Dissertação, U P A P I C M G Marcelo Haertel Miglioranza · Programa de Pós-Graduação em...
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Dissertação, ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR NA AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA MODERADA A GRAVE Marcelo Haertel Miglioranza
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Dissertação,
ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR NA AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DE
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA MODERADA A GRAVE
Marcelo Haertel Miglioranza
II
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR NA AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DE
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA MODERADA A GRAVE
Autor: Marcelo Haertel Miglioranza
Orientador: Tiago Luiz Leiria
Co-orientador: Renato Abdala Karam Kalil
Dissertação submetida como requisito
para obtenção do grau de Mestre ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Área de
Concentração: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia /
Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul.
Porto Alegre
2012
III
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva
CRB 10/1850
M634u Miglioranza, Marcelo Haertel.
Ultrassonografia Pulmonar na Avaliação Ambulatorial de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Moderada a Grave / Marcelo Haertel Miglioranza; orientação [por] Tiago Luiz Luz Leiria; Renato Abdala Karam Kalil – Porto Alegre, 2012.
173f; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2012.
1.Insuficiência Cardíaca.2.Ultrassonografia.3.Peptídeos natriuréticos.4.Ecocardiografia.5.Disfunção ventricular.6.Edema pulmonar.I.Tiago Luiz Luz Leiria.II.Renato Abdala Karam Kalil.III.Título.
CDU:616.12-008.315:616.24-073
IV
AGRADECIMENTOS
Ao pai Vasco, mãe Suzana e irmãs Ana Lúcia e Fernanda por me
mostrarem o caminho e me tornarem no que eu sou hoje.
Ao tio José Carlos e tia Maristela por me incentivarem em minhas
escolhas e caminhos.
À minha família e amigos pelos momentos de ausência.
Aos Mestres que cursaram em minha vida por terem me ajudado de na
minha formação profissional.
Ao Prof. Dr. Gustavo Glotz de Lima pela inestimável contribuição na
minha iniciação científica.
Ao Prof. Dr. Renato A. Kalil pelo constante incentivo no meu
aprimoramento profissional, tanto no curso de mestrado como também na
realização de atividades científicas no IC‐FUC.
Ao Prof. Dr. Tiago Leiria, antes de tudo um grande amigo, que com sua
paciência sempre acreditou em minhas ideias e pensamentos de pesquisa.
Ao Roberto Sant`Anna, à Marciane Rover e Augusto Mantovani pela
inestimável ajuda na realização deste projeto.
Aos Colegas do IC‐FUC e da Sala 100 pelos ensinamentos e convivência
nos momentos de lazer e trabalho.
A todos os funcionário da UFCSPA, ISCMPA, HCPA e IC‐FUC, bem como a
todos os pacientes que indiretamente contribuíram para a minha formação.
V
SUMÁRIO
LISTA DE SÍMBOLOS E UNIDADES .......................................................... VII
LISTA DE SIGLAS .......................................................................................VIII
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... XI
LISTA DE TABELAS ....................................................................................XIII
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 15
2 BASE TEÓRICA ..................................................................................... 19
2.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ............................................................................................ 19
2.1.1 Epidemiologia ........................................................................................................... 19
2.1.2 Fisiopatologia ........................................................................................................... 22
2.1.3 Diagnóstico e Classificação ................................................................................. 28
2.1.4 Remodelamento Cardíaco ..................................................................................... 33
2.1.5 Cardiomiopatia Dilatada ........................................................................................ 35
2.2 INSUFICIÊNCIACARDÍACA AGUDIZADA..................................................................... 36
2.3 CONGESTÃO PULMONAR E SINDROME INTERSTICIAL ALVEOLAR .................. 38
2.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ......................................................................................... 42
2.4.1 Fadiga ......................................................................................................................... 42
2.4.2 Dispneia ..................................................................................................................... 43
2.4.3 Tosse .......................................................................................................................... 46
2.4.4 Distúrbios Respiratórios ....................................................................................... 47
2.4.5 Dor Torácica ............................................................................................................. 47
2.4.6 Outros Sintomas ...................................................................................................... 48
2.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA CONGESTÃO PULMONAR ..................................... 48
2.5.1 Avaliação Clínica ..................................................................................................... 49
2.5.2 Monitorização do Peso .......................................................................................... 54
2.5.3 Radiografia de Tórax .............................................................................................. 54
2.5.4 Peptideos Natriuréticos ......................................................................................... 57
2.5.5 Ecocardiografia ........................................................................................................ 59
2.5.6 Ultrassonografia Pulmonar ................................................................................... 60
2.5.7 Outros Métodos Não Invasivos ........................................................................... 67
2.5.8 Cateterismo Cardíaco ............................................................................................. 70
4 HIPÓTESE .............................................................................................. 72
4.1 HIPÓTESE CONCEITUAL ................................................................................................ 72
5 OBJETIVO .............................................................................................. 73
5.1 GERAL ................................................................................................................................. 73
5.2 ESPECÍFICOS .................................................................................................................... 73
6 METODOLOGIA ..................................................................................... 74
6.1 DELINEAMENTO ............................................................................................................... 74
6.2 COMITE DE ÉTICA ............................................................................................................ 74
6.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO ............................................................................................. 74
6.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................................ 74
6.5 TAMANHO DA AMOSTRA ................................................................................................ 74
VI
6.6 COLETA DOS DADOS ...................................................................................................... 75
6.6.1 Avaliação Clínica ..................................................................................................... 75
6.6.2 Coleta de Exames Laboratoriais ......................................................................... 76
6.6.3 Ecocardiografia ........................................................................................................ 77
6.6.4 Ultrassonografia Pulmonar ................................................................................... 79
6.6.5 Radiografia de Tórax .............................................................................................. 80
6.6.6 Avaliação da Dispneia ............................................................................................ 81
6.6.7 Teste de Caminhada de 6 Minutos ...................................................................... 82
6.6.8 Reavaliação Clínica ................................................................................................. 83
6.7 DEFINIÇÃO DE CONGESTÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA ............................ 83
6.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................... 84
7 REFERÊNCIAS ....................................................................................... 86
8 ARTIGO EM INGLÊS ............................................................................... 100
9 ARTIGO EM PORTUGUÊS ...................................................................... 120
10 ANEXOS ................................................................................................. 136
10.1 CONSENTIMENTO INFORMADO E FICHAS DE COLETA DE DADOS ..................... 136
10.2 ANÁLISES ADICIONAIS DOS RESULTADOS................................................................ 152
VII
LISTA DE SÍMBOLOS E UNIDADES
% Porcentagem
< Menor que
> Maior que
≤ Igual ou menor que
≥ Igual ou maior que
= Igual a
± Mais ou menos
~ Aproximadamente
M Metros
mm Milímetros
cc Centímetros cúbicos
cm Centímetros
dL Decilitro
mL Mililitro
g Grama
Kg/m2 Quilograma por metro quadrado
KIU/mL Kallikrein inhibitor units por mililitro
kV Quilovolts
mA Miliampère
mGy Miligray
mL/m2 Mililitro por metro quadrado
mm/m2 Milímetros por metro quadrado
mmHg Milímetros de mercúrio
Ohm ( ) Unidade de medida de resistência elétrica
pg/mL Picograma por mililitro
* As unidades estão expressas de acordo com: INMETRO, Sistema Internacional de Unidades. 8. ed. (revisada) Rio de Janeiro, 2007. 114 p.
VIII
LISTA DE SIGLAS
ACFA Arritmia cardíaca por fibrilação atrial
ACC American College of Cardiology
AD Átrio direito
AE Átrio esquerdo
AHA American Heart Association
ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
ASE American Society of Echocardiography
B3 Terceira bulha cardíaca
BT Bioimpedância torácica
CA Corrente alternada
CI Intervalo de confiança
CIsq Cardiopatia isquêmica
CMD Cardiomiopatia dilatada
CW Doppler contínuo
DA Dispneia aguda
DAC Doença arterial coronariana
DEP Dose entrada na pele
DC Débito cardíaco
DM Diabetes mellitus
DPN Dispneia paroxística noturna
E Pico do fluxo diastólico transmitral
E’ Velocidade precoce diastólica do anel mitral
E/E’ Relação entre o pico do fluxo diastólico
transmitral com a velocidade precoce diastólica
do anel mitral
EAV Escala análogo-visual
ECG Eletrocardiograma
ECLIA Imunoensaio de eletroquimioluminescência
EDTA Ácido tetracético diamina etileno
EPI Edema pulmonar intersticial
ESC European Society of Cardiology
FC Frequência Cardíaca
IX
FE Fração de Ejeção
FNT-alfa Fator de necrose tumoral alfa
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IAM Infarto Agudo do miocárdio
IC Insuficiência cardíaca
IC/FUC Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /
Fundação Universitária de Cardiologia
ICA Insuficiência cardíaca agudizada
IECA Inibidores da enzima conversora do
angiotensinogênio
IL Interleucina
IM Infarto do miocárdio
IMC Índice de massa corporal
IV Intravenoso
LEP Líquido extravascular pulmonar
LPA Lesão pulmonar aguda
LUS Ultrassonografia pulmonar
NHANES National Health and Nutrition Examination
Survey
NT-proBNP Porção N-terminal do pro-hormônio peptídeo
natriurético do tipo B
NYHA New York Heart Association
PAD Pressão atrial direita
PAE Pressão atrial esquerda
PDVE Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
PECP Pressão de enchimento capilar pulmonar
PCR Proteina C reativa
PCO2 Pressão arterial de dióxido de carbono
PO2 Pressão arterial de oxigênio
PSAP Pressão sistólica arterial pulmonar
PVC Pressão venosa central
PW Doppler pulsado
RNM Ressonância nuclear magnética
X
ROC Receiver operating characteristic
RV Razão de verossimilhança
RXT Radiografia de tórax
SAE Sobrecarga atrial esquerda
SARA Síndrome da angústia respiratória do adulto
SatO2 Saturação arterial de oxigênio
SUS Sistema Único de Saúde
TACP Tempo aceleração pulmonar
TC6 Teste de caminhada de 6 minutos
TCAR Tomografia computadorizada de alta resolução
TDI Doppler tissular
VCI Veia cava inferior
VD Ventrículo direito
VE Ventrículo esquerdo
XI
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Risco de câncer por número equivalente de RXT Pg.18
FIGURA 2 – Realização da ultrassonografia pulmonar com aparelho portátil
Pg.19
FIGURA 3 – Patogênese da insuficiência cardíaca Pg.25
FIGURA 4 – Fisiopatologia da insuficiência cardíaca sistólica Pg.26
FIGURA 5 – Fluxograma para avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca
Pg.32
FIGURA 6 – Estágios da insuficiência cardíaca e opções de tratamento para insuficiência cardíaca sistólica
Pg.34
FIGURA 7 – Remodelamento ventricular Pg.36
FIGURA 8 – Apresentação clínica da insuficiência cardíaca baseada na perfusão e congestão
Pg.38
FIGURA 9 – Força motriz do movimento do fluido através dos capilares, filtração capilar, reabsorção e fluxo linfático
Pg.41
FIGURA 10 – Mecanismo da congestão pulmonar Pg.42
FIGURA 11 – LUS de um pulmão normal e de um pulmão congesto Pg.63
FIGURA 12 – A janela pulmonar, as bases físicas da LUS Pg.64
FIGURA 13 – Exemplos de LUS Pg.65
FIGURA 14 – Método da realização da LUS Pg.66
FIGURA 15 – Diferenciação etiológica das syndromes intersticiais pulmonares pela LUS
Pg.68
FIGURA 16 – Número de Linhas B conforme a função diastólica Pg.156
FIGURA 17 – Número de Linhas B conforme a classe funcional NYHA Pg.156
FIGURA 18 – Valores de NT-proBNP conforme a função diastólica Pg.157
FIGURA 19 – Valores de NT-proBNP conforme a classe funcional NYHA Pg.157
FIGURA 20 – Linhas B conforme NT-proBNP Pg.158
FIGURA 21 – Linhas B em quartis conforme NT-proBNP Pg.158
FIGURA 22 – Linhas B conforme E/E’ Pg.159
FIGURA 23 – Linhas B em quartis conforme E/E’ Pg.159
FIGURA 24 – Dose de radiação na radiografia de tórax Pg.161
FIGURA 25 – Tempo de exame da ultrassonografia pulmonar conforme a curva de aprendizado
Pg.161
FIGURA 26 – Correlação Linhas B com NT-proBNP Pg.164
FIGURA 27 – Correlação E/E’ com Linhas B Pg.164
FIGURA 28 – Correlação E/E’ com NT-proBNP Pg.165
FIGURA 29 – Correlação Escala Clínica de Congestão com E/E’ Pg.165
FIGURA 30 – Correlação Escala Clínica de Congestão com NT-proBNP Pg.166
XII
FIGURA 31 – Correlação Escala Clínica de Congestão com Linhas B Pg.166
FIGURA 32 – Curva ROC Linhas B com NT-proBNP como padrão ouro Pg.167
FIGURA 33 – Curva ROC Linhas B e NT-proBNP com E/E’≥12 como padrão ouro
Pg.168
FIGURA 34 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP e Escala Clínica de Congestão com E/E’≥12 como padrão ouro
Pg.169
FIGURA 35 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP, Escala Clínica de Congestão e Alterações Radiológicas com E/E’≥12 como padrão ouro
Pg.169
FIGURA 36 – Curva ROC Linhas B e NT-proBNP com E/E’≥15 como padrão ouro
Pg.170
FIGURA 37 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP e Escala Clínica de Congestão com E/E’≥15 como padrão ouro
Pg.171
FIGURA 38 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP, Escala Clínica de Congestão e Alterações Radiológicas com E/E’≥15 como padrão ouro
Pg.171
FIGURA 39 – Curva de sobrevida conforme Linhas B e NT-proBNP Pg.173
XIII
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Fatores de risco para Insuficiência Cardíaca Pg. 24
TABELA 2 – Critérios diagnóstico para a insuficiência cardíaca Pg.31
TABELA 3 – Classificação funcional da insuficiência cardíaca pela NYHA
Pg.35
TABELA 4 – Causas e fatores precipitantes da insuficiência cardíaca aguda
Pg.39
TABELA 5 – Tipos de congestão na ICA Pg.44
TABELA 6 – Acurácia diagnóstica da história e exame físico em pacientes na emergência
Pg.55
TABELA 7 – Escore de linhas B Pg.67
TABELA 8 – Características da amostra conforme Linhas B Pg.153
TABELA 9 – Características da amostra conforme NT-proBNP Pg.154
TABELA 10 – Características da amostra conforme E/E’ Pg.155
TABELA 11 – Valores NT-proBNP, Linhas B e ECC conforme grupo NT-proBNP
Pg.160
TABELA 12 – Valores NT-proBNP, Linhas B e ECC conforme grupo Linhas B
Pg.160
TABELA 13 – Valores NT-proBNP, Linhas B e ECC conforme grupo E/E
Pg.160
TABELA 14 – Dose de radiação na radiografia de tórax Pg.160
TABELA 15 – Dados ecocardiográficos conforme NT-proBNP Pg.162
TABELA 16 – Dados ecocardiográficos conforme Linhas B Pg.162
TABELA 17 – Prevalência do diagnóstico de congestão por diferentes métodos
Pg.163
TABELA 18 – Correlação dos métodos Pg.163
TABELA 19 – Divergência entre NT-proBNP e Linhas B Pg.167
TABELA 20 – Desempenho dos métodos com NT-proBNP>1000 como padrão ouro
Pg.168
TABELA 21 – Sensibilidade e especificidade de diversos métodos com
relação E/E’≥12 como padrão ouro
Pg.170
TABELA 22 – Sensibilidade e especificidade de diversos métodos com
relação E/E’≥15 como padrão ouro
Pg.172
TABELA 23 – Desempenho dos métodos com E/E’≥15 como padrão ouro
Pg.172
TABELA 24 – Características dos pacientes com eventos adversos Pg.173
« Le poumon…, vous dis-je ! »
(O pulmão..., vos digo ! )
Molière, 1637
15
1 INTRODUÇÃO
O diagnóstico de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca
congestiva é um verdadeiro desafio na prática clínica.1 A avaliação dos
sintomas e a determinação indireta da classe funcional nem sempre é
fidedigna, estando sujeita à subjetividade e às limitações físicas do paciente.
Os sinais detectados ao exame clínico também são pouco sensíveis, estando
presentes, via de regra, somente quando o grau de congestão já é
avançado.1-4
Tradicionalmente utilizada como método auxiliar na avaliação
ambulatorial, a radiografia de tórax consolidou-se por ser um exame barato e
amplamente difundido que, quando avaliado por radiologistas experientes,
apresenta alta especificidade e baixa sensibilidade. 1, 5 Por requerer o
deslocamento prévio do paciente a um serviço de radiologia e um tempo não
desprezível para o processamento e liberação do exame, essa falta de
praticidade acaba por restringir a sua solicitação no ambiente ambulatorial,
ora pelo tempo despedido na realização, ora por limitações físicas do
paciente que o impossibilitam de mais um deslocamento, além do necessário
para comparecer ao ambulatório.
Muito têm se alertado para o uso excessivo dos métodos diagnósticos
com radiação ionizante, tal qual a radiografia de tórax (RXT).6-7 Apesar de ser
um dos métodos com a menor utilização de radiação, a solicitação repetitiva
do exame nesse espectro de pacientes, seja em nível ambulatorial ou
hospitalar, acarreta num acréscimo do risco de doenças neoplásicas em
virtude do efeito acumulativo da radiação no organismo (FIGURA 1).8-10
16
Nesse contexto, novos métodos diagnósticos têm sido propostos como
uma alternativa ao uso da radiografia de tórax e com objetivo de aumentar a
sensibilidade do exame clínico.11 Método já difundido, mas pouco utilizado
em função dos altos custos, a quantificação dos peptídeos natriuréticos (BNP
e NT-proBNP) requer uma estrutura laboratorial, necessitando também de
punção venosa e tempo de análise até a liberação do resultado. Ademais,
dosagem de uma única amostra não é recomendada, necessitando de
acompanhamento seriado dos resultados para determinação do risco e da
piora clínica. 11
FIGURA 1 – Risco de câncer por número equivalente de RXT. No eixo x, a dose equivalente em RXT de 5 exames de imagens comuns na prática cardiológica. Da direita para a esquerda: TC de Abdome (150 RXT); Angiografia coronariana (250 RXT); Cintilografia miocárdica de perfusão (500 RXT); TC multi-slice 64 (750 RXT); Angioplastia percutânea (1000 RXT). No eixo y o risco adicional para desenvolver cancer em crianças, adultos (homens e mulheres) e idosos. Adaptado de: Picano, E. et al, 2009.
17
A ultrassonografia pulmonar (LUS) tem sido proposta como um método
diagnóstico simples, rápido (tempo de exame ≤5 minutos), semi-quantitativo e
livre de radiação ionizante para acessar a congestão pulmonar em pacientes
com insuficiência cardíaca. 2, 11-15 Com o surgimento de aparelhos portáteis e
de preços acessíveis, o método pode ser empregado no próprio consultório
médico, sem acarretar em aumento no tempo da consulta (FIGURA 2).
Publicação recente comparou a avaliação pulmonar por
ultrassonografia com os níveis plasmáticos de NT-proBNP em pacientes
internados por dispneia aguda (DA), demonstrando uma forte correlação com
os peptídeos natriuréticos no diagnóstico diferencial da dispneia cardiogênica
por congestão pulmonar.16 Ademais, estudos envolvendo mergulhadores e
alpinistas demonstraram a correlação da diminuição do escore de avaliação
ultrassonográfico da água extravascular pulmonar com a resolução da
congestão pulmonar avaliada por outro método.17-18 Tal fato também sugere
FIGURA 2 – Realização da ultrassonografia pulmonar com aparelho portátil. Adaptado de: Bedetti, G. et al 2006.
18
que a LUS possa ser um método objetivo para avaliar a resposta da
terapêutica instituída no tratamento da dispneia cardiogênica.19-20
Por ser um método promissor, de rápida e simples aplicação, tendo
resposta diagnóstica imediata, faz-se necessário avaliar o papel da LUS na
determinação do grau de congestão pulmonar em pacientes ambulatoriais
com Insuficiência Cardíaca (IC) Crônica. Sendo demonstradas sua acurácia e
factibilidade, a LUS poderá consolidar-se como adjuvante ao exame clínico
do paciente ambulatorial. Ademais, se comprovada sua habilidade de
identificar a congestão pulmonar subclínica, poderá ajudar a evitar
internações e a reduzir a progressão da IC, por meio do ajuste precoce do
tratamento.
19
2 BASE TEÓRICA
2.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma doença progressiva iniciada após
um evento que repercute na musculatura cardíaca, resultando na perda da
população ou da função dos cardiomiócitos. Isso altera a capacidade do
miocárdio em gerar força, impedindo o coração de efetuar a sua contração
normal, gerando a disfunção ventricular esquerda (VE) sistólica. 21-23 Todavia,
~30% dos adultos com IC clínica têm disfunção diastólica isolada do VE (IC
diastólica) que é decorrente de dificuldades no enchimento ventricular, com
fração de ejeção (FE) ventricular normal. Embora o distúrbio da função
diastólica possa estar associado à função sistólica normal, o oposto
geralmente não ocorre. À medida que a função sistólica se deteriora, há
declínio paralelo do enchimento ventricular rápido. 24
2.1.1 Epidemiologia
Em países desenvolvidos, a IC está presente em aproximadamente 1
a 2% da população, com um aumento exponencial da prevalência para 10%
ou mais entre as pessoas maiores de 70 anos. 25-27 Essa prevalência vem
aumentando nos últimos anos em decorrência do envelhecimento da
população mundial e de uma maior disponibilidade de tratamentos mais
efetivos para as doenças do coração (como infarto agudo do miocárdio,
valvulopatias e arritmias), que permitem aos pacientes uma maior sobrevida.
As nações com economias em desenvolvimento apresentam uma
epidemiologia da IC similar à da Europa Ocidental e da América do Norte.
Nesses casos, a doença arterial coronariana (DAC) emerge como a causa
20
isolada mais comum, correspondendo a aproximadamente 70% dos casos na
Europa. 26 Fato bem evidente quando analisamos os estudos epidemiológicos
brasileiros, no qual regiões mais desenvolvidas, como a cidade de São Paulo,
apresentam a cardiopatia isquêmica (CI) como responsável por 29% dos
casos seguido da hipertensão arterial sistêmica (HAS) com 21% dos casos. 28
Em áreas endêmicas no Brasil e na América do Sul, a doença de Chagas
continua sendo uma causa importante de IC. Um estudo brasileiro
demonstrou que a doença de Chagas esteve relacionada com 48% dos casos
de IC no estado da Bahia 29.
A IC também tem a HAS como fator causal frequente, principalmente
em regiões menos desenvolvidas, como na África, e em populações
afroamericanas, que costumam apresentar quadro de HAS mais grave. Nas
regiões subdesenvolvidas, África e algumas regiões da Ásia a doença
cardíaca reumática continua sendo uma causa importante de IC. 30
Na Europa, estima-se que existam mais de 15 milhões de casos de IC,
refletindo em 5% das internações de emergência e em 10% das internações
hospitalares. 26
Nos Estados Unidos, a prevalência é de mais de 5,8 milhões de
pessoas, com uma incidência de 440.000 casos novos ao ano, o que a torna
a terceira doença cardiovascular mais prevalente e a terceira causa de morte
dentre essas afecções do coração. 31 Estima-se que a incidência de IC
aumente para 772mil casos novos por ano em 2040. Este aumento da
incidência se faz à custa, principalmente, do envelhecimento da população, já
que a ocorrência de novos casos de IC dobra a cada sucessiva década acima
dos 45 anos de idade em ambos os sexos. 32-33 (TABELA 1)
21
A IC é responsável por 12 a 15 milhões de consultas ambulatoriais e
6,5 milhões de diárias de internação a cada ano nos Estados Unidos. O
número de internações por essa enfermidade vem aumentando para mais de
1 milhão por ano ao longo da última década, sendo responsável atualmente
por pelo menos 20% das internações de pacientes com mais de 65 anos. 31 O
custo anual do tratamento dos pacientes com IC é superior a 39 bilhões de
dólares.
A IC está associada com um mau prognóstico e com uma piora na
qualidade de vida dos doentes por ela afetados. Anualmente, ocorrem
aproximadamente sessenta mil mortes decorrentes de IC nos Estados
Unidos. 31 Um relatório do Framingham Heart Study revelou uma sobrevida
em 1 ano e em 5 anos de 57% e 24% para os homens e 64% e 38% para as
mulheres, respectivamente. A mortalidade decorrente de IC aumenta em 27%
a cada década de vida.33 A sobrevida média após o diagnóstico da IC é de
2,1 anos, como uma taxa de mortalidade de 74% em 5 anos, tanto para
homens quanto para mulheres.34
No Brasil, de acordo com dados obtidos do Sistema Único de Saúde
(SUS) do Ministério da Saúde, foram realizadas aproximadamente 372.604
mil internações por IC no ano de 2002, com uma taxa de mortalidade de 7%,
o que representa 3% de todas as admissões hospitalares. 35-36 Cerca de um
terço dos internados no SUS com doenças cardíacas é portador de IC. Em
paciente com mais de 60 anos, a IC é a principal causa de internação
hospitalar. 36
Esses motivos tornam a IC um grave problema de saúde pública em
todo o mundo.
22
TABELA 1 – Fatores de risco para Insuficiência Cardíaca MAIORESŦ MENORES¥ Fatores de Risco Clínicos
- Idade - Sexo Masculino - Hipertensão - Hipertrofia de VE ao eletrocardiograma (ECG) - Infarto do Miocárdio - Diabetes Mellitus - Doença valvar - Sobrepeso/obesidade
- Consumo excessivo de álcool - Tabagismo - Dislipidemia - Insuficiência Renal - Apneia obstrutiva do sono - Sedentarismo - Baixo nível socioeconômico - Consumo de café - Sódio da dieta alimentar - Frequência cardíaca elevada - Função pulmonar comprometida - Depressão e estresse mental
Fatores tóxicos precipitantes
- Agentes quimioterápicos - Cocaína - Anti-inflamatórios não esteroides - Doxazosina - Glitazonas
Fatores bioquímicos preditores
- Albuminúria - Peptídeos natriuréticos
- Homocisteína - Fator de crescimento insulina-símile I - Fator de necrose tumoral " - Interleucina-6 - Proteína C reativa
Preditores morfológicos
- Dilatação VE - Aumento massa VE - Disfunção sistólica do VE assintomática - Comprometimento do enchimento diastólico do VE
Preditores genéticos - História familiar de cardiomiopatia
- Polimorfismos genéticos
ŦSolidamente estabelecido por múltiplas investigações; ¥ Correlação menos consistente. Adaptado de: Mann, L. Braunwald’s Heart Failure, capítulo 22, 2011.
2.1.2 Fisiopatologia
O evento precipitante na gênese dos quadros de IC pode ser de
etiologia adquirida ou hereditária, tendo início abrupto como no caso do
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), ou início progressivo e insidioso, como no
caso da sobrecarga pressórica ou volumétrica. Em todas essas situações, se
desenvolve um estado fisiológico no qual o coração é incapaz de gerar o
débito cardíaco (DC) necessário e, consequentemente, o fornecimento de
23
oxigênio aos tecidos periféricos e órgãos, ou só é capaz de fazê-lo a partir de
pressões de enchimento muito elevadas. 23, 37-38
Na maioria dos casos, os pacientes permanecem assintomáticos ou
minimamente sintomáticos após a perda inicial da capacidade de bomba do
coração, desenvolvendo os sintomas somente após a disfunção estar
presente por período prolongado. Uma provável explicação para esse fato
são os numerosos mecanismos compensatórios ativados no quadro de
disfunção do VE. Tais mecanismos compensatórios parecem modular a
função do VE dentro de um intervalo homeostático fisiológico propiciando que
a capacidade funcional do paciente permaneça preservada ou minimamente
diminuída (FIGURA 3). 21, 39
FIGURA 3 – Patogênese da insuficiência cardíaca. A IC inicia após um evento índex, produzindo um declínio inicial na capacidade de bomba do coração. Uma série de mecanismos compensatórios são ativados, incluindo sistema nervoso adrenérgico, sistema renina-angiotensina e citocinas. Num curto período, esses sistemas são capazes de restaurar a função cardiovascular para uma faixa homeostática normal, mantendo o paciente assintomático. Entretanto, a ativação sustentada desses sistemas leva ao dano secundário de órgãos alvo, incluindo o ventrículo. Ocorre remodelamento do ventrículo esquerdo e posterior descompensação cardíaca, resultando na transição de um quadro assintomático para sintomático. Adaptado de: MANN, D.L. et al 2012.
24
Mesmo antes da transição para um quadro sintomático de múltiplas
manifestações clínicas, a IC se caracteriza por uma síndrome clínica
complexa, na qual a ativação prolongada dos sistemas neuro-hormonais e
inflamatórios acarreta numa série de anormalidades da função do coração,
gerando o remodelamento cardíaco. Esse fenômeno leva a modificações
importantes nas funções renal, metabólica, muscular esquelética e
autonômica (FIGURA 4). 37, 39-40
FIGURA 4 – Fisiopatologia da insuficiência cardíaca sistólica. O dano aos miócitos e à matriz extracelular acarreta em alterações no tamanho, forma e função do ventrículo esquerdo e do coração (processo de remodelamento). Essas alterações, por sua vez, levam a instabilidades eletrofisiológicas, a processos que geram efeitos em outros órgãos e tecidos e dano ao próprio coração. Esse ciclo, juntamente com as intercorrências, causa a piora da síndrome de insuficiência cardíaca ao longo do tempo. Adaptado de: McMurray, J.J.V. 2010.
25
Anormalidades estruturais e funcionais assintomáticas do coração são
consideradas precursoras da IC sintomática, estando associada com alta
mortalidade. 41 Os distúrbios hemodinâmicos inicialmente deflagrados na IC,
estão associados a alterações sistêmicas, do miócito e do interstício
(apoptose e remodelamento cardíaco), bem como à disfunção endotelial, à
ativação neurohormonal (angiotensina II, catecolaminas, endotelina,
aldosterona), pró-inflamatória e de fatores do crescimento, permitindo
compreender o caráter progressivo da doença cardíaca. 21 Os principais
hormônios (vasodilatadores e diuréticos) que estão envolvidos na IC são os
peptídeos natriuréticos, a bradicinina e a dopamina. Algumas prostaglandinas
e a bradicinina são substâncias integrantes das respostas humorais da IC.
Elas atuariam como fatores vasodilatadores, contrapondo à tendência
vasoconstritora dominante na IC.21 As prostaglandinas E2 e I2 (prostaciclina)
são referidas como possíveis indicadores de prognóstico, por manterem
relação direta com a angiotensina II.21, 42
Evidências experimentais e clínicas apontam para uma ativação
imunoinflamatória na IC. Níveis elevados de diversas citocinas são
encontrados na circulação e no miocárdio de pessoas com IC,
correlacionando-se com o grau de gravidade da doença, disfunção endotelial,
estresse oxidativo, indução de anemia, apoptose miocitária e na perda
gradativa de massa muscular esquelética. Estas alterações no curso da
disfunção cardíaca denominam-se como o paradigma inflamatório da IC.43
As citocinas compõem um grupo heterogêneo de proteínas com peso
molecular relativamente pequeno, que se caracterizam por exercer seus
efeitos localmente, por ação autócrina ou parácrina. A inexistência de
26
atuação por via humoral distingue estas substâncias dos hormônios. Duas
classes de citocinas foram implicadas na fisiopatologia da IC:
a) citocina vasoconstritora e inotrópica positiva: endotelina
b) citocinas pró-inflamatórias vasodepressoras: fator de necrose
tumoral alfa (FNT-alfa), interleucina 6 e a interleucina 1-beta.
Além do miocárdio, outros tecidos parecem sintetizar citocinas e
perpetuar esse contínuo estado de inflamação. Deste modo, forma-se uma
rede de moléculas que interagem entre si e contribuem para a deterioração
clínica dos pacientes. Ainda que a dosagem periférica desses biomarcadores
reúna evidências bastante sólidas de poder prognóstico, os resultados dos
ensaios terapêuticos em fase clínica foram, até o momento, pouco
encorajadores. 44
As alterações imunológicas e inflamatórias que ocorrem na IC têm sido
reconhecidas e avaliadas com crescente interesse nos últimos anos. Isso se
deve principalmente à reprodução das alterações que tais mediadores podem
produzir em modelos experimentais, mimetizando fenótipos e padrões
clínicos variados da síndrome de IC, notadamente nos processos associados
à remodelagem ventricular 43-45. Os níveis elevados de citocinas, como o
FNT-alfa, a inteleucina (IL) 1 e a IL6 presentes na circulação e no músculo
cardíaco, podem traduzir o prognóstico da IC, de modo que tais substâncias
têm sido recorrentemente implicadas nos mecanismos de progressão da
doença.
A resposta imune é propagada pelas citocinas, envolvidas em recrutar
células para áreas de inflamação, estimulando sua divisão, proliferação e
diferenciação. Não são somente as células imunológicas, mas também os
27
fibroblastos, as plaquetas, o endotélio, o músculo liso vascular e o próprio
cardiomiócito que, sob estímulo de hipóxia, estresse mecânico e da
endotoxina, são capazes de produzir um amplo e variado espectro desses
peptídeos biológicos.43-45 As citocinas atuam sobre o sistema cardiovascular
promovendo inflamação, disfunção endotelial, coagulação intravascular,
desacoplamento do estímulo beta-adrenérgico, geração de radicais livres e
perda gradativa de massa muscular.
A IL 1 pode ser sintetizada na maioria dos tipos celulares do
organismo. O mecanismo pelo qual a IL1 deflagra seus efeitos pró-
inflamatórios parece envolver a síntese de prostaglandinas e, talvez, uma
ação direta sobre o desacoplamento do beta-receptor.44. A IL6 é uma citocina
multifuncional que está ligada à progressão da disfunção cardíaca 46-47,
promovendo proliferação e maturação de linfócitos, hipertrofia de
cardiomiócitos além de estimular a síntese de mediadores hepáticos da
resposta aguda, como a proteína C reativa (PCR). In vitro, a IL6 também é
capaz de induzir proteólise muscular, levando à atrofia e à perda de peso.48 A
PCR, liberada pelo fígado, parece ser um indicador bastante sensível e
específico de correlação diagnóstica e prognóstica em diferentes graus de
estados inflamatórios.49 Na insuficiência cardíaca agudizada (ICA), mesmo
sem evento isquêmico ou infeccioso associados, notou-se níveis elevados de
PCR, com queda significativa destes após resolução dos sintomas
relacionados ao quadro agudo. Existe, também, uma forte e independente
associação entre a dosagem sérica desse marcador e a mortalidade nos
casos de ICA. A PCR parece ser um preditor independente de sobrevida, de
baixo custo e rápido acesso. Ainda permanece pouco claro se a PCR está
28
elevada como simples marcador passivo do processo ou se atua de fato
como efetora direta no componente inflamatório associado tanto com a
instabilidade da aterosclerose quanto com a disfunção endotelial, que marca
a progressão da IC. 46, 50
O FNT-alfa é produzido principalmente nos macrófagos ativados,
porém muitos outros tipos celulares (fibroblastos, neutrófilos, células
endoteliais, músculo liso vascular e o próprio cardiomiócito), já foram
implicados como fontes de liberação desta citocina. Diversos padrões clínicos
observados em pacientes com IC são reproduzidos em modelos preclínicos
pela ação direta do FNT-alfa. 45 Existe uma relação experimental muito
estreita entre o FNT-alfa, a hipertrofia e a necrose de músculo cardíaco, além
de desarranjo da matriz extracelular e da mobilização intramiócitário do
cálcio. 45 Além disso, o FNT-alfa induz o aumento do catabolismo basal ao
estimular a apoptose, podendo contribuir para a caquexia cardíaca. 51
2.1.3 Diagnóstico e Classificação
Os sinais e sintomas clínicos possuem fundamental importância para a
suspeição e o diagnóstico clínico da IC, o qual pode ser realizado a partir dos
critérios de Framingham 52 e dos escores de Boston53 e da National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES). 54 Quando os pacientes se
apresentam com os sinais e sintomas clínicos clássicos, o diagnóstico se
torna relativamente fácil. (TABELA 2)
29
TABELA 2 – Critérios diagnóstico para a insuficiência cardíaca
Critérios de Framingham*
Critérios maiores Critérios menores Critério maior ou menor
DPN ou ortopneia Distensão veia jugular Estertores Cardiomegalia Edema pulmonar agudo B3 Refluxo hepatojugular Aumento da pressão venosa (>6cmH2O) Tempo circulante >25 seg
Edema de membros inferiores, tosse noturna, dispneia ao exercício Hepatomegalia Derrame pleural Decréscimo de 50% da capacidade vital Taquicardia (FC>120bmp)
Perda de peso >4,5Kg em 5 dias em resposta ao tratamento.
Escore clínico da NHANES e de BostonŦ
Categoria Critério NHANES Boston
História Dispneia - Repouso - No plano - Na subida - Após caminha 91,44m ao seu próprio ritmo ou no plano Ortopneia DPN
- 1 1 2 - -
4 2 1 - 4 3
Exame físico Frequência cardíaca - 91 a 110bpm - 110bpm Pressão jugular venosa (>6cmH2O) - Isolada - Com hepatomegalia ou edema Estertores ou crepitantes - Basais - Mais que nas bases Sibilos B3
1 2 1 2 1 2 - -
1 2 2 3 1 2 3 3
Radiografia de Tórax Edema alveolar Edema alveolar mais derrame pleural Edema intersticial Edema intersticial mais derrame pleural Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico >0,5 (projeção PA) Diversão craniocaudal de fluxo
- 3 2 3 - - 1
4 - 3 - 3 3 2
* Diagnóstico: 2 critérios maiores, ou 1 maior e 2 critérios maiores Ŧ Boston: Definitivo (8-12 pontos), Possível (5-7 pontos), Improvável (≤4pontos). NHANES: ≥3 pontos Adaptado de: Framingham 52, Boston 53 e da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). 54 DPN: dispneia paroxística noturna; B3: terceira bulha cardíaca; PA:postero-anterior.
30
Entretanto, os achados clínicos não são tanto específicos quanto
sensíveis e para efetuar o diagnóstico é necessário um alto índice de
suspeição e, muitas vezes, lançar mão de métodos diagnósticos auxiliares
que avaliem a função cardíaca (FIGURA 5).1, 25, 40, 55
Algumas condições clínicas associadas podem ser a causa do
agravamento e da descompensação da IC, especialmente anemia,
FIGURA 5 – Fluxograma para avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca. BNP: peptídeos natriuréticos; ECG: eletrocardiograma. Adaptado de: Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 2012.
31
policitemia, insuficiência renal, síndrome nefrótica, diabetes mellitus (DM),
tireotoxicose e hipotireoidismo. Dessa forma, a realização de alguns exames
básicos como hemograma, glicemia de jejum, creatinina sérica, sódio e
potássio plasmático, além de exame comum de urina, pode ser capaz de
diagnosticar a causa da IC. Outros exames laboratoriais adicionais devem ser
realizados de acordo com as necessidades clínicas para diagnóstico de
dislipidemia, anormalidades tireoideanas e DM.
Um eletrocardiograma (ECG) de rotina é recomendado para avaliar o
ritmo cardíaco, determinar a presença de hipertrofia ventricular esquerda
(HVE), de infarto do miocárdio prévio e a largura do complexo QRS,
verificando a indicação de terapia de ressincronização. Em estudo de triagem
em atenção primária, um ECG normal virtualmente excluiu a possibilidade de
IC por disfunção sistólica do VE (sensibilidade 94%, especificidade 61%,
valor preditivo negativo 98% e valor preditivo positivo 35%).56
O RXT tem bastante utilidade em fornecer informações a respeito do
tamanho e da forma do coração, bem como sobre o estado da circulação
pulmonar e de possíveis causas não cardíacas para os sintomas do paciente.
A despeito dos pacientes com quadro de ICA, no qual as alterações
radiológicas são bem presentes (hipertensão pulmonar, edema intersticial e
edema alveolar), os quadros crônicos de IC não costumam ter muitas
alterações.37
Os níveis séricos dos peptídeos natriuréticos são úteis para excluir a
possibilidade de IC quando em concentrações normais e em pacientes sem
tratamento, com uma sensibilidade de 75% e um VPN de 99%.37, 57-58
32
O exame não invasivo do coração é fundamental para o diagnóstico,
avaliação e manejo da IC. A ecocardiografia pode fornecer uma avaliação
semiquantitativa do tamanho e função do VE, bem como a presença ou
ausência de anormalidades miocárdicas e/ou valvulares. A fração de ejeção,
apesar de suas numerosas limitações como uma medida da contratilidade
miocárdica, é o índice mais útil e aplicado na prática clínica para a avaliação
da função miocárdica. 37
Juntamente com o diagnóstico, correlacionando os dados clínicos e de
exames complementares, classificamos a IC em estágios A, B, C e D,
conforme a American Heart Association (AHA), ou em classes funcionais pela
New York Heart Association (NYHA) com vistas a direcionar o tratamento
(FIGURA 6 e TABELA 3). 59
FIGURA 6 – Estágios da insuficiência cardíaca e opções de tratamento para insuficiência cardíaca sistólica.
33
TABELA 3 – Classificação funcional da insuficiência cardíaca pela NYHA
Classe Funcional Sintomas
Classe I (leve) Nenhuma limitação para a atividade física. Atividades cotidianas não causam fadiga, palpitação ou dispneia.
Classe II (leve) Leve limitação para a atividade física. Confortável no repouso, mas atividades cotidianas resultam em fadigam palpitação ou dispneia.
Classe III (moderada) Marcada limitação para a atividade física. Confortável no repouso, porém apresenta fadiga, palpitações e dispneia para atividades menores que as cotidianas.
Classe IV (grave) Incapaz de fazer qualquer atividade física sem apresentar desconforto. Sintomas de insuficiência cardíaca no repouso. Se qualquer atividade é realizada, o desconforto aumenta.
NYHA: New York Heart Association Adaptado de HUNT, S.A. et al 2009.
2.1.4 Remodelamento Cardíaco
O remodelamento cardíaco é um processo reversível, via de regra
fisiológico e adaptativo, que ocorre durante o desenvolvimento normal de
pessoas comuns ou de atletas.60-62 Esse termo também pode ser usado para
descrever as alterações patológicas do coração em resposta às múltiplas
agressões, sobrecargas crônicas de pressão ou de volume, inflamação ou
expressão genética que levaram à cardiomiopatia.46
A resposta à agressão celular permite que o coração se adapte às
novas condições de funcionamento e de estresse parietal com a ativação de
mediadores que incluem neurohormônios (sistema simpático, renina-
angiotensina, aldosterona e endotelina) e citocinas, num ambiente de
estresse oxidativo e isquemia. 62-63 Esses mediadores amplificam de maneira
progressiva suas respostas levando a modificações moleculares, genéticas e
celulares, como a hipertrofia do miócito, necrose e apoptose, proliferação e
34
fibrose intersticial, além das alterações morfofuncionais das fibras de
colágeno.22, 62 Como resultado dessas modificações, ocorre hipertrofia do
miócito e alteração geométrica com aumento da massa e volume ventricular o
que acarreta em equilíbrio da relação capacidade de suprimento e demanda
aumentada, o que permite uma estabilização temporária da função
cardíaca.60, 62-63
Quando o remodelamento for insuficiente ou a sobrecarga ultrapassar
a capacidade do coração hipertrofiar, ocorre um desbalanço de pós-carga. A
hipertrofia passa a ser insuficiente para normalizar o estresse parietal,
levando a dilatação do coração, alterações da geometria, alterações do
binômio contratilidade-e-relaxamento, bem como aumento do volume sistólico
e diastólico final. 64 O remodelamento ventricular e a subsequente dilatação
estão diretamente associados ao prognóstico clínico da IC. Embora
inicialmente o remodelamento possa ser adaptativo, permitindo a
manutenção da função miocárdica, o remodelamento progressivo
inevitavelmente levará à piora da função ventricular (FIGURA 7).25
FIGURA 7 – Remodelamento ventricular. Adaptado de: JESSUP, M. 2003.
35
2.1.5 Cardiomiopatia Dilatada
A cardiomiopatia dilatada (CMD) é a fase final da IC, que pode ocorrer
em qualquer faixa etária. Estágio de alta morbi-mortalidade, tem como última
estância de tratamento a indicação de transplante cardíaco. Conforme a
Organização Mundial de Saúde65, a CMD é caracterizada pela dilatação e
prejuízo da contração do VE ou de ambos os ventrículos podendo ter
diversas etiologias: familiar, genética, distúrbios da tireoide, autoimune,
tóxica, infecções (vírus da imunodeficiência humana, doença de Chagas e
miocardite virais), periparto, consumo de cocaína, quimioterápicos,
alcoolismo, ou pode estar relacionada à doença cardiovascular reconhecida
(isquêmica, reumática, hipertensiva, congênita e taquiarritmia). Quando não
há causa específica diagnosticada ou identificada, a doença é chamada de
CMD de origem idiopática. 66 Nesses casos, os pacientes podem não
apresentar DAC significativa (diâmetro luminal >50% avaliado por angiografia
coronariana) e não ter doenças musculares cardíacas específicas ou
miocardite à biópsia, apresentando fração de ejeção do VE diminuída (FEVE
< 45%).65, 67
A CMD pode ter um curso longo, durante o qual o paciente permanece
assintomático com períodos sintomáticos de exacerbação e de IC grave. A
transição entre a fase assintomática inicial e os estágios em que os sintomas
se manifestam de forma crônica parece ser lenta e progressiva. Existe na
CMD uma alta incidência de arritmias ventriculares e tromboembolismo o que
acarreta em altos índices de mortalidade cardíaca.65 A morte súbita é comum
e pode ocorrer em qualquer estágio. 68
36
A história natural e o prognóstico da CMD dependem diretamente do
grau de disfunção ventricular, das manifestações clínicas e dos episódios de
fenômenos congestivos, tromboembolismo e arritmias. Quando os sintomas
tornam-se evidentes, a mortalidade em 5 anos pode variar de 25-50%, sem
transplante cardíaco. 65, 68
2.2 INSUFICIÊNCIACARDÍACA AGUDIZADA
A ICA é definida como alterações rápidas ou graduais nos sinais e
sintomas da IC que levam à descompesação do quadro clínico, necessitando
intervenção terapêutica imediata. 26, 59, 69 A ICA pode ser de recente começo,
descompensada propriamente dita (na instabilização de um quadro crônico),
ou refratária e persistente. 26, 59, 70 Os sinais e sintomas de IC podem ser
devidos à disfunção sistólica, diastólica ou ambas de um ou dos dois
ventrículos, sendo a congestão pulmonar a principal forma de apresentação
clínica (FIGURA 8). 71-74
FIGURA 8 – Apresentação clínica da insuficiência cardíaca baseada na perfusão e congestão. DPN: dispneia paroxística noturna; IC: insuficiência cardíaca; IECA: inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio; (Low profile): perfil baixo; (Complex): perfil complexo. Adaptado de: NORHIA, A.E. 2002.
37
A causa mais comum de ICA é a redução da contratilidade miocárdica,
frequentemente associada à cardiopatia isquêmica (CIsq), CMD,
cardiomiopatia hipertensiva, ou doença de Chagas. Outras causas de ICA
são: sobrecarga hemodinâmica (sobrecarga de volume ou de pressão),
distúrbios de frequência cardíaca ou condições que interfiram com o
enchimento ventricular (TABELA 4).75
A ICA também pode ser caracterizada como uma síndrome
multissistêmica, com anormalidades da função cardíaca, muscular
esquelética, renal e metabólica, associada à elevada estimulação do sistema
nervoso simpático e a um complexo padrão de alterações neuro-humorais e
inflamatórias, que em parte se assemelha às encontradas na forma crônica
de IC.76
TABELA 4 – Causas e fatores precipitantes da insuficiência cardíaca aguda
Cardiopatia isquêmica Sindromes coronarianas aguda Complicações mecânicas do IAM Infarto de VD
Valvulares Estenose valvar Insuficiência valvar Endocardite Dissecção aórtica
Miocardiopatias Carmiomiopatia pós-parto Miocardite aguda
Descompensação de IC crônica Má aderência Sobrecarga volêmica Embolia pulmonar Infecções (especialmente pneumonia) Insulto cerebrovascular Cirurgia Disfunção renal Asma e DPOC Abuso de drogas Abuso de álcool
Hipertensão e Arritmias Hipertensão Arritmia aguda Falência circulatória Septicemia Tireotoxicose Anemia ”Shunts” Tamponamento Embolia pulmonar VD: ventrículo direito; IC: insuficiência cardíaca; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. Adaptado de: DICKSTEIN K. 2008
38
ICA é a principal causa de internação nos países desenvolvidos em
maiores de 65 anos 31, 69, com mortalidade em torno de 30 a 40% em
pacientes em classe IV da NYHA. No Brasil, trata-se da terceira causa geral
de internação e a primeira cardiovascular, apresentando alta mortalidade,
atingindo taxas de 30 a 50% nas fases mais avançadas da doença. 69
2.3 CONGESTÃO PULMONAR E SINDROME INTERSTICIAL
ALVEOLAR
Congestão pulmonar (CP) é o fator principal na apresentação clínica
dos pacientes com IC, sendo decorrente de um aumento na pressão de
enchimento capilar pulmonar (PECP). 2 Um aumento na PECP pode levar à
redistribuição do excesso de líquido nos pulmões resultando em edema
intersticial e alveolar, além de comprometimento das trocas gasosas e
hipoxemia arterial, que caracterizam a congestão pulmonar. 73, 76-77
Os capilares pulmonares estão separados dos alvéolos por uma fina
camada de tecido intersticial. Consequentemente, o fluido dos capilares pode
facilmente exsudar para o espaço intersticial e alveolar. Na fase precoce da
formação do edema, o fluido não cruza a parede alveolar, mas se espalhada
através do tecido intersticial perialveolar para os espaços perivasculares e
peribrônquicos. 78-79 Esse excesso de volume é drenado por meio do sistema
linfático pulmonar que, em estágios avançados, é incapaz de se adaptar a
esse aumento do volume e, o edema se desenvolve nas paredes alveolares e
no espaço alveolar como resultado desse desbalanço (forças que levam o
líquido para o alvéolo e mecanismos removê-lo). 78-79
39
Segundo a equação de Starling80, o equilíbrio entre as pressões
hidrostáticas (pressão capilar – pressão intersticial) e as pressões oncóticas
(pressão coloide oncótica plasmática capilar – pressão oncótica do líquido
intersticial) tradicionalmente classifica a CP entre cardiogênica e não
cardiogênica. Baseado nesse modelo simplista, o edema pulmonar
cardiogênico ou hidrostático resulta de elevadas pressões hidrostáticas nos
capilares pulmonares, alterando o equilíbrio de Starling, enquanto a barreia
alvéolo-capilar continua intacta (FIGURA 9) 80. Estudos baseados no cálculo
da relação da proteína do edema com a proteína sérica evidenciaram que
frequentemente existe uma combinação de aumento da PECP e da
permeabilidade da barreira alvéolo-capilar, levando a uma sobreposição dos
dois grupos.81 A disfunção da barreira alvéolo-capilar provavelmente está
relacionada à injuria mecânica causada pelo aumento da pressão hidrostática
nos capilares pulmonares e a lesão pulmonar inflamatória e oxidativa
(FIGURA 10).81
FIGURA 9 – Força motriz do movimento do fluido através dos capilares, filtração capilar, reabsorção e fluxo linfático. Pc: pressão hidrostática capilar; Pi: pressão hidrostática intersticial; c: pressão oncótica capilar; i: pressão oncótica intersticial; NDF: força motriz de movimento do fluido.
40
Como demonstrado, a CP é usualmente, mas não sempre relacionada
com aumentos na pressão de enchimento ventricular esquerda. 2 E,
aumentos na PECP indicando congestão hemodinâmica por si, podem ou
FIGURA 10 – Mecanismo da congestão pulmonar. PDVE: pressão diastólica ventricular esquerda; PECP: pressão de enchimento capilar pulmonar. Adaptado de: PAPPAS, L. et al 2011.
41
não causar dispneia. 73 Tanto a congestão hemodinâmica, quanto a pulmonar
podem estar presente na ausência de sinais e sintomas de congestão, o que
caracteriza a “congestão clínica”. O desenvolvimento desses sinais e
sintomas representa a principal razão de hospitalização em pacientes com IC,
muitas vezes ocorrendo vários dias após o início do aumento da PECP. 82-83
Pacientes com PECP cronicamente elevada podem não apresentar
sintomas severos ou congestão pulmonar ao exame radiológico, enquanto
pacientes com IC de início recente e PECP similares podem ter sintomas
severos e edema pulmonar ao estudo radiológico. 4, 84 O limiar no qual uma
congestão hemodinâmica se torna clinicamente manifesta depende da
magnitude e da taxa na qual a PECP aumenta, da pressão oncótica e de
mecanismos compensatórios, bem como da drenagem linfática pulmonar,
permeabilidade da membrana capilar alveolar e da presença ou ausência de
doenças pulmonares subjacentes que reduzam a reserva pulmonar. 73
São manifestações clínicas de congestão a ocorrência de dispneia,
edema, estertor crepitante pulmonar e turgência jugular, o que representa o
principal motivo de internação hospitalar na vasta maioria dos pacientes
hospitalizados por ICA. 2 A exacerbação da IC não é reconhecida até que
esses sinais e sintomas clínicos se desenvolvam, contudo o aumento do
volume circulante, especialmente na forma de congestão pulmonar, pode ser
precocemente detectado pelo radiograma de tórax na maioria dos casos
(TABELA 5). Assim, o diagnóstico da síndrome intersticial alveolar baseia-se
atualmente na RXT. 85
42
TABELA 5 – Tipos de congestão na ICA Congestão Hemodinâmica Pulmonar Clínica
Tempo
Precoce (proximal) Intermediária (distal)
Tardia
Instabilidade Clínica
Possível Provável Presente
Sinais Aumento das pressões de enchimento do VE
Aumento da água pulmonar
Estretores, edema periférico
Alvo Anatômico Circulação pulmonar Membrana alvéolo-capilar
Pulmão-coração
Desfecho funcional Aumento das pressões de enchimento do VE
Aumento da água pulmonar
Dispneia
2.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Como uma síndrome clínica, a IC se manifesta em diferentes estágios
com um amplo espectro de sintomas e sinais clínicos. Apesar de nenhum
sintoma ser altamente específico, alguns são mais confiáveis que outros para
definir a presença, a severidade, e o risco de agudização da enfermidade. 26,
40, 59 Enquanto sintomas cardinais como a fadiga e a dispneia são pouco
específicos, outros sinais e sintomas como a ortopneia, a dispneia paroxística
noturna (DPN), a turgência jugular, o aumento da área cardíaca e a presença
de terceira bulha cardíaca (B3) apresentam 70-90% de especificidade com
11-55% de sensibilidade. 86-87 Para tanto, faz-se necessária a correlação
destes achados com a história clínica, o exame físico e os exames
complementares. 26, 40, 59
2.4.1 Fadiga
Esse sintoma é tradicionalmente atribuído à presença de um baixo DC,
sendo uma importante queixa a ser avaliada nos pacientes com IC.
Entretanto, a sua prevalência no quadro de ICA foi surpreendentemente
43
baixa nos registros ADHERE e OPTIMIZE-HF, com 31 e 23% de prevalência
respectivamente. 71, 88 Provavelmente isso represente uma subnotificação em
face da coexistência de sintomas agudos mais alarmantes. 3 Queixa
incapacitante, o cansaço também está relacionado a anormalidades
musculares e outras comorbidades não cardíacas (como fatores
psicológicos), o que contribui com a baixa especificidade desse sintoma. 3
2.4.2 Dispneia
A dispneia é geralmente definida como a sensação experimentada por
indivíduos que se queixam de desconforto respiratório, 89 é um dos mais
comuns e angustiantes sintomas relatados pelos pacientes. É uma
experiência subjetiva de desconforto ao respirar que consiste em sensações
qualitativamente distintas que variam em intensidade. Com fisiopatologia
complexa, a dispneia é derivada de múltiplas interações fisiológicas,
psicológicas e sociais, além de fatores ambientais que podem induzir
respostas fisiológicas e comportamentais. 89-90 Linhas teóricas recentes
postulam que o sintoma de falta de ar resulta da incompatibilidade ou
distorção entre a atividade respiratória motora central e a chegada de sinais
aferentes dos receptores das vias aéreas, dos pulmões e da estrutura da
parede torácica. Apesar de não existirem dados de prevalência específicos
sobre a dispneia, a sabida relação com as doenças cardiorrespiratórias
indicam a gigantesca magnitude deste problema. 91
Dispneia é o sintoma motriz que, via de regra, leva o paciente a buscar
atendimento médico e consequentemente é a queixa mais frequente dos
pacientes que se apresentam com ICA. 71-72, 88, 92-94 Esse sintoma pode se
apresentar como dispneia ao esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna
44
e dispneia ao repouso (30-50% dos casos).73 Devido a sua alta sensibilidade,
a ausência de dispneia torna o diagnóstico de ICA pouco provável. 1, 95
Contudo, os pacientes com disfunção sistólica e ou diastólica podem
apresentar-se dispneicos por outras causas ou de forma subjetiva, o que
justifica a baixa especificidade do sintoma. 1, 3
Na ICA, a dispneia reflete a congestão pulmonar decorrente de um
aumento na PECP, como resultado de uma disfunção ventricular esquerda
(sistólica ou diastólica) e/ou anormalidades valvulares. 73 Quando a dispneia
ocorre durante o decúbito, pela redistribuição do fluido da circulação
esplâncnica e dos membros inferiores para a circulação central e
consequente aumento da PECP, a denominamos de ortopneia. Aliviando com
a mudança do decúbito para a posição sentada ou com o uso de travesseiros
adicionais para dormir, a ortopneia se destaca como a apresentação da falta
de ar que mais se correlaciona com a elevação das pressões de enchimento
ventricular. 96-98 Nesse caso, o mecanismo da dispneia pode tanto ser
desencadeado pela hipoxemia produzida, quanto pelo estímulo de receptores
vasculares ou intersticiais pulmonares (receptores J desmielinizados, também
conhecidos como fibras C). 89, 91
Durante a avaliação e o tratamento da IC, a equipe clínica costuma
avaliar a severidade da doença e a resposta tratamento baseando-se em
múltiplos parâmetros objetivos e na percepção de dispneia pelo paciente. 99-
100 Não raro, é o sintoma ao qual a maior parte das intervenções agudas
instituídas está direcionada e que guia a escolha e ajuste do tratamento. 93
Consequentemente, os mais recentes estudos clínicos de novas terapias
45
para a ICA têm incluído a dispneia como desfecho para determinar a eficácia
terapêutica em teste. 93, 101-104
A quantificação de uma sensação subjetiva como a falta de ar se faz
de forma extremamente difícil. Com isso, muitos instrumentos foram
desenvolvidos com o objetivo de graduar a dispneia. Os primeiros tentaram
padronizar o relato do sintoma correlacionando-o com o seu impacto nas
atividades diárias. 93, 105-106 Apesar das inúmeras modificações propostas,
todos esses mecanismos de quantificação compartilham de características
comuns: avaliam a dispneia num quadro crônico e utilizam atividades diárias
para avaliar o esforço. Entretanto o uso dessas atividades diárias não
considera as diferenças de esforço extra que é necessário para o
cumprimento dessas atividades. 93
Simplificando a avaliação, foi proposta uma escala análogo-visual
(EAV), que utiliza uma linha vertical ou horizontal de 100mm com frases
âncora específicas em suas extremidades, na qual o paciente marca na
escala o ponto que corresponde a sua falta de ar. Embora não seja
padronizada, essas frases variam de “ausência de falta de ar” a “pior falta de
ar que posso imaginar” ou “sem falta de fôlego” a “falta de ar extrema”. Esse
método foi validado em muitos estudos com exercício, sendo considerada
uma das melhores escalas de dispneia já desenvolvidas. 93
A escala Likert 107 é uma forma de escala psicométrica de
atitudes, amplamente utilizada para diversas situações, na qual a questão a
ser avaliada é graduada em níveis (3, 5, 7 ou 9 níveis) que corresponderão a
pontos, podendo estar acompanhada de uma EAV. Usualmente, se utiliza
uma escala Likert de 5 pontos em que se gradua em: 1)fortemente
46
desfavorável ao conceito; 2)mais ou menos desfavorável ao conceito;
3)indeciso; 4)mais ou menos favorável ao conceito; 5)favorável ao conceito.
Em relação à graduação da dispneia se utiliza: 1)sem falta de ar; 2)falta de ar
leve; 3)falta de ar moderada; 4)falta de ar forte; 5)falta de ar muito forte.
Estudos que compararam as múltiplas ferramentas para avaliação da
dispneia demonstraram que a EAV, apesar de apresentar grande
variabilidade de resposta, provou ser a medida mais reprodutível e sensível
para detectar mudanças na sensação de falta de ar, enquanto a escala de
Borg108 tem maior sensibilidade para detectar alterações na sensação de
fadiga e a escala Likert possuiu a mais fácil aplicação e interpretação. 93, 101,
109-110 Não existe consenso sobre qual instrumento utilizar. Embora a EAV
pareça ser a mais sensível, considera-se a Likert a mais fácil de aplicar no
ambiente dos estudos clínicos, como já demonstrado em três recentes
ensaios clínicos. 101-104
Grande parte dos dados publicados é relacionada a estudos com
dispneia crônica e o uso dessas escalas no quadro agudo ainda está em
processo de validação. 101, 110-111
2.4.3 Tosse
A tosse noturna é uma manifestação frequente e negligenciada do
processo de congestão por aumento da PECP. É um sintoma relativamente
específico para IC, mas também pode ocorrer em situações como obesidade
abdominal, ascite e doenças pulmonares. Geralmente ocorre à noite e
desperta o paciente do seu sono 1 a 3 horas após deitar. Assim como a DPN,
a tosse noturna é resultante da redistribuição do fluido da circulação
47
esplâncnica e dos membros inferiores para a circulação central durante o
decúbito, a qual resulta num aumento da pressão capilar pulmonar. 21
2.4.4 Distúrbios Respiratórios
Distúrbios respiratórios no sono são bastante frequentes, chegando a
ocorrer de 11-37% no caso da apneia obstrutiva do sono e de 33-40% no
caso da apneia do sono central. 112-113 Enquanto a apneia obstrutiva do sono
é considerada mais como uma comorbidade da IC, a apneia do sono de
origem central é tida como um sintoma de severidade da IC e é associada de
forma independente a um aumento da mortalidade nesses pacientes. 114
É comum a presença da respiração de Cheyne-Stokes nos quadros
avançados e exacerbados da doença associados com um baixo DC. Esse
padrão ventilatório é causado pela diminuição da sensibilidade do centro
respiratório à PCO2 arterial. 89, 114 Na fase apneica ocorre uma queda da PO2
arterial e um aumento da PCO2 arterial, estimulando o centro respiratório
deprimido, resultando em hiperventilação e hipocapnia, seguido novamente
de apneia. 3, 89
2.4.5 Dor Torácica
Podendo estar relacionado com o fator precipitante da ICA, a dor
torácica deve alertar para a necessidade de descartar isquemia miocárdica. 3
O estudo RESOLVD 75, mostrou que a síndrome coronariana aguda (SCA) foi
responsável por 12% dos casos de ICA. Em um registro de casos de ICA que
48
se apresentaram na emergência com dor torácica, a incidência de SCA
chegou a 32% dos pacientes. 115
Quando a etiologia da dor torácica não está relacionada com a
isquemia miocárdica, devem ser consideradas causas alternativas, como
miocardite, embolia pulmonar e hipertensão pulmonar. 3
2.4.6 Outros Sintomas
Os pacientes também podem apresentar sintomas gastrointestinais
(anorexia, náuseas, saciedade precoce, plenitude gástrica e dor abdominal) e
cerebrais (confusão mental, desorientação, distúrbios do humor e do sono). 3
2.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA CONGESTÃO PULMONAR
No quadro agudo, nem sempre é possível, nem viável, avaliar
prontamente todos os pacientes dispneicos com testes de função
cardiovascular (como ecocardiografia e cateterismo cardíaco) objetivando um
diagnóstico diferencial. Tratando-se a ICA de uma síndrome clínica, o médico
é desafiado a definir o quadro de congestão pulmonar (independentemente
da etiologia e disfunção sistólica e diastólica), baseando-se em informações
provenientes de diversas fontes incluindo: história clínica, exame físico e em
métodos de investigação rapidamente disponíveis (RXT, ECG, exames
bioquímicos e peptídeos natriuréticos). 1
49
2.5.1 Avaliação Clínica
A avaliação dos sinais e sintomas clínicos é o método clássico para
acompanhar a progressão da IC e para identificar o quadro de congestão. 99
Dentre os sintomas, o mais comum é a dispneia (presente em ~90% dos
casos), seguido de fadiga (23-31%), dor torácica (12%), distúrbios cognitivos
e do sono. 1, 3, 72-73, 75, 88
Um dos sinais clínicos mais úteis para caracterizar a pressão de
enchimento ventricular esquerda em um paciente com IC é a pressão venosa
central (PVC), ou pressão atrial direita (PAD), estimada através da turgência
jugular. 3, 96 A PAD pode ser estimada a partir do exame das veias jugulares
com o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada em 45˚. Em
estágio iniciais, a pressão venosa pode estar normal (≤8cm de água) em
repouso, mas fica anormalmente elevada com a realização de pressão
sustentada (~1min) no quadrante superior direito do abdome (refluxo
hepatojugular positivo). Apesar da PVC representar diretamente as pressões
de enchimento das câmaras direitas do coração, a pressão atrial direita
frequentemente reflete as pressões de enchimento das câmaras esquerdas
do coração em pacientes com IC crônica (concordância entre PVC>10mmHg
a PECP>22mmHg em aproximdamente 80% dos casos) . 116-119 A presença
de refluxo hepatojugular na ausência de disfunção isolada ventricular direita
(VD) consegue predizer com segurança uma PECP>15mmHg, aumentando a
sensibilidade e especificidade da avaliação do pulso venoso jugular. 120
O exame clínico do coração, apesar de essencial, muitas vezes não
oferece informações úteis a respeito da severidade da doença. 1 A
50
cardiomegalia pode ser definida com o deslocamento do ictus para baixo do
quinto espaço intercostal e ou lateralmente à linha clavicular média, com o
impulso palpável em mais de dois espaços intercostais. 37 Hipertrofia
ventricular importante é suspeitada na vigência de um ictus com impulso
sustentado. Impulso paraesternal esquerdo sustentado, se estendendo
através da sístole, e prolongado sugere hipertrofia ou aumento do ventrículo
direito. 37
Ausculta cardíaca é outro foco importante do exame clínico. A
presença de sopro cardíaco pode indicar valvulopatia complicando ou
causando a IC. A presença de B3, galope protodiastólico, é um achado
clássico e importante na ICA, com significado prognóstico independente.121
Sua presença é altamente específica (especificidade 93%) para a detecção
de aumento das pressões de enchimento e de disfunção ventricular,
significando frequentemente comprometimento hemodinâmico severo. 122 Por
sua vez, a sensibilidade é baixa (entre 13-52%) e a variabilidade
interobservador é significativa. 123-124 A quarta bulha cardíaca não é um
indicador específico de IC, mas usualmente está presente em pacientes com
disfunção diastólica. 1
Com a transudação do fluido do espaço intravascular para os alvéolos,
pode-se identificar a presença de sons crepitantes durante a ausculta do
aparelho respiratório. Quando ocorrem em pacientes sem outra doença
pulmonar, são altamente específicos para IC. 1 Contudo, em quadros
crônicos da doença na vigência de pressões de enchimento do VE elevadas,
os crepitantes pulmonares podem estar ausentes em virtude do aumento da
drenagem linfática dos fluidos alveolares. Crepitantes e sibilos presentes na
51
ausculta pulmonar podem ser auscultados em pacientes com ICA e
tradicionalmente estão relacionados à congestão pulmonar.3 Tanto no estudo
ADHERE quanto no OPTIMIZE-HF, crepitações pulmonares foram descritos
em dois terços dos pacientes. 71, 73, 88 A sibilância também é encontrada em
mais de um terço dos pacientes idosos com IC crônica no ambiente da
emergência.125 Em estudo envolvendo pacientes com ICA, a tosse foi
reportada em 69% dos pacientes. 126 O derrame pleural surge da elevação da
pressão capilar pulmonar que provoca a transudação do fluido para o espaço
pleural. Mais frequente em ocorrer no espaço pleural direito, também é
comum a apresentação bilateral.
Sinal que mais faz o médico considerar a possibilidade de IC, o edema
periférico é relativamente comum no quadro de ICA, chegando a ocorrer em
dois terço dos pacientes. 1, 71, 73, 88 Entretanto, representa mais líquido
extravascular do que intravascular e pode estar presente em diversas outras
condições como obesidade, insuficiência venosa, síndrome nefrótica e
cirrose. 3 A especificidade deste achado pode ser aumentada quando
associado à presença de PVC elevada. 4 Usualmente é simétrico e ocorre
predominantemente nos tornozelos e na região pré-tibial em pacientes
ambulatoriais. Em pacientes acamados, o edema pode ser encontrado na
região sacral e escrotal. 37
Podendo ocorrer em indivíduos assintomáticos, a pressão arterial
sistólica (PAS) baixa (algumas vezes <70mmHg) associa-se a função
sistólica gravemente reduzida. Num extremo, extremidades frias alertam para
a possibilidade de perfusão inadequada e choque cardiogênico, o qual é
extremamente incomum (<2% de prevalência). 1, 71, 73, 88, 94 Por outro lado, a
52
hipertensão arterial (PAS>140mmHg) tem prevalência maior que 40% nos
casos de ICA. 127
Outros achados clínicos incluem a variabilidade de pulso (indicativo de
aumento dos volumes ventriculares esquerdo e baixa fração de ejeção),
manobra de Valsalva (forma de melhorar a detecção de IC e sobrecarga
volêmica), fibrilação atrial (podendo ser a causa da descompensação) e
aumento da frequência cardíaca (esse último apenas nas 24hs que precedem
a internação), são dados úteis na avaliação da ICA e altamente prevalente
em pacientes com quadro crônico de IC.128-129
A tabela 6 sintetiza a sensibilidade, especificidade e valor de
verossimilhança positivo e negativo para cada achado no diagnóstico de ICA
no ambiente da emergência.
A categorização dos sintomas é altamente subjetiva e influenciada por
diversos vieses subjacentes tanto dos pacientes quanto do avaliador. Apesar
da avaliação da ortopneia parecer ser simples, ela não é quantificável
objetivamente e tem uma considerável variabilidade interobservador 99. A
informação coletada a partir do exame físico também pode ser afetada por
limitações semelhantes, principalmente no que tange a avaliação do edema e
da pressão venosa jugular, as quais são subjetivas e dependentes da
habilidade clínica do profissional. Existe uma variação intraobservador
significativa no acesso da pressão venosa jugular e uma falta de
confiabilidade dos médicos investigadores em estimar o estado
hemodinâmico, o que pode ser mais discrepante ainda quando consideramos
clínicos com menor experiência. 130 Devemos ainda considerar que, enquanto
53
estamos avaliando os sintomas, dificilmente conseguimos nos separar
completamente da influência dos dados clínicos relevantes para uma coleta
neutra. 99
Tabela 6 - Acurácia diagnóstica da história e exame físico em pacientes na
emergência
razão de verossimilhança (RV) (CI 95%)
Achado S E Positivo Negativo Julgamento clínico 0,61 0,86 4,4 (1,8-10) 0,45(0,28-0,73) História
Insuficiência Cardíaca Infarto do Miocárdio DAC Dislipidemia Diabetes mellitus Hipertensão Tabagismo DPOC
0,6 0,4 0,52 0,23 0,28 0,6 0,62 0,34
0,9 0,87 0,7 0,87 0,83 0,56 0,27 0,57
5,8(4,1-8) 3,1(2-4,9)
1,8(1,1-2,8) 1,7(0,43-6,9)
1,7(1-2,7) 1,4(1,1-1,7)
0,84(0,58-1,2) 0,81(0,6-1,1)
0,45(0,38-0,53) 0,69(0,58-0,82) 0,68(0,48-0,96) 0,89(0,69-1,1) 0,86(0,73-1)
0,71(0,55-0,93) 1,4(0,58-3,6) 1,1(0,95-1,4)
Simtomas DPN Ortopneia Edema Dispneia ao esforço Fadiga e aumento do peso Tosse
0,41 0,5 0,51 0,84 0,31 0,36
0,84 0,77 0,76 0,34 0,7 0,61
2,6(1,5-4,5) 2,2(1,2-3,9) 2,1(0,92-5) 1,3(1,2-1,4) 1(0,74-1,4)
0,93(0,7-1,2)
0,7(0,54-0,91) 0,65(0,45-0,92) 0,64(0,39-1,1) 0,48(0,35-0,67) 0,99(0,85-1,1)
1(0,87-1,3) Exame físico
Terceira bulha cardíaca Refluxo hepatojugular Distenção jugular venosa Crepitantes pulmonares Qualquer sopro cardíaco Edema de MsIs Manobra de Valsalva PAS<100mmHg Quarta bulha cardíaca Sibilos Ascite
0,13 0,24 0,39 0,6 0,27 0,5 0,73 0,06 0,05 0,22 0,01
0,99 0,96 0,92 0,78 0,9 0,78 0,65 0,97 0,97 0,58 0,97
11(4,9-25)
6,4(0,81-51) 5,1(3,2-7,9) 2,8(1,9-4,1) 2,6(1,7-4,1) 2,3(1,5-3,7) 2,1(1-4,2) 2(0,6-6,6)
1,6(0,47-5,5) 0,52(0,38-0,71) 0,33(0,04-2,9)
0,88(0,83-0,94)
0,79(0,62-1) 0,66(0,57-0,77) 0,51(0,37-0,7) 0,81(0,73-0,9) 0,64(0,47-0,87)
0,41(0,17-1) 0,97(0,91-1) 0,98(0,93-1) 1,3(1,1-1,7) 1(0,99-1,1)
Adaptado de Wang et al, 20051 Abreviações: CI, intervalo de confiança; S, sensibilidade; E, especificidade; DAC: doença arterial coronariana; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DPN: dispneia paroxística noturna; MsIs, membros inferiores; PAS, pressão arterial sistólica.
Apesar de não eliminarmos essas limitações em sua totalidade,
quando os dados são coletados em forma estruturada por um método
objetivo, reduzimos os vieses de aferição, a variabilidade interobservador e
consequentemente melhoramos o desempenho diagnóstico principalmente
54
por agregar os achados clínicos. 96-97, 131 Com essa proposta, as escalas de
congestão são uma medida estruturada e padronizada puramente clínica, que
não despende tempo excessivo ou envolve equipamentos complexos e caros.
Ademais, os pacientes não são submetidos a procedimentos invasivos ou
desconfortáveis. 99 Sua aplicação pode ser facilmente aprendida e realizada
por toda a gama de profissionais da saúde envolvidos no tratamento da IC,
como foi demonstrado por estudo recente que comparou a aplicação da
escala por cardiologistas e enfermeiras (r=0,86; p<0,001).131
2.5.2 Monitorização do Peso
Muito utilizada na prática clínica e recomendada em diretriz Brasileira
11, 132, a monitorização do peso e suas oscilações tem sido utilizada para
verificar a volemia. 96 Em períodos curtos de tempo, a mudança de peso pode
ser um bom indicativo de variação na volemia. 73 Todavia, nem sempre se
observa ganho de peso precedendo um episódio de ICA, fato corroborado em
estudo que detectou mínima oscilação do peso antes e após a
descompensação. 83 Assim o papel da monitorização do peso perde
importância, uma vez que a congestão pulmonar ocorre mais por
redistribuição de fluido do que pelo seu acúmulo e consequente ganho de
peso. 2, 133
2.5.3 Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax (RTX) é um método barato, amplamente
difundido e comumente utilizado para complementar o exame clínico. Na
maioria das vezes o exame radiográfico do pulmão é requisitado com a
finalidade de julgar a presença ou não de edema pulmonar, descrever a sua
55
distribuição no pulmão e identificar fatores associados que possam inferir a
sua provável etiologia 5. Diretrizes da ESC e do ACC/AHA recomendam a
RXT como parte da investigação inicial do paciente com dispneia, por essa
ferramenta ter se provado ser útil na visualização direta da congestão e na
diferenciação do edema pulmonar cardiogênico de outras causas de dispneia.
26, 55, 59, 134-136 Também pode ser usado, de forma semi-quantitativa, para
estimar a quantidade de liquido extravascular pulmonar (LEP). 5
Apesar de relativamente quantitativo e potencialmente informativo
quanto à etiologia, a acurácia do método é significativamente limitada pelas
técnicas de aquisição e por situações clínicas que se sobrepõem
(especialmente no paciente crítico, no qual o exame costuma ser realizado
em decúbito). 137-138 Nessas situações, a correlação do LEP estimado pelo
RXT com as medidas por outras técnicas se demonstrou fraca. 139 Ademais,
existe uma divergência sobre a acurácia da RXT para a detecção da
presença de congestão pulmonar, principalmente quando consideramos sua
interpretação por diferentes profissionais médicos. Quando avaliado por
radiologistas experientes, a especificidade pode ser superior a 96%, porém
com uma sensibilidade em torno de 54%. 1
Estudo realizado com médicos radiologistas e residentes em radiologia
evidenciou uma grande variabilidade interobservador para a estimativa da
congestão e PECP pelo RXT (kappa 0,42 a 0,53). 140 Comparando a
interpretação do radiologista com médicos emergencistas, a discordância dos
achados oscilou entre 0,3-17%. 141-143 Em um estudo, a falha na apropriada
identificação do sinais de congestão ao RXT pelo emergencista ocorreu em
76,5% dos casos de ICA, contribuindo para dispensa desses pacientes sem
56
receber um tratamento específico ou uma mudança na prescrição para o
quadro clínico em questão. 142
Nenhuma estratégia única para a determinação radiológica da PECP
é comumente aceita. A avaliação do RXT acaba sendo baseada na
combinação do reconhecimento de um padrão ou impressão geral e pela
identificação de sinais específicos. 135 Muitos destes sinais radiológicos, com
significância variada, foram descritos com esse fim. Os mais utilizados são:
1)Indice cardiotorácico evidenciando cardiomegalia; 2)Linhas B de Kerley;
3)Diversão cranial de fluxo; 4)Edema intersticial; 5)Edema alveolar;
6)Tamanho atrial esquerdo.
Diversos fatores possibilitam uma estimação do LEP: 1) Redistribuição
do fluxo vascular, espessamento peribrônquico, opacidade perihilar, linhas B
de Kerley e edema intersticial estão associados com um aumento modesto do
PED; 2) Com o aumento do LEP para uma quantidade moderada, o edema
pulmonar fica mais pronunciado com a opacidade ocupando uma fração
maior do espaço de aerado pulmonar, mas ainda com dependência
gravitacional; 3) Havendo grandes quantidades de LEP, a imagem radiológica
do pulmão fica cada vez mais opaca em todas as regiões, por aumento da
densidade.144
Citado por Milne et al145-146 a medida do diâmetro do pedículo vascular
no RXT em posição ereta pode auxiliar na diferenciação etiológica do edema
pulmonar, indicando uma possível etiologia cardiogênica quando >70mm. 147
Outros sinais que contribuem para o diagnóstico etiológico são a distribuição
do edema e do fluxo pulmonar, espessamento peribrônquico, linhas septais,
57
derrame pleural, broncogramas aéreos, tamanho cardíaco e volume
pulmonar.
2.5.4 Peptideos Natriuréticos
O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é um hormônio natriurético, que
inicialmente foi isolado no cérebro, posteriormente encontrado na circulação
periférica. No entanto, sua maior produção encontra-se no tecido miocárdico.
O NT-proBNP (porção N-terminal do pro-hormônio peptídeo
natriurético do tipo B) corresponde ao fragmento N-terminal do proBNP. Ou
seja, quando o prohormônio proBNP (com 108 aminoácidos) é clivado no
cardiomiócito, ele produz o BNP (32 aminoácidos), que é o hormônio ativo, e
um fragmento N-terminal (NT-proBNP, com 76 aminoácidos), que é
biologicamente inativo, mas que é também secretado na circulação em
quantidades equimolares ao BNP.
Ambos, BNP e NT-proBNP são secretados pelos miócitos ventriculares
148-149 em resposta a aumento das pressões de enchimento, sobrecarga
cardíaca pela dilatação da parede ventricular e, sob condições atípicas, como
a doença estrutural miocárdica150-151. Os níveis séricos de BNP e NT-proBNP
estão elevados na ICD.152-154
Considerando que o diagnóstico clínico da IC é subjetivo, com baixa
sensibilidade e especificidade, principalmente nos estágios iniciais e
assintomáticos da doença, o BNP tem-se mostrado como uma ferramenta
diagnóstica confiável na sala de emergência, como teste de rastreamento
para pacientes com queixas de dispneia 67. Quando os níveis de BNP
encontram-se >500pg/mL, provavelmente se confirma o diagnóstico primário
58
de IC, sendo também preditor de mau prognóstico, com a razão de
verossimilhança aumentando conforme o aumento do ponto de corte do
BNP.1, 58, 148 Em contrapartida, nível de BNP <100pg/mL indica que a causa
da dispneia provavelmente não é secundária a IC (RV negativo 0,11;CI 95%:
0,07-0,16).1, 148 Uma alta suspeita clínica inicial isoladamente (RV 4,4;CI 95%:
1,8-10), tem uma RV maior que a associação de uma suspeita clínica e um
BNP>100pg/mL (RV combinado positivo de 3,1; CI 95%: 2,8-3,5). 58, 148 Em
face dessas evidências, a dosagem do NT-proBNP ou BNP pode não
providenciar uma informação adicional naqueles pacientes em que a suspeita
clínica inicial de IC é muito alta, mas demonstra um importante valor como
um teste complementar para descartar a hipótese diagnóstica de IC como
causa da dispneia no diagnóstico diferencial entre outras doenças com
sintomas e sinais semelhantes, em pacientes com probabilidade clínica
intermediária ou baixa.
Por apresentar relação dos níveis plasmáticos com a PDVE e com o
estresse parietal miocárdico, os peptídeos natriuréticos também podem ser
utilizados como indicadores de IC agudizada. 154 Inversamente, a redução
das pressões do VE, após tratamento com diuréticos de alça e com inibidores
da enzima conversora do angiotensinogênio, repercute numa diminuição dos
valores de BNP e NT-proBNP. 155 Assim, a elevação do NT-proBNP ou BNP
tem uma excelente correlação com a classificação da NYHA, refletindo a
gravidade da doença não por sintomas, mas pela hemodinâmica ventricular,
o que o torna um índice muito mais objetivo e exato. Estudos que
evidenciaram um aumento significativo da morbidade e mortalidade em
pacientes com IC e valores superiores a 1000pg/mL deste marcador. 156-158
59
Ademais, a medida seriada dos níveis plasmáticos dos peptídeos
natriuréticos pode identificar um subgrupo de pacientes, com PDVE elevada,
que pode ser beneficiado com a intensificação das doses dos medicamentos
e, portanto, ser utilizada para a otimização do tratamento dos pacientes com
IC.159‐164
2.5.5 Ecocardiografia
Método mais difundido e muito utilizado na prática clínica, o
ecocardiograma surgiu como uma ferramenta prática e não invasiva de maior
utilidade na avaliação dos pacientes com IC. 55, 165 Como uma modalidade
rápida e precisa, a ecocardiografia pode melhorar a detecção e a definição
das alterações hemodinâmicas e morfológicas na IC e no quadro de ICA. 166
Usada por muitos anos apenas para fornecer correlações estruturais
ao quadro de IC, esse método de imagem é capaz de fornecer dados
hemodinâmicos equivalentes aos obtidos com cateterismo direito, sem os
riscos e custos das medidas invasivas, e com excelente correlação com os
peptídeos natriuréticos. 165, 167-169
Com uma variedade de técnicas ecocardiográficas podemos
determinar uma alteração da função diastólica, um aumento na pressão atrial
esquerda (PAE), PECP e pressão diastólica final do VE (PDVE). Todas essas
medidas demonstraram um considerável valor prognóstico em pacientes
assintomáticos e sintomáticos, com função sistólica do VE preservada ou
não. 170 A medida por Doppler da velocidade de fluxo na artéria pulmonar,
caso o paciente não tenha doença pulmonar, ou do fluxo diastólico transmitral
e venoso pulmonar fornecem uma estimativa acurada da PECP ou da PAE.
60
171 A medida da PECP é um parâmetro de avaliação da função cardíaca bem
estabelecido e utilizado para estimar as pressões de enchimento do VE. 172
Combinando múltiplas variáveis ecocardiográficas pode-se melhorar a
estimativa das pressões de enchimento do VE. 173
Com a técnica do Doppler tecidual, registramos as velocidades
sistólica e diastólica do miocárdio ao nível do ânulo mitral e com isso,
determinamos a velocidade da onda E’. A relação E/E’ tem uma ótima
correlação com a PDVE, PAE e PECP. Um valor de 15 na relação E/E’ septal
tem 86% de especificidade para determinar uma PDVE>15mmHg. 174 O valor
da relação E/E’ ainda pode ser usado em uma fórmula de regressão validada
por Nagueh et al 175 para ser calculada a PECP: PECP=1,24(E/E’)+1,9.
Na prática clínica, utiliza-se como referência um valor da relação
E/E’>15 para caracterizar uma PECP elevada e uma relação <8 para
determinar pressões normais (97% de valor preditivo negativo), estando os
valores intermediários dentro de uma área cinzenta. 166, 174
2.5.6 Ultrassonografia Pulmonar
Recentemente, a ultrassonografia torácica surgiu como uma nova
ferramenta para a avaliação da água pulmonar e consequentemente da
congestão pulmonar.
Por muitos anos, a avaliação do parênquima pulmonar era
considerada como fora dos limites da ultrassonografia, uma vez que a
energia do ultrassom é rapidamente dissipada pelo ar.176 Nas condições
fisiológicas normais, com pulmões aerados, tal fato é verdadeiro. O feixe do
ultrassom encontra o ar do pulmão e nenhuma imagem é visualizada, uma
61
vez que não existe diferença de impedância acústica para refletir o som, e
com isso a energia sonora é rapidamente dissipada pelo ar.177 O única
estrutura detectada é a pleura, visualizada como uma linha horizontal
hiperecogênica que se move sincronicamente com a respiração.178
Contudo, quando o conteúdo de ar diminuiu (como no edema
pulmonar e na fibrose pulmonar), a diferença de impedância acústica
necessária para refletir o feixe de ultrassom é criada e algumas imagens
começam a surgir. Na presença de LEP, as ondas do ultrassom encontram o
septo interlobular subpleural espessado por edema. A reflexão do feixe
sonoro cria um artefato por reverberação tipo “rabo de cometa”, chamado de
linha B (anteriormente também denominado de cometas pulmonares)
(FIGURA 11). 85
FIGURA 11 – LUS de um pulmão normal e de um pulmão congesto Esquerda Ultrassonografia pulmonar (LUS) normal: linhas hiperecoicas regulares, horizontais e paralelas devido a interface pulmão-parede. Direita congestão pulmonary: linhas B são feixes verticais coerentes com uma origem estreita se espalhando do transdutor para a borda inferior da tela. Adaptado de: MALLAMANCI, F. 2010.
62
A linha B é uma imagem hiperecóica, vertical e discreta, como um raio
de laser, que surge a partir da linha pleural, se estende para a base da tela
sem enfraquecer e se move sincronicamente com a respiração.178
Quando o conteúdo de ar é totalmente diminuído, como na
consolidação pulmonar, a janela acústica pulmonar é totalmente aberta, e o
pulmão pode ser diretamente visualizado como um parênquima sólido
(FIGURA 12).2
As linhas B pulmonares são um sinal simples, não invasivo e semi-
quantitativo do aumento da água pulmonar extravascular. 179-180 Avaliado pela
ultrassonografia pulmonar, o pulmão normal é “preto”, o moderadamente
FIGURA 12 – A janela pulmonar, as bases físicas da LUS. Adaptado de: Gargani, L. 2011
63
doente (com água intersticial) é “preto e branco”, com feixes brancos
correspondendo às linhas B pulmonares, e o doente (com edema alveolar) é
“branco”. O sinal de normalidade é a ausência de sinal, e o sinal de
anormalidade é resultante da reflexão do acúmulo de água e pode ser
quantificado com base no número de linhas B (FIGURA 13), o qual está
diretamente relacionado com a avaliação de água pulmonar extravascular
pela radiografia de tórax (método semi-quantitativo) 181 ou pelo método de
termo-diluição. 15
A LUS pode ser realizada com qualquer aparelho de ultrassom
bidimensional utilizando qualquer tipo de transdutor (setorial, linear, convexo,
microconvexo). Não existe a necessidade de Doppler ou segunda harmônica.
O método proposto para avaliação consiste na varredura do tórax anterior e
FIGURA 13 – Exemplos de LUS. Imagens ultrassonográficas do pulmão demonstrando a quantificação das linhas B. Adaptado de: GARGANI, L. 2011.
64
lateral, em ambos os hemitórax, do segundo ao quarto espaço intercostal (no
lado direito até o quinto espaço), e da linha paraesternal até a axilar média
com o paciente em posição supina, quase supina ou sentada, conforme
clinicamente indicado (FIGURA 14). 181
Ao realizar a LUS, a soma do número de linhas B de cada ponto de
avaliação forma um escore (número total de linhas B) que denota a extensão
do LEP. Em cada ponto avaliado, o número de linhas B é contado de zero a
dez. Zero é definido como a completa ausência de linhas. Uma tela
completamente branca em um único local avaliado corresponde a dez linhas
B, ao utilizar um transdutor cardíaco. (FIGURA 13)
Na maioria das ocasiões, as linhas B podem ser facilmente
enumeradas, especialmente se forem poucas. Todavia, quando são mais
numerosas, é mais difícil de contá-las, pois tendem a ser confluentes. Nessa
situação, com vistas a obter uma semiquantificação do sinal, podemos
considerar a porcentagem da área escaneada ocupada pelas linhas B e
FIGURA 14 – Método da realização da LUS Esquematização dos 28 pontos de avaliação na realização da LUS. Adaptado de: JAMBRIK, Z. 2004.
65
então dividi-la por dez. Para fins clínicos, as linhas B podem ser
categorizadas de grau leve a severo. (TABELA 7) 180
TABELA 7 – Escore de linhas B Escore Numero de linhas B Liquido extravascular pulmonar
0 ≤5 Nenhum sinal 1 6-15 Grau leve 2 16-30 Grau moderado 3 >30 Grau severo
Adaptado de: PICANO et al, 2006.
A linha B ultrassonográfica está relacionada com a linha B de Kerley
radiográfica e com um escore de LEP aplicado no RXT. 181 Estudos também
demonstraram que o número de linhas B aumentam com a piora da classe
funcional NYHA e que estão correlacionados com a quantidade de LEP
mensurado invasivamente com método de termodiluição e ao grau de
disfunção diastólica, para qualquer grau de função sistólica.14-15 A
identificação das linhas B durante a LUS fornece uma nova ferramenta para a
distinção entre ICC e DPOC, como foi inicialmente descrito por Lichtenstein et
al13 e corroborado por Gargani et al16 (sensibilidade 85,7-100%;
especificidade 92-97,7%).
Também foram identificadas as linhas B em pacientes com edema
pulmonar clinicamente silencioso, como verificado em alpinistas amadores 18,
e em mergulhadores de apneia profissional 182, demonstrando que os
sintomas clínicos são apenas o topo do “iceberg” da congestão pulmonar, até
mesmo fora da ICA.
Durante as pesquisas, a LUS foi aplicada em um modelo suíno de
injúria pulmonar induzida por ácido-oleico, mimetizando a Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda (SARA). 183 Os cometas pulmonares revelaram
o acúmulo histológico de água pulmonar extra-vascular precocemente nos
66
porcos, num estágio em que ainda não se podiam observar mudanças nas
análises hemogasométricas. No ambiente clínico, demonstrou uma
sensibilidade de 98% e especificidade de 88% no diagnóstico da síndrome
intersticial, quando comparada a tomografia computadorizada de tórax, tendo
melhor performance que a ausculta e o RXT.184 Como uma condição não
cardiogênica de edema pulmonar, o padrão ultrassonográfico de múltiplas
linhas B também se faz presente na SARA, tornando em algumas situações o
diagnóstico diferencial com o edema pulmonar cardiogênico difícil. Todavia,
algumas características podem ajudar na diferenciação etiológica da
congestão pulmonar (FIGURA 15).
FIGURA 15 – Diferenciação etiológica das syndromes intersticiais pulmonares pela LUS. Adaptado de: Garganil, L. et al 2011.
67
A simplicidade, precisão e a possibilidade dos resultados em tempo
real, fazem desse método diagnóstico uma ferramenta ideal para a avaliação
rápida da água pulmonar em situações que o diagnóstico da congestão
pulmonar é útil no manejo da IC: em pacientes ambulatoriais, na qual o
monitoramento da água pulmonar, como um iminente sinal de
descompensação, é mais fidedigno que o peso corporal; para o diagnóstico
primário de ICA nos pacientes admitidos com dispneia na emergência 16;
durante a hospitalização, para estratificar pacientes estáveis ou instáveis
hemodinamicamente, e para titular a terapêutica, e para estratificação
prognóstica. 185
Com sua variabilidade intraobservador e interobservador por volta de
5% e 7% respectivamente186, a LUS já está sendo incluída em artigos de
recomendação e endossada por declarações científicas do comitê de IC da
ESC, como uma futura orientação para avaliar e graduar a congestão
pulmonar na ICA.187 11
2.5.7 Outros Métodos Não Invasivos
A ausência de um método ideal para a avaliação do paciente com ICA
tem levado a uma contínua busca por novas ferramentas. Dentre elas
podemos citar:
2.5.7.1 Bioimpedância Torácica
Bioimpedância é a medida de como um tecido biológico conduz a
corrente alternada (CA). É definido pela razão entre a tensão e a corrente
elétrica, de forma que quando um volt de CA permite conduzir um ampère de
68
corrente, a impedância é definida como sendo de 1 Ohm. 188 Ela varia com a
quantidade de fluido no corpo: um aumento no líquido corporal representa um
decréscimo na impedância; menor quantidade de líquido aumenta a
impedância. 188 Assim, a bioimpedância torácica (BT) ou cardiografia por
impedância torácica, é um método não invasivo que fornece informações
hemodinâmicas, como o conteúdo de líquido torácico, por meio da avaliação
da variação da impedância elétrica torácica. 96, 188 A impedância pode ser
avaliada por meio de dispositivos implantáveis com essa função (como
marcapasso, ressincronizador e cardiodesfibrilador), ou por meio de
dispositivos externos específicos (aparelhos de BT).
Entretanto, a definição da volemia pela BT tem sido motivo de
controvérsia. O maior estudo randomizado de BT em pacientes com IC
evidenciou que o conteúdo de líquido torácico não se correlacionou com
PECP e que a impedância não foi capaz de promover uma informação
fidedigna a respeito das pressões de enchimento do VE. 189 Contrapondo
esses achados, um estudo que comparou a BT com a LUS constatou que o
índice de fluido, estimado pela impedância torácica por meio de dispositivos
implantáveis, teve uma boa correlação com o número de linhas B (r=0,669;
p<0,001). 190
Método ainda pouco difundido, a BT carece de maiores estudos para
definir a sua aplicabilidade clínica. Caso seja comprovada sua utilidade, a BT
tem a vantagem de poder ser realizada à beira do leito e de poder monitorar a
resposta às intervenções terapêuticas. 96
69
2.5.7.2 Tomografia Computadorizada de Alta Resolução
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é um método
não invasivo que proporciona imagens com grande resolução na visão
anatômica transaxial, livre de estruturas sobre e subjacentes. 191-192
Importante no diagnóstico diferencial de outras doenças pulmonares, a TCAR
é capaz de diagnosticar inclusive estágios precoces de edema pulmonar, por
meio do espessamento da rede de fibras intersticiais pelo fluido pulmonar, ou
por meio do aumento da densidade pulmonar. 5, 191-192 Haja vista a
necessidade de instalações radiológicas complexas, o custo elevado do
método e o uso de radiação ionizante, sua aplicação restringe-se a pacientes
críticos e a protocolos de pesquisa. 192
2.5.7.3 Ressonância Nuclear Magnética
A ressonância nuclear magnética (RNM), também já foi utilizada com
sucesso para avaliar a quantidade de água pulmonar de forma quantitativa e
qualitativa. 5, 193
Fazendo uso de contraste macromolecular, pode-se diferenciar o
edema pulmonar entre as diversas etiologias (aumento da pressão vascular,
ou dano na barreira capilar) e medir o volume intravascular total. 194 A
sequência de “multi-spin-echo” permite um cálculo acurado da água
extravascular pulmonar. Outras técnicas também podem ser utilizadas, tais
como: “gradiente-echo sequencia tridimensional”; densidade média pulmonar;
tempo de relaxamento T1 e T2. 5, 195
70
Apesar de algumas técnicas estarem disponíveis para o uso, a RNM
para avaliação do edema pulmonar ainda não foi estabelecido na rotina
clínica. 195 Muito deve-se ao custo elevado, pouca disponibilidade e pouca
praticidade do método. Ademais alguns fatores dificultam a sua aplicação na
avaliação do parênquima pulmonar: pequena densidade de prótons,
resultando numa baixa relação ruído-sinal; movimentação fisiológica
decorrente da respiração e do batimento cardíaco que provocam a perda de
sinal; combinação de ar e tecidos moles que predispões a formação de
artefatos. 195
2.5.8 Cateterismo Cardíaco
Considerado como método padrão ouro para determinar a congestão
pulmonar, a avaliação hemodinâmica por monitorização invasiva da PECP
consegue estimar a PDVE, detectando a congestão hemodinâmica em seu
estado pré-clínico. 73 Por ser um método invasivo, sua aplicabilidade
restringe-se apenas a pacientes hospitalizados.
71
3 JUSTIFICATIVA
Considerando a importância da insuficiência cardíaca dentro do
contexto da saúde pública atual, do papel da congestão pulmonar na piora da
qualidade de vida e no aumento da morbimortalidade desses pacientes e,
sobretudo, a carência de um método diagnóstico ideal para a aplicação em
ambiente ambulatorial, faz-se necessário a busca contínua de novas
ferramentas adjuvantes ao exame clínico.
Ferramenta diagnóstica promissora, não existe estudo testando a
aplicação da ultrassonografia pulmonar no ambiente ambulatorial, com o
objetivo de diagnosticar a congestão pulmonar, avaliando sua acurácia, e de
determinar o prognóstico dos pacientes com IC.
72
4 HIPÓTESE
4.1 HIPÓTESE CONCEITUAL
A ultrassonografia pulmonar é um método de fácil e rápida aplicação,
objetivo e semiquantitativo para a avaliação da congestão pulmonar dos
pacientes ambulatoriais com IC moderada a grave, com acurácia semelhante
ao NT-proBNP e à relação E/E’.
73
5 OBJETIVO
5.1 GERAL
Avaliar a acurácia da ultrassonografia pulmonar na determinação da
congestão pulmonar em pacientes ambulatoriais com IC moderada a grave,
correlacionando-a com dados clínicos, laboratoriais, ecocardiográficos e
radiológicos.
5.2 ESPECÍFICOS
5.2.1 Testar a ultrassonografia pulmonar como um método rápido,
objetivo e semiquantitativo para a identificação da congestão
pulmonar em pacientes ambulatoriais com IC moderada a grave;
5.2.2 Correlacionar o número de Linhas-B, obtidos através da
ultrassonografia pulmonar, com o nível sérico de NT-proBNP;
5.2.3 Correlacionar o número de Linhas-B, obtidos através da
ultrassonografia pulmonar, com a relação E/E’;
5.2.4 Correlacionar o número de Linhas-B com parâmetros clínicos e
radiológicos para a avaliação da congestão.
5.2.5 Determinar a sensibilidade e especificidade da ultrassonografia
pulmonar para a identificação da congestão pulmonar em
pacientes ambulatoriais com IC moderada a grave;
5.2.6 Avaliar a capacidade da LUS em predizer e desfechos clínicos
num seguimento de 3 meses.
74
6 METODOLOGIA
6.1 DELINEAMENTO
Estudo transversal seguido de uma coorte prospectiva. O desenho do
estudo seguiu as normas do SATARD statement. 196
6.2 COMITÊ DE ÉTICA
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Unidade de Pesquisa e pelo
Comitê de Ética da Instituição (registro número UP 4467/11). Todos os
pacientes arrolados foram submetidos à aplicação de um consentimento
informado livre e esclarecido antes do início da coleta dos dados (ANEXO).
6.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Pacientes encaminhados para o ambulatório de avaliação pré-
transplante do IC/FUC com insuficiência cardíaca de diferentes etiologias,
apresentando diagnóstico de IC sistólica moderada a grave (FE<45%) há
mais de 6 meses e em classe funcional NYHA II, III ou IV.
6.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Menor de 18 anos de idade;
- Diagnóstico prévio de fibrose pulmonar;
- Cardiopatia congênita.
6.5 TAMANHO DA AMOSTRA
Calculada para ser obtido um coeficiente de correlação de 0,9 entre o
NT-proBNP e o número de Linhas-B, com um erro alfa de 5% e beta de 80%,
foi estimada uma amostra de 10 pacientes. Caso 50% da amostra apresente
quadro de congestão clinicamente detectada e a ultrassonografia pulmonar
eleve esse valor para 75%, serão necessários 56 pacientes, com um mesmo
erro alfa e beta para comprovar uma diferença significativa entre os métodos.
75
Para detectar uma diferença na estimativa do número de casos em risco para
eventos clínicos adversos com os diferentes métodos, considerando que os
pacientes categorizados como descompensados vão ter uma chance de 30%
de eventos contra 5% daqueles categorizados como compensados, com um
erro alfa de 5% e beta de 80%, foi estimada uma amostra de 53 pacientes.
6.6 COLETA DOS DADOS
Durante o período de Novembro de 2011 a Janeiro de 2012, os
pacientes que consultaram no ambulatório de avaliação pré-transplante do
IC/FUC, preenchendo os critérios de inclusão, foram avaliados clinicamente e
realizaram exames de ecocardiografia, ultrassonografia pulmonar, radiografia
de tórax e laboratoriais de forma independente, no mesmo dia da consulta,
com um intervalo máximo de 5 horas entre o primeiro e o último exame.
6.6.1 Avaliação Clínica
A consulta clínica foi realizada por dois cardiologistas clínicos
experientes pertencentes à equipe de transplantes cardíacos do IC/FUC,
seguindo a rotina do serviço. Durante a consulta, foram coletados dados
referentes à avaliação clínica através das fichas de coleta: Ficha Clínica;
Escala Congestão; Ficha Adesão; Ficha Medicação; questionário Minnesota
Living with Heart Failure Questionnaire (ANEXO). Todas as fichas de coletas
foram previamente elaboradas, bem como testadas sua adequação em um
projeto piloto.
6.6.1.1 Escala Clínica de Congestão
Durante a avaliação clínica, foi utilizado um formulário estruturado
(vide anexo) baseado em uma escala de congestão clínica validada por
76
Rohde et al. 97 Considerou-se os seguintes aspectos clínicos: estertores
crepitantes pulmonares; terceira bulha cardíaca; distensão jugular; edema
periférico; história de ortopneia; refluxo hepato-jugular; classe funcional
NYHA. A avaliação clínica e pontuação dos critérios analisados seguiu a
mesma padronização utilizada por Sauer et al, sendo considerado um escore
de 3 como ponto de corte para definir congestão clínica. 131
6.6.1.2 Escala de Adesão Medicamentosa
A adesão medicamentosa foi testada com a aplicação do questionário
de Morisky et al197. Na mesma ocasião também foram aplicados os
questionários de Haynes et al198 e QAM-Q199 para futuras análises.
6.6.1.3 Qualidade de vida
Avaliamos a qualidade de vida dos pacientes por meio da aplicação do
questionário Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire validado para
o português após o término da consulta, por uma enfermeira previamente
treinada. 200
6.6.2 Coleta de Exames Laboratoriais
Logo após a inclusão do paciente no estudo e antes da consulta
clínica, todos os pacientes tiveram amostras de sangue arterial e venoso
coletado. A amostra de sangue arterial foi de 3mL, coletados através de uma
punção arterial periférica e armazenados em uma seringa previamente
irrigada com heparina para a realização de análise gasométrica. A amostra
de sangue venoso consistiu de 20mL, coletado por venopunção em tubos
77
resfriados, descartáveis de polipropileno contendo aprotinina (500KIU/mL de
plasma) e de ácido tetracético diamina etileno (EDTA, 1g/L de plasma).
As amostras foram processadas no laboratório de análises clínicas do
IC-FUC, sendo analisados: Gasometria Arterial e Venosa; Ureia; Creatinina;
Sódio; Potássio; Hematócrito; Hemoglobina; RDW; Lactato; Albumina; NT-
proBNP. A partir da gasometria arterial, foi estimado o gradiente alvéolo
arterial de O2 com fórmula matemática já consagrada.201
Os níveis de NT-proBNP foram determinados através da técnica de
imunoensaio de eletroquimioluminescência (ECLIA) utilizando um
equipamento Elecsys® Analyzer (Roche Diagnostics, Manheim, Germany),
seguindo as especificações fornecidas pelo fabricante.
6.6.3 Eletrocardiograma
Realizou-se após a coleta dos exames laboratoriais um
eletrocardiograma em repouso com 12 derivações conforme metodologia já
consagrada.
6.6.4 Ecocardiografia
Todos os pacientes foram submetidos a um estudo ecocardiográfico
transtorácico abrangente, em repouso e na posição supina, com métodos
convencionais. Utilizamos o aparelho de ultrassonografia Vivid I, GE Vingmed
Ultrasound, com transdutor 3S (2,5-3,5MHz) comercialmente disponível. Os
exames foram gravados e posteriormente analisados “offline” de forma
independente através do programa EchoPac PC SW-only, versão 7.0, GE
Vingmed. Cada parâmetro ecocardiográfico foi analisado por no mínimo três
ciclos cardíacos consecutivos, sendo que nos pacientes com fibrilação atrial
foi analisado por no mínimo cinco ciclos e calculada a média, com o objetivo
78
de reduzir a variabilidade intraobservador. Os dados foram anotados em uma
planilha (ANEXO).
Os diâmetros diastólicos e sistólicos finais foram medidos através das
dimensões internas da cavidade ventricular esquerda obtidas por imagens Bi-
dimensionais e modo-M por meio da janela paraesternal longitudinal. Os
volumes atrial esquerdo, ventriculares esquerdo sistólico e diastólico e a
fração de ejeção ventricular esquerda foram obtidos pela janela apical de 2 e
4 câmaras, utilizando-se a regra de Simpson biplanar, conforme as
recomendações da Sociedade Europeia de Ecocardiografia (ESC) e da
Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE). 202-204
A massa ventricular esquerda foi calculada pela fórmula de Devereux e
então indexada pela superfície corporal. 203-204
Estimamos a pressão de enchimento ventricular esquerda por meio do
uso do Doppler pulsado e do Doppler tissular, sendo determinada a razão
E/E’ através da relação do pico de fluxo precoce mitral (E), dividido pela
velocidade anular mitral septal precoce (E’). Considerou-se uma relação
E/E’≥15 correspondente a uma pressão de enchimento ventricular esquerda
elevada. 174-175 A pressão atrial esquerda foi calculada com a fórmula validada
por Nagueh et al175 1,24(E/E’)+1,9.
A função diastólica ventricular esquerda foi determinada a partir do
padrão do fluxo diastólico mitral e fluxo venoso pulmonar através das veias
pulmonares pelo Doppler pulsado, complementado pela velocidade anular
mitral septal através do Doppler tissular. Graduamos a disfunção diastólica
em: ausente (grau 0); relaxamento alterado (grau 1); padrão de enchimento
pseudonormal (grau 2) e padrão de enchimento restritivo (grau 3). 205
79
Avaliamos a regurgitação mitral semi-quantitativamente, seguindo as
recomendações da ESC e ASE, em: 0=ausente ou discreta; 1=leve;
2=moderada; 3=grave. 206-207
A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) foi estimada, sempre
que possível, pela soma do gradiente ventrículo direito para o átrio direito em
mmHg, derivada da velocidade máxima da regurgitação do fluxo retrógrado
transvalvar tricuspídeo avaliado ao Doppler contínuo (CW) de acordo com a
equação de Bernoulli, com o valor da pressão atrial direita (PAD) estimada
com base no índice de colabamento da veia cava inferior (VCI).208 Também
estimamos a PMAP e a PECP a partir do tempo de aceleração do fluxo
anterógrado pulmonar (TACP) utilizando-se a fórmula Dabestani et al
modificada (PMAP=79-TACPx0,45) e a fórmula proposta por Henry
(PECP=65-TACPx0,5) respectivamente. 209
6.6.5 Ultrassonografia Pulmonar
Após o estudo ecocardiográfico, realizamos o estudo ultrassonográfico
do pulmão mantendo os pacientes na posição supina ou próxima a supina.
Contudo, em um único paciente que se apresentava com ortopneia, o exame
teve que ser realizado na posição sentada.
Do mesmo modo que na ecocardiografia, utilizamos o aparelho de
ultrassonografia Vivid I, GE Vingmed Ultrasound, com transdutor 3S (2,5-
3,5MHz) comercialmente disponível. As imagens foram gravadas, numeradas
conforme o diagrama da ficha de coleta, e posteriormente analisadas “offline”
para quantificação do número de linhas-B de forma independente através do
programa EchoPac PC SW-only, versão 7.0, GE Vingmed.
80
Analizamos o hemitórax anterior e lateral, escaneando ao longo da
borda paraesternal, linha hemiclavicular, axilar anterior, axilar média, do
segundo ao quinto espaço intercostal no hemitórax direito e do segundo ao
quarto espaço intercostal no hemitórax esquerdo. Em cada paciente foi
escaneado um total de 28 janelas torácicas (FIGURA 14) e anotados o
número de linhas B identificadas em cada ponto. A soma do número total de
linhas B resultará no escore de linhas B. Um escore menor que 5 é definido
como padrão ecográfico torácico normal, uma vez que já foi descrito que
indivíduos saudáveis podem as apresentar em um pequeno número,
principalmente confinados aos últimos espaços intercostais, acima do
diafragma na porção lateral. 2
As linhas B são definidas como uma imagem ecogênica, coerentes,
com sinal em forma de cunha e com uma origem fina na linha pleural
hiperecóica, como já foi previamente descrito no presente texto. 2
6.6.6 Radiografia de Tórax
Realizado em posição ortostática nas projeções posteroanterior e
lateral no período final da inspiração, utilizando um equipamento Shimadzu
de 1000mA, com foco grosso, com distância foco-filme de 1,8 metros e com
uma tensão de 125kv. Para quantificar a dose de entrada na pele (DEP) de
radiação para cada paciente, utilizamos uma câmara de ionização modelo
9015 da Radcal Corporation (Monrovia CA, Estados Unidos) com uma sonda
de 60cc. A sonda da câmara de ionização foi posicionada no centro do
sistema Buncky mural, local de maior intensidade do raio-X e menor
comprimento de onda, sendo exposta com as mesmas carga transportadas
81
em miliampères (mA) em cada projeção, para cada paciente 210. O coeficiente
de variação da precisão inter- e intra-ensaio é <5%, conforme exigido pelos
testes de qualidade da ANVISA e especificado pelo fabricante.
As doses de radiação em cada projeção foram reportadas em miligrey
(mGy) e comparadas com a dose máxima estabelecida pelo Ministério da
Saúde/ANVISA210, pela Comissão Européia211 e pelo Colégio Americano de
Radiologia212.
Os filmes radiológicos foram avaliados de forma independente por dois
radiologistas experientes buscando os seguintes achados: índice cardio-
torácico; diâmetro do pedículo vascular cardíaco; diâmetro da veia ázigos;
crescimento atrial esquerdo; redistribuição de fluxo venoso; edema
intersticial; edema alveolar; derrame pleural; impressão geral de congestão.
(ANEXO) No caso de divergência entre os achados radiológicos, o filme foi
novamente avaliado por ambos especialistas simultaneamente e foi obtido
um consenso. A presença de congestão pulmonar ao estudo também foi
avaliada por meio de um escore no qual foi atribuído 1 (um) ponto para a
presença de cada um dos achados: crescimento atrial esquerdo; aumento da
área cardíaca; redistribuição de fluxo venoso; edema intersticial; edema
alveolar; derrame pleural.
6.6.7 Avaliação da Dispneia
A sensação de dispneia apresentada pelo paciente foi quantificada por
meio de duas escalas, em dois momentos. Foi avaliada após repouso de no
mínimo 4 minutos e logo após a realização do teste de caminhada de 6
82
minutos, sempre com o paciente em posição sentada com inclinação do
tronco ≥60˚.
Utilizou-se uma escala análogo-visual linear de 100 pontos, composta
por uma linha de 100mm disposta sobre a ficha de avaliação (ANEXO), na
qual o paciente foi orientado a fazer uma marca sobre a região que melhor
correspondesse a sua falta de ar, considerando que o início da linha à
esquerda equivalia a conseguir respirar normalmente e o final da linha à
direita equivalia a maior falta de ar imaginável. Posteriormente, foi medida em
milímetros a distância do início da linha à esquerda até a marca estabelecida
pelo paciente, sendo essa distância obtida convertida para pontos (1 mm = 1
ponto).
Também utilizamos uma escala Likert-5 pontos composta por cinco
graduações da severidade da falta de ar, a qual o paciente foi orientado a
marcar a que melhor correspondia a sua sensação no momento: 1)sem falta
de ar; 2)falta de ar leve; 3)falta de ar moderada; 4)falta de ar forte; 5)falta de
ar muito forte. Para a análise estatística, foi utilizado uma graduação linear de
1 a 5 pontos.
6.6.8 Teste de Caminhada de 6 Minutos
Como alternativa para avaliar a capacidade física ao exercício
submáximo, submetemos os pacientes ao teste de caminhada de 6 minutos
(TC6). O teste foi realizado em um corredor plano com 30 metros de
comprimento, no qual foi avaliada a distância máxima que o paciente
conseguiu andar durante o tempo de 6 minutos. Nas ocasiões em que o
paciente não completou o TC6, foi reportado o motivo da interrupção, o
83
tempo tolerado e a distância percorrida. Quatro pacientes não realizaram o
TC6: 3 por contraindicação médica e 1 por deficiência física decorrente de
sequela de acidente vascular encefálico isquêmico. Todos os pacientes que
realizaram o teste tiveram os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência
respiratória e SatO2) avaliados antes e imediatamente após o seu término.
6.6.9 Reavaliação Clínica
A cada intervalo de 30 dias de seguimento, ao contar da data da
avaliação do estudo (data de referência), foi realizado contato telefônico com
todos pacientes com o objetivo de acessar o atual estado de saúde e
questionar a ocorrência de desfechos clínicos. A coleta de dados se baseou
na aplicação de um questionário clínico padronizado (vide anexo) e do
questionário Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, 200 além da
busca ativa nos registros hospitalares do IC/FUC, efetuada por um único
pesquisador treinado e cegado quanto às informações já coletados no
estudo. Na ocorrência de um desfecho clínico, se extraiu o máximo de
informações do prontuário médico, dos boletins de atendimento e do próprio
paciente.
Os desfechos foram posteriormente analisados por dois pesquisadores
e caracterizados entre relacionados ou não relacionados à IC.
6.7 DEFINIÇÃO DE CONGESTÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA
A avaliação hemodinâmica por monitorização invasiva em pacientes
com IC, embora seja considerado o método padrão ouro, é impraticável e
eticamente discutível quando estudamos pacientes ambulatorias. 73 Desta
84
forma, optou-se por fazer uso de uma compilação de dados clínicos,
laboratoriais e radiológicos, avaliados por 2 pesquisadores cegados quanto
ao valor do NT-proBNP, o número de linhas B e à relação E/E’. Como outros
parâmetros para comparação, também se fez uso de métodos não invasivos
que estivessem presentes na prática clínica diária.
Por ser método isento de variabilidade interobservador, objetivo, com
boa correlação com as medidas hemodinâmicas invasivas e com elevada
sensibilidade e especificidade, escolhemos os peptídeos natriuréticos como
um dos padrões de referência. O valor de NT-proBNP utilizado como ponto
de corte para definir congestão clinicamente significativa foi definido em
1000pg/mL, baseando-se em estudos que evidenciaram um aumento da
morbidade e mortalidade em pacientes com IC e valores superiores deste
marcador. 156-158 Corroborando a utilização desse ponto de corte, temos a
evidência oriunda de ensaios clínicos randomizados que guiaram o
tratamento ambulatorial da IC 213-215
Com as mesmas características, porém passível de uma pequena
variação interobservador, fizemos uso da relação E/E’ obtida ao estudo
ecocardiográfico, considerando-se como ponto de corte o valor E/E’≥15 como
indicativo de congestão hemodinâmica, como um outro padrão de referência.
174-175
6.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O banco de dados foi elaborado no programa Microsoft Office Excel
2010 para Windows® e posteriormente transferido para o programa IBM
SPSS Statistics versão 19.0.0 (IBM Company).
85
As variáveis contínuas são expressas em média±desvio padrão ou
como medianas (percentis 25 e 75) conforme apropriado. As variáveis
categóricas são apresentadas como número absoluto e percentual.
Comparações univariadas foram feitas com χ2 ou test-T bicaudal,
conforme apropriado. As diferenças nas medianas da concentração da NT-
proBNP e do número da linhas B de foram testadas pelo teste de Mann-
Whitney não paramétrico. A utilidade diagnóstica da ultrassonografia
pulmonar em detectar congestão pulmonar significativa, foi determinada
usando a curva ROC (receiver operating charactesristic), assumindo NT-
proBNP>1000pg/mL como referência para IC agudizada. O resultado é
demonstrado em área da curva e o intervalo de confiança de 95% dessa
área. O melhor ponto de corte foi obtido selecionando o ponto da curva ROC
de maior sensibilidade e especificidade. A correlação entre os valores de nN-
proBNP e o número de linhas-B foi calculado com a análise do coeficiente de
Spearman’s não paramétrico. As taxas de eventos para todas as causas de
mortalidade foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Utilizando a
regressão de Cox para calcular as razões de risco. A regressão de Cox
tempo-dependente foi realizada para analisar o impacto prognóstico da
elevação dos níveis de NT-proBNP e do número de linhas B acima do ponto
de corte no seguimento ambulatorial. Um valor de p<0,05 foi considerado
como estatisticamente significante.
86
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8 ARTIGO EM INGLÊS
Lung Ultrasound for the evaluation of pulmonary congestion and the prediction of adverse events in a pre-transplantation heart failure outpatient clinic: comparison with clinical assessment, natriuretic peptides and echocardiography.
Marcelo Haertel Miglioranza MD1, Roberto Toffani Sant’Anna MD1, Marciane Rover MD1, Augusto Mantovani MD1, Luna Gargani MD2, Rosa Sicari MD PhD2, Renato Karam Kalil MD PHD1,3, Tiago Luiz Luz Leiria MD PhD1
1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Brazil 2 Instituto de Fisiologia Clinica, CNR, Italia 3 Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Brazil
Endereço para correspondência: Dr. Marcelo Haertel Miglioranza, MD Unidade de Pesquisa, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Av. Princesa Isabel, 370. Porto Alegre / RS Brazil, CEP 90620‐000
MANUSCRITO A SER ENCAMINHADO PARA O PERIÓDICO:
CHEST
101
ABSTRACT
Purpose: Evaluation of pulmonary congestion is a frequent diagnostic challenge even
by highly skilled clinicians. Recently, lung ultrasound (LUS) has been proposed as a
reliable and easy evaluation of pulmonary congestion, by assessment of B-lines (also
called ultrasound lung comets). Our aim was to define the relationship between B-
lines, clinical assessment, natriuretic peptides (NT-proBNP) and echocardiography
as part of the evaluation of pre-transplant heart failure (HF) patient in an outpatient
clinic. Methods: Fifty-eight patients admitted to a pre-transplantation clinic due to
systolic HF (65.5% men, mean age 49±11 yrs, 47.2% with idiopathic and 29.3% with
post-ischaemic cardiomyopathy) were enrolled. Clinical assessment, NT-proBNP
analysis, echocardiography and LUS evaluation were independently performed.
Results: LUS feasibility was 100%, with a mean time to perform of 9.91±2.45
minutes. Significant congestion was present in 52.6% estimated by a clinical
congestion score (CCS), 57.9% by LUS (total B-lines number≥15), in 45.6% by NT-
proBNP>1000B-lines number and in 60.3% by E/E’≥15. B-lines number was
significantly correlated to NT-proBNP values (r=.75, p<.0001), E/E’ ratio (r=.62,
p<.0001) and CCS (r.33, p=0.012). Assuming E/E’≥15 as a reference for
decompensated HF, ROC analysis showed a C statistic of .8 (95% IC: 0.69-0.92,
p<.0001) for LUS, providing the best accuracy with a cut-off of 15 B-lines (sensitivity
77.1, specificity 76.2%). In a mean 106 days follow-up, LUS was a predictor of
adverse events HR 2.4 (95%IC: 1.5-86; p=0.019). Conclusion: In a pre-
transplantation heart failure outpatient clinic, B-lines evaluated by LUS are
significantly correlated to E/E’ ratio, NT-proBNP values and clinical congestion score
with a similar accuracy than natriuretic peptides and CCS. Given its accuracy, low
cost and portability, LUS may be considered as a reliable tool for a quick and easy
evaluation of pulmonary congestion in outpatients HF clinic.
Key words: Heart Failure, Pulmonary Congestion, Ultrasonography, Natriuretic
Peptides.
102
1. Background
Despite impressive improvements in treatment strategies, in the last two
decades, heart failure (HF) morbidity and mortality remain substantially high
worldwide.1 Pulmonary congestion, rather than low cardiac output, is becoming the
leading cause of hospital admissions and death. Pulmonary congestion often
remains unrecognized and if not appropriately treated in a timely manner will lead to
hospitalization.2-4
The standard of care for outpatient management in chronic HF patients includes
a routine clinical assessment. Physical examination findings such as rales,
increased jugular venous pressure, and edema serve as a guide to maximize the
medical treatment in order to achieve better outcomes and decrease clinical relevant
endpoints.5-6 Unfortunately, traditional clinical assessment has its own limitations, it
has a good specificity but it is not sensitive enough for the detection of elevated
cardiac filling pressures.7 Therefore, the traditional way to determine the clinical
status of congestion and the hemodynamic parameters may be a challenging task
even by highly skilled clinicians.8-10 Improved methods for assessing in an objective
manner the intensity of fluid overload, allowing optimized treatment for individuals
with HF, should have as endpoints the reductions of both the morbidity and the
mortality of this clinical syndrome. A variety of bedside tools and clinical tests have
emerged for this purpose.8, 11-13 Recently a wide range of clinical congestion scores
(CCS) have been developed to objectively evaluate pulmonary congestion in HF
patients.14-18 Despite a wide range of accuracy for the detection of decompensated
HF, these CCS are proven to be a simple predictor of outcomes. Data are scanty
regarding the comparison of these scores with other tools for lung congestion
diagnoses.
Brain natriuretic peptide (BNP), and particularly its aminoterminal portion (NT-
proBNP), is a powerful neurohormonal predictor of left-ventricular function and
prognosis in HF patients.19-22 NT-proBNP and BNP are secreted primarily from the
cardiomyocites in response to changes in cardiac wall stretch.23 Concentrations of
BNP and NT-proBNP are related to left-ventricular (LV) filling pressures and wall
stress and have been shown to accurately discriminate between decompensated
heart failure and other causes of dyspnea.24-26 BNP concentrations return to lower
level as LV pressure is reduced as a result of treatment with loop diuretics and
angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACE).24 Recent data have confirmed that
serial measurements of natriuretic peptides levels can be used for treatment
optimization in patients with HF.27-31 In addition BNP values can identify a subgroup
103
of patients with high left end-diastolic pressures that might benefit from maximal drug
dosage.32
Echocardiography parameters can be used to measure left ventricular (LV)
filling pressures as well as left atrium filling pressures. These measurements are
commonly used as surrogates for estimating capillary wedge pressure, featuring an
excellent correlation with invasive hemodynamic measurements. 33-34 Therefore, E/E’
ratio is a direct expression of left ventricle pressures and hemodynamic congestion.
35-37
Recently, lung ultrasound (LUS) with B-lines evaluation, previously called
ultrasound lung comets, provided a new way to assess lung water and therefore
pulmonary congestion.38 Originating from water-thickened subpleural interlobular
septa and arising from the hyperechoic pleural line, B-lines represent a simple,
noninvasive and semi-quantitative method to evaluate the presence of increased
extravascular lung water.12, 38 Pulmonary interstitial and alveolar edema are usually
linked to augmented LV filling pressures and pulmonary capillary wedge pressure,
which is also directly related to the number of B-lines.39 Furthermore, the number of
B-lines indentified during LUS evaluation has been shown to be directly correlated
with NT-proBNP levels and other echocardiographic methods of assessing LV filling
pressures, such as the ratio of early diastolic mitral inflow velocity to early diastolic
velocity of the mitral annulus (E/E’), in patients admitted with acute dyspnea and after
a stress test.35, 40-41 LUS can also identify clinically silent pulmonary edema,42-43
suggesting that it could be added to clinical evaluation to improve hemodynamic
profile definition and treatment optimization. This technique requires very basic
technology. It is easy to learn, and fast to perform. It is well correlated with natriuretic
peptides and with LV filling pressures. All these features make it an attractive clinical
tool to be introduced in an outpatient heart failure clinic.
There are few studies using LUS in the assessment of chronic HF patients in
the ambulatory setting. The aim of this study is to compare the described methods
(clinical evaluation, LUS, natriuretic peptides and echocardiography) for the
assessment of pulmonary congestion in a cohort of pre-transplant heart failure (HF)
patients in an outpatient setting.
2. Methods
2.1. Study design and population
In this prospective study we evaluated 58 consecutive patients admitted to a pre-
transplantation outpatient clinic, due to systolic HF, of the Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul between November 2011 and January 2012. The inclusion criteria
were: 1) Age>18 years with left ventricle systolic heart failure diagnosis for more than
104
6 months regardless of cause as defined by the Framingham criteria 44, satisfying the
European Society of Cardiology guidelines 45; 2) Presence of moderate to severe
systolic HF (ejection fraction <45%); 3) No prior diagnosis of pulmonary fibrosis; 4)
Absence of congenital heart disease.
Clinical assessment, NT-proBNP analysis and LUS, Echocardiography and Chest
X-ray (CXR) evaluation, were independently performed on the visit day (index
evaluation) within a maximum 5hs time lag between first and last examination. The
Ethics on Research Committee of the Institute approved the study protocol, and all
participants provided informed consent.
2.2. Natriuretic peptide analysis
Peripheral venous blood samples were obtained from each patient before clinical
consultation. Blood samples were collected by venipucture into ice-chilled disposable
polypropylene tubes containing aprotinin (500 kIU/mL of plasma) and ethylene
diamine tetra acetic acid (EDTA, 1g/L of plasma), and then analyzed by an
electrochemiluminescence sandwich immunoassay (ECLIA) method for NT-proBNP
using an Elecsys® 2010 analyzer (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany). A NT-
proBNP>1000pg/mL was assumed as a marker for decompensated HF. 46-48
2.3. Echocardiography and Lung Ultrasound
A comprehensive transthoracic echocardiography examination at rest in supine
position was performed in all patients. Left ventricular volumes and ejection fraction
(EF) were measured according to the modified biplane Simpson’s method according
to the American Society of Echocardiography and adjusted for body surface area 49.
Diastolic function was determined from the pattern of mitral and pulmonary venous
flow velocity by pulsed Doppler echocardiography, complemented by mitral annular
velocity by tissue Doppler imaging. The left ventricular filling pressure was assessed
by the correlation between E/E’. 36 Using the formula 1.24 x (E/E’)+1.9, the left atrial
pressure was calculated.35 Diastolic dysfunction and mitral regurgitation was staged
according to guidelines.50
After the previous routine examination, all patients underwent an LUS evaluation
to assess B-lines, as previously described12, as an echogenic, coherent, wedge-
shaped signal with a narrow origin from the hyperechoic pleural line. We analyzed
the anterior and lateral hemithoraxes, scanning along the parasternal, midclavicular,
anterior axillary and medium axillary line, from the second to the fifth intercostal
space on the right hemithorax, and from the second to the fourth intercostal space on
the left hemithorax. A total of 28 chest sites were scanned and the total number of B-
105
lines were recorded. Fifty-seven patients were analyzed in the supine or near-supine
position; however, one patient was orthopneic and the sitting position was used.
We used a Vivid I, GE Vingmed Ultrasound, with commercially available cardiac
probes (2.5–3.5 MHz) to record all exams. Further independent evaluation was
performed offline using EchoPac PC SW-only, version 7.0.0, GE Vingmed.
2.4. Chest X-ray
Chest radiographs were obtained in orthostatic posteroanterior and lateral
projections at end inspiration using a patronized coarse focus with source-to-film
distance of 1.8 meters at 125kv tension in a Shimadzu equipment. To measure skin
entrance dose (SED) for each patient, an ionization chamber model 9015, Radcal
Corporation (Monrovia CA, United States), with 60cc probe was used. The ionization
chamber probe was positioned in the center of the buncky wall system, site of the
greatest x-ray intensity, and exposed to the same transported cargo (mAs) used for
each patient. The coefficient of variation for inter- and intrassay precision is <5%.
All plain films were independent evaluated by two radiologists recording the
following findings: cardio-thoracic index, heart vascular pedicle and vena azygos
width, left atrium enlargement, cephalization, interstitial edema, alveolar edema,
pleural effusion and an overall congestion impression.
2.5. Follow up
A follow-up questionnaire was administered via telephone every month after the
index evaluation in order to access the current clinical status and ask for the
occurrence of adverse clinical outcomes. Endpoints such as need for emergency
department evaluation, hospital admission, need for intravenous loop diuretics and
death were sought during the follow-up contact call. Data collection was based on a
standardized clinical questionnaire performed by a researcher blinded to
echocardiography, NT-proBNP and LUS evaluation. In the occurrence of an
endpoint, all information regarding this event was collected from the available
medical records, emergency department reports and the patient himself.
2.6. Statistical analyses
Continuous variables are expressed as mean±standard deviation or as median
(25th, 75th percentiles) as appropriate. Categorical variables are presented as counts
and percentages.
106
Univariate comparisons were made with χ2 or two-sample t test as appropriate.
Differences in median NT-proBNP concentrations and the median number of B-lines
were tested by Mann-Whitney non-parametric test. The diagnostic utility of LUS in
separating significant pulmonary congestion was determined using receiver operating
characteristic (ROC) curves, assuming NT-proBNP>1000pg/mL and E/E’≥15 as
references for decompensated HF. The results are expressed in terms of area under
the curve (C statistic) and the 95% confidence interval for this area. The best
threshold was obtained by selecting the point on the ROC curve that maximized both
sensitivity and specificity. Correlation between NT-proBNP values and the B-lines
number was assessed with non-parametric Spearman’s correlation coefficient
analysis. Event rates for all-cause mortality were estimated by Kaplan-Meier method.
Hazard ratios were calculated using Cox regression analysis. Time-dependent Cox
regression analysis was performed to analyze the prognostic impact of elevated NT-
proBNP levels and B-lines number above cut-off at the outpatient clinic. The
estimated sample size to detect a r=0.9 between LUS and NT-proBNP, with a 5%
alpha error and 20% beta error would be 7 measurements for each method. However
to detect a difference in the number of cases at risk for hospital admission classified
by the different methods and expecting that those classified as decompensate would
have a 30% chance of hospital admission versus 5% in those categorized as not
congested, with a 5% alpha error and 20% beta error, we needed a total of 53
patients. All statistical analyses were performed using the IBM SPSS Statistics
version 19.0.0 (IBM Company).
3. Results
3.1. Clinical, radiographic and echocardiographic findings
We included 58 consecutive patients (38 males; mean age 49±11 yrs, 47.2%
with idiopathic and 29.3% with post-ischaemic cardiomyopathy). The patients’ main
characteristics, stratified by B-lines number, are listed in TABLE 1. Significant
pulmonary congestion (SPC) was diagnosed in 26 (44.8%) patients assuming NT-
proBNP values >1000pg/mL as a cut-off. Using a clinical congestion score (CCS)15
and CRX evaluation, SPC was estimated in 30(51.7%) and 25(43.1%) respectively.
To detecting elevated pulmonary capillary wedge pressure by E/E’≥15, CCS and
CXR had only a 60% and 53% rate of sensitivity.
Chest x-ray feasibility was 98.3%. It was not possible to use the x-ray in only
1 case due to a high penetration regimen. Mean radiation dose to perform CXR was
0.38±0.29mGy, within the recommended doses by the European Commission of
107
Nuclear Energy (EUROATOM) and American College of Radiology. 51-52
Echocardiography evaluation was performed in all patients, estimating a mean left
ventricular ejection fraction by bi-planar Simpson method of 27.4±4% and a left atrial
volume indexed by body surface area of 53.8±27mL/m². Due to a pacemaker
stimulation, was not possible to obtain E/E’ and characterize diastolic function in two
patients. An elevated left atrial pressure, estimated by a E/E’≥15 was found in
35(60.3%). Restrictive diastolic dysfunction, pseudonormalization pattern and
abnormal relaxation were identified in 44.6, 23.2 and 30.2% respectively. Mitral
regurgitation was characterized as mild in 39 (67.2%) and moderate in 8(13.8%).
3.2. Lung ultrasound findings
Assessment o LUS was performed in 9.91±2.45 minutes, with a feasibility of
100%. SPC was present in 34 (58.6%) by LUS (total B-lines number ≥15) with higher
values of B-lines number (median value 41±21, 25th and 75th percentiles 23 and
57.5), compared to patients without SPC by NT-proBNP (median value 16±19, 25th
and 75th percentiles 6.2 and 21.5, p<.0001). Assuming E/E’ as reference, higher
values of B-lines number (median value 35±25, 25th and 75th percentiles 16 and 50),
were also found in patients with SPC than without it (median value 13±12, 25th and
75th percentiles 5 and 17, p<.0001).
3.3. Correlation between clinical, biochemistry and lung ultrasound
findings
The B-lines number was significantly correlated with the NT-proBNP values
(r=.75, p<.0001). (FIGURE 1) ROC curve analysis was used to evaluate the
analytical relationship between NT-proBNP and the B-lines number, showing a C
statistical value of .88 (95% IC: 0.72-0.92, p<.0001) for LUS, providing the best
accuracy with a cut-off of more than 14 B-lines (sensitivity 96.2, specificity 71.9%).
The negative predictive value was 84.4%, whereas the positive predictive value was
73.5%. (FIGURE 2)
A concordance table for the two tests is show in FIGURE 3. The dominant
source of discordance was due to abnormal LUS (B-lines number ≥15) and a NT-
proBNP value ≤1000pg/mL. Of these 9 patients, only one had normal E/E’. The only
discordant result due to altered natriuretic peptides had all other methods
determining the absence of pulmonary congestion and a normal LUS (NT-proBNP
1192 pg/mL and 11 B-lines). (TABLE 2).
A significant strong correlation was also found between B-lines number with
E/E’ rates (r=.62, p<.0001) (FIGURE 1) and chest x-ray (r=.57, p<.0001), while a
108
medium correlation was determined with clinical congestion score (r=.31, p=0.016).
Using E/E’≥15 as a SPC criteria, ROC curve analysis showed a C statistical value of
.8 (95%IC: 0.69-0.92, p<.0001) for LUS, providing the best accuracy with a cut-off of
15 B-lines (sensitivity 77.1, specificity 76.2%), variation that does not affect our
results because none of the patients featured 14 or 15 B-lines number. (FIGURE 2)
The negative predictive value was 66.7, whereas the positive predictive value was
84.4. The dominant source of discordance was due to normal LUS (B-lines number
<15) and an E/E’ ratio≥15. All those eight patients had normal NT-proBNP levels.
The discordant result due abnormal B-lines number and normal E/E’ ratio was
determined in five patients. One of them was in E/E’ grey zone but with abnormal NT-
proBNP, as others three, meanwhile one had concordant normal natriuretic peptide
and E/E’ratio.
3.4. Clinical Follow-up
Clinical adverse outcomes were registered in fifteen patients in a mean follow
up of 106±12.4days. Twelve of them were admitted with pulmonary congestion, two
with acute myocardium infarction (STEMI) and one after an ICD shock due to
ventricular tachycardia. Except for one event (one case of STEMI), all cases
occurred in patients with 15 or more B-lines (mean 54.7±23.6) on LUS. Normal E/E’
was found in two patients (both STEMI cases). NT-proBNP<1000pg/mL was found in
three cases of pulmonary congestion, one case of STEMI and another one case of
ventricular tachycardia. (TABLE 3) Kaplan-Meier survival analysis was performed,
stratified for the presence or absence of SPC on LUS and on natriuretic peptide
dosage. Survival curve showed LUS as a significant predictor of adverse outcome
(long-rank p value 0.003) with an HR 11.32 (95%IC: 1.5-86, p=0.019). Natiuretic
peptide, however, was not a significant independent predictor (long-rank p value
0.07). (FIGURE 4)
4. Discussion
Pulmonary congestion recognition, quantification and monitoring are crucial
steps for a thorough evaluation of the HF patient in any clinical setting. This study
shows that LUS is a simple, accurate and useful method for the assessment of
pulmonary congestion in an outpatient based clinic. The short time needed to assess
B-lines (about 5 minutes in previous studies) with an usually feasibility of 100%,
allows it to be performed during an outpatient visit as part of clinical examination.40, 53
In our study the time needed to perform a LUS was the double compared to previous
results, since all lung examinations were recorded and, during this process, the loops
were viewed for a second time.
109
Symptoms alone or in conjunction with clinical examination are clearly not a
reliable guide to decision-making process. This association had only a 58% rate of
sensitivity in detecting elevated PCWP, similarly to the 60% we found in the
literature.8 According to previous study, the major utility of CCS was to predict a
worse six-month event-free survival in patients with clear evidence of clinical
congestion on physical examination (RR 4.8, p=0.02)15. Congestion is often clinically
silent in a majority of patients with chronic HF and often is not recognized until
conditions develop that necessitate hospital admission, which justifies the need for
other diagnostic tools.4
Chest x-ray, a reliable and inexpensive tool, remains by far the most used test
for detecting the pulmonary edema with an acceptable accuracy when evaluated by a
radiologist, but with a high interobserver variability45. The absence of CXR findings
suggestive of HF in chronic outpatient evaluation does not exclude a high PCWP, as
evidenced by our study, where only 53% patients with E/E’≥15 were identified by
CXR.9 According to AHA/ACC guidelines, serial chest X-rays are not recommended
in the assessment of pulmonary congestion in chronic HF, since they are too
insensitive to detect all but the most extreme changes in fluid status54 It is important
to keep in mind that this method uses ionizing radiation. Even in small doses, ionizing
radiation has a cumulative effect that, in addition to other diagnostic methods,
frequently used in cardiologic patients, may lead to a non-negligible cancer risk. 55-56
Evaluation of hemodynamics by invasive monitoring is the gold standard to
evaluate hemodynamic congestion in HF. However, this is impractical to be used
clinically and it is an ethically debatable approach. In this way, the use of other
diagnostic methods are able to indirectly estimate hemodynamic congestion in
routine outpatient clinic, as a reference to compared with LUS. Echocardiography
estimating left atrial pressure by E/E’ ratio has been found to correlate well with
PCWP as well as natriuretic peptides. 35, 57
In this study, B-lines number evaluated by LUS was significantly correlated
with NT-proBNP and E/E’ values for the evaluation of SPC in a pre-transplantation
heart failure outpatient clinic. This correlation was not surprising, since the presence
of B-lines as a sign of extravascular lung water is linked to augmented left ventricular
filling pressures.12, 58 Assuming NT-proBNP>1000pg/mL as a reference for
decompensate HF, as it was done in previous reports46-48, we obtained an accuracy
similar to that from natriuretic peptides with a positive predict value of 73.5% and
negative of 84.4%. When considering E/E’≥15 as a standard for SPC, natriuretic
peptides and LUS had the same specificity (76.2%) with an improved sensibility of
77.1% (84.4%PPV, 66.7% NPV; p<.0001) from B-lines≥15, compared with 54.3%
110
(79.2%PPV, 50%NPV; p=.003) from NT-proBNP>1000pg/mL. Using NT-
proBNP>688pg/mL as the best cut-off found in this study, slightly improved the
sensibility to 65.7% without a change in specificity, but it is still lower than LUS. The
reference value of NT-proBNP to be used is still a matter of disagreement in the
literature, but we chose this value as a cut-off based on studies that showed
increased morbidity and mortality.46-48, 59 Corroborating to this cut-off point, we have
the evidence coming from randomized clinical trials that guided chronic heart failure
therapy with natriuretic peptides.10, 59-60
However, since these tests evaluate different physiopathological
mechanisms, it is plausible that concordance is not total. Both natriuretic peptides
and E/E’ identify hemodynamic congestion, a period that precedes pulmonary
congestion which is identified by LUS.61 Furthermore, pulmonary congestion is
usually, but not always related to high left ventricular filling pressure. It may be
present in a combination of high hydrostatic pulmonary capillary pressure and high
permeability of the alveolar-capillary barrier, explaining some cases of normal NT-
proBNP and abnormal LUS.62 Also, the detection of B-lines in LUS does not
necessarily imply a cardiogenic origin. Pulmonary fibrosis and SARA may also result
in B-line images, a differential diagnosis that was not present in our study
population63-64. To facilitate the differential diagnosis, cardiogenic B-lines should be
considered as more diffuse in thoracic assessment and as dissolvable in a few hours
after a diuretic administration. Analyzing the LUS and NT-proBNP discordant cases,
we realized that these patients were in a gray zone for the pulmonary congestion
diagnosis by conventional methods. Thus, LUS appeared as an adjunctive method to
aid in extravascular pulmonary water detection, with similar results to
echocardiography E/E’ ratio, but less expensive, with less technical requirements and
entitled to use in a handheld office setting.
Moreover, LUS had shown the ability to significantly predict adverse
outcomes in a 100 day follow-up, which reinforces its potential to act guiding chronic
heart failure management, as well as the natriuretic peptides and the hemodynamic
echocardiographic measurements has been proven in previous studies. 59, 65
However, in our study NT-proBNP doesn’t demonstrate this result, probably due to a
short follow-up time or a small sample size.
5. Conclusion
In a pre-transplantation heart failure outpatient clinic, B-lines evaluated by
LUS are significantly correlated to E/E’ ratio, NT-proBNP values and clinical
congestion score. Given its accuracy, low cost and portability, LUS may be
considered as a reliable tool for a quick and easy evaluation of pulmonary congestion
111
in chronic HF patients, as an extension of the physical examination of the chest . It is
appealing for outpatient clinic monitoring of HF patients because it utilizes simple
technology (i.e., a 2D imaging hand-held device), is easily learned and fast to
perform. Pharmacological therapy could be tailored as soon as the patient, although
asymptomatic, shows a significant increase in B-lines number. This could prevent
some new hospitalizations for worsening dyspnea, since it proves to be a marker of
prognosis and an accurate diagnostic tool.
6. Study limitations
A limitation of this study is the small number of patients enrolled with a very
advanced and severe disease and thus, this should be considered when interpreting
present results. Ideally, this study should be repeated in a general cardiology
outpatient clinic including patients with mild systolic heart failure and with only
diastolic heart failure.
Furthermore, the lack of a true gold standard to verify the presence or
absence of pulmonary congestion represents another limitation of the study, which
may have underestimated the LUS sensitivity and specificity. Indeed, the adoption of
NT-proBNP and E/E’ ratio to estimate SPC, in place of invasive PCWP
measurements, made possible assessment during routine in-office visits with patients
in stable clinical conditions.
112
7. References
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116
TABLE 1 – Patients’ main characteristics Characteristic (n=58) B-Lines≥15 (n=34) B-Lines<15 (n=24) pAge 49±11 49±10 48±11 0.74 Caucasian 46(79%) 25(73%) 21(87%) 0.43 Male 38(65%) 22 (64%) 16 (66%) 1 Body mass index 28±4 28±5 28±4 0.94 Heart rate (beats per minute) 74±12 74±12 74±12 0.97 Systolic arterial pressure (mmHg) 112±17 108.2±14 118±18 0.02 Diastolic arterial pressure (mmHg) 71±11 69±11 73±10 0.15 Coronary artery disease 16(27%) 10 (29%) 6(25%) 0.77 Myocardium Infarction 15(26%) 9(26%) 6(35%) 1 Hypertension 24(41%) 13(38%) 11(45%) 0.59 Dyslipidemia 26(49%) 14(41%) 12(50%) 0.59 COPD 1(2%) 1(3%) - 1 Diabetes mellitus 12(20%) 7(20,6%) 5(20,8%) 1 Minnesota 43±22 48±24 37±17 0.08 Cardiomyopathy etiology Idiopathic Post-ischaemic
29(50%) 17(29%)
16(47%) 10(29%)
13(54%) 7(29%)
0.45
NYHA II III IV
2,2±0,9 24(41%) 13(22%) 6(10%)
2.3±1 13(38%) 7(20%) 6(17%)
1.9±0.7 11(46%) 6(25%)
-
0.14
Left ventricle ejection fraction (%) 27±0,9 25±6 31±5.3 <0.000 Left atrium volume (mL/m²) 54±27 62±30 42±18 0.005 Electrocardigram Sinus rhythm Atrial fibrillation Pace QRS≥150ms
46(79%) 10(17%) 2(3%)
35(60%)
24(71%) 8(23%) 2(6%)
19(56%)
22(92%)
2(8%) -
16(66%)
0.09 0.17 0.5 0.43
Creatinine / DCE 0,9±0,3/109±40 0.97±0.3 / 104±42 0.87±0.3 / 117±36 0.2 / 0.2 Chronic renal failure 7(12%) 5(14.7%) 2(8.3%) 0.38 Urea 48±27 50±31 44±19 0.42 Potassium 4,4±0,5 4.3±0.6 4.5±0.4 0.08 Sodium 139±4 139±4.5 138±3.2 0.67 Hematocrit / Hemoglobin 40±4 / 13±1,4 40±4 / 13±1.3 40±4 / 13±1.5 0.5/0.8 ß-blockers target dose
56(96%) 22(38%)
33(97%) 13(40%)
23(96%) 9(39%)
1 1
ACE-inhibitors target dose
38(65%) 12(20%)
22(65%) 5(23%)
16(67%) 7(44%)
1 0.28
Angiotensin II receptor blockers target dose
15(26%) 9(15%)
10(29%) 5(50%)
5(21%) 4(80%)
0.5 0.58
Aldosterone antagonist 42(72%) 25(73%) 17(71%) 1 Diuretics 42(72%) 28(82%) 14(58%) 0.07 Digoxin 34(58%) 24(70%) 10(41%) 0.03 Calcium-antagonists 3(5%) 1(3%) 2(8%) 0.56 Nitrates 10(17%) 5(14%) 5(21%) 0.72 Hydralazine 4(0,7%) 2(6%) 2(8%) 1 Statin 27(46%) 15(44%) 12(50%) 0.79 Aspirin 24(41%) 14(41%) 10(42%) 1 Coumarin 10(17%) 7(20%) 3(12%) 0.49 Amiodarone 8(14%) 6(17%) 2(8%) 0.44 Pace / ICD 9(15%) 7(20%) 2(8%) 0.28 CRT 4(7%) 3(9%) 1(4%) 0.63 Data are presented as mean±standard deviation or n (%). COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; NYHA: New York Heart Association functional class; ACE: Angiotensin converting enzyme; ICD: Implantable cardioverter desfibrillator; CRT: Cardiac resynchronization therapy
117
FIGURE 1. Correlation between B-Lines number with NT-proBNP levels (in A) and E/E’ values (in B).
FIGURE 2. In A ROC curve for B-Lines with NT-proBNP>1000pg/mL as a reference for decompensated heart failure. In B ROC curve for B-Lines and NT-proBNP with E/E’≥15 as a reference for decompensated heart failure.
118
TABLE 2. NT-proBNP and B-Lines discordance Case
number NT-
proBNP B-
Lines E/E’ CXR
congestion CCS
congestion Minnesota 6m-w-t
distance(m) NYHA
14 1192 11 12.6 no no 69 219 II 54 546 50 17.46 no no 15 204 I 45 919.1 104 51.5 yes yes 77 66 IV 18 167.4 20 15.26 * no 10 540 I 43 495.8 23 32.5 yes no 44 390 II 40 277.5 32 11.31 yes no 9 390 I 36 640.2 30 24.32 no no 52 258 I 24 712.9 34 35.3 no no 50 315 II 13 508.9 22 21.73 no no 42 300 II 28 322.3 26 16.45 yes yes 47 285 II
* not possible to evaluate due to a high penetration regimen CXR: chest x-ray; CCS: clinical congestion score; 6m-w-t: 6 minute walk test
FIGURE 3. Concordance table for NT-proBNP and B-Lines.
119
TABLE 3 – Patients with adverse event characteristics Case NT-proBNP B-lines E/E’ CXR
Congestion CCS Minnesota Distance on
WT6(m) NYHA
4 3970 44 28,6 Yes 4 86 60 IV 8 2384 57 18,6 Yes 7 65 30 IV
13 508,9 22 21,7 No 2 42 300 II 16 1659 73 25,7 Yes 3 50 * III 17 5174 45 30,6 Yes 2 84 168 II 19 5124 59 15,6 Yes 8 76 * IV 25 1357 30 23,9 Yes 3 56 216 III 28 322,3 26 16,4 Yes 3 47 285 II 39 13660 37 16,5 Yes 10 73 9 IV 45 919 104 51,5 Yes 12 77 66 IV 46 4467 66 25,2 No 11 74 360 II 49 2032 76 30,4 Yes 6 92 105 III 50 1565 45 8,1 Yes 1 19 345 I 52 594 7 8 No 7 22 318 II 54 546 50 14,4 No 1 15 204 I
* didn’t perform the test because clinical contraindication. CXR: chest x-ray; CCS: clinical congestion score; WT6: 6-minute walk-test.
FIGURE 4. B-lines and NT-proBNP event-free survival
120
9 ARTIGO EM PORTUGUÊS
Ultrassonografia pulmonar na avaliação da congestão pulmonar e na predição de eventos adversos em pacientes com insuficiência cardíaca em um ambulatório pré-transplante: comparação com a avaliação clínica, os peptídeos natriuréticos e a ecocardiografia
Marcelo Haertel Miglioranza MD1,Roberto Toffani Sant'Anna MD1,Marciane Rover MD1,Augusto Mantovani MD1,Luna Gargani MD2,Rosa Sicari MD PhD2,Renato Karam Kalil MD PHD1,3,Tiago Luiz Luz Leiria MD PhD1
1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Brasil 2 Instituto de Fisiologia Clínica, CNR, Italia 3 Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Brasil Endereço para correspondência: Dr. Marcelo Haertel Miglioranza, MD Unidade de Pesquisa, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Av. Princesa Isabel, 370. Porto Alegre / RS Brasil, CEP 90620‐000
Manuscrito a ser encaminhado para o periódico: CHEST
121
RESUMO:
Embasamento: Avaliação de congestão pulmonar é um desafio diagnóstico até
mesmo para médicos altamente qualificados. Recentemente, a ultrassonografia
pulmonar (LUS) foi proposta como um método confiável e fácil para avaliação da
congestão pulmonar por meio da detecção das linhas B (também chamado de
cometas pulmonares). Objetivo: Definir a relação entre as linhas B, a avaliação
clínica, os peptídeos natriuréticos (NT-proBNP) e ecocardiograma como parte da
avaliação ambulatorial pré-transplante em pacientes com insuficiência cardíaca (IC)
moderada a grave. Métodos: Estudo transversal seguido de coorte com cinquenta e
oito pacientes encaminhados para um ambulatório pré-transplante devido à IC
sistólica (65,5% homens, idade média de 49±11 anos, 47,2% com etiologia
idiopática e 29,3% com etiologia isquêmica). A avaliação clínica, ecocardiográfica,
ultrassonográfica pulmonar e a análise do NT-proBNP foram realizadas de forma
independentes. Resultados: Viabilidade da LUS foi de 100%, com um tempo médio
para realização de 9,9±2,4minutos. Congestão pulmonar significativa foi
determinada em 52,6% pelo escore de congestão clínica (ECC), 57,9% pela LUS
(número de linhas B≥15), em 45,6% pelo NT-proBNP>1000 e em 60,3% pela relação
E/E'≥15. O número de linhas B correlacionou-se significativamente com os valores
de NT-proBNP (r=0,75; p<0,0001), relação E/E' (r=0,62; p<0,0001) e ECC (r=0,33;
p=0,012). Assumindo E/E'≥15 como uma referência para IC descompensada, a
curva ROC determinou uma área de 0,8 (95% IC: 0,69-0,92; p<0,0001) para LUS,
oferecendo a melhor acurácia, com um ponto de corte de 15 linhas B (sensibilidade
77,1; especificidade 76,2%). Em um seguimento médio de 106 dias, a LUS foi um
preditor de eventos adversos RA 11,32 (IC95%: 1,5-86; p=0,019). Conclusão: Em
um ambulatório de insuficiência cardíaca pré-transplante, as linhas B avaliadas pela
LUS estão significativamente correlacionadas com a relação E/E', valores de NT-
proBNP e do ECC com uma melhor acurácia que os peptídeos natriuréticos e a
ECC. Dada a sua precisão, baixo custo e portabilidade, a LUS pode ser considerado
como uma ferramenta confiável para uma avaliação rápida e fácil da congestão
pulmonar em pacientes com IC.
Descritores:.Insuficiência Cardíaca, congestão pulmonar, ultrassonografia,
Peptídeos natriuréticos
122
1. Introdução
Apesar dos importantes avanços no tratamento, a morbimortalidade da
insuficiência cardíaca (IC) permanece substancialmente elevada em todo o mundo.1
A congestão pulmonar, tanto quanto o baixo débito cardíaco, está se tornando a
principal causa de internações e de óbito desses pacientes. Muitas vezes não
reconhecida, a congestão pulmonar costuma resultar em internação hospitalar,
principalmente se não tratada em tempo hábil.2-4
O manejo ambulatorial dos pacientes com IC crônica inclui uma avaliação clínica
de rotina. Exame físico, tais como estertores crepitantes, aumento da pressão
venosa jugular e edema servem como um guia para otimizar o tratamento, a fim de
alcançar melhores resultados e diminuir desfechos clínicos.5-6 Infelizmente, a
avaliação clínica tradicional tem suas próprias limitações, possui boa especificidade,
mas não é sensível o suficiente para a detecção de pressões de enchimento
cardíaco elevadas.7 Portanto, o método tradicional para determinar o estado clínico
de congestão e o padrão hemodinâmico pode ser uma tarefa difícil até mesmo para
médicos altamente qualificados.8-10 Método para avaliar de forma objetiva a
intensidade da sobrecarga de fluido, permitindo a otimização do tratamento nos
indivíduos com insuficiência cardíaca, deve ter como parâmetros as reduções de
morbidade e da mortalidade dessa síndrome clínica. Uma variedade de ferramentas
têm surgido para esta finalidade.8, 11-13 Recentemente, foram desenvolvidos diversos
escores clínicos de congestão (ECC) para avaliar objetivamente a congestão
pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca.14-18 Apesar de uma acurácia
variável para a detecção de IC descompensada, os ECC provaram ser preditores de
desfechos clínicos. Os dados são escassos em relação à comparação destes
escores com outras ferramentas de diagnósticos de congestão pulmonar.
Peptídeo natriurético cerebral (BNP), e particularmente sua porção
aminoterminal (NT-proBNP), é um poderoso preditor neuro-hormonal da função
ventricular esquerda e do prognóstico em pacientes com IC.19-22 NT-proBNP e BNP
são secretados principalmente nos cardiomiócitos em resposta a mudanças no
estiramento das fibras cardíacas.23 As concentrações de BNP e NT-proBNP estão
relacionados com as pressões de enchimento e estresse da parede ventricular
esquerda (VE), mostrando portando grande precisão distinguir a insuficiência
cardíaca descompensada de outras causas de dispnéia.24-26 Quando a pressão do
VE é reduzida, como resultado do tratamento com diuréticos e com inibidores da
enzima conversora do angiotensinogênio (IECA), as concentrações do BNP
plasmático retornam para um nível mais baixo.24 Dados recentes confirmaram que
medidas seriadas dos níveis plasmáticos de peptídeos natriuréticos podem ser
123
utilizados para guiar a otimização do tratamento em pacientes com IC.27-31 Além
disso, os valores de BNP podem identificar um subgrupo de pacientes com pressão
diastólica final VE elevada que se beneficia de dosagem maior dos medicamentos.32
Parâmetros ecocardiográficos também podem ser usados para medir as
pressões de enchimento VE, bem como do átrio esquerdo. Estas medidas são
comumente utilizadas como substitutos para estimar a pressão de enchimento
capilar pulmonar (PECP), apresentando uma excelente correlação com as medidas
hemodinâmicas invasivas.33-34 Assim, a relação E/E' é uma expressão direta das
pressões do VE e da congestão hemodinâmica. 35-37
Recentemente, a ultrassonografia pulmonar (LUS), com a avaliação das
linhas B, anteriormente chamadas de cometas pulmonares, surgiu como uma nova
forma de avaliar a água pulmonar extravascular e consequentemente a congestão
pulmonar.38 Formadas pelo espessamento dos septos interlobulares subpleurais
pelo acúmulo de líquido e iniciando na linha pleural hiperecóica, as linhas B
representam um método simples, não invasivo e semi-quantitativo para avaliar a
presença de água extravascular pulmonar.12, 38 Edema pulmonar intersticial e
alveolar estão normalmente associadas a um aumento das pressões de enchimento
do VE e da pressão capilar pulmonar, que também estão diretamente relacionados
ao número de linhas B.39 Ademais, o número de linhas B também foi demonstrado
estar diretamente correlacionado com os valores de NT-proBNP e com outros
métodos ecocardiográficos para avaliar as pressões de enchimento do VE, tais
como a relação da velocidade do fluxo diastólico mitral com a velocidade diastólica
precoce do anel mitral (E/E'), em pacientes internados com dispneia aguda e após
um teste de estresse.35, 40-41 A LUS também pode identificar o edema pulmonar
clinicamente silencioso,42-43 sugerindo que esse método possa ser acrescentado à
avaliação clínica para melhorar a definição do perfil hemodinâmico e a otimização do
tratamento. Esta técnica requer uma tecnologia muito básica. É fácil de aprender e
rápido para executar. Tem boa correlação com os peptídeos natriuréticos e com as
pressões de enchimento do VE. Todas essas características fazem dele uma
ferramenta atraente para ser introduzida em no ambulatório de insuficiência
cardíaca.
Existem poucos estudos usando LUS na avaliação de pacientes com IC
crônica no ambiente ambulatórial. O objetivo deste estudo é comparar os métodos
descritos (avaliação clínica, peptídeos natriuréticos, ecocardiografia e LUS) para a
avaliação da congestão pulmonar em uma coorte de pacientes ambulatoriais com
insuficiência cardíaca (IC) pré-transplante.
2. Métodos
124
2.1 População
Coorte prospectiva avaliando 58 pacientes consecutivos encaminhados para o
ambulatório pré-transplante cardíaco, devido à IC sistólica, do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul entre novembro de 2011 e janeiro de 2012. Os
critérios de inclusão foram: 1) Idade> 18 anos com diagnóstico de IC sistólica por
mais de 6 meses, independentemente da causa, conforme definido pelos critérios de
Framingham 44 e satisfazendo as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia45;
2) presença de IC sistólica moderada a grave (fração de ejeção <45%); 3)Ausência
de diagnóstico prévio de fibrose pulmonar; 4) Ausência de cardiopatia congênita.
A avaliação clínica, a análise do NT-proBNP e as avaliações da LUS, do
ecocardiograma e da radiografia de tórax (RXT), foram realizadas de forma
independente no dia da consulta (avaliação de referência) dentro de um intervalo de
tempo máximo de 5 horas entre o primeiro e o último exame.
Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto aprovou o protocolo do estudo, e todos
os participantes foram submetidos a consentimento informado.
2.2. Análise dos peptídeos natriuréticos
Amostras de sangue venoso periférico foram obtidas de cada paciente antes da
consulta clínica, por venopunção periférica, e armazenadas em tubos resfriados
descartáveis de polipropileno contendo aprotinina (500 KIU / mL de plasma) e etileno
diamina tetra acético (EDTA, 1g/L de plasma). Posteriormente foram analisados por
imunoensaio em método sanduíche de electroquimioluminescência (ECLIA) de NT-
proBNP usando um analisador Elecsys® 2010 (Roche Diagnostics, Mannheim,
Alemanha). O valor de NT-proBNP> 1000pg/mL foi assumido como um marcador
para a IC crônica descompensada. 47-49
2.3. Ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar
Um exame de ecocardiografia transtorácica abrangente em repouso e na
posição supina foi realizado em todos os pacientes. Volumes do ventrículo esquerdo
e fração de ejeção (EF) foram medidos de acordo com o método de Simpson
biplanar modificado, conforme diretriz da Sociedade Americana de Ecocardiografia,
e ajustado para a área de superfície corporal.50 A função diastólica foi determinada a
partir do padrão da velocidade de fluxo diastólico transmitral mitral e venoso
pulmonar por meio do Doppler pulsátil, complementado pela velocidade do anel
mitral avaliada por meio do Doppler tecidual. A pressão de enchimento ventricular
esquerdo foi avaliada pela correlação entre E/E’.36 Calculamos a pressão atrial
esquerda usando a fórmula 1,24x(E/E')+1,9.35 Disfunção diastólica e regurgitação
mitral foram graduadas de acordo com a diretriz.51
125
Após exame ecocardiográfico, todos os pacientes foram submetidos à LUS para
avaliar as linhas B, como descrito anteriormente12 como um sinal ecogênico em
forma de cunha com uma origem estreita a partir da linha pleural hiperecóica. Foram
analisados os hemitórax anterior e lateral, nas linhas para-esternal, hemiclavicular,
axilar anterior e axilar média, a partir do segundo ao quinto espaço intercostal no
hemitórax direito e, a partir do segundo ao quarto espaço intercostal no hemitórax
esquerdo. Um total de 28 janelas foram adquiridas e o número total de linhas B foi
anotado. Cinquenta e sete pacientes foram analisados na posição supina ou quase
supina. No entanto, um paciente foi analisado em posição sentada por apresentar-se
com ortopneia.
Foi utilizado um aparelho de ultrassonograida Vivid I, GE Vingmed Ultrasound,
com sondas cardíacas (2,5-3,5 MHz) comercialmente disponíveis para gravar todos
os exames. A avaliação independente foi realizada em modo off-line usando o
programa EchoPAC PC SW versão 7.0.0, GE Vingmed.
2.4. Radiografia de Tórax
Radiografias de tórax foram obtidas em projeções posteroanterior e lateral em
ortostatismo no final da inspiração, usando um foco padrão grosso com distância
foco-filme de 1,8 metros e tensão de 125kv em um equipamento Shimadzu. Para
medir a dose de entrada na pele (DEP) de radiação em cada paciente, usamos uma
câmara de ionização modelo 9015, Radcal Corporation (MonroviaCA, Estados
Unidos), com sonda de 60cc. A sonda da câmara de ionização foi posicionada no
centro do sistema Buncky mural, local de maior intensidade de raios-X, e expostos a
mesma carga transportada (mAs) utilizados para cada paciente. O coeficiente de
variação da precisão inter- e intra-ensaio é <5%, conforme exigido pelos
testes de qualidade da ANVISA e especificado pelo fabricante.
Todas as radiografias foram avaliadas de forma independente por dois
radiologistas registrando os seguintes achados: índice cardio-torácico, diâmetro do
pedículo vascular e da veia ázigos, aumento átrial esquerdo, diversão cranial de
fluxo, edema intersticial, edema alveolar, derrame pleural e impressão geral de
congestão pulmonar.
2.5. Seguimento
Um questionário de seguimento foi aplicado por contato telefônico,
mensalmente, após a avaliação de referência para acessar a condição clínica e a
ocorrência de eventos clínicos adversos. Desfechos como a necessidade de
126
consulta na emergência, internação, administração de diuréticos de alça por via
intravenosa e morte foram questionados durante a o contato de seguimento. A
coleta de dados foi baseada em um questionário clínico padronizado aplicado por
um pesquisador cegado para os resultados da ecocardiografia, do NT-proBNP e da
LUS. Na ocorrência de um desfecho clínico, todas as informações sobre esse evento
eram coletadas a partir dos registros médicos disponíveis, boletins de atendimento
na emergência e do próprio paciente.
2.6. Análise estatística
As variáveis contínuas são expressas em média±desvio padrão ou
como medianas (percentis 25 e 75) conforme apropriado. As variáveis
categóricas são apresentadas como número absoluto e percentual.
Comparações univariadas foram feitas com χ2 ou test-T bicaudal,
conforme apropriado. As diferenças nas medianas da concentração da NT-
proBNP e do número da linhas B de foram testadas pelo teste de Mann-
Whitney não paramétrico. A utilidade diagnóstica da ultrassonografia
pulmonar em detectar congestão pulmonar significativa, foi determinada
usando a curva ROC (receiver operating charactesristic), assumindo NT-
proBNP>1000pg/mL e relação E/E’≥15 como referência para IC agudizada. O
resultado é demonstrado em área da curva e o intervalo de confiança de 95%
dessa área. O melhor ponto de corte foi obtido selecionando o ponto da curva
ROC de maior sensibilidade e especificidade. A correlação entre os valores
de NT-proBNP e o número de linhas-B foi calculado com a análise do
coeficiente de Spearman’s não paramétrico. As taxas de eventos para todas
as causas de mortalidade foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier.
Utilizando a regressão de Cox para calcular as razões de risco. A regressão
de Cox tempo-dependente foi realizada para analisar o impacto prognóstico
da elevação dos níveis de NT-proBNP e do número de linhas B acima do
ponto de corte no seguimento ambulatorial. Um valor de p<0,05 foi
considerado como estatisticamente significante.
O banco de dados foi elaborado no programa Microsoft Office Excel
2010 para Windows® e posteriormente transferido para o programa IBM
SPSS Statistics versão 19.0.0 (IBM Company).
127
3. Resultados
3.1. Achados clínicos, radiográficos e ecocardiográficos
Foram incluídos 58 pacientes consecutivos (38 do sexo masculino, idade
49±11 anos, 47,2% com cardiomiopatia idiopática e 29,3% com cardiomiopatia
isquêmica). As principais características dos pacientes, estratificados por número de
linhas B, estão listadas na Tabela 1. Congestão pulmonar significativa (CPS) foi
diagnosticada em 26 (44,8%) pacientes assumindo valor de NT-proBNP>1000pg/mL
como ponto de corte. Considerando a ECC15 e a RXT, CPS foi estimada em 30
(51,7%) e 25 (43,1%) pacientes respectivamente. Para detectar PECP elevada por
E/ E'≥ 15, a ECC e a RXT tiveram apenas 60% e 53% de sensibilidade
respectivamente.
A viabilidade da RXT foi de 98,3%. Não foi possível avaliar a RXT em apenas
1 caso devido a um regime muito penetrado. A dose média de radiação para
realização da RXT foi de 0,38±0,29mGy, dentro das doses recomendadas pela
Comissão Europeia de Energia Nuclear (EUROATOM) e pelo Colégio Americano de
Radiologia.52-53 Avaliação ecocardiográfica foi realizada em todos os pacientes,
estimando-se uma fração de ejeção ventricular esquerda pelo de 27,4±4% e um
volume do atrial esquerdo indexado pela superfície corporea de 53,8±27mL/m².
Devido a ativação do marcapasso, não foi possível obter a relação E/E' e
caracterizar a função diastólica em dois pacientes. Uma pressão elevada esquerda
atrial, estimada por um E/E'≥15 foi encontrada em 35 (60,3%) pacientes. Disfunção
diastólica restritiva, o padrão pseudonormal e relaxamento alterado foram
identificados em 44,6%, 23,2% e 30,2%, respectivamente. Insuficiência mitral foi
caracterizado como leve em 39 (67,2%) e moderada em 8 (13,8%).
3.2. Ultrassonografia pulmonar
A LUS foi realizada em 9,9±2,45 minutos, com uma viabilidade de 100%.
CPS estava presente em 34 (58,6%) pela LUS (número de linhas B≥15), com
valores mais elevados de linhas B (valor médio de 41±21, percentis 25 e 75 com 23
e 57,5 linhas B) quando comparados aos pacientes sem CPS pelo NT-proBNP (valor
médio 16±19, percentis 25 e 75 com 6,2 e 21,5 linhas B, p<0,0001). Assumindo
E/E'≥15 como referência, os valores mais elevados de linhas B também foram
encontrados em pacientes com CPS (valor médio de 35±25, percentis 25 e 75 com
16 e 50 linhas B) quando coparados aos pacientes sem congestão (valor médio de
13±12, percentis 25 e 7 com 5 e 17 linhas B, p <0,0001).
3.3. Correlação entre bioquímica, clínica e os achados da LUS
128
O número de linhas B foi significativamente correlacionado com os valores de
NT-proBNP (r=0,75; p<0,0001). (FIGURA 1) A análise da curva ROC foi utilizada
para avaliar a relação analítica entre NT-proBNP>1000 (como diagnóstico de CPS) e
o número de linhas B, mostrando uma área de 0,88 (IC 95%: 0,72-0,92; p<0,0001)
para LUS, oferecendo a melhor precisão com um ponto de corte de mais de 14
linhas B (sensibilidade de 96,2% e especificidade de 71,9%). O valor preditivo
negativo foi de 84,4%, enquanto o valor preditivo positivo foi de 73,5%. (FIGURA 2)
Uma tabela de concordância para os dois testes é mostrado na FIGURA 3. A
principal fonte de discordância foi devido a LUS anormal (número de linhas B≥15) e
um valor de NT-proBNP≤1000pg/mL. Destes nove pacientes, apenas um tinha E/E'
normal. O único resultado discordante devido aos peptídeos natriuréticos alterados
tinha todos os outros métodos determinando a ausência de congestão pulmonar e
uma LUS normal (NT-proBNP 1192 pg/mL e 11 linhas B). (TABELA 2).
A forte correlação significativa também foi encontrada entre o número de
linhas B com a relação E/E' (r=0,62; p<0,0001) (Figura 1) e com a RXT (r=0,57;
p<0,0001), enquanto uma correlação média foi determinada com o ECC (r=0,31;
p=0,016). Usando E/E'≥15 como critério de CPS, a análise da curva ROC mostrou
uma área de 0,8 (IC 95%: 0,69-0,92; p<0,0001) para LUS, oferecendo a melhor
precisão com um ponto de corte de 15 linhas B (sensibilidade de 77,1% e
especificidade de 76,2%), variação que não interferiu em nossos resultados, pois
nenhum paciente apresentou 14 ou 15 linhas B. (FIGURA 2) O valor preditivo
negativo foi de 66,7%, enquanto o valor preditivo positivo foi de 84,4%. A principal
fonte de discordância foi devido a LUS normal (linhas B<15) e relação E/E'≥ 15.
Todos esses oito pacientes apresentavam valores normais de NT-proBNP. O
resultado discordante devido número de linhas B alterado e E/E' normal ocorreu em
cinco pacientes. Um deles estava com relação E/E’ na zona cinzenta (E/E’ entre 12
e 15), mas com NT-proBNP anormal, assim como outros três (E/E’ normal e NT-
proBNP anormal), enquanto apenas um apresentou peptídeo natriurético e relação
E/E' normais.
3.4 Seguimento
Eventos adversos foram registrados em 15 pacientes em um seguimento
médio de 106±12,4 dias. Doze deles foram internados com congestão pulmonar,
dois com infarto agudo do miocárdio (IAM) e um depois de apresentarem choque do
CDI devido a taquicardia ventricular. Com exceção de um evento (um caso de IAM
com supra de ST), todos os casos ocorreram em pacientes com 15 ou mais linhas B
(média de 54,7±23,6). Relação E/E’ normal foi encontrada em dois pacientes (ambos
os casos de IAM com supra de ST). NT-proBNP<1000pg/mL foi encontrado em três
129
casos de congestão pulmonar, uma caso de IAM com supra de ST e em um outro de
taquicardia ventricular. Foi realizada a curva de Kaplan-Meier para análise de
sobrevida livre de eventos estratificada para a presença ou ausência de CPS na
LUS e na dosagem do NT-proBNP. Curva de sobrevida mostrou LUS como um
preditor significativo e independente do resultado adverso (p=0,003) com um RA
11,32 (IC 95%: 1,5-86; p=0,019). Os peptídeos natriuréticos, entretanto, não foram
identificados como um preditor independente (p=0,07). (FIGURA 4)
4. Discussão
A identificação, quantificação e monitorização da congestão pulmonar são
passos fundamentais para uma avaliação completa do paciente com IC em qualquer
ambiente clínico. Este estudo mostra que LUS é um método simples, preciso e útil
para a avaliação da congestão pulmonar em um ambiente ambulatorial. O curto
tempo necessário para avaliar as linhas B (cerca de 5 minutos, em estudos
anteriores) com uma viabilidade geralmente de 100%, permite a aplicação do
método durante um visita ao ambulatório como parte de exame clínico.40, 54 No nosso
estudo, o tempo necessário para realizar a LUS foi o dobro em relação aos
resultados da literatura, uma vez que todos os nossos exames foram gravadas e,
durante este processo, as imagens são visualizadas por uma segunda vez.
Sintomas isoladamente, ou em conjunto com o exame clínico, claramente
não são um guia confiável para o processo de definição de conduta clínica. No
nosso estudo, esta associação teve apenas 58% de sensibilidade na detecção de
PECP elevada, de forma semelhante a sensibilidade de 60% encontrada na
literatura.8 De acordo com o estudo anterior, a grande utilidade da ECC foi em
predizer uma pior sobrevida livre de eventos em seis meses de seguimento nos
pacientes com evidência clínica clara de congestão ao exame físico (RR 4,8;
p=0,02).15 A congestão pulmonar é clinicamente silenciosa na maioria dos pacientes
com IC crônica e, muitas vezes, não é reconhecida até que se desenvolvam
condições que necessitem a internação hospitalar, fato que justifica a importância de
outras ferramentas de diagnóstico.4
A radiografia de tórax, uma ferramenta confiável e barato, continua sendo de
longe o teste mais utilizado para a detecção de edema pulmonar o com uma
acurácia aceitável, quando avaliados por um radiologista, mas com uma
variabilidade interobservador.45 A ausência de achados sugestivos IC ao estudo
radiológico durante avaliação ambulatorial não exclui uma PECP elevada, como
evidenciado pelo nosso estudo, no qual apenas 53% dos pacientes com E/E'≥15
foram identificados pelo RXT.9 Segundo as diretrizes da AHA/ACC, exames
radiológicos de tórax seriados não são recomendados na avaliação de congestão
130
pulmonar em IC crônica, pois eles são muito insensíveis para detectar a maior parte
das variações no estado volêmico.55 É importante resaltar que esse método utiliza
radiação ionizante. Mesmo em pequenas doses, a radiação ionizante tem um efeito
cumulativo que, somando-se a outros métodos de diagnóstico frequentemente
utilizado em pacientes cardiológicos, pode acarretar em um risco de câncer não
negligenciável. 56-57
Avaliação da hemodinâmica por monitorização invasiva é o padrão de ouro
para o diagnóstico de congestão hemodinâmica em IC. No entanto, esse método
além de não ser prático para ser utilizado ambulatorialmente e é uma abordagem
eticamente discutível. Dessa forma, a utilização de outros métodos de diagnóstico
que são capazes de estimar a congestão hemodinâmica indiretamente em nível
ambulatorial foi preferida para comparar com a LUS. Tanto a ecocardiografia
estimando a pressão atrial esquerda pela relação E/E', como os peptídeos
natriuréticos, se correlacionam bem com PECP, conforme demonstrando por
estudos prévios.35, 58
Neste estudo, o número de linhas B avaliado pela LUS foi significativamente
correlacionado com o NT-proBNP e com a relação E/E' para o diagnóstico de CPS
em um ambulatório de IC pré-transplante cardíaco. Esta correlação não foi
surpreendente, pois a presença de linhas B como um sinal de água extravascular
pulmonar está ligada a um aumento nas pressões de enchimento do VE.12,59
Assumindo NT-proBNP>1000pg/mL como referência para IC descompensada, como
definido em estudos anteriores,47-49 determinou-se uma acurácia semelhante à obtida
com os peptídeos natriuréticos (valor preditivo positivo de 73,5% e negativo de
84,4%). Ao considerar E/E'≥15 como um padrão para CPS, os peptídeos
natriuréticos e a LUS tiveram a mesma especificidade (76,2%) com uma
sensibilidade de 77,1% (84,4% VPP, VPN de 66,7%; p <0,0001) das linhas B≥15,
melhor em comparação com a sensibilidade de 54,3% (79,2% VPP, VPN de 50%;
p=0,003) do NT-proBNP>1000pg/mL. Usando NT-proBNP>688pg/mL como o melhor
ponto de corte encontrado neste estudo, obteve-se uma ligeira melhora da
sensibilidade para 65,7%, sem mudança na especificidade, a aqual ainda é inferior a
da LUS. O valor de referência de NT-proBNP para ser usado ainda é uma questão
de discordância na literatura, mas optamos por esse valor como ponto de corte com
base em estudos que mostraram aumento da morbidade e mortalidade.47-49, 60
Corroborando com esse ponto de corte, temos a evidência proveniente de ensaios
clínicos randomizados que guiaram a terapia da IC crônica com os peptídeos
natriuréticos.10, 60-61
131
No entanto, uma vez que estes testes avaliam diferentes mecanismos
fisiopatológicos, é plausível que a concordância não seja total. Ambos os péptidos
natriuréticos e a relação E/E' identificam a congestão hemodinâmica, um período
que precede a congestão pulmonar, que é identificado pela LUS.62 A congestão
pulmonar é geralmente, mas nem sempre, relacionada com elevações nas pressões
de enchimento ventricular esquerda, além de poder estar presente em uma
combinação de alta pressão hidrostática pulmonar capilar e alta permeabilidade da
barreira alveolo-capilar, explicando alguns casos de NT-proBNP normal e LUS
anormal.63 Ademais, a detecção das linhas B na LUS não implica necessariamente
em uma origem cardiogênica. Fibrose pulmonar e SARA podem também resultar em
imagens de linhas B, diagnóstico diferencial que não estava presente na nossa
população de estudo.64-65 Para facilitar o diagnóstico diferencial, deve ser
considerada que as linhas B cardiogênicas são mais difusas na avaliação torácica e
com resolução em poucas horas após a administração de diuréticos. Analisando a
LUS e o NT-proBNP nos casos discordantes, percebemos que esses pacientes
estavam em uma zona cinzenta para o diagnóstico congestão pulmonar pelos
métodos convencionais. Assim, a LUS apareceu como um método adjuvante para
auxiliar na detecção de água extravascular pulmonar, com resultados semelhantes à
ecocardiografia (relação E/E'), mas mais barato, com menos exigências técnicas e
com a possibilidade de aplicar em um consultório.
Também evidenciamos que a LUS teve a capacidade de prever de forma
independente e significativa os resultados adversos em um período de 100 dias de
seguimento, dado inédito na literatura que reforça o seu potencial para atuar guiando
o tratamento da insuficiência cardíaca crônica, bem como os peptídeos natriuréticos
e as medidas hemodinâmicas ecocardiográficos já foram comprovadas em estudos
anteriores.60, 66 No entanto, em nosso estudo o NT-proBNP não demonstrou esse
resultado, provavelmente devido a um curto tempo de seguimento ou um tamanho
de amostra pequeno.
5. Conclusão
Em um ambulatório de insuficiência cardíaca pré-transplante, as linhas B
avaliadas pela LUS apresentam correlação significativa com a relação E/E', valores
de NT-proBNP e ECC. Dada a sua precisão, baixo custo e portabilidade, a LUS
pode ser considerada como uma ferramenta confiável para uma avaliação rápida e
fácil da congestão pulmonar em pacientes IC crônica moderada a grave como uma
extensão do exame físico. A simplicidade, baixa tecnologia envolvida (possível
mesmo em dispositivo portátil com apenas imagem bidimensional), facilidade de
aprendizado e a rapidez para executar o torna atraente uso no acompanhamento
132
ambulatorial de pacientes com IC. A terapia farmacológica poderia ser ajustada tão
logo que o paciente, embora assintomático, mostre um aumento significativo no
número de linhas B. Isso pode evitar algumas novas internações por piora da
dispnéia, uma vez que demonstra ser um marcador de prognóstico e uma
ferramenta de diagnóstico precisa.
6. Limitações do estudo
Uma limitação deste estudo é o pequeno número de nossa amostra, a qual
envolveu apenas pacientes com disfunção sistólica moderada a grave e, portanto,
isso deve ser considerada ao interpretar os resultados atuais. Idealmente, este
estudo deverá ser repetido em um ambulatório de cardiologia geral, incluindo
pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção sistólica leve e por disfunção
diastólica com função sistólica preservada.
Além disso, a falta de um padrão ouro para verificar a presença ou ausência
de congestão pulmonar no ambiente ambulatorial representa mais uma limitação do
estudo, que pode ter subestimado a sensibilidade e especificidade LUS. Na verdade,
a adoção da relação de NT-proBNP e E/E' para estimar CPS, em lugar de medidas
invasivas PECP, tornou o estudo possível de realizar durante a rotina ambulatorial
com os pacientes em condições clínicas estáveis.
133
TABELA 1 – Características da amostra conforme Linhas B Linhas B≥15 Linhas B<15 p (n=34) (n=24) Idade 49±10 48±11 0,74 Etnia branca 25(73%) 21(87%) 0,43 Homens 22 (64%) 16 (66%) 1 IMC 28±5 28±4 0,94 Frequência Cardíaca (bpm) 74±12 74±12 0,97 Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 108,2±14 118±18 0,02 Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 69±11 73±10 0,15 Doença Arterial Coronariana 10 (29%) 6(25%) 0,77 Infarto Agudo do Miocárdio 9(26%) 6(35%) 1 Hipertensão Arterial Sistêmica 13(38%) 11(45%) 0,59 Dislipidemia 14(41%) 12(50%) 0,59 DPOC 1(3%) - 1 Diabetes Mellitus 7(20,6%) 5(20,8%) 1 Minnesota 48±24 37±17 0,08 Etiologia da Insuficiência Cardíaca Idiopática Isquêmica
16(47%) 10(29%)
13(54%) 7(29%)
0,45
NYHA II III IV
2,3±1 13(38%) 7(20%) 6(17%)
1,9±0,7 11(46%) 6(25%)
-
0,14
Fração de Ejeção VE (%) 25±6 31±5,3 <0,000 Volume AE indexado (mL/m²) 62±30 42±18 0,005 ECG ritmo sinusal fibrilação atrial ritmo de marcapasso QRS≥150
24(71%) 8(23%) 2(6%)
19(56%)
22(92%)
2(8%) -
16(66%)
0,09 0,17 0,5
0,43 Creatinina / DCE 0,97±0,3 / 104±42 0,87±0,3 / 117±36 0,2 / 0,2 Insuficiência Renal Crônica 5(14,7%) 2(8,3%) 0,38 Ureia 50±31 44±19 0,42 Potássio 4,3±0,6 4,5±0,4 0,08 Sódio 139±4,5 138±3,2 0,67 Hematócrito / Hemoglobina 40±4 / 13±1,3 40±4 / 13±1,5 0,5/0,8 ß-bloqueador dose alvo
33(97%) 13(40%)
23(96%) 9(39%)
1 1
IECA dose alvo
22(65%) 5(23%)
16(67%) 7(44%)
1 0,28
BRA dose alvo
10(29%) 5(50%)
5(21%) 4(80%)
0,5 0,58
Antagonista da Aldosterona 25(73%) 17(71%) 1 Diurético 28(82%) 14(58%) 0,07 Digoxina 24(70%) 10(41%) 0,03 Antagonista do Cálcio 1(3%) 2(8%) 0,56 Nitrato 5(14%) 5(21%) 0,72 Hidralazina 2(6%) 2(8%) 1 Estatina 15(44%) 12(50%) 0,79 AAS 14(41%) 10(42%) 1 Cumarinico 7(20%) 3(12%) 0,49 Amiodarona 6(17%) 2(8%) 0,44 Marcapasso / CDI 7(20%) 2(8%) 0,28 Ressincronizador 3(9%) 1(4%) 0,63 Adesão ao tratamento (Morisky) 6(18%) 5(21%) 1 IMC: índice de massa corporal; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; NYHA: Classe funcional New York Heart Association; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; ECG: eletrocardiograma; QRS: intervalo QRS; DCE: depuração da creatinina endógena; IECA: inibidor da enzima conversora do angiotensinogênio; BRA; bloqueador do receptor da angiotensina; AAS: acido acetil salicílico; CDI: cardioversor implantável.
134
FIGURA 1. Correlação entre o número de linhas B com os valores de NT-proBNP (A) e com a relação E/E’ ( B).
FIGURA 2. A: Curva ROC para linhas B com NT-proBNP>1000pg/mL como referência para insuficiência cardíaca descompensada. B: ROC para linhas B e NT-proBNP com relação E/E’≥15 como referência para insuficiência cardíaca descompensada.
135
TABELA 2 – Discordância entre NT-proBNP e Linhas B Caso NT-
proBNP Linhas
B E/E’ Congesto
no RXT Congesto na ECC
Minnesota Distância no TC6(m)
NYHA
14 1192 11 12,6 não não 69 219 II 54 546 50 17,46 não não 15 204 I 45 919,1 104 51,5 sim sim 77 66 IV 18 167,4 20 15.26 * não 10 540 I 43 495,8 23 32,5 sim não 44 390 II 40 277,5 32 11,31 sim não 9 390 I 36 640,2 30 24,32 não não 52 258 I 24 712,9 34 35,3 não não 50 315 II 13 508,9 22 21,73 não não 42 300 II 28 322,3 26 16,45 sim sim 47 285 II
* não foi possível avaliar devido a qualidade técnica do exame
FIGURA 4. Sobrevida livre de eventos conforme linhas B e NT-proBNP
FIGURE 3. Tabela de concordancia para o NT-proBNP e as linha B.
136
10 ANEXOS
10.1 CONSENTIMENTO INFORMADO E FICHAS DE COLETA DE DADOS
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
10.2 ANÁLISES ADICIONAIS DOS RESULTADOS
153
TABELA 8 – Características da Amostra Conforme Linhas B Total Linhas B≥15 Linhas B<15 p (n=58) (n=34) (n=24) Idade 49±11 49±10 48±11 0,74 Etnia branca 46(79%) 25(73%) 21(87%) 0,43 Homens 38(65%) 22 (64%) 16 (66%) 1 IMC 28±4 28±5 28±4 0,94 Frequência Cardíaca (bpm) 74±12 74±12 74±12 0,97 PAS (mmHg) 112±17 108,2±14 118±18 0,02 PAD (mmHg) 71±11 69±11 73±10 0,15 DAC 16(27%) 10 (29%) 6(25%) 0,77 Infarto Agudo do Miocárdio 15(26%) 9(26%) 6(35%) 1 HAS 24(41%) 13(38%) 11(45%) 0,59 Dislipidemia 26(49%) 14(41%) 12(50%) 0,59 DPOC 1(2%) 1(3%) - 1 Diabetes Mellitus 12(20%) 7(20,6%) 5(20,8%) 1 Minnesota 43±22 48±24 37±17 0,08 Etiologia IC Idiopática Isquêmica
29(50%) 17(29%)
16(47%) 10(29%)
13(54%) 7(29%)
0,45
NYHA II III IV
2,2±0,9 24(41%) 13(22%) 6(10%)
2,3±1 13(38%) 7(20%) 6(17%)
1,9±0,7 11(46%) 6(25%)
-
0,14
Fração de Ejeção VE (%) 27±0,9 25±6 31±5,3 <0,0001Volume AE indexado (mL/m²) 54±27 62±30 42±18 0,005 ECG ritmo sinusal fibrilação atrial ritmo de marcapasso QRS≥150
46(79%) 10(17%) 2(3%)
35(60%)
24(71%) 8(23%) 2(6%)
19(56%)
22(92%)
2(8%) -
16(66%)
0,09 0,17 0,5
0,43Creatinina / DCE 0,9±0,3/109±40 0,97±0,3/104±42 0,87±0,3/117±36 0,2 / 0,2 Insuficiência Renal Crônica 7(12%) 5(14,7%) 2(8,3%) 0,38 Ureia 48±27 50±31 44±19 0,42 Potássio 4,4±0,5 4,3±0,6 4,5±0,4 0,08 Sódio 139±4 139±4,5 138±3,2 0,67 Hematócrito / Hemoglobina 40±4 / 13±1,4 40±4 / 13±1,3 40±4 / 13±1,5 0,5/0,8 ß-bloqueador dose alvo
56(96%) 22(38%)
33(97%) 13(40%)
23(96%) 9(39%)
1 1
IECA dose alvo
38(65%) 12(20%)
22(65%) 5(23%)
16(67%) 7(44%)
1 0,28
BRA dose alvo
15(26%) 9(15%)
10(29%) 5(50%)
5(21%) 4(80%)
0,5 0,58
Antagonista da Aldosterona 42(72%) 25(73%) 17(71%) 1 Diurético 42(72%) 28(82%) 14(58%) 0,07 Digoxina 34(58%) 24(70%) 10(41%) 0,03 Antagonista do Cálcio 3(5%) 1(3%) 2(8%) 0,56 Nitrato 10(17%) 5(14%) 5(21%) 0,72 Hidralazina 4(0,7%) 2(6%) 2(8%) 1 Estatina 27(46%) 15(44%) 12(50%) 0,79 AAS 24(41%) 14(41%) 10(42%) 1 Cumarinico 10(17%) 7(20%) 3(12%) 0,49 Amiodarona 8(14%) 6(17%) 2(8%) 0,44 Marcapasso / CDI 9(15%) 7(20%) 2(8%) 0,28 Ressincronizador 4(7%) 3(9%) 1(4%) 0,63 Adesão ao tratamento (Morisky) 11(19%) 6(18%) 5(21%) 1 IMC: índice de massa corporal; PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diast[olica; DAC: Doença arterial coronariana; HAS: Hipertensão arterial sistêmica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IC: Insuficiência Cardíaca; NYHA: Classe funcional New York Heart Association; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; ECG: eletrocardiograma; QRS: intervalo QRS; DCE: depuração da creatinina endógena; IECA: inibidor da enzima conversora do angiotensinogênio; BRA; bloqueador do receptor da angiotensina; AAS: acido acetil salicílico; CDI: cardioversor implantável.
154
TABELA 9 – Características da amostra conforme NT-proBNP NT-proBNP>1000 NT-proBNP≤1000 p (n=26) (n=32) Idade 48,6±9 48,4±12 0,94 Etnia branca 18(69%) 28(87%) 0,22 Homens 18(69%) 20(62%) 0,78 IMC 27±4,3 28±4,4 0,2 Frequência Cardíaca (bpm) 76±13 72±12 0,3 Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 104±12 118±17 0,001 Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 67±11 74±10 0,013 Doença Arterial Coronariana 7(27%) 9(28%) 1 Infarto Agudo do Miocárdio 6(23%) 9(28%) 0,76 Hipertensão Arterial Sistêmica 10(38%) 14(44%) 0,79 Dislipidemia 10(38%) 16(50%) 0,43 DPOC - 1(3%) 1 Diabetes Mellitus 7(27%) 5(15%) 0,34 Minnesota 52±25 37±17 0,008 Etiologia da Insuficiência Cardíaca Idiopática Isquêmica
12(46%) 7(27%)
10(31%) 17(53%)
0,99
NYHA II III IV
2,5±1 10(38%) 7(27%) 5(19%)
1,9±0,8 14(44%) 6(19%) 1(3%)
0,01
Fração de Ejeção VE (%) 25±5 29±7 0,008 Volume AE indexado (mL/m²) 66±33 44±17 0,001 ECG ritmo sinusal fibrilação atrial ritmo de marcapasso QRS≥150
18(69%) 8(31%)
- 11(42%)
28(88%) 2(6%) 2(6%)
12(37%)
0,11 0,03 0,49 0,79
Creatinina / DCE 1±0,3 / 101±42 0,88±0,2 / 116±36 0,1 / 0,2 Insuficiência Renal Crônica 4(15,4%) 3(9,4%) 0,38 Ureia 53±34 44±18 0,21 Potássio 4,3±0,6 4,4±0,5 0,3 Sódio 139,3±5 138,6±3 0,52 Hematócrito / Hemoglobina 40±4 / 13±1,6 40±3 / 13±1,2 0,94/0,73ß-bloqueador dose alvo
25(96%) 9(37%)
31(97%) 13(42%)
1 0,78
IECA dose alvo
16(61%) 4(25%)
22(69%) 8(36%)
0,59 0,5
BRA dose alvo
8(31%) 4(50%)
7(22%) 5(71%)
0,55 0,6
Antagonista da Aldosterona 17(65%) 25(78%) 0,37 Diurético 23(88%) 19(59%) 0,01 Digoxina 17(65%) 17(53%) 0,42 Antagonista do Cálcio 2(8%) 1(3%) 0,58 Nitrato 5(19%) 5(15%) 0,74 Hidralazina 1(4%) 3(9%) 0,62 Estatina 11(42%) 16(50%) 0,6 AAS 12(46%) 12(37%) 0,59 Cumarinico 5(19%) 5(15%) 0,74 Amiodarona 6(23%) 2(6%) 0,12 Marcapasso / CDI 4(15%) 5(15%) 1 Ressincronizador 1(4%) 3(9%) 0,62 Adesão ao tratamento (Morisky) 6(24%) 5(15%) 0,5 IMC: índice de massa corporal; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; NYHA: Classe funcional New York Heart Association; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; ECG: eletrocardiograma; QRS: intervalo QRS; DCE: depuração da creatinina endógena; IECA: inibidor da enzima conversora do angiotensinogênio; BRA; bloqueador do receptor da angiotensina; AAS: acido acetil salicílico; CDI: cardioversor implantável.
155
TABELA 10 – Características da amostra conforme E/E’ E/E’≥15 E/E’<15 p (n=35) (n=21) Idade 46±10 52±12 0,071 Etnia branca 26(74,3%) 18(85,7%) 0,42 Homens 20(57%) 17(81%) 0,086 IMC 28,2±4,8 27,4±3,6 0,54 Frequência Cardíaca (bpm) 71±12 79±10 0,025 Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 109±16 119±15 0,019 Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 70±11 73±10 0,363 Doença Arterial Coronariana 9(25,7%) 5(23,8%) 1 Infarto Agudo do Miocárdio 9(25,7%) 4(19%) 0,74 Hipertensão Arterial Sistêmica 17(48,6%) 6(28,6%) 0,17 Dislipidemia 15(43%) 9(43%) 1 DPOC 1(3%) - 1 Diabetes Mellitus 7(20%) 4(19) 1 Minnesota 48,7±23,6 33,6±16,7 0,014 Etiologia da Insuficiência Cardíaca Idiopática Isquêmica
10(28,6%) 19(54,3%)
5(23,8%)
10(47,6%)
0,43
NYHA II III IV
2,4±1 13(37%)
10(28,6%) 5(14,3%)
1,7±0,6 11(52,4%)
2(9,5%) -
0,008
Fração de Ejeção VE (%) 25,7±6,2 30,7±5,7 0,004 Volume AE indexado (mL/m²) 63±29 36±13 <0,0001 ECG ritmo sinusal fibrilação atrial QRS≥150
30(85,7%) 4(11,4%)
13(37,1%)
16(76,2%)
4(19%) 9(43%)
0,47
0,456 0,78
Creatinina / DCE 0,9±0,3/114±42 0,9±0,3/104±36 0,53/0,35Insuficiência Renal Crônica 3(9%) 3(14,3%) 0,66 Ureia 48,5±31 47±20 0,9 Potássio 4,3±0,6 4,5±0,4 0,9 Sódio 139±4,6 139±3 0,9 Hematócrito / Hemoglobina 40±3,6 / 13,1±1,3 40,3±4 / 13,4±1,5 0,73/0,37ß-bloqueador dose alvo
34(97%) 14(42,4%)
20(95,2%) 7(35%)
1 0,77
IECA dose alvo
24(68,6%) 6(25%)
14(66,7%) 6(42,9%)
1 0,29
BRA dose alvo
9(25,7%) 6(66,7%)
5(23,8%) 2(40%)
1 0,58
Antagonista da Aldosterona 29(83%) 12(57%) 0,06 Diurético 30(85,7%) 11(52,4%) 0,012 Digoxina 25(71,4%) 9(42,9%) 0,049 Antagonista do Cálcio 1(3%) 1(4,8%) 1 Nitrato 7(20%) 2(9,5%) 0,459 Hidralazina 3(8,6%) 1(4,8%) 1 Estatina 17(48,6%) 9(43%) 0,78 AAS 16(45,7%) 8(38%) 0,78 Cumarinico 8(23%) 2(9,5%) 0,29 Amiodarona 7(20%) 1(4,8%) 0,235 Marcapasso / CDI 7(20%) 2(9,5%) 0,459 Ressincronizador 1(3%) 3(14,3%) 0,143 Adesão ao tratamento (Morisky) 6(17,6%) 5(23,8%) 0,73 IMC: índice de massa corporal; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; NYHA: Classe funcional New York Heart Association; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; ECG: eletrocardiograma; QRS: intervalo QRS; DCE: depuração da creatinina endógena; IECA: inibidor da enzima conversora do angiotensinogênio; BRA; bloqueador do receptor da angiotensina; AAS: acido acetil salicílico; CDI: cardioversor implantável.
156
Figura 16 – Número de Linhas B conforme a função diastólica
FIGURA 17 – Número de Linhas B conforme a classe funcional NYHA
157
FIGURA 18 – Valores de NT-proBNP conforme a função diastólica
FIGURA 19 – Valores de NT-proBNP conforme a classe funcional NYHA
158
FIGURA 20 – Linhas B conforme NT-proBNP
FIGURA 21 – Linhas B em quartis conforme NT-proBNP
159
FIGURA 22 – Linhas B conforme E/E’
FIGURA 23 – Linhas B em quartis conforme E/E’
160
TABELA 11 – Valores NT-proBNP, Linhas B e ECC conforme grupo NT-proBNP NT-proBNP>1000 NT-proBNP≤1000 p (n=26) (n=32)
NT-proBNP 3029±2676 387±254 <0,0001 Linhas B 41±21 16±19 <0,0001 Escala Clínica de Congestão 4,3±2,8 2,7±2,4 0,018 ECC: Escala clínica de congestão
TABELA 12 – Valores NT-proBNP, Linhas B e ECC conforme grupo Linhas B Linhas B≥15 Linhas B<15 p (n=34) (n=24)
NT-proBNP 2416±2585 375±300 <0,0001 Linhas B 41±22 8±3 <0,0001 Escala Clínica de Congestão 4±3 2,6±1,8 0,54 ECC: Escala clínica de congestão
TABELA 13 – Valores NT-proBNP, Linhas B e ECC conforme grupo E/E E/E’≥15 E/E<15 p (n=35) (n=21)
NT-proBNP 2182,6±2650 375±300 0,007 Linhas B 35±25,4 13,2±11 0,001 Escala Clínica de Congestão 3,8±3 2,6±2,1 0,129 ECC: Escala clínica de congestão
TABELA 14 – Dose de radiação na radiografia de tórax Projeção Dose (mGy)
PA 0,08±0,05 Perfil 0,3±0,24 Total 0,38±0,29
PA: postero-anterior
161
FIGURA 24 – Dose de radiação na radiografia de tórax
FIGURA 25 – Tempo de exame da ultrassonografia pulmonar conforme a curva de aprendizado
162
TABELA 15 – Dados ecocardiográficos conforme NT-proBNP NT-proBNP>1000 NT-proBNP≤1000 p (n=26) (n=32)
Fração de Ejeção VE (%) 25±5 29±7 0,008 Volume AE indexado (mL/m²) 66±33 44±17 0,001 Estimativa pressão AEŦ (mmHg)
24±7 14±7 <0,0001
Estimativa PAPM¥ (mmHg) 41,7±6 30±9 <0,0001 E/E’ 30±24 16±9 0,005 Estimativa pressão AEȾ (mmHg)
40±30 22±11 0,005
Função diastólica normal relaxamento alterado padrão pseudonormal restritivo
-
3(12%) 5(20%)
17(68%)
1(3%)
14(44%) 8(25%) 9(28%)
0,014
Insuficiência mitral ausente leve moderada
5(19,2%)
16(61,5%) 5(19,2%)
9(28,1%)
20(62,5%) 3(9,4%)
0,477
Ŧ Fórmula de Dabestani; ¥ Fórmula de Henry; Ⱦ Fórmula de Nagueh. VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; PAPM: pressão arterial pulmonar média.
TABELA 16 – Dados ecocardiográficos conforme Linhas B Linhas B≥15 Linhas B<15 p (n=34) (n=24)
Fração de Ejeção VE (%) 25±6 31±5 <0,0001 Volume AE indexado (mL/m²) 62±30 42±18 0,005 Estimativa pressão AEŦ (mmHg) 29±7 12±7 <0,0001 Estimativa PAPM¥ (mmHg) 40±8 30±8 <0,0001 E/E’ 29±22 13±5 0,001 Estimativa pressão AEȾ (mmHg) 38±27 18±6 0,001 Função diastólica normal relaxamento alterado padrão pseudonormal restritivo
-
5(15%) 7(21%)
21(64%)
1(4%)
12(50%) 6(25%) 5(21%)
0,005
Insuficiência mitral ausente leve moderada
5(14,7%)
23(67,7%) 6(17,6%)
9(37,5%)
13(54,2%) 2(8,3%)
0,115
Ŧ Fórmula de Dabestani; ¥ Fórmula de Henry; Ⱦ Fórmula de Nagueh. VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; PAPM: pressão arterial pulmonar média.
163
TABELA 17 – Prevalência do diagnóstico de congestão por diferentes métodos Método Congestão Significativa Ausência de Congestão
NT-proBNPŦ 26(44,8%) 32(55,2%) NT-proBNPȜ 32(55,2%) 26(44,8%) Linhas BȾ 34(58,6%) 21(41,4%) Escala Clínica de Congestão¥ 30(51,7%) 28(48,3%) Alterações radiológicas£ 23 (40,4%) 34(59,6%) Parecer radiologista§ 25 (43,1%) 32(55,2%) E/E’≥12 39(67,2%) 17(29,3%) E/E’≥15 35(60,3%) 21(36,2%) Parecer médico assistenteĦ 9 (15,5%) 49(84,5%) Ŧ Utilizado o valor >1000pg/mL como indicativo de congestão significativa; Ȝ Utilizado o valor >617pg/mL como indicativo de congestão significativa; Ⱦ Utilizado um número de linhas B ≥15 como diagnóstico de congestão; ¥Utilizado uma pontuação ≥3 como diagnóstico de congestão; £ Considerada a presença ≥2 alterações radiológicas (crescimento atrial esquerdo; diversão cranial de fluxo; edema intersticial; edema alveolar; derrame pleural); §Impressão final do radiologista; Ħ Parecer clínico de congestão estabelecido pelo médico assistente ao final da consulta ambulatorial de rotina sem o uso de qualquer método complementar ao exame físico e anamnese.
TABELA 18 – Correlação dos métodos Método NT-proBNP Linhas B E/E’
r p r p r p Escala Clínica de Congestão
0,49 <0,0001 0,31 0,016 0,33 0,012
Alterações Radiológicas 0,6 <0,0001 0,57 <0,0001 0,57 <0,0001 E/E’ 0,62 <0,0001 0,62 <0,0001 * * Estimativa pressão AE Ⱦ 0,62 <0,0001 0,62 <0,0001 * * PAPM Ŧ 0,67 <0,0001 0,63 <0,0001 0,43 0,001 Estimativa pressão AE¥ 0,64 <0,0001 0,61 <0,0001 0,43 0,002 Escala de Dispneia Análogo-visual
0,32 0,013 0,37 0,004 0,22 0,098
Escala de Dispneia LIKERT-5
0,2 0,116 0,18 0,172 -0,004 0,97
Distância no Teste de Caminhada 6min
-0,46 <0,0001 -0,36 0,008 -0,29 0,039
Ŧ Fórmula de Dabestani; ¥ Fórmula de Henry; Ⱦ Fórmula de Nagueh. AE: átrio esquerdo; PAPM: pressão arterial pulmonar média; * Não foi realizado teste de correlação por se tratar da mesma variável.
164
FIGURA 26 – Correlação Linhas B com NT-proBNP
FIGURA 27 – Correlação E/E’ com Linhas B
165
FIGURA 28 – Correlação E/E’ com NT-proBNP
FIGURA 29 – Correlação Escala Clínica de Congestão com E/E’
166
FIGURA 30 – Correlação Escala Clínica de Congestão com NT-proBNP
FIGURA 31 – Correlação Escala Clínica de Congestão com Linhas B
167
TABELA 19 – Divergência entre NT-proBNP e Linhas B Caso NT-
proBNP Linhas
B E/E’ Congesto
no RXT Congesto na ECC
Minnesota Distância no
TC6(m)
NYHA
14 1192 11 12,6 não não 69 219 II 54 546 50 17,46 não não 15 204 I 45 919,1 104 51,5 sim sim 77 66 IV 18 167,4 20 15.26 * não 10 540 I 43 495,8 23 32,5 sim não 44 390 II 40 277,5 32 11,31 sim não 9 390 I 36 640,2 30 24,32 não não 52 258 I 24 712,9 34 35,3 não não 50 315 II 13 508,9 22 21,73 não não 42 300 II 28 322,3 26 16,45 sim sim 47 285 II
* não foi possível avaliar devido a qualidade técnica do exame
FIGURA 32 – Curva ROC Linhas B com NT-proBNP como padrão ouro
168
TABELA 20 – Desempenho dos métodos com NT-proBNP>1000 como padrão ouro Método N Sensibilidade Especificidade VPP VPN p
Linhas BȾ 58 92,2 71,9 73,5 84,4 <0,0001 E/E’≥15 56 79,2 50 54,3 76,2 0,03 Escala Clínica de Congestão¥
58 69,2 62.5 60 71,4 0,02
Parecer médico assistenteĦ
58 30,8 96,9 88,9 63,3 0,008
Alterações radiológicas£
57 69,2 83,9 78,3 76,5 <0,0001
Parecer radiologista§
57 73,1 80,6 76 78,1 <0,0001
Ⱦ Utilizado um número de linhas B ≥15 como diagnóstico de congestão; ¥Utilizado uma pontuação ≥3 como diagnóstico de congestão; £ Considerada a presença ≥2 alterações radiológicas (crescimento atrial esquerdo; diversão cranial de fluxo; edema intersticial; edema alveolar; derrame pleural); §Impressão final do radiologista; Ħ Parecer clínico de congestão estabelecido pelo médico assistente ao final da consulta ambulatorial de rotina sem o uso de qualquer método complementar ao exame físico e anamnese.
FIGURA 33 – Curva ROC Linhas B e NT-proBNP com E/E’≥12 como padrão ouro
169
FIGURA 34 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP e Escala Clínica de Congestão com E/E’≥12 como padrão ouro
FIGURA 35 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP, Escala Clínica de Congestão e Alterações Radiológicas com E/E’≥12 como padrão ouro
170
TABELA 21 – Sensibilidade e especificidade de diversos métodos com relação E/E’≥12 como padrão ouro
Método e ponto de Corte Sensibilidade (%) Especificidade (%) Linhas B (número) 4 10 11 12 14 15 21
95,3 79,1 79,1 72,1 67,4 65,1 58,1
15,4 53,8 61,5 69,2 69,2 69,2 76,9
NT-proBNP (pg/mL) 162 490 617 688 1213
97,4 82,1 66,7 61,5 48,7
30,8 69,2 76,9 76,9 76,9
Escala Clínica de Congestão 1 2 3 4
84,8 59
30,8 23,1
46,6 76,9 76,9 76,9
Alteração RX de TóraxŦ 1 2 3
54,8 45,8 28,6
76,9% 84,6%
100 ŦAlterações radiológicas consideradas: crescimento atrial esquerdo; diversão cranial de fluxo; edema intersticial; edema alveolar; derrame pleural.
FIGURA 36 – Curva ROC Linhas B e NT-proBNP com E/E’≥15 como padrão ouro
171
FIGURA 37 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP e Escala Clínica de Congestão com E/E’≥15 como padrão ouro
FIGURA 38 – Curva ROC Linhas B, NT-proBNP, Escala Clínica de Congestão e Alterações Radiológicas com E/E’≥15 como padrão ouro
172
TABELA 22 – Sensibilidade e especificidade de diversos métodos relação E/E’≥15 como padrão ouro
Método e ponto de Corte Sensibilidade (%) Especificidade (%) Linhas B (número) 4 10 11 13 14 15 21
97,1 85,7 80
77,1 77,1 77,1 68,6
14,3 57,1 67,7 67,7 71,4 76,2 76,2
NT-proBNP (pg/mL) 162 490 617 688 1213
97,1 85,7 68,6 65,7 54,3
28,6 66,7 71,4 76,2 85,7
Escala Clínica de Congestão 1 2 3 4
85,7 60
31,4 22,9
38,1 66,7 76,2 81
Alteração RX de TóraxŦ 1 2 3
64,7 52,9 35,3
81
85,7 100
ŦAlterações radiológicas consideradas: crescimento atrial esquerdo; diversão cranial de fluxo; edema intersticial; edema alveolar; derrame pleural.
TABELA 23 – Desempenho dos métodos com E/E’≥15 como padrão ouro Método N Sensibilidade Especificidade VPP VPN p
Linhas BȾ 56 77,1 76,2 84,4 66,7 <0,0001 NT-proBNPŦ 56 54,3 76,2 79,2 50 0,03 NT-proBNPȜ 56 68,6 71,4 80 57,7 0,006 Escala Clínica de Congestão¥
56 60 66,7 75 50 0,097
Parecer médico assistenteĦ
56 22,9 95,2 88,9 42,6 0,132
Alterações radiológicas£
55 52,9 85,7 85,7 52,9 0,004
Parecer radiologista§
55 55,9 81 82,6 53,1 0,007
Ⱦ Utilizado um número de linhas B ≥15 como diagnóstico de congestão; Ŧ Utilizado o valor >1000pg/mL como indicativo de congestão significativa; Ȝ Utilizado o valor >617pg/mL como indicativo de congestão significativa; ¥Utilizado uma pontuação ≥3 como diagnóstico de congestão; £ Considerada a presença ≥2 alterações radiológicas (crescimento atrial esquerdo; diversão cranial de fluxo; edema intersticial; edema alveolar; derrame pleural); §Impressão final do radiologista; Ħ Parecer clínico de congestão estabelecido pelo médico assistente ao final da consulta ambulatorial de rotina sem o uso de qualquer método complementar ao exame físico e anamnese.
173
TABELA 24 – Características dos pacientes com eventos adversos Caso NT-proBNP Linhas B E/E’ Congesto no
RXT ECC Minnesota Distância no
TC6(m) NYHA
4 3970 44 28,6 Sim 4 86 60 IV 8 2384 57 18,6 Sim 7 65 30 IV
13 508,9 22 21,7 Não 2 42 300 II 16 1659 73 25,7 Sim 3 50 * III 17 5174 45 30,6 Sim 2 84 168 II 19 5124 59 15,6 Sim 8 76 * IV 25 1357 30 23,9 Sim 3 56 216 III 28 322,3 26 16,4 Sim 3 47 285 II 39 13660 37 16,5 Sim 10 73 9 IV 45 919 104 51,5 Sim 12 77 66 IV 46 4467 66 25,2 Não 11 74 360 II 49 2032 76 30,4 Sim 6 92 105 III 50 1565 45 8,1 Sim 1 19 345 I 52 594 7 8 Não 7 22 318 II 54 546 50 14,4 Não 1 15 204 I
* não realizou o teste por contra indicação do médico assistente. RXT: radiografia de tórax; ECC: escala clínica de congestão; TC6: teste de caminhada de 6 minutos.
FIGURA 39 – Curva de sobrevida conforme linhas B e NT-proBNP
