Designado pelo Empregador CIPA

A empresa NOME DA EMPRESA, por intermdio de seu representante o NOME DO REPRESENTANTE DA EMPRESA, CARGO DO MESMO, de acordo com a NR-05, da Lei 6.514, vem comunicar a designao do funcionrio NOME DO FUNCIONRIO da OBRA, EMPRESA OU ESTABELECIMENTO como representante designado do empregador na CIPA:

_________________________________________Assinatura do funcionrio

________________________________________Assinatura do representante da empresa

Endereo: Data:

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