinergismo com um híbrido de ionômero de vidro e resina
composta na prevenção de cárie secundária.
37
The influence of cavity preparation with Er,Cr:YSGG-laser and secondary caries
prevention – In situ study
Abstract:
Several researches in the literature show the potential of high intensity lasers used in
subablative parameters to modify the dental enamel providing more acid resistance. However,
their ability to improve acid resistance during cavity preparation is unknown. The influence of
the cavity preparation technique and the types of restorative materials containing fluorides in
the prevention of in situ development of secondary caries lesions were evaluated. Human
teeth were sectioned in 30 blocks and distributed into 2 groups. Cavity preparations
measuring 1.6 mm were performed with diamond burs or Er,Cr:YSGG laser (20 Hz, 4 W, 22
J/cm2). After that, each group was divided in 3 sub-groups that were restored using a glass-
ionomer cement, a resin-modified glass-ionomer or a composite resin. The restored slabs were
fixed in palatal intra-oral appliances worn in situ for human volunteers, which dropped a 20%
sucrose’s solution 8 times a day. After 21 days they were removed and a superficial
microhardness analysis were done (KHN) 100 µm from cavity margin. The data were
evaluated by 2-way ANOVA and Tukey considering the factors “Preparation” and “Material”.
After that, enamel slabs were sectioned and subsuperficial microhardness evaluation were
performed at 30, 60, 90, 120, 150 e 200 µm from surface. The data were evaluated by 3-way
ANOVA and Tukey considering the factors “Subsurface”, “Preparation” and “Material”. Less
caries development were observed around the cavities prepared with the Er,Cr:YSGG laser.
There were a synergistic effect between the Er,Cr:YSGG laser and the resin-modified glass-
ionomer.
Keywords: erbium laser, dental caries, Cariostatic, composite resin, ionomer cement, fluor,
dental enamel, hardness
INTRODUÇÃO
O atual conhecimento da etiologia e desenvolvimento da doença cárie possibilita um
controle do risco da atividade de cárie através da adoção de medidas preventivas. Assim, os
diagnósticos dos riscos de cárie e o tratamento individual baseado na redução de seus fatores
38
determinantes e moduladores são importantes para promover ao paciente um estado livre de
doenças, restabelecendo o equilíbrio para que as forças que tendem a prevenir as doenças
superem as forças que contribuem para a sua progressão1.
Um dos fatores capazes de moderar o desenvolvimento da cárie é a presença de fluoretos
no meio bucal. Os fluoretos agem através da redução do pH crítico para desmineralização do
esmalte de 5,5 para 4,5; assim o esmalte é capaz de resistir a um maior desafio ácido.2
Fluoretos podem ser encontrados na água de abastecimento, em dentifrícios, soluções para
bochechos, vernizes, e também são liberados a partir de materiais restauradores. O uso de
materiais restauradores que liberam fluoretos são indicados para prevenir o desenvolvimento
de cáries secundárias em pacientes de alto risco.3,4,5
O potencial cariostático dos materiais restauradores é descrito por pesquisas que
demonstraram um alto efeito cariostático nos cimentos de ionômero de vidro convencionais,
efeito moderado nos híbridos de ionômero de vidro e resina composta, e efeito insignificante
nas resinas compostas e sistemas adesivos.3,4,6,7 Por outro lado, estudos têm sugerido o uso de
lasers com energias subablativas para modificar a estrutura do esmalte dental e melhorar a
ácido-resistência.
O primeiro laser recomendado para a prevenção de cárie foi o laser de CO2, seguido do
Nd:YAG, Er,Cr:YSGG, e do Er:YAG.8 Por causa da banda de absorção coincidentes pela
água e hidroxiapatita, os lasers de CO2 e de érbio são mais eficientes em tecido dental pois,
quando aplicados previamente e com densidades de energia abaixo da ablação do esmalte,
elevam as temperaturas da superfície de esmalte o suficiente para inibir a dissolução ácida e
podem prevenir até 80% de dissolução do esmalte frente a um desafio ácido com densidades
de energia abaixo do limiar de ablação do esmalte.9,10
A ablação é um fenômeno que ocorre durante a irradiação do laser pela absorção de
energia pelas moléculas de água e componentes orgânicos dos tecidos biológicos, provocando
a evaporação e a produção de vapor de água que induz um aumento da pressão interna do
tecido dentário, resultando em microexplosões que causam a remoção do tecido dental.11
Esses parâmetros ablativos que envolvem o uso de altas densidades de energia são usados
para realizar preparos cavitários, cujas vantagens clínicas são relatadas como sendo um
tratamento mais confortável, sem irritação vibratória e auditiva, e assim como redução da
necessidade de anestesia local em relação ao preparo convencional.12 Entre os lasers de alta
intensidade, Fried et al. (1997)9 sugerem que uma vantagem dos lasers de érbio é o
mecanismo de ablação do esmalte, que não é essencialmente baseado na absorção da energia
39
pelo tecido duro.9 A absorção dos lasers de érbio por componentes inorgânicos
(hidroxiapatita) é muito menor do que outros lasers, como o laser de CO2.13 Assim, a absorção
pela água e componentes orgânicos ocorre rapidamente antes do acúmulo de calor causado
pela absorção de componentes inorgânicos.13
Embora as baixas densidades de energia utilizadas para o preparo das cavidades sejam
superiores às indicadas para a prevenção da cárie, são gerados energia e calor que são
transmitidos às margens das cavidades durante a ablação, mas não se sabe se esse acúmulo de
calor é suficiente para modificar o esmalte adjacente e melhorar a resistência ácida.
Observam-se estudos que demonstraram o potencial preventivo dos lasers, tornando o
esmalte dental mais ácido-resistente, quando utilizados com parâmetros subablativos.
Especula-se que a energia gerada durante o preparo cavitário também pode melhorar a ácido-
resistência do esmalte ao redor das margens do mesmo e, se essa possível ácido-resistência
pode agir sinergicamente com a liberação de fluoretos dos materiais restauradores na
prevenção do desenvolvimento de lesões cárie secundárias.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar in situ o efeito do preparo cavitário
com laser de Er,Cr:YSGG na prevenção da cárie dental ao redor de restaurações com
diferentes tipos de materiais restauradores.
MATERIAIS MÉTODOS
Como este estudo foi realizado in situ e utilizou terceiros molares humanos, o protocolo de
pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade Guarulhos e foi aprovado em
conformidade com a Resolução CNS nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério
da Saúde (Brasil).
Delineamento experimental
As unidades experimentais foram compostas por 30 blocos de esmalte dental humano (n=
5) obtidos a partir de 11 terceiros molares humanos inclusos. Os fatores em estudo foram
"Preparo” em dois níveis (pontas diamantadas [PD] e laser de Er,Cr:YSGG [LA]) e
“Material” em três níveis (cimento de ionômero de vidro [CI], ionômero de vidro modificado
por resina [IR] e resina composta [RC]) em esquema fatorial. Para a avaliação de microdureza
subsuperficial foi considerado ainda o fator “profundidade” (em 30, 60, 90, 120, 150 e 200 m
da superfície). As variáveis respostas foram à dureza de superfície e de subsuperfície,
expressas em número de microdureza Knoop (KHN).
40
Preparo dos fragmentos dentais
Após as extrações, os dentes foram armazenados em solução de Timol 0,1% (pH 7,0). Os
tecidos moles foram removidos com curetas periodontais (HU-Fred do Brasil, Rio de Janeiro
– Brasil) e foram limpos com uma pasta de pedra-polmes e taça de borracha aplicada com
uma peça de mão de baixa rotação (Cavo do Brasil, Joinville-Brasil). As raízes foram
removidas e as coroas foram seccionadas longitudinalmente e transversalmente a obter 30
fragmentos dentais medindo 4x4x3 mm livres de trincas e manchas utilizando discos
diamantados de dupla face (# 7020, KG Sorensen, São Paulo-Brasil).
Preparo e Restauração das Cavidades
Cavidades circulares padronizadas de aproximadamente 1,6 mm de diâmetro e 1,6 mm de
profundidade foram preparadas nas amostras de esmalte, subdivididas em dois grupos.
Um grupo recebeu o preparo com alta rotação e pontas diamantadas nº 2292 (KG
Sorensen, Barueri, SP, Brasil, 06454-920) sob refrigeração constante que foram substituídas a
cada 5 preparos.O outro grupo foi preparado utilizando-se o laser de Er,Cr:YSGG
(comprimento de onda de 2780 nm), com peça de mão para preparo cavitário com ponta de
safira G4. A irradiação foi realizada com taxa de repetição fixa em 20 Hz, usando um laser
diodo como guia em modo focado com 2 mm de distância da superfície. A irradiação foi
realizada sob constante refrigeração com água (55%) e ar (65%) com potência média de 4,0
W (densidade de energia aproximada de 22,72 J/cm2).
Após o preparo das cavidades, os fragmentos foram divididos entre os subgrupos de
material restaurador e as cavidades foram restauradas em 5 blocos, com uma amostra de cada
subgrupo, em um incremento, de acordo com as instruções do fabricante.
Nos preparos preenchidos com Ketac-Fil (3M ESPE, Seefeld, Germany), Ketac foi
aglutinado em 20 a 25 s, inserido na cavidade com uma seringa Centrix, protegida com uma
tira de poliéster (Dentart, Polidental, São Paulo, Brasil; dimensão 10x120x0,05 mm) por 5
min, e protegido por Finish Gloss e foto-ativado por 20 s por uma unidade de luz Optilux 501
(Demetron/Kerr, Danbury, CT, EUA). A densidade de potência foi medida através do
radiômetro embutido na unidade de luz que apresentou uma irradiância de 700 mW/cm2.
Nos preparos restauradas com Vitremer (3M-ESPE, St. Paul, MN, USA), o primer foi
aplicado por 30 s, seco por 5 segundos e foto-ativado por 20 s. O Vitremer foi espatulado por
41
45 s, inserido na cavidade com uma seringa Centrix, foto-ativado por 40 s, e protegido com
Vitremer Finish Gloss e foto-ativado por 20 s.
Para as restaurações com o sistema Filtek Z-350 (3M-ESPE, St. Paul, MN, USA), os
preparos foram condicionados com ácido fosfórico 35% (3M-ESPE Scotch etchant Bond, St.
Paul, MN, USA) aplicado por 15 s, lavado por 10 s e secado com ar. Duas camadas de Ader
Single Bond 2 (3M-ESPE, St. Paul, MN, USA) foram aplicadas, secas com ar por 5 s e foto-
ativadas por 10 s. A resina composta foi inserida em incremento único e foto-ativada por 20 s.
Após a restauração, os blocos foram polidos com o sistema Sof-Lex (3M -ESPE, St. Paul,
MN, USA) por 15 s, com cada disco e foram submetidos ao desafio cariogênico in situ.
Desafio cariogênico in situ
Cinco voluntários assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e se
disponibilizaram a participar da fase in situ.
Esses 5 voluntários apresentavam todos os dentes permanentes presentes na cavidade
bucal, sem lesões de cárie ativa e não eram portadores de prótese fixa, removível, aparelho
ortodôntico, doença periodontal ou hiperplasia gengival. Duas semanas antes da fase in situ,
os voluntários foram examinados, moldados com um material à base de hidrocolóide
irreversível (Jeltrate- Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e
receberam instruções de higiene e uma profilaxia com pedra pomes e água. A fim de
padronizar as condições bucais, uma semana antes do início do tratamento, os voluntários
receberam um dentifrício padrão (Sanikids, SANiFill® Facilit Odontológica e perfumaria
LTDA, Curitiba- Pr; Brasil), um fio e uma escova dental (Oral-B® Indicator® Plus 35, Oral-B
Gilette do Brasil, Manaus, Brasil), para utilizarem até o final do estudo. Nesse intervalo foram
confeccionados os dispositivos intra-bucais (aparelhos removíveis) nos quais foram fixados os
blocos de esmalte para a indução das lesões cárie in situ.
Os 6 fragmentos de esmalte restaurados em um mesmo bloco foram fixados com cera
pegajosa em janelas individuais fabricadas na região do palato dos dispositivos removíveis
próximo aos pré-molares, sendo aleatoriamente posicionados 3 de cada lado. Sobre cada
janela foi fixada uma tela plástica, deixando-se o espaço de 1 mm entre o bloco de esmalte
restaurado e a tela para permitir o acúmulo de placa bacteriana.
O aparelho intra-oral foi instalado e ajustado para que provocasse o mínimo de incomodo
possível aos voluntários, que o utilizaram por 21 dias para simular o desafio cariogênico.
Cada voluntário deveria remover o dispositivo da cavidade bucal, acomodar sobre uma caixa
42
própria, e gotejar sobre cada bloco dental uma solução de sacarose 20%, 8 vezes ao dia. O
aparelho era coberto com gaze úmida e mantido na caixa por 5 minutos. Decorridos os 5
minutos, o aparelho era novamente inserido na cavidade bucal.
Ensaio de microdureza superficial
A desmineralização dos blocos de esmalte restaurados foi avaliada com um
microdurômetro (Pantec, Panambra Ind. e Técnica SA, São Paulo-Brasil) e um penetrador
Knoop. As endentações foram realizadas mantendo o longo eixo do instrumento paralelo a
superfície do esmalte, utilizando uma carga de 25 gramas aplicada por 5 s, e, o valor em
micrômetros da diagonal maior foi medido e automaticamente transformado para em KHN
pelo microdurômetro. Quatro medidas foram feitas em cada bloco de esmalte, 100 µm em
torno das margens da restauração, sendo na parte superior, esquerda, direita e inferior (Figura
1). A média destas medidas foi considerada como o valor de microdureza do bloco.
Figura 1- Esquema utilizado para a avaliação de microdureza superficial, cavidade preparada
com laser de Er,Cr:YSGG e restaurada com cimento de ionômero de vidro.
Ensaio de microdureza subsuperficial
Para avaliar a microdureza subsuperficial, os blocos de esmalte foram seccionados
transversalmente no centro das restaurações e a subsuperfície foi planificada em uma lixadeira
e politriz elétrica rotativa (Teclago PL 02, RB LAB Com e Técnica Ltda, São Paulo, Brasil),
43
com lixas abrasivas de óxido de alumínio de granulações 400, 600 e 1200 (Carburundum
Abrasivos Ltda, Vinhedo Brasil), refrigeradas com água, e velocidade de 300 rpm. O
polimento final também foi realizado em politriz com os discos de feltro Top, Supra e Ram
(Arotec AS Ind. E Com., Cotia, São Paulo, Brasil) associados respectivamente às pastas de
diamante de 6, 3, 1 e ½ µm (Arotec AS Ind. E Com., Cotia, São Paulo, Brasil) em tecido
refrigerado com óleo mineral.
A desmineralização subsuperficial do esmalte foi avaliada com um microdurômetro e um
penetrador Knoop com carga de 25 gramas por 5 s. Foram obtidas duas medidas a 100 µm da
restauração, uma do lado esquerdo e outra do lado direito, a 30, 60, 90, 120, 150 e 200 µm da
superfície do esmalte (Figura 2). A média destas duas medidas na mesma profundidade foi
considerada como o valor de microdureza.
Figura 2- Esquema utilizado para a avaliação de microdureza subsuperficial, cavidade
preparada com ponta diamantada e restaurada com resina composta.
Resultados
Após a verificação da normalidade da amostra, os dados de microdureza superficial foram
submetidos à análise de variância ANOVA 2-fatores para observar as diferenças entre os
fatores e suas interações. Houve diferenças significativas nos fatores “Preparo”, “Material” e
na interação entre eles, e o teste de Tukey foi utilizado para identificá-las (p<0,05). Os valores
de dureza média de esmalte e desvio padrão em função dos materiais restauradores em tipo de
preparo cavitário são apresentados na Tabela 1.
44
Tabela 1 – Médias (desvio padrão) de microdureza superficial (KHN) e resultados do teste de
Tukey para os fatores Método de Preparo Cavitário (comparação na vertical – letras
maiúsculas distintas indicam diferença estatística), para Material Restaurador (comparação na
horizontal – letras minúsculas distintas indicam diferença estatística).
CI IR RC
Er,Cr:YSGG 382,8 (86,9)Aa 388,5 (33,2)Aa 288,8 (133,2)Aa
Ponta diamantada 312,4 (75,5)Aa 326,8 (52,4)Aa 62,7 (35,0)Bb
Não foi observada diferença estatística na desmineralização da superfície do esmalte ao
redor das cavidades preparadas com LA independentemente do material restaurador utilizado.
O esmalte nos preparos realizados com PD e restaurados com CI e IR apresentaram
desmineralização estatisticamente inferior aos restaurados com RC. Foi observada
desmineralização estatisticamente inferior nos preparos realizados com LA e restaurados com
RC quando comparados aos preparos realizados com PD e restaurados com RC.
Os dados de microdureza subsuperficial foram submetidos à ANOVA 3-fatores que
demonstrou diferença para todos os fatores e interações, e o teste de Tukey foi utilizado para
identificá-las (p<0,05). Na tabela 2 observa-se que o esmalte redor das cavidades restauradas
com RC e preparadas com LA apresentou menor desmineralização do que as preparadas com
PD até a profundidade de 120 µm, sendo que a desmineralização das paredes preparadas com
PD foi estatisticamente menor a 200 µm que a 30 µm e não houve diferenças na
desmineralização quando preparadas com LA.
Tabela 2 – Médias (desvio padrão) de microdureza subsuperficial (KHN) e resultados do teste
de Tukey para a comparação de microdureza do esmalte entre as profundidades nas cavidades
restauradas com resina composta e preparadas com ponta diamantada ou laser.
Er,Cr:YSGG Ponta
diamantada
30 µm 74,0 (11,7) Aa 28,1 (5,7) Bb
60 µm 78,3 (11,5) Aa 32,9 (5,8) Bab
45
90 µm 82,0 (22,9) Aa 39,4 (9,1) Bab
120 µm 90,4 (26,1) Aa 46,7 (11,5)
Bab
150 µm 96,5 (34,6) Aa 81,1 (12,0)
Aab
200 µm 104,5 (42,3)
Aa
94,4 (10,4) Aa
Diferentes letras Maiúsculas horizontal (fator Preparo Cavitário) e minúsculas vertical (fator
profundidade) indicam diferença estatística significante p<0,05.
Ao redor das cavidades restauradas com IR não houve diferenças entre a desmineralização
em função da profundidade quando o preparo foi realizado com PD, e a desmineralização foi
estatisticamente maior a partir de 60 µm quando comparado ao preparo com LA que
apresentou menor desmineralização em função da profundidade (tabela 3).
46
Tabela 3 – Médias (desvio padrão) de microdureza subsuperficial (KHN) e resultados do teste
de Tukey para a comparação de microdureza do esmalte entre as profundidades nas cavidades
restauradas com o hibrido de ionômero de vidro e resina composta e preparadas com ponta
diamantada ou laser.
Er,Cr:YSGG Ponta
diamantada
30 µm 83,3 (16,6) Ad 44,2 (5,8) Aa
60 µm 270,7 (54,1) Ac 54,4 (7,5) Ba
90 µm 290,2 (28,3)
Abc
75,5 (14,5) Ba
120 µm 306,7 (37,5)
Abc
93,7 (12,6) Ba
150 µm 353,2 (34,8)
Aab
101,5 (5,7) Ba
200 µm 389,7 (37,0) Aa 107,0 (5,0) Ba
Diferentes letras Maiúsculas horizontal (fator Preparo Cavitário) e minúsculas vertical (fator
profundidade) indicam diferença estatística significante p<0,05.
Nas cavidades restauradas com CI observou-se desmineralização estatisticamente maior
nos preparos com PD em 30 µm, porém nas demais profundidades ocorreu desmineralização
estatisticamente maior nos preparos com LA, que apresentaram redução significativa da
desmineralização em função do aumento da profundidade enquanto de 60 µm a 200 µm não
houve diferença de desmineralização quando o preparo foi realizado com PD (tabela 4).
Tabela 4 – Médias (desvio padrão) de microdureza subsuperficial (KHN) e resultados do teste
de Tukey para a comparação de microdureza do esmalte entre as profundidades nas cavidades
restauradas com o cimento de ionômero de vidro e preparadas com ponta diamantada ou laser.
Er,Cr:YSGG Ponta
diamantada
30 µm 248,1 (52,6)
Ac
65,1 (13,6) Bb
47
60 µm 257,7 (42,8)
Bc
320,6 (22,2)
Aa
90 µm 277,8 (46,1)
Bbc
374,5 (68,4)
Aa
120 µm 305,4 (18,8)
Bbc
405,0 (34,1)
Aa
150 µm 323,7 (62,2)
Bab
474,6 (76,7)
Aa
200 µm 379,4 (38,7)
Ba
482,7 (75,2)
Aa
Diferentes letras Maiúsculas horizontal (fator Preparo Cavitário) e minúsculas vertical (fator
profundidade) indicam diferença estatística significante p<0,05.
Quando comparados os preparos realizados com PD observa-se que todos apresentaram
desmineralização em 30 µm sem diferenças estatísticas significantes entre materiais
restauradores, de 60 µm a 200 µm a desmineralização das paredes das cavidades restauradas
com CI foi estatisticamente menor que as restauradas com IR e da RC, que não diferiram
entre si (tabela 5).
Tabela 5 – Médias de microdureza subsuperficial (KHN) e resultados do teste de Tukey para a
comparação de microdureza do esmalte entre as profundidades nas cavidades restauradas com
os diferentes materiais e preparadas com ponta diamantada.
RC IR CI
30 µm 28,1 a 44,2 a 65,1 a
60 µm 32,9 b 54,4 b 320, 6 a
90 µm 39,4 b 75,5 b 374,5 a
120 µm 46,7 b 93,7 b 405,0 a
150 µm 81,1 b 101,5 b 474,6 a
200 µm 94,4 b 107,0 b 482,7 a
Diferentes letras indicam diferença estatística significante p<0,05.
48
Já nos preparos realizados com LA houve desmineralização significativamente menor nas
cavidades restauradas com CI em relação a IR e RC em 30µm, sendo que de 60 µm a 150 µm
as cavidades restauradas com IR não diferiram das restauradas com CI e apresentaram
desmineralização estatisticamente menor do que as restauradas com RC. Em 200 µm não
houve diferenças entre a desmineralização das cavidades preparadas com LA (tabela 6).
Tabela 6 – Médias de microdureza subsuperficial (KHN) e resultados do teste de Tukey para a
comparação de microdureza do esmalte entre as profundidades nas cavidades restauradas com
os diferentes materiais e preparadas com Laser de Er,Cr:YSGG.
RC IR CI
30 µm 74,0 b 83,3 b 248,1 a
60 µm 78,3 b 270,7 a 257,7 a
90 µm 82,0 b 290,2 a 277,8 a
120 µm 90,4 b 306,7 a 305,4 a
150 µm 96,5 b 353,2 a 323,7 a
200 µm 104,5 b 389,7 b 379,4 b
Diferentes letras indicam diferença estatística significante p<0,05.
Discussão
Os lasers com comprimentos de onda que interagem com a água e hidroxiapatita permitem
a remoção conservadora de lesões de cárie e preparo da cavidade, e também pode alterar a
solubilidade do esmalte, melhorando o sua resistência ácida.9,10,14-16 Este estudo avaliou o
desenvolvimento de lesões de cárie no esmalte ao redor das cavidades preparadas com pontas
diamantadas e laser de Er,Cr:YSGG, e preenchidas com materiais restauradores com ou sem
flúor, utilizando um modelo in situ, cujo desafio é associado a com pacientes com alto risco à
cárie.17
O maior desenvolvimento de lesões artificiais de cárie no presente estudo foi observado no
grupo preparado com ponta diamantada e restaurado com resina composta, o que era previsto
porque a resina composta e sistema adesivo utilizados não continham flúor na sua
composição.3 Esse resultado corrobora com outros estudos, em que apenas resinas compostas
e sistemas adesivos contendo fluoretos ou monômeros antibacterianos são capazes de
49
apresentar um efeito anticariogênico, que é inferior ao dos ionômeros de vidro
convencionais.5,18,19
Durante o desafio ácido, os ionômeros de vidro podem liberar maiores quantidades de
flúor na placa bacteriana. A presença contínua de flúor liberado por esses materiais
restauradores é uma característica importante para inibir a desmineralização frente à produção
de ácidos no biofilme, e facilitar a re-precipitação de minerais, melhorando a remineralização
do esmalte dental.2 Possivelmente pela ocorrência desses fenômenos observou-se menor
desenvolvimento da lesão de cárie artificial em torno das cavidades restauradas com cimento
de ionômero de vidro convencional.18,20,21
Embora seja relatado em estudos laboratoriais3,4 que os híbridos de ionômero de vidro e
resina composta tenham um efeito cariostático em menor escala do que os ionômeros de vidro
convencionais, neste estudo o resultado cariostático in situ na superfície foi similar18, porém
quando avaliada a subsuperfície foi observada maior desmineralização. Esta diferença ocorre
pela diferença dos testes sendo que na avaliação da superfície o penetrador Knoop é
direcionado sobre a lesão em 4 áreas de distintas concentrações de minerais e na avaliação
subsuperficial é direcionada na mesma profundidade. Contudo, pode-se supor que tenha
apresentado efeito cariostático intermediário.
Perito et al (2009)18 observaram in vitro menor desenvolvimento de lesões de cáries ao
redor de cavidades preparadas com o laser de Er:YAG, entretanto, estatisticamente não
puderam comprovar tal efeito.18 No presente estudo observa-se claramente menor
desenvolvimento de lesão cariosa in situ na superfície ao redor das cavidades preparadas com
laser de Er,Cr:YSGG e restauradas com resina composta quando comparadas às preparadas
com pontas diamantadas e restauradas com o mesmo material. Isso demonstra que a difusão
de energia do laser com parâmetros ablativos pode prover ácido-resistência. Além disso,
observa-se em até 120 µm, na subsuperfície, menor desenvolvimento de lesão nas cavidades
preparadas com o laser de Er,Cr:YSGG comparando-se as preparadas com pontas
diamantadas.
Estudos in vitro utilizando uma variedade lasers com parâmetros sub-ablativos têm
demonstrado aumento da ácido-resistência do esmalte dental devido a micro-mudanças
estruturais e químicas que ocorrem na hidroxiapatita e também pela redução da
permeabilidade pela evaporação de matriz orgânica.8-10,13,18,22
No entanto, poucos estudos18 relatam o efeito do uso de lasers com parâmetros ablativos
para melhorar a resistência ácida do esmalte dental ao redor do preparo cavitário como
50
realizado neste estudo. Em contra-partida, Chimello et al.23 revelaram que preparos com o
laser de Er:YAG não diferiram de preparos cavitários com pontas diamantadas em relação a
ácido-resistência. Todavia, os mecanismos pelos quais os lasers usados com parâmetros
ablativos podem melhorar a resistência ácida do dente podem variar visto que possivelmente a
melhora ocorre devido à absorção de calor e da penetração nas camadas de esmalte adjacentes
à parede da cavidade cujo esmalte foi retirado durante o preparo cavitário.24
O efeito do laser de Er,Cr:YSGG foi observado na subsuperfície dos preparos restaurados
com o híbrido de ionômero de vidro e resina composta que apresentou menor
desmineralização comparado ao preparo com pontas diamantadas e não diferiu do cimento de
ionômero de vidro.
Entretanto, na presente avaliação do efeito cariostático superficial semelhante aos preparos
realizados com ponta diamantada foram observados pelos materiais ionoméricos quando
preparados com o laser de Er,Cr:YSGG. Entretanto, na avaliação da subsuperfície observou-
se menor desenvolvimento de lesão nos preparos com laser, e restaurados com os materiais
ionoméricos, fato que pode sugerir um efeito sinérgico entre a técnica de preparo e o material
restaurador ionomérico. Entretanto, observa-se que abaixo de 60µm houve uma inversão do
potencial cariostático desta associação, sendo a maior inibição notada nas cavidades
restauradas com o hibrido de ionômero de vidro e resina composta e as cavidades restauradas
com o ionômero apresentaram maior desenvolvimento de lesão do que nos preparos com
ponta diamantada.
Tal efeito pode ser atribuído a estudos que demonstraram que o preparo cavitário com
lasers pode afetar negativamente a adesão ao esmalte e à dentina. A superfície mais ácido-
resistente pode reduzir a eficácia do condicionamento ácido e a hibridização pode ser
comprometida.25 Além disso, a irradiação com laser pode alterar a subsuperfície da dentina
tornando-a desnaturada e a hibridização realizada sobre a superfície de dentina pode não
resistir às forças da contração de polimerização resultando em fraturas e microinfiltrações.24,25
Em contra-partida, outros estudos não encontraram diferenças no padrão de microinfiltração
em resinas compostas e materiais ionoméricos utilizados em preparos com lasers de alta
potência.26-28
Apenas Hadley et al. (2000)12, compararam in vivo o desempenho de restaurações de
resina composta em 66 cavidades preparadas com Er,Cr:YSGG (68,1J/cm2), com outras 66
cavidades preparadas com pontas diamantadas e verificaram que após 6 meses, todas as
restaurações estavam presentes e sem cárie secundária.
51
Como verificado no presente estudo, o uso do laser de Er,Cr:YSGG no preparo cavitário
pode modificar o esmalte adjacente ao preparo e melhorar sua resistência ácida podendo ter
uma indicação como meio auxiliar na profilaxia e tratamento de pacientes com alto risco para
cárie dentária. Porém deve-se sempre considerar que a forma mais racional para o tratamento
de um paciente de alto risco é através da modificação dos fatores moduladores que colaboram
com esse risco e o uso do laser e materiais cariostáticos são medidas que podem aumentar a
ácido-resistência do esmalte; porém, se o risco do paciente não for alterado as lesões ainda
irão progredir.
Conclusões
O laser de Er,Cr:YSGG quando utilizado para o preparo cavitário pode prover ácido
resistência ao esmalte dental adjacente.
Agradecimentos
Agradecemos a Profa. Dra. Denise Maria Zezell pela permissão para uso do laser de
Er,Cr:YSGG no IPEN (CEPID FAPESP 05/51689-2).
52
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55
3.1 Capítulo 3
Influence of cavity preparation with Er,Cr:YSGG-laser and restorative materials on in
situ secondary caries development
Ana Carolina Tedesco Jorge1, Alessandra Cassoni2, Patrícia Moreira de Freitas3, José Augusto Rodrigues4
1- DDS, Dental Research and Graduate Studies, Division Department of Restorative Dentistry, Guarulhos University, Guarulhos, SP, Brazil. Phone: +55 11 24641769 Fax: +55 11 24641758 e-mail: [email protected] 2- DDS, MS, PhD, Dental Research and Graduate Studies, Division Department of Restorative Dentistry, Guarulhos University, Guarulhos, SP, Brazil. Phone: +55 11 24641769 Fax: +55 11 24641758 e-mail:[email protected]
3- DDS, MS, PhD, Special Laboratory of Lasers in Dentistry, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo, São Paulo, Brazil. Phone: +55 11 30917645 e-mail: [email protected] 4- DDS, MS, PhD, Dental Research and Graduate Studies, Division Department of Restorative Dentistry, Guarulhos University, Guarulhos, SP, Brazil. Phone: +55 11 24641769 Fax: +55 11 24641758 e-mail:[email protected]
*Corresponding Author: Dr. José A. Rodrigues Department of Operative Dentistry, Guarulhos University Rua Dr. Nilo Peçanha 81, Predio U, 6o. Andar Guarulhos, SP, Brazil, 07011-040 Phone: +55 11 6464-1769 Fax: +55 11 6464-1758 Email: [email protected] or [email protected]
56
Abstract:
The influence of the cavity preparation and restorative materials containing fluorides in the
prevention of in situ development of secondary caries lesions was evaluated. Human teeth
were sectioned in 120 fragments, divided in 2 groups and standard cavities were prepared
using diamond burs (DB) or Er,Cr:YSGG laser (20 Hz, 4.0 W, 22.7 J/cm2, 55% water, 65%
air- LA). Each group was divided into 3 sub-groups restored using a glass-ionomer cement
(GI), a resin-modified glass-ionomer (RM), or a composite resin (CR) (n=20 per group). The
restored fragments were fixed in palatal intra-oral appliances worn in situ for 20 human
volunteers, who dropped a 20% sucrose's solution 8 times a day. After 21 days, they were
removed and cross-sectioned in the center of the restoration to evaluate the subsuperficial
microhardness (KHN), from 30 µm above surface to 200 µm. Data were evaluated by three-
way ANOVA, considering the factors “Cavity preparation”, “Restorative materials” and
“Depth” followed by Tukey’s test (p<0.05). There was statistical significant difference in
triple interaction; the results showed lower microhardness in cavities prepared with DB than
cavities prepared with LA. At 30 µm, there were no statistical significant differences among
the groups regardless of “Cavity preparation” or “Restorative materials” factors. In the depth
evaluation, the enamel microhardness progressively increase function of depth for GI groups.
In the groups prepared with LA at 60 µm and 90 µm there were no significant differences
between GI and RM materials, whose microhardness were significantly higher than CR. The
cavity preparation using the Er,Cr:YSGG laser increase the caries resistance of adjacent
enamel walls and reduce caries lesion deep development regardless of fluoride presence in the
restorative material. Also, the groups restored with CR showed high caries lesion
development compared to GI and the RM showed intermediary results.
Keywords Erbium laser, dental caries, composite resins, glass ionomer cement, fluorides,
hardness.
Introduction
Dental caries is among the most prevalent chronic human infection diseases and the actual
knowledge of caries etiology and development aims to prevent the establishment of disease,
detect it as early as possible to arrest by preventive treatments.
57
The presence of fluoride in the oral cavity can interfere with the phenomena of
demineralization and enhance dental remineralization [1,2]. Fluorides may be available in tap
water, toothpastes and supplementary fluorides may be obtained by fluoride mouthwash, and
by topical applications in gels or varnishes. To prevent secondary caries, fluorides also may
be released from restorative materials [1-5].
The use of restorative materials that release fluoride with preventive purposes has received
much emphasis and is widely discussed [3-7]. Among these materials, adhesives and
composite resins seem to provide little or no cariostatic effect [3]. In the other side,
conventional glass ionomer cements have shown the high cariostatic potential and glass-
ionomer/resin-composite hybrid material have showed intermediate effect on caries
prevention [3-7].
Several in vitro studies have suggested the use of high-intensity lasers, such as erbium and
CO2, with low doses as a tool in the prevention of dental caries [5, 8-11,12]. The mechanism
which promotes enamel acid-resistance by lasers is not yet fully clear, some authors attribute
the acid-resistance increase to enamel heating between 100 and 650oC, releasing bound
carbonate and changing it into a less soluble and permeable substract [13 - 15]. Also,
molecular structural changes of hydroxyapatite may decrease enamel permeability. Some in
vitro experiments and in situ studies were able to demonstrate the potential of erbium lasers
for increasing the acid resistance of enamel using energy densities below 8 J/cm2. However,
erbium lasers were introduced in dentistry to remove hard tissue since they are well absorbed
by water and hydroxyl radical in the hydroxyapatite, and in the threshold energy densities
higher than 10 J/cm2 may cause enamel removal [5, 16-19].
Enamel removal may occur by ablation, which is an effect of heat and vaporization of
water, resulting in high internal pressures that lead to the removal of carious tissue in the form
of microexplosions, without causing thermal damage to pulp or periodontal tissues [16-19].
Also, the use of laser devices for cavity preparation allows the maximum dental preservation
and microbial reduction [20 - 21].
However, in cavity preparation, tooth ablation generates residual energy in sub-ablative
densities close to the cavity walls. This suggests that cavities prepared with erbium lasers,
whereby much higher densities are necessary to enamel removal, display an acid resistant
marginal zone that can act as a prophylactic measure against the formation of secondary
caries [5,22]. However few studies showed an increase in acid resistance in enamel around
cavities prepared with Er:YAG laser and restored with composite resin, glass ionomer cement
58
or resin modified glass ionomer [5,10], and there is no studies showing that residual energy of
Er,Cr:YSGG laser used to cavity prepare to remove dental tissue, may turn the cavity walls
and external surface in a more acid-resistant substrate.
Thus, supported by studies in the literature in which low doses of laser irradiation were
shown to make the enamel more resistant to acid and considering that erbium lasers can also
be used in cavity preparation in ablative doses, which residual energy may provide acid
resistance to enamel, they could be perfectly indicated for high caries risk patients associated
with restorative materials with fluoride release to prevent the development of secondary
carious lesions.
This way, the aim of the present study was to evaluate the influence of cavity
preparation with Er,Cr:YSGG laser and restorative materials on secondary caries prevention
by an in situ caries model similar to a high caries risk patient. This study evaluated in function
of depth the enamel microhardness around cavities restored with composite resin and glass
ionomer, which were caries challenged in situ.
The enamel microhardness has a positive correlation with the presence of mineral in
enamel matrix [14]. This way, if there is a decrease in enamel microhardness it can be stated
that there was a demineralization in enamel. Since the demineralization around restorations is
caused by a caries model in situ, a decrease in microhardness is due to caries development
and the cross sectional microhardness evaluation make feasible to determine secondary caries
lesion development. Then, the null hypothesis of the present study is that there is no
differences in the enamel microhardness around cavities prepared with diamond bur od
Er,Cr:YSGG laser regardless of restorative materials.
Methods and Materials
Since this study was performed using human third molars, the research protocol was
approved by the Research Ethics Committee of Guarulhos University in accordance with the
resolution CNS# 18/2009 of the National Health Committee/Health Department (Brazil).
Experimental design
The experimental units consisted of 120 dental slabs (n=20 per group) obtained from 58
unerupted human third molars. The factors under study were ‘Method of Cavity Preparation’
at two levels (Diamond Bur (DB) and Er,Cr:YSGG laser (LA)), ‘Restorative Material’ at
59
three levels (Table 1), and depth at seven levels in a factorial design 2X3X7. The response
variable was microhardness in Knoop Hardness Number (KHN).
Table 1- Experimental groups.
Group Method of cavity
preparation Restorative material
DBGI Diamond bur Glass ionomer cement
DBRM Diamond bur Resin modified glass ionomer
DBCR Diamond bur Composite Resin
LAGI Er,Cr:YSGG laser Glass ionomer cement
LARM Er,Cr:YSGG laser Resin modified glass ionomer
LACR Er,Cr:YSGG laser Resin composite
Preparation of dental slabs
Following extractions, teeth were stored in a 0.1% timol solution (pH 7.0) for no longer
than 30 days. Soft-tissues were removed using periodontal curettes (HU-FRIEDY, Rio de
Janeiro, RJ, Brazil) and cleaning was performed using slurry of pumice in a webbed rubber
cup applied with a slow-speed handpiece (Kavo, Joinville, SC, Brazil). The roots were
removed, and the crowns were longitudinally and transversally sectioned to obtain 120 dental
slabs measuring 4 x 4 x 3 mm using double-faced diamond discs (# 7020, KG Sorensen, São
Paulo, SP, Brazil).
Cavity preparation and restoration
Standardized circular cavities were prepared in the enamel slabs. Half of the samples were
prepared with diamond burs. Cavities of approximately 1.6 mm in diameter and 1.6 mm deep
were prepared at high speed with diamond burs No. 2292 (KG Sorensen, Barueri, SP, Brazil)
under a constant water spray coolant. The other half of the samples was prepared using the
Er,Cr:YSGG laser (WaterlaseTM, Biolase Technology Inc., Irvine, CA, USA; wavelength of
2,780 nm) with the handpiece for cavity preparation with a sapphire tip (G4 - Biolase
Technology Inc., Irvine, CA, USA).
60
The irradiation was performed in the Special Laboratory of Lasers in Dentistry (LELO,
Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo) with a
repetition rate set at 20 Hz, using a diode laser as a guide in the focused mode with 2 mm
distance from the surface. The irradiation was performed under constant water cooling (55%)
and air (65%) with average power of 4.0 W (energy density of approximately 22.72 J/cm2).
After the cavity preparations, the slabs were randomized among the restorative material
subgroups (Table 1) and the cavities in 20 blocks were restored, with one sample of each
group, in one increment, according to the manufacturer’s instructions.
Cavities filled with CR were acid conditioned for 15 s (3M Scotch Bond etchant, 3M
ESPE, St. Paul, MN, USA), rinsed for 10 s and air-dried. Two coats of an adhesive system
(3M Single Bond, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) were applied, air-dried for 5 s and light-
activated for 10 s by a light unit (Optilux 501, Demetron/Kerr, Danbury, CT, USA). The
power density was measured by placing the light tip at the radiometer of the light unit. The
light curing unit had a light tip diameter of 11 mm with an irradiance of approximately 700
mW/cm2. The composite resin (Z350, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) was inserted and light-
activated for 20 s, which provides an adequate degree of monomer conversion [23].
The cavities filled with GI were condioned (Ketac conditioner, 3M ESPE, Seefeld,
Germany) for 10 s, rinsed and dried for 10 s. GI (Ketac-Fil, 3M ESPE, Seefeld, Germany)
was prepared within 20-25 s, inserted in the cavity with a Centrix injector, protected with a
mylar strip (Dentart, Polidental, São Paulo, SP, Brazil; dimension 10 x 120 x 0.05 mm) for 5
min, coated with a fluid resin (Vitremer Finish Gloss, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) and
light-activated for 20 s.
In cavities filled with RM, the Primer (Vitremer Primer, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)
was applied for 30 s, dried for 5 s and light-activated for 20 s and RC (Vitremer, 3M ESPE,
St. Paul, MN, USA) was prepared for 45 s, inserted in the cavity with a Centrix injector, light-
activated for 40 s, coated with a fluid resin (Vitremer Finish Gloss, 3M ESPE, St. Paul, MN,
USA), and light-activated for 20 s.
All restored slabs were stored in 100% humidity for 24 h and then polished using
sequential abrasive disks (Sof-lex, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) for 15 s with each disk.
Cariogenic challenge in situ
Twenty volunteers signed a consent form to participate on in situ stage. These volunteers
had all permanent teeth present in the oral cavity without active caries and wore no fixed
61
prostheses, removable orthodontic appliance, had no periodontal disease or gingival
hyperplasia. Two weeks before the in situ stage, volunteers were examined, molded with an
alginate based material (Jeltrate-Dentsply Industria e Comercio Ltda., Rio de Janeiro, RJ,
Brazil) and received hygiene instructions and prophylaxis with stone pumice and water. A
week before the beginning of treatment, to standardize the oral conditions, the volunteers
received a standard non-fluoride dentifrice (Sanikids, SANiFill, Curitiba, PR, Brazil), and a
toothbrush (Oral-B Indicator 35 Plus, Oral-B Gillette Brazil, Manaus, AM, Brazil) for use
during the study. In this interval, intra-oral devices (removable appliances) were made and the
enamel slabs were fixed for the induction of in situ caries lesions.
Six enamel slabs of the same complete block (one of each group) were randomly attached
with sticky wax to individual windows created in the palatal area of the removable devices,
close to the pre-molars. Over the windows was fixed a plastic screen, leaving a 1 mm space
between the enamel restored fragment and the screen to allow cariogenic plaque grow.
The intraoral appliances were installed and adjusted to cause the least inconvenience to
volunteers. Each one of them used the intra oral appliance for 21 days. To induce the
cariogenic challenge, each volunteer was instructed to remove the device from the oral cavity,
to insert in box and to drop on each enamel restored fragment a drop of 20% sucrose solution,
eight times a day. The intra oral appliance was covered with moist gauze and kept in the box
for 5 minutes. Afterwards, the device was reinserted in the mouth. The methodology
employed in this study was described by Benelli et al. [24] and is similar to a condition of
caries development in a high caries risk patient. Additionally, this protocol is very useful to
predict the cariostatic potential of a restorative material and laser prevention treatment
[25,26].
Cross Sectional Subsurface Microhardness Test
To evaluate the cross sectional subsurface microhardness, the enamel blocks were
sectioned at the center of the restorations and the subsurface was planned in an electric rotary
polisher (Teclago PL, RB LAB and Technical Ltda, São Paulo, SP, Brazil) at 300 rpm, with
SiC paper of aluminum oxide grits 400, 600 and 1200 (carborundum Abrasives Inc.,
Vineyard, Brazil) water cooled. The final polishing was also carried with polishing felt discs
(Top, Supra and Ram; Arotec Ind. e Com, Cotia, SP, Brazil) with diamond pastes of 6, 3, 1
and ½ µm (Arotec Ind. E Com, Cotia, SP, Brazil) refrigerated with mineral oil.
62
Enamel demineralization was determined using a Knoop indenter with a load of 25 g per 5
s [3,5]. Two measurements were obtained from each slab, on left and right enamel sides,
located at 100 µm from the cavity walls and 30, 60, 90, 120, 150 and 200 µm below the
enamel surface. The average of these two measures at the same depth was considered as the
microhardness value at respective depth.
Statistical Analysis
Data were submitted to 3-way ANOVA considering the factorial 2X3X7 model to observe
the factors and their interactions (α = 0.05). Tukey post-hoc test was used to show the
statistical significant difference among the groups
Results
The mean microhardness values and standard deviations per enamel depth and restorative
material in each DB cavity preparation are presented in table 2 and in LA cavity preparation
in Table 3. There were statistical significant differences to all factors, doubles and triple
interactions (p<0.05).
All subsurface enamel around cavities prepared with diamond burs showed lower
microhardness than in enamel around cavities prepared with Er,Cr:YSGG laser.
Table 2 - Means (standard deviation) of subsurface microhardness (KHN) for factors
Restorative Material and depth.
DBGI DBRM DBRC
30µm 45.7(22.6)Aa 26.7(9.3)Aa 18.7(13.0)Aa
60µm 84.2(37.2)Ba 46.8(6.6)ABb 23.3(16.0)Ab
90µm 123.1(40.0)Ca 64.7(10.9)BCb 38.0(14.0)ABb
120µm 164.8(49.4)Da 78.8(11.8)BCDb 44.7(15.1)ABb
150µm 226.8(65.2)Ea 92.1(6.7)CDb 64.5(21.4)BCb
200µm 313.5(78.7)Fa 107.6(13.2)Db 84.5(21.4)Cb Means followed by the same lower case letters in the row indicate no statistical difference
(Tukey’s test, p<0.05) and different upper case letters indicate mean values that are
statistically different in the column (Tukey’s test, p<0.05).
63
Table 3 - Means (standard deviation) of subsurface microhardness (KHN) for factors
Restorative Material and depth.
LAGI LARM LARC
30µm 206.5(56.7)Aa 91.2(27.1)Ab 62.7(18.9)Ab
60µm 294.0(71.8) Ba 265.7(69.7)Ba 73.4(18.0)ABb
90µm 356.3(57.1)Ca 330.3(76.2)Ca 106.9(36.1)BCb
120µm 425.8(56.2)Da 378.1(47.3)Db 130.1(36.7)Cc
150µm 468.7(65.8)Ea 402.8(34.7)DEb 137.9(36.5)Cc
200µm 610.5(112.0)Fa 421.4(48.0)Eb 143.9(34.1)Cc Means followed by the same lower case letters in the row indicate no statistical difference
(Tukey’s test, p<0.05) and different upper case letters indicate mean values that are statistically
different in the column (Tukey’s test, p<0.05).
Around cavities prepared with DB, at 30 µm there were no statistical significant
differences among restorative materials. Below 60 µm there were no statistically significant
differences between the microhardness around RM and RC, which were statistically
significant lower than GI.
In the groups prepared with LA at 30 µm there were also no statistical significant
differences among the enamel microhardness around cavities. At 60 µm and 90 µm there were
no statistically significant differences between the enamel microhardness around GI and RM,
whose microhardness were statistically significant higher than RC. From 120 µm to 200 µm
the enamel around cavities restored with GI showed the highest microhardness values, the
enamel around cavities restored with RC the lowest microhardness value and enamel around
RM showed intermediary results.
In the evaluation of depth, the enamel microhardness progressively increased in function
of depth, but there was a statically significant increase from one depth to the others around
cavities restored with GI for both types of cavity preparations.
In cavities prepared with DB and restored with RM, there were no statistically significant
differences between enamel microhardness at 30 µm and 60 µm; statistical significant
differences were observed of between 30 µm and depth higher than 90 µm, but there no
64
statistical significant differences from 60 µm to 120 µm; there were no statistically significant
differences from 90 µm to 150 µm; also there were no statistically significant differences
from 120 µm to 200 µm.
In cavities prepared with DB and restored with RC, there were no statistically significant
differences between enamel microhardness from 30 µm to 120 µm; statistically significant
differences were observed among depths of 30 µm and 60 µm to depths of 150 µm and 200
µm, but there were no statistical significant differences from 120 µm to 200 µm.
In cavities prepared with LA and restored with RM there was statistically significant
differences between enamel microhardness at 30 µm and 60 µm; 60 µm and 90 µm and
among 90 µm and higher depths; there were no statistically significant differences between
120 µm and 150 µm which microhardness were statistically significant lower than 200 µm.
In cavities prepared with LA and restored with RC there was no statistically significant
differences between enamel microhardness at 30 µm and 60 µm; 60 µm and 90 µm and
among 90 µm and higher depths; there were statistically significant differences between 30
µm and 90 µm and higher depths; and differences between 60 µm and 120 µm and higher
depths.
Discussion
Sub-ablative laser energy densities have been suggested for dental caries preventive
treatment by thermal modification of enamel. Enamel chemical alterations occur gradually
with the increase of temperature. Between 100 to 650 oC the predominantly enamel change is
the decrease in carbonate component and formation of pyrophosphate that may have a
substantial effect on reducing the solubility rate, but at 400 oC begins the formation of large
remineralized crystals of beta-tricalcium phosphate (ß-TCP). At 650-1,100 oC occurs enamel
recrystallization with surface melting and a dramatically reduction on carbonate content in the
region of 800-1,100 °C [14]. However, at temperatures higher than 1,100 oC, ß-TCP is
converted in alfa-tricalcium phosphate (α-TCP). Both ß-TCP and α-TCP are potentially
soluble in acid environments [15].
This way, laser irradiation needs to be efficiently transformed from light into heat at
the enamel surface and should increase the temperature from 100 to 650 oC in the immediate
subsurface, to cause only crystal transformation in to a less soluble phase [27] and to promote
the inhibition of subsurface lesion formation.
65
Studies have shown that the energy necessary to reach enamel acid resistance using
Er,Cr:YSGG laser is approximately 8-13 J/cm2. In the present study, the dental enamel was
Er,Cr:YSGG-laser irradiated with approximately 22 J/cm2 which is an ablative dose to
promote enamel removal and cavity preparation. However, residual energy above ablation
threshold deposition is expected in the cavity walls that will have a temperature gradient that
decreases towards the dentin junction [27]. The surface heat may vary from 25-70% of sub-
ablative irradiation heat [28].
Supported by this theory, it can be supposed that in the present study the cavity walls
prepared with the Er,Cr:YSGG laser were possible transformed by the residual heat and
turned into a more acid resistant enamel, and was able to reduce secondary caries
development around restorative materials. Then, the null hypothesis was rejected.
This process of enamel acid-resistance enhancement confirmed by the present results are
in agreement with the results observed by Perito et al. [5] that observed lower in vitro
development of carious lesions around cavities prepared with the Er:YAG (47 J/cm2, 6 Hz) by
superficial knoop microhardness test, and suggested polarized light microscopic results from
Chimelo et al. after cavities also prepared with the Er:YAG laser (62.5 – 87.5 J/cm2, 2-4 Hz)
and caries challenged in situ [29].
However, during the laser ablation, the amount of tissue removed and the impact on
adjacent tissues depend on the tissue composition and on the parameters settings, such as the
irradiation time, pulse energy, pulse repetition rate, pulse duration, emission mode, amount of
water and air rate, as well as the focus of the device and the target surface. These changes on
the settings parameter may result in different interactions. Contrariwise our results, Apel et al.
[22] found that enamel cavities prepared with erbium lasers (Er,Cr:YSGG laser with 104
J/cm2, 20 Hz; and Er:YAG laser with 41 J/cm2, 20 Hz), were no more acid resistant than
cavities prepared conventionally with diamond bur. Also they found statistically deeper
artificial caries lesion by polarized light microscopy in lased groups which may be explained
by the higher laser densities energy used that could heat enamel to higher temperatures that
turns enamel less acid resistant. Also, Chimello et al. [29] used higher energy densities but
less frequent laser pulses (62.5 -87.5 J/cm2, 2-4 Hz) in cavities preparation with the Er:YAG
laser and found no statistical significant differences from diamond bur preparation by cross
sectional subsurface microhardness test [10] nor by Polarized Light Microscopic Analysis
66
after cariogenic challenge in situ [29]. However, the inhibition zone score might suggest less
demineralization at the restoration margin of the laser irradiated substrates [30].
Only Hadley et al. [18] compared the in vivo performance of composite restorations in 66
cavities prepared with the Er,Cr:YSGG (4-6 W), with another 66 cavities prepared with
diamond with. A split mouth study design was considered and found, after six months, that all
restorations were present and without caries [18].
There was a synergistic effect of Er,Cr:YSGG laser which resulted in less caries depth
around restorations with fluoride release, conventional glass ionomer (LAGI) and in the resin
modified glass ionomer (LARM). In the hybrid material (LARM), the laser synergistic effect
was more evident considering that there was significant less caries development than the
group which was laser-prepared and restored with composite resin (LARC), compared to the
cavities prepared with diamonds burs whose showed no differences between the hybrid
material (DBRM) and the composite resin (DBRC). Also, above the 90 µm depth in LAGI
and LARM the enamel microhardness were similar to sound enamel, and it can be supposed
that cavities lesion depth were about 90 µm. On the other hand, LARC showed microhardness
lower than sound enamel in all depths, and it can be supposed that caries lesion were deeper
than 200 µm.
As observed, the Er,Cr:YSGG laser settings used in the present study were able to
enhance the enamel acid resistance in a experimental in situ study, but some concerns in the
clinical safety and longevity of adhesive restorations must be evaluate.
The use of ablative energy densities (17.6 - 35.6 J/cm2) in the enamel treatment with
Er,Cr:YSGG laser did not affect the mean percentage weights of calcium, potassium,
magnesium, sodium and phosphate, or the calcium/phosphate ratio. However, the ablation
process creates craters and irregularities with exposition of enamel prisms that increases with
increasing energy densities on the enamel surface [31]. These adverse effects associated with
the increase in enamel acid resistance may reduce the bond strength of adhesive systems to
enamel.
Although, some studies have shown similarity between lased surface and acid etched ones
and have suggested the use of Er,Cr:YSGG laser as substitute to phosphoric acid to
conditioning enamel and dentin before adhesive hybridization. The reason is that the absence
of smear layer and increase in roughness make the enamel lased surface apparently suitable to
adhesion. However, the enamel morphology may not be favorable to enamel adhesion and the
67
surface layer may loose the attachment to the underlying unaltered substrate leading to poor
bonding strength to restorative materials.
Baygin et al. [32] recently showed that laser irradiation with Er,Cr:YSGG (2 W, 20 Hz or
2 W 40 Hz) did not eliminate the need for acid etching prior to adhesive procedures on
enamel , and demonstrated that the exchange of acid conditioning by laser irradiation in the
adhesive technique have a negative influence on marginal sealing resulting in higher marginal
leakage.
Non-ablative doses with Er:YSGG (8 J/cm2, 5 Hz, 200-250 µs pulse) used by Apel et al
[26] which revealed a tendency for acid resistance, also brings some concerns about the
quality of the adhesion surface, because the treatment resulted in microscopic changes with
the break-up of the enamel surface wand crack lines running along the enamel prisms.
This way, the complete adhesive system technique after laser cavity preparation is still
recommended and may improve bond strength. Irrespective of the cavity preparation
technique, diamond bur or Er,Cr:YSGG (5.25 W, 20 Hz, 140 µs pulse duration), an etch-and-
rinse adhesive and a one-step self-etch adhesive applied strictly following the manufactures’
instructions showed similar microleakage in an in vitro study [33]. Also, erbium laser
treatment does not exclude the need of etching conditioning previous to GI or RM restoration
[34].
This study also compared the cariostatic potential of a conventional glass ionomer
restorative material to a resin modified glass ionomer and a composite resin system, used in a
conventional diamond bur cavity preparation, and observed no differences in the caries lesion
at 30 µm of depth regardless of the restorative material (DBGI-DBRM-DBRC). It showed
that caries challenge at 30 µm overpass the threshold of cariogenic effect of GI. The caries
demineralization was observed at the other evaluated depths but was lower in the cavities
restored with the conventional glass ionomer (DBGI) than in the cavities restored with the
resin modified glass ionomer (DBRM) and composite resin (DBRC), corroborating the
superior cariostatic effect of GI according previous studies [3, 5].
Over the acid challenge in clinical conditions, the glass ionomers based materials can
release greater amounts of fluoride in dental plaque. The continuous presence of fluoride
released by these restorative materials is an important feature to inhibit enamel
demineralization, and facilitate the recovery of minerals, enhancing remineralization of dental
enamel. Possibly the occurrence of these phenomena resulted in a smaller development of
68
caries lesions around the cavities restored with conventional glass ionomer in the present
study. Also, the lesion caries depths around the conventional glass ionomer (DBGI)
restorations were smaller than others groups in all depth.
Further development of artificial carious lesions in this study was observed in the group
prepared with diamond bur and restored with composite resin, which was expected because
the composite resin and adhesive system used did not contain fluoride in its composition and
is in agreement with other studies [3, 5].
Although in vitro studies have reported that hybrids of glass ionomer and composite resin
had a cariostatic effect on a smaller scale than the conventional glass ionomers, in this high
caries risk in situ study model, the cariostatic effect on subsurface demineralization was not
observed in the resin modified glass ionomer (DBRM), which did not differ from composite
resin (DBRC). Furthermore, the resin modified glass ionomer (DBRM) and composite resin
(DBRC) at 200 µm showed means of microhardness lower than sound enamel and it can be
supposed that caries lesion were deeper than 200 µm [25]. This way, considering only the
high caries risk of patient, the GI may be the best restorative material choice. But some
factors as cavity prepare configuration, location and esthetics must be considered since GI are
technique sensible and has lower mechanical properties than resin materials [3].
As observed in this study, the use of Er,Cr:YSGG laser in cavity preparation can change
adjacent enamel, improving acid resistance and can used as an alternative in the prophylaxis
and treatment of patients at high risk for dental caries in association with fluoride release
restorative materials.
However, it should be always considered that the most rational way to treat a patient at
high risks is by changing the caries disease modulation factors, and the use of laser and
cariostatic materials are measures used only to prevent or slow down lesion progress by
increasing the enamel acid resistance. If the patient's risk does not change, lesions will further
progress.
Conclusion
It could be concluded that the use of Er,Cr:YSGG laser is able to reduce de enamel depth
demineralization around direct restorative material regardless of fluoride release and may be
indicated to high caries risk patients treatment.
69
Disclosure
The authors have no interest in any of the companies or products mentioned in this article.
Acknowledgment
This study was supported by São Paulo Research Foundation, grant FAPESP #2008/08974-6.
Grant CEPID/CEPOF # 98/14270-8).
70
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73
4- Conclusões
Com base nos trabalhos desenvolvidos, apresentados em forma de artigos, pode-se
concluir que:
• Os lasers de alta potência utilizados na Odontologia apresentam indicações
para tecidos moles e duros, sendo que os que possuem afinidade por água
e hidroxiapatita podem ser utilizados no preparo de cavidades e na
prevenção da cárie dental.
• Na análise de microdureza superficial o laser de Er,Cr:YSGG apresentou
efeito cariostático independente da presença de materiais restauradores
contendo flúor, reduzindo o desenvolvimento da lesão de cárie;
• Na análise de microdureza subsuperficial o laser de Er,Cr:YSGG
apresentou promoveu a redução do desenvolvimento de cárie
indepentemente do uso de materiais restauradores que liberassem flúor;
• Observou-se que a resina composta não apresenta efeito cariostático
comparada ao ionômeros de vidro convencional que apresenta grande
potencial cariostático e que os híbridos de ionômero de vidro com resina
composta apresentaram potencial cariostático intermediário.
74
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79
80
Termo de consentimento livre e esclarecido
Justificativa e objetivos
Sabe-se que o uso dos lasers podem ajudar na prevenção do desenvolvimento da cárie
dental, porém ainda não se determinou quais os melhores parâmetros para seu uso clínico.
Este trabalho de pesquisa tem como objetivo avaliar 3 diferentes parâmetros de aplicação
do laser de Er,Cr:YSGG na prevenção da cárie dental e contamos com sua participação como
voluntário.
Garanto que todos os dados obtidos serão confidenciais assegurando sua privacidade.
Como benefício teremos a determinação dos parâmetros mais adequados do laser de Er,Cr:YSGG
na prevenção do desenvolvimento de lesões de cárie e será realizada a adequação do meio bucal
através de raspagens, polimentos e restaurações provisórias. Durante o estudo, o responsável,
dará toda a assistência necessária em relação a prevenção da doença cárie.
A metodologia empregada é a mais indicada para avaliar a performance de materiais e
técnicas na prevenção do desenvolvimento de lesões cariosas sendo o mais próximo do clínico
sem causar problemas aos voluntários, pois as lesões serão produzidas por bactérias em janelas
no aparelho ortodontico.
Todavia, alguns desconfortos podem ocorrer pois necessita-se a utilização de aparelhos
ortodônticos de contenção, mas caso exista a necessidade de ajustes, os mesmos serão realizados.
Não está prevista qualquer forma de ressarcimento ou indenização das despesas eventuais
decorrentes da participação da pesquisa, uma vez que o tratamento realizado não será invasivo e
não oferecerá riscos ou danos permanentes ao indivíduo.
INSTRUÇÕES NECESSÁRIAS
Para que possamos obter resultados confiáveis e que não ofereçam qualquer tipo de risco
é preciso que cada voluntário siga criteriosamente as seguintes recomendações:
• Deverão passar por um criterioso exame clínico e anamnésico..
81
• Utilizar, os dentifrícios e as escovas fornecidas, abstendo-se, contudo, de soluções para
bochechos ou produtos que contenham flúor em sua composição;
• Utilizar o aparelho durante todo o dia, somente removendo-o para aplicação de sacarose e
alimentação.
• Aplicar sacarose 8x por dia.
• Manter o aparelho em umidade, coberto por gaze molhada quando o mesmo estiver fora da
boca.
Para a solução de quaisquer dúvidas ou problemas, contatar o pesquisador responsável pelo
telefone (0XX11) 8267-6778 ou (0XX11) 6464-1769 (CEPPE).
Por este instrumento particular declaro, para efeitos éticos e legais, que eu
(nome)__________________________________________________, (nacionalidade)
__________________, (profissão)___________________, portador(a) do
R.G.____________________, C.I.C._________________, residente e domiciliado(a) à Rua
___________________________________________________________, na cidade de
______________________, Estado ____, concordo com absoluta consciência dos procedimentos
a que vou me submeter para a realização da fase experimental do projeto de pesquisa Laser de
Er,Cr:YSGG na prevenção de lesões cariosas in situ: dependência dos parâmetros utilizados, sob
responsabilidade do Prof. Dr. José Augusto Rodrigues, R.G. no 23.105.641-2, nos termos abaixo
relacionados:
1 Esclareço que recebi todas as informações sobre minha participação nesse experimento,
possuindo plena liberdade para me abster em participar da referida pesquisa em qualquer
momento, sem prejuízo financeiro, hierárquico ou de qualquer natureza;
2 Esclareço, também, que fui amplamente informado por um profissional que não está
envolvido na pesquisa, sobre os possíveis benefícios e riscos aos quais estou me
submetendo durante este experimento, tomando conhecimento de que o meu
consentimento não exime a responsabilidade do pesquisador;
3 Todas essas normas estão de acordo com a Resolução no 196, de 10 de outubro de 1996,
do Conselho Nacional de Saúde.
82
Por estar de pleno acordo com o teor do presente termo, assino abaixo o mesmo.
Guarulhos, ______ de ____________________ de 200__.
Assinatura do voluntário Assinatura do pesquisador Assinatura do
profissional que efetuou o
esclarecimento ao voluntário
83
CURSO DE ODONTOLOGIA
Banco de Dentes Humanos
TERMO DE DOAÇÃO
Eu, _________________________________________________________________,
RG nº______________________________, residente à __________________________________
__________________________________________________bairro _______________________,
cidade ____________________________, UF______________________CEP________________
dôo ___________ dentes para o Banco de Dentes Humanos – estes dentes foram extraídos por
indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes de quem se
originam. Estou ciente de que estes dentes serão utilizados para a realização de pesquisas
previamente aprovadas por Comitê de Ética em Pesquisa ou em atividades didáticas no processo de
ensino-aprendizagem da Odontologia.
Guarulhos, _______ de _______________ de 20_____.
______________________________ Assinatura do doador
_______________________________________________________________________________
Universidade Guarulhos – Curso de Odontologia Ladeira Campos Sales, 10, Cep: 07023-070 – Fone 6464-1668
