DEPRESSÃO E DOENÇA CARDÍACA Um resumo baseado no volume da WPA Depression and Heart Disease...

DEPRESSÃO E DOENÇA CARDÍACA

Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Heart Disease”

(Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Incidência de depressão após infarto do miocárdio

• A incidência encontrada de transtorno depressivo maior (segundo critérios do DSM III) foi de 16% (Schleifer et al., 1989; Frasure-Smith et al., 1993). Estudos baseados em questionários auto-preenchidos encontraram taxas de ate 50%.

Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depressão e sobrevivência após infarto do miocárdio

• Pacientes com depressão maior apos infarto do miocárdio tem 5 vezes mais chance de morrer por eventos cardíacos em 6 meses do que pacientes não-deprimidos. Em 18 meses, a mortalidade cardíaca atinge 20% em pacientes com depressão vs. 3% em não-deprimidos (Frasure-Smith et al., 1993, 1995).

• Pacientes com um escore ≥10 na escala Beck Depression Inventory após infarto do miocárdio tem quase 7 vezes mais chance de morrer em 18 meses do que aqueles com escore <10 (Frasure-Smith et al., 1995).


A mortalidade cumulativa é significativamente maior em deprimidos do que em não-deprimidos posteriormente ao infarto do miocárdio (MI) (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053).

Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depressão e eventos cardíacos em pacientes com doença coronariana estável

• Em pacientes com doença coronariana estável, o diagnóstico de depressão maior (pelo DSM IV) é o melhor preditor de eventos cardíacos em 1 ano. O risco relativo é 2,2 vezes maior em pacientes com depressão maior do que em não-deprimidos (Carney et al., 1988).

• Entre pacientes hospitalizados para angina instável, aqueles com escore na escala de Beck Depression Inventory ≥10 tiveram uma taxa de morte ou infarto do miocárdio um ano apos a avaliação 5 vezes maior do que os não-deprimidos (Lesperance et al., 2000).


Depressão como fator de risco para o desenvolvimento de doença coronariana

• Depressão clínica está associada com quase o dobro de risco de subseqüente doença coronariana. Essa associação se mantém significativa apos correção para fumo, uso de álcool e consumo de café (Ford et al., 1998).

• Uma meta-análise de 28 estudos incluindo quase 80,000 sujeitos encontrou que depressão estava associada com aumento de risco de doenças cardiovasculares, em particular infarto agudo do miocárdio (RR = 1.6) (van der Kooy et al., 2003).


Mecanismos comportamentais ligando depressão e doença cardíaca - I

Mecanismo Comentário Efeito na doença cardíaca

Distúrbio do sono Comum em depressão; pode ser exacerbada por sintomas de doença cardíaca

Leva a hiperatividade autonômica a qual esta ligada a obesidade, diabetes, hipertensão e síndrome metabólica

Inatividade física Comum na depressão Aumenta morbidade e mortalidade cardiovascular

Fumo Indivíduos deprimidos tem mais chance de fumar e fumantes deprimidos tem menos chance de parar de fumar

Aumenta morbidade e mortalidade cardiovascular

Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos comportamentais ligando depressão e doença cardíaca - II

Mecanismo Comentário Efeitos na doença cardíaca

Pobre higiene Desatenção aos auto-cuidados é mais comum em depressão; depressão esta associada com aumento da salivação e dieta cariogênica. Alguns antidepressivos causam xerostomia e gengivite

Doença periodontal (especialmente gengivite) tem sido associada com aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular

Aderência ao tratamento Pacientes com depressão tem menos chance de aderirem ao tratamento médico e a reduzirem comportamentos de risco

Aderência pobre ao tratamento médico está associada a aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular


Mecanismos psicológicos que ligam depressão à doença cardíaca - I


Atitudes sobre o tratamento Depressão pode estar associada com atitudes negativas em relação ao tratamento. Indivíduos com depressão podem perceber mais os efeitos colaterais e se preocupar mais com eles

Atitudes sobre o tratamento mostram-se importantes para o efeito terapêutico; mesmo aqueles que aderem mal ao placebo em estudos de doença cardiovascular apresentam mortalidade aumentada

Isolamento social Depressão esta associada com menor suporte social e maior isolamento social

Suporte social diminuído e isolamento social estão associados com morbidade e mortalidade cardiovascular aumentada


Mecanismos psicológicos que ligam depressão à doença cardíaca - II


Resposta cardiovascular ao estresse Alguns estudos mostram que depressão está associada à reatividade cardiovascular aumentada e outros que esta diminuída em relação a estresse fisiológico

Hiperatividade autonômica no baseline e em resposta aos estressores pode aumentar o risco cardiovascular

Auto-eficácia Depressão esta freqüentemente associada com baixa auto-eficácia

Baixa auto-eficacia está associada com maior desgaste pelos sintomas e maior limitação física; pior qualidade de vida; pior aderência; e possivelmente morbidade e mortalidade cardiovascular aumentada


Mecanismos biológicos possivelmente envolvidos na associação de depressão e doença cardíaca

• Desregulação do sistema nervoso autonômico (baixa variabilidade da freqüência cardíaca é um forte preditor de mortalidade em pacientes com doença coronariana; pacientes depressivos tem uma variabilidade de freqüência cardíaca diminuída em relacao a não-deprimidos).

• Disfunção endotelial e de coagulação (depressão está associada com aumentada ativação plaquetária, níveis aumentados de fatores pró-trombogênicos plasmáticos e vasodilatação endotelial-dependente diminuída).

• Inflamação (depressão esta associada com níveis aumentados de citocinas pró- inflamatórias e proteínas de fase aguda inflamatória; ativação do sistema inflamatório está ligada a eventos cardiovasculares isquêmicos em pacientes com doença coronariana).

• Anormalidades neuroendócrinas (depressão está associada com aumento da atividade do eixo hipotalâmico–pituitária-adrenal, com a conseqüente super estimulação do sistema nervoso simpático).

Fonte: Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological mechanisms. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Papel dos fatores genéticos na explicação da associação entre depressão e doença cardíaca

• Estudos de família e de gêmeos provem a evidencia para um papel da pleiotropia genética na associação entre depressão maior e doença coronariana (ex., variantes genéticas influenciam fatores de risco que independentemente aumentam o risco tanto de depressão maior quanto de doença coronariana). As reais variantes genéticas na base desta pleiotropia ainda mantém-se a ser detectadas.

Fonte: de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic factors. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Antidepressivos no pós infarto do miocárdio (IM)

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são seguros no período pós-infarto imediato e são antidepressivos efetivos.

• Apesar das evidências sugerirem que antidepressivos são particularmente ativos em paciente mais gravemente deprimidos, eh prematuro concluir que não há nenhum efeito terapêutico nos paciente menos gravemente deprimidos no pós-infarto.

• Ha forte sugestão de que antidepressivos em geral, e ISRS em particular, reduzem morbidade e mortalidade em paciente deprimidos pós-infarto.


Risco relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs. placebo (adaptado de: Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709). Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efeitos do uso de antidepressivos em eventos clínicos num período de 30 meses durante o estudo ENRICHD (adaptado de: Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798). Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Psicoterapias para depressão em pacientes pós-infarto do miocárdio (IM)

• No estudo ENRICHD, psicoterapia cognitiva individual foi superior ao atendimento comum para depressão (Berkman et al., 2003).

• No estudo ENRICHD, pacientes que completaram 6 meses de psicoterapia cognitiva e cuja depressão melhorou tiveram menor risco de mortalidade tardia do que aqueles que permaneceram deprimidos apesar de completarem a intervenção (Carney et al., 2004).

Fonte: Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Reconhecimento e manejo da depressão em pacientes pós infarto do miocárdio (IM)

• Pacientes pós-IM devem ser rastreados para presença de depressão por um instrumento simples e bem validado (como o Patient Health Questionnaire).

• Quando o rastreamento for positivo para depressão, um cuidador primário familiarizado com o manejo da depressão deve acompanhar e dar apoio ao paciente, com supervisão regular de um psiquiatra.

• Há um necessidade de educar os médicos e estabelecer um sistema para identificar, tratar e acompanhar pacientes cardiopatas com depressão.


Recomendações para clínicos encarregados de assistir pacientes com depressão e doença cardíaca - I

• Sono. Pergunte aos seus pacientes sobre seus hábitos de sono. Pergunte porque estão acordando a noite e veja se há mudanças no tratamento ou o horário das medicações pode diminuir a necessidade de acordar durante a noite para urinar ou devido a falta de ar.

• Atividade física. Encoraja fortemente que seus pacientes façam exercício em casa e se torne engajado (e mantenha-se engajado) em programas estruturados de exercício. Melhor envolvimento em exercício pode melhorar sintomas de depressão.

• Fumo. Pergunte a todos pacientes se ele/ela fumam e aconselhe a cessação se for apropriado. Todo clínico deve se familiarizar com medicações que ajudam pacientes a parar e devem fornecer conselho especifico em como parar e/ou estabelecer uma data para parar de fumar.


Recomendações para clínicos encarregados de assistir pacientes com depressão e doença cardíaca - II

• Adesão à medicação. Aborde especialmente a questão de adesão à medicação com todos pacientes e tente diminuir barreiras à aderência. Simplificação de regimes de medicamentos, suspensão de medicamentos que não são absolutamente necessários e prescrição de alternativas mais econômicas pode ajudar em circunstancias especificas

• Atitudes e crenças sobre regimes de tratamento cardíaco. Antecipe a possibilidade de que pacientes com depressão podem apresentar níveis mais altos de preocupação e atitudes e crenças mais negativas sobre regimes de tratamento médico. Converse sobre a importância de cada medicação, quais são os objetivos do tratamento e como os objetivos de saúde específicos do paciente tem maior chance de serem atingidos com a aderência a um tratamento medico especifico.


Recomendações para clínicos encarregados de assistir pacientes com depressão e doença cardíaca - III

• Isolamento social. Encoraje os pacientes a socializar com familiares e amigos; ofereça-se para engajar a família e amigos em nome do paciente, encoraje o paciente a participar de atividades de grupo que podem ser apropriadas e desejáveis (clubes de esporte, hobbies, grupos religiosos).

• Auto-Eficácia. Pergunte ao paciente sobre a sua auto-confiança de que conseguirá cumprir um dada tarefa ou comportamento (ex: participação em um programa de reabilitação cardíaca, cessação do fumo, seguimento de uma dieta adequada). Se a auto-confiança do paciente estiver baixa, considere um aconselhamento especifico que possa aumentar sua auto-eficácia.


Esse resumo faz parte do programa da WPA que objetiva aumentar o

conhecimento sobre a prevalência e implicações prognósticas da

depressão em pessoas com doenças físicas. O apoio ao programa por

parte da Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lily

e Bristol-Myers Squibb é gratamente reconhecido. A WPA agradece ao

Dr.

Andrea Fiorillo, Nápoles, Itália por sua ajuda na preparação deste

resumo. A WPA também agradece ao Dr. Felipe Picon, Porto Alegre – RS,

Brasil por sua ajuda na tradução deste resumo para o português.

Agradecimentos

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