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EXPOSTOS

CASOS(Apresentam a

doença)

CONTROLES(Não apresentam

a doença)

CASOS/CONTROLESEXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO POPULAÇÃO

SIM

SIM

NÃO

NÃO

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco associado

à exposição

Delineamento de estudo caso-controle

Estudo casos-controle: definição

Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo;

Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle – não afetado pelo agravo em estudo;

Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações sobre da relação causa efeito.

E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não fazer o pré-natal?

Quem seriam os casos e controles?

E os fatores a serem estudados?

Casos e Controles

Foram considerados casos as mulheres residentes

em Pelotas, RS, que não realizaram pré-natal e

tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nos anos de 2009

e 2010.

Os controles foram as mulheres residentes em

Pelotas que realizaram pré-natal e tiveram filho(s)

nascido(s) vivo(s) nesse mesmo período.

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Fatores a serem estudados

As variáveis maternas selecionadas foram: idade

(contínua); estado civil autodeclarado (casada;

separada; solteira; viúva); escolaridade em anos de

estudo (< 4; quatro a sete; oito a 11; ≥ 12);

ocupação da mãe quanto ao trabalho; número de

filhos nascidos vivos e mortos (número absoluto);

duração da gestação em semanas (< 22; 22 a 27;

28 a 31; 32 a 36; 37 a 41; ≥ 42); e endereço de

residência (região administrativa).

6

Definir claramente o desfecho (casos)

▪ Conceitualmente:

Definição precisa de quem será caso; Estabelecer critérios diagnósticos precisos e Definir espectro da doença a ser estudado.

▪ Operacionalmente:

Formas de captação (hospitalar, populacional) Auto-referidos Screening, bases de dados

Seleção dos casos

Foram considerados casos as mulheres residentes em

Pelotas, RS, que não realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nos anos de 2009 e 2010.

Tipos de Casos

Incidentes

▪ Mais demorado

▪ Maior custo

Prevalentes

▪ Difícil determinar se a

característica em estudo está

relacionada ao prognóstico ou à

sua causa

▪ Influência da duração da doença

(estão vivos e ainda doentes) -

mistura de fatores etiológicos e

prognósticos

▪ Modificação de hábitos por causa

da doença

Definição dos Controles/ Premissas

os controles devem ser vistos como uma amostra da população

(coorte) que produziu os casos

uma vez que são selecionados para estimar a frequência da

exposição nessa população (coorte)

• Base populacional (simulando uma coorte)

• Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação que os casos)

• Estar sob risco ou seja há oportunidade de exposição

Seleção dos controles

Foram selecionados como controles:

Os controles foram as mulheres residentes em

Pelotas que realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nesse mesmo período.

Variáveis de exposição (Variáveis independentes)

Fatores maternos:

Idade, Escolaridade, trabalho, Estado civil

Número de filhos vivos e mortos

Duração da gestação (semanas)

Endereço: distância da residência ao serviço de saúde

Aferição da exposição

Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição.

Escolaridade materna

(exposição)Sem pré-natal

(desfecho)

EXPOSTOS

179 CASOSSem pré-natal

537 CONTROLES

Pré-natal +

CASOS/CONTROLES

Escolaridade mataerna

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco

associado à escolaridade

Delineamento de estudo caso-controle

Escolaridade materna

não-exposição

não-exposição

Medida de associação em estudos do tipo caso-controle

Escolaridade

materna

Sem PN (179) PN (537) Total

BAIXA 22 28

ALTA 14 81

TOTAL

Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

OR = (22/14) / (28/81) = 1,57 / 0,35

OR (razão chances) = 4,54

chance exp casos /chance exp controles

Escolaridade

materna

Sem PN (179) PN (537) Total

BAIXA 22 28

ALTA 14 81

TOTAL

Medida de Associação em estudos Caso Controle

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

NAO DOENTES

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

DOENTES

não expostosdoentes

(c )

expostosnão doentes

(b)

não expostos

não doentes(d)

RAZÃO DE CHANCES =

expostosdoentes

(a)

OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

Quando a doença é rara, a razão de chance de doença

(OR) e o risco relativo (RR) são

semelhantes

E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

Confundimento

exposição desfecho

fator

Escolaridade materna

Sem pré-natal

Idade?

Trabalho?

Fatores de confundimento

Estratégia 1:pareamento

As crianças do estudo foram pareadas segundo idade materna

Estratégia 2: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

Quando ocorre viés?

Lembrar que temos dois grandes grupos:

1.Viés de seleção

2.Viés de classificação (ou informação)

1. Será que as mulheres que fizeram 1 a 3 consultas são bons controles?

Aumento de b – expostos controles

Viés de seleção

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Na população

a

a/c>b/dOR>1

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Viés

a

a/c>b/d OR>1

b

Se fosse um estudo com dados primários, ao investigarem o histórico

materno de escolaridade, é possível:

a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos com

as mães que não fizeram pré-natal.

Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.

Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.

Viés de classificação: aferição

Como evitá-lo?

Não informando aos pesquisadores responsáveispela investigação quais mulheres não fizeram pré-natal> Estudo “cego”.

Mães que não fizeram pré-natal podem ter maisdificuldade de lembrar certos fatos (pelo seu perfil),por exemplo – anos de escolaridade

Nesta situação, pode-se superestimar o número de casosexpostos em relação ao número de controles expostos.

Viés de classificação: memória

CASO-CONTROLE X COORTE

•Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos

que participarão da investigação (seleção)

✓•Estudos de coorte: Exposição

✓Estudos caso-controle: Doença

•Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia

-Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X

-Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE

Estudo caso-controle

↓

Doença

Presente(casos)

Ausente(controle)

→Estudo

de

coorteFator

Presente(expostos)

Ausente(não expostos)

a b

c d

Caso-controle aninhado a uma coorte

POPULAÇÃO

Posição do investigadorCoorte prospectiva

COORTE SEM DOENÇA

EXPOSTA

COORTE SEM DOENÇA

NÃO EXPOSTA

TEMPO

DOENTES

DOENTES

NÃO DOENTES

TEMPO

NÃO DOENTES

The Association Between Cervical Human Papillomavirus

Infection and Subsequent HIV Acquisition in Tanzanian

and Ugandan Women: A Nested Case-Control Study

Objective. This study was performed to analyze the associations between cervical human papillomavirus

(HPV) infection and human immunodeficiency virus (HIV) acquisition, using cervical samples from

previous studies in Tanzania and Uganda.

Methods. A total of 161 adult women who acquired HIV infection during follow-up and 464 individually

matched HIV-seronegative controls were selected from 5 cohorts of women working in bars and

recreational facilities. Stored cervical samples were tested for 37 HPV genotypes, using a polymerase

chain reaction assay (Roche Linear Array genotyping assay). Multivariate matched analysis using

conditional logistic regression was performed to evaluate HPV infection, persistence, and clearance as

predictors of HIV acquisition.

Results. HIV seroconverters were significantly more likely than controls to frequently drink alcohol and to

be infected with Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, or herpes simplex virus type 2. There was

no evidence of an association between HIV acquisition and any detectable HPV at the visit prior to HIV

seroconversion (adjusted odds ratio, 1.02; 95% confidence interval, .66–1.57) or between HIV acquisition

and persistent HPV infection (defined as 2 positive HPV genotype–specific test results at least 6 months

apart), cleared HPV infection (defined as a positive HPV test result followed by negative HPV genotype–

specific test result), or newly acquired HPV infection, compared with HPV-negative women.

Conclusions. There was no evidence of association between HPV infection status and subsequent HIV

acquisition. These results stand in contrast to other observational studies.

Keywords. human papillomavirus; HIV (transmission, prevention); Sub-Saharan Africa.

EXPOSTOSHPV +

NÃO EXPOSTOS

HPV NEG

161

CASOSHIV+

464

CONTROLESHIV neg

Posição do investigadorCaso controle aninhado

4000 Mulheres HIV neg seguidas em coortes para avaliar HIV e DST

Pareamento: clinica, ano parto

EXPOSTOSHPV +

NÃO EXPOSTOS

HPV NEG

Estudo caso-controle aninhado

• É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento,

• Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período,

• E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença.

Maior validade interna

Pouco viés de seleção, porque os controles

realmente são originários da população de

referência

Menos viés de classificação, porque as exposições

são definidas no início do estudo (ou estão

armazenadas e possíveis de resgatar)