DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE

MENTAL

Claudia de Souza Lopes

Departamento de EpidemiologiaInstituto de Medicina Social

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

2

Transtornos mentais

Produzem 8% da Carga Global de Doença (Murray & Lopez, 1996).

Transtornos depressivos – espera-se que sejam responsáveis pela maior carga de doença no mundo no ano de 2020.

Depressão – fator de risco mais importante para “carga global de doença” entre as mulheres no Brasil (FENSPTEC, 2000).

Final report of the project Estimations of the Burden of Disease in Brazil - 1998. Technologies in health for quality of life, Brazil. 2002. Rio Janeiro, FIOCRUZ.

3

Prevalência de TMC na comunidade.

Indivíduos com transtornos mentais na comunidade – 90% apresentam transtornos mentais comuns (TMC) Sintomas de depressão/ansiedade de menor

gravidade, queixas somáticas

18 a 27% nos países desenvolvidos (Weich et al, 2001; Patel & Kleinman, 2003)

19 a 35% nos países em desenvolvimento (Araya, 2001; Ludermir & Mello Filho, 2003; Lima 2004)

4

Prevalência de TMC em Unidades de Atenção Geral à Saúde no Brasil

AUTOR ANO LOCAL INSTRUMENTO RESULTADOS

Busnello et al. 1983 Centro de Saúde RS

SRQ-20 Entrevista clínica

Casos Possíveis: 55%Casos Confirm.: 48,5%

Mari 19861987

Centro de Saúde /Ambulatório Geral de Hospital - SP

SRQ-20GHQ12(2/3)CIS

TMC: 47 a 56%Morbidade Psiq. Grave:25 a 27%

Iacoponi 1989 Centro de Saúde SRQ20 TMC: 53%

Villano 1995 Ambulatório Medicina Integral (Geral) em Hosp. Universitário RJ

GHQ-12 CIDI-PHC

TMC:41,8% (GHQ 2/3) 20.9%(GHQ - 4/5)Transtornos Mentais: CIDI: 38%

(Adaptado, Fortes, 2004 e Villano et al, 1997)

Fortes 2004 Unidades do PSF

Petrópolis

GHQ - 12 TMC:

56% (GHQ 2/3)

33% (GHQ 4/5)

5

TABLE 1. PREVALENCE OF CMD IN PRIMARY HEALTH CARE

COUNTRY Method Sample Size Prevalence (%)

Nicaragua(25) PSE 171 58

Chile(7) CIS-R 170 53.0

Chile* CIDI 274 52.5

Brazil(16) CIS 260 52.3

India(24) CIS-R 335 46.5

Brazil* CIDI 393 35.5

United Kingdom* CIDI 428 24.8

Netherlands* CIDI 340 23.9

Turkey* CIDI 400 16.4

Italy* CIDI 250 9.8

Sudan* CIDI 269 9.5

China* CIDI 576 7.3

Fonte: Araya, R. (2000) The Growing Public Health Importance of Common mnetal disorders. The forgotten reality of the less developed world. Epidemiol Psichiatr Soc; 9(4):241-8.

6

Brasil – últimos 40 anos – grandes mudanças demográficas e sociais

População cresceu de 52 milhões para 172 milhões de habitantes

Grande fluxo migratório das regiões rurais para as cidades

Condições de moradia inadequadasAltas taxas de violência e criminalidade

Mudanças nas formas tradicionais de apoio social Redução do tamanho médio da família – de 8,5 para 4,5 pessoas Família “estendida” diminui drasticamente - família nuclear

Mudanças na economia e fontes de trabalho Necessidade cada vez maior de qualificação Maior número de horas de trabalho, maior competitividade Entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho - 25% são chefes de

família, recebem salários mais baixos, dupla jornada

Combinação de fatores – pode explicar a elevada prevalência de TMC na população urbana brasileira?

7

Ambiente social e saúde mental

Estudos conduzidos na última década – voltados para a organização no trabalho, grau de isolamento social, e senso de controle na vida.

Avaliação do ambiente de trabalho - preocupação crescente de que tais condições contribuam para a carga de morbidade psiquiátrica na população. Condições de trabalho estressantes predizem uma pior

saúde mental? Este efeito é individual ou contextual? Ou ambos? Até que ponto existe uma variabilidade que depende do

local de trabalho?

8

9

Determinantes Sociais de Saúde Mental emPopulação de Funcionários Públicos do

Rio de Janeiro: Estudo Pró-Saúde:

Claudia S. Lopes (*), Eduardo Faerstein(*), Dora Chor(**), Guilherme L. Werneck (*)(***)

* Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro** Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de

Janeiro*** Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de

Janeiro

10

ESTUDO PRÓ-SAÚDE: Idéias centrais Foco principal: estudo de

determinantes sociais Desfechos de interesse –

principais Transtornos mentais Hipertensão Obesidade / ganho de peso Qualidade de vida (WHOQOL-

bref) Estudo de coorte

prospectivo População

grande centro urbano Idade laboral Funcionários públicos

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Alguns determinantes de interesse

Posição sócio-econômica: precoce e tardia/ trajetória de vida

Eventos de vida produtores de estresse – EVPE (incl. vitimização, discriminação)

Estresse no trabalho (modelo demanda/ controle)

Apoio social / rede social Ocupação Circunstâncias domésticas e estilo de vida

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Estudo Pró-Saúde

Desenho – Estudo de coorte, prospectivo

Censos – Todos os funcionários técnico-administrativos de uma universidade no estado do Rio de Janeiro

Fase 1 – 1999 Fase 2 - 2001 Fase 3 – 2006/2007

Questionários auto-preenchíveis / escalas

Análise dos dados – Riscos Relativos – GLM

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Fase 1 1999

Fase 22001

Fases 1 e 2

3253 (78,2% da população elegível)

4030 (90,6%) 3574 (82,6%)

População de Estudo(elegíveis N = 4177)

14

Avaliação do papel dos Determinantes sociais no desenvolvimento (incidência) de TMC

Casos de TMC na Fase 2 (2001)

EVPE, VitimizaçãoApoio social,Circunstâncias domésticas

2 anos

Não-casos de TMC na Fase 1 (1999)

Vitimização

Estresse no trabalho

15

Avaliação do papel dos Determinantes sociais na manutenção de TMC

Casos de TMC na Fase 2 (2001)

EVPE, VitimizaçãoApoio social,Circunstâncias domésticas

2 anos

Casos de TMC na Fase 1 (1999)

VitimizaçãoEstresse no trabalho

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Medidas e instrumentos

• Transtornos mentais comuns - GHQ-12 – duas últimas semanas, dicotômico - ponto de corte 2/3 para casos – Fases1, 2 e 3

• Estresse no ambiente de trabalho – Modelo demanda/controle (Karasek e Theorell) – Fase 2

• EVPE – perguntas dicotômicas (sim/não) – morte parente próximo, dificuldades financeiras graves, rompimento de relação amorosa, etc. – Fase 1

• Vitimização – assalto/roubo mediante uso de violência, agressão física - Fase 1 + ferido por arma, testemunha – Fase 2

• Apoio social - “Medical Outcome Study” – Fase 1

17

Censo 1999

30%

70%

Censo 2001

33%

67%

PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS

ENTRE OS FUNCIONÁRIOS DA UNIVERSIDADE

18

77%

23%

64%

36%

Homens Mulheres

Prevalência de Transtornos Mentais Comuns de acordo com Gênero

TMC = 0

TMC = 1

19

Prevalência de TMC na população de estudo, segundo a idade

22

23

24

25

26

27

28

29

30

<= 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 >= 55

%

20

73%

27%

67%

33%

Campi Hupe

Prevalência de Transtornos Mentais Comuns segundo Local de Trabalho

TMC = 0

TMC = 1

21

29% 35% 29%

Nívelsuperior/chefia

Administrativos Apoio/serviçosgerais

Prevalência de Transtornos Mentais Comuns por Ocupação (classificação de acordo com o esquema

EGP - Erikson-Goldthorpe-Portocarero)

22

Prevalência de Transtornos Mentais Comunssegundo características sócio-demográficas e econômicas da

população de estudo (n=3252)

CaracterísticaTMC

Presente AusenteN % N %

P valor

Escolaridade 1o grau 2o grau 3o grau Situação Conjugal Casado/vive em união Solteiro/viúvo/divorciadoRenda per capita (tercis) Mais baixo Intermediário Mais elevado

243 33,7 479 66,3 393 34,1 758 65,9382 31,0 850 69,0

601 32,5 1251 67,5403 34,5 784 66,0

367 36,2 646 63,8 312 33,2 629 66,8291 28,9 715 71,1

0,22

0,39

0,002

23

Incidência e persistência de TMC após dois anos de seguimento, segundo a ocorrência de EVPE, RRs ajustados* e IC 95% -

Estudo Pró-Saúde 1999-2001

1,4 (1,2-1,7) 1,2 (1,0-1,3)1,4 (1,1-1,8) 1,0 (0,9-1,2)

1,5 (1,2-1,7) 1,3 (1,1-1,5)1,1 (0,8-1,3) 1,0 (0,9-1,2)1,3 (1,0-1,7) 1,1 (1,0-1,3)

1,3 (1,1-1,6) 1,1 (1,0-1,3)1,4 (1,1-1,7) 1,1 (0,9-1,2)1,9 (1,4-2,5) 1,3 (1,1-1,5)

702 (21,8)238 (7,4)

1.592 (49,2)409 (12,6)271 (8,4)

532 (16,5)374 (11,6)128 (4,0)

Problema sério de saúde

Internação hospitalar Dificuldades

financeiras graves Morte de parente Mudança de moradia Rompimento relação

amorosa Assalto/roubo Agressão física

* Ajustado por sexo, idade e renda

Incidência Persistência RR (IC 95%) RR (IC 95%)N (%) EVPE (Fase 1 - 1999)

24

Incidência de TMC, após dois anos de seguimento, segundo o relato de baixo apoio social. RRs ajustados e

IC 95%: Estudo Pró-Saúde 1999-2001

BaixoApoio social1999

N (%)

Incidência TMC 2001 ________________________ RR ajustados (IC 95%)

Apoio global

Afetivo/Interação

Emocional/Informação

Material

608 (39,5%)

629 (38,5%)

608 (39,0%)

571 (37,7%)

1,80 (1,54 – 2,09)

1,72 (1,48 – 2,01)

1, 72 (1,48 – 2,01)

1, 52 (1,31 – 1,76)

Ajustado por sexo, renda e idade

25

Violência Física Incidência de TMC Persistência de TMC

____________________________________________N (%) RR ajustado N (%) RR ajustado

(95% CI) (95% CI)___________________________________________________________Não sofreu 359 (20.9) 1.00 383 (53.6) 1.00 Violência

1999 ou 2001 95 (26.5) 1.2 (1.0-1.4) 139 (63.5) 1.2 (1.0-1.3)

1999 e 2001 35 (44.9) 2.1 (1.6-2.7) 40 (58.8) 1.1 (0.9-1.3)

* Ajuste por sexo, idade, renda e outros eventos de vida estressantes (EVPE)

Associação entre experiência de violência física (assalto/roubo com violência e/ou

agressão física) e TMC

26

Modelo demanda/controle

Active

Low Strain

Passive

High

Strain

HIG

H

HIGH LOW

LO

W

Contr

ol

Psychological Demands

Adapted from Theorell (1996)

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Table 2 – Prevalence of CMD (GHQ-12) according to quadrants of job stress, social support at work, shift-work and occupational status, unadjusted and adjusted prevalence ratios (PR) and their 95% confidence intervals (95% CI) Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, (Phase 2- 2001) _____________________________________________________________________________________

CMD Model 1** Model 2*** N (%) Unadjusted PR Adjusted PR Adjusted PR

(95% CI) (95% CI) (95% CI) ____________________________________________________________________________________________ Job Stress Quadrants*

High strain 226 (48.71) 1.68 (1.47-1.91) 1.54 (1.35-1.75) 1.35 (1.18-1.55) Passive 272 (31.16) 1.07 (0.94-1.23) 1.05 (0.92-1.21) 1.02 (0.89-1.17)

Active 260 (32.58) 1.12 (0.98-1.28) 1.10 (0.96-1.26) 1.05 (0.92-1.20) Low strain 335 (29.05) 1.00 1.00 1.00

Social support at work Yes 432 (25.52) 1.00 1.00 Not applicable No 667 (40.70) 1.59 (1.44-1.76) 1.56 (1.41-1.73) Occupational Status Professional 256 (28.93) 1.00 1.00 1.00 Routine non-manual 786 (35.73) 1.24 (1.10-1.39) 1.08 (0.95-1.22) 1.11 (0.98-1.26) Manual workers 85 (29.82) 1.03 (0.84-1.27) 0.98 (0.79-1.23) 0.97 (0.76-1.23) Shift-work Yes 340 (36.56) 1.17 (1.05-1.29) 1.08 (0.98-1.21) 1.07 (0.96-1.19) No 689 (31.38) 1.00 1.00 1.00 _____________________________________________________________________________________ * High strain (high job demands and low control); low strain (low job demands and low control); active (high job demands and high control); and passive (low job demands and high control). ** Model 1. Adjusted by sex, age, and per capita monthly income *** Model 2. Adjusted by sex, age, per capita monthly income, and social support at work

Características do trabalho e transtornos mentais comuns

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Efeitos contextuais e saúde mental Estudos futuros – ELSA

Medidas do local de moradia - Características de Contexto – Capital Social/Ambiente/Insegurança Eficácia coletiva

É produzida pelo compartilhamento de valores de uma coletividade em sua capacidade conjunta de ação.

Combina escalas de Coesão Social e Controle Social Informal Qualidade do ambiente

Nível de Desordem Física Índice de Problemas na Vizinhança

Violência/insegurança Violência Percebida, Vitimização Pessoal e Taxas de Homicídio

nas regiões Vulnerabilidade do espaço social - jovens em situação de risco

(por ex. de 15 a 25 anos, que não trabalham), proporção de mães solteiras, proporção de desempregados de uma forma geral/trabalho informal, etc. - IBGE