SÍLVIA ARAÚJO MOTTA-LIVRO ELETRÔNICO-INFORMATIVO Nº 0025 CBLP-ALB-10 PÁGINAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - spp.pt · Amostra: Prot u:Cr u >2 (mg/dL:mg/dL) Fita-teste: ≥ +++...
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SÍNDROME NEFRÓTICA CORTICOSSENSÍVEL DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
Ana Rita Sandes
Curso de Inverno da SPP para Internos Albufeira, Março 2012
Unidade de Nefrologia Pediátrica
Coordenadora: Margarida Almeida
Serviço de Pediatria Médica
Directora: Celeste Barreto
Departamento de Pediatria
Directora: Maria do Céu Machado
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA
Definição
Proteinúria Nefrótica
24 horas:>40 mg/m2/hora
> 50 mg/kg/dia
Amostra: Prot u:Cr u >2 (mg/dL:mg/dL)
Fita-teste: ≥ +++
Hipoalbuminémia
Alb < 2,5 g/dL
Edema
alteração da permeabilidade da barreira de filtração glomerular
Glomérulo
Glomérulo
Barreira de Filtração Glomerular
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
volume
vascular EDEMA
Ig
C3b INFECÇÃO
HIPERLIPIDÉMIA
inibidores coagulação
(anti-tromb III, prot C e S)
TROMBOSE
transudação líquido interstício
malnutrição
CRISE
HIPOVOLÉMIA
LRA
débito urinário
pressão oncótica síntese hepática LDL
síntese hepática
pró-coagulantes
(fibrinogénio)
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
pressão oncótica
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
pressão oncótica
EDEMA
transudação líquido interstício
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
pressão oncótica
EDEMA
transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA
síntese hepática LDL
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
pressão oncótica
EDEMA
transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA
síntese hepática LDL
volume
vascular
CRISE
HIPOVOLÉMIA
LRA
débito urinário
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
pressão oncótica
EDEMA
transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA
síntese hepática LDL
volume
vascular
síntese hepática
pró-coagulantes
(fibrinogénio)
CRISE
HIPOVOLÉMIA
LRA
débito urinário
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
EDEMA
transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA
síntese hepática LDL
volume
vascular
síntese hepática
pró-coagulantes
(fibrinogénio)
inibidores coagulação
(anti-tromb III, prot C e S)
TROMBOSE
pressão oncótica
CRISE
HIPOVOLÉMIA
LRA
débito urinário
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
EDEMA
transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA
síntese hepática LDL
volume
vascular
síntese hepática
pró-coagulantes
(fibrinogénio)
inibidores coagulação
(anti-tromb III, prot C e S)
TROMBOSE
pressão oncótica
Ig
C3b INFECÇÃO
CRISE
HIPOVOLÉMIA
LRA
débito urinário
Fisiopatologia
permeabilidade glomerular
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINÉMIA
EDEMA
transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA
síntese hepática LDL
volume
vascular
síntese hepática
pró-coagulantes
(fibrinogénio)
inibidores coagulação
(anti-tromb III, prot C e S)
TROMBOSE
pressão oncótica
Ig
C3b INFECÇÃO
malnutrição
CRISE
HIPOVOLÉMIA
LRA
débito urinário
Classificação
Patogénese
SN Primária
ou
Idiopática
SN Secundária
SN Hereditária
Factor circulante
Alterações da imunidade
Defeitos estruturais
primários da MBG
Idade
>12 meses
3 – 12 meses
SN infantil
< 3 meses
SN congénito
Etiologia
Classificação
Patogénese
SN Primária
ou
Idiopática
SN Secundária
SN Hereditária
Factor circulante
Alterações da imunidade
Defeitos estruturais
primários da MBG
Idade
>12 meses
3 – 12 meses
SN infantil
< 3 meses
SN congénito
Etiologia
Classificação
Etiologia
SN Primária ou Idiopática
SN Secundária
SN Hereditária
SN Primária ou Idiopática
> 80 % da SN da criança
Incidência 2 – 7 casos/100000
Prevalência 16 casos/100000
Mais frequente 2-6 anos
90% SN 1A – 10A e 50% SN > 10A
Sexo masculino 2:1
Quadro clínico
Edema palpebral/membros inferiores,
ascite, derrame pleural,
anasarca
Quadro clínico
Edema palpebral/membros inferiores,
ascite, derrame pleural,
anasarca
Redução da diurese
Quadro clínico
Edema palpebral/membros inferiores,
ascite, derrame pleural,
anasarca
Redução da diurese
Infecção recente, alergia, vacinas Idiopático
X Febre, artralgias,
cansaço, astenia, alt. cutâneas
Secundário
Quadro clínico
Laboratório - urina
Proteínas urina +++
Proteinúria nefrótica (amostra/24 horas)
Cilindros hialinos e granulosos
Hematúria microscópica / macroscópica
Laboratório - urina
Laboratório - sangue
Proteínas totais↓
Albumina↓
Hb/Htc ↓↑
Plaquetas ↑
Creatinina↓↑
Na ↓
Ca total ↓ Ca2+ N
Colesterol, triglicéridos↑
Proteinograma: α2 ↑
gama↓ (IgA, IgG)
Fibrinogénio, factor I, II, V, VII,
VIII, X, XIII ↑
ATIII, plasminogénio↓
Laboratório - investigação etiológica
Complemento (C3, C4, CH50)
Serologias infecciosas
Laboratório - investigação etiológica
Complemento (C3, C4, CH50)
Serologias infecciosas
Biópsia renal
Estudo genético
Laboratório - investigação etiológica
Biópsia renal – indicações
Critérios
Idade de apresentação < 12 M ( > 10 A?)
Hematúria macroscópica, HTA persistentes
Retenção azotada
C3, C4 baixos
Alterações serologias infecciosas
Corticorresistência
Monitorização efeitos 2ários anti-calcineurínicos
Doença de lesões mínimas (80 a 90%)
SN Primária ou Idiopática
SN Primária ou Idiopática
Esclerose focal e segmentar (10%)
SN Primária ou Idiopática
Glomerulonefrite proliferativa mesangial (5%)
Terapêutica SN Idiopática
Imunossupressão
Corticoterapia
Terapêutica SN Idiopática
SN Primária ou Idiopática
Corticoterapia
Utilizada desde 1950 (Arneil 1971, Pediatric Clinics of North America)
Redução da mortalidade para cerca de 3% (ISKDC 1984)
Ø ERCs vs placebo
1ª linha todos os esquemas terapêuticos
SN Primária ou Idiopática
Corticoterapia
Dose inicial ideal para prevenir recaídas?
2010: APN 1988; APN 1993; Bagga 1999; Hiraoka 2000; Jayanta 2002; Ksiazek 1995; Norero 1996;
Ueda 1988
Análise 8 estudos, n=645
comparação dose total /m2
O risco de recidiva aos 12 M e 24 M diminui com
o aumento da dose da corticoterapia inicial
SN Primária ou Idiopática
Corticoterapia
Duração ideal para prevenir recaídas?
2010: APN 1988; APN 1993; Bagga 1999; Hiraoka 2000; Jayanta 2002; Ksiazek 1995; Norero 1996;
Ueda 1988
Análise 8 estudos, n=645
comparação 2 meses v.s. outras durações
O risco de recidiva, 12M e 24M diminui com o
aumento da duração da corticoterapia inicial
SN Primária ou Idiopática
Corticoterapia
Inicial – esquema longo:
60 mg/m2/dia (máx 80 mg), 4 a 6 semanas
40 mg/m2/d.a. (máx 60 mg) 4 a 6 semanas
Redução lenta
CT total 6 meses
ISKDC
SN Primária ou Idiopática
Corticoterapia
Recidiva – esquema curto:
60 mg/m2/dia (max 80 mg), até 3 dias Pu 0
40 mg /m2 d.a. (max 60 mg) 4 semanas
Redução progressiva
ISKDC
SN idiopática – Evolução
Resposta à corticoterapia:
factor prognóstico mais importante
SN idiopática – Evolução
Resposta à corticoterapia:
factor prognóstico mais importante
Remissão
Remissão parcial
Recidiva
Resistência
Classificação: curso clínico
Corticossensível
Recidivante múltiplo > 2 recidivas 4/ano
Corticodependente Recidiva durante redução de
corticoterapia ou nas 2 semanas após o seu fim
Corticorresistente
SN persistente após 6 semanas CT
SN persistente após 4 semanas CT + 3 pulsos MP
Alternativas aos corticóides
Alternativas Terapêuticas
Agentes alquilantes
ciclofosfamida
clorambucil
Inibidores da calcineurina
ciclosporina A
tacrolimus
Micofenolato de mofetil
Rituximab
Vincristina
Azatioprina
Mizoribina
Cromoglicato sódio
IG iv
Zinco
Medicina chinesa
SN RM/CD
SNCD / SNRM
Que fármaco escolher?
Em que dose?
Qual a duração?
SNRM/SNCD
Cochrane 2010
832 publicações
26 Randomizados Controlados
• Ciclofosfamida
• Clorambucil
• Ciclosporina A
• Levamisole
> eficácia manutenção remissão
v.s.
Prednisolona
QUAL O MAIS EFICAZ??
SNRM/SNCD
Cochrane 2010
832 publicações
Tacrolimus
MMF
Rituximab Ø ERCs
Medidas gerais
Controlo do edema
Controlo da dislipidémia
Prevenção e tratamento de infeccões
Prevenção e tratamento de fenómenos tromboembólicos
Terapêutica
Medidas Gerais
Internamento:
1º episódio
recidivas se: alteração estado geral
edema incapacitante
instabilidade hemodinâmica
retenção azotada
infecção grave
Medidas Gerais
Controlo do edema
Dieta sem sal acrescentado
Normoproteíca
Medidas Gerais
Controlo do edema
Dieta sem sal acrescentado,
Normoproteica
Perfusão de albumina?
Medidas Gerais
Controlo do edema
Dieta sem sal acrescentado,
Normoproteíca
Perfusão de albumina??
Crise hipovolémica
Medidas Gerais
Prevenção e tratamento de infecções
Diagnóstico e antibioterapia precoces
✗Antibioterapia profiláctica – não indicada
✗Ig profiláctica – não indicada
Vacinas: PNV, pneumocócica, gripe
(remissão ou prednisolona<1mg/Kg/dia)
Medidas Gerais
Controlo da dislipidémia
Dieta
Estatinas
Prevenção e tratamento de tromboembolismo
Evitar a imobilidade
AAS
Heparina de baixo peso molecular
Agudas
Crónicas
Complicações
Complicações agudas
Infecciosas
Hemodinâmicas
Tromboembólicas
Infecciosas
Complicações agudas
• Alteração imunitária de base
• Perda de imunoglobulinas, c3b
• Imunossupressores
Infecciosas
Celulite
S. β-hemolítico A, Staphilococcus, H. influenzae
Peritonite primária
febre, dor abdominal
Pneumcoccus, E. coli, S. β-hemolítico A, Staphilococcus,
H. influenzae
Complicações agudas
• Alteração imunitária de base
• Perda de imunoglobulinas, c3b
• Imunossupressores
R/ Antibioterapia
Hemodinâmicas
Crise Hipovolémica
dor abdominal, taquicárdia, hipotensão, oligúria,
hemoconcentração
Complicações agudas
R/albumina dessalgada a 20%
0,5 a1g/kg, 6 – 8 horas
Tromboembólicas
Complicações agudas
• Alterações factores de coagulação
e fibrinólise
• Trombocitose
• Adesão plaquetar
• Lesão endotelial – dislipidémia
• Imobilidade
Tromboembólicas
Pulmonar
Renal
Cerebral
Complicações agudas
• Alterações factores de coagulação
e fibrinólise
• Trombocitose
• Adesão plaquetar
• Lesão endotelial – dislipidémia
• Imobilidade
R/ Heparina bpm
Fibrinolíticos
Risco cardiovascular
Alterações nutricionais
Alterações do crescimento
Efeitos 2ários fármacos
Complicações crónicas
SN Idiopática- Prognóstico
80% remissão Doença de lesões mínimas 93%
Glomerulosclerose focal e segmentar 30%
Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56%
Glomerulonefrite membranoproliferativa 7%
SN Idiopática- Prognóstico
80% remissão Doença de lesões mínimas 93%
Glomerulosclerose focal e segmentar 30%
Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56%
Glomerulonefrite membranoproliferativa 7%
SNCS - 70% recidiva
60% RM/SNCD
SN Idiopática- Prognóstico
80% remissão Doença de lesões mínimas 93%
Glomerulosclerose focal e segmentar 30%
Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56%
Glomerulonefrite membranoproliferativa 7%
SNCS - 70% recidiva
60% RM/SNCD
SNCR - progressão para DRCT 40 a 50%
Recorrência pós-tx: 30 a 50%
SN Idiopática- Prognóstico
Classificação
Etiologia
SN Primária ou Idiopática
SN Secundária
SN Hereditária
SN Secundária
Doenças Sistémicas
LES, PHS, vasculites, sarcoidose, diabetes, obesidade
Infecções
Sífilis, toxoplasmose, CMV, VHB, VHC, HIV, malária
Fármacos
Sais de ouro, penicilamina, mercúrio, captopril, AINEs
Neoplasias
Linfomas, leucémias
Terapêutica: tratamento da doença de base
Prognóstico: dependente da doença de base
SN Secundária
Classificação
Etiologia
SN Primária ou Idiopática
SN Secundária
SN Hereditária
SN Hereditária - Patogénese
Alteração de genes codificadores de proteínas que
participam no desenvolvimento e estrutura das células
epiteliais glomerulares (podocitos) e da fenda
interpodocitária
SN Hereditária
Hereditariedade Gene Proteina
SN PRECOCE
DMS isolada AR WT1 WT1
S Denys-Drash (DMS) AD WT1 WT1
S Frasier (FSGS) AD WT1 WT1
SN Congénito Finlandês AR NPHS1 Nefrina
SN Recessivo Familiar AR NPHS2 Podocina
SN Recessivo AR NPHS3/PLCE1 PLCE 1
S Pierson AR LAMB 2 Laminina β2
S unha-rótula AD LMX1b LMX1b
SN recessivo + surdez AR ? ?
SN TARDIA
FSGS 1 AD ACTN4 α-Actinina 4
FSGS 2 AD TRPC6 TRPC6
FSGS 3 AD CD2AP CD2AP
SN Hereditária-Terapêutica
Evicção de imunossupressão
Suporte: controlo do edema
nutrição
controlo da dislipidémia - estatinas
prevenção e tratamento de infecções
prevenção de tromboembolismo - AAS
Nefrectomia
Transplante renal
Dúvidas?