Dermatologia

SEO

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109 / ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS .. 767Mtodos diagnsticos especiais .................................. 767Leses cutneas primrias ........................................... 769Leses cutneas secundrias ....................................... 769Prurido ........................................................................770

110 / PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA .... 771

111 / DERMATITES ...............................................................775Dermatite de contato ..................................................775Dermatite atpica .......................................................776Dermatite seborrica ...................................................778Dermatite numular ......................................................779Dermatite crnica das mos e dos ps ........................ 779Dermatite esfoliativa generalizada ............................... 780Dermatite de estase ....................................................781Lquen simples crnico ...............................................781

112 / INFECES BACTERIANAS DA PELE .......................... 782Celulite .......................................................................782Linfangite aguda .........................................................784Linfadenite ..................................................................784Erisipelas .....................................................................784Abscessos cutneos ....................................................785Infeces subcutneas necrosantes ............................. 785Sndrome da pele escaldada estafiloccica .................. 786Foliculite .....................................................................788Furnculos ...................................................................788Hidradenite supurativa ................................................ 788Carbnculos ................................................................789Infeces paroniquiais ................................................. 789Eritrasma .....................................................................789

113 / INFECES CUTNEAS POR FUNGOS ........................ 790Infeces por dermatfitos ..........................................790

Tinha do corpo ..................................................... 791Tinha do p ..........................................................791Tinha das unhas ...................................................791Tinha da cabea ...................................................792Tinha crural ..........................................................792Tinha da barba ..................................................... 793Dermatoftides ou erupes id ............................. 793

Infeces por leveduras ...............................................793Candidase ...........................................................793Tinha versicolor ....................................................794

114 / INFECES CUTNEAS PARASITRIAS ..................... 795Escabiose ....................................................................795Pediculose ..................................................................796Erupo serpiginosa ....................................................797

765

DISTRBIOSDERMATOLGICOS

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766 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

115 / INFECES CUTNEAS VIRAIS ...................................... 797Verrugas ........................................................................ 797Molusco contagioso ........................................................ 799

116 / DISTRBIOS DOS FOLCULOS PILOSOS EGLNDULAS SEBCEAS ............................................. 800

Acne ............................................................................... 800Roscea .......................................................................... 802Dermatite perioral ........................................................... 802Hipertricose .................................................................... 803Alopecia ........................................................................ 803Pseudofoliculite da barba ................................................ 804Cisto ceratinoso .............................................................. 804

117 / DOENAS ERITEMATOESCAMOSAS .............................. 805Psorase ........................................................................ 805Pitirase rsea .................................................................. 807Lquen plano ................................................................... 808Pitirase pilosa rubra ........................................................ 809

118 / REAES INFLAMATRIAS ........................................... 809Erupes medicamentosas .............................................. 809Necrlise epidrmica txica ............................................ 811Eritema multiforme ......................................................... 812Eritema nodoso .............................................................. 813Granuloma anular ............................................................ 814

119 / REAES LUZ SOLAR ................................................ 814Queimadura solar ........................................................... 814Efeitos crnicos da luz solar ............................................ 815Fotossensibilidade ........................................................... 816

120 / DOENAS BOLHOSAS ................................................... 817Pnfigo ........................................................................... 817Penfigide bolhoso ......................................................... 818Dermatite herpetiforme .................................................. 819Doena linear de imunoglobulina A ................................ 819

121 / DISTRBIOS DE CORNIFICAO ................................... 820Ictiose ............................................................................. 820Ceratose pilosa ............................................................... 821Calosidades e calos ......................................................... 821

122 / LCERAS DE DECBITO ................................................. 822

123 / DISTRBIOS DE PIGMENTAO .................................... 824Hipopigmentao ........................................................... 824Hiperpigmentao .......................................................... 825

124 / DISTRBIOS DA SUDORESE ........................................... 825Miliria ........................................................................... 825Hiperidrose ..................................................................... 826

125 / TUMORES BENIGNOS ..................................................... 826Nevos ............................................................................. 826Nevos displsicos ........................................................... 827Plipos cutneos ............................................................. 828Lipomas .......................................................................... 828Angiomas ....................................................................... 828Granuloma piognico ...................................................... 830Ceratoses seborricas ...................................................... 830

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CAPTULO 109 ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS / 767

109 / ABORDAGEMDIAGNSTICA DEDOENAS CUTNEAS

te se crnica e para leses sugerindo malignida-des. Usualmente se escolhe para a bipsia umaleso tpica completamente desenvolvida, mas asleses em estgio inicial so a melhor escolha emerupes vesiculares, bolhosas ou pustulares. Oprocedimento mais simples uma bipsia porpuno, na qual uma puno tubular (dimetro 2mm) inserida pelo subcutneo e um tampo detecido retirado de sua base. A bipsia adequadade algumas leses relativamente friveis (porexemplo, ceratose seborrica) pode ser obtida porescarificao com uma cureta pontiaguda ou fa-zendo cortes com um bisturi. Para obter uma amos-tra maior do tecido, uma bipsia drmica profun-da, ou leses subcutneas, uma amostra em cu-nha removida e a inciso suturada. Para a maio-ria dos tumores pequenos, o diagnstico e a curaso obtidos com a inciso completa que incluibordas pequenas de pele normal. Todas as lesespigmentadas, incluindo nevo, devem sofrer inci-so profunda o suficiente para uma avaliao his-tolgica de profundidade. As bipsias de superf-cie freqentemente so inadequadas para odiagnstico histolgico, especialmente de lesespigmentadas ou quando h suspeita de micobact-ria ou infeco fngica profunda.

Exame microscpico de fragmentos auxilia aidentificar infeces fngicas superficiais. So re-tiradas escamas da borda avanada da leso ativa,tratando com soluo de hidrxido de potssio a

Muitas doenas da pele podem ser diagnostica-das apenas atravs do exame fsico completo. Oexame fsico deve incluir o exame das unhas e reasindisponveis para o auto-exame (por exemplo, mu-cosa oral, rea anogenital, couro cabeludo). A boailuminao essencial. O diagnstico requer a iden-tificao de leses cutneas primrias e secund-rias atravs da morfologia (ver adiante).

O arranjo das leses pode ser distintivo. O agrupa-mento de vesculas tensas visto em herpes simples ezster, com um arranjo linear caracterstico no ltimo.A anelaridade (tendncia para formar anis) tpicaem granuloma anelar, eritema multiforme, erupo fixadevido a drogas, infeces dermatofticas, algumas for-mas de doena de Lyme e sfilis secundria. Algumasvezes, observada linearidade em nevos epidrmicos,esclerodermia linear e dermatite de contato. No fen-meno de Kebner (reao isomrfica), leses na pso-rase, lquen plano e verrugas chatas mimetizam a for-ma de trauma cutneo (por exemplo, escarificao, fricoou outras leses). A distribuio da leso usualmentesegue algum padro comum (ver TABELA 109.1). Ahistria tambm pode fornecer alguns indcios teis.

MTODOSDIAGNSTICOS

ESPECIAISA bipsia essencial para um diagnstico his-

tolgico de dermatoses obscuras, particularmen-

Dermatofibroma ..........................................................830Ceratoacantoma ..........................................................830Quelide .....................................................................830

126 / TUMORES MALIGNOS ................................................ 831Carcinoma basocelular ................................................ 831Carcinoma de clulas escamosas ................................. 831

Doena de Bowen................................................ 832Melanoma maligno ..................................................... 832Doena de Paget dos mamilos .................................... 834Sarcoma de Kaposi ..................................................... 834

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20%. Pedaos de cabelos rombos, deformados ouquebrados, em leso do couro cabeludo, devem serexaminados porque nem sempre os cabelos normais

esto infectados (por exemplo, em tinha da cabe-a). Nas infeces causadas por dermatfitos, pri-mariamente se observam hifas, enquanto nas in-feces por Candida ou na tinha versicolor podem-se observar hifas e esporos.

Culturas e testes de sensibilidade antibacte-rianos so recomendados nas infeces bacteria-nas agudas da pele, embora no devam atrasar otratamento. A coleta adequada de amostras es-sencial. No caso de leses pustulares, a coletacom swab suficiente; o swab deve ser colo-cado imediatamente em meio de cultura lquido.Em infeces crnicas (por exemplo, tuberculoseou micoses profundas), em que a flora pode estarrelativamente esparsa e mista; pode ser necess-ria a obteno de amostras mais amplas (inclusiveamostras obtidas por bipsia profunda) e cultiv-las em meios especiais. Por vezes, as culturas deraspados de leso fngica superficial se apresen-tam positivas, mesmo quando o teste micolgicomicolgico direto negativo.

O exame com luz de Wood envolve o exameda pele em recinto escuro com luz ultravioleta fil-trada atravs do vidro de Wood (luz negra), ob-serva-se que a tinha versicolor apresenta fluores-cncia amarelada e o eritrasma, fluorescncia ver-melho-coral. A tinha da cabea, causada porMicrosporum canis e Microsporum audouinii, apre-senta fluorescncia verde-clara brilhante (a maio-ria das infeces de tinha da cabea causada porespcies de Trichophyton, que raramente produzemfluorescncia). A primeira evidncia de infeco porPseudomonas, principalmente em queimaduras,pode ser uma fluorescncia e a despigmentao dovitiligo pode ser diferenciada de leses hipopig-mentadas pelo aspecto branco-marfim que apresen-ta quando examinada com a luz de Wood.

O teste de Tzanck um mtodo rpido econfivel (em mos experientes) no diagnsti-co de herpes simples, herpes zster e pnfigo.O esfregao de material celular obtido peloraspado da base e das margens de vesculas ecorado com a colorao de Wright ou Giemsa.Herpes simples, herpes zster e varicela apre-sentam clulas gigantes multinucleadas, mas nocaso de vacnia isto no acontece. O pnfigopode ser diagnosticado pelo achado tpico declulas acantolticas que possuem ncleos mui-to grandes e citoplasma limitados e sem ade-rncia umas s outras.

As culturas para vrus so bastante sensveise esto se tornando muito rpidas e mais fceis dese interpretar do que o teste de Tzanck e as iden-tificaes usualmente podem ser feitas dentro de2 ou 3 dias. Se houver suspeita de infeco viral,pode-se colocar o fluido de uma vescula, mate-

TABELA 109.1 DISTRIBUIO DASLESES EM DOENAS DE PELE

DoenaDoenaDoenaDoenaDoena DistribuioDistribuioDistribuioDistribuioDistribuio

Acne

Dermatite atpica

Lpus eritematosodiscide crnico

Eritema multiforme

Eritema nodoso

Lquen plano

Reaes defotossensibilidade

Pitirase rsea

Psorase

Face, pescoo, trax, regiolombar; o tronco inteiro podeestar envolvido em acne tro-pical (acne vulgar grave)

Espao antecubital e poplteo,face, pescoo e mos; podeser limitado rea da fraldaou na face de lactentes

Face, couro cabeludo, ouvido,pescoo

Palmas das mos, plantas dosps, membranas mucosas;pode se disseminar ampla-mente

Parte inferior das pernas, prin-cipalmente superfcies pr-tibiais

Mucosa oral, punho (superfcieflexora), tronco, genitlia; podese disseminar amplamente

reas expostas luz artificialou natural, incluindo o V dopescoo, os braos abaixo dasmangas e a face (especial-mente bochechas e nariz, masno a rea submental); po-dem ser confundidas comdermatite de contato

Tronco, extremidades proximais(eixo longo de leses ovaisparalelas s linhas de clivagem);pode afetar apenas as extremi-dades e poupar o tronco

Superfcies extensoras dos co-tovelos, joelhos e couro cabe-ludo, regio lombar, regioanogenital, unhas; pode tam-bm aparecer nas superfciesflexoras, extremidade do p-nis e palmas das mos

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CAPTULO 109 ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS / 769

rial cervical ou uretral, coloc-los num meio detransporte adequado e envi-los para cultura emalgum centro mdico.

Os testes de imunofluorescncia utilizandomicroscopia de fluorescncia (ver DISTRBIOSCOM REAES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO IIno Cap. 148) so importantes no auxlio nodiagnstico e tratamento de certas dermatoses.Os testes de imunofluorescncia indireta (ava-liao do soro para anticorpos circulantes) mos-tram que o soro de pacientes com pnfigo oupenfigide bolhoso contm anticorpos especfi-cos que se ligam a diferentes locais do epitlio.No pnfigo, o ttulo de anticorpo pode se corre-lacionar com a gravidade da doena. Em testesde imunofluorescncia direta (avaliao da pelede um paciente para a deposio de um anticor-po in vivo), a amostra da bipsia de pele de pa-cientes com pnfigo, penfigide, dermatiteherpetiforme, herpes gestacional, lpus eritema-toso sistmico (LES) e lpus eritematoso disci-de (LED) e lpus eritematoso (LE) apresentapadres diagnsticos de deposio de anticor-pos. O teste de imunofluorescncia direta maisdefinitivo do que os testes histolgicos comunspara a maioria destas doenas.

Outros mtodos diagnsticos especiais in-cluem os testes em placas usados para dermatitealrgica de contato (ver Diagnstico em DER-MATITE DE CONTATO no Cap. 111 e DISTRBIOSCOM REAES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO IVno Cap. 148) e a microscopia de campo escuropara a sfilis (ver Cap. 164), fragmentos cut-neos para escabiose, e contagem de cabelo paraalopecia.

LESES CUTNEASPRIMRIAS

Leses primrias so alteraes cutneas preco-ces que ainda no sofreram a evoluo natural ouas alteraes causadas pela manipulao. Estes soos principais indcios para o diagnstico:

A mcula plana, de cor alterada e forma va-riveis (< 10mm). Uma mancha uma mculagrande (> 10mm). Os exemplos incluem sardas,nevos, tatuagens, mancha em vinho-do-porto e oseritemas das rickettsioses, do sarampo e da rubo-la e algumas erupes alrgicas devido a drogas.

A ppula uma leso slida, elevada, com di-metro geralmente < 10mm. Uma placa uma lesoem plataforma com dimetro > 10mm ou um grupode ppulas confluentes. Os exemplos incluem ver-rugas, alguns nevos, psorase, cancro sifiltico, lquenplano, algumas erupes devido a drogas, picadas

de insetos, ceratoses actnicas e seborricas, algu-mas leses devido a acne e cnceres de pele.

Um ndulo uma leso slida, palpvel, comdimetro > 5 ou 10mm, que pode ou no ser eleva-da. Ndulos maiores ( 20mm) so chamados detumores. Os exemplos incluem cistos ceratinosos,pequenos lipomas, fibromas, eritema nodoso, al-guns tipos de linfoma e vrios tipos de neoplasias.

A vescula uma leso elevada e circunscrita,que < 5mm, contendo fluido seroso; se 5mm chamada de bolha (vescula). As vesculas ou bo-lhas so comumente causadas por irritantes prim-rios, dermatite alrgica de contato, trauma fsico,queimadura solar, picadas de insetos ou infecesvirais (herpes simples, varicela, herpes zster); ou-tras causas incluem erupes medicamentosas,pnfigo, dermatite herpetiforme, eritema multifor-me, epidermlise bolhosa e penfigide.

As pstulas so leses superficiais e elevadas con-tendo pus. As pstulas podem resultar da infeco ouda evoluo seropurulenta de vesculas ou bolhas.Entre as doenas que apresentam pstulas temos:impetigo, acne, foliculite, furnculos, carbnculos,algumas infeces fngicas profundas, hidradenitesupurativa, qurion, miliria pustular e psorasepustular das palmas das mos e plantas dos ps.

As ppulas (urticria) so leses elevadas, tran-sitrias, causada por edema localizado. So comu-mente encontradas em reaes alrgicas; por exem-plo, a picadas de inseto, a drogas, ou sensibilidadea frio, calor, presso ou luz solar. reas localiza-das, maiores, de edema na subctis so chamadasde edema angioneurtico.

A prpura um termo geral que se refere a reasde extravasamento de sangue. Petquias so pe-quenos focos pontilhados, circunscritos de extra-vasamento, ao passo que as equimoses so reasmaiores, confluentes de extravasamento. O termohematoma se refere a uma rea de sangramentomacio na pele, oriunda dos tecidos subjacentes.

As telangiectasias so vasos sangneos superfi-ciais dilatados. Eles podem ocorrer em rosceas ouem algumas doenas sistmicas (ataxia-telangiecta-sia, esclerodermia) ou podem resultar de tratamentotpico prolongado com corticosterides fluorados,mas na maioria das vezes idioptico. A telangiecta-sia pode tambm ocorrer como um componente dedistrbios hereditrios, incluindo ataxia-telangiecta-sia e telangiectasia hemorrgica hereditria.

LESES CUTNEASSECUNDRIAS

As leses secundrias resultam da evoluonatural da leso primria (por exemplo, uma

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vescula exulcerada) ou de manipulao da lesoprimria pelo paciente (por exemplo, coadurade bolhas ou vesculas deixando uma reaexulcerada ou ulcerada).

As escamas so partculas acumuladas de epi-tlio cornificado. Os exantemas escamosos maiscomuns so devido a psorase, dermatite sebor-rica, infeces fngicas superficiais, tinhaversicolor, pitirase rsea e dermatites crnicasde qualquer tipo.

As crostas consistem de soro, sangue ou pusressecados. As crostas podem ser encontradasem grande nmero de doenas inflamatrias einfecciosas.

A eroso a perda parcial ou total da epiderme.As eroses em geral so encontradas em infecespor herpesvrus e no pnfigo.

As lceras so a perda focal da epiderme e pelomenos parcial da derme. Quando as lceras so de-correntes de trauma fsico ou de infeces bac-terianas agudas, em geral, tm etiologia aparente.As lceras com causas menos bvias incluem asinfeces crnicas bacterianas e fngicas, vriasafeces vasculares perifricas e neurolgicas, es-clerodermia sistmica e neoplasias.

A escoriao uma rea linear ou cncava re-coberta por crosta, causada por coadura, atrito oupicadas.

A liquenificao uma rea cutnea espessadacom acentuao dos sulcos. A liquenificao asso-cia-se aos quadros de dermatite atpica e de lquensimples crnico.

A atrofia se manifesta como pele adelgaada eenrugada. A atrofia pode ser encontrada nas pes-soas de idade avanada, no LE discide, aps usotpico de corticosterides potentes por tempo pro-longado e algumas vezes aps queimaduras.

As cicatrizes so reas de tecido fibroso quesubstituem as estruturas normais da pele apsdestruio de parte da derme. Algumas cicatri-zes podem ser causadas por queimaduras ou cortese, menos comumente, por doenas (por exem-plo, LE discide).

PRURIDO(Coceira) uma sensao que leva o paciente instintivamente

a buscar alvio atravs de coadura ou fricoda regio afetada.

EtiologiaO prurido um sintoma e no uma doena. Pode

acompanhar doena cutnea primria ou sistmi-ca. Entre as afeces cutneas causando leses e

prurido severo esto escabiose, pediculose, pica-das de insetos, urticria, dermatite atpica, derma-tite de contato, lquen plano, miliria e dermatiteherpetiforme. A pele seca (especialmente de pacien-tes idosos) em geral causa prurido generalizado ede grande intensidade.

Alguns quadros sistmicos, que causam pru-rido generalizado, usualmente sem leses cut-neas, incluem doena biliar obstrutiva, uremia(freqentemente associada com hiperparati-reoidismo), linfomas, leucemias e policitemiarubra vera. Durante os ltimos meses da gravi-dez, pode tambm ocorrer prurido. Vrias dro-gas (principalmente barbitricos e salicilatos)podem causar prurido. Associaes menos bemdefinidas com prurido generalizado incluem hi-pertireoidismo, diabetes melito e cnceres inter-nos de muitos tipos. Raramente o prurido podeocorrer em base psicognica pura.Sintomas e sinais

A coadura contnua pode causar eritema, p-pulas urticariformes, escoriaes de ppulas pree-xistentes, fissuras e crostas alongadas ao longodas linhas de escarificao e estas leses secun-drias podem mascarar a doena de base. Acoadura e o atrito freqentes tambm podemcausar liquenificao e pigmentao residual. svezes, pacientes com queixa de prurido intenso egeneralizado apresentam poucos sinais de esco-riao na pele.

TratamentoA causa do prurido generalizado deve ser en-

contrada e corrigida. Se no houver leses cut-neas aparentes, deve-se pesquisar doena sistmi-ca de base ou relao com drogas usadas.

Se for possvel, deve-se suspender todos osmedicamentos em uso ou substitu-los por ou-tros com grupos qumicos diferentes. Roupasirritantes (por exemplo, as de l) ou apertadas,devem ser evitadas. O banho deve ser curto, comgua morna (no quente) j que pode intensificaro quadro de prurido, especialmente se o pacien-te tiver pele seca. Emolientes (por exemplo, va-selina branca ou outros produtos a base de leo)so bons hidratantes quando aplicados pelemida (o excesso de gua deve ser retirado). Osanestsicos baseados em canas devem ser evi-tados, mas loes ou cremes contendo 0,125 a0,25% de mentol podem ser teis. Os raios ul-travioleta B na pele ou colestiramina oral po-dem ser teis em casos de uremia e colestase, es vezes so teis tambm em casos onde nose encontram outras anormalidades de base. Oscorticosterides tpicos raramente aliviam pru-

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CAPTULO 110 PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA / 771

rido generalizado (sem dermatites associadas),mas podem s vezes ser teis no tratamento seusados com lubrificantes em pacientes idosos compele seca.

Se a droga foi descartada como causa do pru-rido, pode-se prescrever hidroxizina (10 a 50mgVO a cada 4h, pelo tempo necessrio) para casosmais graves, doses mnimas e gradualmente cres-centes de trimeprazina ou de doxepina antide-

pressivos). Os anti-histamnicos devem sua efi-ccia ao sedativa que antipruriginosa. Osanti-histamnicos so mais provveis de causarefeitos adversos intolerveis no idoso. Na dca-da passada, vrios anti-histamnicos novos, combaixo teor sedativo se tornaram disponveis, in-cluindo astemizol, loratadina e cetirizina. Essesmedicamentos tm sido utilizados com sucessolimitado no tratamento de prurido.

110 / PRINCPIOS DE TERAPIADERMATOLGICATPICA

Os tratamentos da dermatologia tpica utili-zam absorventes, agentes antiinfecciosos, antiin-flamatrios, adstringentes (agentes desidratantesque precipitam protenas e se retraem, contrain-do a pele), agentes de limpeza, emolientes(hidratantes da pele) e ceratolticos (agentes queamolecem, soltam e facilitam a esfoliao declulas escamosas da epiderme).

A base (veculo ou transportador) para uma for-mulao tpica, pode alterar a eficincia do agenteativo e deve ser cuidadosamente selecionada. Rea-es irritantes e alrgicas (por exemplo, dermatitede contato) podem ser causadas pelos componen-tes da base bem como pelos princpios ativos.Preparados tpicos

Os cremes, emulses semi-slidas de leo egua, so o principal produto da terapia dermato-lgica. So de fcil aplicao e desaparecem quan-do espalhados na pele.

Pomadas so produtos base de substnciasoleosas, com pequena ou nenhuma quantidade degua; so graxos, mas geralmente bem tolerados.As pomadas so melhor utilizadas para lubrificar,especialmente se aplicadas sobre a pele hidratada,so preferidas para leses com crostas espessas, li-quenificao ou escamas elevadas e podem sermenos irritantes do que os cremes para algumasleses abertas ou com eroso (por exemplo, lcerade estase). Freqentemente, frmacos em pomadasso mais potentes que em cremes.

Loes eram originalmente suspenses ou dis-perses de material finamente pulverizado (por

exemplo, calamina) em base alcolica ou gua;entretanto, as loes mais modernas (por exemplo,alguns corticosterides) so, na verdade, emulsesoleosas. As loes so de aplicao fcil e cmo-das, refrescantes e secam leses inflamatrias agu-das e exsudativas.

Solues so misturas homogneas de duas oumais substncias. Assim como as loes, as solu-es so ressecantes. Os solventes mais comumenteusados so lcool etlico, propilenoglicol, polieti-lenoglicol e gua.

A terapia oclusiva utilizada em condiescomo psorase, dermatite atpica, lpus eritemato-so e dermatite crnica das mos. Revestindo a reatratada com um curativo oclusivo no poroso au-menta a absoro e a eficincia de corticosteridestpicos. Usualmente, um filme de polietileno (fil-me plstico de uso domstico) aplicado durante anoite sobre o creme ou a pomada, que tende a sermenos irritante que a loo para a terapia oclusiva.A atadura adesiva impregnada com fluorandreno-lida especialmente conveniente para tratamentoisolado ou de leses recalcitrantes. Miliria, estriasatrficas e infeces por fungos podem responder terapia oclusiva; crianas e menos freqentementeadultos podem experimentar supresso pituitria ouadrenal aps terapia oclusiva prolongada sobrereas grandes.

Aerossol, formas de dipropionato de betame-tasona e acetonido de triancinolona existem dis-ponveis, mas raramente so usadas, porque nooferecem vantagem tangveis sobre os cremes,loes e solues.

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TABELA 110.1 POTNCIA RELATIVA DE CORTICOSTERIDES TPICOSSELECIONADOS

GrauGrauGrauGrauGrau* DrogaDrogaDrogaDrogaDroga Nome comercialNome comercialNome comercialNome comercialNome comercial ApresentaoApresentaoApresentaoApresentaoApresentao

I Dipropionato de betametasona Diprolene, pomada a 0,05% 15, 45gPropionato de clobetasol Temovate, creme a 0,05% 15, 30, 45g

Temovate, pomada a 0,05% 15, 30, 45g

Diacetato de diflorasona Psorcon, pomada a 0,05% 15, 30, 60gPropionato de halobetasol Ultravate, creme a 0,05% 15, 45g

Ultravate, pomada a 0,05% 15, 45g

II Ancinonida Cyclocort, pomada a 0,1% 15, 30, 60gDipropionato de betametasona Diprolene AF, creme a 0,05% 15, 45g

Diprosone, pomada a 0,05% 15, 45gMaxivate, creme a 0,05% 15, 45gMaxivate, pomada a 0,05% 15, 45g

Desoximetasona Topicort, creme a 0,25% 15, 60, 120gTopicort, gel a 0,05% 15, 60gTopicort, pomada a 0,25% 15, 60g

Diacetato de diflorasona Florone, pomada a 0,05% 15, 30, 60gMaxiflor, pomada a 0,05% 15, 30, 60g

Fluocinonida Lidex, creme a 0,05% 15, 30, 60, 120gLidex, gel a 0,05% 15, 30, 60, 120gLidex, pomada a 0,05% 15, 30, 60, 120gLidex, soluo a 0,05% 20, 60mL

Halcinonida Halog, creme a 0,1% 15, 30, 60, 240gFuroato de mometasona Elocon, pomada a 0,1% 15, 45g

III Ancinonida Cyclocort, creme a 0,1% 15, 30, 60gCyclocort, loo a 0,1% 20, 60mL

Dipropionato de betametasona Diprosone, creme a 0,05% 15, 45gMaxivate, loo a 0,05% 60mL

Valerato de betametasona Valisone, pomada a 0,1% 15, 45gDesoximetasona Topicort LP, creme a 0,05% 15, 60gDiacetato de diflorasona Florone, creme a 0,05% 15, 30, 60g

Maxiflor, creme a 0,05% 15, 30, 60gFluocinonida Lidex E, creme a 0,05% 15, 30, 60, 120gPropionato de flucatisona Cutivate, pomada a 0,005% 15, 30, 60gHalcinonida Halog, pomada a 0,1% 15, 30, 60, 240g

Halog, soluo a 0,1% 20, 60mLAcetonido de triancinolona Aristocort A, pomada a 0,1% 15, 60g

IV Acetonido de fluocinolona Synalar, pomada a 0,025% 15, 30, 60, 120, 425gFluorandrenolida Cordran, pomada a 0,05% 15, 30, 60, 225gFuroato de mometasona Elocon, creme a 0,1% 15, 45g

Elocon, loo a 0,1% 30, 60mL

Acetonido de triancinolona Aristocort, pomada a 0,1% 15, 60, 240, 2.400gKenalog, creme a 0,1% 15, 60, 80, 240g

Kenalog, pomada a 0,1% 15, 60, 80, 240g

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CAPTULO 110 PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA / 773

Categorias e indicaesAgentes de limpeza Os principais agentes de

limpeza so os detergentes e solventes. O sabo odetergente mais popular, mas detergentes sintticostambm so muito usados. Os shampoos especiaispara bebs em geral so bem tolerados ao redor dosolhos e para a limpeza de feridas e abrases; so teispara remover crostas e escamas na psorase, eczemase outras formas de dermatites. Entretanto, leses muitoirritadas, secretantes ou midas devem ser limpas ape-nas com gua ou soluo salina isotnica.

Vrios ingredientes freqentemente so adicio-nados a detergentes e outros preparados dermato-lgicos para aumentar ou adicionar certas proprie-dades ao produto. Por exemplo, para se obter aoanticaspa, pode-se adicionar ao shampoo piritionade zinco, sulfeto de selnio ou extratos de alcatro.

A gua o principal solvente usado para lim-peza. A utilizao de banhos com sabo e guada torneira ou compressas (feitas com gaze oulenis velhos), durante 48 a 72h (trocando-os acada 1 ou 2h) em geral, tem efeito calmante e

TABELA 110.1 CONTINUAO

GrauGrauGrauGrauGrau* DrogaDrogaDrogaDrogaDroga Nome comercialNome comercialNome comercialNome comercialNome comercial ApresentaoApresentaoApresentaoApresentaoApresentao

V Valerato de betametasona Valisone, creme a 0,1% 15, 45, 110, 430gDesonida Tridesilon, pomada a 0,05% 15, 60mgAcetonido de fluocinolona Synalar, creme a 0,025% 15, 30, 60, 425gFluorandrenolida Cordran, creme a 0,05% 15, 30, 60, 225gPropionato de flucatisona Cutivate, creme a 0,05% 15, 30, 60gButirato de hidrocortisona Locoid, creme a 0,1% 15, 45g

Locoid, pomada a 0,1% 15, 45gLocoid, soluo a 0,1% 20, 60mL

Valerato de cortisona Westcort, creme a 0,2% 15, 45, 60, 120gWestcort, pomada a 0,2% 15, 45, 60g

Acetonido de triancinolona Kenalog, loo a 0,1% 15, 60mLKenalog, pomada a 0,025% 15, 60, 80, 240g

VI Dipropionato de alclometasona Aclovate, creme a 0,05% 15, 45gAclovate, pomada a 0,05% 15, 45g

Valerato de betametasona Valisone, loo a 0,1% 20, 60mLDesonida Tridesilon, creme a 0,05% 15, 60gAcetonido de fluocinolona Synalar, creme a 0,01% 15, 45, 60, 425g

Synalar, soluo a 0,01% 20, 60mLPivalato de flumetasona Locorten, creme a 0,03% 15, 60gAcetonido de triancinolona Aristocort, creme a 0,1% 15, 60, 240, 2.520g

Kenalog, creme a 0,025% 15, 60, 80, 240, 2.520gKenalog, loo a 0,025% 60mL

VII Hidrocortisona Hytone, creme a 1% 30, 120gHytone, creme a 2,5% 30, 60gHytone, loo a 1% 120gHytone, loo a 2,5% 60gHytone, pomada a 1% 30gHytone, pomada a 2,5% 30g

Acetato de hidrocortisona e Pramosone, creme a 1% 30, 60, 120g cloridrato de pramoxina a 1% Pramosone, creme a 2,5% 30, 60, 120g

Pramosone, loo a 1% 56,82; 113,64; 227,28mLPramosone, loo a 2,5% 56,82; 113,64mLPramosone, pomada a 1% 30g, 120gPramosone, pomada a 2,5% 30g, 120g

* O Grau I o de maior potncia. A potncia depende de muitos fatores, incluindo as caractersticas e concentraoda droga e a base em que usada.

Adaptado a partir de Stoughton, RB, Ferndale Laboratories, Inc., Ferndale, MI.

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refrescante em leses secretantes ou midas efreqentemente tambm promove o debridamentoda leso. Compressas midas contendo acetatode alumnio, sulfato de magnsio, etc., em geralno apresentam melhores resultados que as com-pressas com gua da torneira, a evaporao poderesultar em concentraes custicas do ingredientedissolvido.

Protetores Ps so comumente usados comoprotetores em reas intertriginosas (isto , entreos dedos dos ps, na fenda intergltea, axilas,virilha e rea inframamria). Os ps secam apele macerada e reduzem a frico pela absoroda umidade. Alguns ps, no entanto, podem for-mar grumos e se tornar irritantes caso se tornemmidos. Freqentemente, o talco melhor que oamido que pode promover crescimento fngico.Os ps podem ser incorporados aos cremes pro-tetores, pomadas e loes. O coldio e outrosfilmes proporcionam uma cobertura flexvel ousemi-rgida contnua. Os polmeros hidroflicospodem ser aplicados com cobertura de gaze. Agelatina de xido de zinco (bota de Unna) formaum curativo oclusivo. Filtros solares ajudam aproteger a pele da luz ultravioleta (ver Cap. 119).

Agentes antiinfecciosos A erradicao de agen-tes especficos que causam infeces cutneas (porexemplo, bactrias, fungos, protozorios) discuti-da em outra parte do MANUAL. Os antibiticos tpi-cos so utilizados para tratar acne, e alguns agentes(por exemplo, mupirocina) tratam eficazmente al-gumas infeces cutneas superficiais. Os fungicidastpicos, escabicidas e pediculicidas so comumenteutilizados, como antibiticos sistmicos.

Agentes que aliviam os sintomas (por exem-plo, prurido, queimadura, dor): alm dos analgsi-cos, cnfora a 0,5 a 3%, mentol a 0,1 a 0,2% ouambos podem ser utilizados em cremes ou poma-das. Os anestsicos locais lidocana e dibucana sogeralmente ineficazes quando utilizados na pele,mas s vezes, teis nas superfcies das mucosas.Preparados tpicos contendo cloridrato de pramo-xina tm sido utilizados com algum sucesso no tra-tamento de prurido cutneo. Adicionalmente, a pra-moxina menos provvel de causar sensibilizaodo que difenidramina, lidocana ou dibucana. Mis-turas eutticas mais modernas de anestsicos (porexemplo, creme de Emla) so teis sobre a pele seutilizadas com curativos oclusivos.

Agentes antiinflamatrios Os corticosteri-des so os agentes antiinflamatrios tpicos mais

eficazes. Eles so destitudos de efeitos colateraisimportantes (ver TABELA 110.1 para as potnciasrelativas), a menos que utilizados sobre superfciescutneas muito extensas. Dermatoses inflamatriase pruriginosas, em geral, respondem bem a corti-costerides usados adequadamente. Entretanto, seuuso pode piorar algumas condies como acne, ro-scea e algumas infeces fngicas. Corticosteri-des e outros preparados em geral so utilizados naforma de cremes, loes, pomadas, gis ou solu-es e, menos freqentemente, como aerossis oufitas oclusivas.

Embora os corticosterides tpicos estejam dispo-nveis em vrias potncias diferentes, os mais poten-tes (ver TABELA 110.1), geralmente devem ser pres-critos primeiro, exceto em casos afetando a face oureas intertriginosas, onde os efeitos colaterais ocor-rem mais freqentemente. Os glicocorticides de po-tncia mdia e alta devem ser utilizados apenas porintervalos curtos sobre a face porque pode ocorreracne, roscea ou dermatite perioral induzidos por cor-ticosterides de magnitude importante. Devem seraplicados esparsamente, 2 ou 3 vezes ao dia ou maisfreqentemente em algumas dermatoses. Os corticos-terides muito potentes devem ser aplicados menosfreqentemente. Para uma eficincia mxima, os cre-mes devem ser friccionados de maneira delicada atque se esvaneam. A hidrocortisona a 1% til paradermatoses inflamatrias leves e pode ser obtida semprescrio mdica. A hidrocortisona que no fluoradausualmente no induz telangiectasias faciais, derma-tite perioral, atrofia ou estrias, e assim usualmente prefervel ao uso de corticosterides fluorados no tra-tamento de dermatoses faciais. O uso de antibiticostpicos com corticosterides tpicos raramente indi-cado. Essas combinaes no so mais eficientes queum corticosteride sozinho, e a dermatite alrgica decontato, devido a antibiticos tpicos, especialmenteneomicina pode complicar o problema primrio.

Injees intralesionais de uma suspenso decorticosteride (quase sempre acetonido de trianci-nolona) um mtodo til para liberao de uma con-centrao elevada de corticosterides para uma le-so crnica ou para um corticosteride tpico resis-tente. A suspenso pode ser diluda com soluo sa-lina estril e usualmente utilizada em concentra-es de 2,5 a 5,0mg/mL para minimizar o risco deatrofia drmica local e em pacientes negros a hipo-pigmentao. A atrofia drmica usualmente rever-svel. Concentraes mais altas de at 40mg/mLpodem ser utilizadas para tratar quelides.

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CAPTULO 111 DERMATITES / 775

111 / DERMATITES(Eczemas) uma inflamao superficial da pele, caracterizada histologicamente por ede-ma epidrmico e clinicamente por vesculas (quando aguda) rubor fracamentemarginado, edema, exsudao, crostas, descamao e, freqentemente, pruri-do, e liquenificao causada por coadura ou frico.

sensibilizante, o prurido e a dermatite podem apa-recer em 4 a 12h.

Os ingredientes contidos nos medicamentos t-picos constituem uma das principais causas de der-matite alrgica de contato (ver TABELA 111.1).Outras substncias comumente envolvidas so asplantas (hera venenosa); produtos sensibilizantesusados na manufatura de calados e vestimentas,componentes de metais, corantes e cosmticos.Muitos agentes industriais podem produzir derma-toses ocupacionais. A sensibilidade aos acelerado-res de borracha ou ltex em luvas um problemaparticular para muitos profissionais de sade. Asensibilidade ao ltex dos preservativos pode im-pedir o seu uso por alguns homens.

Dermatites de contato fototxica e fotoalr-gica necessitam de exposio luz aps uso tpicode certos produtos qumicos. Os agentes qumicos(fototoxinas) produzem uma resposta exagerada exposio luz solar pela ao de fotossensibiliza-dores (ver erupes polimrficas luz em FOTOS-SENSIBILIDADE no Cap. 119). Os agentes comumen-te envolvidos em dermatites fotoalrgicas de con-tato incluem loes aps barba, filtros solares esulfonamidas usadas topicamente. A dermatitefototxica de contato comumente causada porcertos perfumes, alcatro da hulha, psoralenos eleos usados em manufaturas. Ambas as dermati-tes de contato, fotoalrgica e fototxica devem serdiferenciadas das reaes de fotossensibilidade adrogas administradas sistemicamente.Sintomas, sinais e evoluo

Os sintomas da dermatite de contato variam deeritema transitrio a edema intenso com formaode bolhas; prurido e vesiculao so achados fre-qentes. Qualquer parte da pele que entre em con-tato com substncia sensibilizante ou irritante (in-cluindo poeiras) pode ser acometida. Tipicamente,a dermatite limitada ao stio de contato, mas podehaver uma disseminao posterior.

O curso varia. Se o agente causador for removi-do, o eritema desaparece dentro de poucos dias asemanas e as bolhas secam. As vesculas e bolhaspodem romper, esvair-se e formar crostas. Quandoa inflamao regride, ocorre algum espessamentotemporrio da pele. A exposio contnua ao agen-

Os especialistas geralmente discordam da utili-zao dos termos dermatite e eczema como sinni-mos. Freqentemente o eczema se refere a derma-tite vesicular, mas alguns especialistas restringemo significado de eczema dermatite crnica. Al-guns tambm se referem a dermatite como derma-tite espongitica porque a espongiose (edema in-tra-epidrmico) um quadro histolgico.

DERMATITE DE CONTATO uma inflamao crnica ou aguda, freqentemente

assimtrica ou de forma estranha, produzida porsubstncias em contato com a pele, causando rea-es alrgicas ou txicas (irritantes).

Etiologia e patogneseA dermatite de contato pode ser causada por ir-

ritante qumico primrio ou por um alrgeno (isto reao de hipersensibilidade tardia do Tipo IV ver Captulo 148).

Irritantes primrios podem lesar a pele s ou ir-ritar uma rea de dermatite preexistente. Clinicamen-te podem ocorrer alteraes reconhecveis dentro deminutos da exposio a irritantes fortes (por exemplocidos, lcalis, fenol) ou para irritantes fracos, ou po-dem ser necessrios vrios dias de exposio paracausar alteraes clinicamente observveis (por exem-plo, sabo, detergentes, acetona ou mesmo a gua).Os mecanismos pelos quais estes irritantes lesam apele so diferentes em diferentes agentes. Por exem-plo, detergentes ativam ceratincitos, fazendo com queliberem citocinas inflamatrias.

Na dermatite alrgica de contato, os pacien-tes podem se tornar alrgicos a substncias quepossam ter usado durante anos, ou a medicamen-tos utilizados para tratar doenas da pele. Os alr-genos so capturados por clulas de Langerhans(uma subpopulao menor de clulas da epiderme),que os apresentam s clulas T. As citocinas libe-radas de ceratincitos e clulas de Langerhans tam-bm podem contribuir para a induo da sensibili-dade. Geralmente isto ocorre entre 6 e 10 dias (nocaso de irritantes potentes, por exemplo, da heravenenosa) at anos (para irritantes fracos) para queo indivduo fique sensibilizado. Na reexposio ao

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te causador, ou complicaes (por exemplo, irrita-o devido a alergias a medicamentos tpicos, es-coriao ou infeco) podem perpetuar a dermatite.Diagnstico

A dermatite de contato pode se assemelhar a ou-tros tipos de dermatites. Alteraes tpicas da pele ea histria de exposies podem facilitar o diagnsti-co, mas a confirmao pode requerer questionamentoexaustivo e numerosos testes de reao alrgica.Deve-se levar em considerao dados como a ocu-pao do paciente, seus hobbies, hbitos domsti-cos, atividades nas frias, vestimentas, medicamen-tos tpicos, cosmticos e atividade do cnjuge. Co-nhecer as caractersticas dos alrgenos tpicos ou

dos irritantes incluindo a distribuio tpica das le-ses, pode ser til. O local da leso inicial tambmfornece uma evidncia importante.

Testes de reaes alrgicas (ver DISTRBIOSCOM REAES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV noCap. 148) usando grupos padronizados de alrge-nos de contato podem ser teis. As concentraesso importantes e, para agentes industriais ou cos-mticos, deve-se consultar um especialista.

Como o teste de reao alrgica pode piorar umaerupo em um paciente muito sensvel, produzindoresultados ambguos durante dermatite aguda, quasesempre realizado aps ceder a erupo. Entretanto,uma resposta positiva num teste de reao alrgicano significa obrigatoriamente que o agente causadordo eczema tenha sido encontrado. Para um diagnsti-co definitivo, necessrio que o paciente relate hist-ria prvia de exposio a este agente em reas em queoriginalmente ocorreu dermatite. Alm disso, no seobservaro reaes se o agente causador no tiver sidoincludo nos produtos qumicos testados.Tratamento

Caso o agente causador no seja identificado eremovido, o tratamento poder ser ineficaz ou ha-ver recorrncia. Pacientes apresentando dermatitede contato fototxica ou fotoalrgica devem evitarexposio luz. Na dermatite aguda pode-se fazercompressas com gaze ou tecidos finos embebidosem gua, aplicadas s leses (30min, 4 a 6 vezesao dia) so calmantes e refrescantes. As bolhaspodem ser esvaziadas 3 vezes ao dia, mas sem reti-rar a pele. Um corticosteride VO (por exemplo,60mg de prednisona ao dia) pode ser administradode 7 a 14 dias nos casos com leses extensas oumesmo em casos limitados quando ocorrer infla-mao facial grave. A dose de prednisona deve serdiminuda em 10 a 20mg a cada 3 ou 4 dias. Oscorticosterides tpicos no so teis na fase debolha, mas com a melhora da fase aguda, pode-seusar corticosteride tpico na forma de creme ou, sea dermatite for muito seca, uma pomada (ver Cap.110), friccionando delicadamente 3 vezes ao dia.Anti-histamnicos no so eficazes em dermatite alr-gica de contato, mas podem diminuir a coceira.

DERMATITE ATPICA uma inflamao superficial da pele, crnica e

pruriginosa, freqentemente associada com his-tria pessoal ou familiar de distrbios relacio-nados (por exemplo, febre do feno, asma).

EtiologiaA suscetibilidade gentica, mas o distrbio

desencadeado por vrios fatores e agentes am-

TABELA 111.1 CAUSAS DE DERMATITEDE CONTATO ALRGICA

CausaCausaCausaCausaCausa ExemplosExemplosExemplosExemplosExemplos

Excipientes demedicamentostpicos:Antibiticos

Anti-histamnicosAnestsicosAnti-spticosEstabilizantes

Plantas

Componentesmetlicos

CorantesCosmticos

Agentesindustriais

Substnciasaergenas

Substnciasqumicasutilizadas namanufatura deroupas e sapatos

Penicilina,sulfonamidasneomicina

Difenidramina, prometazinaBenzocanaTimerosal, hexaclorofenoEtilenodiamina e derivadosSubstncias txicas; hera,

carvalho, sumagre, erva deSantiago, primavera

Nquel, cromatos, mercrio

p-fenilenodiamina e outrosDepilatrios, polidores de

unhas, desodorantesMonmeros acrlicos,

componentes epxi,corantes, aceleradores deborracha

Plen de erva de Santiago,inseticidas em spray

Corantes de sapatos;formaldedo livre em prensasde acabamentos durveis;aceleradores de borracha eantioxidantes em luvas,sapatos, roupas e outrosaparelhos


bientais. Numerosos inalantes e alimentos pro-duzem reaes como estrias salientes e reaovasomotora coadura ou testes intradrmicos,mas essas reaes usualmente no so relevan-tes, a eliminao usualmente no causa a remis-so, exceto algumas vezes em pacientes jovens.Os pacientes com dermatite atpica usualmenteapresentam nveis sricos altos de anticorpos rea-gnicos (IgE), eosinofilia perifrica e nveis al-tos de monofosfato de adenosina cclico (AMPc)fosfodiesterase em sua contagem de leuccitos,mas o significado etiolgico desses achados desconhecido.Sintomas, sinais e evoluo

A dermatite atpica pode comear nos primei-ros meses de vida, com leses eritematosas, secre-tantes e crostosas acometendo rosto, couro cabelu-do, rea recoberta pelas fraldas e extremidades. Emcrianas mais velhas ou em adultos, pode assumirforma mais localizada e crnica, tipicamente apa-recendo como eritema e liquenificao na reaantecubital, na fossa popltea, plpebras, pescooe punho. A evoluo imprevisvel. Apesar da der-matite regredir em geral, at o terceiro ou quartoano de vida, exacerbaes so freqentes durante ainfncia, a adolescncia ou na idade adulta.

O prurido uma constante; a coadura conse-qente leva a um crculo vicioso. A dermatitepode se tornar generalizada (ver adiante). Infec-es bacterianas secundrias e linfadenite regio-nal so comuns. O uso freqente de medicamen-tos caseiros ou prescritos, expe o pacienteatpico a muitos alrgenos tpicos, e a dermati-te de contato pode agravar e complicar a derma-tite atpica, como pode em geral a pele seca sercomum nestes pacientes. A intolerncia a irritan-tes ambientais primrios comum e o estresseemocional, ou alteraes de temperatura am-biental ou umidade, infeces cutneas bacte-rianas, fragrncias, amaciantes de roupas de l,em geral, causam exacerbaes.Complicaes

Pacientes com quadro crnico de dermatiteatpica de longa durao podem vir a apresentarcatarata a partir da segunda ou terceira dcada.A catarata pode fazer parte do quadro de atopiaou resultar do uso extenso de corticosteridestpicos ou sistmicos. O vrus do herpes simplespode induzir a erupo vesicular dolorosa e al-gumas vezes, doena febril grave (eczema her-ptico) em pacientes atpicos.

caros da poeira de roupas de cama, estofamentode mveis ou carpetes podem exacerbar significa-tivamente a dermatite atpica.

DiagnsticoO diagnstico puramente clnico e baseia-se na

distribuio das leses, na durao do quadro e, comfreqncia, na histria familiar de distrbios atpicose a presena de liquenificao. Como difcil dife-renciar a dermatite atpica da dermatite seborrica,na infncia, ou da dermatite por irritantes primriosem qualquer idade, o mdico deve examinar o pa-ciente vrias vezes. O mdico tambm deve ser cui-dadoso para no atribuir todos os problemas derma-tolgicos subseqentes ditese atpica.Tratamento

Os agentes precipitantes irritantes e medicamen-tos tpicos complexos devem ser evitados, se pos-svel. Os medicamentos mais eficazes so cremesou pomadas de corticosterides aplicados topica-mente 3 vezes ao dia. Como estes produtos soonerosos, pode-se completar o tratamento com va-selina branca, leos vegetais hidrogenados (comoo leo de cozinha) ou vaselina hidroflica (caso opaciente no seja alrgico lanolina). Estes produ-tos emolientes devem ser aplicados na pele entreas aplicaes de corticosterides, ajudando a man-ter a pele hidratada, um dos objetivos importantesdo tratamento. Deve-se evitar o uso prolongado egeneralizado de corticosterides em cremes ou po-madas de alta potncia em crianas, j que podeocorrer supresso da adrenal.

Adultos podem se beneficiar do tratamento comradiao ultravioleta B, psoraleno mais raios ultra-violeta A de alta intensidade (PUVA, ver em PSORA-SE no Cap. 117) ou ultravioleta A, banda estreita, sempsoraleno. Devido ao seu potencial de efeitos adver-sos por tempo prolongado, entretanto, PUVA raramen-te indicado para crianas ou adultos jovens.

Os banhos devem ser minimizados se estiveremexacerbando os sintomas; o sabo tambm deve serevitado nas reas de eczema, pois o sabo e guapodem ter efeito ressecante e irritante. leos aju-dam a lubrificar a pele e os corticosterides e emo-lientes mencionados anteriormente devem ser apli-cados na pele at 3min aps o banho, antes que apele seque, para aumentar seus efeitos emolientes.

Anti-histamnicos podem oferecer algum alvio,mas freqentemente apresentam efeito sedativo eanticolinrgico. Doxepina, um componente tric-clico da dibenzoxepina, um anti-histamnico mui-to ativo que tambm tem um efeito psicoteraputi-co til em pacientes prurticos. A dose inicial 25a 50mg VO, no horrio de dormir. A doxepina, cre-me a 5%, pode ser aplicada 4 vezes ao dia, mas aabsoro percutnea pode causar sintomas sistmi-cos. O cloridrato de hidroxizina de 25mg, 3 ou 4vezes ao dia (para crianas, 2mg/kg ao dia em do-

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ses fracionadas a cada 6h) pode tambm ser til.No horrio de dormir pode ser administrada dife-nidramina de 25 a 50m, quando usualmente o pru-rido pior.

Deve-se manter as unhas cortadas rentes paradiminuir a possibilidade de escoriaes e infecosecundria. Caso ocorra infeco secundria, re-comenda-se usar uma penicilina oral, resistente penicilinase ou uma cefalosporina, 4 vezes ao dia.

Corticosterides orais devem ser consideradoscomo ltimo recurso, mas se administrados, somelhor utilizados no curso de 1 a 2 semanas. Re-tardo de crescimento, osteoporose e outros efeitoscolaterais ocorrem com uso prolongado de corti-costerides sistmicos e exacerbaes devido a efei-to rebote ao se suspender a medicao tambm sofreqentes. O uso de corticosterides em dias al-ternados (por exemplo, 20 a 40mg de prednisonapara pacientes adultos em dias alternados, pelamanh) pode ajudar a reduzir os efeitos colaterais.A dose inicial deve ser mantida por vrias sema-nas, depois a retirada deve ser lenta e gradual, medida que se substitui o medicamento oral pormedicamentos tpicos.

Para os casos incapacitantes, recalcitrantes e dis-seminados, os tratamentos experimentais como 1,5a 2,5mg/kg de ciclosporina, emulso oral, 2 vezesao dia para adultos tem demonstrado ser teis.Tacrolimus, uma pomada imunossupressora, semefeitos sistmicos. Pode ser til para adultos e crian-as com dermatite atpica grave. Inibidores da fos-fodiesterase-4, recentemente desenvolvidos podemse tornar importantes para a terapia.

Se a dermatite atpica resistir ao tratamento domi-ciliar, a hospitalizao que permite uma ateno der-matolgica e psicolgica mais cuidadosa e mudanade ambiente freqentemente acelera a melhora.

DERMATITE SEBORRICA uma doena inflamatria e descamativa que aco-

mete o couro cabeludo, rosto e, ocasionalmen-te, outras reas.Apesar do nome, a composio e a produo

de gordura pela pele, geralmente so normais. Odistrbio afeta reas com densidades altas deglndulas sebceas grandes. A inflamao cau-sada por uma reao do corpo a leveduras dePityrosporum e a produtos que quebram mol-culas de gordura.

Sintomas e sinaisOs sintomas se desenvolvem gradualmente e a

dermatite em geral se manifesta apenas como des-camao seca ou gordurosa e difusa no couro ca-

beludo (caspas) com prurido varivel. Nos casosmais graves, h ppulas descamativas amarelo-avermelhadas ao longo da linha de implantaodo cabelo, atrs das orelhas, nos canais auditivosexternos, plpebras, base do nariz, prega nasola-bial e regio esternal. Pode haver blefarite margi-nal com crostas secas e amareladas e irritaoconjuntiva. A dermatite seborrica no causa que-da de cabelos.

Os recm-nascidos podem desenvolver derma-tite seborrica com leses crostosas, amareladas eespessas (crosta lctea), fissuras, descamaoamarelada atrs das orelhas e ppulas faciais aver-melhadas e erupo persistente na rea das fraldas.Crianas mais velhas podem apresentar placas es-camosas, espessas e duras, no couro cabeludo, com1 a 2cm de dimetro.Prognstico

Aparentemente, fatores climticos (usualmentepiora no inverno), genticos, emocionais ou o es-tresse fsico afetam a incidncia e gravidade dadoena. A dermatite seborrica pode preceder ouser associada com o desenvolvimento de psorase.

Pacientes com doena neurolgica (especialmen-te a doena de Parkinson), ou HIV-positivos po-dem apresentar dermatite seborrica grave. Rarasvezes, a doena se generaliza (ver adiante). Oprognstico melhor do que em dermatite atpicae o tratamento usualmente mais eficiente.

TratamentoEm adultos, deve-se usar diariamente ou em dias

alternados shampoos base de alcatro, cidosaliclico, enxofre, sulfeto de selnio ou piritionade zinco. Quando a caspa for controlada, pode-sediminuir a dose para 2 vezes por semana. Loesde corticosterides (por exemplo, acetonido de fluo-cinolona em soluo a 0,01% ou acetonido detriancinolona em loo a 0,025%) podem ser apli-cadas topicamente no couro cabeludo ou em reasacometidas 2 vezes ao dia at estar sob controle oeritema e descamao. Se os shampoos sozinhosforem ineficientes, creme de hidrocortisona a 1%,friccionado 2 a 3 vezes ao dia aliviar rapidamentea dermatite seborrica nas reas ps-auriculares,pregas nasolabiais, margens das plpebras e pontedo nariz; o creme ser ento utilizado uma vez aodia, se necessrio. O creme de hidrocortisona omelhor glicocorticide, para dermatite seborricafacial, porque os corticides fluorados, podem pro-duzir efeitos colaterais (telangiectasia, atrofia edermatite perioral). Em alguns pacientes, creme decetoconazol a 2%, ou outros imidazis, 2 vezes aodia, por 1 a 2 semanas induz remisses prolonga-das que duram meses.

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No caso de eczema seborrico em crianas, acon-selha-se o uso de shampoos suaves para bebs ecreme de hidrocortisona a 1%, friccionado 2 vezesao dia. Quando as escamas so muito grossas, pode-se aplicar cido saliclico a 2% em leo de oliva ougel de corticosteride na hora de deitar nas reasafetadas com uma escova de dentes macia. O cou-ro cabeludo deve ser lavado diariamente at o de-saparecimento da crosta.

DERMATITE NUMULAR uma inflamao cutnea crnica caracterizada

por leses em formato de moedas, inflamadas,vesiculares, crostosas, descamativas e geralmen-te pruriginosas.A etiologia da dermatite numular desconheci-

da. mais comum entre pacientes de meia-idade efreqentemente associada pele seca, especialmen-te durante o inverno.

Sintomas e sinaisAs leses discides iniciam-se com placas pru-

riginosas de vesculas e ppulas, confluentes que,em seguida, tornam-se secretantes e crostosas. Asleses so eruptivas e disseminadas, aparecendocom freqncia de forma mais intensa nas facesextensoras das extremidades e ndegas, mas podemtambm acometer o tronco. Podem ocorrer exacer-baes e remisses e quando ocorrem as leses ten-dem a reaparecer nos mesmos stios onde sofreramremisses.

TratamentoNo h tratamentos uniformemente eficazes. An-

tibiticos orais podem ser usados empiricamente(250mg de cefalexina ou cloxacilina, 4 vezes ao dia),junto com compressas de gua morna, especialmen-te quando houver presena de pus e secreo. Le-ses menos infectadas podem responder bem ao tra-tamento com 250mg de tetraciclina, VO, 4 vezes aodia (apesar de no ter efeito necessariamente bacte-ricida), apresenta resultados satisfatrios. Quando asleses estiverem mais secas, pode-se aplicar cremeou pomada de corticosteride 3 vezes ao dia, comleve frico. Ao deitar, as leses devem ser ocludascom creme de corticosteride em filme de polietile-no ou fita impregnada com fluorandrenolida. Quan-do existem poucas leses que no respondem ao tra-tamento anterior, injees intralesionais de corticos-terides podem ser benficas. Em casos mais disse-minados, resistentes e recorrentes, a radiao ultra-violeta B isolada ou ultravioleta A com psoralenosorais pode ser til. Ocasionalmente, o uso de corti-costerides, VO, pode ser necessrio; uma dose ini-

cial razovel pode ser 40mg de prednisona adminis-trada em dias alternados para reduzir os efeitos co-laterais. Doses baixas de ciclosporina oral (3 a 5mg/kg ao dia) tm sido utilizadas experimentalmentepara casos mais graves.

DERMATITE CRNICADAS MOS E DOS PSAs mos e os ps so locais freqentes de erup-

es inflamatrias as mos, por serem sujeitas atraumas mecnicos e qumicos; os ps devido scondies de calor e umidade nos sapatos. Estaserupes podem se tornar crnicas e debilitantesem casa ou no trabalho.

Dermatite de contato (ver anteriormente) comum. Muitos irritantes ou alrgenos custicos,sabes fortes, detergentes, solventes orgnicos,poeira de aspirador, medicamentos tpicos po-dem causar ou perpetuar dermatites. Ocasionalmen-te, a dermatite de contato, que semelhante a urtic-ria, ocorre em 10 a 20min como reao a alimentosfrescos. Havendo acometimento dos ps, deve serfeito todo esforo para se obter o teste de reaoalrgica da sensibilidade a algum componente dosapato, uma vez que esta sensibilidade limita a es-colha do calado.

Eczema da dona-de-casa afeta pessoas quefreqentemente mantm as mos imersas em gua,e pode ser explicado por vrias causas. agrava-do\ pela lavagem de louas, roupas e crianas pelaexposio repetida mesmo a detergentes suaves egua ou sudorese prolongada dentro de luvas deborracha, que podem irritar a pele, ou mesmo cau-sar uma dermatite de contato marginal.

Ponflige uma condio crnica, caracteriza-da por vesculas profundas e pruriginosas nas pal-mas das mos, pores laterais dos dedos e plantasdos ps. Aps a vesiculao, em geral se seguemescamao, eritema e secreo. Esta dermatose tam-bm conhecida como desidrose, um nome ina-dequado, j que a sudorese pode estar diminuda,normal ou aumentada. Embora a maioria dos casosseja de causa idioptica, deve-se sempre procuraruma causa primria (por exemplo, fungo, alrgenode contato, reaes psicolgicas).

Psorase localizada nas mos apresenta-se nodorso como placas ou ppulas tpicas, prateadas,grossas e descamativas, mas leses palmares po-dem ser atpicas. Embora depresses cupuliformesnas unhas freqentemente indiquem psorase, maspodem ocorrer com qualquer dermatite.

Erupes pustulares recidivantes das palmasdas mos e plantas dos ps so caracterizadas porpstulas profundas e estreis, de origem desconhe-

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cida e resistentes a tratamento. Podem se associar psorase em qualquer lugar (psorase de Barberou pustular).

As infeces fngicas dos ps so comuns, masas das mos, incomuns. Pacientes apresentandodermatite das mos devem ser examinados pro-cura de infeco fngica nos ps (ver INFECESPOR DERMATFITOS no Cap. 113).Diagnstico e Tratamento

O diagnstico feito por exame microscpicodo raspado em soluo de hidrxido de potssio a20%. O tratamento deve buscar, sempre que poss-vel, afastar a causa da dermatite. Os princpios ge-

rais esto relacionados na TABELA 111.2 e so teisse no for encontrada nenhuma causa especfica.

DERMATITE ESFOLIATIVAGENERALIZADA

um eritema e descamao intensos e generaliza-dos da pele.

EtiologiaNa maioria dos casos no se pode determinar a

causa. Em alguns casos, o distrbio secundrio acertas dermatites (por exemplo, atpica, psoriti-ca, de contato, pitirase pilosa rubra); em outros,pode ser induzida por drogas de uso sistmico (porexemplo, penicilina, sulfonamidas, isoniazida, fe-nitona ou barbitricos) ou um agente tpico. Adermatite esfoliativa tambm pode estar associadaa linfomas ou micose fungide (ver Cap. 139).Sintomas e sinais

O incio pode ser insidioso ou rpido. Toda asuperfcie da pele se torna eritematosa, descamativa,espessa e, s vezes, crostosa. O prurido pode sergrave ou ausente. Em geral, o aspecto caractersti-co de qualquer dermatite primria perdido. Quan-do a dermatite esfoliativa secundria psorase,micose fungide ou pitirase pilosa rubra poss-vel encontrar-se reas localizadas de pele normalentre as reas acometidas. Freqentemente estpresente a linfadenopatia superficial generalizada,e a bipsia, em geral, revela linfadenite benigna.

A temperatura do paciente pode estar elevadaou ele pode sentir frio devido perda excessiva decalor que ocorre em funo do aumento do fluxosangneo na pele. A dermatite esfoliativa genera-lizada tambm pode causar perda de peso, hipo-proteinemia, hipocalcemia, deficincia de ferro, emesmo insuficincia cardaca de alto dbito (empacientes com compensao cardaca limtrofe).Diagnstico e tratamento

Todo esforo deve ser feito para se determinar acausa. A histria ou sinais de alguma dermatite pri-mria podem ser teis. Bipsias geralmente no soteis, mas doenas como pnfigo foliceo ou micosefungide podem ser diagnosticadas atravs de bipsiade pele ou linfomas atravs de bipsias de linfonodo.A sndrome de Szary pode ser diagnosticada atravsde esfregaos de sangue perifrico.

A doena pode causar risco do vida e a interna-o freqentemente necessria. Como difcilafastar o diagnstico de dermatite de contato ou dereao por droga apenas atravs da histria, todosos medicamentos em uso, tpico e sistmico, de-

TABELA 111.2 PRINCPIOS GERAIS DOTRATAMENTO DE DERMATITE CRNICA

DAS MOS E DOS PS

necessrio o diagnstico; se possvel, a causa deve serremovida

Pomada ou creme de cortiscosterides, 3 vezes ao dia,pode diminuir o prurido, mas para clarear a dermati-te, pode ser necessria terapia oclusiva durante a noitecom luvas de polietileno (ou bolsas plsticas imper-meveis nos ps) seladas nos punhos (ou tornozelos),com fita de celofane aps a quarta aplicao do creme

Deve ser administrada cloxacilina ou cefalexina, VO,250mg 4 vezes ao dia, se houver presena de infecosecundria

Afazeres na umidade devem ser de durao limitada eluvas brancas de algodo devem ser utilizadas sobluvas de borracha

Ocasionalmente, um curso de 14 dias de prednisonaoral necessrio, iniciando com 40mg ao dia e dimi-nuindo lentamente a dose, enquanto o paciente es-timulado a seguir as rotinas anteriores para diminuira exacerbao, que pode ocorrer quando o corticoste-ride for interrompido

Se a dermatite for de longa durao e incapacitante ou seo benefcio de um corticosteride oral no for durvel,pode ser til um perodo curto de hospitalizao. Istoremove o paciente do ambiente, proporciona terapiaintensiva e d oportunidade para testes detalhados dasplacas, atravs de cultura e outros testes diagnsticos

Tratamento dos ps e mos com PUVA freqentemente muito eficiente

Retinides orais (25 a 50mg ao dia de etretinato) podemser um ltimo recurso para psorase grave ou erup-es pustulares idiopticas das mos e, se utilizadoscom as precaues adequadas, podem auxiliar muito

PUVA = psoraleno e luz ultravioleta A.

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vem ser interrompidos e os medicamentos essen-ciais substitudos por outros de grupamentos qu-micos diferentes.

Pode-se obter alvio temporrio dos sintomascom aplicao tpica de vaselina aps banhos comgua morna. O tratamento tpico subseqente omesmo recomendado para dermatite de contato (veranteriormente).

Corticosterides orais devem ser usados apenasquando os cuidados tpicos no trouxerem melho-ra. Pode-se administrar prednisona na dose de 40 a60mg ao dia; aps cerca de 10 dias, pode-se come-ar a usar a mesma dose em dias alternados, reti-rando-se a medicao progressivamente, mas se acausa de base da doena no for descoberta e eli-minada, pode ser necessrio usar prednisona porperodos bastante longos.

DERMATITE DE ESTASE uma inflamao persistente da pele dos mem-

bros inferiores, em geral associada incompe-tncia venosa.

(Ver tambm VEIAS VARICOSAS no Cap. 212.)A erupo geralmente localizada nos tornoze-

los, apresentando eritema, edema, descamao dis-creta e colorao ocre. Varicoses e edemas so fre-qentes. Devido falta relativa de sintomas, a con-dio freqentemente negligenciada, o que poderesultar em aumento do edema, infeco bacteria-na secundria e, eventualmente, ulcerao. A de-posio perivascular de fibrina e reflexo de vaso-constrio anormal nos vasos de pequeno calibreque pode ser a causa real ao invs da estase per se.

TratamentoTanto a terapia tpica, quanto a elevao dos

membros anteriormente do nvel do corao (paraaumentar o retorno venoso e prevenir o edema), emeias compressivas so necessrios no tratamen-to. Entretanto, a menos que a circulao melhore,essas abordagens sero relativamente ineficientes.A escolha da terapia tpica depende do estgio doquadro. Para dermatite de estase aguda, deve-sefazer compressas com gua da torneira com inciocontnuo e depois intermitente. Para uma leso ex-sudativa, curativos hidrocolides mais absorventesso o melhor tratamento. Quando a dermatite tor-nar-se menos aguda, deve-se aplicar pomada oucreme de corticosteride associado ou no, pastade xido de zinco 3 vezes ao dia.

lceras so melhores tratadas com compressase curativos simples (por exemplo, pasta de xidode zinco); vrios outros curativos (por exemploDuoDerm) so muito eficazes. lceras em pacien-

tes ambulatoriais podem ser tratados com bota deUnna (gelatina de zinco), a gelatina de zinco umabandagem menos inconveniente, ou curativoshidrocolides mais recentes todos se encontramdisponveis comercialmente. Os curativos do tipocolides so mais absorventes, mas so mais dis-pendiosos, se utilizados sob meia elstica so maiseficientes do que a bota de Unna. Pode ser neces-srio trocar o curativo a cada 2 a 3 dias, mas con-forme o edema sofre remisso e a lcera regride, 1ou 2 vezes por semana ser suficiente. Aps a curadeve-se aplicar um suporte elstico antes que o pa-ciente se levante pela manh.

Caso haja celulite, indica-se o uso de antibiti-cos orais; antibiticos tpicos no so teis e po-dem freqentemente causar dermatite de contato.Quando o edema e a inflamao cedem, podem serteis enxertos cutneos de espessura dividida.

No se deve utilizar medicao tpica mlti-pla ou complexa, ou medicamentos sem prescri-o mdica. A pele que se encontra em dermati-te de estase mais vulnervel a irritantes diretose a agentes tpicos potencialmente sensibilizan-tes (antibiticos, anestsicos, veculos de medi-camentos tpicos especialmente lanolina e seusderivados).

LQUEN SIMPLESCRNICO

(Lquen Simples; Neurodermatite) uma inflamao crnica, superficial e prurigi-

nosa que acomete a pele, caracterizada por pla-cas liquenificadas (pele espessa com acentua-o das linhas), secas, descamativas, bem deli-mitadas e hiperpigmentadas, de forma oval, ir-regular ou poligonal.

Etiologia, sintomas e sinaisA doena um crculo vicioso de coceira geran-

do arranhadura e arranhadura gerando coceira.Aparentemente, no h relao com alergia. Mu-lheres so mais comumente acometidas que ho-mens, com incio geralmente entre os 20 e 50 anos. rara em negros, mas comuns em asiticos e n-dios americanos.

De uma irritao anterior, com ou sem razoaparente, uma rea da pele comea a apresentarcoceira recorrente. Os stios mais freqentementeenvolvidos so a regio occipital, braos ou per-nas. A coadura intensa traz alvio apenas passa-geiro, ou exacerba o prurido e o ato de se coarpode se tornar um hbito inconsciente. O cursousual crnico.

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DiagnsticoO diagnstico geralmente pode ser feito atravs

da inspeo uma placa completamente desenvol-vida apresenta uma zona externa de ppulas dis-cretas, marrons e uma zona central de ppulas con-fluentes cobertas com escamas. Deve-se excluirpossveis causas de base, porque um prurido gene-ralizado sem leses cutneas aparentes pode ocor-rer em pacientes com vrios distrbios sistmicos(ver PRURIDO no Cap. 109).Tratamento

importante fazer com que o paciente percebaque coadura e atrito causam alteraes na pele. O

ciclo de coceira e arranhadura deve ser quebrado.O prurido pode ser controlado mais efetivamentecom corticosterides tpicos; pode-se massagear olocal com cremes, mas melhores resultados soobtidos usando-se curativos oclusivos de fluoran-drenolida (aplicados pela manh e trocados noi-te), j que estes tambm impedem a coadura. Le-ses pequenas podem ser infiltradas com corti-costeride de longa ao, como acetonido de tri-ancinolona na concentrao de 2,5mg/mL (diludaem soro fisiolgico), 0,3mL/cm2 de leso repetidaa cada 3 ou 4 semanas. Podem ser teis anti-hista-mnicos, bloqueadores de H1, ou doxepina VO10mg ao dia, ao deitar, aumentando a dose at 25 a50mg ao dia se o paciente tolerar.

112 / INFECES BACTERIANASDA PELE(Ver tambm ERISIPELOTRICOSE no Cap. 157.)

Quando as infeces so clinicamente atpicas ouno responsivas aos esforos iniciais da terapia, a causabacteriana especfica da infeco cutnea deve seridentificada (ver MTODOS DIAGNSTICOS ESPECIAISno Cap. 109). O conhecimento de que muitas bact-rias fazem parte da flora normal da pele (por exem-plo, micrococos, difterides, Propionibacteriumacnes) ajuda a interpretar o resultado das culturas.

A infeco bacteriana pode ser a causa pri-mria de leses cutneas ou a infeco ou colo-nizao podem ser secundrias a outras doenascutneas. Infeces primrias (por exemplo,impetigo e erisipelas) quase sempre respondembem a antibiticos sistmicos, mas infeces se-cundrias levam mais tempo para melhorar, exi-gindo regimes teraputicos mais complexos (verIMPETIGO E ECTIMA em INFECES BACTERIA-NAS no Cap. 265). Infeces recorrentes devemalertar o mdico, para um possvel distrbio sis-tmico de base, especialmente diabetes melito ouum estado de imunodeficincia.

CELULITE uma inflamao aguda, disseminada, difusa,

dentro de tecidos slidos, caracterizada por hi-peremia, infiltrao leucocitria e edema semnecrose celular ou supurao.

(Ver tambm CELULITE ORBITRIA no Cap. 92.)

EtiologiaStreptococcus pyogenes (estreptococo -hemo-

ltico do grupo A) a causa mais comum de celu-lite superficial; as infeces difusas ocorrem por-que a estreptoquinase, desoxirribonuclease(DNase) e hialuronidase enzimas produzidaspelo organismo quebram componentes celula-res que, por outro lado, poderiam conter e locali-zar a inflamao. Estreptococos -hemolticos, dogrupo B, C, D ou G so causas menos comuns.Staphylococcus aureus, ocasionalmente, produ-zem celulite superficial tipicamente menos extensado que aquelas de origem estreptoccica e usual-mente apenas em associao com um abscessocutneo ou ferida aberta. A celulite superficialcausada por outros microrganismos, primariamen-te bacilos aerbios Gram-negativos, ocorrem ra-ramente (geralmente em circunstncias especiais).Com granulocitopenia, lceras diabticas dos ps,ou isquemia tecidual grave, bacilos aerbiosGram-negativos (por exemplo, Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa), podem ser respons-veis. A celulite, que ocorre aps picadas ou mor-didas de animais, pode ser causada por uma bac-tria pouco usual, especialmente Pasteurellamultocida de ces e gatos. A imerso da leso emgua fresca pode resultar em celulite causada porAeromonas hydrophila; em gua salgada morna,Vibrio vulnificus, pode causar celulite.

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CAPTULO 112 INFECES BACTERIANAS DA PELE / 783

Sintomas e sinaisA infeco mais comum nas extremidades in-

feriores. Uma anormalidade cutnea (por exemplo,trauma, ulcerao, tinha do p, dermatite) freqen-temente precede a infeco; reas de linfedema ououtros edemas parecem especialmente suscetveis.Escaras devido remoo de veia safena para ci-rurgia vascular ou cardaca so stios comuns paracelulite recorrente, especialmente se houver pre-sena de tinha do p. Freqentemente, entretanto,nenhuma condio predisponente ou stio de en-trada so evidentes. Os principais achados so eri-tema e aumento da sensibilidade, freqentementecom linfangite e linfadenopatia regional. A pele quente, vermelha e edematosa, freqentemente comum infiltrado superficial assemelhando-se pele deuma laranja (peau dorange). As bordas usual-mente so indistintas, exceto em erisipelas (veradiante), um tipo de celulite, na qual as margensaumentadas so agudamente demarcadas. Petquiasso comuns; e raramente ocorrem reas grandes deequimoses. Podem se desenvolver vesculas e bo-lhas e romper, ocasionalmente com necrose da peleenvolvida. Manifestaes sistmicas (febre, cala-frios, taquicardia, cefalia, hipotenso, delrio) po-dem preceder em vrias horas os achados cutneos,mas muitos pacientes podem no parecer doentes.Leucocitose comum, mas no constante.

DiagnsticoO diagnstico usualmente depende dos achados

clnicos. A menos que haja formao de pus, ou apresena de uma ferida aberta, o organismo res-ponsvel freqentemente difcil de se isolar, mes-mo com aspirao ou bipsia de pele. Ocasional-mente, as culturas sangneas so positivas. Testessorolgicos, especialmente a medida do aumentode ttulos de anti-DNase B, confirmam a causa es-treptoccica, mas usualmente so desnecessrios.

Embora celulite e trombose de veia profundausualmente sejam fceis de diferenciar clinicamente(ver TABELA 112.1), muitos mdicos confundemessas entidades quando o edema ocorre nas extre-midades inferiores.

Evoluo e prognsticoOcasionalmente, ocorre a formao de absces-

sos locais, requerendo inciso e drenagem. As com-plicaes srias, mas raras, incluem infeco sub-cutnea necrosante grave (ver adiante) e bactere-mia com focos metastticos de infeco. Mesmosem antibiticos, a maioria dos casos de celulitesuperficial resolve espontaneamente; entretanto, socomuns as recorrncias nas mesmas reas, algu-mas vezes causando danos srios aos ns linfti-

cos, obstruo linftica crnica, edema crtico eraramente elefantase. Com o uso de antibiticosessas complicaes so incomuns. Os sinais e sin-tomas de celulite superficial usualmente resolvemaps poucos dias de terapia com antibiticos.Tratamento

Para celulite estreptoccica, a penicilina omedicamento de escolha: para casos leves de pa-cientes ambulatoriais, 250 a 500mg de penicilinaV, VO, 4 vezes ao dia, ou uma dose nica de peni-cilina benzatina 1,2 milhes de unidades, IM ade-quada. Para infeces graves, que requerem hospi-talizao, 400.000 unidades de penicilina G aquo-sa, IV cada 6h indicado. Em pacientes alrgicos penicilina, 250mg de eritromicina VO, 4 vezes aodia, eficiente para infeces leves e 150 a 300mgde clindamicina IV, cada 6h para infeces graves.Embora S. aureus raramente cause celulite tpica,muitos mdicos preferem usar antibiticos tambmativos contra esse microrganismo: 250mg dedicloxacilina, VO, 4 vezes ao dia para infecesleves ou 1g de oxacilina ou nafcilina IV, cada 6hpara infeces graves. Para os pacientes alrgicos penicilina ou aqueles com suspeita de infecopor S. aureus meticilina-resistente, 1g de vancomi-cina IV, cada 12h, a terapia de escolha. Quandoh presena de pus ou de uma ferida aberta, os re-sultados da colorao de Gram devem indicar oantibitico de escolha. Imobilizao e elevao darea afetada auxiliam a reduzir o edema e curati-vos midos e frios aliviam o desconforto local.

Celulite em um paciente neutropnico requerantibiticos efetivos contra bacilos aerbios Gram-negativos (por exemplo, 1,5mg/kg de tobramicina,IV, cada 8h e 3g de piperacilina, IV, cada 4h) atque os resultados da cultura estejam disponveis.

TABELA 112.1 DIFERENAS ENTRECELULITE E TROMBOSE DE VEIAPROFUNDA NO EXAME CLNICO

Trombose deTrombose deTrombose deTrombose deTrombose deQuadroQuadroQuadroQuadroQuadro CeluliteCeluliteCeluliteCeluliteCelulite veia profundaveia profundaveia profundaveia profundaveia profunda

Temperatura Quente Normal ou friada pele

Cor da pele Vermelha Normal ouciantica

Superfcie Peau Lisada pele dorange

Linfangite e Freqente No existentelinfadenopatiaregional

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Penicilina o tratamento de escolha para P. multocida;um aminoglicosdeo (por exemplo gentamicina) eficiente contra A. hydrophila, e tetraciclina oantibitico de escolha para V. vulnificus.

A celulite recorrente da perna prevenida pelotratamento concomitante de tinha do p, que fre-qentemente elimina a fonte de bactrias localiza-da no tecido macerado inflamado. Se esta terapiano for bem-sucedida ou indicada, a celulite recor-rente algumas vezes pode ser prevenida por 1,2milhes de unidades de penicilina benzatina IM,mensalmente, ou penicilina V ou 250mg de eritro-micina, VO, 4 vezes ao dia por 1 semana/ms.

LINFANGITE AGUDA a inflamao aguda dos canais linfticos subcu-

tneos, usualmente causada por S. pyogenes.

Sintomas, sinais e diagnsticoEstreptococos mais comumente entram nos ca-

nais linfticos atravs de um abraso, ferida ou in-feco (usualmente celulite) ou uma extremidade.Faixas de cor vermelha, irregulares, quentes, comaumento de sensibilidade se desenvolvem sobre umaextremidade e se estendem proximalmente, a partirde uma leso perifrica, na direo dos linfonodosregionais, que so tipicamente aumentados e dolori-dos. Manifestaes sistmicas (por exemplo, febre,calafrios, taquicardia, cefalia) so comuns e fre-qentemente mais graves do que os achados cut-neos sugerem; ocasionalmente eles precedem qual-quer evidncia de infeco local significante. Leu-cocitose, algumas vezes crtica, usual.

O diagnstico baseado nos sintomas e sinais.Como na celulite, isolar o microrganismo respon-svel incomum a menos que haja pus, ferida abertaou bacteremia.Evoluo e tratamento

Bacteremia, com focos metastticos de infeco,pode ocorrer freqentemente com incio rpido.Raramente, celulite, com supurao, necrose e ulce-rao se desenvolve ao longo dos canais linfticosenvolvidos. A maioria dos casos responde rapida-mente a antibiticos (ver CELULITE, anteriormente).

LINFADENITE a inflamao de linfonodos.Etiologia

Qualquer patgeno bactrias, vrus, protozo-rios, rickttsias ou fungos pode causar linfadeni-te. O evolvimento de linfonodos pode ser generali-

zado, com infeco sistmica ou confinados a lin-fonodos regionais drenando para o stio de infec-o. O aumento generalizado de linfonodos comum em mononucleose infecciosa, infeco porcitomegalovrus, toxoplasmose, brucelose, sfilissecundria e histoplasmose disseminada. Linfade-nopatia regional proeminente em doena es-treptoccica, tuberculose ou doena micobacteria-na no tuberculosa, tularemia, peste, doena da ar-ranhadura do gato, sfilis primria, linfogranulomavenreo, cancride e herpes simples genital.Sintomas, sinais e diagnstico

O aumento do linfonodo devido a edema e infil-trao celular de leuccitos, o principal sinal de lin-fadenite, pode ser assintomtico ou causar dor eaumento da sensibilidade. Com alguma infeco, apele subjacente se torna inflamada, ocasionalmen-te com celulite, podendo ocorrer formao de abs-cesso e a penetrao na pele produzir drenagemsinusal.

A linfadenite e suas causas usualmente so cli-nicamente aparentes. Ocasionalmente, entretanto,a aspirao do linfonodo para cultura ou bipsiapor exciso se torna necessrio.

TratamentoO tratamento depende da causa subjacente. Com

a resoluo do processo primrio, o aumento dolinfonodo usualmente regride, mas usualmente per-siste linfadenopatia firme, no dolorosa. Curativosmidos, quentes, podem auxiliar a aliviar os sinto-mas do linfonodo agudamente dolorido. Os abs-cessos requerem drenagem cirrgica (ver Cap. 155).

ERISIPELAS uma celulite superficial com envolvimento ca-

racterstico dos vasos linfticos causado por es-treptococo -hemoltico do Grupo A (ou rara-mene do Grupo C ou G).Uma infeco fngica interdigital dos ps pode

prover um ninho de infeco. As pernas so a loca-lizao anatmica mais freqente.

Sintomas, sinais e diagnsticoA leso bem demarcada, brilhante, vermelha,

edematosa, endurecida, dolorida; algumas vezes sedesenvolvem vesculas e bolhas. Os stios maiscomuns so face (com freqncia bilateralmente),braos e pernas, embora no necessariamente nes-ta ordem. Ocasionalmente ocorrem placas e ruborperifrico. So comuns, febre alta, calafrios e mal-estar. Erisipelas podem ser recorrentes e podemresultar em linfedema crnico.

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CAPTULO 112 INFECES BACTERIANAS DA PELE / 785

O quadro caracterstico sugere o diagnstico. difcil a identificao do microrganismo causa-dor atravs de cultura da leso, mas ocasionalmen-te pode ser obtido por cultura do sangue. Esfrega-o da bactria por imunofluorescncia direta tam-bm pode identificar, mas o diagnstico usualmen-te baseado na morfologia clnica. Erisipelas daface devem ser diferenciadas de herpes zster,edema angioneurtico e dermatite de contato,erisipelas de braos e mos devido a erisipelideraro (ver ERISIPELOTRICOSE no Cap. 157). Carci-noma inflamatrio difuso pode ser confundidocom erisipelas.

TratamentoDevem ser administrados 500mg de eritromici-

na ou penicilina V, VO, 4 vezes ao dia, 2 sema-nas. Em casos agudos, 1,2 milhes UI de penicili-na G IV, a cada 6h d uma resposta rpida e dee sersubstituda po terapia oral aps 36 a 48h. Em casosresistentes a esses anticorpos, tem sido utilizadocloxacilina ou cefalexina. O desconforto local podeser aliviado por analgsicos e compressas frias. Umninho de fungos pode requerer um tratamentoprolongadocom itraconazo ou terbinafina, para pre-venir a recorrncia.

ABSCESSOS CUTNEOSSo colees localizadas de pus causando ede-

ma flutuante de tecidos moles circundad poreritema.As bactrias que causam abscessos cutneos o

tipicamente nativas da pele da rea envolvida (vertambm FOLICULITE, FURNCULOS E CARBN-CULOS, adiante). Em abscessos no tronco, extremi-dades, axilas ou cabea e pescoo, a bactria aer-bia mais comum S. aueus. Os anaerbios maisomuns Peptococcus e Propionibacterium sp. Abs-cessos na regio do perneo (inguinal, vaginal, n-degas e perirretal) contm os organismos encontra-dos nas fezes, comumente anaebios sozinhos ouuma combinao de aerbios e anaerbios. Os aer-bios mais freqentes so estreptococos -hemolti-cos e no hemolticos; os anaerbios predominantesso Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus,Bacteroides e Fusobacterium sp.

Os abscessos usualmente podem acompanhar umtrauma cutneo menor. Os quadros variveis que acm-panham so celulie local, linfanite, linfadenopatia re-gional, febre e leucocitose. Cultura com colorao deGram e antibiticos so desnecessrios a menos queo paciente apresente sinais de infeco sistmica, com-prometimento das defesas ou abscessos faciais na readrenada para os seios cavernosos.

O tratamento consiste de inciso da rea flutu-ante, drenagem completa do pus com sonda pararemover loculaes e irrigao com cloreto de s-dio a 0,9%. Alguns mdicos ocluem frouxamentea cavidade com uma gaze que removida 24 a 48hdepois. Calor local e elevao podem acelerar aresoluo da inflamao do tecido.

INFECESSUBCUTNEASNECROSANTES

(Fasciite Necrosante; Celulite Necrosante Sinrgica)So infeces graves, tipicamente devido a uma mis-

tura de microrganismos aerbio e anaerbios quecausa necrose do tecido sucutneo, usualmenteincluindo a fscia.

Etiologia, patognese e patologiaEmbora S. pyogenes (estreptococos do grupo A)

sozinho possa produzir celulite necrosante graveou fascite essas infeces usualmente so causa-das por bactrias aerbias e anaerbias, mais co-mumente estreptococos aerbios no grupo A, ba-cilos aerbios Gram-negativos, cocos aerbiosGram-positivos e Bacteroides sp. (ver tambm IN-FECES ANAERBICAS MISTAS no Cap. 157).

Esses microrganismos se estendem para o teci-do subcutneo de um trauma ou infeco contigua.O trauma, freqentemente menor, pod ser trmico,qumico ou mecnico incluindo procedimentos ci-rrgicos. O envolvimento de uma extremidade, ostio mais comum, pode ocorrer de lceras cut-neas infectadas ou complicaes de infeces dealguma leso prvia. O envolvimento do perneo,o segundo stio mais comum, usualmente com-plicao de alguma cirurgia anterior, abscessoperirretal, infeco de glndula periuretral ou in-feces retroperineais de vscera abdominal perfu-rada. Quando a genitlia masculina envolvida essainfeco chamada doena de Fournier.

Os principais achados patolgicos so edema enecrose do tecido subcutneo, incluindo a fsciaadjacente, escavao disseminada do tecido circn-dante, ocluso de pequenos vasos subcutneos,gangrena drmica e envolvimento muscular ausenteou mnimo. As anormalidades microscpicas in-cluem infiltrao leucocitria intensa, formao demicroabscessos e necrose no tecido subcutneo efscia adjacente. Freqentemente, as arterolas sub-cutneas e vnulas so ocludas.

Isquemia, edema e inflamao no tecido subcu-tneo diminuem a PO2 e permitem o crescimentode anaerbios (por exemplo Bacteroides), enquan-

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to promovem o metabolismo anaerbico por mi-crorganismos facultativos (por exemplo, E. coli).Esse metabolismo anaerbico freqentemente pro-duz hidrognio e nitrognio, gases relativamenteinsolveis, que podem se acumular no tecido sub-cutneo e causam crepitao ou gases subcutneos(detectveis nos raios X).

Pacientes com diabetes melito parecem predis-postos a estas infeces. As explicaes possveisincluem doena de pequenos vasos, causando hi-poxia do tecido, e assim promovendo o metabolis-mo bacteriano anaerbio; funo leucocitria defi-ciente, glicose tecidual elevada promovendo nu-trientes abundantes para o crescimento bacteriano.Sintomas e sinais

O stio envolvido usualmente muito doloridoe a pele subjacente vermelha, quente e edemacia-da. Com a progresso podem se desenvolver des-colorao violcea, bolhas, crepitao e gangrenadrmica. A febre quase sempre est presente e tipi-camente acompanhada por toxicidade sistmicaincluindo taquicardia e alterao do estado mentalpara confuso e embotamento. freqente evidn-cia de depresso do volume intravascular, incluin-do hipotenso.Achados laboratoriaise diagnstico

usual leucocitose polimorfonuclear. Em dia-bticos, o nvel de glicose no sangue aumenta epode ocorrer cetoacidose. O decrscimo no volu-me intravascular pode causar a concentrao daurina e aumentar o nvel de creatinina no soro e denitrognio da uria sangnea (BUN). O raio X darea afetada demonstra gases nos tecidos moles.

A pele vermelha, quente, com aumento de sen-sibilidade e criticamente edemaciada sugere umainfeco necrosante subcutnea e uma emergn-cia dermatolgica. Usualmente indicado inciso.A diferenciao de gangrena por gases clostridiais,em que ocorrem miosite e mionecrose crtica parao manejo apropriado (ver INFECES DE FERIMEN-

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