Dengue - Roteiro de Capacitação Médicos

8/7/2019 Dengue - Roteiro de Capacitao Mdicos

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Dengue

MINISTRIO DA SADE

Braslia / DF

Roteiro para capacitaode profssionais mdicos no

diagnstico e tratamento

3 Edio

Manual do Monitor


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Dengue

Roteiro para capacitao de profssionaismdicos no diagnstico e tratamento


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MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade

Diretoria Tcnica de Gesto

3 edio

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF / 2007

Dengue

Roteiro para capacitao de profssionaismdicos no diagnstico e tratamento

Manual do Monitor


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2002 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde quecitada a onte e que no seja para venda ou qualquer fm comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual

em Sade do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 3 edio 2007 5.000 exemplares

Elaborao, edio e distribuio

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDiretoria Tcnica de GestoProduo: Ncleo de Comunicao

Endereo

Esplanada dos Ministrios, Bloco GEdicio Sede, 1 andar, sala 134CEP: 70058-900, Braslia - DFE-mail: [email protected] eletrnico: www.saude.gov.br/svs

Produo editorialReviso: Angela NogueiraProjeto grfco: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes, Fred LoboDiagramao: Fred Lobo

Impresso no Brasil /Printed in Brazil

Ficha catalogrfca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.Dengue : roteiro para capacitao de profssionais mdicos no diagnstico e tratamento : manual do monitor /

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 3. ed. Braslia : Ministrioda Sade, 2007.

88 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1425-9

1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WC 528

Catalogao na onte Coordenao-Geral de Documentao e Inormao Editora MS OS 2007/0857

Ttulos para indexao:

Em ingls: Dengue: route to capacitate medical proessionals in diagnosis and treatment: monitor manualEm espanhol: Dengue: ruta para capacitacin de proesionales mdicos en el diagnstico y tratamiento: manualdel monitor


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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

A dengue um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A OrganizaoMundial da Sade estima que 80 milhes de pessoas se inectem anualmente, comcerca de 550 mil hospitalizaes e 20 mil bitos. No Brasil, o aumento da incidnciada doena vericado entre 2000 e 2002 e a introduo de um novo sorotipo (DEN 3)acena para o elevado risco de epidemias de dengue e ebre hemorrgica da dengue(FHD). Nesse cenrio, torna-se imperioso que o conjunto de aes para prevenoda doena seja intensicado, permitindo um melhor enrentamento do problema ea reduo do impacto da dengue no Brasil. A capacitao de prossionais de sadeno atendimento aos pacientes com dengue um dos principais componentes doPrograma Nacional de Controle da Dengue (PNCD) do Ministrio da Sade. Paraatender a essa necessidade, a Secretaria de Vigilncia em Sade, elaborou o pre-sente material de treinamento para prossionais mdicos, enocando os principaisproblemas que tm sido observados na assistncia ao doente.

Um dos problemas que colaboram para o reconhecimento tardio de uma situaoepidmica no pas, a inexistncia em alguns lugares e o uso inadequado em outrosdos exames especcos para diagnstico de dengue que tm, sobretudo, a nalidadede orientar aes de vigilncia epidemiolgica, uma vez que a conduta teraputicararamente ser alterada em uno da conrmao diagnstica de dengue. Dessemodo, sua importncia undamental em perodos no epidmicos e menor emsituaes de epidemia, salvo algumas situaes clnicas.

Outra preocupao e tema central deste curso reere-se qualidade do atendimento

ao doente com ormas graves de dengue, expressa pela elevada taxa de letalidadeobservada para ebre hemorrgica da dengue (FHD) 11,14% em 2006.

A circulao simultnea de trs sorotipos em 25 estados do Pas e a multiplicidade deormas clnicas observadas recentemente, incluindo ormas graves de primo-ineco,so atos que apontam para o risco de ocorrncia de epidemias de FHD. A despeitoda potencial gravidade da FHD, o impacto dessas epidemias pode ser minimizadocom o reconhecimento e tratamento oportunos dos casos, j que a maioria no requertratamento em unidades de terapia intensiva.

Finalmente, e no menos importante, todo esoro na melhoria da qualidade ser depouco valor se as condies adequadas de atendimento no orem observadas emum plano de contingncia para dengue. Por isso, uma parte deste material destina-se a instrumentalizar o prossional mdico para que possa atuar em sua realidade,contribuindo para a organizao do servio no atendimento dos pacientes, seja em

Aprese

ntao

Dengue: roteiro para capacitao de profssionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do monitor



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situao de epidemia, orientando e estabelecendo o uxo de pacientes, seja em pe-rodos no epidmicos, realizando o diagnstico de orma racional e trabalhandoarticuladamente com a vigilncia epidemiolgica local.

O contedo programtico, desta orma, encontra-se distribudo em dois mdulos:Dengue em adulto e Dengue em criana, com abordagem epidemiolgica, diagnsticoe manejo clnico. Com eles, o presente material prope a ornecer subsdios para ca-pacitar prossionais mdicos na ateno integral do paciente com dengue, sem perdera perspectiva das caractersticas epidemiolgicas regionais e a realidade local.

Gerson Oliveira Penna

Secretrio de Vigilncia em Sade

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ObjetivoCapacitar prossionais mdicos envolvidos na ateno aos pacientes com dengue,visando melhoria da qualidade da assistncia mdica e reduo da taxa de leta-lidade das ormas graves dessa doena.

Pblico-alvoMdicos(as) que prestam assistncia aos pacientes com dengue em unidades bsicasde sade, unidades de reerncia e rede hospitalar.

MetodologiaA metodologia utilizada a da problematizao, com atividades desenvolvidas apartir de situaes-problema, adaptadas realidade epidemiolgica regional.As atividades so desenvolvidas em grupos de 10 a 15 alunos, acompanhados por

um acilitador.Ao nal das atividades em grupo os contedos so consolidados em aulas e/ouapresentao dos relatrios.O material consta de estudos de casos em adultos e crianas.

Carga horriaO curso tem carga horria de 16 horas.

Introduo




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10 Pr-teste


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Oobjetivo do pr-teste resgatar conceitos prvios, no h preocupao emazer correes neste momento, o mais importante que os alunos relatemas experincias de suas prticas clnicas, aproveitando a oportunidade para

discutir cada ponto, responder questionamentos e compor os conceitos comas contribuies do grupo.

Questes

1. O que dengue?Compor o conceito com as contribuies dos alunos.

2. Como se adquire dengue?

3. Existe transmisso inter-humana e vertical?Sim. A transmisso vertical possvel, porm apresenta pouco impacto epidemiolgico devido

baixa incidncia. Inormar que no momento no h evidncias cientcas para o concepto.

4. Qual o quadro clnico da dengue clssica?Solicitar que coloquem as experincias pessoais da prtica clnica.

Provocar a discusso azendo os seguintes questionamentos:

Maniestaes hemorrgicas azem parte do quadro clssico? Sim.

Crianas apresentam quadro dierente dos adultos? Sim, crianas tendem a apresentar

quadros mais brandos, embora possam ocorrer casos graves.

5. Como eito o diagnstico especco da dengue?Sorologia, isolamento viral e tcnicas de biologia molecular.

6. Quais so as tcnicas oerecidas pela rede de sade?Sorologia.


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12 Mdulo I

Dengue em adulto

Abordagem epidemiolgica


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Caso clnico 1

Identifcao R.E.M.O, 42 anos, eminino, proessora, natural de So Paulo,residente em Belm h vrios anos.Histriadadoenaatual Procurou atendimento mdico em 15/5/2006,relatando incio dos sintomas em 10/5/2006, com ebre, cealia, astenia, ano-rexia, dor lombar, dores nos membros ineriores e hiperestesia cutnea. Negavaprurido, queixas digestivas, respiratrias ou urinrias. Histria pregressa derubola, conrmada por sorologia. No ltimo nal de semana que antecedeuo incio dos sintomas (6 e 7/5/06), reqentou um stio na cidade de Benevides,a cerca de 40 Km de Belm. No havia relato de outros casos ebris entre aspessoas que tambm estiveram no stio junto com a paciente, porm, algunsvizinhos seus em Belm estavam com suspeita de dengue.

Examesicogeral Temperatura axilar de 38,5C. PA 120 x 80mmHg.Peso 62,5Kg. Oroaringe: normal, ligeiro exantema do tipo o eritemato-papular em todo o tegumento. Ausculta pulmonar, ausculta cardiovasculare abdome: sem anormalidades.Condutadiagnstica Foi solicitado hemograma e sorologia para dengue(1 amostra). Hemograma; Leuccitos 5.100/mm3 (segmentados: 64%, lincitos:30%, moncitos: 4%, eosinlos: 1%, baslos: 1%) e plaquetometria normal.Condutateraputica Prescrito paracetamol 750 mg por via oral a cada seishoras em caso de dores ou ebre, hidratao oral com lquidos vontade eretorno para avaliao em 48 horas.

Osatos Em 17/5/2006 Houve regresso total dos sintomas, persistindoapenas ligeira astenia. Recebeu alta mdica.Em23/5/2006 Retornou consulta por causa de ebre e cealia iniciada nodia anterior.Examesico Temperatura axilar de 39C, demais aparelhos sem outrasalteraes signicativas.

Questes

1. Quais as hipteses diagnsticas para o caso?

a) dengue, malria, hepatite, ebre maculosa, parvovirose, ebre tiide, Oropouche, Mayaro,

doena de Chagas agudo;

b) outras doenas ebris exantemticas;

c) armacodermia.


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2. Quais as duas hipteses mais provveis na sua opinio?a) dengue

b) malria

3. Que exames complementares voc solicitaria?a) hemograma, pesquisa de hematozorios;

b) isolamento viral (sob indicao da Vigilncia Epidemiolgica);

c) transaminases;

d) hemocultura;

e) sorologias especcas.

4. Que outros dados epidemiolgicos seriam importantes para o caso?a) histria vacinal de ebre amarela

5. A conduta clnica est satisatria? Voc aria dierente?a) medir a PA em duas posies;

b) azer prova do lao;

c) explorar melhor os sinais de alarme;

d) exame sico mais detalhado.

Caso clnico 1 (continuao)

O Resultado da sorologia para dengue ELISA IgM (1 amostra) oi negativa,

ento oi solicitada nova sorologia para dengue (2 amostra).26/5/2006 Praticamente assintomtica, temperatura axilar 37,6C.1/6/2006 Completamente assintomtica. A sorologia para dengue (2 amostra)oi negativa, ento oi solicitada investigao para outros arbovrus no InstitutoEvandro Chagas.5/6/2006 Evoluiu assintomtica.14/6/2006 Como resultado da investigao para outros arbovrus obteve-se a converso sorolgica signicativa para o vrus Oropouche (aumento dequatro vezes do ttulo de anticorpos), indicando, portanto, ineco recentepor Oropouche.




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Caso clnico 2

Identifcao F. G. M., eminino, 24 anos, do lar, branca, residente no mu-nicpio A, bairro de Nova Amrica.Histriadadoenaatual Procurou o servio mdico da unidade bsica desade em 17/12/2005, com histria de ebre no aerida h dois dias, cealia,mialgia, nuseas, vmitos e prostrao. No dia do atendimento notou verme-lhido no corpo.Examesicogeral Bom estado geral,temperatura axilar de 37,5C, PA120x75 mmHg, eupnica, anictrica. Pele: exantema morbiliorme, sobretu-do em ace e troncos. Segmento celico: gnglios submandibulares poucoaumentados, de consistncia bro-elstica, indolores. Trax: murmriovesicular simtrico, ausncia de rudos adventcios ausculta pulmonar;

bulhas rtmicas, normoonticas, sem sopro ausculta cardaca. Abdome:normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos hidroareos presentes enormais. Neurolgico: sem alteraes.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc aria para este caso?a) diagnstico dierencial de sndrome ebril aguda com exantema rubola, dengue, parvovirose,

sarampo, escarlatina, mononucleose e outras viroses (Mayaro, Oropouche);

b) armacodermia.

2. H alguma inormao adicional da histria clnica que voc considera relevantee que no oi obtida? Se sim, diga qual (quais).a) rubola e sarampo: histria de contato, antecedentes vacinal e de ineco;

b) dengue: epidemiologia, local provvel de ineco, presena do vetor;

c) outras viroses: histria de deslocamentos;

d) armacodermia: histria de uso de medicamentos.




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Caso clnico 3

Identifcao J.J.M., eminino, 34 anos, do lar, parda, residente no municpio A,bairro de Nova Amrica, procurou a unidade bsica de sade em 20/4/2005.Histriadadoenaatual Reere que h sete dias teve incio de ebre 38C,cealia, intensa mialgia, artralgia, dor retroocular, nuseas e prostrao. Fezuso de dipirona com melhora discreta dos sintomas. Reere recrusdescnciada ebre e dos outros sintomas h um dia.Examesicogeral Prostrada, anictrica, eupnica, sem adenomegalias. PA130x85mmHg, temperatura axilar 38,5C, Freqncia cardaca: 116bpm. Pele:sem leses. Segmento celico: sem alteraes. Trax: pulmes livres, auscultacardaca normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudoshidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem alteraes.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc aria para este caso?a) diagnstico dierencial de sndrome ebril aguda - dengue, infuenza, malria, leptospirose,

ebre tiide, Oropouche;

b) outras viroses.

Discutir durao da ebre.

2. H alguma inormao adicional da histria clnica que voc considera relevante

e que no oi obtida? Se sim, diga qual (quais)?a) epidemiologia para dengue e outras viroses;

b) histria de deslocamento, contato com matas e ocupao;

c) histria de enchente leptospirose;

d) histria de ingesto hdrico-alimentar ebre tiide.


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Condutadiagnstica O mdico levantou as hipteses diagnsticas de rubolae dengue. Solicitou as sorologias que oram coletadas em 23/12/2005.Condutateraputica Foi prescrito paracetamol e outros sintomticos e apaciente oi orientada a retornar, caso osse necessrio.Evoluo Desaparecimento do exantema em dois dias e melhora dos outrossintomas.Osatos O resultado da sorologia oi negativo para rubola e positivo paradengue. O resultado da sorologia para dengue levou trs meses para ser en-

viado Unidade Bsica de Sade UBS, porque o laboratrio de reernciaestava sobrecarregado devido ao aumento do nmero de amostras coletadasnos ltimos meses. O atraso no processamento das amostras impossibilitou avigilncia epidemiolgica de detectar o incio da epidemia de dengue.


Condutadiagnstica O mdico suspeitou de dengue e solicitou que ossemrealizados os exames de isolamento viral e sorologia para dengue, os quais

oram coletados no mesmo dia do atendimento. Solicitou ainda, hemogramacompleto e exame de urina que resultaram normais.Condutateraputica Foi prescrito paracetamol paciente a qual oi orientadaa ingerir lquido e a retornar em 72 horas.Evoluo Melhora clnica e desaparecimento dos sintomas.Osatos O isolamento viral resultou negativo e a sorologia, positiva. O resultadooi enviado trs meses depois devido sobrecarga de trabalho do laboratrio dereerncia, em razo da ranca epidemia em curso no municpio.

Leia a continuao dos casos clnicos 2 e 3 e responda as questes seguintes, baseadonas inormaes epidemiolgicas do bairro Nova Amrica.


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18 Mdulo I

Dengue em adulto

Atividade 1

Anlise de situao baseada na inormaoepidemiolgica do municpio


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Atividade 1 Anlise de situao baseada na inormaoepidemiolgica do municpio

InormaesepidemiolgicasdobairroNovaAmrica

Casos noticados de dengue segundo ms de ocorrncia, municpio A, 2003-2006

10000

8000

6000

4000

2000

0Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Caso

snotificados

2003 2004 2005 2006

1. Em sua opinio, em qual dos casos a solicitao da sorologia para dengue oimais til, sob o aspecto da vigilncia epidemiolgica?Caso 2 A vigilncia epidemiolgica poderia ter detectado o incio de um novo perodo

epidmico:

enatizar a importncia da notiicao dos casos de dengue;

apresentar a icha de notiicao e carto de acompanhamento do paciente com dengue.

(Anexo F).


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2. Como assessor da vigilncia epidemiolgica desse municpio, o que voc su-gere para resolver o problema de como evitar a sobrecarga de exames solicitadosao laboratrio de reerncia estadual? Que critrios devem ser observados parasolicitao do isolamento viral?Critrios para solicitao da sorologia e isolamento viral

a) Em situao de epidemia, no necessrio testar todas as amostras, pois isto no im-

plicar em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam de

conrmao diagnstica;

b) Em situao no epidmica, o diagnstico sorolgico de todos os casos importante para

que um aumento no nmero de casos seja detectado precocemente e medidas de controle

sejam oportunamente implementadas;

c) O isolamento viral importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos

circulantes, a sugesto esperada a implantao de unidades sentinela para coleta de amostras

e descentralizao da tcnica para mais laboratrios de reerncia estadual;d) utros aspectos que podem ser discutidos so a retroalimentao de inormao entre labo-

ratrio, a vigilncia epidemiolgica e a unidade que prestou atendimento.


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Mdulo I

Dengue em adulto

Atividade 2

Anlise de grfco baseada nocomportamento da viremia e resposta

imunolgica na ineco por dengue


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Atividade 2 Anlise de grfco baseada no comportamentoda viremia e resposta imunolgica na ineco por dengue

Observe o grco abaixo, que mostra o comportamento da viremia e da respostaimune (primria e secundria) na ineco pelo vrus da dengue.

Viremia

IgG - ineco primria (convalescena)

IgG - ineco secundria

Dia de evoluo

IgM - ineco primria

IgM - ineco secundria(fnal da ase ebril)

-2 -1 0 1 2 3 4 5


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Questes

1. Explique os resultados dos exames diagnsticos nos casos 2 e 3.a) No caso 2, o exame de sorologia oi coletado no 9 dia da doena, em tempo adequado.

b) No caso 3, o exame de isolamento viral resultou negativo devido ao momento inoportuno

da coleta. A sorologia oi coletada no perodo adequado.

2. Como voc procederia nos casos 2 e 3, em relao ao diagnstico etiolgico?a) Sorologia para ambos os casos;

b) Para o caso 3, observar as orientaes da vigilncia epidemiolgica para situaes de epidemia.

3. Descreva as possveis interpretaes para os resultados de sorologia abaixo:

3.1 paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:

Resposta: Ineco recente.

3.2 paciente com IgM positiva e IgG negativa:Resposta: Ineco primria.

3.3 paciente com IgM positiva e IgG positiva:Resposta: Ineco recente primria ou secundria, dependendo do momento da coleta.

No 15 dia no possvel distinguir entre ineco primria ou secundria.

3.4 paciente com IgM negativa e IgG positiva:

Resposta: Ineco pregressa ou ase aguda de uma ineco secundria sem IgM detectvel.


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24 Mdulo I

Dengue em adulto

Diagnstico e manejo clnico


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Caso clnico 4

Identifcao M.A.S., 48 anos, eminino, mdica, residente em Vitria-ES.Histriadadoenaatual - Procurou atendimento mdico em 13/1/2006,relatando que h cerca de trs dias iniciou com ebre alta, cealia, artral-gia e leve mialgia. Tomou analgsico e anti-trmico por conta prpria. Noatendimento apresentava persistncia da ebre, anorexia, intensa astenia, dorabdominal, palidez acentuada e mal estar geral. Reere vmitos e diarria.Reere ainda deslocamento para zona rural (ecoturismo). Nega vacinaocontra ebre amarela.Examesicogeral Desidratada (+/4+), PA 90X60 mm Hg. Abdome doloroso palpao em quadrante superior direito.Conduta O mdico solicitou hemograma completo, urina rotina, ultra-so-

nograa abdominal. Foram prescritos hioscina, dipirona, glicose intra venosa,bromoprida intra muscular, paracetamol 500 mg a cada seis horas e dimenidratoa cada 12 horas. Retorno para casa.

Questes

1. Quais as hipteses diagnsticas?a) colecistite aguda;

b) hepatite aguda;

c) gastroenterite aguda;d) apendicite aguda;

e) dengue;

) ebre amarela.

2. Comente o atendimento e que orientaes voc daria? altou explorar dados epidemiolgicos (viagens, ocorrncia de outros casos), histria de

doenas pregressas;

ebre no aerida;

PA em uma nica posio;

deveria ter sido internada para hidratao IV, observao e aguardar resultado de exames.


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Caso Clnico 4 (continuao)

Dosatos No dia 16/1/06 a paciente retornou ao pronto-socorro sendo aten-dida pelo mesmo mdico e hospitalizada, com quadro de ebre, dor abdominalintensa e diculdade deambulao.Examesicogeral Regular estado geral, temperatura axilar de 39,8C, Peso:45Kg, ictercia (++/4+), desidratada (++/4+). Ausculta cardiovascular: ritmocardaco regular em dois tempos, bulhas cardacas normoonticas, Freqnciacardaca: 95bpm. PA: 90 x 50mmHg. Abdome: doloroso palpao, com ga-do palpvel a 3cm do quadrante superior direito. Pele: presena de exantemapetequial em membros ineriores.Examescomplementares Realizados no dia 16/1/06 Hemograma: hemcias:4.100.000/mm3, ht: 45%, hemoglobina: 15g/dL, leuccitos: 2.500/mm3 (bastes:

6%, segmentados: 67%, lincitos: 20%, moncitos: 4%, eosinlos: 3%), pla-quetas: 135.000/mm3. US: presena de hepatomegalia. Urina rotina normal.Condutateraputica Prescritos soro siolgico 0,9% (1000 ml em seishoras) e soro glicosado 5% (1000 ml em seis horas), dipirona, dimenidrato eranitidina intra venosa.Examescomplementares 17/1/06 Hemograma completo: hemcias:4.000.000/mm3, leuccitos: 1.000/mm3 (bastes: 5%, segmentados: 67%,eosinlos: 4%, lincitos: 4%, moncitos: 1%), hematcrito: 43%, hemoglobina:13,8g%, plaquetas: 108.000/mm3, TGO: 1.850U/L. TGP : 2.000U/L. Bilirrubi-na Total: 13,0mg%, Bilirrubina Direta: 9mg%, Bilirrubina Indireta: 4,0mg%.

Imunocromatograa para dengue positiva (teste rpido).

Questes

3. Voc mantm as suas hipteses diagnsticas anteriores?a) hepatite;

b) dengue;

c) ebre amarela;

A imunocromatograia um teste de triagem com baixa sensibilidade e especii-

cidade necessita de conirmao por tcnicas mais sensveis. Ex: (ELISA).

4. Que outros exames voc solicitaria?a) marcadores virais para hepatite;

b) sorologia para dengue e ebre amarela.


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5. Houve uma piora do quadro clnico da paciente? Cite as alteraes clnicas elaboratoriais mais relevantes.Resposta: Sim.

a) presena de dor abdominal intensa e aparecimento de petquias;

b) leucopenia;

c) hemoconcentrao;

d) transaminases elevada.

Caso Clnico 4 (continuao)

Examessolicitados Marcadores virais de hepatites, IgM para ebre amarela,Gama GT e tempo de protombina.18/1/2006 Paciente continuava hospitalizada com acentuado desconorto

abdominal, ebre presente, vmitos e petquias em membros ineriores. Con-duta teraputica mantida hidratao IV com Ringer 500 ml 30 gotas/min,SG 5% 500 ml manuteno e sintomticos.19/1/2006 Resultados dos marcadores virais para hepatites no reagentes,Gama GT: 264 U/L, IgM para ebre amarela no reagente, tempo de protrom-bina: normal e atividade de protrombina: 84%.Examessolicitados Ultra-sonograa de abdome superior, hemograma com-pleto, TGO, TGP, BT e raes.Em 20/1/2006, paciente em REG, com diminuio das petquias, anictrica epersistncia da ebre.

Examescomplemetares Hemograma: hemcias: 3.800.000/mm3, Ht: 44%,hemoglobina: 13,2g/dL, leuccitos: 1.500/mm3, plaquetas: 108.000/mm3. Ultra-sonograa: presena de lquido na cavidade abdominal, com vescula distendida,alitisica.Condutateraputica Retorna hidratao venosa de 80 ml/kg/24h, SF - 0,9%(1500 ml em oito horas), SG 5% - 2.000 ml em 16 horas.21/1/2006 Desaparecimento das petquias, melhora do desconorto abdomi-nal, temperatura em declnio, TGO: 500U/L, TGP: 620U/L, Gama GT: 200U/L,Hemograma Completo: hemcias: 4.500.000/mm3, Ht: 36%, h emoglobina:12g/dL, Leuc: 1.500/mm3, Plaquetas: 135.000/mm3.

22/2/2006 Alta com sintomticos. Solicitado retorno aps sete dias.28/2/2006 Retorna com melhora acentuada do quadro clnico.Exames Hemograma: Leuccitos: 6.500/mm3, Hemcias: 4.200.000/mm3, Ht:37%, plaquetas: 156.000/mm3. TGO: 56U/L, TGP: 61U/L, BT: 1,0mg%, BD:0,6mg%, BI: 0,4mg%, Gama GT: 43U/L. Ultra-sonograa sem alteraes.MAC-ELISA para dengue IgM e IgG reagente, Isolamento viral negativo.


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Questes

1. D a Classicao quanto ao estadiamento.Resposta: Transitou entre grupo B e C.

2. Qual a classicao nal para o caso clnico?Resposta: Dengue com complicao (hepatite).

Caso clnico 5

Identifcao A. F. A., eminino, 26 anos, residente em Fortaleza, CE.Histriadadoenaatual Em 17/3/2005, paciente procurou a unidade b-sica de sade queixando-se de ebre alta, de incio abrupto, acompanhada decealia intensa, mal-estar geral, dor retro-orbitria, nuseas, vmitos e dois

episdios de evacuaes lquidas, com incio do quadro h trs dias. Achavaque estava com dengue. Paciente na 29 semana de gestao. Negava perdasde sangue via vaginal.Examesicogeral Bom estado geral, corada, hidratada, anictrica. Tempera-tura axilar de 39C, PA deitada: 120x80mmHg; Pulso: 100ppm. Pele: sem leses.Segmento celico e trax: sem alteraes. Abdome: gravdico, normotenso,indolor. Neurolgico: sem alteraes.Feita a hiptese diagnstica de dengue, o mdico realizou a prova do lao daseguinte maneira: com a paciente deitada, insuou o manguito do esgmoma-nmetro at 150mmHg por cinco minutos. A seguir, desinsuou o manguito

e, num quadrado de 2,5cm por 2,5cm, no contou nenhuma petquia. A provaoi considerada negativa.

Questes

1. Cite pelo menos 5 hipteses diagnsticas para o caso.a) dengue;

b) infuenza;

c) ineco do trato urinrio;

d) meningite;

e) outras doenas inecciosas, conorme realidade epidemiolgica regional.


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2. Destaque trs elementos no quadro clnico que sustentam cada hiptesediagnstica.a) dengue e Infuenza: ebre, cealia, dor retroorbitria;

b) ineco do trato urinrio: ebre, mal estar geral, evacuaes lquidas;

c) meningite: ebre, cealia, vmitos;

d) malria: ebre, cealia, vmitos.

3. Voc aria alguma outra avaliao clnica do caso? melhor avaliao obsttrica

Pergunta: Por estar grvida, esta paciente tem maior risco de

desenvolver ormas complicadas de dengue? SIM

Que procedimentos voc acrescentaria?

PA sentada denir hipotenso postural; Prova do lao oi eita de orma incorreta.

4. Descreva as etapas da prova do lao.

Distribuirumesfgmomanmetroparaogrupoeinstruircomoseazo

procedimento:

1. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma rea ao redor da alangedistal do polegar) no antebrao da pessoa e vericar a PA (deitada ou sentada);

2. Calcular o valor mdio = (PAS+PAD)/2;3. Insuar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos emadulto ( em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses;4. Contar o nmero de petquias no quadrado.A prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e 10 ou maisem crianas.

Prova do lao positiva (+) no patognomnica de FHD e pode ocorrer em ou-tras situaes clnicas que cursam com alterao da permeabilidade vascular ou

trombocitopenia (idade avanada, coagulopatias). Para a dengue, a prova do lao importante para triagem de pacientes com potencial alterao da permeabilidadevascular. No h contra-indicaes em doenas crnicas (DM, HAS etc), no entanto,deve ser realizada com cautela em pessoas idosas.


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Condutateraputica Prescrito paracetamol 750mg de seis em seis horas,hidratao com soro caseiro e retorno em 48 horas para reavaliao. No quartodia de doena, a paciente retornou reerindo melhora discreta dos sintomase aparecimento de vermelhido no corpo, acompanhado de prurido intenso.Reeria picada de mosquitos em membros ineriores trs dias antes do inciodos sintomas, enquanto ministrava aulas. No se recordava de ter tido rubolae negava contato com pessoas doentes.Examesicogeral Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictrica,aciantica. Temperatura axilar de 38,5C, PA deitada: 110x65mmHg; Pulso:88ppm; Peso: 58kg. Pele: exantema maculopapular diuso, predominante-mente em membros ineriores. Segmento celico e trax: sem alteraes.

Corao: bulhas rtmicas, dois tempos, sem sopro. Abdome: gravdico, nor-motenso, indolor palpao. Extremidades: edema de membros ineriores+/4. Neurolgico: sem alteraes.Conduta Orientada a ingerir lquidos vontade,repouso e pasta dgua paraaplicao local na pele. Solicitadas sorologias para dengue e rubola.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 11,6g/dL; Ht: 35%;Leuccitos: 5.600/mm3; Plaq: 154.000/mm3; Funo heptica: AST(TGO): 66UI/l; ALT(TGP): 72 UI/l.No sexto dia de evoluo, a paciente apresentava melhora clnica, aebril, quei-xando-se apenas de prurido de leve intensidade. No dcimo dia, j se encontrava

completamente assintomtica. Sorologia para dengue IgM positivo.

Questes

4. D o estadiamento clnico da paciente no quarto dia de doena.Resposta: Grupo A

5. Comente a abordagem clnica na ocasio do retorno da paciente. melhorou histria epidemiolgica, porm o perodo de incubao provavelmente no corres-

ponde realidade (cinco a seis dias);

altou aerir PA sentada e realizar a Prova do lao no retorno da paciente;

altou melhorar atendimento obsttrico;

6. Comente a conduta tomada na primeira consulta e no retorno. altou orientar a paciente sobre os sinais de alarme.

Pergunta: o retorno oi corretamente indicado? Sim, desde que a paciente tenha sido

bem orientada.


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Caso clnico 6

Identifcao J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente emCampo Grande, MS.Histriadadoenaatual Em 5/2/2005 procurou a unidade bsica de sadecom quadro de febre no aferida, cefalia, dor retroorbitria, mialgia e artralgiah 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas.No 5 dia de doena, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas epelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem Rondniaem 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.Examesicogeral Regular estado geral, corado, hidratado, anictrico.Temperatura axilar de 38C, PA: 160x110mmHg; Freqncia cardaca: 94bpm;Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso(?). Seg-

mento ceflico: sem alteraes. Trax: pulmes livres. Corao: bulhasrtmicas normofonticas, sopro sistlico de ++/6 em foco mitral. Abdome:globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurolgico: sem alte-raes. Prova do lao: positiva.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 16g/dL; Ht: 48%;Plaquetas: 87.000/ mm3; Leuccitos totais: 5.200/mm3.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso, no quinto dia de doena?

a) dengue, ebre amarela, malria,sarampo,rubola, leptospirose, ebre tiide, riquetisioses,mononucleose inecciosa, endocardite inecciosa;

b) armacodermias.

2. Destaque cinco elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam suasduas principais hipteses diagnsticas.a) malria: epidemiologia, ebre, cealia, plaquetopenia;

b) dengue: epidemiologia, ebre, cealia, artralgia, dor retroorbitria, PL+, hemoconcentrao

(hematcrito esperado at 45%), plaquetopenia.

3. Comente o atendimento clnico deste paciente, no quinto dia de doena. altou melhor avaliao epidemiolgica;

altou avaliao de PA deitado e sentado;

no oi valorizado o relato do paciente de ser portador de diabetes,no sendo no momento

solicitado exames complementares ( glicemia e outros de interesse);

abordagem da HAS;

no oi solicitado pesquisa de plasmodium.


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Comentar a difculdade de se visualizar o exantema em indivduos de raa negra.

4. Este paciente pode desenvolver ormas complicadas de dengue?Sim.


Conduta Prescrito soro caseiro para reidratao em casa, paracetamol 750mgde seis em seis horas e retorno em 48 horas para reavaliao. Como no houvemelhora da mioartralgia, ez uso de dicloenaco, 100mg de seis em seis horas,por conta prpria.No sexto dia de doena, o paciente retornou sem melhora dos sintomas,reerindo vmitos persistentes e inapetncia. Reeriu vacina contra ebre

amarela h dois anos.Examesicogeral Regular estado geral, desidratado +/4, anictrico, acia-ntico. Temperatura axilar de 37,5C, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100ppm. Segmento celico, trax e abdome: inalterado em relao ao anterior.Neurolgico: sem alteraes.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 16,5g/dL; Ht: 50%;Plaquetas: 72.000/ mm3; Leuccitos totais: 5.500/mm3. Funo heptica: ALT:95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose: 200mg/dl.Conduta Internado para reidratao parenteral. Prescrito soro siolgico1.000ml em duas horas, metoclopramida e dipirona, alm de oerta de lquidos

via oral e dos medicamentos para hipertenso arterial sistmica e Diabetesmelittus II. Mantido soro siolgico nas prximas 24h, perazendo um total de5.000ml. No segundo dia de internao reeria melhora dos sintomas.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 14,5g/dL; Ht: 44%;Plaq: 85.000/mm3. No terceiro dia de internao, recebeu alta e oi orientadoa manter reidratao em casa e a retornar em 24 horas, para nova coleta dehematcrito, plaquetas e sorologia para dengue. No retorno reeria melhorados sintomas.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 14,0g/dL; Ht: 42%;Plaquetas: 100.000/mm3. Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.


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Questes

5. Comente a conduta tomada no quinto dia de doena. a abordagem da doena de base (Diabetes mellitus II e Hipertenso Arterial Sistmica)

oi inadequada;

o paciente no deveria ter sido mandado para casa;

comentar o uso do antitrmicos: por que no utilizar salicilatos, outros antitrmicos que

podem ser utilizados (dipirona).

5.1 Comente o uso de antiinamatrios no hormonais.

6. D o estadiamento evolutivo do caso na internao no quinto e sexto dia de doena.Resposta: grupo C na internao / grupo B no quinto dia.

7. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internao. Voc ariadierente? hidratao: volume, velocidade de inuso, tipo de cristalide.

cuidados com a hidratao em pacientes cardiopatas.

monitorao dos sinais vitais.


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34 Mdulo I

Dengue em adulto

Atividade 3

Elaborao de protocolo para atendimentode um caso suspeito de dengue


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Atividade 3 Elaborao de protocolo para atendimento deum caso suspeito de dengue

1. Proponha um protocolo mnimo para o atendimento de um caso suspeito dedengue (anamnese e exame sico).

Anamnese

Identifcao Sexo, idade, raa, procedncia, residncia, prosso, local de trabalho ou

estudo.

Histriadadoenaatual Caracterizao da ebre (incio, durao, temperatura), procu-

rar outros sintomas de dengue, maniestaes hemorrgicas (ciclo menstrual em mulheres,

gengivorragia ao escovar os dentes), procurar por sinais de alarme.Gestao, se mulher.Histriaepidemiolgica Casos similares na rea.

Histria patolgica pregressa: episdio anterior de dengue, diabetes, hipertenso, outras

doenas e histria vacinal.

Examesicogeral (somatoscopia) Estado geral,temperatura, hidratao, mucosas, leses

de pele, peruso peririca, irritabilidade, sonolncia, edemas.

Segmento celico: gnglios, oroaringe.

Aparelho respiratrio: FR, ausculta, percusso.

Aparelho circulatrio: FC, amplitude de pulso, ausculta cardaca, PA sentado e deitado.

Abdome: palpao, percusso.

Neurolgico: irritao menngea, sinais de comprometimento encelico.Extremidades: petquias.

Prova do lao.

2. Considerando que os casos discutidos so suspeitos de dengue, d a classicaoconorme solicitado:Caso 2, em 17/12/2005: Dengue clssica;

Caso 3, em 20/4/2005: Dengue clssica;

Caso 4 no sexto dia de doena: Dengue clssica. Comentar que neste momento o caso no

preencheu os critrios da OMS para FHD:

*RecomendarleituradaclassifcaodecasosdaOMS.AnexoB


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Caso Clnico 7

Identiicao D.M.D.,eminino, 23 anos, residente em Aparecida deGoinia,GO.Histriadadoenaatual Paciente procurou o pronto-socorro em 8/2/2001reerindo que h quatro dias teve incio de ebre, cealia, mal-estar geral,nuseas, um episdio de vmito e dor abdominal oi medicada na UBS comsintomticos, com melhora do quadro. No dia 8/2/01, no pronto-socorro reerepiora dos sintomas com vrios episdios de vmito e dor abdominal intensa.A avaliao s 14 horas era a seguinte:Examesicogeral Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictrica.Temperatura axilar de 37,2C, PA deitada: 110x70mmHg; Freqncia cardaca:96bpm, Peso: 55 kg. Pele: sem leses. Segmento celico e trax: sem alteraes.

Abdome: dor palpao prounda, principalmente em ossa ilaca direita, ru-dos hidro-areos presentes e diminudos, ausncia de visceromegalias, sem dor descompresso brusca, submacicez percusso de anco (?). Neurolgico:sem alteraes. Paciente reeriu tontura ao se levantar para a coleta de examede urina.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leu-ccitos totais: 3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade:1.035; picitos: -5/campo (normal: -5/campo); hemcias: 700.000/mm3; muco++; clulas epiteliais: ++, protenas: +; hemoglobina: ++. Ultra-sonograa deabdome: presena de grande quantidade de lquido em cavidade abdominal;

vescula biliar distendida, paredes grossas e contedo anecico.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?a) FHD, Spsis (oco abdominal), Colecistite acalculosa, ITU, Anexite, Prenhez ectpica rota.

2. Em caso de suspeita de dengue d a classicao estadiamento.Resposta: Grupo C

3. Comente o atendimento do caso. Voc teria uma abordagem clnica dierente? aerir PA em 2 posies;

prova do lao;

diagnstico especco (poderia ser solicitado o isolamento viral);

melhor avaliao para abdome agudo;

vericar a contagem dierencial de leuccitos para avaliar o diagnstico dierencial com

doenas bacterianas.


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4. Destaque quatro elementos da histria clnica que voc considera potenciaisindicadores de gravidade neste caso:a) dor abdominal intensa;

b) vmitos persistentes;

c) lipotmia tontura ao se levantar;

d) ascite submacicez percusso de abdome.

* Lembrar que os derrames cavitrios so de pequena monta, diceis de serem detectados ao

exame sico e espessamento de parede vesicular pode ocorrer em at metade dos pacientes.


A paciente oi internada para avaliao. s 19 horas, com base no quadro clnico

e laudo de ultra-sonograa, oi eita a hiptese diagnstica de abdome agudo apendicite aguda (?). Solicitados RX de trax e de abdome, em p e deitada.Duas horas aps a internao, durante a realizao do RX, a paciente apresentounovo episdio de lipotmia e oi reavaliada pelo mdico de planto.Exame Fsico Geral - Ao exame apresentava-se desidratada +/4, queixando-sede intensa dor abdominal, PA deitada: 90x60mmHg. PA sentada: 70x40mmHg.Pulso: 110ppm. RX de trax e abdome: nada digno de nota.Dosatos O plantonista inqueriu os amiliares a respeito de casos de dengueno bairro ou na amlia. A me recordou que a paciente havia estado seis diasantes do incio dos sintomas na casa da tia, onde trs primos estavam com

sintomas de dengue (SIC).Conduta Solicitados novos exames e prescrito Ringer Lactato 1.000ml emuma hora e, a seguir, 1.000ml em quatro horas. Coletado sangue para isolamentoviral de dengue. Ht: 55%; Plaquetas: 30.000/mm3.Exame Fsico Geral - Cinco horas aps a internao o exame sico revelava:PA deitada: 100x60mmHg; sentada: 95x60mmHg; Pulso: 100ppm. Apresentoudiurese de 100ml desde as 21 horas do dia anterior. Mantida hidratao intravenosa com soro siolgico 1.000ml em quatro horas. Dez horas aps a inter-nao apresentava: PA deitada: 110x65mmHg, sentada: 110x65mmHg, Pulso:88ppm. Melhora da tontura e da dor abdominal.

Terceirodiadeinternao Paciente evoluindo bem, aebril. Ht: 44%; Pla-quetas: 40.000/mm3. No 4 dia de internao, paciente evoluindo bem, aebril,boa diurese, melhora dos sintomas. Ht:40%. Plaquetas: 76.000/mm3.Alta hospitalar com seguimento no ambulatrio.Resultado do Isolamento Viral: DEN 2.


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Questes

5. D o estadiamento evolutivo com 10 horas aps internao e a classicao naldo caso:Resposta: Grupo C e FHD III

6. Comente a conduta teraputica tomada neste caso. Voc aria dierente? Deveria estar com acesso venoso desde o incio do atendimento.

Na suspeio de spsis de etiologia bacteriana, altou solicitar a hemocultura e iniciar anti-

bioticoterapia emprica.

Hidratao adequada ressaltar ases da hidratao.

Comentar a reposio de eletrlitos x diurese.

Ressaltar importncia do monitoramento clnico constante.

6.1 Perguntar se indicariam transuso de plaquetas. No.

7. Voc concorda com os critrios utilizados para dar alta a esta paciente? Enatizar os critrios para alta hospitalar. (Anexo D)

Caso clnico 8

Identifcao D.V.S., masculino, 55 anos, motorista, residente em Goinia, GO.Histriadadoenaatual Em 27/12/01 deu entrada no pronto-socorro, trazidopor amiliares, reerindo um episdio de ezes enegrecidas, dor abdominal intensa,

sensao de desmaio e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Reeriu queh quatro dias iniciou ebre no aerida, cealia rontal, mialgia generalizada,nuseas e vmitos. A esposa reeria que o paciente era etilista crnico e portadorde lcera pptica, com episdios espordicos de hematmese.Negava viagens nos ltimos dois meses e episdio anterior de dengue, relatavaser vacinado contra ebre amarela em 2000. O paciente trabalhava como coveirono cemitrio da cidade. A esposa reeria presena de ratos no domiclio.Examesicogeral Mau estado geral, desidratado ++/4, agitado, anictrico,aciantico. Temperatura axilar de 37,5C, PA deitado: 80x40mmHg. PA sentado:60x? mmHg. Pulso: 120ppm. Peso: 78kg. Pele: petquias e suuses hemorrgi-

cas diusas em tronco e em ace. Segmento celico: hemorragia subconjuntivale gengivorragia. Trax: murmrio vesicular diminudo ausculta, rmitotorco-vocal diminuido palpao e submacicez a percusso em base direita.Corao: bulhas taquicrdicas, dois tempos. Abdome: doloroso palpaoprounda, sem visceromegalias. Neurolgico: rigidez de nuca presente ++/4.Prova do lao positiva.


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Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 8,9g/dL, Ht: 32%,Plaquetas: 11.000/ mm3, Leuccitos totais: 1.900 cels/mm3, bastes: 2%, seg-mentado: 26%, lincitos: 40%. Lquor: aspecto hemorrgico, xantocrmicocom depsito de hemcias, citometria: 150 leuccitos/mm3, 32.000 hemcias/mm3, glicose: 62mg/dL, protenas: 150mg/dL; bacterioscopia negativa. Coa-gulograma: TP: 21segs; Tempo de atividade de protrombina: 45%. AST(TGO):59 UI/l; ALT(TGP): 148UI/l; Sdio: 129mEq/L; Potssio: 3,0mEq/L; Clcio:9,0mg/dL.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?

a) doena meningoccica;b) spsis de etiologia bacteriana;

c) dengue (FHD ou dengue com comprometimento encelico);

d) leptospirose;

e) hepatopatia crnica com reagudizao, abdome agudo hemorrgico (lcera pptica), pan-

creatite necro-hemorrgica.

2. Em caso de suspeita de dengue, qual o estadiamento?Resposta: FHD, grupo D

comentar que o Hematcrito est baixo devido ao sangramento;

considerar a semiologia de derrame pleural como indicativo de extravasamento plasmtico.

3. Comente o atendimento do paciente. Voc teria outra abordagem clnico-laboratorial?a) realizar Rx de trax para investigar derrame pleural;

b) solicitar exame de uria, creatinina, amilase e albumina;

c) melhor abordagem para investigao da hepatopatia;

d) avaliar a necessidade de realizao da puno liqurica (paciente com plaquetopenia).


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Condutadiagnstica O paciente oi internado com as hipteses diagnsticasde sndrome hemorrgica aguda a esclarecer e meningite meningoccica.CondutaTeraputica Foi iniciada a reposio volmica com Soro RingerLactato 500ml, NaCl 20% 10ml, KCl 10% 10ml IV, 40 gotas por minutoem quatro ases; dexametasona 4mg de seis em seis horas, cefriaxone 2g de12/12 horas; dipirona, metoclopramida e cimetidina. Foram ainda solicitados14U de concentrado de plaquetas e 2U de concentrado de hemcias.Examesico Aps quatro horas de evoluo, o paciente apresentava-se, tor-poroso, aebril, m peruso peririca. PA deitado: 70x40mmHg; FC: 120bpm.Foi entubado e colocado em ventilao mecnica. No oi possvel realizar atransuso, devido alta de acesso venoso.

Com seis horas de evoluo, apresentou parada cardio-respiratria, sem respostas manobras de ressuscitao.22/2/2001 Resultado da imuno-histoqumica positivo para dengue.

Questes

4. D a classicao nal do caso internao.Resposta: Grupo D FHD IV

* Rever critrios de classifcao de dengue para echamento de casos. (Anexo B)

5. Comente a conduta teraputica deste caso. Faa uma proposta para a conduodeste caso, considerando os seguintes aspectos: reposio volmica;

reposio eletroltica;

indicao de transuso de hemoderivados;

acesso venoso;

monitorizao clnico-laboratorial.


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Caso clnico 9

Identifcao Y.K.F., masculino, 58 anos, agricultor, residente em Belm, PA.Histriadadoenaatual Em 18/1/2000 procurou atendimento mdico deurgncia com histria de h trs dias incio de ebre no aerida, acompanhadade sudorese, cealia, astenia, episdios de ezes lquidas. No dia anterior aoatendimento percebeu vermelhido no corpo, acompanhado de prurido, so-bretudo de extremidades. Apresentou ainda um leve episdio de gengivorragiae epistaxe poucas horas antes do atendimento.Histriapregressa Havia inormao de litase renal, angina pectoris e aci-dente isqumico transitrio em 1995, toxoplasmose ocular e uso moderadode lcool.Examesicogeral Regular estado geral, corado, hidratado, anictrico, acia-

ntico. Temperatura axilar de 38C, PA deitado: 130x90mmHg. PA sentado:130x90mmHg. Pulso: 80ppm. Peso: 72kg. Pele: exantema maculopapular emmembros superiores e petequial em membros ineriores. Segmento celico:sem alteraes. Trax: pulmes livres, bulhas rtmicas, dois tempos, sem sopro.Abdome: normotenso, indolor palpao, sem visceromegalias. Neurolgico:sem alteraes.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 13,5g/dL, Ht:43%, Pla-quetas: 60.000/mm3, Leuccitos totais: 2.800/mm3, eosinlos: 3%, moncitos:3%, neutrlos: 69% lincitos: 25%. ALT: 66 UI/l, AST: 99 UI/l.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?a) diagnstico dierencial de sndrome ebril aguda exantemtica, dengue e outras arboviroses;

b) malria;

c) ebre tiide;

d) hantavirose.

2. Em caso de suspeita de dengue qual o estadiamento clnico?Resposta: Grupo B

3. Comente o atendimento do paciente. Voc teria outra abordagem clnica? Histria epidemiolgica.


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Condutateraputica O paciente cou em observao por algumas horase recebeu hidratao venosa. Evoluiu bem, sem queixas, recebendo alta paraseguimento ambulatorial. No quinto dia de doena, retornou ao pronto-socorroqueixando-se de piora da astenia e anorexia.Examesicogeral Temperatura axilar de 36,8C, PA deitado: 120x80mmHge exantema petequial um pouco mais exacerbado em relao ao atendimentoanterior. O paciente oi internado e passou a receber hidratao parenteral.No primeiro dia de internao, apresentou reteno urinria aguda. O exameurolgico revelou apenas ligeira hipertroa prosttica. Apresentou um picoebril de 38C. No segundo dia de internao, o paciente mantinha a retenourinria, requerendo o uso da sonda vesical. Reeria melhora do apetite e

apresentou um pico ebril de 38,5C. No quarto dia de internao, comeou aapresentar sonolncia e diculdade de deambulao.Examescomplementares Hematcrito: 42%, Leuccitos totais: 9.500 mm3,plaquetas: 116.000/mm3. RX de trax normal. No quinto dia de internao,passou a apresentar soluos e perodos de agitao intercalados com perodos desonolncia. Precisava de ajuda para se alimentar. No stimo dia de internao,o exame neurolgico revelou paralisia cida sensitivo-motora de membrosineriores. O paciente voltou a apresentar ebre elevada.Examescomplementares Leuccitos:18.000/mm3, com 84% de neutrlos,Ht: 45% e Plaquetas: 160.000/mm3, Lquor Cealorraquidiano: 21 clulas/mm3

com 100% de mononucleares, protenas: 89mg/dL, glicose e cloretos normais.A tomograa e a ressonncia magntica de crnio e coluna oram normais. Atomograa de trax revelou processo pneumnico bilateral.Condutateraputica O paciente oi tratado com cefriaxone intra venoso2g/dia, por sete dias, com desaparecimento da ebre e posterior regresso dasimagens radiolgicas de pulmo. Do 8 ao 11 dia de internao o quadro no sealterou. No 12 dia de internao, queixou-se de diminuio da acuidade visualesquerda. O exame ofalmolgico revelou coriorretinite cicatricial, compatvelcom toxoplasmose ocular antiga sem sinais de reativao.


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Caso Clnico 9 ( continuao)

No exame de isolamento viral do sangue colhido em 19/1/2000 (quarto dia dedoena), oi conrmada ineco pelo DEN 2. A sorologia pareada para denguemostrou converso sorolgica signicativa (quadruplicao dos ttulos). Ahemocultura e urocultura oram negativas. Exames para outros arbovrus maisprevalentes na regio amaznica oram negativos, assim como exames realizadosno sangue e no lquor para slis, cisticercose, toxoplasmose, micoses, EBV, HIV,hepatites e lupus eritematoso sistmico. A avaliao cardiolgica no conrmou odiagnstico de miocardite e o diagnstico neurolgico oi de mielite transversa. Opaciente usou sonda vesical durante todo o perodo de internao, tendo recebidoalta no 28 dia e encaminhado para tratamento sioterpico. A recuperao doquadro de paralisia cida levou cerca de seis meses.

Questes

4. Comente a evoluo deste caso. Que outras evolues atpicas de dengue vocconhece?Resposta: Hepatite, miocardite, encealite, Guillain-Barr, prpura trombocitopnica.

4.1 Comente atendimento, conduta tomada, complicaes ps-dengue.

5. Qual a classicao nal do caso?

Resposta: Dengue clssico com complicao neurolgica


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44 Mdulo II

Dengue em criana

Abordagem epidemiolgica


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Caso clnico 1

Identifcao K.G.R.A., eminino, 4 anos de idade, residente no municpioA, bairro Nova Amrica.Histriadadoenaatual Foi atendida na unidade bsica do Programa deSade da Famlia no dia 21/12/2005, com histria de dois dias de ebre, recusaalimentar, hipoatividade e tosse espordica. A me relata que hoje observoumanchas vermelhas pelo corpo da criana. Nega vmito, diarria ou outrossinais e sintomas.Examesicogeral Regular estado geral, hidratado, aciantico, eupnico,anictrico e temperatura axilar de 39C. Pele: exantema do tipo morbiliormemais evidente em ace e tronco. Oroaringe: hiperemiada. Otoscopia: sem altera-es. Ausculta pulmonar: murmrio vesicular presente sem rudos adventcios.

Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular, bulhas em dois tempos, nor-moonticas, sem sopro. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias,rudos hidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem alteraes.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc aria para este caso?Diagnstico dierencial de sndrome ebril aguda com exantema;

a) escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses (Mayaro, Oropouche);

b) armacodermia.

2. H alguma inormao adicional da histria clnica que voc considera relevantee que no oi obtida? Se sim, diga qual (quais).a) sarampo: situao epidemiolgica, antecedente vacinal e de ineco;

b) dengue: antecedente epidemiolgico;

c) prova do lao (discutir limitaes: a prova um indicador de ragilidade capilar, podendo

ocorrer em diversos agravos);

d) uso pregresso de medicamentos.


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Caso clnico 2

Identifcao R.E.G., eminino, 12 anos, residente no Municpio A, bairroNova Amrica.Histriadadoenaatual No dia 24/3/05 oi atendida no hospital inantilpor estar apresentando h cinco dias ebre alta, mialgia, artralgia, anorexia evmitos persistentes.Examesicogeral Peso: 38kg, desidratada grau II, aebril, Otoscopia:nada digno de nota, Oroaringe: amgdalas hiperemiadas. Ausculta car-diovascular: ritmo cardaco regular, 2 Tempos, Bulhas normoonticas, PA100x70mmHg, pulmes murmrio vesicular rude, abdome: lcido semvisceromegalias. Alta com sintomticos.Evoluo 25/3/05 retornou com piora da nusea, anorexia. Apresentava prova do

lao (+), pulmes livres, abdome nada digno de nota. Internada para avaliao.Examescomplementares Hemograma 25/3/05 hemcias: 4 milhes, hemoglo-bina 12g/dL, Ht 37%, Plaquetas: 200.000/mm3, leuccitos: 1.400/mm3, bastes; 8%,segmentado: 32%, eosinlo: 4%, baslos: 0, lincitos: 54%, plasmcito: 0.

Questes

1. Quais as hipteses diagnsticas para esse caso?a) dengue;

b) mononucleose;

c) leptospirose;d) salmonelose;

e) enterovirose;

) calazar;

g) meningite viral.

2. Destaque trs elementos no quadro clnico que sustentam cada hiptesediagnstica.a) dengue e infuenza: ebre, cealia e mialgia;

b) mononucleose: hiperemia de oroaringe, ebre e anorexia;

c) leptospirose: mialgia, ebre sem oco aparente;

d) salmonelose: ebre, artralgia, anorexia,vmitos;

e) enterovirose: ebre, mialgia, nuseas e vmitos;

) calazar: ebre e leucopenia;

g) meningite viral: ebre, vmitos, anorexia.


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3. H alguma inormao adicional que voc considera relevante e que no oiobtida? Se sim, qual(is)? Sim.a) antecedentes epidemiolgicos;

b) exame sico mais detalhado (exame neurolgico);

c) PA em duas posies, temperatura;

d) pesquisar sinais de alarme durante o exame sico. Falta a descrio da presena ou no de

linonodos regionais;

e) instruir a execuo da prova do lao.

Leia a continuao dos casos clnicos 1 e 2 e responda as questes.


Condutadiagnstica O mdico ez inicialmente hiptese diagnstica deamigdalite estreptoccica. No retorno com 48 horas oi levantada a hiptese dedengue. Solicitado hemograma, sorologia e isolamento viral para dengue.Condutateraputica Conduta inicial com eritromicina e dipirona. No re-torno com 48 horas no havendo melhora do quadro, suspendeu eritromicina.Observao com hidratao oral e sintomticos at resultado do hemograma.Evoluo No retorno com 48 horas, apresentava vmitos (com cinco epi-sdios ao dia), mantendo ebre alta, cealia e exantema generalizado. A mereere que h mais ou menos oito dias esteve em Tocantins juntamente coma criana, onde relata casos semelhantes. Aps observao por quatro horas,

houve melhora clnica, tendo alta com orientaes sobre sinais de alarme ereavaliao com 24 horas.Examescomplementares Leuccitos 6.000/mm3, Ht 34%, plaquetas 132.000/mm3.Osatos O resultado da sorologia oi negativo e do isolamento viral s oiprocessado aps trs meses pelo laboratrio de reerncia, em uno de proble-mas tcnicos. Como resultado, oi isolado Den-3. Pelo atraso do processamentodo exame, a vigilncia epidemiolgica no oi capaz de detectar precocementea introduo do vrus.


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Condutadiagnstica No primeiro atendimento o diagnstico oi de amig-dalite e prescrito amoxicilina.Examesicogeral Evoluo 26/3/05 Regular estado geral, hidratada, pe-tquias em regio cervical e membros ineriores, persiste a ebre. Foi coletadomaterial para sorologia de dengue e mantida a prescrio. Prova do lao positivae presena de petquias e exantema em membros ineriores.27/3/05 Regular estado geral, hidratada, aebril, petquias disseminadas emmembros ineriores e regio gltea.28/3/05 Regular estado geral, aebril, aceitando dieta, estabilizao das pet-quias. Ausculta cardiovascular: Rtmo cardaco regular, em 2 Tempos, bulhasnormoonticas, sem sopros, Pulmes: nada digno de nota, abdome cido.

Prescrito soro glicosado 500ml. Solicitado hemograma de controle.Osatos No nono dia de evoluo, a paciente apresentava melhora clnica,hidratada, aebril, sem queixas. Hemograma sem alterao. Foi realizado coletade segunda amostra para sorologia.O resultado emitido aps dez dias da coleta oi IgM positivo para dengue.


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Mdulo II

Dengue em criana

Atividade 1

Anlise de situao baseada na inormaoepidemiolgica do municpio


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Atividade 1 Anlise de situao baseada na inormaoepidemiolgica do municpio

InormaesepidemiolgicasdobairroNovaAmrica

Casos noticados de dengue segundo ms de ocorrncia, municpio A, 2003 a 2006.

10000

8000

6000

4000

2000

0Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Caso

snotificados

2003 2004 2005 2006

Questes1. Em sua opinio qual dos casos a solicitao dos exames especcos para dengueoi mais til, sob o aspecto da vigilncia epidemiolgica?* Enatizar a importncia da notifcao dos casos de dengue.

* Apresentar a fcha de notifcao e carto de acompanhamento do paciente com

suspeita de dengue. Anexo F.

No caso 1, a conrmao diagnstica importante nessa aixa etria, como se tratava de um

perodo no epidmico, nem sempre se pensa em dengue a solicitao de exame especco

az se necessrio.

No caso 2, o municpio apresentava-se em plena epidemia. Alm disso, tratou-se de um caso

grave em que a conrmao diagnstica importante nessa aixa etria. A criana responde

de orma mais sistmica que o adulto.



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2. Como assessor da vigilncia epidemiolgica desse municpio, o que voc su-gere para resolver o problema de como evitar a sobrecarga de exames solicitadosao laboratrio de reerncia estadual? Que critrios devem ser observados parasolicitao do isolamento viral?Critrios para solicitao da sorologia e isolamento viral

a) Em situao de epidemia, no necessrio testar todas as amostras, pois isto no im-

plicar em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam de

conrmao diagnstica;

b) Em situao no epidmica, o diagnstico sorolgico de todos os casos importante para

que um aumento no nmero de casos seja detectado precocemente e medidas de controle

sejam oportunamente implementadas;

c) O isolamento viral importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos

circulantes, a sugesto esperada a implantao de unidades sentinela para coleta de amostras

e descentralizao da tcnica para mais laboratrios de reerncia estadual;d) utros aspectos que podem ser discutidos so a retroalimentao de inormao entre labo-

ratrio, a vigilncia epidemiolgica e a unidade que prestou atendimento.


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52 Mdulo II

Dengue em criana

Atividade 2

Anlise de grfco baseada nocomportamento da viremia e resposta

imunolgica na ineco por dengue


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Atividade 2 Anlise de grfco baseada no comportamentoda viremia e resposta imunolgicana ineco por dengue

Analise o grco abaixo, que mostra o comportamento da viremia e da respostaimune ( primria e secundria) na ineco pelo vrus da dengue e responda asquestes seguintes.

Questes

1. Explique os resultados dos exames diagnsticos nos casos 1 e 2.a) no caso 1, a sorologia oi coletada no perodo inadequado, o isolamento oi coletado no per-

odo adequado mas o ideal seria a sorologia, pois a tcnica preconizada para o diagnstico.

b) no caso 2, o perodo de coleta oi adequado, no entanto, como estava no perodo de epidemia

no era necessrio coletar amostras de todos os casos. Por se tratar de criana e um caso de

sndrome hemorrgica oi necessrio a realizao do diagnstico sorolgico.

Viremia

IgG - ineco primria (convalescena)

IgG - ineco secundria

Dia de evoluo

IgM - ineco primria

IgM - ineco secundria(fnal da ase ebril)

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7


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O isolamento viral realizado tanto no perodo epidmico quanto no perodono epidmico, sob a orientao da vigilncia epidemiolgica.

2. Como voc procederia nos casos 1 e 2, em relao ao diagnstico etiolgico?a) sorologia para ambos os casos.

b) no caso 2, observar as orientaes da vigilncia epidemiolgica para situaes de epidemia.

3. Descreva as possveis interpretaes para os resultados de sorologia abaixo:a) paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:

Resposta: ineco recente;

b) paciente com IgM positiva e IgG negativa:

Resposta: ineco primria;c) paciente com IgM positiva e IgG positiva:

Resposta: ineco recente, primria ou secundria, dependendo do momento da coleta.

No 15 dia no possvel distingir entre ineco primria ou secundria;

d) Paciente com IgM negativa e IgG positiva:

Resposta: Ineco pregressa ou ase aguda de uma ineco secundria sem IgM detectvel.



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Mdulo II

Dengue em criana

Diagnstico e manejo clnico


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Caso clnico 3

Identifcao K.C.S., 28 dias de vida, eminino, residente em um municpiodo Maranho, data de nascimento: 19/1/07, deu entrada em servio de urgnciaem 16/2/07.Histriadadoenaatual Me relatava quadro de ebre iniciada no dia16/2/07, no mensurada, com presena de choro. Hemograma com leucopenia,anemia, plaquetas. 158.000/mm3 e urina rotina normal.Condutateraputica Foi internada, sendo iniciada hidratao venosa eampicilina endovenosa, mantida por 24 horas. Em 19/02/07 repetiu-se hemo-grama, apresentando hemoconcentrao em relao ao anterior (38%), leuc-citos totais de 6.100/mm3, lincitos: 61,3%, lincitos atpicos 23%, plaquetas:110.000/mm3. Fez ainda: Na de 124mEq/l, VDRL: negativo e urina rotina

normal. Relato de surgimento de petquias em membros, aps garroteamentopara puno venosa.Examesicogeral Em 19/02/07 regular estado geral: eupnica, aciantica,hidratada, anictrica, com pulsos nos, porm com extremidades bem perun-didas, discreto edema de plpebras, pele marmrea, com presena de petquias,ausculta pulmonar livre, abdome distendido, sem visceromegalias.Foi contatado com unidade de reerncia para transerncia da menor.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?a) ineco congnita (citomegalovirose, malria, HIV, Chagas);

b) spsis;

c) meningite;

d) dengue.

2. H alguma inormao adicional que voc considera relevante que no oi obtida?Se sim, indique quais?a) histria materna do pr-natal/parto/puerprio;

b) histria vacinal;

c) casos semelhantes na comunidade.

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Realizou antes da transerncia, no dia 19/2/07, em outro hospital de urgnciamunicipal, US de trax e de abdome, com laudos normais.Hiptesesdiagnsticas No atendimento oram levantadas as seguintes hi-pteses: dengue/FHD? Septicemia? Ineco congnita (citomegalovirose?).A menor deu entrada noite no Hospital de Reerncia, sendo internada.Histriadadoenaatual Me relatou que a ebre iniciou no dia 16/2/07,durando at a madrugada de 18/2/07, acompanhada de gemncia. Negava vmi-tos, diarria, hipotermia, choro reqente. Me reeriu que tambm apresentouquadro ebril no nal de janeiro de 2007, acompanhada de cealia, mialgia, dorretroorbitria, seguido de exantema e prurido. Relatava muitos casos suspeitosde dengue no seu bairro.

Examesicogeral peso: 3.900g, PA: 90 x 60mmHg (?), regular estado geral,eupnica, desidratada (+/4+), com pele marmrea, principalmente em membrosineriores, petquias em dorso de mos e ps e equimoses em palma da modireita, bom enchimento capilar, aciantica. Ausculta cardiovascular e pulmonarnada digno de nota. Abdome - distendido, porm cido, com gado palpvela 3 cm do rebordo costal direito. Sistema nervoso nada digno de nota.Hiptesesdiagnsticas Dengue? Ineco congnita?Exames solicitados: hemograma, albumina, TAP, ionograma, transaminases,creatinina, uria, sorologia para citomegalovrus e toxoplasmose; hidrataovenosa com volume hdrico: 120ml/kg/dia, Na:3mEq/Kg/dia (70mOsm/l),

K:1mEq/kg/dia, ranitidina e seio materno livre.Resultadodeexames hemograma: leuccitos: 4.400/mm3; (segmentado: 4%,lincito: 82,9%, moncito: 9,1, Eosinlo: 0, basto: 3,6%, hemoglobina: 12,2g/dL, Ht: 35%, plaquetas: 101.000/mm3, Albumina: 3,5g/dL, Creatinina: 0,3mg%,Uria: 15mg%, TGO: 304U/l, TGP: 190U/l, Mg: 2,2mg%, Na: 138mmol/l, K: 4,9mmol/l, Ca: 1,35mmol/l, TP: 16,6s, com 71,3% de atividade e INR; 1,23.

Questo

1. Comente a conduta tomada. Voc aria dierente?

a) considerar a possibilidade de spsis e uso de antibioticoterapia;

b) coleta de hemoculturas e outras culturas na internao;

c) controle dos sinais vitais e repetio do US e RX de trax.




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20/2/07 Evoluiu com melhora do estado geral, sem ebre, aceitando o seio, diu-rese reqente, petquias presentes e edema periorbitrio. PA: 90x 60mmHg.Conduta Colhido novo hemograma e isolamento viral, mantido hidra-tao venosa.Examescomplementares Hemograma leuccitos: 5.500/mm3 (neutrlos: 5%,lincitos: 89%, lincitos atpicos: 3%, moncitos: 3%), hemoglobina: 13,2g/dL,Ht: 37,5%, plaquetas: 76.000/mm3.21/2/07 Evoluiu sem intercorrncias, sendo mantido hidratao venosa.Hemograma leuccitos: 7.300/mm3 (neutrlos: 4,6%, lincitos: 84,7%, mo-ncitos: 8,7%, eosinlos: 1,1%), hemoglobina: 11,1g/dL, Ht: 33,5%, plaquetas:138.000/mm3.

22/2/07 Estvel, boa diurese, aebril, boa peruso, com involuo de equi-moses e petquias. Colhido sorologia para dengue IgM. Alta hospitalar.28/2/07 Sorologia para dengue IgM positiva. Aguardando sorologia paradengue da me.

Questo

1. D o estadiamento evolutivo e a classicao nal do caso.Resposta: Grupo C com FHD ou Clssica com maniestaes hemorrgicas?

* Discutir o caso em que a me teve dengue no fnal da gestao.




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Caso clnico 4

Identifcao M.S.M., 5 anos, masculino, residente em bairro da perieria deManaus, onde h transmisso de malria.Histriadadoenaatual Criana encaminhada ao servio de urgncia peloambulatrio da unidade de reerncia em 20/11/01 com histria de ebre altano aerida, contnua, acompanhada de cealia, calarios, mialgias e artralgiash quatro dias. No dia do atendimento, alm dos sintomas reeridos, apresentouvmitos e gengivorragia aps higiene dentria.Examesicogeral Bom estado geral, desidratado +/4, descorado +/4, eup-nico, anictrico. Temperatura axilar de 39C. PA: no aerida. Frequnciacardaca: 96bpm. Peso: 24kg. Pele: sem leses. Segmento celico e trax: semalteraes. Abdome: normotenso, gado a 2 cm do rebordo costal direito,

indolor, Neurolgico: sem alteraes.Examescomplementares Hemograma: hemoglobina: 10,5/mm3; Ht: 34,1%;leuccitos totais: 3.800/mm3, lincitos: 40%, sendo 3% lincitos atpicos;plaquetas: 42.000/mm3.

Questes

1. Cite pelo menos 5 hipteses diagnsticas para o caso.a) malria;

b) dengue;

c) ebre amarela;d) ebre tiide;

e) doena meningoccica.

2. Destaque os elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam as suasduas principais hipteses diagnsticas.a) malria: ebre alta, calarios, hepatomegalia, anemia;

b) dengue: ebre alta, cealia, mialgia, artralgia, gengivorragia, hepatomegalia, atipia linocitria.

3. O que sugere a presena de atipia linocitria?eDoena viral.




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Foi transerido para a unidade de internao, mantendo o quadro de ebre evmitos. Foi solicitada a pesquisa de plasmdium (gota espessa) que evidenciouineco por P. falciparum +/2 (40 a 60 parasitas por 200 campos). No mesmodia oi iniciada a teraputica especca.Examescomplementares Hemograma: Ht: 32%; Plaquetas: 28.000/mm3;Leuccitos totais: 3.100/mm3. Enzimas hepticas: AST(TGO): 41 UI/l,ALT(TGP): 76 UI/l. A pesquisa de plasmdium no segundo dia de internaooi negativa, acompanhada de regresso da sintomatologia. No terceiro diade internao a plaquetometria era de 164.000/mm3 e o paciente recebeu altapara seguimento ambulatorial.

Questes

3. Comente a evoluo dos parmetros laboratoriais. So compatveis com suashipteses diagnsticas iniciais? a evoluo dos parmetros laboratoriais oi compatvel com a hiptese de malria;

para FHD, era esperada a hemoconcentrao e/ou outros parmetros de extravasamento

vascular.


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Caso clnico 5

Identifcao C. A. S. M., eminino, 3 anos, residente no Rio de Janeiro.Histriadadoenaatual No dia 1/4/2003, iniciou o quadro com ebre alta,vmitos, diarria, tosse, apatia, dor abdominal. Foi levada ao pronto-socorroonde oi medicado com pen-procana, dipirona, aerosol com soro siolgico,berotec e atrovent. Alta com orientao e prescrio de sulatrimetropim, di-pirona e revenil expectorante.Evoluo 4/4/03 Retornou ao pronto-socorro com exantema, petquias emtronco e membros ineriores, edema acial e de membros ineriores.Condutateraputica Sintomticos. 6/4/03 Retornou ao pronto-socorro,medicada com antitrmico e anti-histamnico. Persistiu ebre, tosse, diarriae dor abdominal.

Conduta Sintomticos e alta.Examesico Em (6/4/03) apresentava-se prostrada, anictrica sem ade-nomegalias. Temperatura axilar de 39C. Segmento celico: sem alteraes.Abdome: distendido.Neurolgico: sem alteraes. Outros exames no registrados.

Questes

1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc aria para este caso at o momento?a) sndrome ebril aguda com exantema; dengue; escarlatina;

b) monucleose;c) enteroineco (rotavrus, ineco bacteriana);

d) meningoccemia;

e) armacodermia;

) broncopneumonia;

g) leptospirose;

h) abdome agudo.

2. H alguma inormao adicional da histria clnica que voc considera relevantee que no oi obtida? Se sim, diga qual (quais).

a) antecedentes epidemiolgicos;

b) anamnese e exame sico completos;

d) vericao de PA em duas posies;

e) pesquisa de sinais de alarme;

) antecedentes e doenas de base.


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Condutadiagnstica No primeiro atendimento no pronto-socorro o mdicosuspeitou de amigdalite. No quinto dia de evoluo as hipteses diagnsticasoram dengue, escarlatina e alergia sula.Evoluo Em 7/4/03 procurou o hospital materno inantil, com exacerbaodo quadro, exantema, edema e persistncia das petquias. Foi eita avaliaopelo pediatra com as seguintes descries: leses avermelhadas pelo corpo,prurido e pulmes limpos. Foi eito hiptese diagnstica de urticria e, por altade vagas, oi transerido para outro hospital. No mesmo dia, oi internada comdiagnstico de urticria e medicada com dexametasona e loratadina.8/4/03 Mantida hiptese diagnstica e medicao, oi acrescida hidrocorti-sona, evoluindo com urticria gigante, piora do edema de membros ineriores

e na ace. Temperatura 36C.09/4/03 Persistiram os sintomas e oi mantida a medicao.Examescomplementares 8/4/2003: Hemograma completo: Hemcias:4.400.000mm3, hemoglobina: 10,6g/dL, Ht: 31,8%, Leuccitos: 4.320/mm3,Segmentado: 15%, Lincitos: 74%, Moncitos: 8%, Eosinlos: 0, Plaquetas:193.000/mm3.Osatos No 10 dia de doena recebeu alta com melhora parcial dos sintomas.Aps a alta a av levou a criana para a unidade de sade, onde oi solicitadosorologia para dengue.22/4/2003 Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.


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Mdulo II

Dengue em criana

Atividade 3

Elaborao de protocolo para atendimentode um caso suspeito de dengue


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Atividade 3 Elaborao de protocolo para atendimento deum caso suspeito de dengue

1. Proponha um protocolo mnimo para o atendimento de um caso suspeito dedengue (anamnese e exame sico).

Anamnese:

Identicao: sexo, idade, raa, procedncia, residncia, prosso, local de trabalho ou estudo.

Histria da doena atual: caracterizao da ebre (incio, durao, temperatura), procurar outros

sintomas de dengue, maniestaes hemorrgicas (ciclo menstrual em mulheres, gengivorragia

ao escovar os dentes), procurar por sinais de alarme. Gestao, se mulher.

Histria epidemiolgica: casos similares na rea.

Histria patolgica pregressa: episdio anterior de dengue, diabetes, hipertenso, outras

doenas e histria vacinal.

Exame Fsico:

Geral (somatoscopia) estado geral, temperatura, hidratao, mucosas, leses de pele, peruso

peririca, irritabilidade, sonolncia, edemas.

Segmento celico: gnglios, oroaringe.

Aparelho respiratrio: Freqncia respiratria, ausculta, percusso.

Aparelho circulatrio: Frequncia cardaca amplitude de pulso, ausculta cardaca, PA sentado

e deitado.

Abdome: palpao, percusso.

Neurolgico: irritao menngea, sinais de comprometimento encelico.Extremidades: petquias.

Prova do lao.

2. Considerando que os casos discutidos so suspeitos de dengue, d a classicaoconorme solicitado: Caso 2, em 25/03/2005: dengue clssica;

Caso 3, em 19/02/2007: dengue clssica;

Caso 4 no quinto dia de doena: dengue clssica. Comentar que neste momento o caso no

preencheu os critrios da OMS para FHD.

* Recomendar leitura da classifcao de casos da OMS. (Anexo B)


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Caso clnico 6

Identifcao E.E.S, masculino, 4 anos, morador de Vitria, Esprito Santo, nodia 5/2/2003 (pico da epidemia de dengue na cidade) deu entrada no hospitalde emergncia, apresentando petquias em tronco, ace, membros ineriorese choque.Histriadadoenaatual Segundo inormao da me,os sintomas iniciaramno dia 4/2/2003 com ebre, cealia, mialgia e manchas avermelhadas emoroaringe, com agravamento do quadro clnico horas antes de ir ao hospital.Examescomplementares Na emergncia oi coletado material para he-mograma e se obteve o seguinte resultado: Leuccitos: 4.400/mm3, Ht: 36 %,Plaquetas: 51.000/mm3.

Questes

1) Cite pelo menos cinco hipteses diagnsticas para o caso.a) dengue;

b) doena meningoccica;

c) choque sptico (Staphylococus sp., Streptococcus, Haemophilus sp.);

d) riquetsioses;

e) diagnsticos dierenciais regionais.

2. Destaque os elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam as suas

duas principais hipteses diagnsticas.a) dengue: ebre alta, cealia, mialgia, artralgia;

b) meningococcemia: no primeiro dia da evoluo apresentou choque (velocidade de evoluo),

petquias;

c) spsis: ebre, equimoses e evoluo para choque;

d) riquetsiose: ebre, mialgia e cealia (dependendo da situao epidemiolgica do local).


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Hiptesesdiagnsticas O mdico ez hiptese diagnstica de dengue grave,baseado no hemograma e quadro clnico.Evoluoeconduta Foi coletado material para conrmao laboratorialpara dengue. Aps duas horas de internao evoluiu com PCR, eito manobras,no obtendo xito. Choque e bito. O mdico da emergncia imediatamenteligou para a vigilncia epidemiolgica para noticar o caso de bito por FHD,baseado na plaquetopenia e situao epidemiolgica local. A epidemiologiadiscutiu outra hiptese diagnstica e solicitou uma puno liqurica ps-mortepara ser encaminhada para o laboratrio de reerncia do estado.Osatos Os resultados laboratorias oram: Bacteriscopia Diplococos GramNegativo, Cultura de 24hs Neisseria meningitidis B. Resultado obtido pela

tcnica do PCR Neisseria meningitidis B sorotipo B47OP11915.

Questes

3. Comente a evoluo dos parmetros laboratoriais. So compatveis com suashipteses diagnsticas iniciais? A evoluo dos parmetros laboratoriais oi compatvel com a hiptese de meningococcemia.


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Caso clnico 7

Identifcao E.R.S., 14 meses de idade, eminino, residente em Boa Vista,encaminhado do servio de urgncia em 12/5/2003, s 17 horas, para o hospitalde emergncia.Histriadadoenaatual Incio do quadro h seis dias com ebre

Dengue - Roteiro de Capacitação Médicos

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