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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ALIMENTOS E NUTRIÇÃO - PPGAN Campus Universitário Ministro Petrônio Portela, Bloco 06 – Bairro Ininga

Cep: 64049-550 – Teresina-PI – Brasil – Fone/Fax (86) 3237-2062 –Fax (86) 3215-5560 E-mail: ppgan@ufpi.edu.br

ADEILDES BEZERRA DE MOURA LIMA

NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA

DEFICIÊNCIA EM ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ.

Teresina (PI), 2013

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ADEILDES BEZERRA DE MOURA LIMA

NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA

DEFICIÊNCIA EM ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Alimentos e Nutrição da Universidade Federal do Piauí, como requisito para obtenção do título de Mestre em Alimentos e Nutrição. Área de concentração : Alimentos e Nutrição. Linha de Pesquisa : Nutrição e Saúde

Orientadora:

Profa. Dra. Adriana de Azevedo Paiva

Coorientadora:

Profa. Dra. Marize Melo dos Santos

Teresina (PI),

2013

3

ADEILDES BEZERRA DE MOURA LIMA

NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA DEFICI ÊNCIA EM

ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Alimentos e Nutrição da Universidade Federal do Piauí, como requisito para obtenção do grau de mestre em Alimentos e Nutrição. Área de concentração : Alimentos e Nutrição. Linha de Pesquisa : Nutrição e Saúde

Aprovada em:____/____/____

Banca examinadora:

Presidente: Profª Drª. Adriana de Azevedo Paiva (UF PI)

1º Examinador: Profª Drª. Ilma Kruze Grande de Arru da (UFPE)

2º Examinador: Profª Drª. Carmen Viana Ramos (UNINO VAFAPI)

Examinador Suplente: Profa. Dra. Marize Melo dos Sa ntos (UFPI)

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Eu aprendi... ...que ignorar os fatos não os altera; Eu aprendi... ...que quando você planeja se nivelar com alguém, apenas está permitindo que essa pessoa continue a magoar você; Eu aprendi... ...que o AMOR, e não o TEMPO, é que cura todas as feridas; Eu aprendi... ...que ninguém é perfeito até que você se apaixone por essa pessoa; Eu aprendi... ...que a vida é dura, mas eu sou mais ainda; Eu aprendi... ...que as oportunidades nunca são perdidas; alguém vai aproveitar as que você perdeu. Eu aprendi... ...que quando o ancoradouro se torna amargo a felicidade vai aportar em outro lugar; Eu aprendi... ...que não posso escolher como me sinto, mas posso escolher o que fazer a respeito; Eu aprendi... ...que todos querem viver no topo da montanha, mas toda felicidade e crescimento ocorre quando você esta escalando-a; Eu aprendi... ...que quanto menos tempo tenho, mais coisas consigo fazer.

(Willian Shakespeare)

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DEDICATÓRIA

A minha mãe SOCORRO,

por me incentivar sempre.

Ao meu esposo NONATO,

meu companheiro de sempre,

Por seu amor, seu carinho,

sua companhia e seu apoio.

A meus filhos ÍTALO e DAVI,

luz da minha vida,

minha razão de viver.

Minha cunhada-sogra MARLENE,

Pelo imenso amor

que dedica à minha família.

Por vocês e para vocês,

Com todo o meu amor.

6

AGRADECIMENTOS

A Deus , senhor absoluto, por iluminar sempre o meu caminho; a Nossa Senhora , por

me cobrir com seu manto de amor, a Santa Teresinha , por perfumar meu caminho

com seu perfume de rosas e a Santa Cruz dos Milagres , pequena amostra da

grandeza do amor de Deus (“nada poderá me abalar, nada poderá me derrotar, pois

minha força e vitória tem um nome: é Jesus”); e aos “anjos” que Ele pôs em meu

caminho:

Meus pais, Adonias Moura e Socorro Moura , pelo permanente ensinamento de

honestidade, em especial a minha mãe, pelo grande esforço que sempre fez para

educar seus filhos, mostrando ser esta a melhor herança a lhes deixar, um exemplo de

luta e perseverança: uma mulher guerreira;

Meu esposo, Nonato Borges , porto seguro e companheiro de todas as horas, que

buscou suprir minhas ausências, para que nossos filhos se sentissem sempre seguros;

por entender minhas loucuras e, mesmo assim, ainda me amar: te amo hoje e sempre

cada vez mais [ “mas o teu amor me cura, de uma loucura qualquer: é encostar no teu

peito, e se isso for algum defeito, por mim tudo bem”(Lulu Santos)];

Meus filhos: meu príncipe Ítalo Moura e meu rei Davi Moura , por entender os

momentos que não fiquei junto a eles por causa dos estudos e saber mesmo assim o

quanto os amo;

Minha orientadora Profª Drª Adriana de Azevedo Paiva , por me transmitir seus

conhecimentos e seu apreço pela pesquisa; por sua postura ética e sua paciência com

minha falta de tempo;

Minha cunhada-sogra Marlene Borges , por ser uma segunda mãe para os meus filhos,

e por estar a postos sempre que eu preciso;

Meu irmão Adonias Filho , por me apoiar em minhas decisões e me ajudar nos

momentos difíceis;

7

José Mário Nunes , por sua paciência nas análises estatísticas deste trabalho;

Minhas amigas nutricionistas do HUT, pela força e apoio, em especial Heila Dias e

Eveline Alencar , pela amizade e pelo carinho sempre;

As colegas da turma do mestrado, por tornar mais leve este dois anos de mestrado, em

especial Lídia Ribeiro e Rosângela Viana , companheiras desde o tempo de

graduação, pelos momentos de alegria, estudo, angústia...às vezes tudo misturado... e

a Luana por me repassar sua experiência em laboratório;

Os funcionários do Departamento de Nutrição, em especial D. Maísa e S. Osvaldo , por

ficar me esperando enquanto eu terminava a centrifugação do sangue e assim poder

fechar o Laboratório;

Os diretores das escolas: Aurino Nunes , Santa Maria da Codipi , Antônio Gayoso e

Escolão do Mocambinho , por ter me aberto às portas para que eu pudesse realizar

esta pesquisa;

Às bolsistas: Laísla Teles (amiga constante), Andréa Nunes (sempre muito

responsável), Camila Viana (muita calma nessa hora), Claudiane (baixinha do sorriso)

e Lúcia Castro (companheira de viagem) por terem me suportado durante as colheitas;

e a Laís Garcês (sempre solícita), que, mesmo saindo do projeto, sempre me atendia

nos meus pedidos de socorro;

Minhas alunas da FACID: Cláudia Ernesto (que também é agente de saúde da Santa

Maria da Codipi) e Laís Ferreira, pela ajuda gratuita na coleta de dados;

Tia Fátima Ernesto , agente de saúde da Santa Maria do Codipi, pela ajuda na

localização dos alunos e pela lição de otimismo e perseverança (eu não lhe esqueci,

viu?);

As técnicas de laboratório: Cruzinha e Luziene , pela disposição e profissionalismo,

principalmente na hora de “convencer” os estudantes a deixar colher o sangue;

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A bioquímica Conceição Bastos , pela análise da PCR;

Os funcionários da Tam Cargo , que paravam seus serviços para me ajudarem (junto

com Nonato – meu companheiro de sempre...) a receber o gelo seco e embalar o

material biológico em plena 1h da manhã, e assim não perder o próximo voo e, por

conseguinte, todo o material;

Aos estudantes e suas famílias , fundamentais para a realização deste projeto;

As Profªs: Apolônia Nogueira , pelo suporte na antropometria; a “sócia” Geânia , por

compartilhar as dificuldades de se pesquisar vitamina A no Piauí;

Meus primos Paulo Henrique Moura, Mara e Mayara , por não “largar meu pé” até eu

decidir fazer o mestrado;

Enfim, a todos que, de algum modo contribuíram para mais esta vitória.

Que Deus os abençoe e recompense pela ajuda.

Obrigada de todo coração!

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RESUMO

LIMA, A.B.M. NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA DEFIC IÊNCIA

EM ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ. 2013. [Dissertação]. Piauí: Universidade

Federal do Piauí.

A deficiência de vitamina A (DVA) é considerada um problema de saúde pública em crianças menores de cinco anos e gestantes no Brasil, porém, há pouca informação sobre o problema em crianças maiores de cinco anos e em adolescentes. Este trabalho objetivou avaliar os níveis séricos de retinol e investigar os fatores associados aos níveis deficientes em estudantes de oito a 14 anos de idade em escolas públicas de Teresina, Piauí. Estudo transversal, descritivo e analítico conduzido em quatro escolas, sendo uma na zona rural e três na zona urbana da cidade. Dados socioeconômicos foram coletados utilizando-se um formulário; o estado nutricional foi avaliado utilizando-se o Índice de Massa Corporal/Idade e a Altura/Idade; a vitamina A foi analisada por Cromatografia Líquida de Alta Resolução-HPLC e a Proteína C-Reativa (PCR) foi determinada por aglutinação em látex. Foram adotados como pontos de corte para classificar os níveis de retinol: níveis deficientes-DVA ˂0,70µmol/L; níveis aceitáveis ≥0,70<1,05µmol/L; e níveis adequados ≥1,05µmol/L. A amostra foi de 250 estudantes, com a média de idade de 10,9 anos e maioria de sexo feminino, com média de escolaridade materna de 5,9 anos. A maioria das famílias tinha renda per capita entre 0,25 e 0,5 Salários Mínimos, com serviços públicos de abastecimento de água e coleta de lixo. As prevalências de DVA e de níveis aceitáveis de retinol foram de 6,8% e 35,6%, respectivamente, sendo a carência vitamínica mais frequente na faixa etária de 12-14 anos, em moradores da zona urbana, cujas mães tinham menos de oito anos de estudo e cujas residências tinham serviço público de abastecimento de água e de coleta de lixo. Dos estudantes com DVA, 23,5% tiveram PCR ˃6mg/L, configurando presença de processo infeccioso. Ao analisar-se a associação entre DVA com demais variáveis estudadas, notou-se houve associação positiva entre a coleta de lixo (p=0,005), a altura (p =0,011) e a faixa etária (p˂0,001) mostrando que somente estas três variáveis estudada influenciaram positivamente a deficiência desta vitamina. A DVA configurou-se como problema de saúde pública leve nesta população, sinalizando a necessidade de redirecionar ações que enfoquem esta problemática em escolares maiores cinco anos de idade. Considera-se também preocupante o elevado percentual de estudantes que apresentaram níveis inadequados de retinol, mesmo na ausência de DVA, tornando-os suscetíveis à deficiência subclínica, a um maior risco de infecções bem como a outras consequências da carência vitamínica.

Palavras-chave: Deficiência de vitamina A. Retinol. Estudantes. Socioeconômico

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ABSTRACT

LIMA, A.B.M. RETINOL LEVELS AND FACTORS ASSOCIATED WITH DISABILI TIES IN HIS STUDENTS OF TERESINA, PIAUÍ. 2013. [Dissertation]. Piauí: Universidade Federal do Piauí.

The vitamin A deficiency (VAD) is considered a public health problem in children under five and pregnant women in Brazil, however, there is little information about the problem in children older than five years and in adolescents. This study evaluated the serum levels of retinol and investigate factors associated with deficient levels of students in eight to 14 years in public schools in Teresina, Piauí. Cross-sectional study, descriptive and analytical conducted in four schools, one in rural area and three in urban area. Socioeconomic data were collected using a form; nutritional status was assessed using the body mass index / age and height / age, vitamin A was analyzed by High Performance Liquid Chromatography-resolution HPLC and C-Reactive Protein (CRP) was determined by latex agglutination. Were adopted as cutoffs to classify the levels of retinol: VAD-deficient levels ˂ 0.70 micromol / L; acceptable levels ≥ 0.70 <1.05 mmol / L, and adequate levels ≥ 1.05 mmol / L. The sample was 250 students, with a mean age of 10.9 years and mostly female, with an average of 5.9 years of maternal schooling. Most households had per capita income between 0.25 and 0.5 minimum wages, with public water supply and garbage collection. The prevalence of VAD and acceptable levels of retinol were 8.6% and 35.6%, respectively, being the most common vitamin deficiency in the age group of 12-14 years, residents of urban areas whose mothers had less than eight years of study and whose homes had public water supply and garbage collection. Students with VAD, 23.5% were PCR ˃ 6mg / L, configuring presence of an infectious process. When analyzing the association between VAD with other variables, we noted a positive association between garbage collection (p = 0.005), height (p = 0.011) and age (p ˂ 0.001) showing that only these three studied variables influenced the deficiency of this vitamin. The VAD configured as a public health problem in this population lightweight, signaling the need for direct actions that address this issue in schoolers five years old. It is also worrying the high percentage of students who had inadequate levels of retinol, even in the absence of VAD, making them susceptible to subclinical deficiency to an increased risk of infections as well as other consequences of vitamin deficiency. Studies are needed with broader samples so you can draw a generalized profile of this population to the city of Teresina.

Keywords: Deficiency of vitamin A. Retinol. Students. Socioeconomic

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LISTA DE TABELAS

Tabela 01. Distribuição dos participantes do estudo segundo as variáveis

socioeconômicas e demográficas (n=250). Teresina, Piauí, 2013. ............................... 38

Tabela 02. Estado nutricional por zona de localização das escolas segundo índice de

massa corporal e altura para a idade. Teresina, Piauí, 2013. ....................................... 40

Tabela 03. Dados descritivos e comparativos dos valores de retinol sérico dos

participantes do estudo, por sexo e faixa etária. Teresina, Piauí, 2013. ....................... 43

Tabela 04. Distribuição dos participantes do estudo segundo a classificação dos

valores séricos de retinol. Teresina, Piauí, 2013. .......................................................... 44

Tabela 05. Dados descritivos e comparativos em média dos valores de retinol sérico

dos participantes do estudo por zona de localização da escola. Teresina, Piauí, 2013.44

Tabela 06. Dados comparativos da classificação dos valores séricos de retinol dos

participantes do estudo por zona de localização das escolas. Teresina, Piauí, 2013. .. 45

Tabela 07 . Prevalência de deficiência de vitamina a dos participantes do estudo,

segundo características socioeconômicas e demográficas. Teresina, Piauí, 2013. ...... 46

Tabela 08 . Prevalência de deficiência de vitamina a entre os participantes do estudo,

segundo estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013. ....................................................... 48

Tabela 09. Razão de prevalência bruta e ajustada da deficiência de vitamina a nos

participantes do estudo, segundo características socioeconômicas, demográficas e

estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013....................................................................... 49

12

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Estrutura química e clivagem do β-caroteno. ................................................ 20

Figura 2 . Histograma de distribuição de densidade dos valores de retinol sérico dos

participantes do estudo. Teresina, Piauí, 2013. ............................................................. 41

Figura 3. Correlação entre os valores de retinol sérico e a idade dos participantes do

estudo. Teresina, Piauí, 2013. ....................................................................................... 42

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CC Circunferência da Cintura

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CIMICRON Centro de Investigações em Micronutrientes

DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DVA Deficiência de Vitamina A

HPLC/CLAE Cromatografia Líquida de Alta Resolução

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ILSI International Life Sciences Institute

IMC Índice de Massa corporal

IPH Índice de Pobreza Humana

PCR Proteína C Reativa

PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança

SM Salário Mínimo

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFPB Universidade Federal da Paraíba

UFPI Universidade Federal do Piauí

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

WHO/OMS Organização Mundial de Saúde

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 16

2. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ...................... ................................................... 19

2.1. Vitamina A: estrutura química, funções e fontes. ................................................... 19

2.2. Deficiência de vitamina A (DVA) - Epidemiologia e impactos na saúde. ................ 21

2.3. DVA e Adolescência ............................................................................................... 24

2.4. Fatores associados à DVA. .................................................................................... 25

3. OBJETIVOS ...................................... ...................................................................... 28

3.1. Geral: ...................................................................................................................... 28

3.2. Específicos: ............................................................................................................ 28

4. METODOLOGIA E ESTRATÉGIA DE AÇÃO ............... ......................................... 29

4.1. Delineamento do estudo. ........................................................................................ 29

4.2. Local do estudo. ..................................................................................................... 29

4.3. População do estudo: seleção e tamanho da amostra. .......................................... 29

4.4. Critérios de elegibilidade ........................................................................................ 30

4.4.1. Variáveis do Estudo ............................................................................................. 30

4.5. Coleta dos dados .................................................................................................... 30

4.5.1. Dados Antropométricos ....................................................................................... 31

4.5.2 Retinol sérico e proteína C reativa ....................................................................... 32

4.6. Análises laboratoriais. ............................................................................................. 33

4.6.1 Retinol Sérico ....................................................................................................... 33

4.6.2 Proteína C reativa ................................................................................................. 33

4.7. Padrões de Referência............................................................................................ 33

4.7.1. Avaliação antropométrica. ................................................................................... 33

4.7.2. Retinol sérico. ...................................................................................................... 34

4.7.3. Proteína C reativa (PCR) ..................................................................................... 34

4.8. Análise Estatística. ................................................................................................. 35

4.9 Aspectos éticos ....................................................................................................... 36

5. RESULTADOS ..................................... .................................................................. 37

6. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 52

7. CONSIDERAÇÕES ................................................................................................ 62

REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 63

15

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................. 71

APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA PARA COLETA DE DADOS

SÓCIOECONÔMICOS .................................................................................................. 72

ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA E PESQUISA ......... 743

16

1. INTRODUÇÃO

A vitamina A é um termo utilizado para designar qualquer composto que possui

atividade de retinol (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) e atua tanto na retina,

participando do ciclo visual como também em todos os tecidos do corpo onde

sistematicamente mantém o crescimento e a integridade das células, sendo, portanto,

indispensável para o funcionamento normal do sistema visual, reprodução,

crescimento, diferenciação e manutenção da integridade celular epitelial e função

imune (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Reconhecida atualmente pelo codinome “vitamina anti-infecção”, a vitamina A

apresenta um importante efeito na modulação da resposta imunológica celular (PAIVA

et al., 2010). Registra-se que este efeito deve-se ao estímulo à fagocitose, a ativação

da citotoxicidade mediada por células e o aumento na resposta de timócitos a

mitógenos específicos, aparentemente por aumento da expressão de receptores de

interleucina 2 (IL-2) em suas células precursoras (SOUSA; VILAS-BOAS, 2002).

Baseada nesta função apoia-se a evidência de menor risco de morbi-mortalidade

infantil por alguns tipos de infecções, tais como sarampo, doenças respiratórias e

infecções intestinais, mesmo em casos subclínicos da deficiência de vitamina A (DVA)

(WHO, 2006).

A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2006) estima que entre 140 – 250

milhões de crianças são afetadas pela DVA (nível de retinol sérico˂0,70µmol/l) em todo

o mundo e em 122 países a deficiência bioquímica de vitamina A em crianças

classifica-se como problema de saúde pública de nível moderado a grave (WHO, 2009)

evidenciando uma prevalência global e aponta o Brasil como região de risco para

deficiência subclínica de vitamina A.

A DVA constitui um dos principais problemas nutricionais nos países em

desenvolvimento, incluído o Brasil (AMBRÓSIO, CAMPOS, FARO 2006). Porém, as

informações disponíveis ainda não são suficientes para que se possa identificar a

magnitude e a gravidade da deficiência dessa vitamina no país como um todo (Martins

et al., 2007).

Esta deficiência encontra-se presente em todas as regiões geográficas

brasileiras (GERALDO et al, 2003) sendo que as mais afetadas são o nordeste, os

vales do Jequitinhonha e do Mucuri em Minas Gerais, o Vale do Ribeira em São Paulo

17

e aldeias indígenas da região nordeste e estados do Tocantins, Mato Grosso e Mato

Grosso do Sul (BRASIL, 2009a). No Piauí foram feitos estudos apenas com pré-

escolares; Paiva et al., (2006) encontraram 25,4% e Pereira et al., (2008) encontraram

8,9% de prevalência de DVA nesta faixa etária, não existindo até o momento outros

estudos sobre esta carência, especialmente em crianças maiores de cinco anos e

adolescentes.

A DVA pode interferir no crescimento, na maturação sexual, no

desenvolvimento intelectual e no desempenho escolar (RAMALHO et al., 2004),

principalmente na fase de 10 a 14 anos, quando acontece o 2º estirão, fase também de

mudanças no padrão alimentar, com um alto consumo de alimentos hipercalóricos e de

baixo valor nutricional (SBP, 2008).

Mesmo considerando-se a atual fase de transição nutricional por qual passa o

Brasil, com aumento dos índices de excesso de peso e redução da desnutrição

também em adolescentes, destaca-se que esse grupo populacional ainda apresenta

vulnerabilidade às deficiências de nutrientes específicos, decorrente do aumento das

necessidades nutricionais devido ao crescimento e à maturação que ocorre nesta fase

e às mudanças dos hábitos alimentares, pondo em risco a saúde e o desempenho dos

mesmos (NUNES; FIGUEROA; ALVES, 2007).

Vale ressaltar que, muito embora exista no Brasil desde a década de 80 o

Programa Nacional de Combate à Deficiência de Vitamina A, o mesmo é direcionado a

crianças de seis a cinquenta e nove meses de idade e puérperas no pós-parto

imediato, por serem estes os grupos considerados de maior risco nutricional; sendo

assim, os adolescentes não são beneficiados pelo mesmo.

No Brasil, até o presente momento, não se dispõe de dados em âmbito

nacional sobre a DVA e seus determinantes em escolares e adolescentes,

encontrando-se apenas dados pontuais de alguns estados, como Rio de Janeiro

(RAMALHO et al 2004), São Paulo (VITOLO et al, 2004), Minas Gerais (SANTOS et al,

2005) e Brasília (GRAEBNER, SAITO & SOUZA, 2007). Além disso, no Piauí, também

não existem informações publicadas sobre esta temática, o que justifica a realização

desta pesquisa.

Diante do exposto, verifica-se a importância de se delinear estudos enfocando

a avaliação do estado nutricional relativo à vitamina A de crianças na faixa etária

escolar e de adolescentes, bem como investigar fatores possivelmente associados a

18

essa carência vitamínica. Os resultados deste estudo poderão contribuir para

redirecionar ações voltadas para a prevenção de agravos nutricionais nos grupos

populacionais em estudo, especialmente a deficiência de vitamina A, melhorando a

qualidade de vida dos mesmos, contribuindo para um correto crescimento e

desenvolvimento e fortalecendo seu sistema imunológico para prevenir ou diminuir o

risco de infecções.

19

2. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

2.1. Vitamina A: estrutura química, funções e fonte s.

Em 1913, Osborne e Mendel da Universidade de Yale e Davis e McCollum da

Universidade de Wisconsin descobriram simultaneamente a vitamina A. Foi a primeira

vitamina lipossolúvel descoberta e hoje em dia sabe-se que ela desempenha um papel

essencial em um grande número de funções fisiológicas relacionadas com a visão,

crescimento, reprodução, hematopoioese e imunidade (ESTEBAN, VARGAS, 2011).

A vitamina A refere-se a um grupo de compostos químicos que inclui retinol,

retinaldeído e ácido retinóico, com estrutura química de 20 carbonos composta por um

grupo metil no anel ciclohexenil (anel β-ionona) e uma cadeia lateral isoprenóide que

apresenta o carbono 15 substituído, o que caracteriza quimicamente as diferentes

substâncias com atividade de vitamina A (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001), e que,

devido a sua natureza lipídica, é incluída no grupo das vitaminas lipossolúveis.

Ressaltando-se que os retinóides são sensíveis à oxidação e isomerizam-se quando

expostos a luz, oxigênio e altas temperaturas. (GUNDERSEN e BLOMHOOF, 2001).

Entretanto, do ponto de vista nutricional, deve-se considerar os carotenóides,

precursores alimentares do retinol com atividade biológica de pró-vitamina A

(McLAREN e FRIGG, 2001) como a principal fonte de vitamina A devido sua

abrangência na natureza. Os carotenóides são geralmente tetraterpenóides de 40

átomos de carbono, de coloração amarela, laranja ou vermelha e são encontrados em

frutas e vegetais. Dos mais de 600 carotenóides conhecidos, aproximadamente 50 são

precursores da vitamina A (AMBRÓSIO; CAMPOS e FARO, 2006).

Os autores supra citados afirmam que o β-caroteno é o mais abundante em

alimentos e o que apresenta a maior atividade de vitamina A, pois, após sua ingestão e

absorção, é hidrolisado no interior da célula intestinal, sendo então parcialmente

convertido em retinal para posteriormente ser convertido a retinol e transportado por

meio dos vasos linfáticos ao fígado pelos quilomícrons, na forma de ésteres de retinol.

20

Figura 1. Estrutura química e clivagem do β-caroteno.

Fonte: Bezerra (2008).

Os estudos sobre a vitamina A foram direcionados por muito tempo para a sua

participação no ciclo visual, onde esta se combina com a opsina para formar a

rodopsina, que está envolvida nas condições de visão em ambientes com pouca

luminosidade (McLAREN e FRIGG, 2001).

Ainda segundo Mclaren e Frigg (2001), nos últimos anos, o conhecimento

sobre as diversas funções da vitamina A teve um grande incremento, a partir da

identificação dos receptores nucleares dos retinóides em vários tipos de células, onde

se pode concluir que esta participa de vários processos no corpo, além de sua função

visual, tais como:

� Na morfogênese e diferenciação celular, através da transcrição genética;

� Na resposta imune, pelas células mediadoras não específicas;

� Na hematopoiese, por participar no metabolismo do ferro;

� No crescimento; e

� Na fertilidade.

21

A maioria das funções da vitamina A é mediada por sua ação sobre os

receptores nucleares específicos que afetam a transcrição dos genes, entre eles os

genes das citocinas, proteínas reguladoras do sistema imune (HARADA et al., 1995)

Considerado um nutriente essencial, uma vez que os animais não têm a

capacidade de sintetizar nenhuma das substâncias com atividade de vitamina A, este

micronutriente é obtido pelo homem através da alimentação, fornecido por meio de

duas fontes dietéticas básicas: o retinol ou vitamina A pré-formada, obtida de alimentos

de origem animal como fígado, óleo de fígado de peixes, leite integral e derivados

integrais, ovos e aves; e os carotenóides, que têm ação de pró-vitamina A (McLAREN,

e FRIGG, 2001), pigmentos naturais sintetizados por plantas fotossintéticas e por

algumas algas, sendo responsáveis pela coloração amarela, laranja, vermelha e roxa

de frutas e vegetais (FRASER e BRAMLEY, 2004).

Existem vários alimentos que são fontes de carotenóides, como a abóbora,

cenoura, manga, batata doce, espinafre, mostarda, couve, entre outros. Entretanto, o

buriti (Mauritia vinifera) e o dendê (Elaeis guineensis), que são frutos de palmeiras, se

destacam como as fontes mais ricas de provitamina A encontradas no Brasil

(RODRIGUEZ-AMAYA, KIMURA e AMAYA-FARFAN, 2008). O tucumã (Astrocaryum

aculeatum), a macaúba (Acrocomia aculeata), a pupunha (Bactris gasipaes) e o pequi

(Caryocar brasiliense) são ainda outras importantes fontes regionais de carotenóides

no Brasil (AMBRÓSIO; CAMPOS e FARO, 2006), mas a ingestão adequada de

vitamina A está atrelada à favorável condição socioeconômica e, independente desse

fator, ao hábito alimentar que por diversos fatores culturais e ambientais promovem o

consumo de alimentos com maior concentração desse nutriente (VITOLO et al., 2004).

2.2. Deficiência de vitamina A (DVA) - Epidemiologi a e impactos na saúde.

A DVA existe em mais de 100 países, tanto na sua forma clínica quanto sub

clínica (WHO, 1995) e constitui um dos principais problemas nutricionais nos países em

desenvolvimento, incluído o Brasil (AMBRÓSIO, CAMPOS, FARO 2006).

A Organização Mundial de Saúde (WHO) considera crianças em idade pré-

escolar, recém-nascidos, gestantes e puérperas os principais grupos de risco para

DVA, podendo causar xeroftalmia, limitar o crescimento, comprometer a função

22

imunológica, exacerbar infecções e aumentar o risco de morte (WHO, 2009). Em

gestantes, a DVA pode elevar o risco de morbi-mortalidade na gestação e no pós-parto

imediato, bem como prejudicar a saúde do récem-nascido, aumentando a mortalidade

nos seis primeiros meses de vida (WEST, 2002).

A deficiência de vitamina A é reconhecida como um dos principais problemas

de saúde pública de caráter nutricional em países em desenvolvimento em função da

sua magnitude (190 milhões de crianças no mundo) e dos impactos biológicos

envolvendo as conhecidas manifestações oftálmicas na sua fase clínica (5,17 milhões

de crianças no mundo) e suas implicações da fase marginal, como o aumento do risco

de mortalidade, morbidade e cegueira em crianças pré-escolares, gestante e puérperas

(WHO, 2009).

No Brasil, o Ministério da Saúde desenvolve o Programa Nacional de

Suplementação de Vitamina A, que consiste na suplementação medicamentosa desta

vitamina para crianças de seis a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato

por serem estes grupos populacionais considerados de alto risco para a DVA ( BRASIL,

2012).

Milagres, Nunes e Pinheiro-Sant’ana (2007), relataram na revisão de literatura

sobre a DVA no Brasil e no mundo que os dados existentes em nível mundial são

escassos, além de serem provenientes de pesquisas realizadas com metodologias,

tamanho de amostra e tipos de indicadores diferentes entre si, sendo a DVA

encontrada mais frequentemente no Sudeste Asiático, no Oriente Médio, na África e

nas Américas Central e do Sul, sobretudo em crianças e geralmente associadas à

desnutrição.

Ainda segundo a revisão de literatura dos autores supra citados, a DVA na

America Latina e no Caribe é predominantemente sub clínica ou marginal afetando, em

média, 25% da população menor de cinco anos. Villalpando et al,(2003), no México,

encontraram também 25% das crianças de um a oito anos com deficiência marginal de

vitamina A. Já na Venezuela, três estudos encontraram prevalências diferentes:

Castejon et al (2001) encontraram que 35,4% das crianças de 2 a 6 anos da cidade de

Maracaibo tinham deficiência marginal de vitamina A; Paez Valery, Solano e Del Real

(2002), encontraram uma prevalência menor: 0,7% das crianças menores de quinze

anos da cidade de Valência tinham deficiência marginal desta vitamina; e Castejon et al

23

(2004) novamente em Maracaibo encontraram uma prevalência de 21,78% de

deficiência marginal de vitamina A em crianças de dois a sete anos.

Considera-se a deficiência subclínica da vitamina A aquela onde há carência

deste nutriente provocando conseqüências à sua saúde, mas não em quantidade

suficiente para desenvolver a xeroftalmia (SANTOS; VELARDE e FERREIRA, 2010)

sendo a alimentação insuficiente em fontes de vitamina A considerada sua principal

causa. Mas, apesar de diversos estudos demonstrarem a importância da vitamina A na

redução da morbi-mortalidade causada por doenças infecciosas, os mecanismos de

ação desta vitamina na ativação do sistema imune ainda não foram totalmente

elucidados, porém sabe-se que ela tem mostrado propriedades imunomoduladoras

importantes (PAIVA et al, 2010).

O Brasil é apontado como uma região de risco de deficiência marginal de

vitamina A. O Nordeste brasileiro, por se tratar de uma das regiões mais pobres do

país, com Índice de Pobreza Humana (IPH) de 46%, onde carências nutricionais como

a desnutrição energético-protéica e a anemia ferropriva atingem uma grande parcela da

população, tem sido alvo de muitos estudos sobre a situação da DVA (PAIVA, 2006).

Em 2006 o Ministério da Saúde realizou o primeiro inquérito de abrangência

nacional sobre anemia e DVA, examinando uma sub-amostra de crianças de seis a 59

meses na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher da Criança (PNDS),

tendo sido detectada uma prevalência nacional de 17,4% de crianças menores de cinco

anos e 12,4% nas mulheres em idade reprodutiva. Em crianças, as maiores

prevalências dessa inadequação foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste

(21,6%) do País, sendo estatisticamente significante a diferença dessas prevalências

em relação às das outras regiões (BRASIL, 2009b).

Indivíduos em idade escolar e adolescentes não são considerados como grupo

de risco para DVA, porém, estudos realizados nas últimas décadas em diferentes

países demonstraram haver altas prevalências de DVA nesta faixa etária (FARES et

al,2011;ORTEGA et al,2010; SARNI et al, 2003; VILLALPANDO et al, 2003PAEZ

VALERY, SOLANO, DEL REAL, 2002).

24

2.3. DVA e Adolescência

Segundo a Organização Mundial de Saúde, a adolescência é o período da vida

que se inicia aos 10 anos de idade e se prolonga até os 20 anos, ocorrendo neste

período intensas transformações físicas, psicológicas e comportamentais; sendo que

na primeira fase da adolescência, conhecida como puberdade e compreendida entre os

10 e 14 anos, ocorre o chamado 2º estirão do crescimento, causando uma maior

demanda de substâncias nutritivas e aumento das necessidades de nutrientes

específicos: energia, proteína, cálcio, ferro, zinco, vitaminas D e A (SBP, 2008), onde o

adolescente obtém 50% do peso adulto, 45% da massa esquelética e 25% da estatura

final. (VITOLO et al., 2008). Nesta fase, as carências vitamínicas, principalmente de

vitamina A podem comprometer o sistema imunológico, o crescimento, a maturação

sexual, o desenvolvimento intelectual e o desempenho escolar (RAMALHO et al.,

2004).

Na adolescência, a escolha dos alimentos é potencialmente determinada por

fatores psicológicos, socioeconômicos e culturais, interferindo diretamente no hábito

alimentar, tornando este grupo extremamente vulnerável do ponto de vista nutricional,

devido ao alto consumo de alimentos de alto valor energético e lipídico, porém carente

em outros nutrientes e também pela freqüente troca de refeições por lanches (SBP,

2008).

O comportamento alimentar do adolescente vincula-se fortemente aos padrões

manifestados pelo grupo etário ao qual pertence pela omissão de refeições, pelo

consumo de alimentos de elevado conteúdo energético e pobre em nutrientes, pela

ingestão precoce de bebidas alcoólicas e pelas tendências a restrições dietéticas,

contribuindo para as alterações de estado nutricional (FISBERG et al., 2000).

Estes hábitos alimentares considerados maléficos podem influenciar

negativamente na saúde atual e futura dos adolescentes, contribuindo para aumento de

agravos crônicos, por isso torna-se importante focar a atenção nessa população para

prevenir possíveis complicações na vida adulta (RÊGO; CHIARA, 2006) e certamente a

dieta tem um importante papel no estirão da adolescência pela possibilidade de

interferir na manutenção e/ou aumento da velocidade de crescimento (catch-up)

durante este período (ALBUQUERQUE; MONTEIRO, 2002)

25

No adolescente, devido à aceleração do crescimento longitudinal e para o

fortalecimento de sistema imunológico, há uma necessidade aumentada de vitamina A,

porém esta fase ainda não é considerada de risco de DVA, como o são as crianças

menores de cinco anos e as lactantes. Porém, a DVA em escolares pode levar ao

comprometimento do crescimento, maturação sexual, desenvolvimento intelectual,

desempenho escolar, além de elevar as cifras de morbi-mortalidade, e ainda está

associada com o desenvolvimento da anemia por deficiência de ferro, por participar da

regulação da mobilização do ferro hepático (RAMALHO et al, 2004).

Estudos realizados em diversos países como na Tunísia (FARES et al,2011) e

Venezuela (ORTEGA et al,2010) têm encontrado resultados que apontam elevados

níveis de DVA em escolares e adolescentes, o que indica que esta deficiência é

frequente nesta faixa etária, mostrando a necessidade de estudos para diminuir os

riscos causados pela DVA.

No Brasil existem alguns estudos da DVA em adolescentes: Albuquerque e

Monteiro (2002) estudando a ingestão de alimentos em crianças de nove a 10 anos em

Maceió encontraram 50% de adequação da ingestão de vitamina A em adolescentes

do sexo masculino e 42% no sexo feminino; Ramalho et al., (2004) encontraram 10,3%

de escolares com baixos níveis de retinol no Rio de Janeiro; Vitolo et al., (2004)

encontraram 30 % de DVA em adolescentes de São Paulo; Santos et al., (2005)

encontraram 29% de DVA em escolares da zona rural de Minas Gerais e Graebner,

Saito e Souza (2007) encontraram 31,58% de DVA em escolares da zona rural do

Distrito Federal. Estes estudos demonstram que a DVA em escolares tem se mostrado

frequente, comprometendo o estado de saúde dos mesmos.

2.4. Fatores associados à DVA.

O estado de saúde e nutrição é reflexo das condições materiais de vida e do

padrão de morbidade a que está submetida a população ( SANTOS et al., 2005).

As evidências indicam que o meio ambiente, permeado pelas condições

materiais de vida e pelo acesso aos serviços de saúde e educação, determina padrões

característicos de saúde e doença na criança. Variáveis como renda familiar,

escolaridade, entre outras, estão condicionadas, em última instância, à inserção das

26

famílias no processo de produção, refletindo na aquisição de alimentos e,

consequentemente, na situação nutricional (GONTIJO et al., 2005) e a renda familiar,

além de indicar processos estruturais na sociedade, constitui um fator determinante das

condições de saúde e nutrição tanto de crianças quanto de suas famílias (MARTINS et

al., 2004).

Segundo McLaren e Frigg (2001), a idade, o estado fisiológico, a inadequação

da ingestão alimentar, a ocorrência de desmame precoce, as doenças infecciosas, a

desnutrição, a baixa condição socioeconômica e o sexo masculino são fatores que, de

alguma forma, estão implicados na etiopatogenia da vitamina A.

A ingestão adequada de vitamina A está atrelada à favorável condição

socioeconômica e, independente desse fator, ao hábito alimentar individual ou familiar

que por diversos fatores culturais e ambientais promovem o consumo de alimentos com

maior concentração nesse nutriente (VITOLO et al., 2004), sendo que o elo entre

criança e ambiente é representado pela figura materna, que decide sobre os hábitos

alimentares da família (Novaes et al., 2009).

Reconhecendo que a maior vulnerabilidade para a DVA é observada em

indivíduos de países em desenvolvimento (West, 2002), cujas condições

socioeconômicas desfavoráveis maximizam o desenvolvimento da DVA e prolongam

seu efeito.

Fatores socioeconômicos como a pobreza dos indivíduos, o saneamento

ambiental inadequado, o abastecimento de água deficitário, tabus e maus hábitos

alimentares, além da falta de informação sobre alimentação saudável e conhecimentos

sobre nutrição, também podem agravar a DVA, por aumentar a demanda ou interferir

na ingestão e metabolização da vitamina A pelo organismo (RAMALHO e SAUNDERS,

2001; WEST, 2002).

Contrariamente ao panorama descrito acima, Vitolo et al., (2004) encontraram

valores inadequados de retinol sérico (˂1,05µmol/L) em adolescentes de 10 a 19 anos

frequentadores de uma escola particular de São Paulo, onde se pressupõe que estes

tenham boa situação econômica.

Graebner (2007), estudando uma comunidade rural do Distrito Federal com

condições socioeconômicas inadequadas, não encontrou associação entre a baixa

renda familiar, a baixa escolaridade do responsável e o saneamento precário e a DVA,

porém encontrou maior proporção de escolares com DVA entre famílias que possuíam

27

sete indivíduos na mesma residência e que recebiam entre dois e cinco SM, mas sem

associação estatisticamente significativa com os índices de DVA, sugerindo que um

pequeno aumento na renda associada à falta de informação de práticas alimentares

saudáveis tenha levado a um aumento no consumo de lipídios e proteínas em

detrimento dos vegetais, inserindo estas famílias no “mercado de consumo”, com

práticas alimentares inadequadas decorrentes da industrialização e da propaganda.

Além disso, com o crescente aumento da obesidade na infância e adolescência

e sua relação com a redução dos níveis sérico de vitamina A, deve-se discutir e avaliar

o estado nutricional antropométrico como variável independente para a deficiência da

vitamina A (SARNI et al., 2003), visto que foi encontrado por Da Silva et al., (2007) um

grande risco de níveis mais baixos de carotenóides em escolares e adolescentes com

sobrepeso.

Merece então mais estudos sobre o nível de influência dos fatores

socioeconômicos na DVA, pois, além dos achados de Vitolo e Graebner citados

anteriormente, Santos (2005), a despeito da relação existente entre pobreza, baixo

consumo alimentar e deficiências nutricionais, em seu estudo feito com escolares na

zona rural de Minas Gerais, não encontraram associação entre a renda familiar per

capita e os níveis séricos de retinol; os autores sugerem uma maior investigação sobre

esta aparente disssociação da carência de vitamina A com uma importante variável

socioeconômica merece ser mais investigada.

28

3. OBJETIVOS

3.1. Geral:

Avaliar os níveis séricos de retinol e os fatores associados aos níveis deficientes em

estudantes de oito a14 anos de escolas públicas nas zonas urbana e rural de Teresina,

Piauí.

3.2. Específicos:

• Descrever as condições socioeconômicas e demográficas dos

estudantes;

• Avaliar o estado nutricional dos estudantes com base na antropometria;

• Estimar a prevalência de deficiência de vitamina A nos estudantes;

• Verificar a presença de infecção subclínica nos estudantes com

deficiência de vitamina A;

• Investigar a associação de variáveis socioeconômicas, demográficas,

antropométricas e a infecção subclínica com os níveis de retinol,

comparando-se as zonas urbana e rural.

29

4. METODOLOGIA E ESTRATÉGIA DE AÇÃO

4.1. Delineamento do estudo.

Este estudo é do tipo transversal, com enfoque descritivo e analítico,

envolvendo estudantes com idade de oito a 14 anos. Trata-se de um estudo de

desdobramento de uma pesquisa financiada pelo International Life Sciences Institute –

Brasil (ILSI) com o título “Avaliação de um programa de educação nutricional para

escolares da rede pública de ensino de Teresina, Piauí, na perspectiva da promoção da

alimentação saudável”.

4.2. Local do estudo.

Teresina, capital do Piauí tem uma população de 814.439 pessoas, o que

representa em torno de 0,43% da população brasileira e 26,11% da população

piauiense (IBGE 2010).

O município de Teresina possui 302 escolas de ensino fundamental, sendo estas

divididas em quatro conglomerados – norte, sul, leste e sudeste, ficando as escolas

assim distribuídas: 70 na zona norte, 95 na zona sul, 84 na zona leste e 53 na zona

sudeste, com um total de 31.775 adolescentes matriculados. Destes, no ano de 2011,

haviam 27.017 alunos matriculados nas escolas da zona urbana e 4.758 matriculados

na zona rural.

4.3. População do estudo: seleção da amostra.

A seleção da amostra seguiu o desenho estabelecido no projeto original. Ou

seja, a definição da amostra seguiu o processo aleatorizado em três etapas: 1º o

sorteio da zona; 2º o sorteio da escola e; 3º o sorteio do turno. Foi sorteado o

conglomerado Norte, no qual foram selecionadas as escolas participantes do estudo.

Foram incluídos todos os estudantes da turma sorteada, exceto aqueles não que

atendiam aos critérios de inclusão ou que não tiveram autorização formal pelos pais ou

30

responsáveis como também os que não estavam presentes na escola no dia da

colheita de amostras sanguíneas.

Em cada escola, fez-se a coleta dos dados nos estudantes que estavam na

faixa etária do estudo na data da mesma, que atendiam aos critérios de elegibilidade e

cujos pais ou responsáveis autorizaram a participação do mesmo na pesquisa.

4.4. Critérios de elegibilidade

Foram considerados elegíveis os estudantes de ambos os sexos com idade de

oito a 14 anos regularmente matriculados e frequentando a escola sorteada,

excetuando-se aqueles portadores de necessidades motoras especiais. A escolha da

faixa etária se deu por ser esta a encontrada nas escolas municipais destinadas ao

Ensino Fundamental, foco da pesquisa a qual este trabalho está vinculado.

4.4.1. Variáveis do Estudo

Considerou-se como variável dependente o nível de retinol sérico dos

adolescentes. Como variáveis independentes consideraram-se as variáveis:

a. Demográficas e socioeconômicas (idade, sexo, zona, escolaridade dos

pais, condições de moradia e saneamento básico, renda per capita);

b. Estado nutricional, utilizando-se como índices antropométricos o IMC

para a idade e a altura para a idade, adotados pelo SISVAN (2011), e

recomendados internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo

dos distúrbios nutricionais para crianças maiores de cinco anos e

adolescentes; e

c. Presença de infecção subclínica nos estudantes que apresentarem

DVA.

4.5. Coleta dos dados

31

A coleta de dados ocorreu entre os meses de junho de 2011 a agosto de 2012,

de forma descontínua, em decorrência da deflagração de duas greves municipais no

período. A média de tempo de coleta de dados por escola foi de dois meses.

Inicialmente foi realizada uma reunião com os pais ou responsáveis pelos

estudantes, para esclarecer os mesmos sobre a pesquisa e obter a autorização formal,

mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

(APENDICE A). Na ocasião também foi aplicado o formulário específico para a coleta

dos dados demográficos e socioeconômicos (APÊNDICE B).

Nos casos de pais que não compareceram à reunião, foram realizadas ainda

duas convocações para o esclarecimento na escola. Na quarta tentativa de contato, o

TCLE foi levado pelo aluno para seus domicílios, para colher assinatura dos pais, e o

questionário socioeconômico foi feito por telefone.

4.5.1. Dados socioeconômicos e demográficos

Para a coleta dos dados socioeconômicos e demográficos foi utilizado um

formulário especificamente elaborado para este estudo (APÊNDICE B), o qual foi

aplicado com os pais e responsáveis pelos estudantes. As informações coletadas

foram: data de nascimento e idade, sexo, escolaridade da mãe e do pai, renda total e

per capita, cor da pele do estudante, tipo de construção do domicílio, nº de cômodos do

domicílio, disponibilidade e a fonte de água, destino do lixo, tipo de esgotamento

sanitário e nº de pessoas residentes no domicílio.

4.5.1. Dados Antropométricos

Os dados antropométricos (peso e altura) foram coletados no máximo em

triplicata, sendo considerado para o estudo, o primeiro valor que se repetiu em duas

diferentes aferições. Quando não houve a repetição de valores em três avaliações, foi

feita a média entre elas para se chegar ao valor utilizado na análise dos dados

(ANSELMO, 1991).

32

O peso dos estudantes foi coletado em balança portátil, com visor digital,

graduada em gramas, com capacidade total de 150 Kg e sensibilidade para 100g da

marca Plena, com o estudante em pé, no centro do equipamento, com o mínimo de

roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do

corpo (BRASIL, 2011).

A altura foi verificada através de fita métrica graduada em centímetros, afixada

em parede reta sem textura ou rodapé estando o estudante em pé, ereto, com os

braços estendidos ao longo do corpo, descalço, sem adereços na cabeça, com ombros,

nádega, panturrilha e calcanhares encostados na parede, com a cabeça erguida,

olhando para um ponto fixo na altura dos olhos e as pernas paralelas (BRASIL, 2011).

4.5.2 Retinol sérico e proteína C reativa

Foi feita a colheita de 5 mL de sangue por punção venosa periférica, com

agulha e seringa descartáveis, sem a exigência de jejum, realizada por um técnico de

laboratório de análises clínicas, em uma Unidade de Saúde próxima à escola ou na

própria escola, quando não havia disponibilidade da Unidade de Saúde nas

proximidades da escola. O sangue coletado foi acondicionado em tubo de ensaio sem

anticoagulante envolvido em papel alumínio para garantir o mínimo de perda da

vitamina A (BARRETO-LINS, 1988).

As amostras sanguíneas foram transportadas em isopor com gelo reciclável

para o Laboratório de Nutrição Experimental do Departamento de Nutrição da

Universidade Federal do Piauí, onde foram centrifugadas para a extração do soro em

duas alíquotas: 1,0 mL em microtubo do tipo eppendorf âmbar para a dosagem de

retinol; e 1,0 mL em microtubo do tipo eppendorf transparente para a dosagem da

proteína C reativa (PCR). As amostras foram armazenadas em geladeira a -80ºC e

posteriormente enviadas ao Centro de Investigação em Micronutrientes (CIMICRON),

pertencente ao Hospital Universitário Lauro Wanderley, da Universidade Federal da

Paraíba (UFPB), por via aérea, acondicionadas em caixas térmicas e conservadas com

gelo seco. As análises da PCR foram feitas no Laboratório Raul Bacelar, pertencente à

Fundação Municipal de Saúde de Teresina, Piauí.

33

4.6. Análises laboratoriais.

4.6.1 Retinol Sérico

Para a quantificação dos níveis de retinol sérico, seguiu-se o procedimento

técnico descrito por ERHARDT et al (2002); sendo utilizado o cromatrógrafo líquido

(LC-10Avp, Shimadzu Corporation, Analytical Instruments Division, Kyoto, Japão),

constituído de bomba (SCL-10Avp), detector UV-VIS munido de lâmpada de deutério

(SPD-10Avp) e injetor manual; e controlado pelo programa de “software” Class-vp 6.12

SP5. A separação cromatográfica foi feita em coluna de fase reversa C18 (Shimadzu LC

Columm – CLC-ODS “M” 25 cm; 4,6 mm ID X 25 cM – 5 µm).

A preparação das amostras para a injeção de 50µL no HPLC consistiu em

descongelamento do soro em temperatura ambiente, sendo este procedimento

realizado na penumbra. Foram pipetados 100 µL de solução de extração (etanol) e 50

µL de soro em microtubo âmbar, homogeneizado, centrifugado e separado

aproximadamente 90 µL de sobrenadante, com posterior refrigeração até o momento

de injetar no HPLC.

4.6.2 Proteína C reativa

A PCR foi quantificada no soro através da técnica de aglutinação em látex

(HADLER, JULIANO,SINGULEM, 2002).

4.7. Padrões de Referência.

4.7.1. Avaliação antropométrica.

O padrão de referência utilizado para a avaliação antropométrica dos

adolescentes foi o Índice de Massa Corpórea (IMC) para idade e a altura para a idade.

Estes índices foram escolhidos por serem utilizados tanto para avaliação

antropométrica de crianças como de adolescentes.

34

Para avaliação do IMC, adotou-se os seguintes pontos de corte para sua

classificação: Magreza acentuada < Percentil 0,1; Magreza ≥ Percentil 0,1 e ˂ Percentil

3; Eutrofia ≥ Percentil 3 e ≤ 85; Sobrepeso ˃ Percentil 85 e ≤ Percentil 97 e obesidade

˃ Percentil 97 (BRASIL, 2011).

A avaliação da estatura para a idade foi feita baseada na seguinte

classificação: Muito baixa estatura para a idade < Percentil 0,1; Baixa estatura para a

idade ≥ Percentil 0,1 e ˂ Percentil 3; Estatura adequada para a idade ≥ Percentil 3

(BRASIL, 2011).

4.7.2. Retinol sérico.

A dosagem de retinol foi feita pelo método da Cromatografia Líquida de Alta

Eficiência (CLAE) também conhecida por HPLC, por ser considerado pela OMS o

método bioquímico de escolha devido à sua alta sensibilidade e especificidade por

mensurar tanto o retinol como os ésteres de retinil (WHO, 2006).

Utilizou-se os pontos de corte recomendados pela OMS para os níveis de

retinol, considerando-se: deficiente: < 0,35 µmol/L; baixo: 0,35 a 0,69 µmol/L; aceitável:

0,70 a 1,04 µmol/L e normal: ≥ 1,05 µmol/L. A DVA é caracterizada quando os valores

de retinol são < 0,70 µmol/L.

4.7.3. Proteína C reativa (PCR)

A avaliação da presença de infecção sub-clínica foi feita através da dosagem

da Proteína C Reativa (PCR), objetivando verificar se as crianças com deficiência de

vitamina A que estavam com algum processo infeccioso, visto que a vitamina A atua no

sistema imunológico, podendo seu valor ser influenciado pela presença de infecções e

de processos inflamatórios. A análise desta proteína foi escolhida por esta ser uma das

proteínas da fase aguda, tendo sua concentração aumentada rapidamente na presença

de infecções ou inflamações, permitindo a detecção destas antes do diagnóstico

clínico. O valor de PCR > 6 mg/L foi considerado como indicativo da presença de

infecção ou processo inflamatório (HADLER, JULIANO,SINGULEM, 2002).

35

4.8. Análise Estatística.

Após a coleta dos dados, utilizou-se o software Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS®, versão 17.0) for Windows, para a organização e análise dos

dados. As variáveis quantitativas foram apresentadas por meio de estatística descritiva:

média, desvio padrão, mediana, mínimos e máximos e as qualitativas por meio de

proporção e intervalo de confiança (IC95%).

Primeiramente foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a

normalidade das variáveis quantitativas. Como as variáveis não seguiram tendência à

normalidade utilizou-se testes não paramétricos:

Para analisar diferença entre duas médias utilizou-se teste Mann-Whitney. Para

analisar a diferença entre mais de duas médias utilizou-se o teste Kruskal-Wallis com

post-hoc Dun.

Para correlacionar as variáveis utilizou-se a correlação de Spearman.

Na análise bivariada verificou-se associação entre as variáveis pelo teste Qui-

quadrado de Pearson (χ²) ou teste de FISHER quando apropriado.

Realizou-se ainda, uma analise multivariada, com as variáveis que

apresentaram um valor de p ≤ 0,20 na análise bivariada, utilizando a regressão de

Poisson com objetivo de verificar as variáveis independentes associadas à deficiência

de Vitamina A, controladas para possíveis fatores de confusão (RP ajustada). Os

resultados foram expressos por razão de prevalência (RP) e intervalo de 95% de

confiança (IC95%) e as associações foram avaliadas pela estatística teste de Wald.

Foi construído um modelo hierárquico entre as variáveis independentes. Assim,

esse modelo explicativo foi ordenado em dois blocos, o primeiro formado pelas

variáveis socioeconômicas e demográficas e o segundo com variáveis relacionadas ao

estado nutricional. Os fatores de risco foram avaliados após o ajuste para fatores de

confusão de cada bloco e para aqueles hierarquicamente superiores. Na primeira etapa

da análise foram introduzidas as variáveis do bloco I, sendo que as variáveis

consideradas significantes neste bloco foram conservadas no modelo e entraram no

ajuste do segundo bloco. As variáveis mantidas no modelo final foram aquelas que

36

apresentaram um nível de significância de p<0,05 pelo teste de Wald. Nesta etapa, foi

aplicado o software Stata 9.0

4.9 Aspectos éticos

Esta pesquisa seguiu as recomendações da Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos,

sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do

Piauí (UFPI), protocolo número 0180.0.045.000-11 (ANEXO A).

37

5. RESULTADOS

Foram avaliadas 250 estudantes de oito a 14 anos matriculados em quatro

escolas públicas municipais, sendo uma na zona rural e três na zona urbana de

Teresina, todas elas localizados na região norte da cidade, conforme o desenho do

projeto original.

A amostra dos estudantes avaliados era em sua maioria do sexo feminino e

na faixa etária de 10 a 12 anos. Em relação à escolaridade dos pais, foi encontrada

uma maior escolaridade paterna, com média de oito anos de estudo e com um desvio

padrão de 4,3 anos. Nestes dados, houve perda de 2,8% da amostra (7/250) por falta

de resposta no questionário. A maioria das residências era de alvenaria acabada, com

quatro a seis cômodos, sendo dois destes usados para dormir. Nestes dados, seis

questionários estavam sem a resposta, o que corresponde a uma perda de 2,4% da

amostra.

A maioria das casas contava com serviços públicos de abastecimento de água

– sendo esta disponível regularmente; esgotamento tipo fossa séptica e coleta pública

de lixo. Nestes itens, houve uma perda de sete amostras, o que corresponde a 2,8%

das residências pesquisadas.

Com relação à renda, a maioria das famílias possuía renda familiar entre um e

três salários mínimos (SM), ficando a renda per capita média entre 0,25 e 0,5 SM, com

uma renda per capita média de R$202,00. Os dados acima descritos estão expostos

na tabela 1.

38

Tabela 01. Distribuição dos participantes do estudo segundo as variáveis socioeconômicas e demográficas (n=250). Teresina, Piauí, 2013.

Variáveis N %

Sexo

Masculino 112 44,8

Feminino 138 55,2

Faixa etária (anos)

8├┤10 80 32,0

10 ┤12 151 60,4

12 ┤14 19 7,6

Média (±DP) 11,0 (1,1)

Escolaridade materna*

Até 8 anos 158 63,2

> 8 anos 85 34,0

Média de anos estudados (±DP) 6,0 (4,3)

Escolaridade paterna*

Até 8 anos 121 48,4

> 8 anos 122 48,8

Média de anos estudados (±DP) 8,0 (3,4)

No de moradores no domicílio*

2-4 pessoas 114 45,6

5-7 pessoas 107 42,8

≥ 8 pessoas 22 8,8

No de cômodos do domicílio****

2-4 cômodos 61 24,4

4-6 cômodos 122 48,8

≥ 7 cômodos 61 24,4

No cômodos do domicílio usados para dormir****

1 29 11,6

2 138 55,2

3 56 22,4

≥ 4 21 8,4

No pessoas que contribuem com a renda familiar**

Nenhuma pessoa 20 8,0

1-2 pessoas 200 80,0

≥ 3 pessoas 21 8,4

Renda Familiar*** Continua

Continuação

39

≤ 1SM 51 20,4

1-3 SM 176 70,4

> 3 SM 15 6,0

Média da renda mensal 989,6 (606,1)

Renda per capita*** ≤ 0,25 SM 79 31,6

< 0,25 a ≤ 0,5 SM 130 52,0 > 0,5 SM 34 13,6

Média da renda per capita em R$ (±DP) 204,4 (121,9)

Tipo de construção do domicílio****

Alvenaria acabada 144 57,6

Alvenaria inacabada 86 34,4

Construção de madeira 01 0,4

Taipa 13 5,2

Fonte de água do domicílio*

Rede pública 209 83,6

Poço próprio 14 5,6

Poço coletivo 18 7,2

Outras fontes 02 0,8

Disponibilidade de água regular do domicílio*

Não 20 8,0

Sim 223 89,2

Tipo esgoto*

Rede pública 73 29,2

Fossa 138 55,2

Céu aberto 32 12,8

Coleta de lixo*

Prefeitura 216 86,4

Queimado 23 9,2

Próximo à residência 02 0,8

Outras 02 0,8

SM: R$=545,00 (Ano de 2011); R$=622,00 (Ano de 2012);

*Perda de 7 resposta; **Perda de 9 resposta; ***Perda de 8 resposta; ****Perda de 6 resposta.

Foram verificadas as medidas antropométricas de 242 estudantes, tendo-se

uma perda de 3,2% (n = 8) estudantes, devido à transferência do aluno para outra

escola, não comparecimento do aluno no dia da aferição dos dados antropométricos ou

por óbito. O peso teve mediana de 37 kg e intervalo interqualítico de 12,2 kg; a

40

mediana da altura foi de 146,4 cm, com intervalo interqualítico de 10,6 cm. Quanto ao

IMC, a mediana encontrada foi de 17,1 kg/m², com intervalo interqualítico de 4,0 kg/m².

Analisando-se as variáveis antropométricas por sexo, verificou-se que, para os

estudantes do sexo masculino, a mediana do peso foi de 34,5 kg, com intervalo

interqualítico de 9,7 kg; a mediana da altura foi de 145,0 cm com intervalo interqualítico

de 9,9 cm. O IMC (DP) teve uma mediana de 16,5 kg/m² com intervalo interqualítico de

3,1 kg/m².

Nos estudantes do sexo feminino, todas as medianas das variáveis

antropométricas foram superiores às medianas encontradas nos estudantes

masculinos: a mediana de peso foi de 38,5 kg com intervalo interqualítico de 11,7 kg; a

mediana da altura foi de 147,2 cm com intervalo interqualítico de 11,1 cm; a mediana

do IMC foi 17,6 kg/m² com intervalo interqualítico de 4,3 kg/m² e diferença

estatisticamente significativa entre os sexos para o peso (p = 0,009) e para a altura (p=

0,028).

Encontrou-se um maior percentual de magreza na zona rural e de excesso na

zona urbana; em relação à estatura, todos os estudantes pesquisados na zona rural

tinham estatura adequada para a idade. Não foi encontrada associação significativa

entre o estado nutricional e a zona de residência (χ2 = 2,50 e p=0,287 para IMC/idade e

FISHER=0,249 para Altura/idade). Os dados acima descritos estão expostos na tabela

2.

Tabela 02. Estado nutricional por zona de localização das escolas segundo índice de massa corporal e altura para a idade. Teresina, PI, 2013.

Estado Nutricional Rural (n=38) Urbana

(n=204) Total

(n=242)

n (%) n (%) n (%)

IMC*

Magreza 09 (23,7) 34 (16,7) 43 (17,8)

Adequado 25 (65,8) 129 (63,2) 154 (63,6)

Excesso de peso 04 (10,4) 41 (20,1) 45 (18,6)

Altura/Idade**

Baixa estatura 0 (0,0) 08 (3,9) 08 (3,3)

Adequada 38 (100) 196 (96,1) 234 (96,7)

*χ2 = 2,50 e p=0,287 (associação não significativa); **FISHER=0,249 (associação não significativa).

41

A figura 2 mostra que os dados referentes às concentrações do retinol não

seguiram um padrão de normalidade (Z = 6,01 e p˂0,001), conforme o teste

Kolmogorov-Smirnov. Procedendo-se a transformação logarítmica (Log10), a variável

apresentou distribuição normal (Z=0,60 e p 0,860), sendo descrita em forma de média

1,22 µmol/L (DP 0,44 e IC 95% 1,16-1,27).

Figura 2. Histograma de distribuição de densidade dos valores de retinol sérico dos participantes do estudo. Teresina, Piauí, 2013.

Teste Kolmogorov-Smirnov=0,009

Ao se avaliar os valores do retinol sérico correlacionando-os com a idade dos

estudantes, observou-se que houve uma correlação negativa, onde os valores foram

inversamente proporcionais à idade, ou seja, quanto maior a idade, menores foram os

valores de retinol sérico encontrado e vice versa, como mostra a figura 3.

42

Figura 3. Correlação entre os valores de retinol sérico e a idade dos participantes do estudo (r = - 0,342 e p < 0,001). Teresina, Piauí, 2013.

Analisando-se os níveis de retinol de acordo com o sexo dos estudantes,

observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,898) na

média dos valores séricos de retinol entre os dois sexos; em relação à faixa etária,

observou-se que valores mais altos de retinol sérico foram encontrados nos escolares

de oito a 10 anos, com uma média de 1,46 µmol/L (DP 0,36 IC95% 1,38-1,54), com

diferença estatisticamente significativa (p ˂ 0,001) em relação à faixa etária de 10 a 12

anos, e também com a faixa etária de 12 a 14 anos.

Os estudantes que se encontravam na faixa etária de 10 a 12 anos foram os

que apresentaram menores valores de retinol sérico, com diferença estatisticamente

significativa em relação aos estudantes de oito a 10 anos; e consideradas

estatisticamente semelhantes aos valores de retinol sérico dos estudantes de 12 a 14

anos, pelo post-hoc Tukey após Anova (p˂0,05), conforme pode ser observado na

tabela 3.

43

Tabela 03. Dados descritivos e comparativos dos valores de retinol sérico dos participantes do estudo, por sexo e faixa etária. Teresina, Piauí, 2013.

Valores Séricos de Retinol (µmol/L)

Média (±D.P) IC95% p*

Sexo

Masculino (n=112) 1,23 (0,46) 1,14-1,32 0,729

Feminino (n=138) 1,21 (0,42) 1,14-1,28

Faixa Etária (anos)

8-10 anosa 1,46 (0,36) 1,38-1,54

10-12 anosb 1,10 (0,42) 1,03-1,17 <0,001

12-14 anosb 1,12 (0,47) 0,89-1,35

*Teste T Student; p 0,898: não significativo. a,b Letras diferentes na coluna significa diferença significativa pelo post-hoc Tukey após Anova (p<0,01).

No que se refere à classificação dos valores séricos de retinol dos estudantes

avaliados, encontrou-se que a maioria estava dentro da faixa de normalidade; os

valores de deficiência de vitamina A encontrados demonstraram ser, na população

estudada, um problema de saúde pública leve, segundo os parâmetros da OMS, porém

chama a atenção o número de estudantes com níveis aceitáveis de vitamina A, com

39,13% do sexo feminino e 31,25% do sexo masculino nesta faixa de classificação. Em

relação à faixa etária, foram encontrados valores maiores de DVA nos estudantes de

10 a 12 anos, com associação extremamente significativa (χ2 = 40,192 e p<0,001) entre

os níveis séricos de retinol e a faixa etária. Os dados descritos encontram-se na tabela

4.

44

Tabela 04. Distribuição dos participantes do estudo segundo a classificação dos valores séricos de retinol por sexo e faixa etária. Teresina, Piauí, 2013.

Retinol Sérico

Deficiente (˂0,70µmol/L)

Aceitável (0,70µmol/L – 1,05 µmol/L)

Normal (≥ 1,05 µmol/L) IC95%

n (%) n (%) n (%)

Sexo*

Masculino 08 (47,1) 35 (38,3) 69 (47,9) 38,6-44,8

Feminino 09 (52,9) 54 (60,7) 75 (52,1) 46,0-64,4

Faixa Etária (anos)**

8-10 anos 01 (5,9) 10 (11,2) 69 (47,9) 26,2-37,8

10-12 anos 14 (82,4) 69 (77,5) 68 (47,2) 49,7-71,1

12-14 anos 02 (11,8) 10 (11,2) 07 (4,9) 3,4-11,8

*χ2 = 1,679 e p=0,432 (associação não significativa); **χ2 = 40,192 e p<0,001 (associação extremamente significativa).

Analisando-se os dados dos estudantes das zonas urbana e rural,

relacionando-os com os níveis de retinol sérico encontrados, observou-se que houve

diferença estatisticamente significativa (p ˂ 0,01) entre as médias de retinol sérico das

duas zonas, após aplicação do teste t Student, ficando a média de retinol sérico da

zona rural superior à da zona urbana, conforme demonstrado na tabela 5.

Tabela 05. Dados descritivos e comparativos em média dos valores de retinol sérico dos participantes do estudo por zona de localização da escola. Teresina, Piauí, 2013.

Zona das escolas Média (±D.P) IC95% p*

Rural (n=41) 1,49 (0,44) 1,36-1,63 <0,001

Urbana (n=209) 1,16 (0,42) 1,11-1,22

*Teste t Student: extremamente siginificativo.

As análises dos níveis séricos de retinol por zona de localização das escolas

mostraram também que mais de 95,5% dos estudantes com níveis aceitáveis de retinol

e 94,12% dos estudantes com DVA encontravam-se nas escolas localizadas na zona

urbana, conforme apresentado na tabela 6.

45

Tabela 06. Dados comparativos da classificação dos valores séricos de Retinol dos participantes do estudo por zona de localização das escolas. Teresina, Piauí, 2013.

Retinol Sérico

Rural

(n=40)

Urbana

(n=210)

Total

(n=250)

n (%) n (%) n (%)

Deficiente ( ˂0,70µmol/L) 01 (5,9) 16 (7,6) 17 (6,8)

Aceitável (0,70µmol/L – 1,05 µmol/L) 04 (10,0) 85 (40,5) 89 (35,6) Normal ( ≥ 1,05 µmol/L) 36 (87,5) 109 (51,9) 144 (57,6)

χ2 = 17,45 e p<0,001 (associação extremamente significativa).

Ao se relacionar os estudantes com níveis de retinol sérico ˂1,05 µmol/l

(abaixo do normal) com as características socioeconômicas e demográficas das

famílias dos mesmos, observou-se que somente houve relação significativa com a faixa

etária de 10 a 14 anos (p˂0,001); com a escolaridade materna (p = 0,012) e com a

zona urbana (p ˂0,001). Não foram encontradas associações com o sexo (p = 0,248), a

escolaridade paterna (p = 0,171), a renda familiar (p = 0,810) e a renda per capita (p =

0,095).

Encontrou-se uma associação entre DVA com a disponibilidade de água

(<0,001) e com tipo de esgoto (p = 0,002) e uma associação quase significativa (p =

0,054) foi encontrada com a coleta pública de lixo. Não foi encontrada relação com o

bem estar – definido pelo IBGE (2010) como uma ocupação adequada quando existem

até dois moradores por dormitório nos domicílios (p = 0,543), o tipo de construção da

casa (p = 0,425), o número de co-habitantes (p = 0,789), o números de cômodos da

casa (p = 0,398) e com abastecimento público de água (p = 0,886). Os dados acima

descritos estão apresentados na tabela 7.

46

Tabela 07. Prevalência de deficiência de vitamina A dos participantes do estudo, segundo características socioeconômicas e demográficas. Teresina, Piauí, 2013.

Variáveis

≤ 1,05µmol

RPbruta (IC95%) p* Sim Não

n (%) n (%)

Sexo

Masculino 43 (39,4) 69 (61,6) 1 0,248

Feminino 63 (45,7) 75 (54,3) 0,84 (0,57-1,24)

Faixa etária

8-10 anos 11 (13,6) 70 (86,4) 1 < 0,001

10-12 anos 83 (55,3) 67 (44,7) 2,41 (1,52-3,82)

12-14 anos 12 (63,2) 07 (36,8) 1,55 (0,85-2,83)

Escolaridade materna

Até oito anos 59 (37,3) 99 (62,7) 1 0,012

> 8 anos 46 (54,1) 39 (45,9) 1,45 (0,98-2,13)

Escolaridade paterna

Até oito anos 47 (38,8) 74 (61,3) 1 0,171

> 8 anos 58 (47,5) 64 (52,5) 1,22 (0,83-1,80)

Renda Familiar

≤ 1SM 20 (39,2) 31 (60,8) 1 0,810

1-3 SM 77 (43,8) 99 (56,3) 1,07 (0,69-1,66)

> 3 SM 07 (46,7) 08 (53,3) 1,09 (0,51-2,35)

Renda per capita

≤ 0,25 SM 32 (34,8) 60 (65,2) 1 0,095

< 0,25 a ≤ 0,5 SM 59 (48,8) 62 (51,2) 1,22 (0,83-1,79)

> 0,5 SM 15 (50,0) 15 (50,0) 1,21 (0,71-2,07)

Zona da escola

Rural 05 (12,5) 35 (87,5) 1 < 0,001

Urbana 101 (48,1) 109 (51,9) 3,84 (1,56-9,44)

Bem estar pessoas por cômodos

Até 2 56 (41,5) 79 (58,5) 1 0,543

> 2 49 (45,4) 59 (54,6) 1,09 (0,74-1,60)

Tipo construção da casa

Alvenaria acabada 65 (45,1) 79 (54,9) 1 0,425

Alvenaria inacabada/outros 40 (40,0) 60 (60,0) 0,88 (0,60-1,31) Continua

47

Nº de co-habitantes no domicílio

2-4 49 (43,0) 65 (57,0) 0,99 (0,67-1,45) 0,789

5-7 45 (42,1) 62 (57,9) 0,95 (0,64-1,40)

≥ 8 11 (50,0) 11 (50,0) 1

Nº de cômodos do domicílio

2-4 26 (42,6) 35 (57,4) 1 0,398

4-6 57 (46,7) 65 (53,3) 1,18 (0,81-1,74)

≥ 7 22 (36,1) 39 (63,9) 0,79 (0,50-1,27)

Disponibilidade água o tempo todo

Sim 101 (48,3) 108 (51,7) 4,10 (1,51-11,2) <0,001

Não 04 (11,8) 30 (80,2) 1

Abastecimento público de água

Sim 96 (43,0) 127 (57,0) 1,04 (0,53-2,,07) 0,866

Não 09 (45,0) 11 (55,0) 1

Tipo esgoto

Rede pública 44 (60,3) 29 (39,7) 1,68 (1,14-2,47) 0,002

Fossa 49 (35,5) 89 (64,5) 0,66 (0,45-0,98)

Céu aberto 12 (37,5) 20 (62,5) 1

Coleta pública lixo

Sim 98 (45,4) 118 (54,6) 1,75 (0,81-3,76) 0,054

Não 07 (25,9) 20 (74,1) 1 SM: R$=545,00 (Ano de 2011); R$=622,00 (Ano de 2012); * Teste Qui-Quadrado de Pearson (χ2). RP bruta: variáveis não ajustadas – análise bivariada; IC95%:

intervalo de confiança de 95%;

Após aplicação de Teste Qui-Quadrado de Pearson, confirmou-se associação

não significativa entre a DVA com IMC (p = 0,162) e significativa entre DVA e

altura/idade (p = 0,010), conforme exposto na tabela 8.

Continuação

48

Tabela 08. Prevalência de deficiência de vitamina A entre os participantes do estudo, segundo estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013.

Variáveis

≤ 1,05µmol

RPbruta (IC95%) p Sim Não

n (%) n (%)

Estado Nutricional segundo IMC

Magreza 23 (53,5) 20 (46,5) 1,29 (0,81-2,06) 0,162*

Adequado 67 (43,5) 87 (56,5) 1

Excesso de peso 15 (33,3) 30 (66,7) 0,73 (0,42-1,26)

Altura/Idade

Baixa estatura 07 (87,5) 01 (12,5) 1 0,010*

Adequada 98 (41,9) 136 (58,1) 0,47 (0,22-1,03) * Teste Qui-Quadrado de Pearson (χ2) ** FISHER; RP bruta: variáveis não ajustadas – análise bivariada;

IC95%: intervalo de confiança de 95%;

49

Por estar diretamente relacionada com o sistema imunológico, diminuindo a

resistência a infecções, em casos de DVA avalia-se a Proteína C Reativa com o intuito

de se verificar a presença ou não de processo infeccioso. Dos 6,8% (17/250)

estudantes com níveis séricos de retinol ≤ 0,70 µmol/L - o que caracteriza a DVA -

23,5% (4/17; IC95% 0,5-36,6%) tiveram a PCR positiva, configurando a presença de

quadro infeccioso.

Para o modelo de regressão de Poisson, foram utilizadas somente as variáveis

socioeconômicas, demográficas e nutricionais que tiveram p≤0,20 na análise bivariada

que foram: faixa etária (p˂0,001), a escolaridade da mãe (p = 0,012), a zona de

localização da escola (p˂0,001), a disponibilidade da água (p˂0,001), o tipo de esgoto

(p= 0,002) e a estatura (p= 0,010), escolaridade paterna (p = 0,171), renda per capita

(p = 0,095), coleta de lixo (p = 0,054) e IMC (p=0,162).

Neste modelo, os dados foram analisados tanto incluindo os estudantes com

PCR positiva, quanto os retirando do total de estudantes com vitamina A ˂ 1,05 µmol/l

por não ter havido em média diferença significativa pelo teste t student entre os

estudantes com PCR positiva e estudantes com nível aceitável (p=0,413), optou-se

então por deixar no modelo todos os estudantes considerados com valores

inadequados de retinol sérico.

O modelo final mostrou que a escolaridade materna (p=0,114), zona de

localização da escola (p=0,405), disponibilidade da água (p=0,064) e tipo de esgoto

(p=0,238) perderam significância estatística quando submetidas à análise ajustada. Já

as variáveis faixa etária (p ˂ 0,001), e estatura (p=0,011) permaneceram associadas

estatisticamente com a DVA, a variável coleta de lixo que a análise inicial não esteve

associada após o ajuste ganhou significância estatística (p = 0,005), pelo Teste de

tendência de Wald, com IC95%, conforme demonstrado na tabela 09.

Tabela 09. Razão de Prevalência bruta e ajustada da deficiência de vitamina A nos

participantes do estudo, segundo características socioeconômicas, demográficas e

estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013.

RPbruta (IC95%) p* RPajustada (IC95%) p#

Bloco 1: Variáveis socioeconômicas e demográficas a

50

Faixa etária

8-10 anos 1 <0,001 1 <0,001

10-12 anos 2,41 (1,52-3,82) 3,13 (1,68-5,84)

12-14 anos 1,55 (0,85-2,83) 3,68 (1,83-7,39)

Escolaridade materna

Até 8 anos 1 0,012 1 0,114

> 8 anos 1,45 (0,98-2,13) 1,22 (0,95-1,57)

Escolaridade paterna

Até 8 anos 1 0,171 1 0,509

> 8 anos 1,22 (0,83-1,80) 1,05 (0,80-1,38)

Renda per capita

≤ 0,25 SM 1 0,095 1 0,715

< 0,25 a ≤ 0,5 SM 1,22 (0,83-1,79) 1,16 (0,84-1,60)

> 0,5 SM 1,21 (0,71-2,07) 1,09 (0,70-1,69)

Zona da escola

Rural 1 <0,001 1 0,405

Urbana 3,84 (1,56-9,44) 1,17 (0,37-3,75)

Disponibilidade água o tempo

todo

Sim 4,10 (1,51-11,2) <0,001 2,71 (0,94-7,83) 0,064

Não 1 1

Tipo esgoto

Rede pública 1,68 (1,14-2,47) 0,002 1,00 (0,66-1,53) 0,238

Fossa 0,66 (0,45-0,98) 0,78 (0,51-1,19)

Céu aberto 1 1

Coleta pública lixo

Sim 1,75 (0,81-3,76) 0,054 0,50 (0,30-0,85) 0,005

Não 1 1

Bloco 2: Estado nutricional b

Estado Nutricional segundo IMC

Magreza 1,29 (0,81-2,06) 0,162 1,14 (0,84-1,55) 0,056

Continua

Continuação

51

Adequado 1 1

Excesso de peso 0,73 (0,42-1,26) 0,72 (0,47-1,11)

Altura/Idade

Baixa estatura 1 0,010** 1 0,011

Adequada 0,47 (0,22-1,03) 0,67 (0,50-0,89)

RP bruta: variáveis não ajustadas – análise bivariada; RP ajustada: variáveis ajustadas; IC95%: intervalo

de confiança de 95%;

* Teste Qui-Quadrado de Pearson (χ2);**FISHER; # Teste tendência de Wald; a Variáveis ajustadas entre si; b Variáveis ajustadas entre si e bloco 1

52

6. DISCUSSÃO

Este trabalho avaliou os níveis séricos de retinol em estudantes de oito a 14

anos de idade em quatro escolas públicas de Teresina, visando estimar a

prevalência da carência de vitamina A e analisar a sua associação com variáveis

socioeconômicas, demográficas, antropométricas, bem como, com a presença de

infecção subclínica.

Comparando-se os dados do formulário socioeconômico desta pesquisa com

informações do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), tem-se

que o número de domicílios com abastecimento de água por rede pública foi

ligeiramente superior à média nacional (82,9%) e à média do nordeste (76,6%), o

que também foi percebido em relação à coleta pública de lixo (87,4% no Brasil e

75% no nordeste) e à renda per capita entre 0,25 e 0,50 SM (15,2% no Brasil e

23,6% no nordeste) (IBGE, 2010).

Em relação ao bem estar (até duas pessoas por dormitório), os percentuais

observados nesta pesquisa foram inferiores aos obtidos para o Brasil (84%) e para o

nordeste (81%), o que pode ser explicado, em parte, pela taxa de fecundidade do

nordeste (2,06 filhos), que é superior à média nacional (1,9 filhos). Valores inferiores

também foram encontrados para o tipo de construção da casa onde a média

nacional de casas de alvenaria completa foi de 80%; a média do nordeste foi de

81,2%. Ressalta-se que o IBGE considerou somente as paredes externas em sua

pesquisa, enquanto que, nesta pesquisa considerou-se também o acabamento das

paredes internas, o que pode justificar a diferença entre os valores aqui expostos

(IBGE, 2010).

Ao se comparar os percentuais de esgotamento sanitário, considerando-se

os domicílios com rede pública e fossa séptica, a proporção observada nesta

pesquisa foi superior ao percentual encontrado no nordeste (45,4%) e no Brasil

(67,1%). Isto pode ser devido ao fato de que a zona rural pesquisada ficar muito

próxima à zona urbana de Teresina, e parte de suas residências já conta com

sistema de água canalizada e esgoto.

Outro dado que chamou atenção foi o nível de instrução dos pais dos

estudantes: nesta pesquisa os homens apresentaram nível de escolaridade superior

53

ao das mulheres, contrariamente à média nacional, onde o nível de instrução das

mulheres suplanta o dos homens (IBGE, 2010).

Em relação à avaliação antropométrica, Araújo et al., (2010) encontraram

23% de excesso de peso em estudantes da 9ª série de escolas públicas e

particulares de todo Brasil, o que corrobora com os resultados desta pesquisa;

Barreto et al (2011) encontraram excesso de peso em 25,9% dos adolescentes na

faixa etária de dez a 14 anos, ao avaliar adolescentes de 10 a 14 anos no Paraná,

valores superiores aos aqui apresentados. Já Pinto et al (2010) encontraram 20,4%

de excesso de peso em adolescentes escolares na faixa etária de 10 a 14 anos, na

cidade de Recife, valores próximos aos desta pesquisa.

Avaliando-se os dados sobre magreza, observou-se que estes foram

superiores aos encontrados por Graebner et al (2007), que relataram 7,5% de baixo

peso em escolares do Distrito Federal, e aos dados da pesquisa nacional feita por

Araújo et al (2010), que encontraram 2,9% de magreza nos escolares brasileiros. Em

relação à baixa estatura, os valores aqui encontrados estão próximos à média

nacional (2,9%) encontrada por Araújo et al (2010) e inferior aos 5,5% encontrados

por Graebner et al (2007). Vale ressaltar que todos os casos de baixa estatura desta

pesquisa foram diagnosticados na zona urbana, enquanto que, na pesquisa de

Graebner et al (2007), estes valores foram encontrados na zona rural.

A adolescência é um período de mudanças biológicas e sociais, onde muitos

dos hábitos do adulto serão sedimentados, sendo, portanto, um ótimo momento para

modificar práticas inadequadas ou reforçar comportamentos saudáveis (ARAÚJO et

al., 2010). O excesso de peso na infância e adolescência constitui um problema de

Saúde Pública devido ao rápido incremento na prevalência e sua associação com

diversos problemas de saúde, distribuindo-se uniformemente nas diversas classes

sociais.

Em relação à prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes

ser maior no sexo masculino ou feminino, na literatura pesquisada parece não haver

consenso sobre o assunto, uma vez que, em investigações nacionais e

internacionais, foram encontradas prevalências superiores tanto no sexo masculino

(SOAR et al., 2004; RANQUE et al., 2005; ARMSTRONG et al., 2006; LAZAROU et

al., 2009) como no feminino (GIULIANO e CARNEIRO, 2004; KHADER et al., 2009).

54

Dentre as deficiências nutricionais de maior importância epidemiológica, a

deficiência de vitamina A (DVA), juntamente com a anemia por deficiência de ferro,

ainda hoje assumem graves proporções no contexto da Saúde Pública em todo o

mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, globalmente, a cegueira

noturna afeta 5,2 milhões de crianças em idade pré-escolar e 9,8 milhões de

mulheres grávidas. Baixas concentrações de retinol sérico (<0,70 µmol/l) afetam

cerca de 190 milhões de crianças em idade pré-escolar e 19,1 milhões de mulheres

grávidas (WHO, 2009).

Milagres, Nunes e Pinheiro-Sant’ana (2007), em sua revisão de literatura

acerca da DVA no Brasil e no mundo, referem que, na América Latina e no Caribe,

esta é predominantemente marginal, afetando 14,5 milhões de crianças menores de

cinco anos, tendo prevalências variando entre 6,1 no Panamá até 36,0% em El

Salvador, e que esta se apresenta mais frequentemente em regiões onde há

insegurança alimentar.

No Brasil, conforme dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da

Criança e da Mulher (BRASIL, 2009b), 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres

apresentavam níveis inadequados de vitamina A. Entre as crianças, os índices mais

preocupantes são os do Sudeste (21,6%) e do Nordeste (19%).

No entanto, Milagres Nunes e Pinheiro-Sant’ana (2007), com base em

estudos desenvolvidos em diversas áreas do país, referem que no Brasil há uma

estimativa de prevalência de DVA entre 16 e 74% em crianças menores de cinco

anos, o que o coloca como área de carência marginal grave, segundo a classificação

da OMS.

As áreas brasileiras consideradas de risco para DVA são a região nordeste e

os vales do Jequitinhonha em Minas Gerais e do Ribeira em São Paulo. Sendo este

risco considerado para crianças menores de cinco anos e puérperas, população esta

assistida pelo Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A do Governo

Federal, que distribui mega doses desta vitamina semestralmente às crianças até os

59 meses e às puérperas no pós-parto imediato, visando aumentar os níveis de

retinol no leite materno (BRASIL, 2009a).

Encontra-se na literatura vários trabalhos originais e revisões sistemáticas

sobre a DVA em crianças menores de dois anos e gestantes (WEST, 2002; PAIVA et

55

al., 2006; GRAEBNER, SAITO e SOUZA, 2007; MILAGRES et al., 2007; PEREIRA

et al., 2008; SANTOS, VELARDE, FERREIRA, 2010; BELLO et al., 2011; GOGIA e

SACHDEV, 2011; HAIDER e BHUTTA, 2011; MULU et al., 2011; WYSONGE, 2011;

GONDIM et al., 2012), porém, poucos são os trabalhos relacionando a DVA em

crianças maiores de oito anos e em adolescentes (RAMALHO et al., 2004; VITOLO

et al., 2004; SANTOS et al., 2005; ORTEGA et al., 2010).

Contudo, o desenvolvimento de estudos envolvendo estes grupos

populacionais é fundamental para o planejamento de políticas e ações na área de

alimentação e nutrição, uma vez que no final da infância, dos oito aos 10 anos, o

organismo se prepara para o 2º estirão, que acontece entre os 10 e 14 anos e nesta

fase há um intenso crescimento somático, superado apenas ao que acontece no 1º

ano de vida, tornando este grupo também vulnerável às carências nutricionais e

susceptíveis aos efeitos destas no seu crescimento e desenvolvimento (SBP, 2008).

Nesta pesquisa, a prevalência de DVA nos estudantes pesquisados foi

inferior aos percentuais verificados em praticamente todos os estudos publicados na

literatura consultada, envolvendo populações de faixa etária semelhante no Brasil;

sendo encontrado somente um relato de prevalência de DVA menor que as

encontradas nesta pesquisa, no estudo feito por MARIATH et al., (2010), que

encontraram DVA em 2,0% da população estudada, utilizando o método HPLC,

avaliando crianças e adolescentes atendidos por uma equipe de Saúde da Família

de Itajaí – Santa Catarina.

No entanto, para valores séricos menores de 1,05 µmol/L, foi encontrado

neste estudo uma prevalência superior aos outros estudos publicados. Santos et al.,

(2005), considerando como inadequado valores de retinol sérico ˂ 20µg/dL,

encontraram 29% de DVA em crianças de seis a 14 anos matriculados em uma

escola da zona rural de Minas Gerais, utilizando a dosagem de retinol por

espectrofotometria; VITOLO et al., (2004) encontraram uma prevalência de 10,1% de

DVA em adolescentes de 10 a 19 anos matriculados em uma escola particular de

São Paulo (método espectrofotometria), usando como ponto de corte valores

menores de 1,05 µmol/L.

GRAEBNER, SAITO e SOUZA (2007) encontraram uma prevalência de

33,55% em escolares de cinco a 18 anos moradores de uma comunidade rural do

Distrito Federal (analisado pelo método HPLC), considerando valores inferiores a 20

56

µg/dL como inadequados; RAMALHO et al (2004), encontraram 10,3% dos

escolares de sete a 17 anos, matriculados na rede pública de ensino do Rio de

Janeiro (método Bessey-Lowry) com DVA, utilizando como ponto de corte valores

séricos de retinol ˂ 1,05 µmol/L. Custódio et al., (2007) analisando os níveis de

retinol sérico em crianças brasileiras com idade de cinco a onze anos mostraram

prevalência de 26,2% e 5,8% para valores abaixo de 1,05 µmol/L e de 0,70 µmol/L,

respectivamente, avaliados pelo método Dose-resposta relativa (RDR).

ORTEGA et al., (2010), estudando adolescentes do sexo feminino não

grávidas, de baixa condição socioeconômica de uma zona urbana e uma rural da

Venezuela, encontraram valores inferiores aos desta pesquisa tanto para DVA

(1,28%) como para valores marginais de vitamina A (11,54%) (método imunoanálise

de micropartículas ligado à enzima – MIA).

Como se pode ver, há uma grande dificuldade em se comparar as

prevalências de deficiência de vitamina A, não somente pela escassez de estudos,

como também pelos diversos métodos utilizados na análise dos valores séricos de

retinol e pela falta de padronização dos pontos de corte nas análises dos resultados

encontrados.

Mesmo na ausência de sinais clínicos de DVA, o não consumo adequado de

alimentos-fontes pode trazer prejuízo às funções fisiológicas, caracterizando a

deficiência subclínica, que parece estar mais prevalente em alguns estados

brasileiros, entre eles o Piauí. A deficiência subclínica de vitamina A altera a

integridade das barreiras epiteliais atingindo o sistema imunológico, antes de afetar

a função visual, tornando os indivíduos mais vulneráveis às infecções.

Nesta pesquisa, foi encontrada uma maior prevalência de estudantes com

os níveis séricos de retinol entre 0,70 e 1,05 µmol/L na zona urbana e no sexo

feminino, contrário ao que foi encontrado por Vitolo et al., (2004), ao estudar

adolescentes de uma escola particular na cidade de São Paulo, onde 20,2% tinham

níveis de vitamina A aceitáveis, sendo que as maiores prevalências foram

encontradas no sexo masculino.

Ainda segundo o sexo, não houve diferença estatisticamente significativa

entre a média de retinol sérico encontrada, semelhante ao resultado encontrado por

Vitolo et al., (2004) que também encontraram valores muito próximos (1,40 µmol/l e

57

1,37 µmol/l, em indivíduos dos sexos masculino e feminino, respectivamente) e sem

haver diferença estatística entre os mesmos.

A PNDS (BRASIL, 2009b) demonstrou que morar na zona urbana foi uma

variável associada à maior prevalência de níveis deficientes de vitamina A quando

comparada com a zona rural. Dados semelhantes foram encontrados na Venezuela

por Ortega et al (2010), que encontraram DVA (1,8%) somente em adolescentes da

zona urbana do país, e corroboram com os dados aqui apresentados, onde a

prevalência tanto de DVA quanto de níveis aceitáveis de retinol foi menor na zona

rural do que na urbana. Até o presente momento, não foram encontrados outros

trabalhos que comparassem os níveis de retinol sérico de crianças maiores de oito

anos ou adolescentes entre populações residentes em zonas urbana e rural, o que

torna esta pesquisa importante para futuras comparações.

Em seu estudo com adolescentes no Rio de Janeiro, Ramalho et al (2004)

encontraram uma tendência a maiores percentuais de inadequação dos níveis

séricos de retinol entre os mais jovens, que estavam na faixa etária de sete a 10

anos; achados contrários a este estudo, onde maiores percentuais de deficiência de

vitamina A foram encontrados nos estudantes que estavam na faixa etária de 10 a

12 anos e de 12 a 14 anos e, quanto maior a idade, menores eram os valores de

retinol sérico encontrados.

A correlação positiva entre a escolaridade materna ˂ 8 anos e a deficiência

de vitamina A mostra que a figura materna ainda tem grande influência sobre a

alimentação da família e que a baixa escolaridade desta interfere no consumo dos

alimentos, talvez por ser ainda da mulher a responsabilidade de aquisição e preparo

dos alimentos na maioria das residências, mesmo com o avanço do número de

mulheres inseridas no mercado de trabalho.

A insegurança alimentar dos países e regiões afetadas e fatores

educacionais e culturais, como a falta de conhecimentos e a rejeição dos alimentos

ricos nessa vitamina são os fatores responsáveis pelo baixo consumo de vitamina A,

principal fator etiológico da DVA (BRASIL, 2007).

Graebner (2007) encontrou maior proporção de escolares com DVA entre

famílias que possuíam sete indivíduos na mesma residência e que recebiam entre

dois e cinco SM, mas sem associação estatisticamente significativa com os índices

58

de DVA, o que corrobora com os dados encontrados nesta pesquisa; uma possível

explicação para o fato foi sugerido pela autora: que um pequeno aumento na renda

associada à falta de informação de práticas alimentares saudáveis tenha levado a

um aumento no consumo de lipídios e proteínas em detrimento dos vegetais,

inserindo estas famílias no “mercado de consumo”, com práticas alimentares

inadequadas decorrentes da industrialização e da propaganda.

A correlação positiva entre o abastecimento de água por rede pública e a

DVA, encontrada neste trabalho vai de encontro ao relatório da OMS, onde diz que,

entre outros fatores, o suprimento insuficiente de água para a ingestão, a higiene

pessoal e o cultivo de alimentos estão associados com a má nutrição, inclusive a

DVA. Queiroz (2009), pesquisando crianças da zona urbana da Paraíba, encontrou

correlação estatisticamente significante e positiva entre a disponibilidade da água e

a DVA, o que corrobora em parte com esta pesquisa, visto que, em zonas urbanas, o

serviço público de abastecimento de água torna-se mais frequente que na zona

rural.

Deste dado surgem algumas indagações: 1) A água distribuída na rede

pública estaria contaminada, e assim transmitindo infecções?; 2) As substâncias

colocadas na água (como cloro e iodo) podem interferir na absorção de vitamina A?;

3) Estes mesmos elementos teriam a possibilidade de interferir na absorção de

outros nutrientes? Não foi encontrada na literatura respostas para as mesmas,

ficando a necessidade de mais estudos sobre a relação da relação entre a água

distribuída pelas vias públicas e os níveis séricos de vitamina A.

Ao se analisar os dados sobre coleta de lixo, pode-se notar que, entre os

domicílios que não têm a coleta de lixo feita pela prefeitura há uma maior proporção

de estudantes com adequados valores séricos de retinol, o que se traduz em

menores percentuais de DVA, coincidindo com os dados obtidos em estudantes

avaliados na zona rural; este dado também leva a crer que, ou o padrão alimentar ou

o tipo de abastecimento de água pode estar interferindo nos resultados.

Dentre as quatro escolas pesquisadas, somente duas estão em bairros cujo

projeto de interligação do esgoto à rede pública está sendo desenvolvido, pois, de

acordo com os dados da Prefeitura Municipal de Teresina, em 2002 a rede coletora

da cidade passou para 325 km, correspondendo a um atendimento de 13% da

população abastecida com água, principalmente no centro e na zona norte de

59

Teresina (PMT, 2002). Na escola da zona rural, onde a DVA foi menos prevalente,

em 100% das casas não há ainda um sistema público de esgoto, e os dejetos destas

são direcionados para o sistema de fossa séptica. Na zona rural também foi

encontrado domicílios sem fossas, com os dejetos descartados a céu aberto.

Observando-se os valores de renda per capita e utilizando-se a metodologia

de Hoffmann (2001), tem-se que a maioria das famílias encontrava-se na linha de

pobreza, ou seja, com renda per capita entre ¼ e ½ SM; porém não foi encontrada

associação estatisticamente significativa entre esta e a DVA, corroborando com

Santos et al., (2005) que em seu estudo também encontraram associação entre a

renda per capita e a DVA; No entanto, Vitolo et al., (2004), encontraram valores

séricos de retinol inadequados em adolescentes de 10 a 19 anos de boa condição

socioeconômica na cidade de São Paulo.

Também corroborando com esta pesquisa, Graebner, Saito e Souza (2007),

encontraram 5,5% das crianças pesquisadas com DVA tinham déficit estatural;

dentre os adolescentes, dos 6% com baixa estatura, em 3% foi observada a DVA.

Sarni et al (2002) encontraram associação estatisticamente significativa entre a

baixa estatura para a idade e níveis séricos de carotenoides.

Contrariamente ao encontrado nesta pesquisa, Santos et al (2005)

encontraram 23,2% de déficit estatural em escolares da zona rural de Minas Gerais,

porém sem esta ter associação com a DVA, assim como Castejon et al (2001), que

também não encontraram associação entre a DVA e a baixa estatura para a idade.

Era de se esperar, levando-se em conta as informações acima, que

houvesse mais estudantes com DVA na zona rural, o que não ocorreu. Este fato

pode ser devido a uma maior presença de estudantes pesquisados na faixa etária de

oito a 10 anos na escola da zona rural, onde a prevalência de DVA foi a menor

encontrada entre as zonas de localização da escola. Também, especula-se que,

entre os estudantes na faixa etária menor, ainda haja uma melhor aceitação dos

lanches ofertados na escola. Associa-se a isto o fato de que, em todas as escolas

pesquisadas havia mangueiras, árvore típica da região nordeste, cujo fruto é rico em

caroteno, o pode explicar também em parte o índice de DVA inferior ao encontrado

nas outras regiões do Brasil.

60

Uma possível explicação para isto possa ter ocorrido em virtude da faixa

etária menor ter sido pesquisada em sua maioria na zona rural – e nesta os índices

de DVA foram menores – e também porque nas três escolas da zona urbana havia

lanchonetes e mercearias próximas (sendo que em duas havia lanchonete dentro da

escola), o que aumenta o consumo de lanches não saudáveis em detrimento do

consumo da merenda distribuída pela rede municipal, que contém valor nutricional

superior aos lanches rápidos.

Graebner (2007), em sua tese de doutorado, pesquisando a DVA em

escolares da zona rural do Distrito Federal, encontrou condições socioeconômicas

desfavoráveis, ou seja, baixa renda familiar, baixa escolaridade do responsável e

saneamento precário, mas mesmo assim não foi observada associação entre estas

condições e a prevalência de DVA; Ramalho et al., (2001), em estudo com 175

crianças entre dois e cinco anos atendidas em ambulatório da Universidade federal

do Rio de Janeiro, também não encontraram associação entre a DVA e a renda

familiar ou escolaridade dos pais.

A DVA pode ser causada por dois fatores principais: primeiro por uma

ingestão inadequada de vitamina A para satisfazer as necessidades orgânicas,

como o consumo insuficiente de produtos de origem animal e de frutas e hortaliças

ricas em pró-vitamina A, levando a uma ineficiente absorção deste micronutriente

que pode levar às baixas reservas corporais e a não satisfação das necessidades

fisiológicas como o suporte ao crescimento tecidual, metabolismo normal e

resistência à infecção; e segundo, a presença de processos infecciosos, que causa

um sinergismo com as reservas corporais de vitamina A (WHO, 2006), visto o efeito

desta vitamina no sistema imunológico.

De acordo com o Micronutrient Initiative (MI) e o Fundo das Nações Unidas

para a Infância (MI, 2005), a DVA compromete o sistema imunológico em

aproximadamente 40% das crianças menores de cinco anos, contribuindo para a

morte de cerca de um milhão de crianças por ano.

LIMA et al., (2012), trabalhando com suplementação de vitamina A no pós

parto imediato, encontraram que, em puérperas que receberam a suplementação, os

níveis de imunoglobulina A secretora eram maiores que em puérperas não

suplementadas, o que sugere a influência dos níveis de vitamina A no sistema

imunológico. PAIVA et al (2010), avaliando os efeitos da suplementação de vitamina

61

A em crianças de 3 a 7 anos (exclusive) em Teresina, Piauí, encontraram que

vitamina A teve um efeito sobre o recrutamento de linfócitos T e B para a circulação

de crianças com DVA e anemia.

Confirmando a relação entre a vitamina A e os processos infecciosos, quase

¼ dos estudantes que foram diagnosticados com DVA neste trabalho, tiveram a PCR

positiva, o que indica a presença de processo infeccioso não clínico. Queiroz (2009)

também encontrou corelação positiva entre a DVA e a PCR, com associação

estatisticamente significativa entre os níveis de retinol sérico e de proteína C-reativa,

indicando que a presença de infecção subclínica eleva em 2,55 vezes a chance de a

criança apresentar DVA.

Os dados aqui apresentados mostram a importância de uma atenção maior

para crianças e adolescentes não cobertos pelos programas de suplementação de

vitamina A, visto que esta vitamina aumenta as defesas do organismo, reduzindo o

risco de infecções. Isto pode ser feito com o incentivo às práticas alimentares

saudáveis nas escolas – como o projeto “Avaliação de um programa de educação

nutricional para escolares da rede pública de ensino de Teresina, Piauí, na

perspectiva da promoção da alimentação saudável”, financiado pelo ILSI e ao qual

esta pesquisa está atrelada, como também com leis e fiscalizações mais rigorosas

nas lanchonetes de escolas, visto que a escola é um espaço a ser explorado na

inserção de práticas pedagógicas voltadas à orientação de hábitos saudáveis, como

defendido por Graebner (2007) e por Rodrigues (2009) em suas respectivas teses.

62

7. CONSIDERAÇÕES

Os dados apresentados nessa pesquisa mostraram que, apesar da maioria

das famílias estarem situadas na linha de pobreza, suas condições de moradia eram

adequadas e contavam com boa cobertura de serviços públicos. Mesmo nessas

condições, chamou atenção o percentual de excesso de peso observado, o qual

superou o de magreza na zona urbana, apesar da maioria dos estudantes ter sido

classificada como eutrófica.

A prevalência de DVA encontrada neste estudo configura um problema de

saúde pública de grau leve, conforme a classificação da OMS. Além disso, chama

atenção a grande quantidade de estudantes com níveis aceitáveis de vitamina A, ou

seja, potencialmente vulneráveis a desenvolver a deficiência subclínica e a um maior

risco de infecções.

Entre as variáveis socioeconômicas, demográficas e antropométricas

investigadas, observou-se que os estudantes com idade superior a 10 anos, cujas

residências contavam com serviço público de coleta de lixo e que tinham baixa

estatura para a idade apresentaram maiores índices de DVA, sendo estas três

variáveis as que tiveram influência direta nesta carência nutricional.

Baseado no panorama demonstrado por este estudo vê-se a necessidade

de uma maior atenção dos órgãos governamentais direta ou indiretamente

envolvidos com a saúde pública, bem como da sociedade, para esta faixa etária que,

por não ser considerada de risco para deficiência de vitamina A, não recebe

cobertura dos programas voltados à sua prevenção e tratamento. Independente da

necessidade de suplementação massiva, esta faixa etária deve ser incluída em

outras ações do Programa que não seja a suplementação, como em ações

educativas, fazendo-se necessário direcionar estas ações com ênfase na carência

de vitamina A para estudantes na faixa escolar e adolescentes.

Porém, considerando que o estudo foi conduzido com uma amostra que não

permite generalizações para toda a população de estudantes de 8 a 14 anos da

cidade de Teresina, sugere-se que sejam feitos estudos com amostras

representativas e contemplando outras variáveis importantes, tais como o consumo

alimentar, para um melhor diagnóstico do problema da DVA.

63

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70

__________________. Phisical. status : the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1996. Technical Report Series n.854.

71

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO

72

AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO NUTRICIONAL PAR A ESCOLARES DA REDE PÚBLICA DE ENSINO

DE TERESINA, PIAUÍ, NA PERSPECTIVA DA PROMOÇÃO DA A LIMENTAÇÃO SAUDÁVEL.

ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO À VITAMINA A EM ESCOLARE S DA REDE MUNICIPAL DE ENSINO DE TERESINA,

PIAUÍ.

APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA PARA COLETA D E DADOS

SÓCIOECONÔMICOS

Instruções para entrevistadores:

1) Preencher com caneta esferográfica; 2) Os textos entre colchetes ou entre parênteses s ão para orientação;

3) Não preencher os espaços em cinza;

4) Não deixar perguntas sem respostas; 5) RM = Resposta Múltipla: marcar uma ou mais opçõe s.

No. Identificação: ______ Escola:______________________________________________

Série/turno:_____________

Entrevistador:_____________________________________________________________________

Data:___/___/____

Sr (a) [nome do (a) entrevistado (a)] __________________________ gostaria de coletar algumas informações

sobre o (a) [nome do escolar] ____________________________.

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1. Qual o nome completo [do escolar]? 2. Qual o endereço residencial [do escolar]? Rua: _____________________________________________________________________ no. _________ Complemento: _____________ Bairro: ______________________ Ponto de referência: _______________ Telefone: () próprio _________________________________ ( ) contato: _______________________ 3. Sexo do escolar [somente anotar]. (1) masculino (2) feminino

(1) (2)

4. Qual a data de nascimento [do escolar]? ____/____/___________

| __ || __ |/| __ || __ |/| __ || __ || __ || __ |

5. Qual a idade [do escolar]? (anos) __________

| __ || __ |

6. Como você considera a cor da pele [do escolar]? (1) preta (2) branca (3) parda (4) oriental (5) indígena (6) outra (especificar): ___________________________________

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Até que série a mãe [do escolar] estudou? (reforçar perguntando se ela terminou a série referida) __________________________

No. de anos | __ || __ |

8. Até que série o pai [do escolar estudou]? (reforçar perguntando se ele terminou a série referida) ____________________________

No. de anos | __ || __ |

II. DADOS DEMOGRÁFICOS E SÓCIO-ECONÔMICOS

9. A casa [do escolar] é: (1)

73

(1) de alvenaria acabada (2) de alvenaria inacabada

(3) construção de madeira (4) taipa

(2)

(3)

(4) 10. Quantos cômodos existem na casa? __________ | __ || __ |

11. Quantos cômodos na casa [do escolar] são usados para dormir? __________ | __ || __ | 12. A casa [do escolar] tem água disponível o tempo todo?

(1) Não (2) Sim

(1)

(2)

13. Qual a fonte de água da casa [do escolar]? (RM)

(1) Rede pública, encanamento interno

(2) Poço (cisterna) da própria casa

(3) Poço (cisterna) coletivo

(4) Caminhão pipa (5) Outra fonte. Especificar: _______________________

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

14. Qual o tipo de esgoto sanitário que há na casa [do escolar]?

(1) Rede pública (2) Fossa (3) Esgoto a céu aberto

(1)

(2)

(3) 15. Como é feita a coleta de lixo da casa [do escolar]? (RM)

(1) Coleta pela prefeitura

(2) O lixo é queimado

(3) O lixo é enterrado

(4) O lixo é jogado próximo a casa (5) Outro: ____________________________

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) 16. Quantas pessoas moram na casa? (incluir o escolar) ________ | __ || __ |

17. Quantas pessoas da família estão trabalhando? ___________

| __ || __ |

18. Quais das pessoas que moram na casa [do escolar] trabalham e quanto elas ganham por mês?

Pessoa (Parentesco com a criança) Renda mensal ( R$) 1- 2- 3- 4- 5- 6 – Existe outra fonte de renda (bolsa família, pensão, aluguel) ( ) não ( ) sim, qual? ______________________

TOTAL: ______________________________

| __ || __ || __ || __ |, | __ || __ |

III. DADOS ANTROPOMÉTRICOS

PESO (Kg) MEDIDA 1

| __ | | __ |, | __ |

MEDIDA 2

| __ | | __ |, | __ |

MEDIDA 3

| __ | | __ |, | __ |

ESTATURA (cm) MEDIDA 1

| __ || __ | | __ |, | __ |

MEDIDA 2

| __ || __ | | __ |, | __ |

MEDIDA 3

| __ || __ | | __ |, | __ |

Antropometristas:

III. COLHEITA DE SANGUE

Teve colheita de sangue?

( ) Sim ( ) Não. Motivo: ___________________________________________________________

74

CAMPO PARA CRÍTICA Data: ____________________ Responsável:_________________________________________ Necessita de Correções? ( ) Não ( ) Sim. Notas: _______________________________________________________________________________

75

ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA E P ESQUISA