Diagnóstico e Tratamento das Hepatites Agudas na Gestação · Gestante - Uma dose de vacina...
Transcript of Diagnóstico e Tratamento das Hepatites Agudas na Gestação · Gestante - Uma dose de vacina...
CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES
SERVIÇO DE HEPATOLOGIA
SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO
DiagnDiagnóóstico e Tratamento das Hepatites stico e Tratamento das Hepatites Agudas na GestaAgudas na Gestaççãoão
III WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA
AutoimuneAutoimuneAutoimune
Dç MetabólicasWilson
Def 1-antitripsinaHemocromatose
DDçç MetabMetabóólicaslicasWilson Wilson
Def Def 11--antitripsinaantitripsinaHemocromatoseHemocromatose
DrogasDrogasDrogas
Vírus BVVíírus Brus B Vírus CVVíírus Crus C
Vírus AVVíírus Arus A Vírus EVVíírus Erus E
Vírus DVVíírus Drus D
CMVCMVCMV
EBVEBVEBVHerpes simplesHerpes simplesHerpes simples
RubéolaRubRubééolaola
SarampoSarampoSarampo
Hepatites Hepatites -- EtiologiasEtiologias
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite A Responsável por quase 50% dos casos de hepatite
aguda no Rio de Janeiro;
Transmissão é horizontal através de exposição fecal-
oral;
Vírus eliminado nas fezes em altos títulos 2 semanas
antes, até 1 semana após o início do quadro clínico;
A presença do anti-HAV IgM confirma o diagnóstico
de hepatite aguda. A presença do anti-HAV IgG
isoladamente indica infecção no passado e proteção.
Hepatite A Responsável por quase 50% dos casos de hepatite
aguda no Rio de Janeiro;
Transmissão é horizontal através de exposição fecal-
oral;
Vírus eliminado nas fezes em altos títulos 2 semanas
antes, até 1 semana após o início do quadro clínico;
A presença do anti-HAV IgM confirma o diagnóstico
de hepatite aguda. A presença do anti-HAV IgG
isoladamente indica infecção no passado e proteção.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite A
Em áreas de elevada prevalência, infecção nos primeiros
anos de vida;
Nas áreas de baixa prevalência, infecção principalmente
nos adolescentes e adultos jovens;
Sintomas - desenvolvem em 5% das crianças infectadas
e em 80% dos adultos;
Hepatite A
Em áreas de elevada prevalência, infecção nos primeiros
anos de vida;
Nas áreas de baixa prevalência, infecção principalmente
nos adolescentes e adultos jovens;
Sintomas - desenvolvem em 5% das crianças infectadas
e em 80% dos adultos;
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite A
A hepatite não é mais grave na gestante;
Estado Nutricional X Gravidez X Hepatite Aguda
Nenhum efeito teratogênico da hepatite aguda durante
a gravidez foi observado;
Transmissão materno-fetal (vertical) intra-uterina e
perinatal foram descritas, embora a doença clínica
seja rara nos neonatos infectados.
Hepatite A
A hepatite não é mais grave na gestante;
Estado Nutricional X Gravidez X Hepatite Aguda
Nenhum efeito teratogênico da hepatite aguda durante
a gravidez foi observado;
Transmissão materno-fetal (vertical) intra-uterina e
perinatal foram descritas, embora a doença clínica
seja rara nos neonatos infectados.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite APrevenção pós-exposição Recém Nato - Imunoglobulina humana 0,02 ml/Kg IM
até 2 semanas após a exposição;
Gestante - Uma dose de vacina contra a hepatite A
produz anti-HAV (15 dias) em 90-98% dos indivíduos e
parece ser eficaz em prevenir infecções secundárias;
A IG e a vacina contra a hepatite A são seguras para
uso em gestantes.
Hepatite APrevenção pós-exposição Recém Nato - Imunoglobulina humana 0,02 ml/Kg IM
até 2 semanas após a exposição;
Gestante - Uma dose de vacina contra a hepatite A
produz anti-HAV (15 dias) em 90-98% dos indivíduos e
parece ser eficaz em prevenir infecções secundárias;
A IG e a vacina contra a hepatite A são seguras para
uso em gestantes.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite APrevenção pré-exposição Crianças que vivem em áreas endêmicas;
Pessoas que trabalham ou viajam a áreas endêmicas;
Homossexuais masculinos;
Usuários de drogas ilícitas;
Pessoas que trabalham com primatas infectados com
HAV ou em laboratórios de pesquisa em hepatite A;
Portadores de coagulopatias e hepatopatas crônicos.
Hepatite APrevenção pré-exposição Crianças que vivem em áreas endêmicas;
Pessoas que trabalham ou viajam a áreas endêmicas;
Homossexuais masculinos;
Usuários de drogas ilícitas;
Pessoas que trabalham com primatas infectados com
HAV ou em laboratórios de pesquisa em hepatite A;
Portadores de coagulopatias e hepatopatas crônicos.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Pacientes Freqüência (meses)
Havrix Vaqta
Criança( 2 – 18 anos )
0 - 6 – 12 720 ELU* / 0,5 ml --------
Adolescentes eAdultos ( > 18 anos)
0 - 6 – 12 1.440 ELU* / 1,0 ml --------
Crianças( 2 – 17 anos )
0 - 6 – 18 --------- 25 U / 0,5 ml
Adolescentes eAdultos ( > 17 anos )
0 - 6 --------- 50 U / 1,0 ml
Freqüência de Administração e Dose da Vacina para Hepatite A
Freqüência de Administração e Dose da Vacina para Hepatite A
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite B Responsável por 21% dos casos de hepatite aguda no
Rio de Janeiro;
Transmissão – Vertical (da concepção até os 5 anos
de vida), sexual e parenteral;
Áreas de endemicidade:Alta transmissão perinatal ou na infânciaMédia transmissão perinatal, intra-domiciliar e
sexualBaixa transmissão sexual ou uso de drogas
ilícitas
Hepatite B Responsável por 21% dos casos de hepatite aguda no
Rio de Janeiro;
Transmissão – Vertical (da concepção até os 5 anos
de vida), sexual e parenteral;
Áreas de endemicidade:Alta transmissão perinatal ou na infânciaMédia transmissão perinatal, intra-domiciliar e
sexualBaixa transmissão sexual ou uso de drogas
ilícitas
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite B
A doença pode ser:Aguda e assintomática 70% dos adultosCrônica < 5% das infecções agudasFulminante < 1%
Anti-HBc IgM positivo indica infecção aguda; Anti-HBs positivo indica infecção prévia ou vacinação
anterior;
HBsAg positivo > 6 meses indica infecção crônica.
Infecção crônica predispõe ao desenvolvimento
de cirrose, doença hepática terminal e ao
hepatocarcinoma.
Hepatite B
A doença pode ser:Aguda e assintomática 70% dos adultosCrônica < 5% das infecções agudasFulminante < 1%
Anti-HBc IgM positivo indica infecção aguda; Anti-HBs positivo indica infecção prévia ou vacinação
anterior;
HBsAg positivo > 6 meses indica infecção crônica.
Infecção crônica predispõe ao desenvolvimento
de cirrose, doença hepática terminal e ao
hepatocarcinoma.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite B
A infecção aguda pelo HBV não é mais grave em
gestantes. Em geral, portadores crônicos do HBV têm
gravidez normal;
O principal problema da hepatite B na gestação é a
possibilidade de transmissão vertical;
Geralmente, a transmissão vertical do HBV é perinatal,
sendo incomum a transplacentária.
Parto Normal x Cesário
Aleitamento
Hepatite B
A infecção aguda pelo HBV não é mais grave em
gestantes. Em geral, portadores crônicos do HBV têm
gravidez normal;
O principal problema da hepatite B na gestação é a
possibilidade de transmissão vertical;
Geralmente, a transmissão vertical do HBV é perinatal,
sendo incomum a transplacentária.
Parto Normal x Cesário
Aleitamento
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite B10% dos recém-nascidos de mães com hepatite aguda no 10 trimestre são HBsAg positivo no nascimento. No 3o
trimestre, 80-90% serão HBsAg positivo sem profilaxia;
90% dos recém-nascidos de mães com hepatite crônica HBeAg positivo desenvolverão infecção pelo HBV sem profilaxia. Esta taxa é de 40% ou menos no caso de mães com hepatite crônica HBeAg negativo;
Evoluem para a cronicidade: 90% dos casos de infecção no período perinatal 30% dos casos de infecção nas crianças entre 1-5 anos 5% dos casos de infecção em adulto
Hepatite B10% dos recém-nascidos de mães com hepatite aguda no 10 trimestre são HBsAg positivo no nascimento. No 3o
trimestre, 80-90% serão HBsAg positivo sem profilaxia;
90% dos recém-nascidos de mães com hepatite crônica HBeAg positivo desenvolverão infecção pelo HBV sem profilaxia. Esta taxa é de 40% ou menos no caso de mães com hepatite crônica HBeAg negativo;
Evoluem para a cronicidade: 90% dos casos de infecção no período perinatal 30% dos casos de infecção nas crianças entre 1-5 anos 5% dos casos de infecção em adulto
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite BPrevenção pós-exposição
Recém natos de mães HBsAg positivo devem receber:
HBIG 0,5 ml IM e a primeira dose (20 g) da vacina
contra hepatite B Taxa de transmissão < 2%
Esquema de vacinação mais utilizado: 3 doses (20
g/dose) 0, 30 dias e 180 dias IM;
A vacina induz a produção de anti-HBs em títulos
protetores (> 10 Ul/ml) em > 90% dos adultos,
inclusive gestantes. Em crianças ≈ 98%
Hepatite BPrevenção pós-exposição
Recém natos de mães HBsAg positivo devem receber:
HBIG 0,5 ml IM e a primeira dose (20 g) da vacina
contra hepatite B Taxa de transmissão < 2%
Esquema de vacinação mais utilizado: 3 doses (20
g/dose) 0, 30 dias e 180 dias IM;
A vacina induz a produção de anti-HBs em títulos
protetores (> 10 Ul/ml) em > 90% dos adultos,
inclusive gestantes. Em crianças ≈ 98%
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
HbsAg Status of Mother Vaccine (HBVV) andImmunoglobulin (HBIG)
Age
HbsAg-positive mothers HBIG, 0.5 mL IM Birth-age 12 h
HBVV (first dose) Birth-age 12 h
HBVV (second dose) 1 mo
HBVV (third dose) 6 mo
HbsAg-unknown mothers HBIG, 0.5 mL IM Birth-age 12 h
HBVV (first dose) Birth-age 12 h
HBVV (second dose) 1 mo
HBVV (third dose) 6 mo
HbsAg-negative mothers HBVV (first dose) Before discharge
HBVV (second dose) 1 mo
HBVV (third dose) 6 mo
Recommended Hepatitis B Virus Immunoprophylaxisof Neonates
Recommended Hepatitis B Virus Immunoprophylaxisof Neonates
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite C Responsável por menos de 10% dos casos de hepatite
aguda;
Soroprevalência em torno de 2% no Brasil;
Transmissão é horizontal através de exposição ao sangue e derivados e raramente vertical;
Evolução para cronicidade: 75-86% dos adultos expostos ao HCV 50-60% das crianças contaminadas por transfusão ?% dos recém-nascidos que adquiriram o HCV por
transmissão vertical
Hepatite C Responsável por menos de 10% dos casos de hepatite
aguda;
Soroprevalência em torno de 2% no Brasil;
Transmissão é horizontal através de exposição ao sangue e derivados e raramente vertical;
Evolução para cronicidade: 75-86% dos adultos expostos ao HCV 50-60% das crianças contaminadas por transfusão ?% dos recém-nascidos que adquiriram o HCV por
transmissão vertical
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite C Não existe um marcador sorológico de hepatite aguda.
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico/laboratorial,
na presença do anti-HCV e HCV-RNA (PCR) e exclusão
de outras causas de hepatite aguda;
Fatores de risco para hepatite C: Transfusão de sangue Drogas ilícitas Promiscuidade sexual Hemodiálise Transplante de órgãos
Infecção crônica predispõe a cirrose, doença hepática terminal e ao HCC.
Hepatite C Não existe um marcador sorológico de hepatite aguda.
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico/laboratorial,
na presença do anti-HCV e HCV-RNA (PCR) e exclusão
de outras causas de hepatite aguda;
Fatores de risco para hepatite C: Transfusão de sangue Drogas ilícitas Promiscuidade sexual Hemodiálise Transplante de órgãos
Infecção crônica predispõe a cirrose, doença hepática terminal e ao HCC.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite C Não existem evidências de que a gravidez altera a
história natural da hepatite C ou que a hepatite C interfira na gestação normal;
Transmissão vertical ocorre em pacientes HCV-RNA (PCR) positivo e mais freqüentemente com carga viral > 800.000 UI/ml: 4-7%;
A co-infecção HIV-HCV aumenta a taxa de transmissão 4 a 5 vezes (4,6% x 14,8%);
Não há medidas específicas para a prevenção da transmissão.
Hepatite C Não existem evidências de que a gravidez altera a
história natural da hepatite C ou que a hepatite C interfira na gestação normal;
Transmissão vertical ocorre em pacientes HCV-RNA (PCR) positivo e mais freqüentemente com carga viral > 800.000 UI/ml: 4-7%;
A co-infecção HIV-HCV aumenta a taxa de transmissão 4 a 5 vezes (4,6% x 14,8%);
Não há medidas específicas para a prevenção da transmissão.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite C Quando ou como a transmissão vertical da hepatite C
ocorre ainda é desconhecido;
Amniocentese é fator de risco para disseminação da
infecção para o feto?
Ruptura prolongada das membranas (> 6hs) aumenta a
taxa de transmissão vertical?
Cesariana eletiva não é recomendada para paciente
mono-infectado pelo HCV.
Hepatite C Quando ou como a transmissão vertical da hepatite C
ocorre ainda é desconhecido;
Amniocentese é fator de risco para disseminação da
infecção para o feto?
Ruptura prolongada das membranas (> 6hs) aumenta a
taxa de transmissão vertical?
Cesariana eletiva não é recomendada para paciente
mono-infectado pelo HCV.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite C O aleitamento materno não possui risco importante de
transmissão do HCV;
Não ocorre exacerbação da doença após o parto;
As grávidas que tenham alto risco de infecção pelo HCV deverão ser testadas para o anti-HCV. Havendo positividade sorológica, pesquisar o HCV-RNA (carga viral PCR);
O recém-nascido de mãe HCV positivo deve ser testado para o HCV-RNA (PCR) entre os 2 e 6 meses de idade e novamente entre os 18 a 24 meses. Anti-HCV aos 12 meses de idade.
Hepatite C O aleitamento materno não possui risco importante de
transmissão do HCV;
Não ocorre exacerbação da doença após o parto;
As grávidas que tenham alto risco de infecção pelo HCV deverão ser testadas para o anti-HCV. Havendo positividade sorológica, pesquisar o HCV-RNA (carga viral PCR);
O recém-nascido de mãe HCV positivo deve ser testado para o HCV-RNA (PCR) entre os 2 e 6 meses de idade e novamente entre os 18 a 24 meses. Anti-HCV aos 12 meses de idade.
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Hepatite E Via de transmissão semelhante a da hepatite A
Infecção associada a elevada mortalidade entre gestantes (20%) – principalmente no 3o trimestre. Causa?
Gestantes devem evitar viagens a áreas endêmicas
Hepatite E Via de transmissão semelhante a da hepatite A
Infecção associada a elevada mortalidade entre gestantes (20%) – principalmente no 3o trimestre. Causa?
Gestantes devem evitar viagens a áreas endêmicas
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Família Herpesviridiae
Citomegalovírus
Epstein-Barr
Herpes Simples
Família Herpesviridiae
Citomegalovírus
Epstein-Barr
Herpes Simples
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Citomegalovírus
Infecção muito comum – 40% das mulheres em idade reprodutora e 0,2 a 1% de todas as crianças nascidas vivas.
1 a 4% das suscetíveis desenvolvem infecção primária.
< 5% são sintomáticas
Hepatite e febre prolongada.
Pode atravessar a placenta e causar hepatite no feto.
Defeitos nos dentes, QI < 50, afecções neuromusculares, audição diminuída, coriorretinite e atrofia ótica.
Ganciclovir – Mal formações no feto!!
Citomegalovírus
Infecção muito comum – 40% das mulheres em idade reprodutora e 0,2 a 1% de todas as crianças nascidas vivas.
1 a 4% das suscetíveis desenvolvem infecção primária.
< 5% são sintomáticas
Hepatite e febre prolongada.
Pode atravessar a placenta e causar hepatite no feto.
Defeitos nos dentes, QI < 50, afecções neuromusculares, audição diminuída, coriorretinite e atrofia ótica.
Ganciclovir – Mal formações no feto!!
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Epstein-Barr
Prevalência na pop adulta > 90%
Hepatite em 90% dos pacientes
Infecção primária é rara durante a gestação.
Tratamento sintomático
Epstein-Barr
Prevalência na pop adulta > 90%
Hepatite em 90% dos pacientes
Infecção primária é rara durante a gestação.
Tratamento sintomático
Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez
Herpes simples
Prevalência – Gestantes: em torno de 35% (Vírus tipo 2)
Prevalência – Recém-natos – 13% (vírus tipo 2)
Hepatite aguda grave – geralmente no 3o trimestre
Hepatite Fulminante não acompanhada por lesões cutâneas em 50% dos casos – diagnóstico difícil !!
Mortalidade materna – 39%
Aciclovir
Contaminação é, habitualmente, perinatal.
Cesariana indicada quando há lesões herpéticas na mucosa genital
Herpes simples
Prevalência – Gestantes: em torno de 35% (Vírus tipo 2)
Prevalência – Recém-natos – 13% (vírus tipo 2)
Hepatite aguda grave – geralmente no 3o trimestre
Hepatite Fulminante não acompanhada por lesões cutâneas em 50% dos casos – diagnóstico difícil !!
Mortalidade materna – 39%
Aciclovir
Contaminação é, habitualmente, perinatal.
Cesariana indicada quando há lesões herpéticas na mucosa genital