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Dissertação EFETIVIDADE DA PRÓTESE DE AMPLATZER® PARA

FECHAMENTO PERCUTÂNEO DO DEFEITO DO SEPTO INTERATRIAL TIPO OSTIUM SECUNDUM

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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia

EFETIVIDADE DA PRÓTESE DE AMPLATZER® PARA FECHAMENTO

PERCUTÂNEO DO DEFEITO DO SEPTO INTERATRIAL TIPO

OSTIUM SECUNDUM

ALUNO: Cristiano de Oliveira Cardoso

ORIENTADOR: Prof. Dr. Rogério Sarmento Leite

CO-ORIENTADORES: Prof. Dr. Carlos A. M. Gotsschall Dr. Raul Ivo Rossi Filho

Trabalho apresentado para obter o grau de Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia do Programa de Pós-Graduação da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do RS.

Abril 2006

Catalogação na fonte:

C268

Cardoso, Cristiano Oliveria

Efetividade da prótese de Amplatzer® para fechamento percutâneo do defeito do septo interatrial tipo Ostium secundun. Porto Alegre: Fundação Universitária de Cardiologia, 2006. 71fl.

Dissertação de Mestrado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia).

Áreas de concentração: Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica – Cardiologia Fetal e Pediátrica - Função cardíaca. Normal e Patológica.

Cardiopatia congênita Prótese cardíaca Defeito septal Comunicação interatrial CDU: 616.127053.1

Bibliotecária responsável Diana da Motta CRB 10/397

Aos meus pais, Carlos Cardoso e Márcia. À minha esposa, Larissa.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos que, direta ou indiretamente, participaram deste estudo.

À minha esposa Larissa, por estar sempre ao meu lado.

Aos meus pais, Carlos Cardoso e Márcia, por sempre me estimularem ao estudo

e me ensinarem a importância de ser respeitoso, trabalhador e honesto.

Ao Prof. Dr. Rogério Sarmento-Leite, meu orientador, amigo e responsável pela

competente orientação deste projeto. Meu muito obrigado.

Ao Prof. Dr. Carlos Gottschall, pelos ensinamentos, confiança e respeito.

Ao Dr. Raul Rossi, por ser o grande incentivador deste trabalho, pela paciência

na hora da revisão e pela co-orientação.

Ao Dr. Paulo Machado, sempre amigo e companheiro.

Ao Dr. Luis Maria Yordi, pelas inúmeras revisões e seus comentários.

Ao Dr. La Hore Rodrigues, pelo companheirismo e ensinamentos.

Aos médicos da hemodinâmica, Dr. Moraes, Dr Leboute, Dr. Júlio Teixeira e

Dr.Azmus, pela minha formação e treinamento em hemodinâmica.

Aos colegas de residência, Cláudio, Alex Sandro e Alexis, por permitirem que

eu saísse do laboratório de hemodinâmica durante as aulas.

À Ruchele, à Vânia e ao Ângelo, por entenderem minha correria de última hora

e estarem sempre prestativos.

Aos funcionários do SAME, pela ajuda na seleção dos prontuários.

Ao Instituto de Cardiologia, hospital de excelência e onde fiz toda a minha

formação como Cardiologista.

.

SUMÁRIO

BASE TEÓRICA 1

1. INTRODUÇÃO

2. COMUNICAÇÃO INTERATRIAL TIPO OSTIUM SECUNDUM 2.1.EMBRIOLOGIA DO SEPTO INTERATRIAL.

2.2 CIRCULAÇÃO FETAL

2.3 FISIOPATOLOGIA DA CIA OS.

2.4. CARACTERÍSTICAS DA CIA OS

2.5 DIAGNÓSTICO DA CIA OS

2.5.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

2.5.2 DIAGNÓSTICO ELETROCARDIOGRÁFICO

2.5.3 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

2.5.4 DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO

2.5.5 DIAGNÓSTICO HEMODINÂMICO

2.5.6 NOVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICO

2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CIA OS E FORAME OVAL PATENTE

3. EVOLUÇÃO CLÍNICA DAS COMUNICAÇÕES INTERATRIAS.

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

4.1. TÉCNICA CIRÚRGICA

4.2. RESULTADOS CIRÚRGICOS

5. TRATAMENTO PERCUTÂNEO 5.1. ASPECTOS HISTÓRICOS

5.2. PRÓTESE DE AMPLATZER®.

5.3. TÉCNICA DE FECHAMENTO

5.4. RESULTADOS

5.5 COMPLICAÇÕES

6. JUSTIFICATIVA

7. OBJETIVOS

ARTIGO

EFETIVIDADE DA PRÓTESE DA PRÓTESE DE AMPLATZER® PARA FECHAMENTO PERCUTÂNEO DO DEFEITO DO SEPTO INTERATRIAL TIPO OSTIUM SECUNDUM INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

RESULTADOS

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

ARTIGO EM LÍNGUA INGLESA

TRANSCATHETER CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECT WITH AMPLATZER® DEVICE IN YOUNG CHILDREN: Immediated and late follow-up. INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

DISCUSSION

CONCLUSION

REFERENCES

APÊNDICES 1. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

2 FICHA PARA COLETA DE DADOS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA

BASE TEÓRICA

2

1 INTRODUÇÃO

A comunicação interatrial (CIA) é uma das malformações congênitas mais

comuns, representando cerca de 5 a 10% dos defeitos cardíacos congênitos1. Tem

predominância em pacientes do sexo feminino e possui quatro formas de apresentação

anatomicamente diferentes entre si 2.

O diagnóstico é feito, geralmente, pela presença de sopro ao exame clínico. As

crianças são, na sua maioria, assintomáticas, e as manifestações clínicas dos adultos são

inexpressivas até a 3ª ou 4ª décadas de vida. Os pacientes podem apresentar intolerância

ao exercício, dor torácica, palpitações, cansaço e sintomas não característicos. Na

ausência de tratamento, podem manifestar arritmias atriais (geralmente fibrilação atrial),

insuficiência mitral, sobrecarga ventricular direita e algum grau de hipertensão arterial

pulmonar após os 30-40 anos de vida. Até essa faixa etária, geralmente não exibem

sintomas clínicos específicos. Se não tratados, após a 5ª ou 6ª décadas, podem

apresentar descompensação cardíaca tipo insuficiência cardíaca ou algum grau de

hipertensão arterial pulmonar.

Desde 1948, o tratamento cirúrgico era a única terapêutica disponível,

determinando bons resultados imediatos 3. Com mais de 32 anos de seguimento, os

pacientes tratados pela técnica cirúrgica têm mostrado excelentes resultados tardios,

com altos índices de sucesso e baixas complicações 4.

Nas últimas décadas, vários dispositivos foram desenvolvidos na tentativa de

ocluir o defeito por via percutânea, porém sem resultados animadores. Em 1997,

Sharafudin e colaboradores5 publicaram estudo experimental com uma nova prótese em

componente único, autocentrável e auto-expansível denominada Amplatzer®. Desde

então, estudos clínicos demonstraram que os resultados obtidos com esse dispositivo

são superponíveis aos cirúrgicos6,7.

3

2 COMUNICAÇÂO INTERATRIAL TIPO OSTIUM SECUNDUM (CIA OS)

2.1 EMBRIOLOGIA DO SEPTO INTERATRIAL

O sistema cardiovascular é o primeiro a funcionar no embrião, e o sangue

começa a circular por volta da terceira semana de gestação. Inicialmente há um átrio

único, o chamado átrio primitivo. Uma fina membrana em forma de meia-lua cresce do

teto do átrio em direção ao assoalho da cavidade atrial por volta do 30° dia. Essa

membrana é o chamado septum primum e forma um orifício denominado ostium

primum, na parte inferior do átrio. Antes de o ostium primum ser obliterado, pequenas

perfurações na parte dorsal do septum primum formam uma abertura denominada

ostium secundum. Ao final da quinta semana (35° dia), uma outra membrana (septum

secundum) cresce da parede cefálica do átrio e sobrepõe-se gradualmente ao ostium

secundum no septum primum. O septum secundum forma uma partição incompleta,

constituindo uma abertura oval chamada de forame oval (Figura 1). A CIA OS é

resultante da absorção anormal do septum primum durante a formação do ostium

secundum.

2.2 CIRCULAÇÃO FETAL

No período intra-uterino, toda a oxigenação tecidual fetal é mantida pelas trocas

gasosas entre a mãe e o feto, já que o pulmão deste não é funcionante e recebe apenas

6% do débito cardíaco. O sangue, rico em oxigênio, chega ao feto pela veia placentária

localizada no cordão umbilical e, posteriormente, ao átrio direito. O sangue, com alto

teor de oxigênio, é desviado ao átrio esquerdo através do forame oval, chega ao

ventrículo esquerdo e, conseqüentemente, é impulsionado à periferia do organismo para

que sejam realizadas as trocas gasosas. O sangue não oxigenado retorna à mãe pelas

artérias umbilicais, ramos das ilíacas internas. Esse circuito sangüíneo ocorre até o

nascimento, período em que começam a funcionar os pulmões e ocorre o fechamento do

4

forame oval. Nesse momento, o sangue circula sem haver mistura entre as cavidades

atriais.

Fonte: Modificado de Ross AJ et Adams FH em “Heart Disease in infants, children and adolescents including the

fethus”. Willians e Wilkins, 1995.

Figura 1. Embriologia das cavidades atriais no coração normal. Ao redor dos 28° dia

inicia-se a formação do septum primum. Com 33 dias são bem visualizados os ostium

primum e secundum e ao 37° dia inicia-se a formação do septum secundum. Com 55

dias de gestação, o septo interatrial está formado, e o sangue é misturado entre as

cavidades atriais pelo forame oval. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD:

ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; FO: forame oval

2.3 FISIOPATOLOGIA DA CIA OS

Os dois átrios (esquerdo e direito) são separados por uma membrana

denominada de septo interatrial. Um defeito a esse nível é o que chamamos de

comunicação interatrial (CIA). Tal alteração permite um desvio (shunt) de sangue

oxigenado do átrio esquerdo para o átrio direito aumentando a oxigenação dessa

cavidade. Além dessa alteração detectada por oximetria, ocorre aumento do volume de

sangue nas cavidades direitas e, conseqüentemente, um fluxo aumentado de sangue na

artéria pulmonar (hiperfluxo pulmonar). Se mantido por muitos anos, o hiperfluxo

5

pulmonar pode acarretar sobrecarga nas câmaras cardíacas direitas, aumento da pressão

na artéria pulmonar e doença na microcirculação, causando dano pulmonar irreversível.

2.4 CARACTERÍSTICAS DA CIA OS

Existem quatro tipos de CIA, que são diferenciados sob o ponto de vista

anatômico: CIA tipo ostium secundum (CIA OS), CIA tipo ostium primum (CIA OP),

defeito do seio venoso (CIA SV) e defeito do seio coronário (CIA SC). O tipo mais

comum é a CIA OS, representando cerca de 75% dessas malformações; os restantes

25% distribuem-se entre os demais. A Figura 2 esquematiza os tipos de CIA.

A CIA OS é um defeito no septo interatrial ao nível da fossa oval, resultante de

uma alteração na formação do septum secundum. Geralmente, é um defeito com posição

central e com orifício único. Algumas vezes, pode ocorrer mais de um defeito, causando

os chamados defeitos múltiplos ou CIA multifenestrada. Além de ocorrerem como

patologias isoladas, as CIAs estão associadas com outras malformações em cerca de

20% a 40% das vezes, como associações simples ou fazendo parte de cardiopatias

congênitas complexas. A CIA OS freqüentemente ocorre como malformação única,

porém os outros tipos de estão relacionados com drenagem venosa anômala pulmonar,

estenose pulmonar ou outras doenças cardíacas congênitas.

A distância das margens da CIA para seio coronário, veias cavas e aorta é o que

chamamos de bordas da CIA. Elas são importantes, pois, quanto maiores forem,

permitem que a prótese seja liberada com segurança e sem comprometimento de

estruturas adjacentes. As bordas são consideradas ideais quando superiores a 5mm.

Outro aspecto importante é a consistência da mesma. Mesmo com bordas inferiores a

5mm, se apresentarem consistência, poderemos ancorar a prótese sem dificuldade.

6

Fonte: Modificado de Siew Yen Ho em “Congenital Heart Disease: morfological and clinical correlations”, 1995, página 689.

Fonte: Modificado de Ross AJ et Adams FH em “Heart Disease in infants, children and adolescents including the fethus”. Willians e Wilkins, 1995, página 688.

Figura 2. Representação esquemáticas dos tipos de comunicações interatriais. VCS:

veia cava superior; VCI: veia cava inferior; VD: ventrículo direito; AP: tronco da artéria

pulmonar; (1) CIA tipo ostium secundum; (2) CIA tipo ostium primum; (3) CIA tipo

seio venoso; (4) CIA tipo seio coronário

7

2.5 DIAGNÓSTICO DA CIA OS

O diagnóstico da CIA OS, na infância, geralmente é feito pela presença de sopro

durante uma consulta médica de rotina. Quando descoberta tardiamente, além da

alteração no exame clínico, os pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca,

arritmias cardíacas, insuficiência mitral, sobrecarga ventricular direita e hipertensão

pulmonar.

2.5.1 Diagnóstico Clínico

O exame clínico do paciente portador de CIA OS é classicamente caracterizado

pela presença de sopro sistólico curto em segundo espaço intercostal esquerdo (foco

pulmonar) associado com de desdobramento fixo da segunda bulha cardíaca. Presença

de ventrículo direito hiperdinâmico (impulso subxifóide) sugere sobrecarga ventricular

direita. Em casos avançados com hipertensão pulmonar severa e reversão do shunt

interatrial (direita para esquerda) instala-se a cianose, o que indica doença

cardiopulmonar grave. Esse achado é chamado de síndrome de Eisenmenger (inversão

do shunt devido à hipertensão pulmonar) que, embora rara na CIA, resulta em

mortalidade elevada. Em geral, a presença de sopro cardíaco associado com o

desdobramento fixo de bulha é o único achado ao exame físico.

2.5.2 Diagnóstico Eletrocardiográfico

O ritmo mais comum é o sinusal, embora, em casos de diagnóstico tardio, possa

aparecer fibrilação atrial. Ritmo atrial baixo ou de átrio esquerdo sugerem CIA SV. O

eixo cardíaco é normal ou discretamente desviado para a direita, e a grande maioria dos

pacientes apresenta distúrbio de condução pelo ramo direito, embora casos de bloqueio

deste ramo também possam ocorrer.

2.5.3 Diagnóstico Radiológico

As alterações radiográficas clássicas das CIA OS são discreta cardiomegalia (às

custas de aumento de átrio e ventrículo direitos), dilatação do tronco da artéria pulmonar

e hiperfluxo pulmonar.

2.5.4 Diagnóstico Ecocardiográfico

A ecocardiografia, tanto a transtorácica (ETT) quanto a transesofágica (ETE), é

eficiente para visualização do tipo e do tamanho do defeito septal. Em pacientes com

8

janela ecocardiográfica desfavorável, a ETE é superior a ETT para o diagnóstico da

CIA. Além disso, permite uma melhor identificação da drenagem venosa pulmonar e

melhor análise das bordas do defeito, medidas fundamentais para adequada fixação da

prótese sem comprometimento de estruturas adjacentes (veias cavas, seio coronário e

aorta). A ecocardiografia pode ajudar na estimativa da pressão em artéria pulmonar

através do doppler.

2.5.5 Diagnóstico Hemodinâmico

Atualmente não existe indicação de cateterismo cardíaco para diagnóstico de

CIA, uma vez que a ecocardiografia (ETE ou ETT) é o exame de escolha e não

invasivo. O estudo hemodinâmico pode auxiliar no tratamento com informações de

pressão em artéria pulmonar, cálculo de fluxo pulmonar, relação de fluxo

pulmonar/sistêmico (Qp/Qs), medida de resistência pulmonar e determinação do local

exato do shunt por oximetria das cavidades cardíacas (tradicionalmente o salto

oximétrico entre veia cava superior e átrio direito). Embora com indicação restrita,

durante o cateterismo cardíaco pode ser cruzado o defeito septal e injetado contraste em

veia pulmonar superior direita para visualização do septo, tamanho do defeito,

magnitude do shunt e a presença de drenagem pulmonar venosa anômala associada.

2.5.6 Novos Métodos Diagnósticos

Nos últimos anos, a medicina tem evoluído muito no tocante a novos métodos

diagnósticos não invasivos. Todos esses avanços visam chegar ao diagnóstico com

menos riscos aos pacientes. Ressonância nuclear magnética8, tomografia multslice9 e o

ecocardiografia tri-dimensional são bons exemplos atuais. Embora já haja relatos desses

exames no diagnóstico de cardiopatias congênitas, a avaliação da CIA por esses

métodos ainda precisa ser melhor demonstrada.

9

2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CIA E FORAME OVAL PATENTE

Um achado comum na população e que pode gerar alguma confusão com a CIA

é a presença de forame oval patente (FOP). Em ecocardiograma de rotina, sua

prevalência pode chegar até 26% nos indivíduos considerados normais10. O FOP não é

considerado uma malformação congênita por definição, ele apenas representa uma não

oclusão do forame por má aposição do septum primum ao septum secundum. Quando o

FOP é grande e permite significativo shunt esquerda-direita, alguns autores o

consideram como uma CIA adquirida e propõem tratamento neste caso. Atualmente,

evidências sugerem que o FOP possa estar relacionado com acidente vascular encefálico

(AVE) criptogênico11,12, e seu fechamento percutâneo tem sido proposto. A presença de

aneurisma de septo é considerada um risco maior para AVE quando associada ao FOP.

O mecanismo proposto para o AVE seria a embolia paradoxal. Embora existam vários

trabalhos sugerindo a redução dos riscos de AVE após fechamento percutâneo do FOP,

atualmente não existe nenhum ensaio clínico randomizado publicado confirmando tais

achados.

10

3 EVOLUÇÃO CLÍNICA DAS COMUNICAÇÕES INTERATRIAS

Na maioria dos casos, não há sintomas, sendo a patologia descoberta em um

exame clínico de rotina através da detecção de sopro sistólico em foco pulmonar

associado com desdobramento fixo de segunda bulha. Algumas vezes, os doentes

podem apresentar palpitações, dor torácica, cansaço ou intolerância ao exercício,

embora esses sintomas não sejam muito expressivos. Em geral, os pacientes com CIA

OS não exibem sintomas até a terceira ou quarta década de vida. Após os 30 ou 40 anos,

podem permanecer assintomáticos ou apresentar algum grau de insuficiência cardíaca,

hipertensão arterial pulmonar, insuficiência mitral ou arritmias cardíacas tipo fibrilação

atrial.

Era controverso se pacientes adultos, após a descoberta da CIA, deveriam ser

mantidos em tratamento clínico ou submeter-se à cirurgia. Shah e colaboradores13, em

estudo prospectivo e não randomizado, não observaram diferença em relação a

mortalidade, sintomatologia ou aparecimento de arritmias em 45 anos de

acompanhamento de pacientes submetidos ou não ao tratamento cirúrgico. Esse

trabalho, porém, é uma série pequena de casos não randomizados, e suas conclusões são

limitadas.

Em contrapartida, vários outros autores demonstraram benefício na oclusão do

defeito. Konstantinides14, em estudo retrospectivo, encontrou melhora na sobrevida em

8,9 anos de seguimento de pacientes operados após os 40 anos (95% no grupo cirúrgico

x 84% no grupo tratamento clínico, p<0,02). Além da redução na mortalidade, houve

menor incidência de arritmias atriais e melhora na capacidade funcional.

Ratificando esses achados, Murphy4, Groundstroem15 e Ross-Hesselink16

também verificaram melhora na sobrevida, melhora na capacidade funcional e menor

número de complicações tardias em pacientes operados com idade inferior a 25 anos.

Esses achados sugerem que a CIA deve ser fechada o mais cedo possível já que o

retardo no tratamento está intimamente relacionado com pior prognóstico. Ainda não

está bem definido qual a melhor idade para tal. Atualmente, o consenso é que crianças

11

com diagnóstico precoce devam ser tratadas por volta dos 5 ou 6 anos, ou seja, antes do

período escolar. Mesmo com diagnóstico ao nascimento, espera-se até essa idade, pois a

doença tem evolução lenta e os riscos cirúrgicos são menores em razão do maior peso

das crianças. Após essa idade, o tratamento deve ser feito o quanto antes possível,

embora não se caracterize urgência.

Embora os achados desses autores favoreçam o tratamento cirúrgico, todos os

trabalhos eram estudos longitudinais não randomizados, portanto com limitado poder

para demonstrar a superioridade de um tratamento sobre o outro. Em 2001, Attie e

colaboradores17 realizaram um estudo randomizado, não cegado, com 473 pacientes

maiores de 40 anos portadores de CIA OS ou CIA SV, sendo os mesmos submetidos a

tratamento clínico ou cirúrgico. Com seguimento médio de 13,7 anos, observou-se

redução no aparecimento de insuficiência cardíaca (3,7% no grupo da cirurgia x 2,1%

no grupo com tratamento clínico, p=0,0046) e pneumonia recorrente (10% no grupo da

cirurgia x 2,6% no grupo com tratamento clínico, p=0,0012). Não ocorreu diferença na

mortalidade entre os grupos, embora a sobrevida livre de eventos tenha sido superior no

grupo da cirurgia (82% no grupo da cirurgia x 60% no grupo com tratamento clínico,

p<0,005). Outro achado importante foi que, na análise estratificada por idade, os

pacientes mais jovens tiveram melhor evolução.

12

4 TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico foi descrito por Murray3 em 1948 e desde então vinha

sendo a terapia de eleição. Atualmente, com mais de 32 anos de seguimento, mostrou-se

segura, com altos índices de sucesso e baixas complicações4.

4.1 TÉCNICA CIRÚRGICA

O tratamento através da cirurgia apresenta ótimos resultados imediatos, com

fechamento adequado do defeito e baixa morbi-mortalidade. Os pacientes são

submetidos à cirurgia com anestesia geral e com acesso por esternotomia ou

toracotomia lateral. Após a abertura da caixa torácica, os pacientes mantêm a

oxigenação tecidual por meio de circulação extracorpórea para manutenção da perfusão

corporal. È realizada incisão em átrio direito, identificado o defeito septal atrial e feita

sutura direta ou, em casos de defeitos maiores, fechamento com patch de pericárdio. Até

o presente momento, não parece haver diferença em relação aos resultados na técnica de

fechamento (sutura direta x patch). Os pacientes são recuperados em unidade de terapia

intensiva e, após a retirada de drenos e recuperação anestésica, seguem internados até a

alta hospitalar.

4.2 RESULTADOS CIRÚRGICOS

Os resultados cirúrgicos imediatos são bons, com baixa mortalidade e poucas

complicações hospitalares. Em estudo envolvendo 696 pacientes operados na Clínica

Mayo18 entre 1954 e 1965, a mortalidade foi de 3,2%, embora a maioria dos pacientes

apresentasse doença vascular pulmonar já estabelecida. Em outro estudo, Murphy e

colaboradores4 publicaram os resultados de 123 pacientes operados entre 1956 e 1960

com seguimento de 27 a 32 anos. A mortalidade cirúrgica foi de 3,3%, e a sobrevida

média em 30 anos de 74%. Ross-Hesselink16 também acompanhou os pacientes

operados por CIA OS com menos de 15 anos de idade e encontrou resultados

semelhantes. Com seguimento médio de 27 anos, a sobrevida foi de 99%, e não

13

ocorreram casos de CIA residual, embora na literatura internacional esse achado possa

chegar a 3%.

Em nossa instituição foram realizadas 114 atriosseptoplastias entre março de

2002 e setembro de 2005 em pacientes com diagnóstico de CIA OS. Não ocorreram

casos de morte ou complicações maiores. Foi necessária transfusão sangüínea em 32,5%

dos pacientes no pós-operatório. Complicações menores (derrame pleural, derrame

pericárdico, pneumotórax, síndrome pós-pericardiectomia, penumonia e arritmias)

foram inferiores a 4%. Esses são dados institucionais ainda não publicados.

Portanto, fica bem demonstrado na literatura que o procedimento cirúrgico é

eficaz, seguro e com bons resultados a longo prazo. Evidências sugerem que quanto

mais precoce for o tratamento, melhor é o resultado no seguimento tardio.

14

5 TRATAMENTO PERCUTÂNEO

Nas últimas décadas, as tentativas de tratamento dos defeitos congênitos por via

percutânea têm crescido bastante, com resultados animadores. Atualmente, o

procedimento percutâneo já pode ser considerado como uma alternativa à cirurgia e, em

muitos centros, chega a superar o procedimento cirúrgico.

5.1 ASPECTOS HISTÓRICOS

A primeira tentativa foi descrita em 1975 por Mill e King19 em uma menina de

17 anos de idade, em que se ocluiu uma CIA OS com um dispositivo percutâneo. Desde

então, vários dispositivos foram criados buscando permitir a oclusão da CIA por via

percutânea. Entretanto, os dispositivos disponíveis apresentavam taxas de sucesso

limitadas e resultados tardios inadequados, desencorajando seu uso rotineiro. Os vários

dispositivos desenvolvidos (Clamshell device, ASDOS, Angel Wings e etc...) não

ofereciam segurança, pois havia risco alto de perfuração e fratura tardia das hastes.

Além disso, uma vez solto o dispositivo, sua recaptura era muito difícil. Em 1999,

Sharafudin e colaboradores5 desenvolveram uma prótese denominada Amplatzer® com

a qual consegui-se melhora nas taxas de sucesso, redução nas complicações e melhores

resultados a longo prazo. Atualmente, esse dispositivo é o único liberado para uso

clínico nos Estados Unidos pelo Food and Drugs Administration (FDA)20, porém, no

Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) concedeu autorização

para uso clínico das próteses de Amplatzer® (AGA Medical Corporation, Golden

Valley, USA)21 e Helex® (W. L. GORE & ASSOCIATES, INC - USA)22.

5.2 A PRÓTESE DE AMPLATZER®

A prótese de Amplatzer® (AGA Medical Corporation, Golden Valley, USA) é

constituída de uma liga metálica de nitinol (55% níquel e 45% titânio) com espessura de

0,004-0,0075 polegadas, composta de dois discos interligados por uma cintura em corpo

único, sendo auto-expansível e autocentrável. Um disco permanece aderido ao septo

15

pelo lado do átrio direito e o outro pelo átrio esquerdo, sendo este maior que o primeiro.

O tamanho da prótese é determinado pela “cintura da prótese”, que corresponde ao

diâmetro da CIA. O dispositivo é disponível em vários tamanhos (4 - 40mm) e é

preenchido por fibra de poliéster que possui alto grau de trombogenicidade (Figura 3).

Fonte: www.amplatzer.com

Figura 3. Prótese de Amplatzer® .Fotos do dispositivo de Amplatzer® em vários

ângulos. Podemos observar que apresenta baixo perfil e dois discos interligados por

uma “cintura” compondo um corpo único. O disco do átrio esquerdo é sempre maior

que o do direito.

16

5.3 TÉCNICA DE FECHAMENTO

O fechamento da CIA por via percutânea é feito por via venosa femoral no

laboratório de hemodinâmica e com monitoramento de ecocardiografia transesofágica

(ETE) ou intracardíaca (EIC). Nos pacientes em que se utiliza a ETE, o procedimento é

feito sob anestesia geral; nos realizados com EIC utiliza-se apenas sedação23.

Atualmente, ambos os modos ecocardiográficos mostraram ser efetivos na

monitorização do fechamento percutâneo24. A grande vantagem da EIC é dispensar a

anestesia geral ao paciente25, embora, em nosso meio, seu custo seja mais elevado do

que o ETE devido ao preço do transdutor. Realiza-se cateterismo das cavidades direitas

(átrio, ventrículo e artéria pulmonar) com medidas de pressão e coleta de oximetria para

cálculo de fluxo pulmonar. A seguir, com o paciente heparinizado a pleno (100 U/kg),

ultrapassa-se o defeito septal, registra-se a pressão em átrio esquerdo e coleta-se

amostra sangüínea para cálculo de fluxo sistêmico. Através de uma guia deixada na

cavidade atrial esquerda faz-se a mensuração do defeito com um balão de medição

(sizing balloon) determinando sua medida por ecocardiografia e angiografia. Após a

decisão sobre o tamanho da prótese, cerca de 1-2 mm maiores que a medida, são

realizados o posicionamento e a liberação da mesma. Todo o procedimento é efetuado

com visualização por ETE ou EIC com a finalidade de aferição do tamanho do defeito,

monitorização da posição da prótese no septo, certificação da oclusão do defeito,

avaliação do fluxo residual e possível comprometimento de estruturas adjacentes

(figuras 4 e 5). Além de heparina, é administrada cefazolina (50-100mg/kg) no

momento do fechamento e duas doses consecutivas com 8 e 16 horas pós-procedimento.

Os pacientes recebem antiagregante plaquetário (ácido acetilsalicílico na dose de

200mg/dia ou 75mg/dia de clopidogrel) na véspera do procedimento e por 6 meses após

a terapia percutânea, além de profilaxia para endocardite infecciosa quando indicada

(extração dentária e procedimentos genitourinários ou esofágicos).

17

Figura 4. Técnica de fechamento percutâneo da CIA OS com prótese de Amplatzer®.

Descrição do procedimento passo a passo: em (A) observa-se uma guia posicionada em

átrio esquerdo e sob essa o balão de medição (sizing balloon) onde se identifica a

“cintura”, que corresponderá ao tamanho do device. Em (B) observa-se o disco do átrio

esquerdo aberto e tracionado contra o septo interatrial. Em (C) a prótese está

posicionada ao septo, porém ainda não liberada. Em (D) visualizamos, em perfil, o

dispositivo já liberado e adequadamente posicionado.

18

Figura 5. Visualização, por ecocardiografia transesofágica, do procedimento

percutâneo para fechamento de CIA OS. Em (A) observa-se CIA OS e em (B) a prótese

de Amplatzer® adequadamente posicionada e sem compressão de estruturas.

19

5.4 RESULTADOS

Desde 1997, quando Sharafudin5 publicou o primeiro estudo com a prótese de

Amplatzer® em porcos, vários autores demonstraram excelentes resultados imediatos

com esse dispositivo. Fisher e colaboradores26 encontraram taxa de sucesso imediato de

94%, sem mortalidade e com resultados mantidos a longo prazo. Em registro do Reino

Unido27, onde 100 pacientes foram submetidos ao fechamento de CIA e forame oval, foi

adequadamente fechado o defeito em 93% dos casos, não ocorreu nenhum óbito e as

complicações foram inferiores a 3%. Outros autores também demonstraram resultados

semelhantes, que são expressos na tabela 1.

Tabela 1. Resultados dos principais trabalhos com a prótese de Amplatzer® para

fechamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum

Autor Ano N Sucesso

imediato

(%)

Complicações

imediatas

(%)

Seguimento

(meses)

Sucesso

tardio

(%)

Complicações

tardias

(%)

Chan KC 39 1999 100 93 5 3 98,9 0

Fischer G 40 1999 52 83 0 3 NR NR

Cão QL 41 2001 70 81,4 1,4 6,25 91,4 0

Taeed R 42 2001 18 56% 0 12 100 0

Fischer G 43 2002 236 84,7 0,84 27,6 94 NR

Braga SLN 29 2004 49 97,8 0 12 97,8 4,2

Masura J 44 2005 151 79,4 0 78 91,3 0

Yew G 28 2005 25 100 0 57,6 100 NR

NR: não relatadas

Atualmente, o seguimento mais longo é de 5 anos, conforme demonstrado por

Yew e colaboradores28. Nesse estudo, todas as próteses mantiveram-se adequadamente

posicionadas e com fechamento adequado do defeito. Observou-se também regressão da

sobrecarga ventricular direita e mínima manifestação de insuficiência mitral.

Complicações tardias não foram relacionadas ao device.

No Brasil, Braga e colaboradores29 apresentaram a experiência de 49 pacientes

submetidos ao fechamento percutâneo de CIA com sucesso técnico imediato de 97,8%.

Complicações maiores ou casos de morte não ocorreram. Com seguimento médio de

13,1 meses, observou-se boa evolução e manutenção dos resultados a longo prazo.

20

No Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, até setembro de 2005, foram

realizados 101 procedimentos percutâneos com taxa de sucesso de 93%, sem casos de

morte ou complicações maiores. Atualmente com 12,81 meses de seguimento, os

pacientes apresentam-se com adequado fechamento do defeito e sem complicações

tardias30.

5.5 COMPLICAÇÕES

As complicações imediatas, como perfuração cardíaca31, bloqueio

atrioventricular transitório32, embolização do dispositivo33,34 ou arritmias mais graves,

são raras e intimamente relacionadas com a curva de aprendizado do operador e seleção

adequada do tamanho do dispositivo. Dentre vários autores, as complicações imediatas

reportadas são inferiores a 10%, e não são relatados óbitos. As complicações tardias

apontadas são endocardite, embolização do device, erosão de aorta e átrios, descritas

apenas como relatos de caso. Formação de trombos à prótese ocorreu em outros tipos de

dispositivos, sendo que na prótese de Amplatzer® a taxa desse evento foi

inexistente35,36. Nos raros casos descritos de trombos relacionados à prótese, a

anticoagulação por período de 3-6 meses mostrou ser efetiva para a resolução do

problema. Complicações que requerem tratamento cirúrgico são raras, e a grande

maioria pode ser resolvida por via percutânea. Berdat e colaboradores37 relataram 8% de

complicações que necessitaram de cirurgia em 124 pacientes submetidos ao fechamento

percutâneo de CIA e forame oval. Porém esses procedimentos foram realizados na

década de 90, no início do desenvolvimento da técnica. Além disso, outras próteses

foram utilizadas e corresponderam ao maior número de complicações.

Evidencia-se, então, que o fechamento percutâneo apresenta altos índices de

sucesso, baixas complicações e manutenção de seus resultados a longo prazo38.

21

6 JUSTIFICATIVA

Atualmente o tratamento percutâneo da CIA OS tem mudado após o

desenvolvimento dos dispositivos percutâneos. Em todo o mundo, essa terapia já é

considerada uma alternativa à cirurgia. No Brasil, porém, há poucos trabalhos

publicados sobre esse tipo de tratamento. A justificativa da realização deste estudo é

avaliar a efetividade da prótese de Amplatzer® para tratamento percutâneo da CIA OS

em nosso meio, uma vez que existe uma carência de dados sobre essa terapêutica na

literatura nacional.

22

7 OBJETIVOS

7.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a efetividade da prótese de Amplatzer® para tratamento da comunicação

interatrial tipo ostium secundum.

7.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:

7.2.1. Avaliar a efetividade da prótese de Amplatzer® para tratamento da

comunicação interatrial tipo ostium secundum em crianças com menos de

10 anos de idade.

7.2.2. Avaliar possíveis complicações relacionadas ao dispositivo e à terapêutica

ARTIGO

24

Arquivos Brasileiros de Cardiologia – a ser submetido

EFETIVIDADE DA PRÓTESE DA PRÓTESE DE AMPLATZER® PARA

FECHAMENTO PERCUTÂNEO DO DEFEITO DO SEPTO INTERATRIAL

TIPO OSTIUM SECUNDUM

Introdução: A comunicação interatrial tipo ostium secundum (CIA OS) é uma

cardiopatia congênita comum, sendo o tratamento percutâneo uma alternativa à cirurgia.

Objetivo: Avaliar a efetividade da prótese de Amplatzer® para tratamento do CIA OS.

Métodos: Estudo de coorte histórica entre novembro/1998 e setembro/2005 em que

foram realizados 101 procedimentos para oclusão percutânea de CIA OS no Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul. Os procedimentos foram efetuados no laboratório de

hemodinâmica, sob anestesia geral e com monitorização por ecocardiografia

transesofágica (ETE). Os pacientes foram acompanhados clinicamente e com

ecocardiografia em 30 dias, 6 meses e depois anualmente. O resultados são apresentados

em média, desvio padrão e percentual, e a sobrevida livre de eventos foi estimada pela

curva de Kaplan-Meier.

Resultados: Dos 101 pacientes, 60 (59,4%) eram mulheres. As médias para idade, peso,

altura, índice de massa e superfície corporal foram respectivamente: 24,3 ± 18,31 anos,

51,88 ± 23,76kg, 140,59 ± 39,3cm, 23,18 ± 18,9kg/m2 e 1,24 ± 0,21m2 . A prevalência

de aneurisma do septo interatrial foi de 4,95%, e 98 casos eram de defeito único. O

diâmetro das CIAs foram 21,47 ± 6,96mm pela angiografia e 21,22 ± 7,93 mm por ETE.

As próteses implantadas mediam 23,92 ± 7,25mm, variando de 9mm a 40mm. O tempo

de procedimento foi de 90,47 ± 26,67minutos e a média de internação hospitalar de 2,51

± 0,62 dias. Os seguimentos clínico e ecocardiográfico ocorreram com 12,81 ± 8,41

meses e todas as próteses estavam bem ancoradas e sem shunt residual. O sucesso do

procedimento foi de 93% (94/101). Em cinco casos não se conseguiu liberação

adequada do dispositivo e 2 pacientes apresentaram CIA residual. Complicações

maiores não ocorreram.

Conclusão: a prótese de Amplatzer® mostrou-se efetiva para o tratamento percutâneo

de CIAOS

Palavras-Chave: Comunicação interatrial; Amplatzer; Tratamento percutâneo

25

EFFECTIVENESS OF AMPLATZER® DEVICE FOR TRANSCATHETER

CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECT

Background: secundum atrial septal defect (ASD) is the most common congenital heart

disease, and transcatheter closure is an alternative to the surgery.

Objectives: this study sought to analyze the efficacy and follow-up results of percutaneous

closure of ASD with Amplatzer® septal occluder.

Methods: a historical cohort occurred between november/1998 and september/2005. One

hundred one patients with diagnosis of ASD were treated percutaneously with Amplatzer®

septal occluder. The procedure was carried out in the cathlab and under general anesthesia

with fluoroscopy and transesophageal echocardiography control. Basal physical

examinations and echocardiograms were performed prior to the procedure and at 30 days, 6

and 12 months of follow-up. The results are presented as mean, standard deviation and

percentage. Survival free of symptom was estimated by Kaplan-Meier.

Results: The mean age, weight, height, body mass index and corporal surface was: 24,3 ±

18,31 years, 51,88 ± 23,76 kg, 140,59 ± 39,3cm, 23,18 ± 18,9kg/m2 and 1,24 ± 0,21 m2.

The prevalence of septal aneurysm was 4,95% and 98 cases of ASD were isolated. The

mean stretch diameter by fluoroscopy and transesophageal echocardiography were 21,47 ±

6,96 and 21,22 ± 7,93 mm, and the mean diameter of the prosthesis were 23,92 ± 7,25 mm,

ranging 9 to 40mm . The systolic and diastolic pulmonary pressure were 23,83 ± 1,15 and

11,27 ± 7,14 mmHg. The procedure time was 90,47 ± 26,67 min and the hospital stay 2,51

± 0,62 days. Clinical and echocardiography follow-up were performed with 12,81 ± 8,41

months and all devices were in the correct position and without residual shunt . No major

complications or death occurred, three patients had hematoma at the vascular access and

one has supraventricular arrhythmia reversal during the procedure.

Conclusion: secundum atrial septal defect closure can be performed safety and

successfully with Amplatzer® septal occluder.

Key Words: Atrial septal defect; Amplatzer; Transcatheter closure

26

INTRODUÇÃO

A comunicação interatrial (CIA) é uma das malformações congênitas mais

comuns, representando cerca de 5% a 10% dos defeitos cardíacos congênitos, tendo

predominância em pacientes do sexo feminino, com prevalência de 1,5-3,5 mulheres

para cada 1 homem1. A CIA tipo ostium secundum (CIA OS) representa cerca de 75%

desta patologia, sendo que os outros 25% são devidos à CIA tipo ostium primum, CIA

tipo seio venoso e defeito do seio coronário2. Desde 1948, quando Murray descreveu a

primeira atriosseptoplastia3, o tratamento cirúrgico vem sendo a terapêutica utilizada,

com excelentes resultados imediatos. Konstantinides4, Murphy5, Groundstrem6 e Ross-

Hessenlink7 demonstraram o seguimento tardio através do fechamento cirúrgico, com

altos índices de sucesso e baixas complicações. Nas últimas décadas, vários dispositivos

foram utilizados na tentativa do fechamento percutâneo das CIA OS, porém sem

resultados animadores. Em 1997, Sharafudin e colaboradores8 publicaram estudo

experimental com uma nova prótese em componente único, autocentrável e auto-

expansível, denominada Amplatzer® (AGA Medical Corporation, Golden Valley, USA).

Desde então, estudos clínicos vêm demonstrando que esse dispositivo apresenta

resultados semelhantes aos da cirurgia9-10. Em adultos com essa patologia, várias séries

com seguimento tardio têm demonstrado evolução clínica favorável11-17.

Este trabalho tem como objetivo avaliar a efetividade da prótese de Amplatzer®

(AGA Medical Corporation, Golden Valley, USA) para tratamento percutâneo da CIA

OS.

MÉTODOS

Delineamento

Estudo de coorte histórica não controlada.

População do estudo

Entre novembro de 1998 e setembro de 2005, foram realizados 101

procedimentos para fechamento do CIA OS no setor de hemodinâmica do Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul. O critério de inclusão foi a presença de CIA OS,

confirmada por ecocardiografia transtorácica (ETT) ou transesofágica (ETE), e com

indicação de fechamento do defeito em razão das repercussões clínicas. Foram

27

excluídos os pacientes com CIA tipo ostium primum, seio venoso, defeito do seio

coronário ou que apresentassem outros defeitos congênitos associados.

Análise estatística

Os resultados são apresentados em média, desvio padrão e percentual. Foi

calculada a curva de sobrevida por Kaplan-Meier e considerada diferença

estatisticamente significante quando p<0,05. Os dados foram analisados no programa

SPSS 11.0.

Prótese de Amplatzer®

A prótese de Amplatzer® (AGA Medical Corporation, Golden Valley, USA) é

constituída de uma liga metálica de nitinol (55% níquel e 45% titânio) com espessura de

0,004-0,0075 polegadas, composta de dois discos interligados por uma cintura em corpo

único, sendo auto-expansível e autocentrável. Um disco permanece aderido ao septo

pelo lado do átrio direito e o outro pelo átrio esquerdo, sendo este maior que o primeiro.

O tamanho da prótese é determinado pela “cintura da prótese”, que corresponde ao

diâmetro da CIA. O dispositivo é disponível em vários tamanhos (4 - 40mm) e é

preenchido por fibra de poliéster que possui alto grau de trombogenicidade.

Procedimento percutâneo

Os procedimentos foram realizados no laboratório de hemodinâmica sob

anestesia geral e com monitoramento de ETE. Durante o cateterismo, por via venosa

femoral, foram registradas as pressões das cavidades direitas e esquerdas, coletadas

amostras sanguíneas para oximetria e cálculo de fluxo pulmonar e sistêmico. A seguir,

foi ultrapassado o defeito e medido o mesmo com o balão de medição (“sizing

balloon”), sendo o diâmetro distendido avaliado pela ecografia e por cinegrafia. O

tamanho da prótese de Amplatzer® foi definido pelas medidas da ecocardiografia e

cinegrafia após a distensão com o balão acrescentando-se 1 ou 2mm. A técnica de

implante da prótese foi a mesma descrita por Fontes e colaboradores18.

O procedimento foi monitorado por ETE com a finalidade de aferição do

tamanho do defeito, monitorização da posição da prótese no septo, certificação da

oclusão do defeito e avaliação do fluxo residual e possível comprometimento de

estrutura adjacente. As bordas ideais, distância entre as margens da CIA e as valvas

28

atrioventriculares, veia cava inferior e superior, seio coronário e aorta, foram

consideradas apropriadas quando com mais de 5 mm.

Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 5 mg/kg

antes do procedimento e antibioticoterapia profilática com cefazolina (50 mg/kg) no

momento do fechamento e com 8 e 16 horas após o mesmo, além de orientação para

profilaxia de endocardite infecciosa e uso de AAS por 6 meses após o implante .

No dia seguinte, os pacientes foram avaliados clinicamente, com

eletrocardiograma, radiografia de tórax e ETT. Após a alta, houve seguimento clínico e

ecocardiográfico com 30 dias, 6 e 12 meses.

Os pacientes ou responsáveis foram esclarecidos sobre o procedimento e

assinaram termo de consentimento aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da nossa

instituição.

RESULTADOS

Neste estudo 101 pacientes foram submetidos ao implante da prótese de

Amplatzer® para tratamento da CIA OS em nossa instituição. As características clínicas

dos pacientes estão apresentadas na tabela 1.

Os achados eletrocardiográficos pré-procedimento demonstraram que 96,03%

(97/101) dos pacientes apresentavam ritmo sinusal, 2,97% (3/101) fibrilação atrial e

0,99% (1/101) flutter atrial. Com relação à condução, 29,7% (30/101) apresentavam

condução normal, 12,87% (13/101) bloqueio completo de ramo direito e 57,42%

(58/101) distúrbio de condução pelo ramo direito.

O ETE, durante o procedimento, revelou que 98 (97,02%) pacientes

apresentavam CIA OS com defeito único, sendo a presença de aneurisma do septo

encontrada em apenas cinco pacientes (4,95%).

Por intermédio do cateterismo cardíaco, foi verificado que a média da pressão

sistólica em artéria pulmonar foi de 23,83 ± 1,15 mmHg, a média da pressão diastólica

em artéria pulmonar foi de 11,27 ± 7,14 mmHg, e a relação do fluxo

pulmonar/sistêmico (Qp/Qs) foi de 4,93.

A duração dos procedimentos e tempo de fluoroscopia e internação hospitalar

estão apresentados na tabela 2.

29

Tabela 1. Características clínicas dos pacientes portadores de CIA OS submetidos

à correção percutânea (N=101)

Característica Valor* (%)

Sexo – Mulheres 60 (59,4%)

Idade (anos) 24,3 ± 18,31

Peso (kg) 51,88 ± 23,76

Altura (cm) 140,59 ± 39,3

Índice de massa corporal (kg/m2) 23,18 ± 18,9

Superfície corporal (m2) 1,24 ± 0,21

Indicação do procedimento Sopro ao exame clínico

NYHA I**

NYHA II**

NYHA III**

NYHA IV**

Acidente Vascular Encefálico

Acidente Isquêmico Transitório

Dor torácica

Síncope

Palpitação

45 (44,55%)

5 (4,95%)

16 (15,84%)

14 (13,86%)

6 (5,94%)

2 (1,98%)

2 (1,98%)

8 (7,92%)

1 (0,99%)

2 (1,98%)

CIA OS: comunicação interatrial tipo ostium secundum. *Valores expressos em média ± desvio padrão; **NYHA= Classe funcional pela New York Heart Association

Tabela 2. Características dos procedimentos percutâneos (N=101)

Variável Valor*

Duração do procedimento (minutos)

90,47 ± 26,67

Tempo de fluoroscopia (minutos) 10,67 ± 7,72

Tempo de internação (dias) 2,51 ± 0,62

Taxa de sucesso (%) 94/101(93%)

*Valores expressos em média ± desvio padrão

30

O tamanho médio das próteses foi de 23,92 ± 7,25 mm, sendo a menor de 9mm e

a maior 40mm. O tamanho do defeito foi estimado através da distensão com o balão de

medição por ETE e cinegrafia, e seus valores foram, respectivamente, 21,22 ± 7,93 mm

e 21,47 ± 6,96 mm. Não houve diferença estatisticamente significante em relação às

medidas realizadas pelo ecocardiografista e pelo hemodinamicista (p=0,89).

Não ocorreram complicações imediatas no momento da liberação, tais como

morte, perfurações, embolização da prótese ou comprometimento neurológico. Três

pacientes (2,97%) tiveram hematoma no sítio da punção femoral e 1 apresentou

taquicardia supraventricular revertida com adenosina durante o procedimento. A taxa de

sucesso foi 93% (94/101), sendo que o número de insucessos foi de 7 casos. Em 2 casos

o device não ocluiu totalmente o defeito, permanecendo uma pequena CIA residual, e

em outros 5 situações a prótese não foi liberada por compressão de seio coronário ou

veias cavas. Nesses, os dispositivos foram retirados sem complicações e os pacientes

foram encaminhados à cirurgia posteriormente. Dos 2 que permaneceram com shunt

residual após o fechamento, um foi encaminhado à cirurgia e outro mantido em

tratamento clínico. Cefaléia, sintoma descrito após implante deste tipo de dispositivo,

foi observada em 3 pacientes nos primeiros 30 dias, com resolução espontânea após.As

complicações imediatas e tardias são apresentadas na tabela 3.

Tabela 3. Complicações imediatas e tardias relacionadas ao procedimento

Complicação Período imediato Seguimento tardio

Morte 0 0

Perfuração cardíaca 0 0

Arritmias com necessidade de tratamento 1 (0,99%) 0

Embolização do device 0 0

Hematoma em sítio de punção 3 (2,9%) 0

Transfusão sanguínea 0 0

Cefaléia 3 (2,9%) 0

Trombo ou endocardite 0 0

31

Atualmente o seguimento tardio encontra-se com 12,81 ± 8,41 meses e 98,9%

(100/101) dos pacientes apresentam-se assintomáticos (figura 1). Apenas 1 paciente,

tratado aos 70 anos e com hipertensão arterial pulmonar, internou por descompensação

da insuficiência cardíaca por duas vezes. Ao controle ecocardiográfico, evidenciou-se

posicionamento adequado das próteses, sem shunt residual e com oclusão completa do

defeito. Em nossa série, não foram observados casos de trombos relacionados ao

dispositivo de Amplatzer®, endocardite ou outra complicação tardia.

Figura 1. Curva de sobrevida dos pacientes submetidos ao fechamento

percutâneo com prótese de Amplatzer® (N=101)

32

DISCUSSÃO

Neste estudo, apesar de ser uma coorte com pequeno número de pacientes,

observamos grande segurança e efetividade da prótese de Amplatzer® para oclusão do

CIA OS. Nos 101 pacientes estudados, não ocorreu nenhum caso de morte, perfuração

cardíaca ou outra complicação mais grave na fase hospitalar, concordando com os

relatos da literatura19,20. Na evolução tardia, atualmente com 12,81 ± 8,41 meses, não se

registraram casos de trombos, embolização ou endocardite relacionados ao dispositivo,

embora estas complicações já tenham sido relatadas21,22,23. Atualmente, com bastante

segurança e comprovada eficácia, a prótese de Amplatzer® pode ser considerada uma

alternativa ao tratamento cirúrgico em pacientes selecionados.

Outro aspecto importante e indispensável é o monitoramento com ETE durante o

procedimento. Tal acompanhamento propicia uma adequada visualização das bordas e

segurança para liberação do dispositivo, além da confirmação da não compressão de

estruturas vitais, como veias cavas, seio coronário e borda aórtica. Já bem descrita na

literatura, a deficiência de bordas está intimamente relacionada com o sucesso do

procedimento e adequada fixação do dispositivo ao septo24,25. Se liberada sem essa

criteriosa avaliação, a chance de não oclusão completa do defeito ou embolização da

prótese aumenta significativamente. Em nosso estudo, cinco dispositivos não foram

liberados pela compressão de estruturas vitais do coração e tiveram de ser retirados sem

danos aos pacientes. Essa abordagem confirma que a visualização adequada no implante

do dispositivo, através do ETE, é extremamente importante.

Em nossa série, confirmamos os achados da literatura em que a prótese de

Amplatzer® é uma alternativa segura como terapêutica para as comunicações interatriais

tipo ostium secundum. O procedimento apresenta baixo índice de complicações

hospitalares, reduzido tempo de internação e segurança comprovada no seguimento

tardio26-28. Além de ser comprovadamente seguro, o tratamento percutâneo evita a

toracotomia e tem a vantagem de não submeter o paciente ao clampeamento aórtico e à

circulação extracorpórea, tempos fundamentais na atriosseptoplastia. Tais tempos estão

diretamente relacionados à morbidade da cirurgia. Em estudo prospectivo comparando o

dispositivo de Amplatzer® e o tratamento cirúrgico em crianças, Bialbowski e

colaboradores29 encontraram semelhante taxa de sucesso no fechamento (95,5% cirurgia

x 97,9% percutâneo, p=NS), porém com maior tempo de hospitalização para cirurgia

(7,5 x 2,2 dias, com p<0,001). Além disso, todas as complicações cirúrgicas (derrame

33

pericárdico, arritmias, sangramento, pneumonia e reoperação) foram observadas em

68,2% dos pacientes contra 6,4% no grupo Amplatzer®. A necessidade de transfusão

sanguínea foi de 40,9% na cirurgia e 2,12% no grupo do tratamento percutâneo

(p<0,001). Em outro estudo, Zhong-Dong DU e colaboradores30 também compararam

os resultados de cirurgia com o fechamento percutâneo para correção de CIA OS,

encontrando taxa de sucesso de 100% para cirurgia contra 95,7% para Amplatzer®

(p=0,006). Com relação aos desfechos, as complicações maiores (embolia cerebral,

perfuração cardíaca, endocardite, reoperação, morte relacionada ao procedimento,

embolização da prótese ou necessidade de marcapasso definitivo) foram de 0,2% para o

procedimento percutâneo e de 5,2% para a cirurgia (p<0,001). O grupo cirúrgico

apresentou maior tempo de anestesia (159,7 ± 54,1 x 105,7 ± 43,2 minutos, p<0,001) e

hospitalização (3,4 ± 1,2 x 1 ± 0,3 dias, p<0,001). Não houve diferença quanto à

mortalidade no período hospitalar e no seguimento tardio. Em nossa coorte,

apresentamos resultados superponíveis aos resultados cirúrgicos existentes na literatura

internacional.

Limitações do estudo

O presente estudo apresenta limitações que devem ser consideradas. Trata-se de

um estudo de coorte histórica sem controle com grupo submetido à cirurgia. Embora

nossos resultados sejam semelhantes aos resultados cirúrgicos publicados na literatura

(com relação a índices de sucesso, complicações e sucesso tardio), não podemos atestar

a superioridade de um tratamento sobre outro, uma vez que o delineamento ideal seria

um ensaio clínico randomizado (ECR). Em contrapartida, não existe nenhum ECR

publicado até o presente momento comparando os dois tipos de tratamento, pois uma

vez que consideramos as duas terapias seguras, seria antiético submeter um paciente a

um procedimento com maior risco tendo outro apresentado menor morbidade e com

sucesso semelhante. Além disso, o Sistema Único de Saúde (SUS) não custeia a prótese,

e somente os pacientes com plano privado de saúde têm acesso a esse tipo de

tratamento.

Perspectivas futuras

Diante do sucesso semelhante ao obtido cirurgicamente e com menor morbidade,

o fechamento percutâneo da CIA OS vem crescendo cada vez mais em nosso meio, pois

as complicações cirúrgicas são mais expressivas. Além disso, o procedimento é curativo

34

na grande maioria dos casos e com menor agressividade ao paciente. Em alguns países

de primeiro mundo, o procedimento percutâneo tem superado a cirurgia. Já nos países

em desenvolvimento, seu custo tem papel limitante na utilização rotineira.

VladimiroVida e colaboradores31, em estudo não randomizado conduzido na

Guatemala, compararam efetividade e custos entre os dois tratamentos. As duas terapias

mostraram-se efetivas, porém o grupo Amplatzer® apresentou custo superior em relação

à cirurgia. Sem dúvida alguma, em um futuro próximo, a perspectiva é que o tratamento

percutâneo seja mais utilizado em nosso meio, uma vez que apresenta sucesso

semelhante na cura do paciente com menor morbidade. È evidente que se faz necessário

um ECR para definitivamente atestar a superioridade de um tratamento sobre o outro.

CONCLUSÃO

O dispositivo de Amplatzer® é seguro e efetivo para o fechamento percutâneo da

CIA OS, com altos índices de sucesso, baixas complicações e manutenção adequada a

longo prazo.

35

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ARTIGO EM LÍNGUA ESTRANGEIRA

39

TRANSCATHETER CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECT WITH

AMPLATZER® DEVICE IN YOUNG CHILDREN:

Immediated and late follow-up

Background: results of secundum atrial septal defect (ASD) transcatheter closure in adults

are widely reported, but there are no large published series concerning young children

Objectives: this study sought to analyze the efficacy and follow-up results of percutaneous

closure of ASD with Amplatzer® septal occluder in young children

Methods: between november/1998 and september/2005, 27 patients with diagnosis of ASD

were treated percutaneously with Amplatzer® septal occluder. The procedure was carried

out in the cathlab and under general anesthesia with fluoroscopy and transesophageal

echocardiografic control. Basal physical examinations and echocardiograms were

performed prior to the procedure and at 30 days, 6 and 12 months of follow-up. The results

are presented as mean, standart deviation and percentage. Survival free off symptom was

estimated by Kaplan-Meier.

Results: The mean age, weight, height, body mass index and corporal surface was: 5,35 ±

2,11 years, 23.07 ± 9.43 kg, 110.55 ± 17.6 cm, 16.77 ± 2.42 kg/m2 and 1.24 ± 2.44 m2. The

prevalence of septal aneurysm was 3.7% and all ASD were isolated. The mean stretch

diameter by fluoroscopy and transesophageal echocardiography were 17.18 ± 6.75 and

16.77 ± 5.99 mm, and the mean diameter of the prosthesis were 18.83 ± 6.98 mm, ranging

10 to 30mm . The systolic and diastolic pulmonary pressures were 25.26 ± 5.97 and 13.38 ±

3.40 mmHg. The procedure time was 82.92 ± 29.14 min and the hospital stay 2.20 ± 0.26

days. Clinical and echocardiography follow-up were performed with 11.59 ± 4.42 months

and all devices were in the correct position and without residual shunt. Right ventricular

diameter decreased of 19.38 ± 5.23mm to 11.38 ± 11.92 (p<0.001). No major complications

or death occurred, and two patients had hematoma at the vascular access.

Conclusion: secundum atrial septal defect closure can be performed safety and

successfully with Amplatzer® septal occluder, even in very young children.

Key Words: Atrial septal defect; Amplatzer; Transcatheter closure; Young children

40

INTRODUCTION

Atrial septal defect (ASD) is one of the most commonly found congenital

malformations, and accounts for about 5-10% of congenital heart defects,

predominating in female patients (1.5-3.5:1)(1) . Anatomically different, ostium

secundum ASD (OS ASD) accounts for about 75% of this pathology, and the other 25%

are due to ostium primum ASD, sinus venous ASD and the coronary sinus defect.(2)

Since 1948, when Murray described the first atrioseptoplasty3, surgical treatment has

been used with excellent immediate results. Konstantinides(4), Murphy(5),

Groundstrem(6) and Ross-Hessenlink(7) demonstrated late follow up by surgical

closure, with high rates of success and a low rate of complications. In the last few

decades, several devices were used in an attempt to close the OS ASD percutaneously,

without encouraging results. In 1997, Sharfudin et cols (8), published an experimental

study with a new prosthesis in a single, self-centering and self-expanding component

called Amplatzer®. Since then, clinical studies have demonstrated that this device

presents similar results comparable to surgery (9,10). In adults with this pathology,

several series with late follow-up have shown a favorable clinical outcome (11-15). In

children under the age of 10 years, however, these results are not as well known, and

there is little information in the literature (16,17).

In this paper, we present the initial experience with the Amplatzer ® device to

close OS ASD in children under the age of 10 at the Instituto de Cardiologia, in Rio

Grande do Sul, Brazil.

41

METHODS

Study Population

Between november 1998 and september 2005, 101 procedures to close OS ASD

were performed in the Haemodynamics Laboratory of the Instituto de Cardiologia do

Rio Grande do Sul, and 27 children under the age of 10 were selected. The inclusion

criterion was the presence of OS ASD confirmed by transthoracic echocardiography

(TTE) or transesophageal echocardiography (TEE), with an indication to close the

defect because it had clinical repercussions. Patients with ostium primum ASD, sinus

venous ASD, coronary sinus defect or who presented other associated congenital defects

were excluded.

Amplatzer® Device

The Amplatzer® prosthesis (AGA Medical Corporation, Golden Valley, USA) is

made of a nitinol metal alloy (55% nickel and 45% titanium) with a 0.004-0.0075 inch

thickness, consisting of two disks that are interconnected by a waist in a single body,

which is self-expanding and self-centering. A permanent disk adheres to the septum on

the right atrial side, and the other on the left atrial side, the latter being larger than the

former. The size of the prosthesis is determined by the “prosthesis waist” that

corresponds to the ASD diameter. The device is available in several sizes (4-40mm) and

it is filled with polyester fiber with a high degree of thrombogenicity.

Percutaneous Procedure

The procedures were performed in the hemodynamics laboratory under general

anesthesia and with TEE monitoring. During catheterization, through the femoral vein,

the pressures of the right and left cavities were recorded, blood samples were collected

for oxymetry and calculation of pulmonary and systemic flow. Next, the defect was

passed and measured with a sizing balloon, and the stretch diameter was assessed by

echocardiography and angiography. The size of the Amplatzer®(4) prosthesis was

selected as 1-2 mm larger than what is obtained by measures of the echocardiography

and angiography after distension with the balloon. The prosthesis implantation

technique was the same described by Fontes et cols. (18).

The procedure was monitored by TEE in order to measure the size of the defect,

monitor the position of the prosthesis in the septum, certifying the occlusion of the

defect and evaluating the residual flow and possible involvement of the adjacent

42

structure. The ideal rims, distance between the ASD margins and atrioventricular

valves, inferior and superior vena cava, coronary sinus and aorta were considered

appropriate when larger than 5mm.

All the patients received acetylsalicylic acid (ASA) at a 5mg/kg dose before the

procedure, and prophylactic antibiotics with cephalozine (50 mg/kg) at the time of

closure, and 8 and 16 hours after the procedure, besides instructions for prophylaxis of

infective endocarditis and the use of ASA for 6 months after the implant.

The next day, the patients were clinically evaluated, with electrocardiogram,

chest X-ray and TTE. After discharge, there was clinical and echocardiographic follow-

up at 30 days, 6 and 12 months.

The parents or guardians of the children were informed about the procedure and

signed a written consent approved by the Ethics and Research Committee of our

institution.

Statistical analysis

The variables are presented as mean, standard deviation and percentage. For

purposes of comparison, the Student t test was used, and the difference was considered

statistically significant when p<0.05. Survival free off symptom was estimated by

Kaplan-Meier.

RESULTS

Twenty-seven children below the age of ten were selected out of the total of 101

procedures performed at our institution. The clinical characteristics of the patients are

shown in table 1.

The pre-procedure electrocardiographic findings showed that all patients

presented a sinus rhythm, 59.25% (16/21) showed signs of right ventricular overload

and 40.74% (11/27) had a conduction disorder or complete right bundle block.

The TEE during the procedure revealed that all cases of OS ASD had a single

defect and the presence of a septal aneurysm was found in only a single patient (3.7%).

By means of cardiac catheterization, it was found that the mean systolic pressure

in the pulmonary artery was 25.26 ± 5.97 mmHg, the mean diastolic pressure in the

pulmonary artery was 13.38 ± 3.40 mmHg, and the pulmonary/systemic flow ratio

(Qp/Qs) was 3.88.

43

Table 1. Patients’ demographic characteristics and indications for atrial septal

defect closure (N=27)

Characteristics Value* (%)

Gender – Female 21 (77,7%)

Age (years) 5,35 ± 2,11

Weight (kg) 23,07 ± 9,43

Height (cm) 110,55 ± 17,6

Body mass index (kg/m2) 16,77 ± 2,42

Corporal surface (m2) 1,24 ± 2,44

Indications for atrial septal defect closure Heart murmur

NYHA I**

NYHA II**

22 (81,48%)

1 (3,7%)

4 (14,8%)

*Values are presented as mean ± standard deviation

**NYHA= New York Heart Association functional class

The duration of the procedures, time of fluoroscopy and hospital stay are shown

in table 2. In all cases it was possible to release the Amplatzer® prosthesis appropriately

without the involvement of structures and with complete occlusion of the defect.

Table 2. Procedure characteristics (N=27)

Variable Value* (%)

Procedure time (minutes) 82,92 ± 29,1

Fluoroscopy time (minutes) 4,82 ± 1,35

Hospital stay (days) 2,20 ± 0,26

Success (%) 27/27 (100%)

* Values are presented as mean ± standard deviation

44

The mean size of the prosthesis was 18.83 ± 6.98 mm, the smallest being 10 and

the largest 30 mm. The size of the defect was estimated by stretching the sizing balloon

by TEE and angiography, and their values were respectively, 16.77 ± 5.99 mm and

17.18 ± 6.75 mm. There was no statistically significant difference as compared to the

measure performed by the ecocardiographist and the interventional cardiology.

There were no immediate complications at the time of release, such as deaths,

arrhythmias, perforations, embolisation of the device or neurological involvement. Only

2 patients (7.5%) had hematomas at the femoral puncture site. The immediate and late

complications are shown in table 3.

Table 3. Immediated and late complications related to the procedure

Complications Immediated Follow-up

Death 0 0

Cardiac perforation 0 0

Cardiac arrhytmias requiring treatment 0 0

Embolisation of the device 0 0

Hematoma at the vascular access 2 (7,4%) 0

Blood transfusion 0 0

Cardiac perforation 0 0

The diastolic diameter of the right ventricle presented a significant reduction

from 19.38 ± 5.29mm to 11 ± 1.92mm between the pre-procedure and late follow-up

(Figure 1).

The presence of headache, a symptom described after implanting this type of

device, was not observed in our series.

The late follow up has now lasted 11.59 ± 4.42 months, and all patients were

asymptomatic (Figure 2). At ecocardiographic control, an adequate position of the

prosthesis is shown without residual shunt and with complete occlusion of the defect. In

our series, no cases of thrombus formation were observed related to the Amplatzer®,

endocarditis or another late complication.

46

Figure 1. Right ventricle diameter pre-closure and at the follow-up

Figure 2. Survival free of symptom estimated by Kaplan-Meier.

47

DISCUSSION

In this study, despite the small number of cases, we observed a great safety and

effectiveness of the Amplatzer® prosthesis for OS ASD occlusion. In the 27 patients

studied, no death, cardiac perforation or other severe complication occurred during the

hospital phase, agreeing with the reports in the literature (19,20). In the late evolution,

currently at 12.59 ± 4.42 months, we did not observe any cases of thrombus formation

or embolisation related to the device, residual shunt or endocarditis, although there have

already been reports of such complications (21-23). Currently, very safe and proved

effective, the Amplatzer® prosthesis can be considered an alternative to surgical

treatment in selected patients.

Another important and essential aspect is TEE monitoring during the procedure.

This follow up allows appropriate viewing of the rims and safety to release the device,

besides confirming that there is no compression of vital structures such as vena cavae,

coronary sinus and aortic border. The deficiency of the rims, which has already been

well described in the literature, is closely related to the success of the procedure and

adequate fixation of the device to the septum (24,25). If it is released without this

careful evaluation, the chances of incomplete occlusion of the defect or embolisation of

the device increase significantly.

Besides being a safe procedure, the ASD closure is proved to reduce the right

ventricular overload, with a significant decrease in the diastolic diameters of the right

ventricle, as described by Dhilon (35) and Veldtman (37). Although the symptoms of

this congenital malformation are not very significant, the volumetric overload generated

by the left-to-right shunt has significant cardiac repercussions over the long-term, such

as the onset of mitral failure, pulmonary arterial hypertension and reduced survival (28,

29).

Clinical Implications

In our study we confirmed the findings in the literature, in which the Amplatzer®

prosthesis is a safe alternative as treatment for the ostium secundum atrial septal defect.

The procedure presents a low rate of hospital complications, short time of

hospitalization and is proved safe in late treatment (30-32). Besides having being

demonstrated to be a safe procedure, the percutaneous treatment avoids thoracotomy,

minimizing the surgical scar which, in children causes great psychological and esthetic

48

trauma. As though it were not enough that the esthetic aspect improves, the closure of

the OS ASD with the Amplatzer® prosthesis presents the advantage of not submitting

the patient to aortic clamping and extracorporeal circulation, essential times in

atrioseptoplasty, which are proved to be related to surgical morbidity. In a prospective

study, comparing the Amplatzer® device and surgical treatment in children, Bialbowski

et al (33) found a similar rate of success in the closure (95.5% surgery x 97.9%

percutaneous), but with a longer hospital stay for surgery (7.5 x 2.2 days with p<0.001).

Furthermore, all surgical complications (pericardial effusion, arrhythmias, bleeding,

pneumonia and reoperation) were observed in 68.2% of the patients, as against 6.4% in

the Amplatzer® group. The need for blood transfusion was 40.9% in surgery and 2.12%

in the percutaneous treatment group (p<0.001).

Considering the similar success with less morbidity, the percutaneous closure of

the OS ASD has increased among us, since surgical complications are more significant

(34).

Study limitations

Our study has limitations that need to be concerned. This is a cohort study

without comparison with surgical group. As we know, the best form to prove the

superiority of one treatment is a randomized clinical trial. It was impossible to perform

in Brazil, because our public health system does not vouch for the device. So, only

private patients have conditions to the percutaneous treatment.

CONCLUSION

The Amplatzer® device is safe and effective for percutaneous closure of the OS

ASD in children below the age of 10, with high rates of success and a low rate of

complications.

49

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APÊNDICES

53

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

TERMO DE CONSENTIMENTO APÓS INFORMAÇÃO

Declaro, para todos os fins e efeitos, que na condição de familiar do paciente.....................................................................................................................,tendo sido prescrito pelo Médico-Assistente a realização de estudo hemodinâmico para fins diagnóstico e terapêutico, recebi do Dr. ............................................................................................. as seguintes informações: 1. Será realizado um Cateterismo Cardíaco, que consiste na introdução de um ou mais cateteres através

do sistema cardiovascular do paciente, até o coração, com a finalidade de documentar a patologia cardíaca existente. Posteriormente, tendo a confirmação diagnóstica por ecocardiografia transesofágica, será realizada a oclusão percutânea de comunicação interatrial (CIA) com dispositivo de Amplatzer para CIA. Adequadamente posicionada, a prótese será deixada no local de maneira definitiva.

2. Tenho ciência de que para a realização de tal procedimento será utilizada anestesia geral e injeções de contraste.

3. A realização do supracitado procedimento envolve os seguintes riscos: 3.1. reações alérgicas a contraste; 3.2. arritmias cardíacas de severidade e duração variáveis; 3.3. lesões vasculares no vaso de acesso com risco de sangramento e eventual necessidade de reposição de sangue e uso de trombolíticos, ou ainda, reparo cirúrgico de urgência; 3.4. parada cardio –respiratória; 3.5. perfurações no músculo cardíaco ou em estruturas vasculares; 3.6. embolização da prótese necessitando resgate cirúrgico de urgência; 3.6. desestabilização do quadro hemodinâmico; 3.7. óbito.

4. Que me considerando perfeitamente certificado de todas as condições que se relacionam com o antes citado procedimento, reconhecendo que me foram esclarecidas de forma mais detalhada e ampla, e neste documento foram abreviadamente escritas, declaro, para os devidos fins e efeitos, que eu ............................................................................................................,(nac)........................., .........................................................profissão......................................................,residente à rua....................................................................................................................................., na condição de representante legal, detentor do pátrio poder e guarda do paciente................................................................................... autorizo a realização do procedimento. Eximindo a terceiros em especial a equipe médica e a instituição hospitalar de quaisquer responsabilidades e possíveis intercorrências por riscos inerentes ao próprio procedimento. __________________________________ Testemunhas: _______________________________________ _______________________________________ Porto Alegre,........de........................................de 2___.

54

PROTOCOLO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA)

IDENTIFICAÇÃO Nome:....................................................................................... Idade: ..................Data procedimento: / / Registro:.................... N° Cat:................ Peso:...........kg Altura:...........cm Sup. Corporal:.........m2 IMC:.........kg/m2 Data nascimento:....../......./....... CIA: OS OP SV Multifenestrado Aneurisma de septo Prótese: ASD Cribiforme Tamanho:..........

Tamanho defeito: longitudinal...........mm transverso............mm Tamanho balão distendido: Cat:.......... Eco:.........

ECOCARDIOGRAMA PAP:............mmHg Diâmetro diastólico VD:..........mm Borda aórtica:..........mm Borda postero Inf::.......... Borda Inf:.......... Borda CI:.........BordaVCS:.......... ELETRO

RS R. juncional F. atrial Flutter: BRD DCRD SVD CLÍNICA: NYHA: I II III IV Síncope Dor torácica AVC AIT Palpitação

Sopro ao exame físico Amaurose fugaz COMPLICAÇÕES Vascular: TVP Pseudoaneurisma Hematoma Equimose Hemorragia Neurológicas: AVC Confusão mental Arritmias: TSVP R juncional F Atrial Flutter PROCEDIMENTO Tempo internação:.......dias Tempo Fluoroscopia:.................min Tempo procedimento:.............min Alta hospitalar:...........dias Shunt residual: SEGUIMENTO 30 dias.................................................................................................................................... 6 meses.................................................................................................................................. Seguimento anual....................................................................................................................

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