DIPLOPIA - SPO Jovem · Paralisia/parésia VI (PVI) SPO Jovem DIPLOPIA RAIO Figueira da Foz, Julho...
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Figueira da Foz, Julho 2012
Rita Gama
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NEJM 2012. 366; 20: 1924-34
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• Diplopia binocular • Caracterização da diplopia: vertical/horizontal
posição de alívio olhar pp e pl permanente/transitória
• Acompanhantes: sinais focais
• Etiologia: DM, D Tiroideia, EM, miastenia, tumor/AVC
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Sinais focais
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RESUMO
♀ 48 anos Hipertensão intracraniana
Forma de apresentação:
• Cefaleias
• Edema papilar
• P VI (olho??)
• Diminuição AV OE
• Babinski + e parestesias à esq
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VI nervo craniano
Sensível à hipertensão
intracraniana
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
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Diplopia na urgência
• Reconhecer quadros clínicos frequentes
• Excluir quadros clínicos raros
• Investigação
• Orientação terapêutica
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Quadros clínicos frequentes
ADULTO
Paralisias oculomotoras isoladas
PVI PIV PIII
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monocular monocular
ametropia, leucoma,
catarata, doença
retiniana
ametropia, leucoma,
catarata, doença
retiniana
concomitante concomitante
inconcomitante inconcomitante
binocular
(ou estrabismo)
binocular
(ou estrabismo)
História clínica e exame objectivo
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• Igual em todas as
posições do olhar
Concomitante
• > em 1 ou + posições
• torcicolo
Inconcomitante
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Estudo dos movimentos oculares
Posições do olhar
= local onde actua só 1 músculo
movimento desencadeado pelo músculo
RS PO PO RS
R Inf R Inf GO GO
RE RE R Int R Int PPO
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Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia VI (PVI)
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PVI
Diplopia
• horizontal
• melhora para perto
• torcicolo horizontal
(cabeça rodada para o
lado oposto)
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Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo convergente
Movimentos Oculares: limitação da abdução
PVI
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Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia IV (PIV)
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Diplopia
• vertical
• melhora para longe
• torcicolo eixo AP (cabeça
rodada para o ombro do
lado oposto)
PIV
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Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo vertical
Movimentos oculares: manobra dos 3 passos
PIV
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muito frequente
após traumatismo
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
PIV
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Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia III (PIII)
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www.studio-office.com
PIII RS
RE
RInf
PO
RInt
GO
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Ydonahue SP. Nuclear and fascicular disorders of eye movemnet. In Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Philadelphia. Mosby. 2009
lesão nuclear
• PIII uni+ Ptose OU+RS OU
• P III bilat s/ ptose e/ou s/
alt pupila
Núcleo único
PIII
lesão provavelmente
nuclear
• PIII OU total
• Ptose OU
• P qq músculo isolado
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Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
lesão não nuclear:
• Midríase unilateral (art
comunicante ant)
• PIII unilat com RS contralat N
• Ptose unilat
• P R int uni/bilateral
ramo superior: Ptose e P RS
ramo inferior: Pupila, PO, R Int, R Inf
PIII
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Se > 50 anos, HTA e/ou DM: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
Se < 50 anos ou sem HTA/DM: adiciona RM CE
Se PIII : RM CE
Investigação
Paralisias oculomotoras isoladas
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PIV e PVI
Orientação terapêutica
Tratamento sintomático da diplopia:
• Oclusão
• Toxina botulínica
PIII
Só se diplopia perturbadora
As parésias duram semanas-meses
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Que olho ocluir?
Oclusão
Oclusão olho parético
Oclusão alternada
Oclusão do olho não dominante
R/ortopad/opticlude.pensos oclusivos.
Oclusão olho esquerdo
Para tratamento prolongado
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Toxina botulínica
Não aumenta a taxa de cura, apenas alivia a diplopia Lee J et al. Results of a prospective randomized trial of botulinum toxin therapy in acute unilateral sixth nerve palsy. JPOS.1994 :31(5) 283-6 Holmes Jm et al. Botulinum toxin treatmente versus conservative management in acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. JAAPOS 2000;4 (3):145-9
Recto interno se PVI
Pequeno Oblíquo se PIV
Não tem indicação na PIII
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Quadros clínicos raros
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Diplopia intermitente
miastenia gravis: ac antireceptor ACh
prova do olhar para cima 10-20”
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Limitação do recto
interno e/ou recto
inferior
Doença de Graves:
T3, fT3, fT4, T4, TSH,
TPO (ac antiperoxidade)
e TG (ac antitiroglobulina)
www.learningradiology.com
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Quando é que a diplopia é uma
urgência?
Estrabismo inconcomitante + Sinais focais
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Sinais focais
• Hemiparésia/ Hemiparestesia (feixe piramidal)
• S Horner
• Paralisia facial (VII)
• Parestesia da face (V)
• Zumbidos e hipoacúsia (VIII)
• Disfagia inicial (IX)
• Alt motilidade lingua (XII)
• Ataxia (cerebelo)
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Lesões fasciculares
• Sind. Weber: PIII+hemiparésia
• Sind. Benedikt: PIII+tremor
• Sind. Nothnagel: PIII+ataxia
• Sind. Claude: Sind Benedikt+Sind Nothnagel
• Sind. Raymond-Cestan: PVI+hemiplegia
• Sind. Millard-Gubler: PVI+hemiplegia+PVII
• Sind .Foville: PVI+PVII+perda paladar+analgesia face+surdez+Horner
Sind. seio cavernoso PVI+Horner e/ou PIII+PIV+analgesia V1 ou V2
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Sinais focais
Oftalmoplegia internuclear
Wong AMF; eye movemnets disorders. New York . Oxford University Press. 2007
Esclerose múltipla
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Desvio vertical E/D
Percepção da inclinação dta
Torcicolo sobre ombro dto
Bielchowsky -
Desvio SKEW
Desaparece
em decúbito
Agnes M. F. Wong: 4º passo manobra
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Febre e estrabismo
Se não tem limitação da abdução (concomitante) não é
necessário pedir RM CE!!!!!!
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Diplopia na urgência
• Reconhecer quadros clínicos frequentes
Diplopia mono/binocular; estrabismo con/inconcomitante
PVI, PIV, PIII (HTA e diabetes)
• Excluir quadros clínicos raros
Intermitente: Miastenia gravis
R Int e/ou R Inf: D Graves
Sinais focais: Neurologia
INO
• Investigação: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
RM CE < 50anos, sem HTA, DM, PIII
• Curso limitado no tempo
• Oclusão olho não dominante, Toxina botulínica
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