8/19/2019 Declaração de Responsabilidade Do Titular Dos Cheques (2)

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DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO TITULAR DOS CHEQUES

Eu____________________________________________________________________________________ 

CPF Nº___________________________ RG Nº__________________________________________ 

End. Residêncial:___________________________________________________________________________________ 

Bairro: _________________________ Cidade:_______________________ CEP:___________________________

 Telefone Fixo:______________________________ Telefone Celular: _________________________________

Entrego os cheues a!aixo indicados" e# for#a de $aga#ento $ela auisi%&o do Trata#ento referente a

$aciente ________________________________________________________________________________:

Res$onsa!ili'o(#e integral#ente $ela uita%&o dos #es#os" !e# assi#" )*T+R,-+ desde / a e#$resa

PER,+0ENT +0+NT+1+G,) 1T0)(2E a rece!er os cheues a!aixo co#o seu credito. Tais cheues ser&o

creditados nas datas de3nidas a!aixo.

0eclaro ue" fa%o tal $aga#ento" de li4re e es$ont5nea 4ontade e ainda" estou ciente de #ultas $re4istase# contrato e# caso de atraso.

Nome do Titular Nº do CH Bano A!enia "alor Data6789;<=

>6?6667

Grau de $arentesco: @ A $ai @ A #&e @ A ir#&o @ A 3lho @ A outros ____________________.

Braslia(0F" ___ de ________________de 7?6;.

 ________________________________________  Titular do Cheue

 ________________________________________ Paciente

 ________________________________________ 0e$. Financeiro