Diagnostic Oh i Per Prolactin Emi A

7/22/2019 Diagnostic Oh i Per Prolactin Emi A

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAHIPERPROLACTINEMIA

SERVIO DE ENDOCRINOLOGIADO HUWC FUC.Clide Maria Furtado Arruda Pires

I INTRODUO

A Prolactina (PRL) um hormnio polipeptdico de cadeia nica,contendo 198 aminocidos e peso molecular de 23.000 Da; fracamente homloga ao GH e ao Lactognio placentrio humano. sintetizada e secretada pelas clulas lactotrficas da adenohipfise.

Regulao da Secreo de PRL

A secreo de PRL controlada por fatores inibidores e estimuladorese, diferentemente dos outros hormnios hipofisrios, o controle da suasecreo predominantemente inibidor. O hipotlamo elabora umasrie de fatores inibidores (PIF) e liberadores (PRF) de PRL.

Fatores inibidores de PRL (PIF)________________________________________________________ Dopamina

GABA Somatostatina Acetilcolina Calcitonina Neuropeptdio Y (NPY) Peptdio atrial natriurtico (PAN) Neurotensina______________________________________________________________________________________


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Fatores liberadores de PRL (PRF)________________________________________________________ TRH VIP Serotonina (5-HT) Peptdio liberador

de PRL (PrRP) Ocitocina Estrgenos Histamina Vasopressina (AVP)

GnRH Opiides PHI, PACAP Angiotensina II

(AgII) Substncia P Galanina Bombesina Interleucinas

______________________________________________________________________________________

Aes da PRL________________________________________________________ Lactao Funo ltea

Reproduo Apetite Supresso da fertilidade Homeostase

Sistema imunolgico Balano osmtico

Maturao adrenal Coagulao______________________________________________________________________________________


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II HIPERPROLACTINEMIA

A hiperprolactinemia a alterao endcrina mais comum do eixohipotlamo-hipofisrio, predominando no sexo feminino. Suaprevalncia de 0,4% na populao adulta geral, variando de 9 a 17%em mulheres com desordens reprodutivas.

Os prolactinomas compreendem 50% das etiologias dahiperprolactinemia. So os mais comuns, podendo representar 50%dos tumores hipofisrios secretores de hormnios. So classificados

como microprolactinomas (dimetro menor que 10 mm) oumacroprolactinomas (dimetro maior que 10 mm). So quase semprebenignos e, usualmente, de crescimento lento. Ocorrem maisfreqentemente em mulheres, entre 20 e 50 anos de idade, que emhomens. A grande maioria (95%) dos prolactinomas em mulheres somicroadenomas, enquanto os macroadenomas ocorrem em mais de90% dos casos em homens.

Causas de hiperprolactinemia________________________________________________________Fisiolgicas Gravidez, lactao Estimulao do mamilo Estresse Perodo neonatal (leite-de-bruxa) Sono________________________________________________________


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Causas de hiperprolactinemia________________________________________________________

Farmacolgicas Antidepressivos e ansiolticos (alprazolam, buspirona, inibidores da

MAO, inibidores da recaptao da serotonina, antidepressivostricclicos)

Anti-hipertensivos (atenolol, alfa-metildopa, reserpina, verapamil) Antipsicticos Bloqueadores dos receptores H2 da histamina Hormnios (estrgenos, progestgenos, TRH) Outras drogas (clorpromazina, anfetaminas, anestsicos, arginina,

cisaprida, metoclopramida, cido valprico, opiceos,domperidona, isoniazida etc.)

________________________________________________________

Patolgicas Desordens hipotalmicas e da haste pituitria (craniofaringioma,

sarcoidose, tuberculose, irradiao craniana, seco da haste,sndrome da sela vazia, esclerose mltipla, carcinoma metasttico,hipofisite linfoctica)

Tumores pituitrios (prolactinomas, adenomas mistos secretantesde GH e PRL, adenomas secretantes de ACTH doena deCushing e sndrome de Nelson)

Doenas sistmicas (hipotireoidismo primrio, insuficincia renalcrnica, cirrose, lpus)

Irritao da parede torcica (cirurgia, herpes zoster, queimaduras,esofagite, refluxo esofgico)

Malignidades no pituitrias (carcinoma broncognico,adenocarcinoma renal, linfomas, hipernefroma)

Aneurisma de cartida, gangliocitomaHiperprolactinemia idioptica______________________________________________________________________________________


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III DIAGNSTICO DA HIPERPROLACTINEMIA

Manifestaes Clnicas

Nas mulheres: galactorria, amenorria, oligomenorria,infertilidade, diminuio da libido, dispareunia, osteoporose,acne/hirsutismo, ganho de peso.

Nos homens: galactorria, ginecomastia, disfuno ertil,infertilidade, diminuio da libido, osteoporose, ganho de peso.

Investigao Laboratorial

A.Investigao Laboratorial de ProlactinomaProlactina basal (repouso) geralmente > 100 ng/ml; FSH, LH(geralmente inibidos); E2 (em geral diminudo); Testosterona no sexomasculino (em geral diminuda); Progesterona (mulheres aindaciclando).

B.Investigao de Hiperprolactinemia associada a outraspatologiasProlactina basal (repouso); T4 livre e TSH (hipotiroidismo primrio);GH e IGF1 (somatotropinoma com produo mista); Clcio inico;Fsforo (suspeita de NEM1*); Uria, creatinina, TGO, TGP, FA(funo renal e heptica); Investigar funo hipofisria em caso desuspeita de hipopituitarismo relacionado a efeito de massa por tumor

hipofisrio no-funcionante; Testes de estmulo s seriam necessriosse os basais no forem conclusivos; Testosterona, DHT, DHEA (emmulheres com SOP) geralmente com E2, FSH e LH elevados.

* Hiperparatiroidismo est presente em 95% dos casos de NEM1.Portanto, no paciente com hipercalcemia confirmada complementarcom: PTH, Gastrina, Insulina, Polipetdeo Pancretico; TC deabdome, US de pescoo e mapeamento das paratireides.


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C.Deteco de MacroprolactinemiaForma polimrica com baixa atividade biolgica, mas com

imunorreatividade semelhante PRL monomrica. Corresponde acomplexos de prolactina com imunoglobulinas antiprolactina. Ocorreem cerca de 15% das hiperprolactinemias. No h manifestaesclnicas.

D.Efeito Gancho (hook effect)Ocorre quando macroprolactinomas volumosos cursam com nveis dePRL menores que 100 ng/ml. Essa presena de nveis falsamentebaixos de prolactina ocorre quando so empregados ensaios com doisanticorpos. Tal efeito pode ser evitado fazendo-se a diluio prvia dosoro.

Investigao Radiolgica

A.RM de hipfise: T1 e T2 sem contraste e T1 com contrasteVantagem: delineia melhor os limites do macroadenoma (invasopara-selar), diferencia contedo cstico de hemorrgico, determinarelao do adenoma com o quiasma ptico.

B.TC de hipfise com cortes coronais (sem e com contraste)Trade hipocaptao focal de contraste + desvio da haste +assimetria do assoalho selar (melhor visualizao de estrutura ssea).

Avaliao Oftalmolgica

Necessria em pacientes portadores de macroadenoma hipofisrio comexpanso supra-selar para determinao do tratamento eacompanhamento. Mandatrio na gestao.

A. Campimetria visual; B. Fundo de Olho.


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IV TRATAMENTO DA HIPERPROLACTINEMIA

Induzida por drogas: suspenso da medicao. Hipotiroidismo: reposio com L-tiroxina. Idioptica: agonistas dopaminrgicos. Pseuprolactinomas: cirurgia. Prolactinomas: agonistas dopaminrgicos, cirurgia e radioterapia.Agonistas Dopaminrgicos (AD) (reduzem em torno de 80% otamanho do tumor)

Mecanismo de ao: atuam sobre os receptores D2da dopamina noslacttrofos, inibindo a sntese e a secreo de PRL e diminuindo asntese de DNA celular e crescimento do tumor.

Principais drogas:o Bromocriptina (BRC): Parlodel, Bagren;o Lisurida: Dopergin;o Pergolida: Permax;o Cabergolina: Dostinex;o Quinagolida: Norprolac.

Bromocriptina (BRC)

Eficcia e tolerabilidade: normalizao da PRL (70 a 80%); retornode menstruaes ovulatrias (80 a 90%); reduo tumoral (75%);efeitos colaterais (at 30%); intolerncia (5-10%); resistncia (5-18%).

Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, cefalia, fadiga, congestonasal, hipotenso postural, constipao, dor abdominal. Raros:depresso, psicose, rinoliquorria.

Posologia: 5 a 7,5 mg/dia. Iniciar com doses pequenas, 1/4 docomprimido (0,625 mg) noite. No prolactinoma gigante, sonecessrias doses maiores, em torno de 15 mg/dia, e a resposta detais tumores lenta.

Bromocriptina LAR: 50 a 250 mg/IM/mensal.


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Cabergolina

Maior afinidade pelos receptores D2 nas clulas lactotrficas emeia-vida prolongada, podendo ser administrada uma ou duasvezes por semana.

Opo nos casos de intolerncia ou resistncia BRC ou a outrosAD.

Efeitos colaterais: semelhantes aos da BRC, porm com freqnciasignificativamente menor (3 a 4% dos pacientes).

Posologia: iniciar com 0,25 mg, uma ou duas vezes por semana,com reajustes de dose e freqncia de acordo com a resposta do

paciente. Desvantagem: custo elevado.

Cirurgia (Transesfenoidal)

As indicaes cirrgicas compreendem intolerncia ou resistncia terapia medicamentosa, apoplexia hipofisria com manifestaes

neurolgicas, fstula liqurica decorrente de reduo tumoral apstratamento clnico em macroprolactinomas invasivos para o seioesfenoidal e crescimento tumoral na vigncia de tratamento clnico.

Radioterapia

Nos casos de intolerncia ou resistncia ao AD, quando a cirurgia no

foi bem-sucedida. A resposta lenta ou incompleta (2 a 15 anos) e hrisco elevado de hipopituitarismo (30 a 50% dos pacientes) ecarcinognse cerebral. A dose usual de 4.500 cGy.

Radiocirugia gama-knife

Remisso em 30 a 40% dos pacientes em dois anos.


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Anlogos da Somatostatina

So promissores como uma nova teraputica medicamentosa,

principalmente quando houver intolerncia ou resistncia ao AD.

Prolactinomas e Gestao

Na gestao (controle com campimetria e fundo de olho) o tratamentopode ser mantido nos casos de macroprolactinoma (ocorre aumentotumoral em 16-25% dos casos) e mais raramente nos

microprolactinomas (aumento tumoral em 1,4 a 6% dos casos).


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Algoritmo para investigao de Hiperprolactinemia

PROLACTINA

>200 ng/ml


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Bibliografia

BANDEIRA, Francisco (editor chefe). Condutas em

Endocrinologia. Rio de Janeiro: MEDSI Editora Mdica eCientfica Ltda., 2003.

CUKIERT, Arthur & LIBERMAN, Bernardo. Neuroendocrinologia:Clnica e Cirrgica. So Paulo: Lemos Editorial, 2002.

VILAR, Lcio et al., Armadilhas no Diagnstico daHiperprolactinemia. In: Arquivos Brasileiros e Endocrinologia &

Metabologia, vol. 47, n.4, agosto/2003.

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