DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA

Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total

e faringolaringectomia com fechamento primário

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde

SÃO PAULO

2008

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA

Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total

e faringolaringectomia com fechamento primário

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde

Área de concentração: Cirurgia de Cabeça e Pescoço Orientador: Profa. Dra. Ana Paula Brandão Barros

SÃO PAULO 2008

ii

FICHA CATALOGRÁFICA

Queija, Débora dos Santos Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total e faringolaringectomia com fechamento primário / Ana Carolina Serigatto de Oliveira -- São Paulo, 2008. xiv, 61p. Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração: Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Orientadora: Ana Paula Brandão Barros Título em inglês: Swallowing characteristics and quality of life in swallowing disorders (SWAL-QOL) after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy with primary closure Descritores: 1. LARINGECTOMIA. 2. DEGLUTIÇÃO. 3. QUALIDADE DE VIDA. 4. CÂNCER DA LARINGE.

iii

“Não vemos com clareza a nossa estrada e nem onde ela irá terminar.

O fato de estarmos trabalhando para alcançá-la é que é o mais

importante”.

(Texto trapista)

DEDICATÓRIA

v

Aos meus pais Hélio e Neyde, por toda compreensão, paciência, amor e

acima de tudo, por terem me ensinado a lutar com dignidade e compaixão.

Aos meus filhos, Lucas e Bianca, razão de minha luta, força e coragem.

Por tornarem cada dia especial e único.

Aos meus irmãos queridos, Bruno e Paulo, parceiros eternos de vida.

Minha gratidão pelo carinho, amor, paciência e compreensão.

AGRADECIMENTOS

vii

À Profa. Dra. Ana Paula Brandão Barros, sem a qual nada disto

seria possível, minha admiração e agradecimento especial pela confiança

depositada desde o início. Por todas as oportunidades de estudo,

aprofundamento, trabalho e crescimento. Minha eterna gratidão pela

disponibilidade em compartilhar, pelo incentivo e principalmente pela

amizade, respeito e carinho.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapopport, Coordenador da Pós-graduação do

Hospital Heliópolis, pelo apoio, confiança e oportunidade de aprofundamento

de estudo e iniciação na vida científica.

Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, exemplo de entusiasmo e

dedicação à vida acadêmica. Meu agradecimento e admiração pelo respeito,

a oportunidade de trabalho conjunto, apoio e incentivo incansáveis e

amizade carinhosa e sincera.

Às Srtas. Rosicler Aparecida de Melo e Selma Pagotto, pela

disponibilidade constante, atenção, carinho e apoio em todos os momentos

da realização deste estudo.

Aos professores do Curso de Pós-graduação do Hospital

Heliópolis, pelos ensinamentos e discussões tão importantes para minha

formação acadêmica.

viii

À Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior) pela bolsa de estudos concedida.

Ao Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn, pela receptividade com que me

recebeu em seu Serviço, pela confiança e disponibilidade incansável em

discutir e aprofundar o conhecimento técnico e científico.

Ao Hospital Heliópolis, por fazer parte de minha jornada de

aprendizado e aprofundamento.

Aos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Radiologia e

Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis, pela disponibilidade na utilização

dos dados dos prontuários e pelo suporte técnico no decorrer deste

trabalho.

Ao Prof. Dr. André Vicente Guimarães, meu agradecimento pelo

incentivo e amizade.

À Fga. Juliana Godoy Portas, querida amiga e colega de trabalho,

pelo carinho, alegria, ânimo, incentivo e disposição incansável com que me

auxiliou na execução dos exames.

À Fga. Maria Cecília Pacheco Morel, pela amizade, apoio,

compreensão e parceria de tantos anos.

ix

À Fga. Alessandra Sampaio Ferreira pela alegria, confiança,

amizade, incentivo, carinho e compreensão constantes.

À Fga. Maria Carmem Reis Marinho, parceira querida de trabalho,

pela doçura e compreensão em todos os momentos.

À Fga. Sandra Murat Paiva dos Santos, exemplo de vida, ética,

profissionalismo, pela amizade e apoio constantes.

As Fgas. Simone Magalhães Almeida, Leonora Pereira Arine,

Carolina Moraes, Claudia Pereira Socci, Angela Teixeira Senise, Patricia

Barboza, Solange Vieira e todas as alunas do curso de Fonoaudiologia

do Hospital Heliópolis, meu agradecimento pelo auxílio, o incentivo, a

alegria e a vontade de aprender e crescer.

Aos Drs. Elio Gilberto Pfuetzenreiter Júnior, Ivo Marquis e Paulo

Bentes, colegas de mestrado e de trabalho, pela amizade, alegria e

incentivo.

Aos pacientes deste estudo, pela boa vontade com que participaram

deste trabalho e por todos os ensinamentos de vida, luta e coragem.

Ao Criador, por todas as experiências vividas e lições aprendidas.

x

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA iv

AGRADECIMENTOS vi LISTA DE FIGURAS XI

LISTA DE TABELAS xii

RESUMO xiii

1 INTRODUÇÃO 1 1.1 Objetivos 5

2 REVISÃO DE LITERATURA 7 2.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 8 2.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à

Deglutição (SWAL-QOL) 11

3 MÉTODOS 14 3.1 Caracterização da amostra 16 3.2 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 18 3.3 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à

Deglutição (SWAL-QOL) 20

3.4 Análise estatística 22

4 RESULTADOS 23 4.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 25 4.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à

Deglutição (SWAL-QOL) 36

5 DISCUSSÃO 42 5.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 45 5.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à

Deglutição (SWAL-QOL) 48

6 CONCLUSÕES 52

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54 Abstract Apêndice Bibliografia consultada

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT

que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em

hipofaringe. 25

Figura 2 Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido à

LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em

parede anterior. 26

Figura 3 Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL

que apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade

faríngea inadequada e presença de barra cricofaríngea. 26

xii

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Descrição das variáveis paramétricas das características

demográficas, clínicas e de tratamento. 17

Tabela 2 Descrição das características da alimentação. 24

Tabela 3 Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica

da deglutição. 27

Tabela 4 Distribuição do grau das alterações da avaliação

videofluoroscópica da deglutição.

28

Tabela 5 Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação

videofluoroscópica da deglutição.

29

Tabela 6 Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição

e a presença ou não de dentes.

30

Tabela 7 Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição

e a cirurgia.

32

Tabela 8 Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau

de alterações de acordo com a cirurgia.

34

Tabela 9 Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia. 35

Tabela 10 Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL. 36

Tabela 11 Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de

queixas de deglutição.

38

Tabela 12 Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de

diagnóstico de disfagia.

39

Tabela 13 Associação entre o SWAL-QOL e a cirurgia. 40

xiii

RESUMO

QUEIJA DS. Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total e faringolaringectomia com fechamento primário. São Paulo, 2008. [Dissertação de Mestrado Hospital Heliópolis]

Introdução: A disfagia pode ser uma das seqüelas após a laringectomia

total (LT), mesmo na ausência de sintomas e comprometer direta ou

indiretamente a qualidade de vida (QV). Objetivo: Avaliar as características

da deglutição após a LT e faringolaringectomia (FL) com fechamento

primário e correlacioná-las com o questionário Quality of Life in Swallowing

Disorders (SWAL-QOL). Métodos: Foi realizada avaliação prospectiva de 28

pacientes, quinze submetidos à LT e treze à FL com fechamento primário

em T. A deglutição foi avaliada através da videofluoroscopia em relação às

fases preparatória, oral e faríngea (motilidade, estases e grau de severidade

da disfagia) e o questionário SWAL-QOL foi aplicado para mensurar a QV.

Resultados: Na avaliação videofluoroscópica foram observadas alterações

anatômicas e funcionais. A disfagia foi diagnosticada em 18 (64,3%) dos

pacientes sendo 42,8% de grau discreto e 21,4% de grau moderado/severo.

O SWAL-QOL indicou boa QV em quase todas as escalas. As queixas de

deglutição apresentaram associação com o SWAL-QOL nas escalas fardo

(p=0,036) e saúde mental (p=0,031). O questionário indicou impacto na

escala saúde mental para os pacientes com disfagia de grau

moderado/severo (p=0,012). Conclusão: Observou-se grande incidência de

disfagia de grau predominantemente discreto com repercussão em algumas

escalas da QV. Esses resultados sugerem a investigação da disfagia e sua

respectiva seqüela na QV após a LT e FL com fechamento primário.

1 INTRODUÇÃO

2

O câncer de laringe representa cerca de 2,8% de todos os tipos de

câncer no Brasil, correspondendo a 8000 casos novos anuais1. Na região

metropolitana de São Paulo, entre 1999 e 2001, cerca de 63% dos casos de

câncer laríngeo ocorreu em homens na faixa etária entre 50 e 70 anos2.

Tumores laríngeos em estádios mais avançados podem ser tratados com

radioterapia e quimioterapia ou requer cirurgias mais amplas, como a

laringectomia total (LT) associada ou não à radioterapia pós-operatória3. A

extensão da cirurgia é determinada pela extensão do tumor, quantidade de

tecido remanescente e técnica de reconstrução. Em tumores nos quais

existe a necessidade de remoção da laringe em sua totalidade ou em casos

de tumores da hipofaringe com necessidade de remoção da laringe (alguns

tumores T3 e tumores T4 do recesso piriforme, por exemplo) o fechamento

da faringe remanescente pode, na maioria dos casos, ser feito de forma

primária. O fechamento primário da faringe após esses procedimentos pode

ser realizado de duas formas, transversal ou em T4.

Nos tumores da hipofaringe, particularmente nos tumores originados

no recesso piriforme, parte da parede faríngea é ressecada em conjunto com

o tumor primário que nela se assenta. Assim, o remanescente faríngeo é

menor e não há possibilidade de fechamento transversal e a técnica de

fechamento em T5.

Pacientes submetidos à LT e à faringolaringectomia (FL) evoluem

com alterações anatômicas e funcionais, como a presença do traqueostoma

definitivo, ausência da voz e outras dificuldades menos referidas, como

alterações do olfato, do paladar e, em alguns casos, disfagia6,7.

3

Apesar de ser uma doença que pode causar complicações como

desidratação, desnutrição, isolamento social e morte, a disfagia ainda é

tratada e considerada um sintoma secundário. O termo disfagia, originado do

Grego (dys – dificuldade + phagein – comer, deglutir) data de 1858, relativo

à patologia, como dificuldade de deglutição, de causa otorrinolaringológica,

digestiva ou neurológica. Uma preocupação por parte dos profissionais

envolvidos no diagnóstico e tratamento da disfagia suscitou uma discussão a

respeito de uma classificação mais específica para aplicação e conduta

apropriada. Em Outubro de 2007, os membros da American Speech-

Language-Hearing-Association (ASHA) recomendaram uma modificação na

9ª. Revisão de Classificação Internacional das Doenças que iniciou uma

Modificação Clínica dos Códigos de Disfagia (ICD-9-CM). De acordo com

esse código, a disfagia pode ser classificada em disfagia inespecífica,

disfagia da fase oral, disfagia da fase orofaríngea, disfagia da fase faríngea,

disfagia da fase faringoesofágica e outras disfagias8.

Diversos tipos de problemas de deglutição podem ser observados

após a LT e FL. A natureza dessas dificuldades pode estar relacionada a

diversos fatores, como o fechamento utilizado no defeito cirúrgico, extensão

cirúrgica, complicações pós-operatórias, mudanças estruturais no tecido da

neofaringe, tratamento radioterápico e associação dos efeitos da

radioterapia e/ou da quimioterapia, ou ainda, à ausência de elementos

dentários7,9-12.

Nas últimas décadas, alguns estudos têm investigado a deglutição

desses pacientes e os possíveis fatores causais, com o intuito de minimizar

4

os efeitos do tratamento. Para tal, recursos como a videofluoroscopia da

deglutição, manometria de esôfago e manofluroscopia (videofluoroscopia e

manometria simultâneas) vêm sendo utilizados para verificar a dinâmica da

deglutição após a LT e FL10,14-18. Outras preocupações são a investigação

das técnicas cirúrgicas, a análise da quantidade de tecido remanescente

necessário para a redução de complicações e o tipo de fechamento e retalho

utilizados7,19-22.

A incidência da disfagia após a LT e FL varia de 10 a 58%, porém, é

pouco referida na literatura como sintoma porque pode apresentar-se de

forma sintomática ou assintomática, dependendo do tipo e grau de alteração,

logo, sendo subdiagnosticada e subvalorizada. Alguns sintomas, como a

regurgitação, sensação de acúmulo de alimento e tempo prolongado da

refeição podem indicar a presença de disfagia12,13,15,16,23. A restrição de

algumas consistências costuma ser uma estratégia utilizada por muitos

desses pacientes e, por essa razão, pouco se sabe a respeito do verdadeiro

impacto da disfagia na sua qualidade de vida (QV).

A avaliação da QV é uma ferramenta importante para compreender o

impacto do câncer de cabeça e pescoço e seu respectivo tratamento na vida

do paciente24-26. Alguns questionários de QV têm sido utilizados com o

objetivo de investigar o impacto que as alterações após a LT e FL acarretam

na vida diária dos pacientes24-29. Entretanto, poucos instrumentos avaliam

especificamente o impacto da alteração da deglutição de forma mais

específica em sua vida30-32.

5

Diversos estudos abordaram nos últimos anos a QV após o

tratamento para o câncer de cabeça e pescoço por meio de questionários

genéricos ou específicos24-31. Entretanto, a deglutição é abordada como

mais um aspecto, dificultando a interpretação da dimensão do impacto da

disfagia nos diversos aspectos relacionados à QV. O questionário UW-QOL

(University of Washington Quality of Life) aborda alguns aspectos, como

deglutição, mastigação, saliva e paladar, no entanto, não identifica de forma

clara sua interferência na QV33,34. Gliklich et al. sugeriram a inclusão de

domínios específicos sobre a deglutição para a avaliação do impacto dessa

alteração na QV24.

Com o objetivo de investigar o impacto das alterações de deglutição

na QV do paciente, McHorney et al. elaboraram o SWAL-QOL (Quality of life

in swallowing disorders), um questionário específico que avalia a QV

relacionada à deglutição. Referem que, embora importantes avanços tenham

acontecido nessa área, os questionários de QV apresentam falhas

metodológicas que dificultam a interpretação da percepção e satisfação do

paciente no que diz respeito à deglutição35-37.

1.1 Objetivos

a. Caracterizar a deglutição e a QV relacionada à deglutição após a

LT e FL com fechamento primário.

6

b. Verificar se existe associação entre a presença de disfagia e a QV

relacionada à deglutição.

2 REVISÃO DE LITERATURA

8

2.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

A extensão da margem cirúrgica da LT inclui a retirada do osso hióide

e cartilagens tireóidea e cricóidea, com subseqüente prejuízo da ação dos

músculos constritor faríngeo e cricofaríngeo. A mucosa e a submucosa da

faringe remanescente são unidas na linha média para reconstruir a parede

anterior do lúmen da hipofaringe e esôfago cervical. O fechamento é

reforçado pelos músculos constritores, suturados à base da língua. O defeito

pode ser reparado pelo fechamento primário à custa de retalho, dependendo

da extensão do tumor e da quantidade de tecido faríngeo disponível para

reconstruir a neofaringe para a deglutição7.

Após a cirurgia, a separação da traquéia e do trato gastrintestinal não

oferece risco de aspiração de líqüidos e alimentos. Entretanto, a ausência

das estruturas modifica a dinâmica funcional da deglutição. Devido a essas

modificações estruturais, alguns pacientes podem evoluir com dificuldades

na deglutição em maior ou menor grau, o que pode caracterizar a disfagia

após a LT. Em 1963, um estudo da faringe após a LT, conduzido por

Kirchner et al. através de exame videofluoroscópico da faringe e da pressão

do esôfago, sugere que a disfagia está relacionada à recorrência do tumor,

estenose, regurgitação faríngea na presença de bolsa ou incoordenação na

contração dos músculos constritores7.

A preocupação em caracterizar essas alterações e investigar sua

etiologia tem sido foco de atenção de alguns estudos nas últimas décadas9-

23,38,39.

9

Balfe et al. utlizaram o exame fluoroscópico da deglutição para

investigar a presença de alterações anatômicas e sua relação com a

recorrência de tumor e a disfagia após a LT. A disfagia pós-operatória foi

detectada em 26 de 45 casos, somente 10 pacientes apresentando

recorrência de tumor18.

Com o intuito de avaliar a anatomia e as complicações relacionadas

ao tipo de fechamento da hipofaringe após a LT, Davis et al. avaliaram 28

pacientes submetidos à LT. O exame radiográfico com bário foi utilizado

para avaliar 11 pacientes submetidos ao fechamento vertical e 17 ao

fechamento T. Os autores referem a presença de bolsa na parede anterior

em 67% dos pacientes com fechamento em T e em todos os pacientes

submetidos ao fechamento vertical. O exame radiológico evidenciou a

ocorrência de estenose em 39% de toda a amostra, disfagia em 29% e

fístula em 14%. Todas as complicações ocorreram mais freqüentemente no

grupo com fechamento vertical10.

Em contrapartida, em uma série de 20 pacientes avaliados através de

endoscopia e videofluoroscopia, Nayar et al. constataram baixa incidência

(10%) de disfagia. Além disso, não houve correlação entre a aparência

radiológica de bolsa na parede anterior e a presença de complicações pós-

operatórias14.

O exame de manofluorografia da deglutição (manometria e

videofluoroscopia simultânea) foi utilizado por McConnel et al. com o intuito

de verificar a dinâmica das fases oral e faríngea de 14 pacientes submetidos

à LT divididos em dois grupos, com e sem alteração na mobilidade da

10

língua. À avaliação, foi observado aumento do tempo de trânsito oral em

toda a amostra, com valores maiores no grupo com prejuízo na mobilidade

de língua. O aumento do tempo de trânsito faríngeo também foi outra

alteração detectada em todos os pacientes. Diversos fatores, como a

mobilidade de língua inadequada, o prejuízo de pressão da hipofaringe

superior e inferior e a presença de bolsa anterior, interferem na deglutição

após a LT. Enfatiza-se que a incidência de disfagia pode ser subestimada

pela ausência de sintomas15.

É provável que, após a LT e FL, a deglutição não seja o maior foco de

atenção, tanto do ponto de vista do clínico quanto do paciente, uma vez que,

na maior parte dos casos, o paciente alimenta-se por via oral, ainda que com

restrição para algumas consistências. Em alguns casos, a eficiência da

deglutição parecer ser determinada pela habilidade do paciente alimentar-se

por via oral exclusiva, independente da consistência38. Todavia, algumas

queixas são comumente referidas, como o tempo prolongado de refeição, a

regurgitação do alimento, a sensação de acúmulo de alimento na região da

neofaringe e a restrição para uma ou mais consistências12,13,15,16,23.

Embora a presença de queixas de deglutição e a restrição de

consistências possam indicar alguma alteração, ainda não foi estabelecido

um consenso. Ward et al. afirmam que a persistência da disfagia interfere

negativamente na QV após a LT. A percepção da incapacidade está

associada à inabilidade em manter uma dieta normal, na necessidade de

lançar mão de estratégias compensatórias para facilitar a deglutição ou na

dependência de suplementos nutricionais adicionais16.

11

Com o intuito de caracterizar a deglutição e suas alterações, diversos

estudos avaliaram objetivamente a deglutição após a LT e FL12-23. Contudo,

pela própria peculiaridade dessas alterações, a disfagia após LT não é bem

caracterizada, principalmente quanto ao grau da alteração. Zerbinati criou

uma escala de classificação para facilitar a interpretação das alterações

observadas à análise videofluoroscópica das fases preparatória-oral e

faríngea da deglutição. O grau da disfagia nesse caso é determinado pela

presença e quantidade de estase e pela restrição de consistências12. A

escala foi utilizada em dois estudos com pacientes submetidos à LT e FL. Os

autores relatam alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea. A

disfagia variou de grau discreto à moderado com maior incidência após a FL.

Nas duas amostras, o número de pacientes com sintomas de disfagia foi

inferior ao número de disfágicos12,13.

Seja qual for o sintoma e o sinal, na verdade ainda não se sabe a

relação direta entre as disfunções de deglutição após a laringectomia total e

faringolaringectomia e a qualidade de vida.

2.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição

(SWAL-QOL)

Após o tratamento cirúrgico para o câncer avançado de laringe,

espera-se que a deglutição seja restaurada em curto prazo e o paciente

possa desfrutar de uma dieta variada. Os efeitos do tratamento na função da

12

deglutição são deixados em segundo plano. Ainda assim, nas últimas

décadas, o foco de atenção foi direcionado não só do ponto de vista do

clínico como do paciente. Uma dificuldade é o fato de que o câncer de

cabeça e pescoço envolve vários sítios e a QV pode englobar dimensões

específicas ao sítio de lesão e ao tipo de tratamento. A interferência do

tratamento em funções vitais como mastigação e deglutição podem interferir

em aspectos psicossociais da vida dos pacientes16,34. É importante definir

domínios específicos de acordo com cada subsítio28.

Alguns fatores são indicados como importantes na QV, como a

traqueostomia, gastrostomia, condições de comorbidade, quimioterapia e

extensão da ressecção cervical33. Estudos referem que, um ano após o final

do tratamento, a QV retorna ao nível do pré-tratamento, exceto para a

sensibilidade, xerostomia e sexualidade25,26.

Ao comparar as dimensões do que significa QV para os profissionais

e para os pacientes LT, Mohide et al. concluíram que são diferentes. Os

profissionais de saúde deveriam reestruturar-se para compreender melhor o

significado de QV para os pacientes, a fim de conseguir oferecer um melhor

atendimento29.

McHorney et al. elaboraram e validaram o questionário SWAL-QOL,

no qual as escalas desenvolvidas conseguem diferenciar desde deglutições

normais a disfagias orofaríngeas, independentemente da sua etiologia. Esse

instrumento também é sensível quanto à severidade da disfunção e avalia a

autopercepção em relação às alterações na deglutição. As 10 escalas

avaliadas pelo SWAL-QOL são o fardo, duração da alimentação, desejo de

13

alimentar-se, freqüência dos sintomas, seleção do alimento, comunicação,

medo, saúde mental, função social, sono e fadiga35-37.

A avaliação do impacto da LT na QV relacionada à deglutição foi

abordada em um estudo que utilizou o questionário SWAL-QOL em 12

pacientes submetidos à LT. Todos se alimentavam por via oral exclusiva. O

questionário identificou impacto das alterações da deglutição nas escalas

desejo, função social e seleção de alimentos. As pontuações foram mais

baixas para os pacientes que referiram dieta com restrição de consistência,

principalmente nas escalas função social, desejo, seleção de alimentos e

saúde mental30. Por outro lado, a avaliação funcional da deglutição e sua

relação com a QV relacionada à deglutição após a LT e FL ainda não foram

exploradas.

3 MÉTODOS

15

A amostra foi selecionada através de um estudo do banco de dados

disponível do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital

Heliópolis das cirurgias realizadas entre 1996 e 2006. O trabalho foi

aprovado pelo Comitê Ética e Pesquisa da Instituição sob número 484

(Apêndice). Foi um estudo prospectivo.

Participaram desse estudo os pacientes com diagnóstico

histopatológico de carcinoma de células escamosas, estadiados

clinicamente pelos critérios estabelecidos pela União Internacional de

Combate ao Câncer (UICC) e submetidos à LT com ou sem faringectomia e

fechamento primário.

Como critério de inclusão, foram considerados os pacientes

submetidos à LT com ou sem faringectomia por intenção curativa e exclusiva

ou associada à radioterapia nos campos cérvico-faciais acrescidos ou não

do campo de fossas supraclaviculares, bem como à quimioterapia.

Como critério de exclusão, os pacientes não podiam ter sido

submetidos a outros tratamentos cirúrgicos na região de cabeça e pescoço

nem podiam apresentar seqüelas neurológicas, pela sua interferência na

fisiologia de deglutição.

Todos os pacientes tinham a neofaringe reconstruída por fechamento

primário com o tecido da faringe remanescente de, no mínimo, 2,5cm de

largura com a mucosa sob leve tração lateral durante o ato cirúrgico. A

técnica de fechamento primário em T consistiu na sutura com pontos

separados de forma longitudinal, de baixo para cima, a partir da transição

com o esôfago (haste longitudinal do T) até se obter a aproximação

16

adequada para, então, realizar o fechamento horizontal entre o

remanescente faríngeo e a base da língua (que forma a haste horizontal do

T)4,5. Nenhum paciente foi submetido à reconstrução cirúrgica com retalho

ou outro tecido adicional.

Foi elaborada uma ficha de registro de dados para levantamento dos

dados pessoais, investigação da presença de queixas de deglutição e a

avaliação do sistema estomatognático (alterações na mobilidade da língua e

presença/ausência de elementos dentários).

3.1 Caracterização da amostra

Foram selecionados 138 prontuários e, destes, 58 pacientes

apresentaram recorrência, metástase ou tinham falecido. Não foi possível

entrar em contato com 52 pacientes. A amostra foi constituída de 28

pacientes, sendo 26 (92,8%) do gênero masculino, dois (7%) do gênero

feminino e a idade média era de 58,8 anos. Em relação à localização do

tumor primário, 15 (53,5%) eram em laringe e 13 (46,5%) faringe e laringe.

Quanto aos tratamentos complementares, três pacientes foram submetidos à

radioterapia como modalidade exclusiva de tratamento com recidiva e

resgate cirúrgico, dois pacientes foram submetidos à radioterapia pós-

cirurgias parciais que recidivaram, 18 pacientes foram submetidos à

radioterapia pós-cirurgia, dois foram submetidos ao protocolo de

preservação de órgãos (radioterapia concomitante à quimioterapia) não

apresentando resposta sendo necessário resgate cirúrgico. Dos outros dois

17

pacientes que fizeram quimioterapia, um fez após o tratamento cirúrgico

concomitante à radioterapia adjuvante e o outro fez um ciclo de

quimioterapia (protocolo de preservação de órgãos) optando posteriormente

pela cirurgia – Tabela 1.

Tabela 1. Descrição das variáveis paramétricas das características demográficas, clínicas e de tratamento.

Variável Categoria Freqüência (%)

Idade (anos) Mín.-máx. Mediana Média±dp

42-82 57 58,8±10,3

Gênero Masculino

Feminino 26 (92,8) 2 (7)

Sítio do tumor Laringe

Faringe + laringe 15 (53,5) 13 (46,5)

T 3

4 17 (61) 11 (40)

N

0 +

21 (75) 7 (25)

M 0

+ 28 (100) 0

Cirurgia Laringectomia total

Faringolaringectomia 15 (53,5) 13 (46,5)

Radioterapia Não

Sim 3 (11) 25 (89)

Dose da radioterapia (cGy)

Mín.-máx. Mediana Média±dp

5000-7200 6300 6450±527,73

Qumioterapia Não

Sim 24 (86) 4 (14)

Tempo de cirurgia (meses)

Mín.-máx. Mediana Média±dp

1-84 24 31,9±26,5

Complicações pós-operatórias

Fístula Granuloma em estoma

5 (18) 2 (7)

Legenda: mín.: mÍnimo; máx.: máximo; dp.: desvio padrão; +: positivo.

18

3.2 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

A avaliação da deglutição foi realizada por meio da videofluoroscopia

da deglutição.

A avaliação videofluoroscópica da deglutição foi realizada em todos

os pacientes no Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, usando-se o

equipamento radiológico da marca Philips (modelo Chalanger®, N 800 HF) e

realizada por um radiologista e uma fonoaudióloga e as imagens gravadas

em fitas cassete VHS. Os pacientes permaneceram sentados nas posições

ântero-posterior e lateral durante o exame e o foco da imagem do aparelho

foi definido ventralmente pelos lábios, cranialmente pelo palato duro,

dorsalmente pela parede posterior da neofaringe e caudalmente pelo

esôfago cervical. Antes de iniciar o exame, foi explicado a cada paciente que

ele deglutiria dois diferentes tipos de material misturados ao contraste.

Primeiramente, foi oferecida a consistência líqüida e sólida na visão lateral e,

posteriormente, a consistência sólida na visão ântero-posterior. Os pacientes

foram instruídos a deglutir a consistência líqüida (água e bário em uma

proporção de 1:1) e sólida misturada ao bário. O líqüido foi oferecido nas

quantidades de 5ml (colher) e 20ml (copo) em deglutição contínua. Para a

consistência sólida, os pacientes foram orientados a mastigar a bolacha

Maizena antes de deglutir.

À avaliação videofluoroscópica da deglutição, foram observados a

presença de alterações da motilidade orofaríngea e de estases e seus

19

respectivos graus de severidade. A severidade da disfagia foi classificada de

acordo com a escala criada por Zerbinati12.

As fases preparatória e oral foram analisadas em relação à

formação, tempo de trânsito oral e a presença de estase na cavidade oral.

Essas variáveis foram julgadas como adequadas ou inadequadas, ausentes

e, quando inadequadas, foram classificadas em relação ao grau de

severidade através de uma avaliação subjetiva como discreta, moderada ou

grave. A estase na cavidade oral também foi analisada como ausente ou

presente e, se presente, foi classificada em relação ao grau de severidade

como discreta, moderada ou grave. A fase faríngea foi analisada levando-se

em conta a ausência ou presença de redução do contato da língua contra a

faringe e de alterações anatômicas como bolsa em parede anterior, barra

cricofaríngea e fístulas. Também foram analisados: motilidade faríngea,

presença de estases na orofaringe e na hipofaringe e tempo de trânsito

faríngeo e, quando presentes, foram classificados quanto ao grau de

severidade como discretos, moderados ou severos.

Para melhor padronização das alterações apresentadas durante a

avaliação videofluoroscópica, utilizou-se o protocolo adaptado para LT e FL.

O grau de disfagia foi classificado de acordo com uma escala de quatro

pontos12 – Quadro 1.

20

Quadro 1. Escala de classificação da disfagia12.

Classificação do grau da disfagia Características

D0 Deglutição normal Sem estases ou restrição de consistências.

D1 Disfagia discreta Com estase discreta, sem restrição de

consistências.

D2 Disfagia moderada Com estase discreta / moderada, pode haver

restrição de até duas consistências.

D3 Disfagia severa Estases moderadas a severas, com restrição de

mais de duas consistências.

Para a análise dos resultados, o julgamento foi dividido nas fases

preparatória-oral e faríngea. A análise das variáveis qualitativas do

julgamento subjetivo foi realizado em consenso por três fonoaudiólogas com

experiência superior a cinco anos em interpretação de videofluoroscopia da

deglutição após LT e FL.

3.3 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição

(SWAL-QOL)

A avaliação da QV relacionada à deglutição foi realizada através da

aplicação do questionário SWAL-QOL 35-37.

O SWAL-QOL é um questionário que consiste de 44 questões

distribuídas em 10 escalas: fardo, duração da alimentação, desejo, tempo

freqüência de sintomas, seleção de alimentos, comunicação, medo, saúde

21

mental, função social, sono e fadiga. Esse questionário foi traduzido e

adaptado para o português-brasileiro seguindo as diretrizes aceitas

internacionalmente39. Essa tradução e adaptação foi realizada previamente

pela equipe de fonoaudiólogos do Hospital do Câncer A. C. Camargo, São

Paulo41. As respostas foram convertidas em pontuações que variaram de 0 a

100 (pior e melhor pontuação)35-37. Após a conversão, os valores das

respostas de cada escala foram somados e, então, divididos pelo número de

itens da escala analisada, sendo a resultante, o valor da escala em questão.

Através do questionário, o paciente também caracteriza a consistência dos

líqüidos e alimentos ingeridos e autoclassifica sua saúde global com

excelente, muito boa, boa, satisfatória e ruim35-37.

Após a descrição das variáveis analisadas na anamnese, na

avaliação videofluoroscópica e no questionário SWAL-QOL, a amostra foi

estratificada em subgrupos de acordo com a presença ou não de queixas de

deglutição, a presença de elementos dentários (dentados/parcialmente

dentados X edêntulos), a presença ou não de disfagia e seus respectivos

graus e o tipo de cirurgia (LT X FL) para a avaliação da presença ou

ausência de associação entre as respectivas variáveis.

22

3.4 Análise estatística

A descrição das variáveis contemplou as seguintes medidas-resumo:

variáveis paramétricas: freqüência (mínimo, máximo, média aritmética

simples, desvio-padrão, mediana e respectivos totais, quando fosse o caso)

e variáveis não-paramétricas: freqüência e percentual. O Teste de Mann-

Whitney foi aplicado para verificação de diferenças entre duas categorias da

variável-base; o Teste de Kruskal-Wallis, para verificação de diferenças

entre três ou mais categorias da variável-base e o Teste de Qui-quadrado,

ajustado pela Estatística de Fisher, para verificação do grau de associação

entre os pares de variáveis de interesse.

4 RESULTADOS

24

No momento da avaliação, três (10,7%) pacientes utilizavam outras

vias alternativas de alimentação, sendo dois com uso de sonda e um

gastrostomia – Tabela 2. O paciente que se alimentava por meio de

gastrostomia foi submetido a tratamento prévio para o câncer de laringe

através do protocolo de preservação de órgãos e também apresentava

alteração grave na mobilidade da língua pela fibrose causada pela

radioterapia. No momento da avaliação, iniciava terapia para adaptação e

treino de estratégias para facilitar a fase oral da deglutição e posterior

retirada da gastrostomia. Dois pacientes alimentavam-se via sonda devido a

uma fístula faringocutânea.

Tabela 2. Descrição das características da alimentação.

Variável Categoria Freqüência (%)

Alimentação atual Via oral sem restrição para sólido

Via oral com restrição para sólido

Via alternativa exclusiva

17 (61)

8 (28,5)

3 (10,5)

À anamnese, seis pacientes (21,4%) referiram queixa de deglutição,

sendo três (10,7%) LT e três (10,7%) FL. Três destes pacientes que

referiram queixas de deglutição (50%) alimentavam-se por via alternativa,

sendo que dois (75%) eram FL e um (25%), LT. Os outros três pacientes

(50%) referiram restrição para a consistência sólida.

À avaliação do sistema estomatognático, observou-se que 21

pacientes (75%) apresentavam dentição parcial e sete (25%) eram

edêntulos. Do grupo de edêntulos, três pacientes (42,8%) referiram queixas

25

de deglutição, enquanto dois pacientes apresentavam alteração na

mobilidade da língua, sendo um de origem congênita.

4.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

À avaliação videofluoroscópica da deglutição, especificamente na fase

preparatória oral, houve predomínio de alteração na formação do bolo em 12

exames (42,8%), seguido de aumento do tempo de trânsito oral em 10

(35,7%) dos casos. Na fase faríngea, foram identificadas a prevalência de

estases na orofaringe em 18 (64,2%) exames e hipofaringe em 12 (48,3%)

(Figura 1). Outra alteração observada foi o refluxo, sendo dois (7%)

esofágico e um (3,5%) faringo-oral. Em relação às alterações anatômicas

foram identificadas bolsa em parede anterior (Figura 2), barra cricofaríngea

(Figura 3) e estenose na anastomose – Tabela 3.

Estase grave em hipofaringe

Figura 1. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em hipofaringe.

26

Barra cricofaríngea

Figura 3. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL que apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade faríngea inadequada e presença de barra cricofaríngea.

Figura 2. Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido à LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em parede anterior.

Bolsa em parede anterior

27

Tabela 3. Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Variável Categoria Freq. (%)

Fase preparatória-oral

Formação do bolo Adequada

Inadequada

16 (57)

12 (42,8) Tempo de trânsito oral Adequado

Inadequado

18 (64,3)

10 (35,7) Estase em cavidade oral Ausente

Presente

20 (71,5)

8 (28,5) Fase faríngea

Contato da língua X faringe Adequado

Inadequado

21 (75)

7 (25) Estase em orofaringe Ausente

Presente

10 (35,7)

18 (64,3) Motilidade faríngea Adequada

Inadequada

17 (60,7)

11 (39,3) Estase em hipofaringe Ausente

Presente

16 (57)

12 (43) Tempo de trânsito faríngeo Adequado

Inadequado

17 (60,7)

11 (39,3) Bolsa em parede anterior Ausente

Presente

23 (82)

5 (18) Barra cricofaríngea Ausente

Presente

22 (78,5)

6 (21,5) Estenose na anastomose Ausente

Presente

27 (96,5)

1 (3,5) Refluxo esofágico Ausente

Presente

26 (93)

2 (7)

Refluxo faringo-oral Ausente

Presente

27 (96,5)

1 (3,5) Alteração da mobilidade de língua Ausente

Presente

26 (93)

2 (7)

Legenda: Freq.: freqüência.

28

Quanto ao grau das alterações, tanto na fase preparatória-oral quanto

faríngea, foi observada a prevalência de grau discreto em relação a todas as

variáveis analisadas –Tabela 4.

Tabela 4. Distribuição do grau das alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Variável Categoria Freq. (%)

Fase preparatória-oral

Formação do bolo inadequada

(n=12)

Discreta

Moderada

Grave

12 (100)

-

- Tempo de trânsito inadequado

(n=10)

Discreto

Moderado

Grave

10 (100)

-

- Estase em cavidade oral

(n=8)

Discreta

Moderada

Grave

6 (75)

1 (12,5)

1 (12,5) Fase faríngea

Contato de língua X faringe

inadequado

(n=7)

Discreto

Moderado

Grave

7 (100)

-

- Estase em orofaringe

(n=18)

Discreta

Moderada

Grave

13 (72,2)

4 (22,2)

1 (5,5) Motlidade faríngea inadequada

(n=11)

Discreta

Moderada

Grave

6 (54,5)

4 (36,3)

1 (9) Estase em hipofaringe

(n=12)

Discreta

Moderada

Grave

9 (75)

2 (16,7)

1 (8,3) Tempo de trânsito faríngeo

inadequado

(n=11)

Discreto

Moderado

Grave

9 (82)

2 (18)

-

Legenda: Freq.: freqüência.

29

A deglutição foi considerada normal em 10 (35,7%) casos e foi

diagnosticada disfagia em 18 pacientes (64,3%). Para facilitar a análise

estatística, agrupamos os casos classificados com disfagia moderada e

grave (D2/D3). Observamos o predomínio de disfagia discreta (42,8%) –

Tabela 5.

Tabela 5. Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Variável Categoria Freq. (%) Disfagia Não

Sim

10 (35,7)

18 (64,3) Classificação D0

D1

D2/D3

10 (35,7)

12 (42,8)

6 (21,4)

Legenda: Freq.: freqüência; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta; D2/D3: Disfagia moderada/severa.

A comparação da prevalência de alterações na avaliação

videofluoroscópica nos pacientes dentados/parcialmente dentados e

edêntulos indicou maior incidência de alterações com significância estatística

no grupo de desdentados em quase todas as variáveis avaliadas, exceto

estase em orofaringe – Tabela 6.

30

Tabela 6. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a presença ou não de dentes.

Variável Categoria Dentados / parcialmente dentados (n=21)

Edêntulos (n=7)

p

Fase preparatória-oral

Formação do bolo Adequada Inadequada

15 (71,5) 6 (28,5)

1 (14,2) 6 (85,7)

0,008*

Tempo de trânsito oral Adequado

Inadequado 17 (80,9) 4 (19,6)

1 (14,2) 6 (85,7)

0,001*

Estase em cavidade oral Ausente

Presente 18 (85,7) 3 (14,3)

2 (28,6) 5 (71,4)

0,004*

Fase faríngea

Contato da língua X faringe Adequado Inadequado

18 (85,7) 3 (14,3)

3 (42,8) 4 (57)

0,023*

Estase em orofaringe Ausente

Presente 8 (38) 13 (61,9)

2 (28,6) 5 (71,4)

0,571

Motilidade faríngea Adequado

Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5)

2 (28,6) 5 (71,4)

0,044*

Estase em hipofaringe Ausente

Presente 15 (71,5) 6 (28,5)

1 (14,2) 6 (85,7)

0,008*

Tempo de trânsito faríngeo Adequado

Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5)

2 (28,6) 5 (71,4)

0,044*

Legenda: valor de p obtido pelo teste de Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, p <0,05, *-sgnificância estatística.

A associação entre a presença e o grau de disfagia nesses dois

grupos (dentados/parcialmente dentados X edêntulos) não demonstrou

significância estatística (p=0,055).

Ao estratificar a amostra de acordo com a cirurgia (LT X FL) e

estudá-la quanto à avaliação videofluoroscópica da deglutição, observamos

alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea bem como

presença de alterações anatômicas nos dois grupos. Entretanto, houve

maior incidência de alterações nas fases preparatória-oral e faríngea no

31

grupo submetido à FL com significância estatística somente para a variável

tempo de trânsito oral inadequado (p=0,002) – Tabela 7.

32

Tabela 7. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a cirurgia.

Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%)

FL (n=13) Freq. (%)

p

Fase preparatória-oral

Formação do bolo Adequada

Inadequada

11 (73,3)

4 (26,7)

5 (38,5)

8 (61,5)

0,063

Tempo de trânsito oral Adequado

Inadequado

14 (93,3)

1 (6,7)

5 (38,5)

8 (61,5)

0,002*

Estase em cavidade oral Ausente

Presente

10 (66,7)

5 (33,3)

8 (61,5)

5 (38,5)

0,651

Fase faríngea Contato da língua X

faringe

Adequado

Inadequado

12 (80)

3 (20)

8 (61,5)

5 (38,5)

0,274

Estase em orofaringe Ausente

Presente

6 (40)

9 (60)

2 (15,3)

11 (84,7)

0,419

Motilidade faríngea Adequado

Inadequado

9 (60)

6 (40)

6 (46)

7 (54)

0,433

Estase em hipofaringe Ausente

Presente

8 (53)

7 (47)

5 (38,5)

8 (61,5)

0,406

Tempo de trânsito

faríngeo

Adequado

Inadequado

10 (66,7)

5 (33,3)

7 (54)

6 (46)

0,453

Bolsa em parede anterior Ausente

Presente

14 (93,3)

1 (6,7)

9 (69,3)

4 (30,7)

0,096

Barra cricofaríngea Ausente

Presente

11 (73,3)

4 (26,7)

11 (84,7)

2 (14,3)

0,437

Estenose na anastomose Ausente

Presente

14 (93,3)

1 (6,7)

13 (100)

-

0,330

Refluxo esofágico Ausente

Presente

14 (93,3)

1 (6,7)

12 (92,3)

1 (7,7)

0,724

Refluxo faringo-oral Ausente

Presente

15 (100)

-

12 (92,3)

1 (7,7)

0,274

Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.

33

Quando comparamos o grau das alterações de acordo com a cirurgia,

observamos prevalência de alterações de grau discreto sem diferença

estatisticamente significante – Tabela 8.

34

Tabela 8. Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau de alterações de acordo com a cirurgia.

Variável Categoria LT (N=15) Freq. (%)

FL (N=13) Freq. (%)

p

Fase preparatória-oral

Formação do bolo inadequada Discreta

Moderada

Grave

4 (100)

-

-

8 (100)

-

-

0,762

Tempo de trânsito inadequado Discreto

Moderado

Grave

4 (100)

-

-

8 (100)

-

-

0,762

Estase em cavidade oral Discreta

Moderada

Grave

3 (60)

1 (20)

1 (20)

8 (100)

-

-

0,150

Fase faríngea

Contato de língua X faringe

inadequado

Discreto

Moderado

Grave

3 (100)

-

-

8 (100)

-

-

0,762

Estase em orofaringe Discreta

Moderada

Grave

6 (66,6)

3 (33,3)

-

9 (81,8)

1 (9)

1 (9)

0,289

Motlidade faríngea

inadequada

Discreta

Moderada

Grave

4 (66,6)

2 (33,3)

-

4 (57)

2 (28,5)

1 (14,3)

0,557

Estase em hipofaringe Discreta

Moderada

Grave

4 (57,2)

2 (28,5)

1 (14,3)

8 (100)

-

-

0,117

Tempo de trânsito faríngeo

inadequado

Discreto

Moderado

Grave

3 (60)

2 (40)

-

6 (100)

-

-

0,087

Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.

35

Quanto à consistência dos alimentos, 66,7% dos pacientes LT e

53,8% dos FL referiram alimentar-se de sólidos, enquanto a restrição para

sólidos foi indicada por 26,3% dos LT e por 30,7% dos FL e a via alternativa

foi indicada por 6,7% dos LT e por 15,3% dos FL. Ao aplicar-se o teste de

Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para verificar o grau de

associação entre os pares das variáveis, não se observou diferença

estatística (p=0,602).

A disfagia foi detectada nos dois grupos, sendo 10 (66,7%) no grupo

LT e 11 (84,6%) no grupo FL. Em ambos a disfagia foi predominantemente

discreta, porém, ao compará-los observamos um número maior de sujeitos

com disfagia no grupo FL ainda que essa diferença não tenha sido

significativa – Tabela 9.

Tabela 9. Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia.

Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%)

FL (n=13) Freq. (%)

p

Disfagia Não

Sim

5 (33,3)

10 (66,6)

2 (15,3)

11 (84,7)

0,267

Classificação D0

D1

D2/D3

5 (33,3)

7 (46,7)

3 (20)

2 (15,3)

8 (61,5)

3 (23)

0,316

Legenda: Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística; LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta; D2/D3: Disfagia moderada/severa.

36

4.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição

(SWAL-QOL)

As pontuações do questionário SWAL-QOL indicaram boa QV. As

escalas comunicação, duração da alimentação e função social apresentaram

as pontuações mais baixas – Tabela 10.

Tabela 10. Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL.

Variável Mín.-máx. Mediana Média±dp

Fardo 0-100 81 77,6±26 Duração da alimentação 0-100 50,3 50,3±39,5 Desejo 0-100 83,3 70,2±31,8

Freqüência de Sintomas 32,7-98 77 77,3±17 Seleção de alimentos 0-100 87,5 75,4±28,5 Comunicação 0-100 50 47,7±32,4 Medo 12,5-100 78 76±24,7 Saúde Mental 6,25-100 100 78,8±30 Função Social 0-100 77,5 66±37,3 Sono 50-100 75 79±17,3 Fadiga 25-100 79 74,3±24

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.

A saúde foi classificada como excelente para quatro (14%) do grupo,

muito boa por oito (29%), boa por 13 (46,4%) e ruim por três (10,7%). Para

facilitar a análise estatística, os pacientes que classificaram sua saúde como

37

excelente foram agrupados com o grupo com saúde muito boa. Dessa

forma, a estratificação da autoclassificação da saúde ficou distribuída como

muito boa em 12 (42,8%), boa em 13 (46,4%) e ruim em três (10,7%).

A análise estratificada da presença de queixas e do SWAL-QOL

indicou maior comprometimento na QV relacionada à deglutição para os

pacientes que referiram queixas de deglutição. O teste de Mann-Whitney

indicou diferença entre as pontuações dos dois grupos, com significância

estatística para os pacientes que referiram queixas de deglutição nas

escalas fardo e saúde mental. Também verificaram-se pontuações menores

no grupo com queixas de deglutição, porém sem significância estatística nas

escalas duração da alimentação, função social, comunicação, desejo e

medo – Tabela 11.

38

Tabela 11. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de queixas de deglutição.

Variável Queixa de deglutição Média±dp p

Fardo Presente

Ausente 58,3±33,2

82,8±21,6

0,036*

Duração da Alimentação Presente

Ausente 29±40

56±38,2

0,139

Desejo Presente

Ausente 68,3±28,7

72,7±32,7

0,276

Freqüência de Sintomas Presente

Ausente 74±21,5

78,2±16

0,779

Seleção de Alimentos Presente

Ausente

70,8±24,5

76,7±29,9

0,600

Comunicação Presente

Ausente 41,6±28

49,4±33,9

0,552

Medo Presente

Ausente 67,7±32,2

78±22,6

0,458

Saúde Mental Presente

Ausente 52±39,2

86±23,4

0,031*

Função Social Presente

Ausente 40±41,5

73±33,6

0,058

Sono Presente

Ausente 72,9±20

80,6±16,6

0,386

Fadiga Presente

Ausente 86±23,9

71±23,4

0,196

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; dp.:desvio-padrão, valor de p btido pelo teste de Mann-Whitney, p <0,05, *-significância estatística.

Ao comparar o grau da disfagia e a QV relacionada à deglutição, as

pontuações indicaram maior impacto na escala duração da alimentação com

maior comprometimento nas disfagias mais graves (D2/D3). Nesse grupo, as

escalas função social, comunicação, fardo e desejo apresentaram

39

pontuações mais baixas sem significância estatística. Foi constatada

diferença entre esses três grupos (D0 X D1 X D2/D3) com significância

estatística para a escala saúde mental (p=0,030) – Tabela 12.

Tabela 12. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de diagnóstico de disfagia.

Variável Categoria Disfagia

D0 (n=10)

D1 (n=12)

D2/D3 (n=6)

p

Fardo Média±dp 86,2±19,9 80,2±23,5 58,3±33,2 0,925

Duração da Alimentação Média±dp 51,2±40,5 60±37,5 29±40 0,271

Desejo Média±dp 85,9±19,2 61,7±38 61±28,7 0,143

Freqüência de Sintomas Média±dp 79,7±14,9 76,8±17,4 74±21,5 0,938

Seleção de Alimentos Média±dp 77,5±28,7 76±32 70,8±24,5 0,870

Comunicação Média±dp 51±37,4 47,9±32,3 41,6±28 0,806

Medo Média±dp 82,5±19,7 74,5±25 67,7±32,2 0,574

Saúde Mental Média±dp 95±15,8 78,7±26,7 52±39,2 0,030*

Função Social Média±dp 82,5±23,8 65,4±39,4 40±41,5 0,123

Sono Média±dp 77,5±21 83,3±12,2 72,9±20 0,541

Fadiga Média±dp 71,5±23,9 70,8±24 86±23,9 0,434

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta; D2/D3: Disfagia moderada/severa; dp.:desvio-padrão; valor de p obtido pelo teste de Kruskall-Wallis p <0,05, * - significância estatística.

.

Ao observar uma diferença estatisticamente significante na escala

saúde mental do questionário SWAL-QOL, foi aplicado o teste de Mann-

Withney com o intuito de identificar a diferença entre as categorias do grau

da disfagia. A diferença foi constatada entre D0 e D2/D3 (p=0,012).

40

Ao verificar as pontuações do SWAL-QOL nos dois grupos cirúrgicos

LT e FL, observaram-se pontuações baixas nos dois grupos nas escalas

duração da alimentação e comunicação. Os pacientes do grupo FL

apresentaram pontuações inferiores ao grupo LT nas escalas comunicação,

duração da alimentação, função social e seleção de alimentos. Entretanto,

essas diferenças não foram estatisticamente significantes – Tabela 13.

Tabela 13. Associação entre o SWAL-QOL e a cirurgia.

Variável Categoria LT (n=15) FL (n=13) p

Fardo Média±dp 80±27,8 75±24,4 0,400

Duração da Alimentação Média±dp 51,6±42,4 48,7±37,4 0,963

Desejo Média±dp 69,4±30,4 71±34,4 0,888

Freqüência de Sintomas Média±dp 78,2±15,9 76±18,6 0,908

Seleção de Alimentos Média±dp 80,8±23,5 69,2±33,3 0,458

Comunicação Média±dp 55±29,8 39,4±34,5 0,225

Medo Média±dp 80,5±19,7 70,6±29,3 0,481

Saúde Mental Média±dp 83,9±28,5 72,8±32 0,374

Função Social Média±dp 80,6±28 49,2±40,5 0,055

Sono Média±dp 76±15,5 81,7±19,5 0,379

Fadiga Média±dp 70,5±25,3 78,7±22,4 0,345

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia; valor de p obtido pelo teste de Mann-Whitney p <0,05, *- significância estatística; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.

No grupo LT, a saúde global foi classificada como muito boa por oito

(53,3%) pacientes, boa por sete (46,7%) e no grupo FL como muito boa por

três (23%), boa por sete (53,8%) e regular por três (23%). Ao utilizar o teste

41

de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para associação entre

os dois grupos (LT x FL), frente à variável saúde global, verificou-se

diferença estatisticamente significante (p<0,001), indicando que os pacientes

FL autoclassificaram sua saúde global de forma pior.

5 DISCUSSÃO

43

Durante a deglutição normal, o bolo é ejetado, sob pressão, da

cavidade oral para a faringe. Essa ejeção é exercida pela projeção da base

da língua no interior da orofaringe que sofre um aumento de pressão. Na

ejeção oral, a orofaringe é ampliada pela ação da musculatura da faringe

que apresenta baixa resistência facilitando a entrada do bolo. Essa entrada

sob pressão na orofaringe coincide com a despolarização dos constritores

superiores. Essa despolarização atinge a orofaringe e lhe dá resistência,

impedindo que a pressão seja dissipada por distensão de suas paredes. O

bolo é transportado para a laringofaringe, o osso hióide e a laringe são

elevados e anteriorizados. Nesse momento, a resistência das vias aéreas é

aumentada e a transição faringoesofágica é expandida permitindo a

progressão para o esôfago. A fase faríngea da deglutição é um processo

coordenado e involuntário que transporta o conteúdo deglutido com valores

de pressão ajustado de acordo com a qualidade do bolo e depende de

impulsos aferentes de receptores localizados em diferentes áreas da boca e

da faringe. A ausência de uma dessa estruturas pode causar alterações

nesse processo pela sua relação de interdependência e caracterizar a

disfagia42,43,44.

À anamnese, um total de 21,4% referiu queixa relacionada à deglutição.

Esses pacientes alimentavam-se ou por via alternativa ou com restrição de

consistências. Entretanto, a adaptação da consistência dos alimentos foi

relatada por 28,5%. Em seu estudo, Pillon constatou um percentual superior

de pacientes com queixas de deglutição (48%) e restrição de consistências

em 56%45. Nessa amostra e no estudo referido, observou-se que, embora

44

alguns pacientes necessitem adaptar sua alimentação e modificar as

consistências, esse fato parece não representar problema. Entretanto, é

importante considerar a dificuldade em manter dieta com variação de

consistências como um indicador da presença da disfagia16,23.

Os sintomas de disfagia podem manifestar-se devido aos efeitos do

tratamento radioterápico na motilidade orofaríngea, pela ausência ou falta de

elementos dentários e pela adaptação do jogo pressórico dos músculos

constritores médios e inferiores7,10,12,13,20. Os efeitos da radioterapia, como a

alteração do paladar, a redução da produção de saliva e fibrose muscular

associadas à falta de elementos dentários, podem interferir no status da fase

preparatória-oral e comprometê-la. Nessa amostra, 50% dos sujeitos que

referiram queixas de deglutição eram desdentados e todos foram

submetidos à radioterapia.

É provável que as alterações decorrentes da ausência de dentes e da

xerostomia e sua respectiva interferência na fase preparatória-oral sejam

muito mais sensíveis e valorizados à percepção do paciente do que as

alterações da fase faríngea e, por isso, o paciente muitas vezes não refira

sintomas de deglutição. Grande parte dos pacientes que apresentam

alterações, seja na fase preparatória-oral quanto faríngea, relata o sintoma

de tempo de refeição prolongada12,13,15,16,23. Ao questionar o paciente a

respeito dos sintomas de deglutição de forma geral, fica difícil identificar

cada variável isoladamente visto que as fases da deglutição se

interrelacionam de forma subseqüente. Pode ser que a investigação da

45

deglutição nesses pacientes não contemple aspectos tão específicos e deixe

a desejar, sendo subvalorizada pelo clínico e pelo paciente.

5.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

Mesmo com o pequeno número de pacientes com sintomas de

disfagia, à avaliação videofluoroscópica da deglutição foram observadas

alterações anatômicas e funcionais na fase preparatória-oral e faríngea e

diagnosticada disfagia em 64,3% dos exames.

Na fase preparatória-oral, identificamos principalmente a formação do

bolo inadequada e tempo de trânsito aumentado. Essas alterações podem

ser justificadas pela interferência da redução da amplitude da mobilidade da

língua, pela falta e/ou ausência de elementos dentários que causam déficit

na habilidade mastigatória e pelas seqüelas do tratamento

radioterápico12,13,15. Nesse estudo, todos os pacientes edêntulos da amostra

tiveram diagnóstico de disfagia, concordando com os achados de Zerbinati12.

Ao discutir o desempenho das fases da deglutição e suas disfunções,

é importante também se considerar como premissa a relação de

continuidade dos eventos biomecânicos da deglutição. Sendo assim, a fase

preparatória-oral não é um evento isolado e independente, nem a fase

faríngea.

Estudos que abordaram as características morfológicas do músculo

constritor superior da faringe em relação à função da deglutição constataram

46

que o músculo constritor superior faríngeo e o músculo bucinador parecem

trabalhar juntos durante deglutição46,47. Em termos de morfologia, o estudo

demonstra que há uma série de movimentos suaves da mastigação para a

deglutição. Esses movimentos fazem com que o músculo constritor superior

da faringe, os músculos bucinador e orbicular dos lábios formem um

esfíncter muscular que realiza importante função na primeira fase da

deglutição48. Os autores indicam a inserção do músculo constritor superior

no bucinador e afirmam que essa inserção faz com que a cavidade oral e a

faringe sejam envolvidas em uma circunferência. A morfologia do músculo

constritor superior da faringe permite uma transição suave da fase oral à

fase faríngea durante a deglutição47. Podemos então inferir que as

disfunções da fase preparatória-oral podem interferir no desempenho da

fase subseqüente e provocar estases na oro e hipofaringe, como observado

nesta amostra. Isso ficou muito mais evidente quando se dividiram os

pacientes de acordo com a presença/ausência de dentes, pois houve

diferenças estatisticamente significantes para quase todas as variáveis

estudadas no exame videofluoroscópico, indicando que o grupo de

edêntulos apresentou piores resultados funcionais.

Outra alteração que pode contribuir para a presença de disfunções na

fase faríngea é a bolsa de parede anterior. Alguns pacientes apresentam

estases sintomáticas/assintomáticas na região da bolsa, regurgitação e

dificuldade no clareamento desses resíduos e conseqüente aumento do

tempo de trânsito faríngeo7,9,11-13. Entretanto, é importante considerar que a

presença de alteração anatômica não indica disfunção15. Em nosso estudo,

47

dos cinco pacientes que apresentavam bolsa de parede anterior, quatro

(75%) apresentaram disfagia.

A incoordenação causada pela adaptação da musculatura dos

constritores da neofaringe após a LT também têm sido referida em alguns

estudos como fator causal da disfagia17,18,39. McConnel et al. demonstraram

que, após a LT, a média do tempo de trânsito faríngeo duplica, havendo

necessidade de grande força de propulsão para vencer o aumento da

resistência faríngea15. A avaliação videofluoroscópica realizada em nosso

estudo identificou motilidade faríngea inadequada e o aumento do tempo de

trânsito faríngeo em 39% dos exames. Quando os pacientes foram

comparados de acordo com a cirurgia, observou-se predomínio de

alterações no grupo submetido à FL em quase todas as variáveis

analisadas, todavia, sem diferenças estatisticamente significantes.

Choi et al., em estudo da motilidade esofágica de 15 sujeitos após LT,

constataram que o esfíncter esofágico superior apresentava um significante

decréscimo na pressão de repouso e de contração máxima, na extensão do

relaxamento e na coordenação do movimento. Justificaram o prejuízo

causado no músculo constritor faríngeo e a ruptura de parte do plexo

faríngeo, que inerva os músculos constritor faríngeo e cricofaríngeo como

responsáveis pelas alterações de pressão após a cirurgia39. Pode-se supor

que, nos casos de cirurgias mais extensas, como a FL, essas alterações

provavelmente sejam mais evidentes.

Ward et al. observaram maior incidência de alterações nos pacientes

submetidos à FL quando comparados aos pacientes LT tanto no pós-

48

operatório precoce quanto no tardio16. Acreditamos que a relação já referida

entre as fases preparatória-oral e faríngea seja uma das justificativas já que

no grupo FL a incidência de alterações na fase preparatória-oral foi maior.

A presença de estases e de refluxo (esofágico e faringo-oral) pode

estar relacionada à incidência de bolsa de parede anterior no grupo FL

(75%). É possível que o refluxo seja mais acentuado devido à extensão da

cirurgia e sua interferência no jogo pressórico da deglutição e na motilidade

faríngea. No entanto, não pudemos concluir nada a respeito, pelo número da

amostra.

Smit et al. estudaram a incidência de refluxo gastrofaríngeo e

gastroesofágico em 11 pacientes assintomáticos submetidos à LT através do

monitoramento do pH. Foi contatado refluxo gastroesofágico em 64% da

amostra e refluxo gastrofaríngeo em 82%. Referem a necessidade de

investigação de refluxo nessa população48.

Outra diferença observada entre os dois grupos cirúrgicos (LT e FL)

foi o percentual de pacientes no grupo FL (30,7%) com restrição para a

consistência sólida um pouco superior ao grupo LT (26,3%). O mesmo

aconteceu em relação em relação à incidência de disfagia (FL - 84,7%, LT -

66,6%). Esses dados levam a crer, ainda que sem diferenças

estatisticamente significantes, que haja uma tendência a maior incidência de

alterações de deglutição após a FL.

5.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição

(SWAL-QOL)

49

Embora a disfagia tenha sido identificada em mais da metade da

amostra, de uma forma geral o SWAL-QOL indicou boas pontuações. Esses

resultados corroboram a literatura e podem ser justificados pelo fato de que

provavelmente o paciente priorize a cura da doença e talvez subvalorize

alguns aspectos secundários como a deglutição19,23,27. Alguns estudos

postulam que, em um período de seis a 12 meses de pós-tratamento, as

pontuações retornam ou ainda são superiores as do pré-tratamento32,34.

Nesse estudo, os pacientes avaliados tinham em média 31,9 meses de pós-

tratamento.

As pontuações do questionário indicaram impacto na QV específica

para os pacientes que referiram queixas de deglutição em relação às

escalas fardo e saúde mental. Pode-se inferir que, para esses pacientes, a

disfagia parece imprimir um peso maior em sua vida diária interferindo na

QV. Provavelmente esse fardo imponha restrições que reflitam na saúde

mental, causando frustração, desânimo e até mesmo depressão.

As pontuações também foram mais baixas para o grupo com queixas

nas escalas duração da alimentação e função social, porém, sem diferenças

estatisticamente significantes. Esses aspectos podem ser indicadores de

que alterações na dinâmica da alimentação diária, ainda que discretas,

podem interferir na função social destes pacientes.

A presença de disfagia de grau mais severo também indicou

comprometimento em relação à saúde mental. Nos casos de deglutição

funcional, as pontuações do SWAL-QOL foram mais altas indicando boa QV.

Nos casos de disfagia discreta e moderada/severa, observaram-se

50

pontuações mais baixas nos domínios duração da alimentação, desejo e

função social. Esse dado aponta para o fato de que mesmo discreta, a

disfagia após a LT e FL já representa um comprometimento associado a

estes fatores. O SWAL-QOL parece ter refletido essa relação entre alteração

funcional e impacto na QV após a LT e FL. Esse fato reforça a afirmação de

que a inclusão de domínios específicos é fator importante para avaliação do

impacto das alterações da deglutição na QV22.

Embora tanto o exame videofluoroscópico quanto o questionário não

tenham indicado diferenças entre os resultados dos dois grupos cirúrgicos

(LT e FL), é importante considerar o número relativamente pequeno da

amostra como justificativa para a ausência destas diferenças.

Ward et al. estudaram as complicações precoces e tardias em um

período que variou de um a seis anos de pós-cirurgia em pacientes LT e FL

e seu respectivo impacto na QV. Os autores observaram em sua amostra

que os pacientes submetidos à FL com disfagia persistente apresentaram

altos níveis de incapacidade e desvantagem com repercussão na função

sócioemocional16.

Outro item relevante a ser indicado é o fato de que os pacientes FL

autoclassificaram sua saúde global de forma pior que o grupo LT com

diferença estatisticamente significante. Esses resultados indicam que a

percepção da QV através de aspectos gerais como a saúde global pode

também ser um indicador da importância da análise de aspectos

relacionados a dimensões específicas como a deglutição.

51

Pelo fato de a deglutição ser considerada um fator secundário quando

comparada à cura da doença, acredita-se na importância de alguns aspectos

como a investigação da presença de queixas e do estilo de dieta como

indicadores da necessidade de uma avaliação objetiva como a

videofluoroscopia da deglutição.

De forma geral, nossos resultados permitem inferir que as alterações

de deglutição após a LT e FL podem ter uma relação com a QV relacionada

à deglutição de forma mais direta com o fardo e a saúde mental e indireta

com a duração da alimentação e a função social. Esses aspectos devem ser

considerados durante o tratamento. O SWAL-QOL é uma ferramenta que

pode nortear a clínica fonoaudiológica através da percepção do paciente,

caracterizando o impacto das disfunções na deglutição após a LT e FL.

Pelo número reduzido da amostra não foi possível constatar se há

diferenças na deglutição entre os dois grupos cirúrgicos (LT X FL) com

fechamento primário. Outros estudos são necessários para melhor definir e

caracterizar essas diferenças e seu respectivo impacto na QV.

6 CONCLUSÕES

53

a. A deglutição após a LT e FL com fechamento primário pode ser

caracterizada por alterações anatômicas e funcionais. Essas

alterações podem acarretar disfagia de grau

predominantemente discreto com repercussão na QV

relacionada à deglutição.

O tipo de cirurgia (LT ou FL) não foi um indicador de

comprometimento na QV relacionada à deglutição.

b. A análise da QV através do SWAL-QOL apontou uma relação

entre a presença de disfagia de grau moderado/severo e o

impacto na QV na escala saúde mental.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

55

1. Wunsch V. The epidemiology of laryngeal cancer in Brazil. São Paulo

Med J. 2004;122(5):188-94.

2. Sartor SG, Eluf-Neto J, Travier N, Wünsch V, Arcuri ASA, Kowalski

LP, Boffetta P. Riscos ocupacionais para o câncer de laringe: um

estudo caso-controle. Cad Saúde Públ. 2007;23(6):1473-81.

3. Van AS CJ. Tracheoesophageal speech: a multidimensional

assessment of voice quality. Amsterdam: Budde-Elinkwijk Grafische

Producties; 2001.p.15.

4. Qureshi SS, Chaturvedi P, Pai PS, Chaukar DA, Deshpande MS,

Pathak KA, D'cruz AK. A prospective study of pharyngocutaneous

fistulas following total laryngectomy. J Cancer Res Ther. 2005;1(1):51-

6.

5. Dedivitis RA, Ribeiro KC, Castro MA, Nascimento PC.

Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy. Acta

Otorhinolaryngol Ital. 2007;27(1):2-5.

6. Perry A. In: Blom ED, Singer MI, Hamaker RC. Tracheoesophageal

voice restoration following total laryngectomy. San Diego: Singular;

1998.p.918.

7. Kirchner JA, Scatliff JH, Dey FL, Sheedd DP. The pharynx after

laryngectomy. Changes in its structure and function. Laryngoscope.

1963;73:18-33.

8. American Speech-Language-Hearing Association. New Dysphagia

Diagnoses Codes Begin in October. [text on the Internet]. Rockville

56

[cited 2008 May 03]. Available from: www.asha.org/about/legislation-

advocacy/2007/NewDysphagiaDiagcodes.htm

9. Singer M, Blom E. Selective myotomy for voice restoration after total

laryngectomy. Arch Otolaryngol. 1981;107:670-3.

10. Davis RK, Vincent ME, Shapsay SM, Strong MS. The anatomy of “T”

versus vertical closure of the hypopharynx after laryngectomy.

Laryngoscope. 1982;92:16-20.

11. Logeman JA. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San

Diego: College-Hill; 1983.

12. Zerbinatti FAB. Avaliação videofluoroscópica da deglutição após

laringectomia e faringolaringectomia total [Monografia]. São Paulo:

Fundação Antonio Prudente;2004.

13. Salgado P. Avaliação videofluoroscópica da deglutição após

laringectomia total e faringolaringectomia [Monografia]. São Paulo:

Fundação Antonio Prudente;2006.

14. Nayar RC, Sharma VP, Arora MML. A study of pharynx after

laryngectomy. J Laryngol Otol. 1984;98:807-10.

15. McConnel FMS, Mendelsonh MS, Logemann JA. Examination of

swallowing after total laryngectomy using manofluorography. Head

Neck. 1986;94:3-12.

16. Ward EC, Bishop B, Frisby J, Stevens M. Swallowing outcomes

following laryngectomy and pharyngolaryngectomy. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg. 2002;128(2):181-6.

57

17. Hanks JB, Fisher SR, Meyers WC, Christian KC, Postlethwait RW,

Jones RS. Effect of total laryngectomy on esophageal motility. Ann

Otol Rhinol Laryngol. 1981;90:331-4.

18. Balfe DM, Koehler RE, Setzen M, Weyman PJ, Baron RL, Ogura JH.

Barium examination of the esophagus after total laryngectomy.

Radiology. 1982;143(2):501-8.

19. Bergman JA, Pallant R, Bleier H. An unusual cause of dysphagia

following total laryngectomy. Ear Nose Throat J. 1995;74(6):400-2.

20. Hui YDLO, Wei WI, Yuen PW, Lam LK, Ho WK. Primary closure of

pharyngeal remnant after total laryngectomy and partial

pharyngectomy: how much residual mucosa is sufficient?

Laryngoscope. 1996;16:490-4.

21. Lewin JS, Barringer DA, May AH, Gillenwater AM, Arnold KA, Roberts

DB, Yu P. Functional outcomes after laryngopharyngectomy with

anterolateral thigh flap reconstruction. Head Neck. 2006;28:142-9.

22. Yu P, Robb GL. Pharyngoesophageal reconstruction with

anterolateral thigh flap: a clinical and functional outcomes study. Plast

Reconstr Surg. 2005;116:1845-55.

23. Rosales Solís AA, Hernández-Guerrero A, Sobrino Cossío S, Frías

Medívil M, Córdova Pluma VH, Granados García M, Herrera Gómez

A. [Pharyngoesophageal stenosis following surgery and radiotherapy

in patients with advanced laryngeal cancer] Estenosis

faringoesofágica después de cirugía y radioterapia en pacientes con

cáncer laríngeo avanzado. Rev Gastroenterol Mex. 2004;69(1):8-15.

58

24. Gliklich RE, Goldsmith TA, Funk GF. Are head and neck specific

quality of life measures necessary? Head Neck. 1994;19:474-80.

25. Hammerlid E, Bjordal K, Ahlner-Elmqvist M, Boysen M, Evensen JF,

Biörklund A, Jannert M, Kaasa S, Sullivan M, Westin T. A prospective

study of quality of life in head and neck cancer patients. Part I: at

diagnosis. Laryngoscope. 2001;111(4 Pt 1):669-80.

26. Bjordal K, Ahlner-Elmqvist M, Hammerlid E, Boysen M, Evensen JF,

Biörklund A, Jannert M, Westin T, Kaasa S. A prospective study of

quality of life in head and neck cancer patients. Part II: Longitudinal

data. Laryngoscope. 2001;111(8):1440-52.

27. Paleri V, Stafford FW, Leontsinis TG, Hildreth AJ. Quality of life in

laryngectomees: a post-treatment comparison of laryngectomy alone

versus combined therapy. J Laryngol Otol. 2001;115(6):450-4.

28. Mowry SE, LoTempio MM, Sadeghi A, Wang K, Wang MB. Quality of

life in laryngeal oropharyngeal cancer after chemoradiation. Otolaryngol

Head Neck Surg. 2006;135:565-70.

29. Mohide EA, Archibald SD, Tew M, Young JE, Haines T.

Postlaryngectomy quality-of-life dimensions identified by patients and

health care professionals. Am J Surg. 1992;164(6):619-22.

30. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, Lazarus CL, Newman

L, Hamner A, MacCracken E, Gazaiano J, Srachowiak L. Swallow

Function and perception of dysphagia inpatients with head neck

cancer. Head Neck. 2002;24:555-65.

59

31. Gillespie MB, Brodsky MB, Day TA, Lee FS, Martin-Harris B.

Swallowing-related quality of life after head neck cancer treatment.

Laryngoscope. 2004;114:1362-7.

32. Barros APB, Portas JG, Queija DS, Lehn CN, Dedivitis RA.

Autopercepção da desvantagem vocal (VHI) e qualidade de vida

relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes

laringectomizados totais. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço.

2007;36(1):33-7.

33. Hassan SJ, Weymuller EAJR. Assessment of quality of life in head

and neck cancer patients. Head Neck. 1993;15(6):485-96.

34. Vartanian JG, Carvalho AL, Yueh B, Priante AV, de Melo RL, Correia

LM, Köhler HF, Toyota J, Kowalski IS, Kowalski LP. Long-term quality-

of-life evaluation after head and neck cancer treatment in a developing

country. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(10):1209-13.

35. McHorney CA, Bricker DE, Kramer AE, Rosenbek JC, Robbins J,

Chignell KA, Logemann JA, Clarke C. The SWAL-QOL outcomes tool

for oropharyngeal dysphagia in adults: I. Conceptual foundation and

item development. Dysphagia. 2000;15(3):115-21.

36. McHorney CA, Bricker DE, Robbins J, Kramer AE, Rosenbek JC,

Chignell KA. The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal

dysphagia in adults: II. Item reduction and preliminary scaling.

Dysphagia. 2000;15(3):122-33.

37. McHorney CA, Robbins J, Lomax K, Rosenbek JC, Chignell K,

Kramer AE, Bricker DE. The SWAL-QOL and SWAL-CARE outcomes

60

tool for oropharyngeal dysphagia in adults: III. Documentation of

reliability and validity. Dysphagia. 2002;17(2):97-114.

38. Coleman JJ, Searles JM, Hester TR, Nahai F, Zubowicz V, McConnel

FM, Jurkiewicz MJ. Ten years experience with the free jejunal

autograft. Am J Surg. 1987;154(4):394-8.

39. Choi EC, Hong WP, Kim CB, Yoon CH, Nam JI, Son EJ, Kim KM.

Changes of esophageal motility after total laryngectomy. Otolaryngol

Head Neck Surg. 2003;128(5):691-9.

40. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the

process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine.

2000;25:3186-91.

41. Costa Bandeira AK. Qualidade de vida relacionada à voz e à

deglutição após tratamento para o câncer de língua. [Dissertação]

São Paulo: Fundação Antônio Prudente;2004.

42. Costa MMB. Dinâmica da deglutição: fases oral e faríngea. In: Costa,

Lemme e Koch. Deglutição e disfagia abordagem multidisciplinar. Rio

de Janeiro: Supraset;1998. p.1-11.

43. Dantas RO, Dodds WJ, Massey BT, Kern MK. The effect of high- vs

low-density barium preparations on the quantitative features of

swallowing. AJR Am J Roentgenol. 1989;153(6):1191-5.

44. Jacob P, Kahrilas PJ, Logemann JA, Shah V, Ha T. Upper

esophageal sphincter opening and modulation during swallowing.

Gastroenterology. 1989;97(6):1469-78.

61

45. Pillon J, Gonçalves MIR, De Biase NG. Changes in eating habits

following total and frontolateral laryngectomy. São Paulo Med J.

2004;122(5):195-9.

46. Tsumori N, Abe S, Agematsu H, Hashimoto M, Ide Y. Morphologic

characteristics of the superior pharyngeal constrictor muscle in relation

to the function during swallowing. Dysphagia. 2007;22:122–9.

47. Casey DM. Palatopharyngeal anatomy and physiology. J Prosthet

Dent. 1983;49:371-8.

48. Smit CF, Tan J, Mathus-Vliegen LM, Devriese PP, Brandsen M,

Grolman W, Schouwenburg PF. High incidence of gastropharyngeal

and gastroesophageal reflux after total laryngectomy. Head

Neck.1998;20(7):619-22.

ABSTRACT

QUEIJA, DS. Swallowing characteristics and quality of life in swallowing disorders (SWAL-QOL) after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy with primary closure. São Paulo, 2008.

[Dissertação Mestrado Hospital Heliópolis].

Introduction: Dysphagia can be one of the consequences after the total

laryngectomy (TL) even in the absence of the symptoms and could indeed

directly or indirectly compromise the quality of life (QOL). AIM: To evaluate

the characteristics of swallowing after TL and pharyngolaryngectomy (FL)

with primary closure and to correlate with the questionnaire Quality of Life in

Swallowing Disorders (SWAL-QOL). Methods: A prospective evaluation was

performed on 28 patients, fifteen undergoing TL and thirteen undergoing FL

with primary T closure. Swallowing was evaluated through videofluoroscopy

regarding preparatory, oral and pharyngeal phases (motility, stasis and

degree of severity of dysphagia) and SWAL-QOL was employed to measure

the QOL. Results: In the videofluoroscopic evaluation anatomical and

functional changes were observed. Dysphagia was diagnosed in 18 patients

(64.3%), being mild in 42.8% and moderate/severe in 21.4%. The SWAL-

QOL indicated good QOL in almost all scales. Complaints of swallowing were

associated with the questionnaire scales in the burden (p=0.036) and mental

health scale (p=0.031). The questionnaire indicated impact on the mental

health scale for patients with severe degree of dysphagia (p=0.012).

Conclusion: High incidence of dysphagia predominantly mild degree was

observed in some scales of the QOL. Those results suggest the investigation

of dysphagia and their sequelae in the QOL after TL and FL with primary

closure.

APÊNDICE

Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) em pacientes submetidos à laringectomia total

e faringolaringectomia com fechamento primário

Termo de Consentimento Pós Informado

Introdução Convidamos você a participar de um estudo para a avaliação da Deglutição e a análise da qualidade de vida relacionada à deglutição após a cirurgia para o câncer avançado de laringe. O objetivo deste estudo é avaliar as alterações da deglutição após o tratamento cirúrgico associado ou não, à radioterapia e à quimioterapia, A participação neste estudo é completamente voluntária. Você terá tempo suficiente para decidir se quer participar ou não. Se concordar em participar deste estudo, a fonoaudióloga responsável pedirá que dê seu consentimento por escrito. A partir de então, você fará uma avaliação fonoaudiológica da deglutição.

Avaliação da deglutição Para a avaliação da deglutição você será submetido à avaliação videofluoroscópica da deglutição orofaríngea (deglutição de contraste assistido através de exame radiológico). Após a avaliação será solicitado que você responda também a um questionário de qualidade de vida relacionada à deglutição, chamado SWAL-QOL. Benefícios e riscos potenciais do estudo Os benefícios obtidos com este estudo incluem a identificação de alterações na deglutição após o tratamento cirúrgico para o câncer avançado de laringe. Poderá haver benefícios futuros para outros pacientes que serão submetidos ao mesmo tratamento. Não há qualquer risco nas avaliações citadas acima. Descontinuação do estudo Sua participação neste estudo é completamente voluntária e você é livre para descontinuar do estudo a qualquer momento, sem que isto afete a

qualidade do tratamento oferecido por seu médico. Você não precisará dizer por que deseja desligar-se do estudo, porém deverá informar a fonoaudióloga sua decisão. Registro dos pacientes Sua identidade será preservada, mantendo-se todas as informações em caráter confidencial. Dúvidas

Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos de participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você poderá questionar a fonoaudióloga Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos de participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você deverá entrar em contato com: Fga. Débora dos Santos Queija Tel: (11) 2274-7600 ramal 336 Por favor, guarde estas informações para consulta futura.

FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE Li e entendi este Folheto de Informações ao Paciente e Formulário de Consentimento composto de 2 páginas. Concordo voluntariamente em participar do estudo acima. Entendo que mesmo após ter assinado o formulário de consentimento, posso deixar de participar do estudo a qualquer momento, sem dizer o motivo, e sem detrimento ao meu tratamento presente ou futuro pelo médico. Recebi uma cópia deste Folheto de Informações ao Paciente e Formulário de Consentimento para levar comigo em ______ /________/2006 Nome por extenso: _________________________________________________________ Assinatura: ________________________________________________________ Investigador: _________________________________________________________ (Nome) ________________________________________________________ (Assinatura)

Bibliografia Consultada

Ferreira, ABH. Novo Dicionário da Língua Portuguesa – 4a ed. Rio de

Janeiro, Nova Fronteira 1986.

Dicionário Houaiss da língua portuguesa [dicionário da internet]. [citado 2008

Maio 03]. Disponível em:

http://houaiss.uol.com.br/busca.jhtm?verbete=disfagia&stype=k&x=16&y=6

National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, National

Institutes of Health [homepage on the Internet]. Bethesda [updated 2008

April 15; cited 2008 May 03]. Available from:

http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.asp

International Anatomical Terminology. Stuttgart: Thieme; 1998.

Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: Estrutura e referências.

São Paulo: BC; 2001.

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas

Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo