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ANDRÉ SETTI PERSIANE Deformação do arco longitudinal medial em participantes assintomáticos após fortalecimento muscular com e sem corrente russa: ensaio clínico randomizado cego Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Pesquisa em Cirurgia. São Paulo 2019
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ANDRÉ SETTI PERSIANE
Deformação do arco longitudinal medial em participantes assintomáticos após
fortalecimento muscular com e sem corrente russa: ensaio clínico
randomizado cego
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Pesquisa
em Cirurgia.
São Paulo
2019
ANDRÉ SETTI PERSIANE
Deformação do arco longitudinal medial em participantes assintomáticos após
fortalecimento muscular com e sem corrente russa: ensaio clínico
randomizado cego
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Pesquisa
em Cirurgia.
Área de concentração: Reinserção Social
Orientadora: Profa. Dra. Vera Lúcia dos
Santos Alves
São Paulo
2019
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Persiane, André Setti Deformação do arco longitudinal medial em participantes assintomáticos após fortalecimento muscular com e sem corrente russa: ensaio clínico randomizado cego./ André Setti Persiane. São Paulo, 2019.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social Orientadora: Vera Lucia dos Santos Alves 1. Pé cavo 2. Pé chato 3. Terapia por estimulação elétrica
4. Estimulação elétrica BC-FCMSCSP/63-19
DEDICATÓRIA
À Deus, por iluminar e guiar meus passos diariamente, levantar-me e dar forças
quando julguei impossível.
À minha esposa, Ariela, pela compressão, apoio, incentivo e ser minha fortaleza, o
que não deixou que eu desistisse dos meus sonhos e objetivos.
À minha família, principalmente meus pais e avós, por ser a base, perpetuar o
discernimento, incentivarem, torcer e rezar pelo meu sucesso.
Aos amigos de trabalho da Clubfisio, pelo incentivo, oportunidade, por serem críticos
e pela busca constante do conhecimento, isso não nos deixa parar.
À Universidade Paulista – UNIP pela oportunidade de permitir que eu transmita
meus conhecimentos a futuros fisioterapeutas.
“O cientista não é o homem que fornece as verdadeiras respostas; é quem faz
as verdadeiras perguntas.”
Lévi-Straus C
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor
Dr. Antonio Penteado Mendonça, pela oportunidade e por fazer parte da minha vida.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na
pessoa do Diretor Prof. Dr. Paulo Carrara de Castro, por perpetuar o saber.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), na
pessoa do presidente Anderson Ribeiro Correa, pelo fomento que sustenta a
pesquisa.
À Unidade Estratégica de Serviço de Ortopedia e Traumatologia, na pessoa do Prof.
Dr. Ivan Chakkour, pelo acolhimento.
À minha orientadora, Prof. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves, pela confiança,
oportunidade e conhecimento transmitido.
Ao Serviço de Fisioterapia Musculoesquelética, por ser a base de todo meu
conhecimento, pelo estimulo de ser melhor e buscar sempre o melhor, serei
eternamente grato.
Aos funcionários da Pós-Graduação, Secretária e Núcleo de Apoio a Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio e
orientação.
À minha família pela motivação e incentivo constante.
Aos amigos do Grupo de Pesquisa, que buscam diariamente aperfeiçoar o
conhecimento e a literatura em prol de um bem maior, o paciente.
Aos pacientes, que motivam o meu aperfeiçoamento constante para proporcionar
sempre o melhor.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS AALM Ângulo do Arco Longitudinal Medial
AbDM Abdutor do Dedo Mínimo
AbH Abdutor do Hálux
ÂBIPPÓSD Ângulo do arco longitudinal medial bipodal pós direito
ÂBIPPÓSE Ângulo do arco longitudinal medial bipodal pós esquerdo
ÂBIPPRÉD Ângulo do arco longitudinal medial bipodal pré direito
ÂBIPPRÉE Ângulo do arco longitudinal medial bipodal pré esquerdo
ACPÓSD Área de contato pós-direito
ACPÓSE Área de contato pós-esquerdo
ACPRÉD Área de contato pré-direito
ACPRÉE Área de contato pré-esquerdo
AdH Adutor do hálux
ALM Arco longitudinal medial
AN Altura do navicular
ANBIPPÓSD Altura do navicular bipodal pós-direito
ANBIPPÓSE Altura do navicular bipodal pós-esquerdo
ANBIPPRÉD Altura do navicular bipodal pré-direito
ANBIPPRÉE Altura do navicular bipodal pré-esquerdo
ANSEDPÓSD Altura do navicular sedestação pós-direito
ANSEDPÓSE Altura do navicular sedestação pós-esquerdo
ANSEDPRÉD Altura do navicular sedestação pré-direito
ANSEDPRÉE Altura do navicular sedestação pré-esquerdo
ANTEPÉPÓSD Antepé pós-direito
ANTEPÉPÓSE Antepé pós-esquerdo
ANTEPÉPRÉD Antepé pré-direito
ANTEPÉPRÉE Antepé pré-esquerdo
ANTPÓS Anterior pós
ANTPRÉ Anterior pré
ÂSEDPÓSD Ângulo do arco longitudinal medial sedestação pós-direito
ÂSEDPÓSE Ângulo do arco longitudinal medial sedestação pós-
esquerdo
ÂSEDPRÉD Ângulo do arco longitudinal medial sedestação pré-direito
ÂSEDPRÉE Ângulo do arco longitudinal medial sedestação pré-
esquerdo
DMPÓSD Dinamometria manual pós-direito
DMPÓSE Dinamometria manual pós-esquerdo
DMPRÉD Dinamometria manual pré-direito
DMPRÉE Dinamometria manual pré-esquerdo
DPPÓSD Duração do passo pós-direito
DPPÓSE Duração do passo pós-esquerdo
DPPRÉD Duração do passo pré-direito
DPPRÉE Duração do passo pré-esquerdo
ECD Extensor curto dos dedos
ECH Extensor curto do hálux
EENM Eletroestimulação neuromuscular
FCD Flexor curto dos dedos
FCH Flexor curto do hálux
FDM Flexor dedo mínimo
FLH Flexor longo do hálux
ICT Instabilidade crônica do tornozelo
ID Interósseos dorsais
IP Interósseos plantares
LADODPÓS Lado direito pós
LADODPRÉ Lado esquerdo pré
LADOEPÓS Lado esquerdo pós
LADOEPRÉ Lado esquerdo pré
LF Linha de Feiss
LFBIPPÓSD Linha de Feiss bipodal pós-direito
LFBIPPÓSE Linha de Feiss bipodal pós-esquerdo
LFBIPPRÉD Linha de Feiss bipodal pré-direito
LFBIPPRÉE Linha de Feiss bipodal pré-esquerdo
LFSEDPÓSD Linha de Feiss sedestação pós-direito
LFSEDPÓSE Linha de Feiss sedestação pós-esquerdo
LFSEDPRÉD Linha de Feiss sedestação pré-direito
LFSEDPRÉE Linha de Feiss sedestação pré-esquerdo
LUM Lumbricais
MMII Membros inferiores
OSCAPPÓSD Oscilação anteroposterior pós-direito
OSCAPPÓSE Oscilação anteroposterior pós-esquerdo
OSCAPPÓSG Oscilação anteroposterior pós-corpo
OSCAPPRÉD Oscilação anteroposterior pré-direito
OSCAPPRÉE Oscilação anteroposterior pré-esquerdo
OSCAPPRÉG Oscilação anteroposterior pré-corpo
OSCLLPÓSD Oscilação laterolateral pós-direito
OSCLLPÓSE Oscilação laterolateral pós-esquerdo
OSCLLPÓSG Oscilação laterolateral pós-corpo
OSCLLPRÉD Oscilação laterolateral pré-direito
OSCLLPRÉE Oscilação laterolateral pré-esquerdo
OSCLLPRÉG Oscilação laterolateral pré-corpo
PMÁXPÓSD Pressão máxima pós-direito
PMÁXPÓSE Pressão máxima pós-esquerdo
PMÁXPRÉD Pressão máxima pré-direito
PMÁXPRÉE Pressão máxima pré-esquerdo
PMÉDPÓSD Pressão média pós-direito
PMÉDPÓSE Pressão média pós-esquerdo
PMÉDPRÉD Pressão média pré-direito
PMÉDPRÉE Pressão média pré-esquerdo
POSTPÓS Posterior pós
POSTPRÉ Posterior pré
QP Quadrado plantar
RETROPÉPÓSD Retropé pós-direito
RETROPÉPÓSE Retropé pós-esquerdo
RETROPÉPRÉD Retropé pré-direito
RETROPÉPRÉE Retropé pré-esquerdo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 01
1.1. Revisão da literatura 03
2. OBJETIVOS 11
2.1. Objetivo geral 12
2.2. Objetivos específicos 12
3. CASUÍSTICA E MÉTODO 13
3.1. Avaliação do arco longitudinal medial 15
3.1.1. Altura do navicular 16
3.1.2. Linha de Feiss 17
3.1.3. Ângulo do arco longitudinal medial 18
3.2. Baropodometria 18
3.3. Força muscular do flexor longo do hálux 20
3.4. Grupo controle 21
3.5. Grupo exercício 21
3.6. Grupo exercício e EENM 25
3.7. Análise estatística 26
4. RESULTADOS 28
5. DISCUSSÃO 37
6. CONCLUSÃO 43
7. ANEXOS 45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
LISTAS E APÊNDICE 62
1. INTRODUÇÃO
2
A biomecânica do pé interfere na postura corporal e distribuição das pressões
articulares e plantar o que contribui para uma marcha dentro dos padrões
fisiológicos, sendo os arcos do pé essenciais para o bom funcionamento do corpo e
bem-estar (1-6).
O arco longitudinal medial (ALM) é a principal estrutura de suporte de carga e
absorção de choque. Alterações nessa estrutura podem causar dor, influenciar a
biomecânica do membro e alterar pressões plantares em indivíduos com lesões nos
pés ou até mesmo em outras articulações dos membros inferiores (4,7-10).
O foot core system é um novo paradigma proposto em 2015 que compara o
sistema de estabilidade da coluna vertebral com o do pé. Há três subsistemas
ligados a esta teoria: passivo, composto pelos ossos do pé, fáscia plantar e
ligamentos; neural, composto por receptores musculotendíneos locais e globais,
ligamentares e plantares cutâneos; e o subsistema ativo, composto pelos músculos
intrínsecos, que são estabilizadores locais e extrínsecos sendo essenciais para
movimentos globais (11).
O sistema ativo ganha destaque ao promover flexibilidade e rigidez ao corpo e
aos arcos através da estabilidade local, além de ser o grande alvo de atuação do
fisioterapeuta. Os músculos intrínsecos irão promover suporte dinâmico local para o
pé e para o ALM e músculos extrínsecos como o tibial posterior e flexor longo do
hálux e também contribuem para essa estabilidade (11-13).
Diversos exercícios são propostos para aumentar a ativação muscular com
foco na contribuição ativa local e no subsistema ativo, porém devido à dificuldade de
contração desses músculos e percepção pelo indivíduo, a eletroestimulação
neuromuscular (EENM) torna-se um recurso aliado ao fortalecimento e é
recomendada para reabilitação com foco na contribuição desses músculos. O uso da
EENM nos músculos intrínsecos, além de suas capacidades musculares naturais de
contração, resulta em aumento da altura e diminuição do comprimento do ALM, o
que sugere que esses músculos têm capacidade de controlar a deformação e rigidez
do ALM (14-19).
Atualmente, as evidências não são claras quanto as alterações causadas pelo
fortalecimento dos músculos intrínsecos e extrínsecos sobre a deformação do ALM,
além da contribuição da EENM associada aos exercícios desses músculos, sendo
3
localizados apenas trabalhos com baixa qualidade metodológica e com alto risco de
viés sobre o tema.
1.1. Revisão da literatura
A anatomia normal do pé humano é composta por 28 músculos intrínsecos
separados em quatro camadas na face plantar, sendo a primeira composta pelo
flexor curto dos dedos (FCD), abdutor do hálux (AbH) e abdutor do dedo mínimo
(AbDM). A segunda é composta pelo quadrado plantar (QP) e lumbricais (LUM). A
terceira compreende o adutor do hálux (AdH), flexor curto do hálux (FCH) e flexor do
dedo mínimo (FDM) e a quarta os três interósseos plantares (IP) (11,20).
Os músculos intrínsecos dorsais do pé podem ser divididos em duas
camadas, sendo a superficial constituída pelo extensor curto do hálux (ECH) e
extensor curto dos dedos (ECD) e a profunda pelos músculos interósseos dorsais
(ID) (18,20).
O músculo AbH tem como principal função adução e flexão do hálux, o FCD a
flexão dos pequenos dedos, o AbDM realiza a abdução e flexão do quinto dedo. O
QP é responsável pela flexão dos pequenos dedos e os LUM por realizar a
estabilização desses. O FCH, realiza a flexão do hálux, o músculo AdH, pode ser
divido em cabeça oblíqua e transversa e realizam abdução do primeiro raio e
estabilizam o ante pé e o arco transverso, já o FDM realiza flexão do quinto dedo.
Os músculos IP e ID promovem estabilidade. Os ECD e ECH realizam extensão dos
pequenos dedos e do hálux, respectivamente (21).
Como um conjunto, os músculos intrínsecos desempenham papel importante
no suporte do ALM durante a marcha e um pequeno papel na posição relaxada (22).
As duas primeiras camadas de músculos intrínsecos estão dispostas a contribuir
para os arcos longitudinais, medial e lateral, enquanto outras camadas estão
dispostas a contribuir para os arcos transversais, anterior e posterior (11).
Os músculos intrínsecos apresentam características e formatos distintos, em
relação ao comprimento das fibras, o músculo extensor curto do segundo dedo é o
mais longo com 28,0mm e o IP é o mais curto com 13,6mm. O AbH é o músculo com
mais comprimento (115,8mm) e o mais curto é a cabeça transversa do AdH com
4
24,8mm. O volume muscular é variado, sendo o maior e o do músculo AbHcom
15,2cc e o menor 5° lumbrical com 0,4cc. O AbH é o músculo com maior área de
secção transversa com 6,68cm², seguido pela cabeça oblíqua do AdH, com 4,94cm²
e pelo AbDM com 3,79cm². A menor área de secção transversa é do 5° lumbrical
com 0,18cm² (20).
Alterações fisiológicas relacionadas à idade ocorrem nesses músculos, onde
idosos (> 60 anos) obtiveram piores resultados em relação a força, espessura e área
de secção transversa quando comparados à adultos jovens (23).
O formato do pé também pode trazer alterações a esse grupo muscular. Um
estudo com 49 indivíduos com pé plano e 49 com pé normal avaliados com
ultrassom para analisar a espessura e área de secção transversa de alguns
músculos do pé e tornozelo demonstram que indivíduos com pé plano tinham
menores valores para os músculos AbH e FCH (24).
Deformidades no ante pé, como o hálux valgo também leva a alterações
importantes, como demonstrado por Lobo et al (25), o qual avaliam 20 indivíduos com
hálux valgo e 20 sem hálux valgo e identificam que a área de secção transversa e
espessura do AbH e FCD estava comprometida nos indivíduos que sofriam com a
deformidade.
Distúrbios metabólicos também podem influenciar os músculos intrínsecos.
Em estudo transversal Kumar et al (26), demonstram que indivíduos com Diabetes
Mellitus tipo II apresentam redução significativa na espessura dos músculos
intrínsecos.
Bus et al (27) também realizam estudo transversal com objetivo de comparar a
área de secção transversal dos intrínsecos do pé em pacientes com polineuropatia
diabética e em indivíduos não diabéticos. Através da utilização da imagem de
ressonância magnética, identificam que os com neuropatia possuíam atrofia.
Cheuy et al (28) avaliam 34 participantes com neuropatia diabética e
identificam que o volume total dos músculos do ante pé estavam associados com
deformidades nas articulações metatarso falangeanas. Concluem que a deterioração
dos músculos intrínsecos do pé pode contribuir para o desenvolvimento de
deformidades.
Lesões no tornozelo, como a instabilidade crônica do tornozelo (ICT) também
podem promover alterações nesses músculos, onde indivíduos com ICT
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apresentaram atrofia dos intrínsecos e extrínsecos do pé quando comparados aos
controles saudáveis (29).
A avaliação da força dos músculos intrínsecos tem sido alvo de discussão
para identificar métodos mais confiáveis, visto a dificuldade na avaliação. Uma
revisão sistemática foi conduzida por Soysa et al (22) com objetivo de avaliar
diferentes métodos usados para medir a força intrínseca dos músculos do pé.
Através do trabalho conduzido por Soysa et al (22), podemos identificar
métodos diretos de avaliação, como dinamometria manual dos dedos, o teste de
aderência de papel, pressões plantares e teste intrínseco positivo, além de métodos
indiretos como através da imagem de ressonância magnética, tomografia
computadorizada, ultrassonografia, eletromiografia e biopsia muscular.
É possível concluir que não existe um método padrão ouro para mensurar a
força muscular intrínseca do pé, sendo destacadas limitações da avaliação direta
como avaliação da força de flexores globais dos dedos (devido à dificuldade de
isolar músculos intrínsecos dos extrínsecos). Dos métodos indiretos, destaca-se a
incapacidade de medir diretamente a força muscular, por serem capazes de avaliar
a morfologia muscular, padrões de ativação e propriedades histoquímicas (22).
Abe et al (30), com uma amostra de 17 homens e 17 mulheres entre 20 e 35
anos, com o objetivo de analisar a relação entre variáveis morfológicas e funcionais
com desempenho físico, identificou correlação positiva entre força muscular flexora
dos dedos com o desempenho em um teste de 10 metros de caminhada máxima.
Concluem que os músculos flexores dos dedos desempenham importante função na
velocidade da caminhada.
Além disso, o músculo flexor curto dos dedos apresenta-se como contribuinte
para estabilidade postural, Okai et al (31) com objetivo de caracterizar e quantificar
efeitos do flexor curto dos dedos no balanço postural. Identificam que com a
contração induzida eletricamente o flexor curto dos dedos foi capaz de alterar o
centro de pressão.
Os achados de Okai et al (31), corroboram com os encontrados por Zhang et al
(32), que tinha como objetivo examinar a correlação entre morfologia dos músculos do
pé e desempenho do equilíbrio durante a postura unipodal. Os autores encontram
correlação negativa entre a espessura do músculo abdutor do hálux e a oscilação
anteroposterior e médio-lateral, ou seja, quanto maior espessura desse músculo,
6
menor era a oscilação, o que sugere que o fortalecimento dos músculos intrínsecos
pode ser uma maneira eficiente de melhorar o equilíbrio.
Os exercícios para os músculos intrínsecos do pé têm sido amplamente
descritos associados à flexão do dedo, com tarefas de puxar uma toalha ou pegar
uma bola de gude com os dedos, porém esses exercícios trabalham músculos
extrínsecos como o flexor longo do hálux e dedos. Atualmente o exercício de “short
foot” ou pé curto tem sido descrito como alternativa para ativar de forma mais
precisa os músculos intrínsecos (33), o que diminui a ativação dos músculos
extrínsecos, além disso, torna-se um exercício mais funcional, visto os dedos
estarem em contato constante com o solo.
Essa nova alternativa de trabalho dos músculos intrínsecos ganhou amplo
destaque na literatura em 2015 quando foi publicado um novo paradigma por
McKeon et al (11), baseado no conceito pré-descrito para a região da coluna por
Panjabi (34), o que define como foot core system ou sistema central do pé, em três
subsistema (neural, passivo e ativo).
O subsistema neural engloba receptores musculotendíneos, tanto locais
quanto globais, os ligamentares, incluem a fáscia plantar e os cutâneos plantares. O
subsistema passivo compreende ossos dos arcos, fáscia plantar e ligamentos. O
subsistema ativo e de maior atenção, compreende músculos intrínsecos do pé,
considerados estabilizadores locais e os extrínsecos considerados produtores de
movimentos. No subsistema ativo foi alertada a importância do trabalho dos
músculos intrínsecos e suas implicações para reabilitação, o que cria novos
conceitos para reabilitação do pé e tornozelo e até mesmo para o membro inferior
como um todo (11).
Durante a descrição do subsistema ativo, McKeon et al (11) destacam a
importância dos músculos intrínsecos e descrevem o exercício de pé curto com
clareza e de forma precisa, além da sua importância para reabilitação e assim
começaram a levantar novos questionamentos sobre exercícios para esse grupo.
Como no trabalho de Jung et al (15), onde os autores pretendiam comparar a
atividade do músculo AbH e o AALM durante o exercício de puxar a toalha e o pé
curto durante as posições sentado e em apoio unipodal. Para isso, avaliaram 20
sujeitos com pés normais e demonstraram que a atividade eletromiográfica do AbH
foi maior durante o exercício de pé curto. Na posição em apoio unipodal, o músculo
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trabalhou significativamente mais do que na sentada, além disso, o AALM foi menor
durante o exercício de pé curto comparado ao de puxar a toalha, o que sugere que o
exercício de pé curto é mais útil para ativação do músculo AbH.
Gooding et al (14), realizam estudo descritivo de laboratório onde utilizou oito
colegiais saudáveis com o intuito de descrever as mudanças na ativação dos
músculos intrínsecos plantares após quatro exercícios distintos – pé curto, extensão
dos dedos, extensão do hálux e extensão do segundo ao quinto dedo.
Utilizam imagens de ressonância magnética em T2 antes e após uma série de
40 repetições de cada exercício e demonstram que o exercício pé curto aumenta a
ativação do QP em 16,7% e do AbDM de 34,9%. O exercício de extensão dos dedos
resultou em aumento na ativação de 17,3% para os interósseos e LUM e 35,2% para
o AbDM (14).
O exercício de extensão do primeiro dedo apresentou valores menores de
ativação com 13,1% e 18,1% para o FCH e FCD, respectivamente, já o de extensão
do segundo ao quinto dedo, resultou em aumento de 8,9% para os interósseos e
LUM e 22,5% para o AbDM. Os autores concluem que todos os exercícios são
efetivos para aumento da ativação dos músculos intrínsecos (14).
Conforme se aumenta demandas posturais o recrutamento dos músculos
intrínsecos aumenta de forma substancial, isso foi demonstrado por Kelly et al (35),
que avaliam com eletromiografia o quadrado plantar, flexor curto dos dedos e
abdutor do hálux em três diferentes posições – sentado, apoio bipodal e apoio
unipodal. Conclui-se que quanto maior a demanda, maior é recrutamento muscular
(14).
Kelly et al (19) em um estudo laboratorial sobrecarregou o ALM de nove
indivíduos saudáveis com zero a 150% do peso corporal através de um dispositivo
localizado na região distal da coxa com o participante na posição sentada.
Avaliaram a AN, comprimento do ALM e atividade eletromiografia do AbH, QP
e FCD e verificam que com o aumento da carga, reduz da AN e posteriormente
alongamento do AbH, FCD e QP. Em relação a atividade eletromiográfica, foi
evidenciado aumento com 50%, 75% e 100% do peso corporal para o FCD, QP e
AbH, respectivamente. Além disso, ocorreu aumento na ativação progressiva para
todos os músculos com o aumento da carga. Concluiu-se que os intrínsecos
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alongam em resposta a deformação do ALM, enquanto a ativação muscular
incrementa consideravelmente à medida do acréscimo da carga.
O trabalho para esses músculos ganha destaque na prática clínica e
literatura, vistos serem importantes contribuintes ao ALM quando temos a falha de
estruturas passivas (36), o que demonstra a importância da interação descrita por
McKeon et al (11) no novo paradigma da reabilitação do pé e tornozelo.
Com isso, é possível identificarmos diversos trabalhos com foco nesse grupo
muscular, como o trabalho de Jung et al (16) onde trataram 28 sujeitos com pé plano,
divididos em três grupos – órtese, exercícios pé curto e combinação de órtese e
exercício pé curto por oito semanas cada – e demonstram que a realização de
exercício associado à órtese promove efeitos mais eficazes na área de secção
transversa do AbH e a força do flexor do hálux, sendo o exercício associado à órtese
recomendado para essa população.
Lynn et al (37), realizam um ensaio clínico randomizado com três grupos –
exercício pé curto, exercício puxar a toalha e controle – com oito participantes cada,
onde realizaram 100 repetições dos exercícios por quatro semanas e demonstram
que todos grupos melhoraram a quantidade de movimento médio-lateral do centro
de pressão no membro dominante, em relação ao não dominante. Somente os
grupos que realizam exercício têm diminuição do movimento médio-lateral do centro
de pressão.
Em 2013, Mulligan et al (38), realizam uma série de casos com 21 indivíduos
assintomáticos (42 pés) com quatro semanas de fortalecimento dos músculos
intrínsecos através do exercício pé curto em domicílio, três minutos por dia, onde o
paciente era encorajado à aumentar a demanda corporal (sentado para bipodal para
unipodal), conforme sentisse facilidade em realizar o exercício e identificam que
após intervenção houve melhora da AN, índice da altura do arco, teste da
musculatura intrínseca e no equilíbrio unipodal avaliado pelo Star Excursion Balance
Test, exceto na direção anterior.
Hashimoto et al (39), descrevem uma série de 12 casos, onde os participantes
realizavam 200 repetições por dia de flexão dos dedos com três quilos, três vezes
por semana por um período de oito semanas e relataram melhora significativa na
força dos dedos, comprimento do arco longitudinal e transversal, além de aumento
9
da distância no salto em única perna, salto vertical e tempo de arranque de 50
metros.
Yoo et al (40), em relato de caso com um homem de 38 anos com neuroma de
Morton no pé esquerdo, descrevem dois exercícios – adução do antepé com flexão
da articulação inter falangeana, sendo sustentada a posição por cinco segundos e
flexão dos dedos – 50 vezes por dia durante duas semanas e ao término da
intervenção apresentam maior limiar de dor por pressão, aumento da AN e do pico
de pressão na região metatarso falangeana.
Após a publicação do novo paradigma para reabilitação de pé e tornozelo,
especialistas publicaram recomendações clínicas para integração desses para
lesões de membros inferiores e recomenda a utilização da eletroestimulação
neuromuscular como recurso para contribuir aos exercícios, para facilitar a
percepção e potencializar o exercício (18).
A utilização da eletroestimulação já havia produzido resultados positivos no
trabalho laboratorial de Kelly et al (19), onde avaliam através da cinemática nove
participantes homens saudáveis. Com utilização de corrente contínua eletro
estimularam o abdutor do hálux, flexor curto dos dedos e quadrado plantar com
eletrodos intramusculares e demonstraram que a eletroestimulação aumentou a
altura do navicular e diminuiu o comprimento do ALM. Além da eletroestimulação do
abdutor do hálux deslocar o centro de pressão posterior e lateralmente para ambas
condições e a eletroestimulação do flexor curto dos dedos e quadrado plantar
produzirem desvio posterior no centro de pressão para ambas condições.
A eletroestimulação dos músculos intrínsecos também alterou o movimento
do calcâneo e do primeiro metatarso em ambas as condições de carregamento.
Concluem que a ativação desses músculos produz alterações significativas nos
ângulos do metatarso e calcâneo, aumenta a rigidez do ALM, e o torna importante
durante atividades de locomoção (19).
Ebrecht et al (41), randomizam 74 participantes em três grupos: EENM (n=19),
controle passivo (n=15) e controle ativo (n=40). O grupo EENM utilizou corrente
sinusoidal com frequência de 85Hz, quatro segundos de contração e oito segundos
de descanso durante 15 contrações, duas vezes por semana por oito semanas. O
grupo controle ativo realizou corrida com treino minimalista. Não foi identificado
nenhuma alteração entre grupos para a área de secção transversa do AbH, AN e
10
fadiga, avaliada pela AN antes de depois de corrida em esteira. Alguns erros
metodológicos podem ser destacados como à alocação dos participantes e
cegamento do avaliador, além de erros clínicos como utilização da EENM sem a
realização de exercício, o que a torna ineficaz.
Com base nos trabalhos apresentados e na literatura disponível, não existem
trabalhos com elevado nível de evidência e que comparam a utilização da EENM
com exercícios resistidos de forma isolada, portanto a presente pesquisa objetiva
identificar alterações promovidas pela corrente russa e exercícios resistidos isolados
no comportamento do pé com diferentes análises.
11
2. OBJETIVOS
12
2.1. Geral
Avaliar a influência da corrente russa associada ao fortalecimento muscular
para deformação do arco longitudinal medial em indivíduos assintomáticos.
2.2. Específico
Avaliar a distribuição de carga nos pés após programa de fortalecimento.
Avaliar a pressão plantar estática e dinâmica após programa de
fortalecimento.
Avaliar oscilação no plano frontal e sagital após programa de fortalecimento.
Avaliar a força muscular do flexor longo do hálux após programa de
fortalecimento.
13
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
14
Foi realizado um ensaio clínico randomizado controlado cego com
participantes recrutados por meio de mídia social e avaliados no serviço de
fisioterapia musculoesquelética de um hospital universitário de janeiro de 2017 a
março de 2018.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com CAAE:
62766716.4.0000.5479 (Apêndice 1) e incluída no Registro Internacional de Ensaios
Clínicos (Clinical Trial) sob NCT03117244 (Apêndice 2).
Critérios de inclusão: indivíduos de ambos os sexos entre 18 e 40 anos,
sedentários (sem prática de atividade física regular), sem lesões prévias nos pés e
tornozelos e histórico de lesões em membros inferiores (MMII) nos últimos 12
meses.
Critérios de exclusão: indivíduos que possuem pé plano rígido, valgo de calcâneo
acima de 10º e histórico de alterações neurológicas.
Foi disponibilizado informativo no setor de fisioterapia musculoesquelética e o
participante entrava em contato com um dos pesquisadores que agendava uma
visita para avaliação.
Os participantes que concordassem em participar da pesquisa foram
instruídos quanto ao estudo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 1). Sessenta e três participantes responderam o chamado,
sendo três excluídos por não cumprirem os critérios do estudo.
Sessenta participantes foram acompanhados e randomizados com base em
tabela de números aleatórios gerados por computador (www.randomization.com),
designados para um dos três grupos possíveis, sendo:
• Grupo exercício: 20 participantes que realizaram o protocolo com
exercícios de fortalecimento de músculos intrínsecos e extrínsecos do pé.
• Grupo EENM: 20 participantes que realizaram o protocolo com
exercício de fortalecimento de músculos intrínsecos e extrínsecos do pé associado à
corrente russa.
• Grupo controle: 20 participantes que foram acompanhados por seis
semanas, sem nenhuma intervenção.
15
O avaliador pré e pós-intervenção não conhecia a alocação dos participantes,
sendo assim considerado cego, o mesmo não tinha acesso ao processo de
randomização, sendo que os participantes foram instruídos a não passar
informações para o avaliador referente a intervenção.
Todos participantes foram submetidos ao mesmo protocolo de avaliação
(Anexo 2) antes e após o período de intervenção que consistiu de seis semanas em
todos os grupos, com o mesmo avaliador a realizar as duas etapas para coleta de
dados.
3.1. Avaliação do ALM
O participante permanecia em sedestação em uma cadeira onde seu quadril,
joelho e tornozelo estavam à 90°. O avaliador identificou os seguintes pontos de
referência anatômicos: centro do maléolo medial, tuberosidade do navicular e a
cabeça do primeiro metatarso, com pontos marcados com caneta permanente (Fig.
1).
A partir da marcação, o avaliador realizou a palpação dos aspectos lateral e
medial do tálus, com a articulação subtalar sendo mantida em posição neutra. A
seguir foram feitas as seguintes mensurações: Altura do Navicular (AN), Linha de
Feiss (LF) e Ângulo do ALM (AALM).
Em seguida o avaliador solicitou para o participante ficar em ortostatismo em
apoio bipodal onde o examinador realizou novamente as mensurações da AN, LF e
AALM com a articulação subtalar em posição relaxada. Todas as mensurações
foram realizadas apenas uma vez em cada posição. Não houve intervalo entre as
mensurações.
16
3.1.1. Altura do Navicular
Para a mensuração da AN foi utilizada régua para medida da distância
perpendicular entre o piso e a tuberosidade do navicular (Fig. 2) com o paciente em
sedestação com a articulação subtalar em neutro e ortostatismo em apoio bipodal
com a subtalar relaxada (42).
Sell et al (43) reportaram um coeficiente de correlação intraclasse (ICC)
variando de 0,73 a 0,96 para confiabilidade inter e intra-avaliador. A mensuração foi
significativamente associada com a mensuração radiográfica correspondente
(Pearson r =0.79) (44).
FIGURA 1. Pontos de referência anatômicos. 1: centro do maléolo medial. 2:
Tuberosidade do navicular. 3: cabeça do primeiro metatarso. Fonte: Serviço de
fisioterapia - ISCMSP.
1
2
3
17
3.1.2. Linha de Feiss
Para mensuração da LF foi traçada linha entre o centro do maléolo medial e a
cabeça do primeiro metatarso. Em seguida, a régua foi utilizada para medir a
distância perpendicular em centímetros entre o tubérculo do navicular e a linha do
maléolo medial para a cabeça do primeiro metatarso (Fig. 3). Caso a tuberosidade
do navicular estivesse acima da linha, a distância medida foi considerada positiva,
se estivesse abaixo da linha, a distância foi considerada negativa (42).
Atualmente não existem estudos que mostram a confiabilidade deste teste.
FIGURA 2. Demonstração da mensuração da Altura do Navicular (AN). Fonte:
Serviço de fisioterapia - ISCMSP.
FIGURA 3. Demonstração da mensuração da Linha de Feiss (LF). Fonte: Serviço
de fisioterapia - ISCMSP.
18
3.1.3. Ângulo do Arco Longitudinal Medial
Para a mensuração do AALM, o centro do goniômetro (Goniômetro em
plástico transparente com duas réguas de 20 cm, com sistema de transferidor de
zero a 360° com medidas aproximadas de 0,20 x 0,05 (CxL) – marca Carci) foi
colocado na tuberosidade do navicular, e as extremidades do goniômetro indicavam
para o centro do maléolo medial e a cabeça do primeiro metatarso (Fig. 4) (42).
O ângulo do ALM pode ser interpretado da seguinte maneira: quanto menor o
ângulo formado, mais baixo é o ALM e quanto maior o ângulo formado, maior é o
ALM (42).
Jonson et al (45) relataram ICC de 0,90 para análise intra-avaliador e 0,81 para
análise inter-avaliador.
3.2. Baropodometria
As análises baropodométricas estáticas e dinâmicas foram realizadas com
Baropodômetro Eletrônico (Plataforma Footwork, Arkipelago, Brasil). Para a análise
estática, foi solicitado ao participante ficar sobre a plataforma sem sapatos, com os
membros superiores ao longo do corpo, olhar a frente sendo fixado um ponto na
FIGURA 4. Demonstração da mensuração do Ângulo do Arco Longitudinal Medial
(AALM). Fonte: Serviço de fisioterapia - ISCMSP.
19
parede a um metro de distância e na altura da região dos olhos do participante. Foi
realizada uma coleta de dados para cada participante.
Para análise dinâmica, a plataforma foi posicionada sobre o solo em local
plano com 1,5 metros equivalentes de cada lado, para que o participante pudesse
caminhar. Inicialmente o participante foi convidado a caminhar sobre a plataforma
sem registro e instruído para caminhar olhando para o horizonte e mantendo o
tamanho e velocidade do passo conforme o habitual, para que acostumasse com a
ação e posteriormente foi realizada a coleta dos dados.
Uma análise para cada pé do participante foi realizada, primeiro para o pé
direito e em seguida para o pé esquerdo. Os participantes foram instruídos a olhar
para o horizonte a não alterar a velocidade da marcha e tamanho do passo.
A representação do posicionamento da plataforma baropodométrica e das
distâncias utilizadas para a realização da baropodometria estática e dinâmica são
apresentadas na Fig. 5.
Após o término da avaliação, o avaliador com acesso pelo computador ao
software próprio da baropodometria, transpassava os dados a mão para a ficha do
participante.
FIGURA 5. Posicionamento da plataforma baropodométrica e distâncias utilizadas
para realização da baropodometria estática e dinâmica. Fonte: Serviço de
fisioterapia - ISCMSP.
20
3.3. Força muscular do Flexor Longo do Hálux
Para mensurar a força do flexor longo do hálux, foi utilizado dinamômetro
(modelo 01165 – Manual Muscle Tester, Lafayette Instrument, USA), posicionado
sobre uma caixa de madeira de 120 x 60 x 10cm (CxLxA), para proporcionar
estabilidade ao dispositivo e membros inferiores durante a medição.
O paciente foi posicionado em sedestação sobre uma cadeira, com o quadril,
joelho e tornozelo à 90º, sendo a parte distal da coxa e região da cabeça dos
metatarsos estabilizados com cinta, além de velcro posicionado na região do
calcâneo do paciente, o qual faria barulho caso ocorresse movimento de flexão
plantar, evitando assim, compensações geradas por outros grupos musculares.
Somente a falange distal do hálux ficou apoiada no dinamômetro, conforme
demonstrado na Fig. 6, e foi obtida média de três tentativas de aperto.
FIGURA 6. Demonstração da avaliação da força do flexor longo do hálux. Fonte:
Serviço de fisioterapia - ISCMSP.
21
3.4. Grupo controle
Os participantes foram instruídos a manter as suas atividades de vida diária
normalmente e não foi aplicada nenhuma intervenção ou orientação.
3.5. Grupo exercício
O protocolo de exercícios era composto por sete exercícios, realizados duas
vezes por semana. Os participantes foram acompanhados por seis semanas com
alteração nas repetições ou tempo de isometria após a quarta semana.
Foram realizados dois exercícios de músculos extrínsecos, sendo um para o
músculo tibial posterior e outro para o flexor longo do hálux e três variações distintas
do short-foot, sendo duas com contração e relaxamento (uma bipodal e outra
unipodal) e outra com manutenção da contração (unipodal).
As três variações do short-foot foram realizadas em sedestação, com quadril,
joelho e tornozelo à 90º e dois exercícios em ortostatismo que envolviam músculos
intrínsecos e extrínsecos com contração sustentada, sendo um de forma bipodal e
outro unipodal. A descrição inicial e final de todos exercícios e periodização semanal
são apresentados na Tab. 1 e Fig. 7 a 12.
22
TABELA 1. Descrição e periodização semanal dos exercícios de fortalecimento dos
músculos intrínsecos e extrínsecos do pé.
Fig. Descrição Posição Periodização semanal
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
7 Tibial
posterior
Sedestação
na maca
3x15r 3x15r 3x15r 3x15r 3x30r 3x30r
8 Flexor longo
do hálux
Sedestação
na maca
3x15r 3x15r 3x15r 3x15r 3x30r 3x30r
9 Intrínsecos Sedestação
bipodal
3x15r 3x15r 3x15r 3x15r 3x30r 3x30r
10 Intrínsecos Sedestação
unipodal
3x15r 3x15r 3x15r 3x15r 3x30r 3x30r
10 Intrínsecos Sedestação
unipodal
3x30” 3x30” 3x30” 3x30” 3x60” 3x60”
11 Intrínsecos e
extrínsecos
Ortostatismo
bipodal
3x30” 3x30” 3x30” 3x30” 3x60” 3x60”
12 Intrínsecos e
extrínsecos
Ortostatismo
unipodal
3x30” 3x30” 3x30” 3x30” 3x60” 3x60”
NOTA: r = repetições. “= segundos.
FIGURA 7. Exercício para tibial posterior em CCA. A: Posição inicial: dorsiflexão e
eversão. B: Posição final: flexão plantar e inversão. Fonte: Serviço de fisioterapia -
ISCMSP.
23
FIGURA 8. Exercício para flexor longo do hálux. A: Posição inicial B: Posição final.
Fonte: Serviço de fisioterapia - ISCMSP.
FIGURA 9. Exercício para intrínsecos em sedestação bipodal. Fonte: Serviço de
fisioterapia - ISCMSP.
FIGURA 10. Exercício para intrínsecos em sedestação unipodal. Fonte: Fonte:
Serviço de fisioterapia - ISCMSP.
Serviço de fisioterapia musculoesquelética.
24
FIGURA 11. Exercício para intrínsecos em ortostatismo bipodal. Fonte: Serviço
de fisioterapia - ISCMSP.
FIGURA 12. Exercício para intrínsecos em ortostatismo unipodal. Fonte: Serviço
de fisioterapia - ISCMSP.
25
3.6. Grupo exercício e EENM
O protocolo de exercícios associado à EENM foi o mesmo utilizado pelo grupo
exercício, sendo que durante os exercícios isolados para o músculo tibial posterior,
flexor longo do hálux e intrínsecos (Fig. 7-10) foi associado uma corrente
despolarizada, bifásica, simétrica com pulsos retangulares de média frequência
modulada em baixa, por meio de gerador de pulsos (Sonophasys EUS.0503, KLD
Biosistemas, São Paulo, Brasil), como demonstra a Fig. 13.
A frequência portadora foi de 2500 Hz, de modulação de 50 Hz, ciclo de
trabalho de 20%, rampa de subida e descida de um segundo e tempo on e off
obtendo relação de 1:1 respectivamente, sendo o tempo on proporcional ao gasto
para a realização da série de exercício. A corrente foi mantida ligada durante o
tempo on e o aparelho permaneceu no paciente até o término da série do exercício.
Foram utilizados dois eletrodos autoadesivos (Eletrodo Autoadesivo Valutrode
5x5cm, Arktus, Santa Tereza do Oeste, Paraná, Brasil) que foram colocados no
início e fim do ventre muscular de acordo com aplicação mioenergética nos
músculos tibial posterior e músculos intrínsecos do pé e para o flexor longo do hálux
FIGURA 13. Gerador de pulsos (Sonophasys EUS.0503, KLD Biosistemas, São
Paulo, Brasil). Fonte: Serviço de fisioterapia - ISCMSP.
26
foi utilizado um eletrodo no ponto motor muscular e o outro eletrodo dispersivo distal,
como demonstra a Fig. 14.
Após as seis semanas de intervenção, todos os procedimentos de avaliação
foram repetidos pelo mesmo examinador.
3.7. Análise estatística
Para determinação do tamanho da amostra foi utilizado o teste de análise de
variância (ANOVA), onde foi adotado nível de significância de 5% e poder de teste
de 80%.
Os valores de referência foram retirados de estudo piloto, onde utilizou-se
como desfecho principal a AN. Adotou-se diferença em relação à média de 20% e o
desvio padrão de 0,75. Para esses valores foi encontrado n de 16 por grupo. Para
atender a premissa de perda dos participantes, adotamos n de 20 participantes por
grupo.
A análise estatística do conjunto de dados foi realizada pelo programa
StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS) 13.1.
FIGURA 14. Aplicação mioenergética para o músculo Fonte: Serviço de
fisioterapia - ISCMSP.
FIGURA 14. Colocação dos eletrodos para aplicação da corrente russa. A: tibial
posterior. B: flexor longo do hálux. C: intrínsecos do pé. Fonte: Serviço de
fisioterapia - ISCMSP.
27
Para comparação da evolução entre avaliação inicial e reavaliação de cada
grupo e entre grupos foi observada a distribuição da normalidade por meio do teste
de Shapiro-Wilk, sendo considerado valor de significância de 5%.
Para interpretação da evolução intra e intergrupos foram utilizados a mediana
(mínimo – máximo) e teste estatístico Kruskal Wallis nas observações não
paramétricas e nas observações paramétricas foi utilizada média (desvio padrão) e
teste estatístico ANOVA. O nível de significância utilizado foi ≤ 0,05.
28
4. RESULTADOS
29
No estudo a amostra foi composta por 60 participantes, sendo que 50
completaram todo o período de avaliação e seguimento, como demonstra a Fig. 15
43.
A Tab. 2 apresenta as características da amostra. Não houve diferença entre
os grupos para idade (anos), peso (kg), altura (cm) e IMC, demonstrando
homogeneidade entre os grupos.
Os dados pré e pós-intervenção para ambos os pés do AALM, AN e LF são
apresentados na Tab. 3, Tab. 4 e Tab. 5, respectivamente. Não houve diferença
estatística entre os grupos para todas as análises.
A Tab. 6 e Tab. 7 apresentam os dados pré e pós-intervenção da
baropodometria estática e estabilometria, respectivamente. Não houve diferença
estatística entre os grupos para todas as análises.
Os resultados da avaliação baropodométrica dinâmica são apresentados na
Tab. 8. Não houve diferença estatística entre os grupos para as análises.
Os dados da dinamometria manual do FLH são apresentados na Tab. 9. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos para a análise.
30
Avaliação de elegibilidade (n=63)
Grupo Exercício Alocados para intervenção (n=20)
Grupo EENM Alocados para intervenção (n=20)
Grupo Controle Alocados para intervenção (n=20)
Randomização (n=60)
Intervenção interrompida (falta de disponibilidade dos participantes) (n=4)
Intervenção interrompida (falta de disponibilidade dos participantes) (n=2)
Perda do acompanhamento (não conseguimos contato) (n=4)
Análise (n=16) Análise (n=18) Análise (n=16)
Inscriçã
o
An
ális
e
Alo
ca
ção
Aco
mp
an
ha
men
to
FIGURA 15. Diagrama de fluxo do progresso através das fases de ensaio aleatório paralelo de três grupos (ou seja, inscrição, alocação de intervenção, acompanhamento e análise de dados). EENM: eletroestimulação neuromuscular (46).
Excluído (n=3) >40 anos (n=1) Cirurgia prévia no tornozelo (n=1) Pé plano rígido (n=1)
31
TABELA 2. Dados antropométricos separados por grupo (n=48).
Variável Exercício (n= 16)
EENM (n=18)
Controle (n=16)
p
Idade (anos) 26 (5) 27 (5) 26 (5) ,519
Sexo (F/M) 11/5 14/4 12/4
Altura (metros) 1,65 (0,1) 1,65 (0,1) 1,65 (0,1) ,930
Peso (kg) 60,8 (9,9) 69,3 (18,8) 65,2 (13,4) ,367
IMC (kg/m²) 22,1 (2,2) 25,1 (5,2) 23,7 (3,7) ,171
NOTA: Valores apresentados em média (DP). F: feminino. M: masculino. IMC: Índice
de Massa Corpórea. DP: Desvio Padrão.
TABELA 3. Resultados das medidas do ângulo do arco longitudinal medial entre os grupos.
Variável Exercício (n=16) EENM (n=18) Controle (n=16) p
ÂSEDPRÉD 150 (144 a 155) 146 (142 a 150) 146 (140 a 151) 0,439
ÂBIPPRÉD 149 (144 a 153) 144 (140 a 148) 146 (141 a 150) 0,318
ÂSEDPÓSD 151 (147 a 155) 148 (146 a 151) 149 (146 a 153) 0,555
ÂBIPPÓSD 148 (138-159) 146 (138-158) 150 (136-155) 0,344
ÂSEDPRÉE 151 (143 a 158) 148 (145 a 151) 150 (145 a 155) 0,730
ÂBIPPRÉE 149 (142 a 155) 144 (141 a 147) 147 (142 a 152) 0,336
ÂSEDPÓSE 150 (146 a 154) 148 (147 a 150) 151 (145 a 156) 0,626
ÂBIPPÓSE 149 (145 a 153) 144 (141 a 147) 147 (143 a 151) 0,186
NOTA: Dados não paramétricos são expressos em mediana (mín-máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. Para dados paramétricos foi utilizado média (IC 95%) e realizado teste estatístico ANOVA. Â: Ângulo do ALM. SED: sedestação. BIP: Bipodal. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. D: direito. E: esquerdo. Valores expressos em graus
32
TABELA 4. Resultados das medidas da altura do navicular entre os grupos.
Variável Exercício (n=16) EENM (n=18) Controle (n=16) p
ANSEDPRÉD 5,0 (4,6 a 5,3) 5,0 (4,7 a 5,3) 5,2 (4,8 a 5,6) 0,520
ANBIPPRÉD 4,3 (4,0 a 4,7) 4,1 (3,8 a 4,4) 4,5 (4,0 a 5,0) 0,295
ANSEDPÓSD 5,3 (3,8-6,0) 5,0 (4,3-6,2) 5,5 (4,3-6,4) 0,595
ANBIPPÓSD 4,4 (4,1 a 4,8) 4,3 (4,0 a 4,6) 4,7 (4,3 a 5,1) 0,236
ANSEDPRÉE 5,0 (4,6 a 5,5) 4,8 (4,5 a 5,1) 5,2 (4,8 a 5,6) 0,285
ANBIPPRÉE 4,3 (4,1 a 4,7) 4,0 (3,8 a 4,3) 4,5 (4,0 a 5,1) 0,146
ANSEDPÓSE 5,1 (4,8 a 5,5) 4,9 (4,6 a 5,3) 5,3 (4,8 a 5,7) 0,408
ANBIPPÓSE 4,5 (4,2 a 4,8) 4,3 (3,9 a 4,6) 4,7 (4,2 a 5,1) 0,260
NOTA: Dados não paramétricos são expressos em mediana (mín-máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. Para dados paramétricos foi utilizado média (IC 95%) e realizado teste estatístico ANOVA. AN: altura do navicular. SED: sedestação. BIP: Bipodal. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. D: direito. E: esquerdo. Valores expressos em centímetros
TABELA 5. Resultados das medidas da linha de Feiss entre os grupos.
Variável Exercício (n=16) EENM (n=18) Controle (n=16) p
LFSEDPRÉD -1,9 (-2,3 a -1,5) -1,9 (-2,2 a -1,7) -1,7 (-2,1 a -1,4) 0,662
LFBIPPRÉD* -2,0 (-2,5 a-0,5) -2,0 (-2,8 a -0,4) -1,7 (-3,4 a 1,8) 0,639
LFSEDPÓSD* -1,8 (-2,4 a 1,5) -2,0 (-3,0 a -1,1) -2,0 (-2,5 a -0,5) 0,198
LFBIPPÓSD* -1,9 (-2,5 a -0,5) -2,0 (-3,1 a -1,0) -1,7 (-2,5 a 1,8) 0,221
LFSEDPRÉE* -1,9 (-3,4 a 0,4) -2,0 (-2,6 a -0,5) -1,9 (-3,0 a 1,5) 0,298
LFBIPPRÉE* -1,8 (-3,3 a 0,3) -2,1 (-2,7 a 0,7) -1,8 (-2,7 a 2,3) 0,348
LFSEDPÓSE* -1,5 (-2,3 a 1,4) -1,8 (-3,0 a -1,4) -1,8 (-3,0 a 0,0) 0,102
LFBIPPÓSE* -1,6 (-2,3 a 1,5) -1,8 (-3,0 a -0,7) -1,9 (-3,0 a 0,0) 0,275
NOTA: *Dados não paramétricos são expressos em mediana (mín a máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. Para dados paramétricos foi utilizado média (DP) e realizado teste estatístico ANOVA. LF: Linha de Feiss. SED: sedestação. BIP: Bipodal. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. D: direito. E: esquerdo. Valores expressos em centímetros
33
TABELA 6. Resultados dos dados da avaliação baropodométrica estática entre os grupos.
Variável Grupo 1 (n=16) Grupo 2 (n=18) Grupo 3 (n=16) p
PMÉDPRÉD (kgf/cm²)
0,33 (0,23-0,42) 0,33 (0,25-0,42) 0,33 (0,19-0,44) 0,700
PMÉDPÓSD (kgf/cm²)
0,30 (0,23-0,42) 0,34 (0,21-0,46) 0,38 (0,17-0,53) 0,413
PMÉDPRÉE (kgf/cm²)
0,33 (0,23-0,42) 0,30 (0,20-0,50) 0,35 (0,17-0,49) 0,613
PMÉDPÓSE (kgf/cm²)
0,30 (0,19-0,43) 0,36 (0,26-0,46) 0,36 (0,16-0,58) 0,227
PMÁXPRÉD (kgf/cm²)
1,01 (0,62-1,42) 1,07 (0,69-1,58) 1,20 (0,45-1,79) 0,420
PMÁXPÓSD (kgf/cm²)
1,08 (0,57-1,54) 1,18 (0,53-1,63) 1,32 (0,52-1,69) 0,390
PMÁXPRÉE (kgf/cm²)
1,08 (0,61-1,62) 1,04 (0,48-2,15) 1,14 (0,4-1,78) 0,978
PMÁXPÓSE (kgf/cm²)
1,09 (0,52-1,69) 1,22 (0,76-1,81) 1,29 (0,43-1,71) 0,622
ACPRÉD (cm) 73,25 (63,84-
99,76) 86,13 (50,73-
136,3) 77,72 (54,72-
113,1) 0,188
ACPÓSD (cm) 80,4 (71,3 a
89,4) 90,2 (77,2 a
103,1) 84,1 (76,6 a
91,7) 0,360
ACPRÉE (cm) 72,7 (65,3 a
80,1) 86,4 (74,1 a
98,7) 76,7 (69,7 a
83,8) 0,092
ACPÓSE (cm) 77,8 (67,4 a
88,3) 87,4 (73,4 a
101,4) 78,0 (71,2 a
84,8) 0,333 RETROPÉPRÉD (%)
58% (51% a 64%)
61% (56% a 65%)
59% (55% a 63%) 0,628
RETROPÉPÓSD (%)
58% (44%-77%) 60% (39%-74%) 64% (44%-71%) 0,743
RETROPÉPRÉE (%)
64% (21%-76%) 62% (41%-83%) 58% (42%-77%) 0,840
RETROPÉPÓSE (%)
57% (49% a 64%)
62% (55% a 69%)
66% (63% a 69%) 0,094
ANTEPÉPRÉD (%)
42% (36% a 49%)
39% (35% a 44%)
41% (37% a 45%) 0,628
ANTEPÉPÓSD (%)
43% (23%-56%) 41% (26%-61%) 37% (29%-56%) 0,743
ANTEPÉPRÉE (%)
37% (24%-79%) 38% (17%-59%) 43% (23%-58%) 0,840
ANTEPÉPÓSE (%)
43% (36% a 51%)
38% (31% a 45%)
34% (31% a 37%) 0,094
ANTPRÉ (%) 40% (26%-76%) 39% (24%-52%) 41% (29%-55%) 0,855
ANTPÓS (%) 43% (37% a
48%) 38% (34% a
42%) 37% (34% a
41%) 0,173
POSTPRÉ (%) 61% (24%-74%) 61% (48%-76%) 59 (45%-71%) 0,855
POSTPÓS (%) 57% (52% a
63%) 62% (58% a
66%) 63% (59% a
66%) 0,173
34
TABELA 6. Resultados dos dados da avaliação baropodométrica estática entre os grupos “continuação”.
LADODPRÉ (%) 52% (50% a
55%) 52% (50% a
54%) 52% (50% a
53%) 0,910
LADODPÓS (%) 52% (49% a
54%) 50% (47% a
52%) 52% (50% a
54%) 0,302
LADOEPRÉ (%) 48% (45% a
50%) 48% (46% a
50%) 48% (47% a
50%) 0,910
LADOEPÓS (%) 48% (46% a
51%) 50% (48% a
53%) 48% (46% a
50%) 0,302
NOTA: Dados não paramétricos são expressos em mediana (mín-máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. Para dados paramétricos foi utilizado média (IC95%) e realizado teste estatístico ANOVA. PMÉD: pressão média. PMÁX: pressão máxima. AC: área de contato. RETROPÉ: retropé. ANTEPÉ: antepé. ANT: anterior. POST: posterior. LADOD: membro direito. LADO E: membro esquerdo. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. E: esquerdo. D: direito. Kgf/cm²: kilograma de força por centrímetro quadrado. cm: centímetro. %: porcentagem
TABELA 7. Resultados dos dados da avaliação estabilométrica entre os grupos.
Variável Exercício (n=16) EENM (n=18) Controle (n=16) p
OSCAPPRÉE 1,779 (1,049-
2,853) 1,486 (0,967-
3,671) 1,662 (0,881-
3,819) 0,391
OSCAPPÓSE 2,658 (1,084-
8,394) 1,803 (0,984-
8,590) 1,912 (1,041-
3,019) 0,344
OSCAPPRÉD 1,781 (0,963-
4,720) 1,889 (0,888-
3,223) 1,634 (0,983-
2,933) 0,967
OSCAPPÓSD 2,331 (1,177-
8,258) 1,765 (0,875-
6,048) 1,790 (0,697-
4,141) 0,200
OSCAPPRÉG 1,667 (0,922-
3,164) 1,491 (0,713-
2,622) 1,379 (0,783-
3,052) 0,567
OSCAPPÓSG 2,042 (0,824-
5,956) 1,435 (1,140-
7,033) 1,559 (0,695-
3,084) 0,242
OSCLLPRÉE 0,271 (0,128-
0,617) 0,252 (0,129-
0,770) 0,291 (0,139-
0,875) 0,603
OSCLLPÓSE 0,362 (0,098-
2,415) 0,336 (0,100-
2,439) 0,330 (0,172-
0,941) 0,992
OSCLLPRÉD 0,301 (0,126-
0,608) 0,297 (0,102-
0,880) 0,299 (0,125-
1,381) 0,963
OSCLLPÓSD 0,365 (0,187-
1,039) 0,342 (0,089-
14,104) 0,360 (0,163-
0,922) 0,663
OSCLLPRÉG 0,828 (0,503-
2,218) 1,002 (0,386-
3,037) 0,850 (0,514-
2,621) 0,877
OSCLLPÓSG 1,102 (0,599-
3,725) 1,027 (0,462-
9,518) 1,035 (0,621-
3,922) 0,889
NOTA: Dados expressos em mediana (mín-máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. OSC: Oscilação. AP: antero-posterior. LL: latero-lateral. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. E: esquerdo. D: direito. G: corpo. Os valores são expressos em centímetros
35
TABELA 8. Resultados dos dados da avaliação baropodométrica dinâmica entre os grupos.
Variável Exercício (n=16) EENM (n=18) Controle (n=16) p
PMÉDPRÉE (kgf/cm²)
1,11 (0,89-1,90) 1,08 (0,70-1,89) 1,10 (0,72-1,69) 0,722
PMÉDPÓSE (kgf/cm²)
1,14 (0,83-1,54) 1,12 (0,82-1,65) 1,16 (0,84-1,49) 0,955
PMÉDPRÉD (kgf/cm²)
1,18 (0,83-1,88) 1,06 (0,70-1,61) 1,12 (0,73-1,57) 0,803
PMÉDPÓSD (kgf/cm²)
1,20 (1,07 a 1,33) 1,24 (1,11 a 1,38) 1,19 (1,08 a 1,30) 0,784
PMÁXPRÉE (kgf/cm²)
2,56 (1,85-4,48) 2,46 (1,73-4,52) 2,71 (2,06-4) 0,994
PMÁXPÓSE (kgf/cm²)
2,71 (2,06-4,35) 2,55 (1,98-4,28) 2,91 (2,15-4,74) 0,790
PMÁXPRÉD (kgf/cm²)
2,66 (2,04-4,54) 2,54 (2,15-3,84) 2,61 (1,91-3,65) 0,707
PMÁXPÓSD (kgf/cm²)
2,96 (2,66 a 3,27) 3,10 (2,69 a 3,52) 2,90 (2,67 a 3,13) 0,651
DPPRÉE (ms) 790 (610-1050) 767,5 (680-2110) 750 (590-1570) 0,511
DPPÓSE (ms) 772,5 (722,6 a
822,4) 821,7 (778,3 a
865,0) 790 (723,3 a
856,7) 0,373
DPPRÉD (ms) 799,4 (744,8 a
854,0) 851,1 (781,7 a
920,5) 788,8 (723,9 a
853,6) 0,290
DPPÓSD (ms) 760,6 (712,3 a
808,9) 849,4 (772,4 a
926,5) 797,50 (736,8 a
858,2) 0,122
ACPRÉE (cm²) 785 (620-1010) 106,29 (67,86-
140,94) 90,48 (73,66-
121,22) 0,269
ACPÓSE (cm²) 92,97 (83,34 a
102,59) 106,76 (94,22 a
119,31) 96,02 (87,41 a
104,63) 0,126
ACPRÉD (cm²) 92,63 (71,34-
143,26) 105,56 (72,50-
153,12) 95,70 (80,04-
132,82) 0,186
ACPÓSD (cm²) 90,77 (76,95-
144,42) 105,13 (75,40-
161,24) 102,37 (76,56-
131,08) 0,418
NOTA: Dados não paramétricos são expressos em mediana (mín-máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. Para dados paramétricos foi utilizado média (IC95%) e realizado teste estatístico ANOVA. PMÉD: pressão média. PMÁX: pressão máxima DP: duração do passo. AC: área de contato. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. E: esquerdo. D: direito.
36
TABELA 9. Resultados dos dados da dinamometria manual do flexor longo do hálux entre os grupos.
Variável Exercício (n=16) EENM (n=18) Controle (n=16) p
DMPRÉD (kg) 5,7 (2,2-12,5) 4,1 (2,0-8,3) 5,4 (2,4-25,9) 0,174
DMPÓSD (kg) 5,6 (2,4-15,5) 4,9 (2,8-9,5) 5,9 (1,9-27,9) 0,587
DMPRÉE (kg) 4,7 (1,8-11,2) 4,5 (2,6-6,2) 3,7 (1,4-23,5) 0,539
DMPÓSE (kg) 6,0 (2,7-15,3) 5,1 (2,7-8,8) 5,2 (1,4-30,0) 0,399
NOTA: Dados expressos em mediana (mín-máx) e utilizado teste estatístico de Kruskal Wallis. DM: dinamometria manual. PRÉ: pré-intervenção. PÓS: pós-intervenção. E: esquerdo. D: direito.
37
5. DISCUSSÃO
38
No presente estudo, a adição da EENM ao exercício não se mostrou superior
ao exercício isolado e ao grupo controle para as análises do ALM, pressões
estáticas e dinâmicas, oscilações corpóreas e força do músculo flexor longo do
hálux.
Esse é o primeiro estudo, com metodologia mais acurada para minimizar
riscos de viés para utilização da EENM e o exercício para alterações no pé em
indivíduos assintomáticas, o que demonstra os reais efeitos produzidos por esse
trabalho que ganha força na literatura e prática clínica atual.
A motivação para esse estudo derivou das dúvidas clínicas quanto a
utilização do recurso de EENM adicionada aos exercícios, além de evidenciar
clinicamente o paradigma para a reabilitação proposto por McKeon et al (11) e as
recomendações clínica propostas por McKeon et al (18), visto não existir estudos com
alto poder metodológico e baixo risco de viés, tornando-se necessário a realização
de um estudo nesse formato.
Com uma amostra de conveniência de 21 participantes, Mulligan et al (38)
demonstram melhoras em testes do ALM e equilíbrio dinâmico após programa
domiciliar de quatro semanas de exercícios para os músculos intrínsecos do pé, com
evolução da demanda postural controlada pelo participante.
Esses dados não corroboram com os achados atuais, visto não encontrarmos
diferenças nas mensurações do ALM após o período de intervenção, porém
podemos destacar que no trabalho de Mulligan et al (38) não houve um grupo de
comparação para identificarmos se essas alterações são melhores do que não
realizar nenhuma atividade.
Em outra série de casos com amostra de conveniência de 12 homens
saudáveis, Hashimoto et al (39) avaliam o comprimento do ALM e do arco transverso,
a força dos músculos intrínsecos após programa de oito semanas com 200
repetições ao dia, três vezes por semana com uma carga de três quilos para os
músculos intrínsecos e demonstram aumento da força e diminuição do comprimento
dos arcos, achados que não vão de encontro com o estudo, onde não foram
encontradas alteração da força do músculo extrínseco FLH e sem alterações nas
mensurações do ALM.
O estudo de Hashimoto et al (39) apresenta algumas falhas metodológicas
como não ter grupo de comparação, não destacar o cegamento do avaliador e não
39
deixar clara a forma de avaliação da força muscular, o que pode influenciar na
confiabilidade dos resultados do estudo.
O trabalho que mais chama atenção é o estudo de Kelly et al (19), onde iniciam
o despertar da literatura para a capacidade dos músculos intrínsecos controlar o
ALM e a eficácia da EENM em auxiliar nesse processo. Com a utilização de corrente
contínua e eletroestimulando o AbH, FCD e QP identificam alterações momentâneas
na AN e comprimento do ALM mensuradas através de cinemática 3D, despertando a
capacidade dos músculos intrínsecos em controlar a rigidez e deformação do ALM.
Clinicamente, durante a utilização da EENM é possível identificar alterações na
estrutura do pé, porém isso não é comprovado de forma cientifica após protocolo de
EENM, como identificado neste estudo. O trabalho de Kelly et al (19) é um estudo
laboratorial, portanto seus resultados não podem ser utilizados com propriedade
para intervenção, devendo ser utilizado como base para trabalhos clínicos futuros,
como este.
Ebrecht et al (41), com trabalho melhor desenhado metodologicamente, porém
com uma alocação desproporcional entre os três grupos, não encontram diferenças
significativas entre os desfechos analisados, como AN, área de secção transversa
do AbH e fadiga, avaliado pelo AN. Além disso, não fica clara a utilização da EENM,
pois os pacientes não realizaram exercícios durante a aplicação, o que torna ineficaz
sua utilização.
A utilização da EENM em músculos saudáveis é um tema controverso na
literatura, estudos demonstram que associar a EENM ao exercício é mais eficaz que
o exercício isolado (47-49), enquanto que outros trabalhos não demonstram diferenças
entre ambos (50-51). Uma revisão sistemática com meta-análise não demonstrou
diferenças entre exercícios voluntários e exercícios associados à EENM, concluindo
que a EENM não adiciona efeitos ao fortalecimento de músculos saudáveis (52).
A hipótese dos resultados semelhantes entre ambas intervenções em
indivíduos saudáveis pode ser o fato dessa população não apresentar alterações
neurais ou no trofismo muscular, sendo os dois sistemas alvos da utilização da
EENM, portanto, não acrescentando efeitos a um sistema integro (53-54).
O treinamento do músculo tibial posterior e flexor longo do hálux foi realizado
em cadeia cinética aberta em nosso protocolo, porém as mensurações do ALM são
realizadas em cadeia cinética fechada e a função desses músculos diferem nas
40
cadeias cinéticas, sendo mais funcional o seu treinamento em cadeia cinética
fechada ou na forma utilizada para o desfecho analisado.
Em relação aos músculos intrínsecos, mesmo com a evolução dos seus
exercícios para formas mais funcionais, ainda podemos fazer críticas ao seus
fortalecimento, visto grande parte dos músculos estarem ativos a partir de 40% do
ciclo da marcha (início da fase de impulso da marcha), onde temos o
desprendimento do calcanhar em relação ao solo e inicia a extensão dos dedos,
porém o exercício de shoort-foot trabalha esses músculos somente com o pé todo
no solo, deixando de trabalha-los quando o calcanhar deixou de ter contato com o
solo e quando os dedos estão em extensão, sendo nessa fase o momento onde
esses músculos contribuem juntamente com a fáscia plantar para a elevação do
ALM (55).
A frequência de treinamento é um ponto importante a ser discutido frente ao
estudo, visto ser realizado fortalecimento muscular duas vezes por semana, porém a
literatura é controversa quanto a frequência ideal de exercícios para ganho de força
muscular. Uma recente revisão sistemática com meta-análise fez análise de
subgrupos e identificou que a frequência de treinamento produzia melhores
resultados para exercícios multiarticulares, de membros superiores, para adultos
jovens e para o sexo feminino, não possuindo relação da frequência com o ganho de
força para exercícios uniarticulares, dos membros inferiores, para uma população
adulta de meia idade e idosos e sexo masculino (56).
Com base nos dados da revisão sistemática previamente mencionada e
analisando nosso estudo, não é possível concluir que a frequência de duas vezes
por semana de treinamento foi equivocada. A população estudada – adultos jovens
– e o sexo feminino, que representa 74% da nossa amostra estudada, seriam
beneficiados de um aumento da frequência de treinamento semanal, porém a
utilizamos exercícios uniarticulares e de membros inferiores, e esse subgrupo não
demonstrou efeitos positivos quando expostos a uma frequência semanal maior de
treinamento (56).
Algumas limitações podem ser identificadas no presente estudo como não
classificar os diferentes tipos de pés nos participantes – normal, pronado e supinado
– porém não existem dados de normalidade para a população estudada, os dados
existentes são de uma coorte dinamarquesa (42), o que difere em etnia e
41
antropometria, podendo influenciar os resultados. Outra limitação é não utilizar
medidas dinâmicas para o ALM, porém mensurações em apoio unipodal não
apresentam confiabilidade, mas poderiam ser utilizadas mensurações durante
marcha, corrida e atividades de maior demanda corporal, mas isso requer recursos
tecnológicos, o que encarece o estudo. Com esse tipo de intervenção, não se torna
possível o cegamento do fisioterapeuta e do paciente, visto ser técnicas ativas,
tornando-se inviável o cegamento.
Os resultados encontrados podem servir como base para futuros estudos,
voltados para população sintomática, onde demonstrou-se nenhuma adição da
EENM no ALM, pressões plantares estáticas e dinâmicas e força muscular, portanto,
visando economia em gastos e tempo, não se torna necessário a utilização de um
grupo EENM, a não ser que esse seja o objetivo do estudo.
No atual estudo não foi realizado a análise intra-grupo por não fazer parte do
objetivo do estudo, além de não ter validade quando a análise inter-grupos não
apresentou diferenças estatisticamente significante, mostrando que as intervenções
não diferem entre si.
Estudos futuros devem concentrar-se no controle motor desses músculos, ou
seja, devem ser ativos no momento certo – fase de apoio e impulso da marcha e
corrida – e as intervenções devem ser voltadas para isso também. Exercícios que
envolvam sua contração nessas fases e com interação com os músculos do tríceps
sural devem ser o alvo das terapêuticas voltadas para o pé e tornozelo, visto serem
importantes na estabilização do pé, servindo como alavanca rígida para a ação do
tríceps sural. Além disso, deve-se diminuir a atenção quanto a sustentação do ALM,
principalmente estática e focar na sua de deformação dinâmica, sendo que a
deformação deve ocorrer, porém de forma controlada e não duradoura, senão levará
a sobrecargas locais e globais.
O fortalecimento desses músculos deve ser estudado em pacientes
sintomáticos para as disfunções do pé e tornozelo e até mesmo como incremento
para lesões dos membros inferiores como um todo, visto alterações proximais
influenciarem seguimentos distais, sendo o inverso verdadeiro também. Porém, os
desfechos dos trabalhos devem ser melhores analisados e projetados pelos
pesquisadores, permitindo o envolvimento do paciente e do público na pesquisa,
garantindo que o desenho de pesquisa seja relevante, de forma a avaliar realmente
42
os desfechos importantes aos pacientes e não somente de interesse dos
pesquisadores (57).
43
6. CONCLUSÃO
44
O protocolo de fortalecimento muscular dos músculos intrínsecos e
extrínsecos do pé associados ou não a corrente russa não promoveu benefícios
para o ALM, pressões plantares estáticas e dinâmicas, oscilação no plano frontal e
sagital e na força muscular do FLH em indivíduos assintomáticos.
45
7. ANEXOS
46
7.1. Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Sr(a)__________________________________________________________
Você está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a) da pesquisa
intitulada “A eficácia de um protocolo de fortalecimento muscular do pé sobre a
capacidade de controlar a deformação do arco longitudinal medial” a ser realizada
por André Setti Persiane; trata-se de um trabalho de dissertação de mestrado, do
Curso de pós-graduação em Pesquisa em Cirurgia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP), sob orientação
da Profa. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves. O objetivo dessa pesquisa é avaliar a
influência da eletroestimulação neuromuscular associada ou não ao fortalecimento
muscular para a sustentação do arco longitudinal medial em pacientes
assintomáticos. A altura do ALM será avaliado através da, altura do navicular, linha
de Feiss e ângulo da ALM. Será avaliada as pressões estáticas e dinâmicas através
da baropodometria e a força muscular do flexor longo do hálux. Será aplicada
também uma ficha de avaliação com dados sobre peso, altura, idade, gênero,
profissão, histórico de lesões músculo-esqueléticas e neurológicas.
Sua participação não é obrigatória, e a qualquer momento você poderá
desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum
prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a Instituição.
Não há riscos previstos para esta pesquisa, em caso de dano pessoal,
diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo, o
participante tem direito a tratamento médico, bem como às indenizações legalmente
estabelecidas. Após o término da pesquisa, os participantes receberão uma cartilha
de orientações e exercícios para realizar no dia-a-dia.
O pesquisador responsável é o André Setti Persiane que pode ser encontrado
na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, situada na Rua Dr. Cesário
Mota Jr., 112 – Vila Buarque, CEP 01221-020 - São Paulo/SP, pavilhão Fernandinho
Simonsen, sala 28, ou pelo telefone celular (11) 97168-5307, que fica a sua
disposição qualquer fase do estudo. A Profa. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves pode
ser encontrada no mesmo endereço, ou pelo número (11) 99970-7013.
47
Não há nenhum custo ou qualquer tipo de pagamento por sua participação.
Seus dados serão estudados juntamente com os de outros voluntários; dessa
maneira está garantido o sigilo, impossibilitando sua identificação. O pesquisador se
compromete a utilizar os dados e materiais coletados somente nesta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações
que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo: “A eficácia de um
protocolo de fortalecimento muscular do pé sobre a capacidade de controlar a
deformação do arco longitudinal medial”. Eu discuti com o aluno André Setti
Persiane, orientado pela Profa. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves sobre minha
decisão de participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, os desconfortos e
riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou
claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar o meu consentimento
a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos ou
perdas de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento
nesse serviço.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura do sujeito da pesquisa: __________________________________
Assinatura datestemunha:_________________________________________
Para casos de voluntários, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
André Setti Persiane:_____________________________________________
Prof. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves:______________________________
48
7.2. Anexo 2. Ficha de coleta de dados
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nº da ficha: _______
Nome:_______________________________________________DN: / /
Idade: __________ Gênero: ( ) M ( ) F Pé dominante: ( ) D ( ) E
Peso:________ Altura: ________ Tamanho do pé: _______
Cirurgia nos MMII: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Lesões prévias nos pés/tornozelos: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Lesões prévias nos joelhos: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Lesões prévias no quadril: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Lesões no aparelho locomotor: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Distúrbios cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Distúrbios neurológicos: ( ) Sim ( ) Não Data: ___/___/____ Medicamentos:________________________________________________________
DESTINADO AO AVALIADOR
Ângulo do calcâneo: Direito: _______ º Esquerdo: _______º
AVALIAÇÃO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL Avaliação 1
Pé Direito Esquerdo
Posição Bipodal Unipodal Bipodal Unipodal
Ângulo da APM (º)
Altura do Navicular (cm)
Linha de Feiss (cm)
Ângulo da APM: ângulo formado pela cabeça do primeiro metatarso, tuberosidade do navicular e centro do maléolo
medial. Altura do Navicular: distância perpendicular entre o piso e a tuberosidade do navicular. Linha de Feiss: mensurar a
distância perpendicular em centímetros entre o tubérculo do navicular e a linha formada entre o centro do maléolo medial e a
cabeça do primeiro metatarso. Navicular acima da linha, media é considerada positiva. Navicular abaixo da linha, medida
considerada negativa.
49
Avaliação 2
Pé Direito Esquerdo
Posição Bipodal Unipodal Bipodal Unipodal
Ângulo da APM (º)
Altura do Navicular (cm)
Linha de Feiss (cm)
Teste Arco baixo severo
Arco baixo Normal Arco alto Arco alto severo
AN (cm) <2.7 2.7 à 3.5 3.6 à 5.5 5.6 à 6.4 > 6.4
LF (cm) < -3.3 -3.3 à -2.5 -2.6 à -1.2 -1.3 à -0.4 > -0.4
AAPM (º) <121 121 à 130 131 à 152 153 à 162 >162
Teste Muito flexível
Flexível Normal Rígido Muito rígido
AN (cm) > 2.3 2.3 à 1.8 1.8 à 0.6 0.6 à 0.0 < 0.0
LF (cm) > 1.3 1.3 à 0.9 0.9 à -0.1 -0.1 à -0.6 < -0.6
AAPM (º) >19 19 à 13 13 à -1 -1 à -7 < -7
BAROPODOMETRIA
Avaliação Estática
Avaliação Avaliação 1 Avaliação 2
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Pressão média
Pressão máxima
Área de contato
Distribuição de massa
Avaliação 1 Avaliação 2
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Retropé
Antepé
Anterior
Posterior
Direito
Esquerdo
50
Oscilação Avaliação 1 Avaliação 2
Ântero-Posterior
Latero-lateral direito
Latero-lateral esquerdo
Avaliação Dinâmica
Avaliação 1
Pressão média
Pressão máxima
Tempo de contato
Duração do passo
Superfície
Avaliação 2
Pressão média
Pressão máxima
Tempo de contato
Duração do passo
Superfície
DINAMOMETRIA MANUAL
Avaliação 1 Avaliação 2
Tentativa Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1ª
2ª
3ª
51
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
52
1. Williamson P, Lechtig A, Hanna P, et al Pressure distribution in the ankle and
subtalar joint with routine and oversized foot orthoses. Foot Ankle Int.
2018;39(8):994-1000. doi: 10.1177/1071100718770659.
2. Buldt AK, Forghany S, Landorf KB, Levinger P, Murley GS, Menz HB. Foot
posture is associated with plantar pressure during gait: a comparison of normal,
planus and cavus feet. Gait Posture. 2018; 62: 235-240. doi:
10.1016/j.gaitpost.2018.03.005.
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LISTAS E APÊNDICE
63
Apêndice 1
64
Apêndice 2
