DANIELA FAGUNDES DE OLIVEIRA - UFBA
Transcript of DANIELA FAGUNDES DE OLIVEIRA - UFBA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
DANIELA FAGUNDES DE OLIVEIRA
SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DE DERMATITE ASSOCIADA Agrave
INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES CRIacuteTICOS
SALVADOR
2016
DANIELA FAGUNDES DE OLIVEIRA
SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DE DERMATITE ASSOCIADA Agrave
INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES CRIacuteTICOS
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo
em Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia como requisito para a
obtenccedilatildeo do grau de Mestra na aacuterea de concentraccedilatildeo
Gecircnero Cuidado e Administraccedilatildeo em Sauacutede linha de
pesquisa O Cuidar em Enfermagem no Processo de
Desenvolvimento Humano
Orientador Prof Dr Aacutelvaro Pereira
SALVADOR
2016
Modelo de ficha catalograacutefica fornecido pelo Sistema Universitaacuterio de Bibliotecas da UFBA para ser confeccionadapelo autor
Fagundes de Oliveira Daniela Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de DermatiteAssociada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos DanielaFagundes de Oliveira -- Salvador 2016 89 f il
Orientador Aacutelvaro Pereira Dissertaccedilatildeo (Mestrado - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo emEnfermagem) -- Universidade Federal da Bahia Escola deEnfermagem - Universidade Federal da Bahia 2016
1 Dermatite 2 Incontinecircncia 3 Fatores de Risco4 Terapia Intensiva I Pereira Aacutelvaro II Tiacutetulo
DEDICATOacuteRIA
Agrave Maria minha sobrinha e afilhada que assim como as flores do campo singelas e
perfumadas haacute de ser com seus encantos princesinha muito amada
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me designado a missatildeo do cuidar
Aos meus pais sempre tatildeo cuacutemplices de meus desafios e certos de meu sucesso Em vocecircs
pude sentir a profundidade do amor e a seguranccedila da fortaleza
Agrave minha irmatilde Mariana por tudo que me ensinou como foi importante para o meu
crescimento ter vocecirc ao meu lado elogiando discordando
Minha gratidatildeo mais que especial aos meus familiares vocecircs moram no meu coraccedilatildeo
Agrave minha querida madrinha forte e doce que sempre me apoiou nos meus estudos Suas
oraccedilotildees me fortaleceram para a vida
Ao meu orientador Professor Dr Aacutelvaro Pereira pela confianccedila mostrando-me durante
todas as fases de construccedilatildeo a importacircncia do trabalho cientiacutefico
Agraves Professora Drordf Enoy Gusmatildeo Professora Drordf Rose Ana David e Professora Roseana
Montargil pelas contribuiccedilotildees dadas a este trabalho
Aos Professores do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo da UFBA pela oportunidade de reflexatildeo
acerca dos diversos temas discutidos durante o mestrado
Aos Funcionaacuterios do Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo pela disponibilidade simpatia e
gentileza
Agrave Moelisa companheira desta aventura singular por partilhamos cada descoberta desafio e
conquista
Agraves acadecircmicas Rayssa e Talita pelo trabalho conjunto na coleta dos dados
Agraves amigas do mestrado Baacuterbara e Mirthes pela parceria e cumplicidade
Aos meus Amigos Maacuterio Conceiccedilatildeo Lilian Verena Alessandra Adriana Paloma Priscilla e
Fabiana Satildeo fantaacutesticos Sempre maravilhosos
Agrave Direccedilatildeo do HGE pela disponibilidade de acesso para o desenvolvimento da pesquisa
Aos funcionaacuterios do SAME do HGE pela disponibilidade para selecionar os prontuaacuterios
necessaacuterios agrave coleta
Agrave Drordf Sandra Brignol pelo auxiacutelio na estruturaccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica
Agraves Enfermeiras da UTI pela parceira na construccedilatildeo de um processo de trabalho baseado na
evidecircncia cientiacutefica
Aos Pacientes por terem dado a mim a oportunidade de aprender a arte do saber cuidar
transformando-me em um verdadeiro profissional de sauacutede
O mais profundo eacute a pele
Paul Valeacutery
RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
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PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
DANIELA FAGUNDES DE OLIVEIRA
SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DE DERMATITE ASSOCIADA Agrave
INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES CRIacuteTICOS
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo
em Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia como requisito para a
obtenccedilatildeo do grau de Mestra na aacuterea de concentraccedilatildeo
Gecircnero Cuidado e Administraccedilatildeo em Sauacutede linha de
pesquisa O Cuidar em Enfermagem no Processo de
Desenvolvimento Humano
Orientador Prof Dr Aacutelvaro Pereira
SALVADOR
2016
Modelo de ficha catalograacutefica fornecido pelo Sistema Universitaacuterio de Bibliotecas da UFBA para ser confeccionadapelo autor
Fagundes de Oliveira Daniela Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de DermatiteAssociada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos DanielaFagundes de Oliveira -- Salvador 2016 89 f il
Orientador Aacutelvaro Pereira Dissertaccedilatildeo (Mestrado - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo emEnfermagem) -- Universidade Federal da Bahia Escola deEnfermagem - Universidade Federal da Bahia 2016
1 Dermatite 2 Incontinecircncia 3 Fatores de Risco4 Terapia Intensiva I Pereira Aacutelvaro II Tiacutetulo
DEDICATOacuteRIA
Agrave Maria minha sobrinha e afilhada que assim como as flores do campo singelas e
perfumadas haacute de ser com seus encantos princesinha muito amada
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me designado a missatildeo do cuidar
Aos meus pais sempre tatildeo cuacutemplices de meus desafios e certos de meu sucesso Em vocecircs
pude sentir a profundidade do amor e a seguranccedila da fortaleza
Agrave minha irmatilde Mariana por tudo que me ensinou como foi importante para o meu
crescimento ter vocecirc ao meu lado elogiando discordando
Minha gratidatildeo mais que especial aos meus familiares vocecircs moram no meu coraccedilatildeo
Agrave minha querida madrinha forte e doce que sempre me apoiou nos meus estudos Suas
oraccedilotildees me fortaleceram para a vida
Ao meu orientador Professor Dr Aacutelvaro Pereira pela confianccedila mostrando-me durante
todas as fases de construccedilatildeo a importacircncia do trabalho cientiacutefico
Agraves Professora Drordf Enoy Gusmatildeo Professora Drordf Rose Ana David e Professora Roseana
Montargil pelas contribuiccedilotildees dadas a este trabalho
Aos Professores do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo da UFBA pela oportunidade de reflexatildeo
acerca dos diversos temas discutidos durante o mestrado
Aos Funcionaacuterios do Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo pela disponibilidade simpatia e
gentileza
Agrave Moelisa companheira desta aventura singular por partilhamos cada descoberta desafio e
conquista
Agraves acadecircmicas Rayssa e Talita pelo trabalho conjunto na coleta dos dados
Agraves amigas do mestrado Baacuterbara e Mirthes pela parceria e cumplicidade
Aos meus Amigos Maacuterio Conceiccedilatildeo Lilian Verena Alessandra Adriana Paloma Priscilla e
Fabiana Satildeo fantaacutesticos Sempre maravilhosos
Agrave Direccedilatildeo do HGE pela disponibilidade de acesso para o desenvolvimento da pesquisa
Aos funcionaacuterios do SAME do HGE pela disponibilidade para selecionar os prontuaacuterios
necessaacuterios agrave coleta
Agrave Drordf Sandra Brignol pelo auxiacutelio na estruturaccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica
Agraves Enfermeiras da UTI pela parceira na construccedilatildeo de um processo de trabalho baseado na
evidecircncia cientiacutefica
Aos Pacientes por terem dado a mim a oportunidade de aprender a arte do saber cuidar
transformando-me em um verdadeiro profissional de sauacutede
O mais profundo eacute a pele
Paul Valeacutery
RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
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Cox Regression Power Analysis
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Modelo de ficha catalograacutefica fornecido pelo Sistema Universitaacuterio de Bibliotecas da UFBA para ser confeccionadapelo autor
Fagundes de Oliveira Daniela Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de DermatiteAssociada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos DanielaFagundes de Oliveira -- Salvador 2016 89 f il
Orientador Aacutelvaro Pereira Dissertaccedilatildeo (Mestrado - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo emEnfermagem) -- Universidade Federal da Bahia Escola deEnfermagem - Universidade Federal da Bahia 2016
1 Dermatite 2 Incontinecircncia 3 Fatores de Risco4 Terapia Intensiva I Pereira Aacutelvaro II Tiacutetulo
DEDICATOacuteRIA
Agrave Maria minha sobrinha e afilhada que assim como as flores do campo singelas e
perfumadas haacute de ser com seus encantos princesinha muito amada
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me designado a missatildeo do cuidar
Aos meus pais sempre tatildeo cuacutemplices de meus desafios e certos de meu sucesso Em vocecircs
pude sentir a profundidade do amor e a seguranccedila da fortaleza
Agrave minha irmatilde Mariana por tudo que me ensinou como foi importante para o meu
crescimento ter vocecirc ao meu lado elogiando discordando
Minha gratidatildeo mais que especial aos meus familiares vocecircs moram no meu coraccedilatildeo
Agrave minha querida madrinha forte e doce que sempre me apoiou nos meus estudos Suas
oraccedilotildees me fortaleceram para a vida
Ao meu orientador Professor Dr Aacutelvaro Pereira pela confianccedila mostrando-me durante
todas as fases de construccedilatildeo a importacircncia do trabalho cientiacutefico
Agraves Professora Drordf Enoy Gusmatildeo Professora Drordf Rose Ana David e Professora Roseana
Montargil pelas contribuiccedilotildees dadas a este trabalho
Aos Professores do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo da UFBA pela oportunidade de reflexatildeo
acerca dos diversos temas discutidos durante o mestrado
Aos Funcionaacuterios do Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo pela disponibilidade simpatia e
gentileza
Agrave Moelisa companheira desta aventura singular por partilhamos cada descoberta desafio e
conquista
Agraves acadecircmicas Rayssa e Talita pelo trabalho conjunto na coleta dos dados
Agraves amigas do mestrado Baacuterbara e Mirthes pela parceria e cumplicidade
Aos meus Amigos Maacuterio Conceiccedilatildeo Lilian Verena Alessandra Adriana Paloma Priscilla e
Fabiana Satildeo fantaacutesticos Sempre maravilhosos
Agrave Direccedilatildeo do HGE pela disponibilidade de acesso para o desenvolvimento da pesquisa
Aos funcionaacuterios do SAME do HGE pela disponibilidade para selecionar os prontuaacuterios
necessaacuterios agrave coleta
Agrave Drordf Sandra Brignol pelo auxiacutelio na estruturaccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica
Agraves Enfermeiras da UTI pela parceira na construccedilatildeo de um processo de trabalho baseado na
evidecircncia cientiacutefica
Aos Pacientes por terem dado a mim a oportunidade de aprender a arte do saber cuidar
transformando-me em um verdadeiro profissional de sauacutede
O mais profundo eacute a pele
Paul Valeacutery
RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
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Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
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Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
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Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
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Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
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Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
41950-610
(71)3334-1888 E-mail sesabcepsaudebagovbr
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UF MuniciacutepioBA SALVADORFax (71)3116-5333
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SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
Continuaccedilatildeo do Parecer 1229503
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
DEDICATOacuteRIA
Agrave Maria minha sobrinha e afilhada que assim como as flores do campo singelas e
perfumadas haacute de ser com seus encantos princesinha muito amada
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me designado a missatildeo do cuidar
Aos meus pais sempre tatildeo cuacutemplices de meus desafios e certos de meu sucesso Em vocecircs
pude sentir a profundidade do amor e a seguranccedila da fortaleza
Agrave minha irmatilde Mariana por tudo que me ensinou como foi importante para o meu
crescimento ter vocecirc ao meu lado elogiando discordando
Minha gratidatildeo mais que especial aos meus familiares vocecircs moram no meu coraccedilatildeo
Agrave minha querida madrinha forte e doce que sempre me apoiou nos meus estudos Suas
oraccedilotildees me fortaleceram para a vida
Ao meu orientador Professor Dr Aacutelvaro Pereira pela confianccedila mostrando-me durante
todas as fases de construccedilatildeo a importacircncia do trabalho cientiacutefico
Agraves Professora Drordf Enoy Gusmatildeo Professora Drordf Rose Ana David e Professora Roseana
Montargil pelas contribuiccedilotildees dadas a este trabalho
Aos Professores do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo da UFBA pela oportunidade de reflexatildeo
acerca dos diversos temas discutidos durante o mestrado
Aos Funcionaacuterios do Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo pela disponibilidade simpatia e
gentileza
Agrave Moelisa companheira desta aventura singular por partilhamos cada descoberta desafio e
conquista
Agraves acadecircmicas Rayssa e Talita pelo trabalho conjunto na coleta dos dados
Agraves amigas do mestrado Baacuterbara e Mirthes pela parceria e cumplicidade
Aos meus Amigos Maacuterio Conceiccedilatildeo Lilian Verena Alessandra Adriana Paloma Priscilla e
Fabiana Satildeo fantaacutesticos Sempre maravilhosos
Agrave Direccedilatildeo do HGE pela disponibilidade de acesso para o desenvolvimento da pesquisa
Aos funcionaacuterios do SAME do HGE pela disponibilidade para selecionar os prontuaacuterios
necessaacuterios agrave coleta
Agrave Drordf Sandra Brignol pelo auxiacutelio na estruturaccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica
Agraves Enfermeiras da UTI pela parceira na construccedilatildeo de um processo de trabalho baseado na
evidecircncia cientiacutefica
Aos Pacientes por terem dado a mim a oportunidade de aprender a arte do saber cuidar
transformando-me em um verdadeiro profissional de sauacutede
O mais profundo eacute a pele
Paul Valeacutery
RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0103
52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
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Cox Regression Power Analysis
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Cox Regression Power Analysis
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AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me designado a missatildeo do cuidar
Aos meus pais sempre tatildeo cuacutemplices de meus desafios e certos de meu sucesso Em vocecircs
pude sentir a profundidade do amor e a seguranccedila da fortaleza
Agrave minha irmatilde Mariana por tudo que me ensinou como foi importante para o meu
crescimento ter vocecirc ao meu lado elogiando discordando
Minha gratidatildeo mais que especial aos meus familiares vocecircs moram no meu coraccedilatildeo
Agrave minha querida madrinha forte e doce que sempre me apoiou nos meus estudos Suas
oraccedilotildees me fortaleceram para a vida
Ao meu orientador Professor Dr Aacutelvaro Pereira pela confianccedila mostrando-me durante
todas as fases de construccedilatildeo a importacircncia do trabalho cientiacutefico
Agraves Professora Drordf Enoy Gusmatildeo Professora Drordf Rose Ana David e Professora Roseana
Montargil pelas contribuiccedilotildees dadas a este trabalho
Aos Professores do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo da UFBA pela oportunidade de reflexatildeo
acerca dos diversos temas discutidos durante o mestrado
Aos Funcionaacuterios do Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo pela disponibilidade simpatia e
gentileza
Agrave Moelisa companheira desta aventura singular por partilhamos cada descoberta desafio e
conquista
Agraves acadecircmicas Rayssa e Talita pelo trabalho conjunto na coleta dos dados
Agraves amigas do mestrado Baacuterbara e Mirthes pela parceria e cumplicidade
Aos meus Amigos Maacuterio Conceiccedilatildeo Lilian Verena Alessandra Adriana Paloma Priscilla e
Fabiana Satildeo fantaacutesticos Sempre maravilhosos
Agrave Direccedilatildeo do HGE pela disponibilidade de acesso para o desenvolvimento da pesquisa
Aos funcionaacuterios do SAME do HGE pela disponibilidade para selecionar os prontuaacuterios
necessaacuterios agrave coleta
Agrave Drordf Sandra Brignol pelo auxiacutelio na estruturaccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica
Agraves Enfermeiras da UTI pela parceira na construccedilatildeo de um processo de trabalho baseado na
evidecircncia cientiacutefica
Aos Pacientes por terem dado a mim a oportunidade de aprender a arte do saber cuidar
transformando-me em um verdadeiro profissional de sauacutede
O mais profundo eacute a pele
Paul Valeacutery
RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
REFEREcircNCIAS
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
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Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
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Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
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Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
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Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
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Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
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Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
41950-610
(71)3334-1888 E-mail sesabcepsaudebagovbr
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Continuaccedilatildeo do Parecer 1229503
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
O mais profundo eacute a pele
Paul Valeacutery
RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
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Cox Regression Power Analysis
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RESUMO
OLIVEIRA Daniela Fagundes de Sobrevida e Fatores Prognoacutesticos de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em Pacientes Criacuteticos 2016 89 f [Dissertaccedilatildeo de mestrado]
Universidade Federal da Bahia Curso de Enfermagem Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia 2016
Este estudo objetiva estimar a sobrevida e verificar os fatores associados agrave Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia em pacientes criacuteticos internados em UTI de um hospital puacuteblico na
cidade de Salvador ndash BA Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica
aberta A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi
realizada a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo
miacutenimo amplitude e desvio padratildeo e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica) O
tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI foi analisado
utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o modelo de regressatildeo de Cox para
estimar o efeito de fatores de risco no tempo de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente e diagnoacutestico de DAI O teste de Log-Rank-
Mantel-Haenzel foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos
estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Do total de 217 pacientes que
compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino a meacutedia de
idade foi de 41 4 anos 944 dos pacientes com diarreia Dos pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP e entre os que tiveram DAI 48 tambeacutem tiveram UP Foram consideradas
censuras os pacientes que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o
diagnoacutestico de DAI O tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano
foi de 10 dias A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto
internado ateacute 14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um
paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo (IC95 009-084
p=0037) dias de antibioacutetico (IC95 0002-041 p=0004) dias de internamento antes da
UTI (IC95101-1987 p=0048) diarreia (p valor = 00000 Long-rank p= 00000 - Peto) e
subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica (p= 00237 ndashLong-rank
p= 00218- Peto)
Palavras-chave Dermatite Incontinecircncia Fatores de risco UTI
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
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PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
ABSTRACT
OLIVEIRA Daniela Fagundes Survival and Prognostic Factors Dermatitis Linked to
Incontinence in Patients Critics 2016 89 f [Masters dissertation] Federal University of
Bahia Nursing Program School of Nursing Federal University of Bahia in 2016 This study aims to estimate the survival and identify factors associated with Dermatitis
Associated with Incontinence in critically ill patients admitted to the ICU of a public hospital
in the city of Salvador - BA This is a hospital historical cohort with open feature Descriptive
analysis of prognostic factors for numerical variables was performed from the central
tendency (mean and median) variability (maximum minimum range and standard deviation
and study of the distribution of data via graphical analysis) The survival time between the
ICU stay and the occurrence of DAI was analyzed using the nonparametric method Kaplan-
Meier and Cox regression model to estimate the risk factors of effect on survival time The
time of interest is the time between the patient and the hospital diagnosis of DAI The log-
rank test Mantel-Haenszel test was used to test the hypothesis that the length of survival was
equal in the strata of risk factors for the study endpoints Of the total of 217 patients were
included in the sample had 83 DAI 778 were male the average age was 41 4 years
944 of patients with diarrhea Of patients without DAI 794 did not UP and among those
who had DAI 48 were also UP Reproaches were considered patients who entered the ICU
and they had died or left the unit without the diagnosis of DAI The average time without
developing DAI was 14 days and the median time was 10 days The probability of a patient
not be diagnosed with DAI the hospital up to 14 days in the study ICU was 091 (95 CI
085 095) The risk of a patient developing DAI in 100 days of hospitalization in the study
ICU was 007 (95 CI 004 013) Multivariate analysis for DAI in the ICU sedation
identified (95 CI 009 to 084 p = 0037) days of antibiotic (95 CI 0002 to 041 p =
0004) days of hospitalization prior to ICU ( 95 CI 101 to 1987 p = 0048) diarrhea (p
value = 00000 Long-rank p = 00000 - Peto) and subscale moisture Braden scale with
statistical significance (p = 0 0237 -Long-rank p = 00218- Peto)
Keywords Dermatitis Incontinence Risk factors ICU
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
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com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
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associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
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O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
REFEREcircNCIAS
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
41950-610
(71)3334-1888 E-mail sesabcepsaudebagovbr
EndereccediloBairro CEP
Telefone
Av ACM 3824 Ed Capemi Bloco B - 7ordm - IguatemiRio Vermelho
UF MuniciacutepioBA SALVADORFax (71)3116-5333
Paacutegina 01 de 06
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
Continuaccedilatildeo do Parecer 1229503
encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
41950-610
(71)3334-1888 E-mail sesabcepsaudebagovbr
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Continuaccedilatildeo do Parecer 1229503
de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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(71)3334-1888 E-mail sesabcepsaudebagovbr
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SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
Continuaccedilatildeo do Parecer 1229503
proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
RESUMEN
OLIVEIRA Daniela Fagundes La supervivencia y los factores pronoacutesticos de la
dermatitis Relacionadas con la incontinencia en pacientes criacuteticos 2016 89 f [Tesis de
maestria] Universidad Federal de Bahiacutea Programa de Enfermeriacutea Escuela de Enfermeriacutea de
la Universidad Federal de Bahiacutea en el antildeo 2016 Este estudio tiene como objetivo estimar la supervivencia e identificar los factores asociados
con la dermatitis asociados con la incontinencia en pacientes criacuteticamente enfermos
ingresados en la UCI de un hospital puacuteblico en la ciudad de Salvador - BA Se trata de una
cohorte histoacuterica hospital con funciones abierto El anaacutelisis descriptivo de los factores
pronoacutesticos para las variables numeacutericas se llevoacute a cabo de la tendencia central (media y
mediana) la variabilidad (maacuteximo miacutenimo rango y desviacioacuten estaacutendar y el estudio de la
distribucioacuten de datos a traveacutes de anaacutelisis graacutefico) Se analizoacute el tiempo de supervivencia entre
la estancia en la UCI y la aparicioacuten de DAI utilizando el meacutetodo de Kaplan-Meier y Cox
modelo de regresioacuten meacutetodo no parameacutetrico para estimar los factores de riesgo del efecto
sobre el tiempo de supervivencia El tiempo de intereacutes es el tiempo entre el paciente y el
diagnoacutestico hospitalario de DAI Se utilizoacute la prueba de Mantel-Haenszel log-rank test para
poner a prueba la hipoacutetesis de que la duracioacuten de la supervivencia fue igual en los estratos de
factores de riesgo para los objetivos del estudio Del total de 217 pacientes fueron incluidos
en la muestra teniacutea un 83 DAI el 778 eran varones la edad media fue de 41 4 antildeos el
944 de los pacientes con diarrea De los pacientes sin DAI 794 no lo hizo y entre los
que teniacutean DAI 48 tambieacuten aumentaron reproches se consideraron los pacientes que
ingresaron a la UCI y que habiacutean muerto o abandonado la unidad sin el diagnoacutestico de la DAI
El promedio de tiempo sin desarrollar DAI fue de 14 diacuteas y el tiempo medio fue de 10 diacuteas
La probabilidad de que un paciente no puede diagnosticar con DAI el hospital hasta 14 diacuteas
en la UCI estudio fue (IC del 95 085 a 095) 091 El riesgo de que un paciente desarrolle
DAI en 100 diacuteas de hospitalizacioacuten en la UCI estudio fue de 007 (IC del 95 004 013) El
anaacutelisis multivariado de la DAI en la UCI la sedacioacuten identificado (IC del 95 009 a la
084 p = 0037) los diacuteas de antibioacutetico (IC del 95 0002 a la 041 p = 0004) diacuteas de
hospitalizacioacuten antes de la UCI ( IC del 95 101 a la 1987 p = 0048) diarrea (valor p =
00000 largo rango p = 00000 - Peto) y la humedad subescala escala de Braden con
significacioacuten estadiacutestica (p = 0 0237 -A largo de rangos p = 00218- Peto)
Palabras-clave Dermatitis La incontinencia Factores de riesgo UCI
Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
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Cox Regression Power Analysis
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Cox Regression Power Analysis
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Lista de Tabelas
ARTIGO 1 ndash Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na unidade de
terapia intensiva
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador
BA 2015
44
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo percentual de pacientes com DAI segundo as
variaacuteveis de interesse Up sexo e faixa etaacuteria DAI Salvador BA 2015
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel
dejeccedilotildees ndash DAI Salvador BA 2015
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP
sacra - DAI Salvador BA 2015
44
45
46
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador -
janeiro de 2013 a janeiro de 2015 Salvador BA 2015
58
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
REFEREcircNCIAS
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
SECRETARIA DA SAUacuteDE DOESTADO DA BAHIA - SESAB
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
LISTA DE GRAacuteFICO
ARTIGO 2 ndash Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Graacutefico 1 ndash distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a
contribuiccedilatildeo do tempo de cada paciente) Salvador BA 2015
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador
BA 2015
Graacutefico 4 ndash sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila
Salvador BA 2015
59
60
60
61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE II- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
CONEP - Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
DAI ndash Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
EA ndash Evento Adverso
EPUAP - European Research Ulcer advisory Panel
HR - Hazard Ratio
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
IC - Intervalo de Confianccedila
kg ndash quilograma
KM - Kaplan-Meyer
M2 ndash Metro Quadrado
MASD - Moisture-associated Skin Damage
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
pH - Potencial Hidrogeniocircnico
PTEA - Perda Transepideacutermica de Aacutegua
PNSP ndash Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SD - Standard Deviation
SESAB ndash Secretaria Estadual de Sauacutede da Bahia
SFD ndash Sonda Vesical de Demora
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
SAME - Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
UP ndash Uacutelcera por Pressatildeo
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA 18
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES NA UTI
22
221 Exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia 22
222 Umidade da pele 23
223 Terapia nutricional 24
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 26
31 DESENHO DO ESTUDO 26
32 LOCAL DO ESTUDO 26
33 AMOSTRA 28
34 COLETA DE DADOS 30
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO 31
351 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 31
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 32
361 Variaacutevel Resposta (VD) 32
362 Variaacuteveis Explicativas ou Co-variaacuteveis 32
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
371 Anaacutelise Descritiva 34
372 Anaacutelise de Sobrevida 34
38 ASPECTOS EacuteTICOS NA PESQUISA 35
4 RESULTADOS 37
41 ARTIGO 1 - PERFIL DOS PACIENTES COM DERMATITE
ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
37
42 ARTIGO 2 - SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS PARA
DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINEcircNCIA EM PACIENTES
CRITICOS
52
5 CONCLUSAtildeO 66
REFEREcircNCIAS 68
APEcircNDICES 73
15
1 INTRODUCcedilAtildeO
As lesotildees de pele em pacientes criacuteticos vecircm sendo tema bastante discutido natildeo apenas
no Brasil mas no mundo em especial as uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas como indicador
de qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI) ndash comum em pacientes de terapia intensiva ndash eacute entretanto pouco registrada ou ateacute
mesmo mal identificada pelos profissionais de sauacutede (ARAUacuteJO et al 2011 BLANES
2004 BEECKMAN 2010)
Haja vista sua associaccedilatildeo direta com qualidade da assistecircncia nos serviccedilos de sauacutede a
seguranccedila do paciente tem sido fortemente debatida nos uacuteltimos anos sobretudo no Brasil
onde foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente
(PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 (BRASIL 2013) Satildeo
objetivos do PNSP o monitoramento da incidecircncia de UP e o direcionamento de protocolos de
prevenccedilatildeo desse agravo para minimizar a sua ocorrecircncia nas instituiccedilotildees hospitalares
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) reuacutene pacientes gravemente enfermos com
comprometimento de muacuteltiplos sistemas caracteriza-se pela utilizaccedilatildeo de drogas vasoativas e
sedativas ventilaccedilatildeo mecacircnica e monitorizaccedilatildeo invasiva sendo a prevenccedilatildeo de eventos
adversos na pele um dos grandes desafios de seus profissionais A avaliaccedilatildeo da pele e os
cuidados com a manutenccedilatildeo da sua integridade e hidrataccedilatildeo vecircm sendo uma das preocupaccedilotildees
do enfermeiro intensivista jaacute que essas lesotildees podem comprometer ainda mais as condiccedilotildees
cliacutenicas dessa clientela com o prolongamento do tempo na internaccedilatildeo hospitalar
(FERNANDES TORRES 2008)
A DAI configura-se como uma das alteraccedilotildees da integridade da pele e uma das
complicaccedilotildees que poderatildeo surgir em pacientes internados em UTI principalmente por
ficarem periacuteodos prolongados confinados ao leito com significativa limitaccedilatildeo da mobilidade
exposiccedilatildeo agrave umidade excessiva uso de nutriccedilatildeo enteral e antibioticoterapia instabilidade
hemodinacircmica e o estado geral comprometido
A aproximaccedilatildeo com a temaacutetica se deu com a especializaccedilatildeo sob a forma de residecircncia
quando a pesquisadora passou a atuar em UTI e teve a oportunidade de observar a ocorrecircncia
de lesotildees de pele e as accedilotildees de prevenccedilatildeo dessas lesotildees em pacientes criacuteticos como um
indicador importante de qualidade assistencial
Em julho de 2010 deu-se o inicio do trabalho como enfermeira do Serviccedilo de
Educaccedilatildeo Permanente de um hospital privado de Salvador Bahia e a participaccedilatildeo na
implantaccedilatildeo da Comissatildeo de Ensino Prevenccedilatildeo e Tratamento das Uacutelceras e Lesotildees de Pele
16
com a elaboraccedilatildeo do Regimento da Comissatildeo que tem como objetivos a normatizaccedilatildeo de
condutas para prevenccedilatildeo e tratamento das uacutelceras e lesotildees de pele a promoccedilatildeo de pesquisa
cientiacutefica a capacitaccedilatildeo de profissionais entre outros
Foi possiacutevel promover o desenvolvimento de habilidades por meio do aprimoramento
teacutecnico-cientiacutefico revendo os processos de trabalho e contribuindo com isso para a melhoria
contiacutenua da qualidade da assistecircncia ao paciente
Apoacutes esta experiecircncia em agosto de 2011 integrou o grupo de cuidados com a pele
em pacientes criacuteticos de um hospital puacuteblico de Salvador onde em conjunto foram
estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de artigos
cientiacuteficos revisatildeo dos impressos definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele atualizaccedilatildeo dos
protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele construccedilatildeo do banco de dados
Frente a essas consideraccedilotildees delimitou-se como objeto deste estudo a sobrevida e os
fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Para maior compreensatildeo do trabalho do enfermeiro intensivista no cuidado com a
pele na tentativa de garantir a sua integridade faz-se necessaacuterio conhecer a amplitude desse
problema em pacientes criacuteticos Assim apresenta-se o problema da pesquisa Qual a
sobrevida e quais os fatores prognoacutesticos associados agrave DAI em pacientes criacuteticos
Com base no exposto definiu-se como objetivo geral estimar a sobrevida de DAI e
verificar os fatores associados a este evento em pacientes criacuteticos internados em uma UTI de
um hospital puacuteblico e como objetivos especiacuteficos tecircm-se descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI estimar a incidecircncia de DAI em
pacientes sob tratamento intensivo estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados agrave DAI
Este estudo busca contribuir com a comunidade cientiacutefica por se tratar de um tema
pouco discutido no Brasil com raros registros documentais e tambeacutem por permitir a
divulgaccedilatildeo do conhecimento dentro da equipe de sauacutede e de enfermagem possibilitando
maior seguranccedila na classificaccedilatildeo das lesotildees de pele e uma indicaccedilatildeo mais apropriada para a
prevenccedilatildeo e tratamento dos problemas identificados melhorando desta forma a assistecircncia
de enfermagem prestada
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida O
projeto guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica desta forma a metodologia seguiraacute em
consonacircncia com a delineada para a Coorte e a sobrevida estimada seraacute de Dermatite
Associada agrave Incontinecircncia
17
Este estudo apresenta resultados sob a forma de dois artigos que abordam a lesatildeo de
pele em paciente criacutetico com ecircnfase em DAI mostra casos que ocorreram no hospital
referecircncia para o tratamento de grandes queimados ndash e especializado em urgecircncia e
emergecircncia em trauma ndash na cidade de Salvador Bahia no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
O Artigo 1 Perfil de pacientes com dermatite associada a incontinecircncia na unidade
de terapia intensiva resultou de um estudo descritivo no qual procurou conhecer-se o perfil
dos pacientes que desenvolveram DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI No
Artigo 2 Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada a incontinecircncia em
pacientes criacuteticos objetivou-se estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
relacionados agrave DAI
18
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 DERMATITE ASSOCIADA Agrave INCONTINEcircNCIA
A pele recobre toda a superfiacutecie do corpo e eacute seu maior oacutergatildeo chegando a medir 15 a
20 m2
no adulto meacutedio representa mais de 15 do peso corpoacutereo (27 kg) Ela eacute composta de
uma complexa estrutura de tecidos de vaacuterias naturezas tipos celulares e estruturas
especializadas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se em perfeita harmonia ao
desempenho de suas funccedilotildees (SAMPAIO RIVITTI 2001)
A pele eacute dividida em duas camadas distintas a epiderme e a derme firmemente unidas
entre si A epiderme eacute a camada mais externa composta por diferentes linhagens celulares os
queratinoacutecitos os melanoacutecitos e as ceacutelulas de Langerhans Eacute avascular possui uma espessura
relativamente uniforme (75 a 150microm) e constituiacuteda de ceacutelulas epiteliais dispostas em
camadas germinativas ou basal espinhosa granulosa luacutecida e coacuternea (BLANES et al 2004
OLIVEIRA 2012)
A derme eacute a camada mais profunda constituiacuteda por uma espessa camada de tecido
conjuntivo e nesta camada segundo Blanes et al (2004) situam-se os anexos da pele os
vasos sanguiacuteneos os vasos linfaacuteticos e os nervos Conteacutem muitos tipos diferentes de ceacutelulas
incluindo fibroblastos fibroacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos neutroacutefilos eosinoacutefilos linfoacutecitos e
monoacutecitos A derme cobre e sustenta o organismo eacute resistente e flexiacutevel Sua espessura varia
sendo aproximadamente quatro vezes mais espessa que a epiderme
Entre essas duas camadas existe a membrana basal Esta membrana marca a transiccedilatildeo
e a junccedilatildeo da epiderme para a derme tambeacutem conhecida como junccedilatildeo dermo-epideacutermica A
funccedilatildeo da zona da membrana basal eacute fornecer a ancoragem e a adesatildeo da epiderme com a
derme mantendo a permeabilidade nas trocas entre esses dois componentes e atuando como
filtro para a transferecircncia de materiais e ceacutelulas inflamatoacuterias ou neoplaacutesicas (CAcircMARA
2009 OLIVEIRA 2012)
A ferida ou lesatildeo de pele eacute representada pela interrupccedilatildeo da continuidade de um tecido
corpoacutereo em maior ou menor extensatildeo causada por qualquer tipo de trauma seja ele fiacutesico
quiacutemico mecacircnico ou desencadeado por alguma afecccedilatildeo cliacutenica (BLANES et al 2004)
Os danos agrave pele associados agrave umidade ndash identificados na literatura como Moisture-
Associated Skin Damage (MASD) ndash satildeo causados pela exposiccedilatildeo prolongada a vaacuterias fontes
de umidade incluindo urina fezes transpiraccedilatildeo exsudato de feridas As formas mais comuns
de MASD satildeo as dermatites associadas agrave incontinecircncia dermatite intertriginosa dermatite
19
associada agrave umidade peri-ferida (excesso de exsudato) e dermatite associada agrave umidade
peristomal (GRAY et al 2015)
Embora faltem evidecircncias a experiecircncia cliacutenica sugere que MASD requer mais do que
apenas umidade O dano agrave pele eacute atribuiacutedo a muacuteltiplos fatores composiccedilatildeo quiacutemica da fonte
de umidade fatores mecacircnicos (como fricccedilatildeo) pH presenccedila de microorganismos
potencialmente patogecircnicos
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele (GRAY et al 2015)
Alguns estudos indicam que para se desenvolver a DAI depende de um ciacuterculo
vicioso cujo iniacutecio se daacute com a presenccedila de irritantes em contato com a pele e tambeacutem com a
duraccedilatildeo e a frequecircncia de exposiccedilatildeo a esses componentes assim a DAI seria o resultado final
de uma cascata de eventos induzida por exposiccedilatildeo a vaacuterios fatores apoacutes contato da pele com
urina e fezes (GRAY et al 2015 CHIMENTAtildeO et al 2008)
Por muitos anos acreditou-se que a amocircnia proveniente da urina era a principal
responsaacutevel pelo dano agrave pele Estudos recentes tecircm mostrado que a injuacuteria agrave pele se deve ao
pH alcalino que ndash nos pacientes com incontinecircncia dupla (urinaacuteria e fecal) ndash eacute o responsaacutevel
pela ativaccedilatildeo de lipases e proteases
A incontinecircncia fecal como fator isolado tambeacutem eacute prejudicial agrave pele Enzimas e
bacteacuterias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar dano As fezes
liacutequidas estatildeo associadas a maior teor de irritantes para a pele maacute absorccedilatildeo de nutrientes
comprometimento da nutriccedilatildeo do paciente e maior probabilidade de DAI principalmente em
pacientes internados
Os efeitos secundaacuterios do contato da pele com a incontinecircncia satildeo hiper-hidrataccedilatildeo e
maceraccedilatildeo do tecido bem como elevaccedilatildeo da temperatura na regiatildeo em razatildeo de dispositivos
de contenccedilatildeo (fraldas) e produtos aplicados ao tecido para higienizaccedilatildeo (CHIMENTAtildeO et al
2008)
Outro efeito secundaacuterio eacute o desequiliacutebrio da Perda Transepideacutermica de Aacutegua (PTEA)
que eacute o movimento de aacutegua no estrato coacuterneo Baixos valores de PTEA indicam movimento
lento atraveacutes do estrato coacuterneo umidade eficiente e valores altos apontam para movimento
raacutepido e funccedilatildeo de barreira comprometida (GRAY 2010)
20
Ainda de acordo com Gray (2010) as evidecircncias sugerem que uma resposta
inflamatoacuteria aos irritantes na epiderme seja o fator que desencadeia o iniacutecio da PTEA o que
compromete a funccedilatildeo de barreira aumenta o pH da superfiacutecie e compromete o manto aacutecido
protetor ocasionando o rompimento do estrato coacuterneo
Apoacutes este rompimento tambeacutem pode ocorrer infecccedilatildeo na pele por invasatildeo de
bacteacuterias fecais e outros agentes oportunistas As lesotildees por umidade estatildeo em geral
associadas a alteraccedilotildees na flora da pele que podem culminar em infecccedilatildeo por Staphilococcus
coagulase negativos bacteacuterias coliformes Candida albicans (FARAGE et al 2007)
A frequecircncia e a qualidade da higienizaccedilatildeo tambeacutem contribuem para dano tecidual
poucas trocas diaacuterias expotildeem o paciente agrave umidade excessiva e agrave accedilatildeo enzimaacutetica e vaacuterias
trocas com excesso de forccedila (fricccedilatildeo) para higienizaccedilatildeo e uso de produtos alcalinos expotildeem
o paciente a danos mecacircnico e quiacutemico e ambas levam a alteraccedilotildees no pH Quanto mais
alcalino for o pH maiores seratildeo a maceraccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo da pele o que dificulta a
reparaccedilatildeo do dano causado Em condiccedilotildees normais o pH da pele eacute levemente aacutecido e oscila
entre 42 e 59 (CHIMENTAtildeO et al 2008)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato
claro com edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees A
DAI causa desconforto e dor que equivale agrave dor da queimadura Para cada indiviacuteduo
incontinente cada episoacutedio de eliminaccedilatildeo causa um episoacutedio de dor aguda aleacutem da sensaccedilatildeo
de queimadura crocircnica nos intervalos das eliminaccedilotildees (GRAY 2010)
Apoacutes a publicaccedilatildeo do consenso sobre DAI em 2007 ficou mais faacutecil identificar os
indiviacuteduos expostos ao risco A proacutepria denominaccedilatildeo aponta a incontinecircncia como o principal
fator de risco
Os fatores intriacutensecos satildeo inerentes ao paciente tais como idade niacutevel de
consciecircncia oxigenaccedilatildeo mobilidade sensibilidade estado nutricional estado imunoloacutegico
morbidades e comorbidades Os fatores extriacutensecos satildeo aqueles derivados do ambiente sendo
os mais importantes a exposiccedilatildeo agrave incontinecircncia umidade e fricccedilatildeo a frequecircncia e a
qualidade das higienizaccedilotildees Haacute ainda relatos de que antibioticoterapia e nutriccedilatildeo enteral e
parenteral aumentam o risco de desenvolvimento de lesotildees de pele nos pacientes
incontinentes por alterarem a flora intestinal e o pH das fezes (JUNKIN SELEKOF 2007)
Em indiviacuteduos com pele clara a DAI aparece inicialmente como eritema que pode
variar do rosa ao vermelho Em pacientes com tons de pele mais escuros a pele pode ser mais
21
paacutelida escura roxa vermelha ou amarela A aacuterea afetada tem bordas geralmente pouco
definidas e pode ser irregular ou contiacutenua em grandes aacutereas (GRAY et al 2015)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente (GRAY et al 2015)
Ainda em Gray et al (2015) vecirc-se a prevalecircncia de DAI apontada como responsaacutevel
por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso 50
das lesotildees nessa mesma populaccedilatildeo em pacientes com incontinecircncia fecal 42 em indiviacuteduos
adultos incontinentes e hospitalizados e 83 em pacientes incontinentes internados em
unidades de cuidados intensivos Outro estudo conduzido em 03 hospitais verificou que dos
pacientes incontinentes da amostra (n=198) 27 apresentaram DAI (PETERSON et al
2006)
As lesotildees em regiatildeo sacra satildeo frequentemente classificadas como UP Contudo nem
todas as lesotildees em regiatildeo sacra ou gluacuteteo satildeo UP Considerando que a DAI eacute comum em
pacientes hospitalizados especialmente em cuidados criacuteticos eacute importante conhecer a sua
etiologia e a diferenccedila entre UP e as lesotildees associadas agrave umidade Essa diferenciaccedilatildeo eacute
importante porque as medidas preventivas e de cuidados satildeo diferentes embora um nuacutemero
expressivo de lesotildees possa ser combinada existindo elementos de UP e DAI (SEGOVIA-
GOacuteMEZ et al 2012)
Um estudo realizado por Segovia-Goacutemez et al (2012) com 1452 enfermeiras em
cinco cidades europeias solicitou que as mesmas classificassem segundo a European
Research Ulcer advisory Panel (EPUAP) 20 lesotildees de pele Um dos erros mais frequentes foi
classificar lesotildees como UP estaacutegio II quando realmente se tratam de lesotildees associadas agrave
umidade
O instrumento mais comumente utilizado na praacutetica cliacutenica para avaliaccedilatildeo de dano agrave
pele causado por umidade eacute o sistema de estaacutegios sugerido pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) para UP De acordo com este sistema o estaacutegio I da UP eacute definido
por pele iacutentegra com hiperemia que natildeo embranquece geralmente sobre proeminecircncia
oacutessea O estaacutegio II da UP indica perda parcial da integridade cutacircnea podendo envolver
epiderme derme ou ambas Seu leito pode apresentar-se com coloraccedilatildeo vermelho paacutelido
sem esfacelo ou como uma bolha preenchida com exsudato seroso intacta ou rompida Os
estaacutegios III e IV indicam UP com maior perda tecidual Aleacutem de Lesatildeo Tissular Profunda e
22
Uacutelcera natildeo Estadiada quando for recoberta com capa necroacutetica (NPUAP 2007) Esse
sistema de estaacutegio foi desenvolvido para medir a extensatildeo de tecido destruiacuteda pela lesatildeo
causada por pressatildeo e seu uso natildeo eacute recomendado para classificaccedilatildeo de DAI
Ateacute recentemente a relaccedilatildeo entre DAI e UP natildeo tinha sido explorada
Ambas tecircm um grande nuacutemero de fatores de risco em comum e condiccedilotildees mais provaacuteveis de
ocorrer em pacientes criticamente enfermos Uma vez que ocorra DAI existe um elevado
risco de desenvolvimento de UP bem como um risco aumentado de infecccedilatildeo e morbidade
DAI e UP tecircm diferentes etiologias mas podem co-existir (BEECKMAN et al 2010)
22 FATORES DE RISCO RELACIONADOS Agrave DAI EM UTI
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria a incontinecircncia portanto eacute um dos principais
fatores de risco para DAI como a proacutepria definiccedilatildeo da lesatildeo esclarece Supondo-se o caso de
os pacientes apresentarem as mesmas caracteriacutesticas cliacutenicas e fatores de risco os pacientes
que apresentam incontinecircncia fecal tecircm um risco 22 vezes maior para desenvolver DAI do
que os pacientes que natildeo apresentam incontinecircncia fecal (SEGOVIA-GOacuteMEZ et al 2012)
Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior prevalecircncia de incontinecircncia
idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI Outros fatores de risco
incluem umidade da pele estado nutricional deterioraccedilatildeo cognitiva uso de medicamentos
(antibioacuteticos e imunossupressores)
221 Exposiccedilatildeo agrave Incontinecircncia
Estudos recentes sugerem que a elevaccedilatildeo do pH local aumenta a atividade das
proteases e lipases fecais que satildeo fatores importantes na etiopatogenia da dermatite A
exposiccedilatildeo prolongada da pele agrave urina aumenta a permeabilidade da pele a substacircncias
irritantes As fezes ndash que contecircm quantidades importantes de enzimas digestivas ndash quando em
contato prolongado com a superfiacutecie cutacircnea causam alteraccedilotildees consideraacuteveis na barreira
epideacutermica (GRAY et al 2015 FERNANDES TORRES 2008)
A ocorrecircncia de diarreia em pacientes criticamente enfermos eacute muito comum
independente da causa de admissatildeo inicial agrave UTI A diarreia nosocomial pode ter importantes
implicaccedilotildees cliacutenicas e econocircmicas Assim pacientes que contraem diarreia hospitalar
23
apresentam aumento significativo (08 dias em meacutedia) no tempo de internaccedilatildeo e
consequentemente nos custos hospitalares (BORGES et al 2008)
Borges et al (2008) observaram prospectivamente que 295 dos pacientes em UTI
tiveram diarreia definida com base na eliminaccedilatildeo diaacuteria de pelo menos trecircs evacuaccedilotildees
liacutequidas em 24 horas Dentre as causas identificaacuteveis de diarreia em UTI destacaram-se febre
ou hipotermia nutriccedilatildeo artificial hipoalbuminemia presenccedila de um local de infecccedilatildeo uso
indiscriminado de antibioacuteticos por facilitar a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo intestinal por Clostridium
difficile
Oliveira e Parente (2010) avaliaram a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais
em pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificaram a prevalecircncia de
diarreia como 234 Resultados similares tambeacutem foram obtidos em um outro estudo
realizado por Nunes e Rosa (2012) para identificar a frequecircncia de complicaccedilotildees
gastrointestinais em pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral na UTI prevalecircncia de 318 de
diarreia sendo uma das principais complicaccedilotildees encontradas
A Escala de Waterlow eacute um indicador que avalia o risco para o desenvolvimento de
UP utilizando como variaacuteveis relaccedilatildeo pesoaltura ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite
medicaccedilotildees deacuteficit neuroloacutegico e tempo de cirurgia Na variaacutevel continecircncia satildeo avaliados os
seguintes itens pontuados em ordem crescente de gravidade uso de sonda vesical de demora
(SVD) ou continente = 0 ocasionalmente incontinente = 1 uso de SVD mas incontinente de
fezes = 2 duplamente incontinente = 3 (ARAUacuteJO et al 2011)
222 Umidade da Pele
A escala de Braden eacute um instrumento estadunidense que apresenta um esquema
conceitual para estudar a etiologia da UP delimitando seis subescalas percepccedilatildeo sensorial
atividade mobilidade umidade nutriccedilatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento (ZAMBONATO et al
2013)
A subescala Umidade da Escala de Braden mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave
umidade levando em consideraccedilatildeo o nuacutemero de troca de lenccediloacuteis por periacuteodo o controle
urinaacuterio e intestinal e a transpiraccedilatildeo A subescala eacute pontuada em ordem decrescente de
gravidade pele constantemente uacutemida = 1 pele muita uacutemida = 2 pele ocasionalmente uacutemida
= 3 pele raramente uacutemida = 4 A exposiccedilatildeo da pele a fezes e urina aumenta o risco da perda
da sua integridade pelo contato com substacircncia irritantes essa perda torna-se ainda mais
24
frequente quando haacute incontinecircncia fecal e urinaacuteria concomitantes (FERNANDES TORRES
2008 GOMES et al 2011)
O controle urinaacuterio dos pacientes criacuteticos durante a fase de maior gravidade eacute
realizado por meio da cateterizaccedilatildeo vesical de demora na medida em que existe uma
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico e suspensatildeo da sedaccedilatildeo poreacutem o niacutevel de comprometimento
neuroloacutegico poderaacute determinar o uso de fraldas e dispositivos coletores natildeo invasivos O
manejo adequado dos dispositivos natildeo invasivos e a troca de fralda associada agrave utilizaccedilatildeo de
creme barreira satildeo essenciais para a proteccedilatildeo da pele
O aumento da frequecircncia evacuatoacuteria e o desenvolvimento de um quadro diarreico
podem aumentar o risco de DAI evento comum entre os pacientes criacuteticos Muitos fatores ndash
relacionados principalmente com a proacutepria dieta enteral e com o uso de antibioacuteticos ndash podem
favorecer o quadro de diarreia Dentre os fatores relacionados com a dieta enteral estatildeo o uso
intermitente quando comparado agrave infusatildeo contiacutenua alta osmolaridade contaminaccedilatildeo
bacteriana e ausecircncia de fibras O uso de antibioacuteticos altera a microflora intestinal interfere
na motilidade e diminui a fermentaccedilatildeo de carboidratos O uso de antibioacuteticos pode deflagrar a
superinfecccedilatildeo por Clostridium difficle denominada Colite pseudomembranosa (BORGES et
al 2008)
223 Terapia Nutricional
A manutenccedilatildeo da nutriccedilatildeo adequada eacute tambeacutem um desafio para o manejo do paciente
criacutetico Em pacientes internados em UTI a depleccedilatildeo nutricional eacute frequente jaacute que a resposta
metaboacutelica ao estresse ndash conhecida como resposta de fase aguda ndash promove intenso
catabolismo e mobilizaccedilatildeo de proteiacutenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia (TEIXEIRA CARUSO SORIANO 2006)
A nutriccedilatildeo enteral eacute a alternativa terapecircutica de primeira escolha em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentaccedilatildeo viabilizando a
manutenccedilatildeo do estado nutricional sendo mais fisioloacutegica Quando haacute depleccedilatildeo nutricional a
resposta imunoloacutegica eacute deprimida o processo de cicatrizaccedilatildeo eacute comprometido ocorrem
alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal e na funccedilatildeo dos oacutergatildeos aleacutem de outras consequecircncias que
levam agrave maior probabilidade de ocorrecircncia de infecccedilotildees lesotildees de pele entre outras
complicaccedilotildees (CINTRA NISHID 2008 DIESTEL et al 2013)
A nutriccedilatildeo enteral precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e
menor risco de translocaccedilatildeo bacteriana estudo realizado por Luft et al (2006) verificaram
25
todavia que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral apresentaram 27 vezes maior risco de
desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de
desenvolvimento de DAI
26
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma coorte histoacuterica hospitalar com caracteriacutestica aberta em que os
participantes possuem diferentes momentos de entrada no estudo
Uma coorte se refere a um grupo de indiviacuteduos pertencentes a uma mesma
populaccedilatildeo acompanhado durante certo periacuteodo com vistas a estudar a ocorrecircncia de um ou
mais desfechos Desse modo estudos de coorte se baseiam na anaacutelise de dados de
incidecircncia O longo tempo de duraccedilatildeo dessa categoria de estudo o caracteriza como do tipo
longitudinal (ROUQUAYROL SILVA 2013)
Nos estudos de coorte uma amostra representativa da populaccedilatildeo a ser estudada eacute
selecionada e informaccedilotildees a respeito de algum fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse
satildeo obtidas Essa amostra eacute dividida em dois grupos distintos os expostos ao fator de risco e
os natildeo expostos ao fator de risco ou caracteriacutesticas de interesse Esses grupos satildeo
acompanhados no tempo com o objetivo de verificar quais dos seus membros iratildeo
desenvolver o evento a ser estudado e se a exposiccedilatildeo preacutevia se relaciona ou natildeo com a
ocorrecircncia desse evento (OLIVIERA PARENTE 2010)
Os estudos de coorte podem ser classificados ainda de acordo com Oliveira e Parente
(2010) como prospectivos (a ocorrecircncia do agravo situa-se no futuro) e
retrospectivoshistoacutericos (delineados com dados do passado desde que se parta da possiacutevel
causa para o agravo) A diferenccedila em relaccedilatildeo aos estudos prospectivos eacute que a exposiccedilatildeo e o
efeito jaacute aconteceram Este tipo de estudo tem como principal vantagem adicional demandar
menos tempo e um menor custo financeiro e como desvantagens vieacutes de memoacuteria ou nos
registros
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em uma UTI de uma Instituiccedilatildeo Hospitalar em Salvador-
BA caracterizada como de alta complexidade referecircncia para o tratamento de grandes
queimados e especializada em urgecircncia e emergecircncia em trauma Tem como compromisso
prestar serviccedilos assistenciais na busca constante de melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo e
participar das atividades docentesassistenciais como campo de estaacutegio destinado agrave formaccedilatildeo
de alunos de graduaccedilatildeo e de especializaccedilatildeo em parceria com universidades puacuteblicas e
27
privadas do Estado da Bahia Possui unidade de emergecircncia (01) ambulatoacuterios centro
ciruacutergico (01) UTIs (02) enfermarias meacutedica (01) ciruacutergica (02) ortopeacutedica (01)
traumatoloacutegica (01) pediaacutetrica (01) e de queimados (02) Conta com 2849 funcionaacuterios em
um serviccedilo multiprofissional de sauacutede Possui enfermeiras teacutecnicos de enfermagem meacutedicos
nutricionistas psicoacutelogos fisioterapeutas assistentes sociais farmacecircuticos patologistas
odontoacutelogos dentre outros A equipe de enfermagem possui 1050 funcionaacuterios
representando 3685 em relaccedilatildeo ao total de profissionais atuantes no hospital Esta equipe
funciona durante 24 horas em todas as unidades contando com diretoria de enfermagem
enfermeiras coordenadoras e assistenciais teacutecnicos e auxiliares de enfermagem
Existe no hospital uma Comissatildeo de Pele que eacute responsaacutevel pela padronizaccedilatildeo dos
produtos que envolvem os cuidados com a pele e o tratamento de feridas bem como pelo
acompanhamento das lesotildees mais graves
Embora as duas UTIs do referido hospital sigam as orientaccedilotildees da Comissatildeo de Pele
somente na UTI I existe um grupo de estudo dos cuidados com a pele do paciente criacutetico A
escolha das componentes do grupo aconteceu em novembro de 2011 quando em conjunto
foram estabelecidas como metas reuniotildees mensais para avaliaccedilatildeo do grupo e discussatildeo de
artigos cientiacuteficos revisatildeo dos impressos da unidade definiccedilatildeo da rotina de avaliaccedilatildeo da pele
atualizaccedilatildeo dos protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento das lesotildees de pele treinamento para
aplicaccedilatildeo da Escala de Braden e uso do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
O grupo eacute formado pela coordenadora da unidade e cinco enfermeiras assistenciais
que se revezam na avaliaccedilatildeo semanal das lesotildees identificadas na unidade Foi estabelecida a
terccedila-feira para que todos os pacientes fossem avaliados por um membro do grupo de pele O
enfermeiro responsaacutevel pelo paciente participa ativamente na realizaccedilatildeo dos curativos e na
discussatildeo da conduta a ser aplicada Todos os dados satildeo registrados na folha de curativos que
fica no prontuaacuterio e no impresso proacuteprios do grupo de pele pelo qual tambeacutem o processo de
cicatrizaccedilatildeo das UPs eacute acompanhado graficamente por meio do PUSH
Tambeacutem foi estabelecida a criaccedilatildeo de prescriccedilatildeo de enfermagem para a prevenccedilatildeo de
lesotildees de pele com mudanccedila de decuacutebito a cada 2h utilizaccedilatildeo de superfiacutecie de suporte
estaacutetica tipo piramidal aplicaccedilatildeo de creme barreira proteccedilatildeo de proeminecircncias oacutesseas com
filme de poliuretano natildeo esteacuteril e flutuaccedilatildeo dos calcacircneos
A escolha dessa instituiccedilatildeo para o desenvolvimento da pesquisa se justifica por se
tratar de um hospital-escola de referecircncia do estado da Bahia que atende grande parte da
populaccedilatildeo Sendo assim este estudo poderaacute trazer benefiacutecios natildeo apenas para o puacuteblico
atendido mas tambeacutem para profissionais e discentes que buscam aprimoramento
28
profissional e melhoria na qualidade da assistecircncia
33 AMOSTRA
Haja vista tratar-se de um projeto guarda-chuva a amostra utilizada para a sobrevida
de DAI foi a mesma do projeto matriz
Para esta etapa da pesquisa foram utilizados os dados obtidos nas revisotildees realizadas
por Campanili (2014) e Coleman (2013) O caacutelculo do tamanho da amostra levou em
consideraccedilatildeo a metodologia proposta para a anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de
Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo
de sauacutede onde foram selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo
(SD=05) e um R2 (05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na
literatura
Foram considerados para os caacutelculos o nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP
e oacutebitos) no programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 121 e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size2 os dois programas utilizaram as metodologias de caacutelculo propostas por Hsieh e
Lavori (2000) e Schoenfeld (1983) O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado
foi de 191 pacientes e o tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox
foi de 348 pacientes
Para a seleccedilatildeo dos participantes da pesquisa foi construiacuteda uma lista de pacientes a
partir da consulta no livro de registros da UTI I onde consta a data de admissatildeo nuacutemero do
prontuaacuterio nome completo idade diagnoacutestico meacutedico integridade da pele na admissatildeo e alta
data da alta e unidade de destino
Foram identificados 826 pacientes no periacuteodo que corresponde a janeiro de 2013
(tempo zero) a janeiro de 2015 um total de 761 dias a duraccedilatildeo desta coorte histoacuterica Quando
aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo foram eleitos para a seleccedilatildeo amostral 502
pacientes Considerando que o tempo encontrado por Curry et al (2012) Langemo e Brown
(2007) entre a identificaccedilatildeo da lesatildeo e o oacutebito nos estudos sobre a falecircncia da pele e uacutelceras
1 Disponiacutevel em lthttpwwwstatacomgt 2 Disponiacutevel em lthttpwwwncsscomsoftwarepassgt
29
Kennedy variou entre horas e seis semanas a duraccedilatildeo de 25 meses tempo considerado para a
coorte deste estudo o que possibilitaraacute a investigaccedilatildeo dos eventos de interesse
Fluxograma 1 - Pacientes elegiacuteveis ao estudo pelo livro de registro da UTI
PACIENTES ADMITIDOS NA UTI JAN2013 A
JAN2015 N = 826
AVALIACcedilAtildeO DA
PELE UP DAI LF
QUEIMADURA FOURNIER
SIM NAtildeO
PACIENTES ADMITIDOS COM
PERDA DA INTEGRIDADE DA
PELE
lt 24H DE
INTERNAMENTO N = 95
TOTAL ELEGIacuteVEL PARA
O ESTUDO
N = 502
lt 18 ANOS N = 87
IGNORADOS N = 08
QUEIMADOS N = 12
OUTRAS
LESOtildeES N = 122
PACIENTES ADMITIDOS COM
PELE IacuteNTEGRA
AVALIAR lt 18 ANOS lt 24H DE PERMANEcircNCIA
IGNORADOS
30
A relaccedilatildeo com o nome de todos os 502 pacientes com integridade da pele preservada
no momento da admissatildeo na UTI foi organizada em forma de planilha por ordem de entrada
na unidade e continha aleacutem do nome completo a data de admissatildeo e o nuacutemero do
prontuaacuterio A partir dessa lista foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples no
programa Excel aqueles pacientes que participariam desse estudo O tamanho da amostra
calculado foi de 348 pacientes o sorteio todavia foi de 364 visando a cobrir a ausecircncia ou
qualquer dificuldade de acesso aos prontuaacuterios
Fluxograma 2 - Seleccedilatildeo Amostral
34 COLETA DE DADOS
A coleta de dados teve iniacutecio apoacutes a autorizaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e foi realizada
por quatro enfermeiras no periacuteodo de setembro a outubro de 2015 a partir da lista de
aleatorizaccedilatildeo O primeiro passo consistiu na consulta eletrocircnica ao sistema hospitalar a fim
Consulta ao Livro de Registros da UTI
(826)
Pacientes com Lesatildeo com Pele Integra
(502)
Seleccedilatildeo aleatoacuteria simples (364)
Lista definitiva com a descriccedilatildeo dos pacientes que compuseram a
amostra
Pacientes com Lesatildeo de Pele
CAacuteLCULO AMOSTRAL
(348)
31
de confirmar os dados de identificaccedilatildeo essenciais agrave localizaccedilatildeo do prontuaacuterio registro
hospitalar nome completo e internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a correccedilatildeo dos dados de identificaccedilatildeo dos participantes a lista foi entregue ao
Serviccedilo de Arquivos Meacutedicos (SAME) do hospital para que fossem disponibilizados os
prontuaacuterios para a coleta de dados A amostra final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565
de perda amostral) pois em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um
serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira
no turno vespertino A autorizaccedilatildeo para a consulta foi de 230 pacientes mas 13 pacientes
foram excluiacutedos porquanto foi identificada a perda da integridade da pele antes de sua
admissatildeo na UTI
O segundo passo foi a coleta das informaccedilotildees contidas nos impressos do grupo de
pele e no prontuaacuterio onde foi preenchido o Instrumento de coleta de dados (APENDICE C)
que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente aos dados de
Identificaccedilatildeo do paciente Dados cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
35 PARTICIPANTES DO ESTUDO
351 Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados nesta unidade com tempo de permanecircncia acima de 24 horas
Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo do estudo os pacientes admitidos na
UTI com lesotildees preacutevias ao internamento na unidade considerando que o objetivo desse
trabalho eacute investigar o aparecimento dessas lesotildees durante a internaccedilatildeo
Tambeacutem foram excluiacutedos os prontuaacuterios dos pacientes com diagnoacutesticos
dermatoloacutegicos coexistentes tais como queimaduras erupccedilotildees relacionadas ao uso de
drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson
32
36 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
361 Variaacutevel resposta
Foi observado ndash como variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash o tempo
decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia de Dermatite Associada agrave Incontinecircncia
(DAI)
362 Variaacuteveis explicativas ou co-variaacuteveis
As variaacuteveis independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis
sociodemograacuteficas sexo idade fatores de risco extriacutensecos umidade da pele e fatores de
risco intriacutensecos percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em
estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo nesse estudo
37 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
A anaacutelise de dados foi planejada em etapas que comeccedilaram pela anaacutelise exploratoacuteria
e descritiva dos dados o que permitiu uma descriccedilatildeo do perfil social demograacutefico cliacutenico e
epidemioloacutegico dos participantes do estudo e completa da variaacutevel desfecho e co-variaacuteveis
As variaacuteveis categoacutericas foram analisadas e apresentadas segundo as frequecircncias absoluta e
relativa os resultados tambeacutem foram agrupados em tabelas bem como em graacuteficos de
colunas barra e setores As variaacuteveis com medidas contiacutenuas foram analisadas a partir das
medidas de tendecircncia central (meacutedia) variabilidade (desvio padratildeo) e quartis quando
necessaacuterio foram categorizadas (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011) Ainda nesta etapa foram
estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos
principais preditores relacionados aos fenocircmenos investigados
Na sequecircncia foram realizadas anaacutelises bivariadas para identificar as associaccedilotildees
estatisticamente significantes entre as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas e a
ocorrecircncia de lesotildees de pele Nessas anaacutelises utilizaram-se para as variaacuteveis categoacutericas os
testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fischer a um niacutevel de significacircncia de 5 Para
descrever as associaccedilotildees tambeacutem foram apresentadas a medida de associaccedilatildeo odds ratio e
seus respectivos intervalos de confianccedila a 95
33
E finalmente foi utilizada a anaacutelise de sobrevivecircncia ou anaacutelise de sobrevida como eacute
mais conhecida no campo da sauacutede (CARVALHO et al 2011) Nessa estrateacutegia de anaacutelise o
objeto de interesse ndash ou a variaacutevel principal (dependente ou resposta) ndash eacute o tempo de
sobrevida e se analisa ldquo[] o tempo ateacute a ocorrecircncia de um evento ou o risco de ocorrecircncia
de um evento por unidade de tempordquo (p33) Este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo
medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse ndash dermatite associada agrave incontinecircncia
Nas anaacutelises de sobrevida a variaacutevel reposta pode ser expressa pela probabilidade de
sobrevivecircncia taxa de incidecircncia e taxa de incidecircncia acumulada (CARVALHO et al 2011)
a probabilidade de sobrevivecircncia eacute a probabilidade de natildeo ocorrer o evento de interesse No
periacuteodo de estudo ndash que neste trabalho eacute definido como a frequecircncia de indiviacuteduos
internados na UTI do hospital campo do estudo que receberam alta hospitalar ou evoluiacuteram
para oacutebito com a integridade tissular e da pele preservadas ndash a taxa de incidecircncia (entendida
como a taxa instantacircnea) foi calculada considerando-se a perda da integridade tissular
levando-se em conta o nuacutemero de indiviacuteduos internados na UTI durante a realizaccedilatildeo do
estudo e para o caacutelculo da incidecircncia acumulada utilizou-se o nuacutemero de indiviacuteduos que
perderam a integridade tissular e da pele no tempo de internaccedilatildeo na UTI
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes foi realizada uma modelagem dos
dados ou seja foram ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de
um modelo de sobrevida ndash modelo causal ndash foi possiacutevel descrever a forccedila da incidecircncia das
lesotildees em funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis
selecionadas e suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os
confundimentos (CARVALHO et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000
BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002) Para esta modelagem foi
utilizado o Modelo de Cox
A anaacutelise de regressatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis pode ser feita na anaacutelise de sobrevida
utilizando o Modelo de regressatildeo de Cox dito como semiparameacutetrico e indicado quando se
deseja estudar o impacto de alguns fatores de risco ou fatores prognoacutesticos no tempo ateacute a
ocorrecircncia do desfecho de interesse (CARVALHO et al 2011)
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios eles foram tabulados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa STATA 120 (Stata Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
34
371 Anaacutelise Descritiva
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude e desvio padratildeo) e estudo da distribuiccedilatildeo dos dados via anaacutelise graacutefica Para as
variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias relativas posteriormente ilustradas
com a representaccedilatildeo graacutefica desses valores (SIQUEIRA TIBUacuteRCIO 2011 FREUND
WILSON 2003)
A variaacutevel Braden foi categorizada a partir da proposta de Ayello e Braden (2002) Os
escores de Braden maiores que 19 geraram a categoria ldquosem riscordquo escores entre 15 e 18
pontos geraram a categoria ldquobaixo riscordquo os escores entre 13 e 14 pontos formaram a
categoria ldquorisco moderadordquo valores entre 10 e 12 pontos categorizaram pacientes com ldquoalto
riscordquo para valores menores ou iguais a nove pontos a categorizaccedilatildeo foi de ldquorisco muito altordquo
As variaacuteveis idade dias de uso de antibioacutetico e dias de internaccedilatildeo antes da entrada na
UTI foram categorizadas segundo os quartis da distribuiccedilatildeo dos dados e posteriormente
reduziram-se para duas categorias divididas a partir da medida da distribuiccedilatildeo de cada uma
das variaacuteveis
Os resultados das anaacutelises foram resumidos em tabelas de frequecircncia com os fatores
prognoacutesticos do estudo com apresentaccedilatildeo das porcentagens considerando-se as categorias
dos desfechos do estudo (DAI)
372 Anaacutelise Sobrevida
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI do estudo e diagnoacutestico de DAI
(falha) (Tempo de falha para DAI UTI-DAI) dos pacientes foi analisado utilizando-se o
meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM) (Carvalho et al 2011 Colosimo e Giolo
2006) porque a presenccedila de dados censurados ocorreu para todos os desfechos do estudo
(DAI na UTI) ou seja identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram os
agravos no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia de
cada evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo
do estudo Tais probabilidades tambeacutem foram calculadas para periacuteodos de tempo em
intervalos de dois e cinco dias Os graacuteficos da curva de sobrevida risco instantacircneo e risco
acumulado satildeo apresentados com o intervalo de confianccedila (IC95) para as estimativas
35
calculadas para cada tempo do estudo (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO GIOLO
2006)
A probabilidade de sobrevida S3(t) (S3(t) = P (Tgtt) eacute a probabilidade de que o paciente
internado na UTI do estudo tenha sido diagnosticado com DAI apoacutes o tempo t probabilidade
de que o diagnoacutestico para este agravo natildeo tenha ocorrido ateacute o tempo t
A funccedilatildeo (t) eacute a probabilidade instantacircnea de um indiviacuteduo sofrer o evento
(diagnoacutestico de DAI) em um intervalo de tempo t e (t +) dado que ele sobreviveu ateacute o
tempo t
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel (CARVALHO et al 2011 COLOSIMO
GIOLO 2006) ndash que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos eventos nos estratos ndash foi utilizado
para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual nos estratos dos fatores de risco
para os desfechos do estudo Para os fatores que se mostraram estatisticamente significantes a
um niacutevel de significacircncia de 005 apresentaram-se os graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e
censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o teste de Peto que usa um maior peso
(similaridades) no iniacutecio da curva onde se concentra a maior parte dos dados sendo assim
mais informativa
38 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA
Apoacutes o registro do projeto na Plataforma Brasil3 ferramenta online disponibilizada
pelo Conselho Nacional de Eacutetica em Pesquisa ndash CONEP4 para o registro de pesquisa
envolvendo seres humanos o projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica da
Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica e aprovado sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (APEcircNDICE B)
Por se tratar de uma pesquisa retrospectiva com coleta de dados em prontuaacuterios
haveria a possibilidade de acarretar como dano a exposiccedilatildeo de dados do paciente A
pesquisadora realizou orientaccedilatildeo da equipe sobre os aspectos que envolvem a integridade da
pesquisa cientiacutefica para que fossem garantidas a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo
da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Natildeo foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi solicitada no entanto a devida autorizaccedilatildeo para o
acesso aos dados dos prontuaacuterios dos pacientes e obtida a Carta de anuecircncia da administraccedilatildeo
do Hospital (APEcircNDICE A)
3 Disponiacutevel em lthttpaplicacaosaudegovbrplataformabrasilloginjsfgt 4 Disponiacutevel em lthttpconselhosaudegovbrweb_comissoesconepindexhtmgt
36
Seraacute garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar e aos pacientes a reproduccedilatildeo fiel dos dados
coletados bem como resguardados os direitos eacuteticos e legais com base na resoluccedilatildeo 46612
sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional em Sauacutede (BRASIL
2012)
Foram consideradas ainda as diretrizes do Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de
Enfermagem especialmente o Capiacutetulo III ndash do ensino da pesquisa e da produccedilatildeo teacutecnico-
cientiacutefica ndash e o Capiacutetulo IV ndash da Publicidade artigos 86 a 111(BRASIL 2005)
O projeto foi encaminhado para a diretoria do hospital selecionado que depois de
avaliaacute-lo autorizou a coleta de dados Apoacutes a autorizaccedilatildeo da diretoria do campo de estudo e
do parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) foi iniciada a coleta de dados
Foi garantida agrave Instituiccedilatildeo Hospitalar responsaacutevel pelos prontuaacuterios a reproduccedilatildeo fiel
dos dados coletados bem como resguardados e respeitados os princiacutepios eacuteticos da
beneficecircncia justiccedila e equidade ponderados e descritos na resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional em Sauacutede (BRASIL 2012)
Os resultados deste estudo seratildeo divulgados em perioacutedicos cientiacuteficos para fins
exclusivamente acadecircmicos Seraacute tambeacutem realizada uma apresentaccedilatildeo para a Diretoria de
Enfermagem da instituiccedilatildeo pesquisada no intuito de favorecer o conhecimento das variaacuteveis
a serem monitoradas bem como proporcionar uma discussatildeo sobre as medidas de
intervenccedilatildeo possiacuteveis ao cenaacuterio estudado
O material resultante da pesquisa e os demais documentos recomendados pelo CEP
seratildeo armazenados pela pesquisadora em fichaacuterio de acordo com ordem cronoloacutegica de
admissatildeo do paciente na UTI em local seguro por um prazo de cinco anos apoacutes esse
periacuteodo os documentos seratildeo digitalizados pela pesquisadora
37
4 RESULTADOS
41 Artigo 1
Perfil dos pacientes com dermatite associada agrave incontinecircncia na
Unidade de Terapia Intensiva
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
Resumo
OBJETIVO Este estudo objetivou descrever o perfil epidemioloacutegico e cliacutenico de pacientes
que desenvolveram Dermatite Associada a Incontinecircncia (DAI) em uma unidade de terapia
intensiva de referecircncia em Trauma MEacuteTODO Trata-se de um estudo descritivo mostrando
as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI definido a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a pele no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 RESULTADO Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83
apresentaram DAI 778 eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos
944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram Ulcera por
Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo apresentaram UP
CONCLUSAtildeO Concluiu-se que conhecer o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI
durante o internamento na UTI eacute fundamental para a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de
intervenccedilatildeo de forma preventiva desde a admissatildeo hospitalar a fim de minimizar as
ocorrecircncias dessas lesotildees de pele
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
38
Profile of patients with dermatitis associated with incontinence in
Intensive Care Unit
Abstract
OBJECTIVE This study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of
patients who developed dermatitis Associated with Incontinence (DAI) in an intensive care
unit of reference in Trauma METHOD This is a descriptive study showing the sample
characteristics of patients who developed DAI set from the database records the group of skin
care from January 2013 to January 2015 RESULT Of the 217 patients in the sample 83
had DAI 778 were male 278 were aged between 18 and 27 years 944 of patients
had diarrhea Among patients with DAI 48 had pressure ulcers (PU) Moreover among
patients without DAI 794 showed no UP CONCLUSION It was concluded that to know
the profile of patients who develop DAI during the ICU stay it is essential for the
implementation of intervention strategies preventively from hospital admission in order to
minimize the occurrences of skin lesions
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Perfil de pacientes con dermatitis asociados con la incontinencia en la
Unidad de Terapia Intensiva
Resumen
OBJETIVO Este estudio tuvo como objetivo describir el perfil cliacutenico y epidemioloacutegico de
los pacientes que desarrollaron dermatitis asociados con la incontinencia (DAI) en una unidad
de cuidados intensivos de referencia en Trauma MEacuteTODO Se trata de un estudio
descriptivo que muestra las caracteriacutesticas de la muestra de pacientes que desarrollaron DAI
establece desde la base de datos registra el grupo de cuidado de la piel desde enero 2013
hasta enero 2015 RESULTADO De los 217 pacientes de la muestra 83 teniacutean DAI
778 eran hombres 278 teniacutea entre 18 y 27 antildeos 944 de los pacientes teniacutean diarrea
Entre los pacientes con DAI 48 teniacutean uacutelceras por presioacuten (UPP) Por otra parte entre los
pacientes sin DAI el 794 no mostroacute UP CONCLUSIOacuteN Se concluyoacute que para conocer el
perfil de los pacientes que desarrollan DAI durante la estancia en la UCI es esencial para la
implementacioacuten de estrategias de intervencioacuten de forma preventiva desde el ingreso
hospitalario con el fin de minimizar las ocurrencias de lesiones en la piel
39
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
INTRODUCcedilAtildeO
As unidades de terapia intensiva (UTI) ocupam aacutereas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes graves com ou sem instabilidade hemodinacircmica que exigem
assistecircncia agrave sauacutede ininterrupta nas 24 horas O enfermeiro deve estar preparado para a
qualquer momento atender pacientes com alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes que
requerem conhecimento especiacutefico e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las
em tempo haacutebil(12)
Tendo em vista a busca dos serviccedilos de sauacutede pela seguranccedila e qualidade da
assistecircncia foi instituiacutedo pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil o Programa Nacional de
Seguranccedila do Paciente (PNSP) por meio da Portaria MSGM nordm 529 de 1deg de abril de 2013 o
qual tem como um de seus objetivos monitorar a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo (UP)(3)
Em razatildeo do PNSP a maioria dos serviccedilos hospitalares possuem protocolos de
prevenccedilatildeo e tratamento das UPs com escala de avaliaccedilatildeo de risco validada para pacientes
criacuteticos Muitas vezes classificada como UP a Dermatite Associada agrave Incontinecircncia (DAI) ndash
uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de umidade associada a danos na pele ndash todavia eacute uma temaacutetica
recente com escassa publicaccedilatildeo O objetivo deste trabalho portanto eacute descrever o perfil
sociodemograacutefico e cliacutenico dos pacientes criacuteticos com DAI buscando uma classificaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo corretas das quais dependem uma prevenccedilatildeo e tratamento corretos
A UTI eacute um local onde os eventos adversos (EA) merecem anaacutelise particular levando
em consideraccedilatildeo que o paciente grave apresenta caracteriacutesticas que o tornam mais susceptiacutevel
a EA Essa anaacutelise identifica falhas no ambiente hospitalar(4)
e a partir daiacute satildeo elaboradas
medidas preventivas
40
Uma das complicaccedilotildees que pode surgir nos pacientes com maior perfil de gravidade eacute
a perda da integridade da pele uma vez que estatildeo expostos a fatores de risco tais como
instabilidade hemodinacircmica limitaccedilatildeo da mobilidade estado geral comprometido idade
estado nutricional uso de drogas vasoativas sedaccedilatildeo e comorbidades preexistentes como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial Doenccedilas vasculares entre outros
O cuidado com a pele em pacientes que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral a prevenccedilatildeo o diagnoacutestico e o tratamento pela equipe de enfermagem
A DAI eacute um problema comum em pacientes com incontinecircncia fecal ou urinaacuteria A
sua prevalecircncia varia nos diferentes estudos a partir de 56 a 50 e as taxas de incidecircncia
estatildeo entre 34 e 25 dependendo do tipo de configuraccedilatildeo e populaccedilatildeo estudada Alguns
autores relatam que cerca de 50 de pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal satildeo
afetados por DAI(56)
um nuacutemero relativamente expressivo
A etiologia da DAI eacute complexa e multifatorial Quando a pele eacute exposta agrave urina e a
fezes ndash dupla incontinecircncia ndash o aumento de permeabilidade e a sua funccedilatildeo de barreira eacute
reduzida O aumento do pH da pele aumenta o risco de colonizaccedilatildeo de bacteacuterias e fungos Isto
pode conduzir ao crescimento excessivo de bacteacuterias as quais podem causar infecccedilotildees
cutacircneas(57)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Uma observaccedilatildeo relevante eacute que
a pele pode estar sem vermelhidatildeo e intacta o que eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do
corpo se for incontinente(5)
entretanto o paciente pode estar em risco para desenvolver DAI
Tradicionalmente a DAI tem recebido pouca atenccedilatildeo como uma doenccedila de pele
inclusive agraves vezes eacute tambeacutem confundida com UP Isso natildeo deveria acontecer haja vista sua
prevalecircncia em quase metade dos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria ou fecal
41
A identificaccedilatildeo oportuna e adequada pode melhorar o tratamento e o manejo da lesatildeo
a equipe de enfermagem deve portanto buscar o aperfeiccediloamento teacutecnico-cientiacutefico para
estabelecer diferenccedila entre DAI e UP e implementar cuidado seguro e de qualidade(8)
Informaccedilotildees sobre o perfil dos pacientes que desenvolvem DAI na UTI colaboram no
desenvolvimento pela equipe de sauacutede e de enfermagem de protocolos de prevenccedilatildeo e
tratamento e norteiam estudos futuros com o objetivo de identificar outros fatores associados
e intervenccedilotildees para promoccedilatildeo do cuidado
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa recorte de um projeto guarda-chuva
intitulado Perda da Integridade Tissular e da Pele fatores prognoacutesticos e sobrevida O projeto
guarda-chuva constitui uma Coorte Histoacuterica e o evento estimado para a Dissertaccedilatildeo de
Mestrado foi a de Dermatite Associada a Incontinecircncia Trata-se de um estudo descritivo
mostrando as caracteriacutesticas da amostra de pacientes que desenvolveram DAI durante o
internamento em uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador Bahia
Brasil
Mantido pela Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e referecircncia aos
distritos sanitaacuterios da capital e interior da Bahia o Hospital eacute caracterizado como de alta
complexidade especializado no tratamento de grandes queimados e em urgecircncia e
emergecircncia em trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a
niacutevel secundaacuterio
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado por um instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs
partes Dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e Avaliaccedilatildeo da Pele
42
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
Foi observada como variaacutevel principal a ocorrecircncia de DAI As variaacuteveis
independentes definidas para o estudo foram divididas em variaacuteveis soacutecio-demograacuteficas
sexo idade fatores de risco extriacutensecos ndash umidade da pele ndash e fatores de risco intriacutensecos ndash
percepccedilatildeo sensorial atividade e mobilidade estado nutricional A UTI em estudo natildeo utiliza
o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para caacutelculo do
iacutendice prognoacutestico em UTI justificando-se a sua natildeo aplicaccedilatildeo neste estudo
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que consiste em uma anaacutelise de sobrevida
seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se um erro de
005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15) ndash uma estimativa da
incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram selecionados os
participantes do estudo (28) ndash um desvio padratildeo (SD=05) e um R2 (05) mais
conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura(9)
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples A amostra
final foi constituiacuteda por 217 pacientes (565 de perda amostral) porquanto em virtude de o
arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado houve restriccedilatildeo da
consulta a 10 pacientes por dia de terccedila a sexta-feira no turno vespertino A autorizaccedilatildeo
para consulta foi de 230 pacientes sendo que em 13 pacientes foi identificada a perda da
integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto excluiacutedos
43
Os dados foram coletados por meio de consulta aos impressos do grupo de pele e do
prontuaacuterio dos pacientes que foram internados na UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
A anaacutelise descritiva dos fatores prognoacutesticos para as variaacuteveis numeacutericas foi realizada
a partir das medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) variabilidade (maacuteximo miacutenimo
amplitude) e desvio padratildeo Para as variaacuteveis categoacutericas foram calculadas as frequecircncias
relativas (1011)
Tendo como fonte de coleta impressosprontuaacuterios estes foram armazenados
(digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi utilizado o
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata Corporation version
12 Texas College Station USA 2006)
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de
acordo com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede(12)
e sua conduccedilatildeo foi
feita de acordo com os padrotildees eacuteticos exigidos
RESULTADOS
De acordo com os criteacuterios de inclusatildeo no estudo 217 pacientes compuseram a
amostra e destes 83 apresentaram diagnoacutestico de DAI Para este estudo consideraram-se
falha ou desfecho o tempo ateacute a ocorrecircncia do diagnoacutestico de DAI e censura casos de
pacientes que evoluiacuteram sem apresentar o evento de interesse (Tabela 1)
44
Tabela 1 ndash Proporccedilatildeo de pacientes com diagnoacutestico de DAI Salvador BA 2015
DAI N
Pacientes sem diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 199 917
Pacientes com diagnoacutestico de DAI no periacuteodo do estudo 18 83
Pacientes sob risco no periacuteodo do estudo 217 1000
Do total de pacientes que apresentam DAI (1883) durante o internamento na UTI
778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos (Tabela 2) Natildeo houve
associaccedilatildeo entre sexo e presenccedila de DAI (p=087)
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo de pacientes com DAI segundo as variaacuteveis de interesse UP sexo e faixa
etaacuteria ndash DAI Salvador BA 2015
Natildeo
Sim
Total
Fatores N
linha
coluna N
linha
coluna
UP SACRA
Natildeo 158 952 794 8 48 444 1000
Sim 41 804 206 10 196 556 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Sexo dos pacientes
Masculino 161 920 809 14 80 778 1000
45
Feminino 38 905 191 4 95 222 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Faixa etaacuteria
Entre 18 e 27 anos 56 918 281 5 82 278 1000
Mais de 27 ateacute 35 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 35 ateacute 51 anos 49 925 246 4 76 222 1000
Mais de 51 ateacute 99 anos 45 900 226 5 100 278 1000
Total 199 917 1000 18 83 1000 1000
Da amostra estudada 833 dos pacientes com DAI usavam antibioticoterapia
combinada e 611 usavam dieta enteral Dos 18 pacientes com DAI 611 tiveram diarreia
e 333 utilizaram sistema fechado para coleta de fezes devido agrave incontinecircncia fecal
totalizando 944 dos pacientes com dejeccedilotildees diarreicas (Tabela 3) Houve associaccedilatildeo entre
dejeccedilotildees diarreicas e DAI (p= 00000)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel dejeccedilotildees - DAI
Salvador BA 2015
Dejeccedilotildees N
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Normais 185
995 1
05
Diarreia 14
560 11
440
Sistema fechado para
coleta de fezes 0
- 6
1000
Total 199
917 18
83
A Tabela 4 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com UP sacra que apresentaram DAI
Natildeo houve associaccedilatildeo entre UP e DAI (p= 009)
46
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo percentual dos pacientes segundo a variaacutevel UP sacra - DAI
Salvador BA 2015
UP SACRA n
Sem DAI
() N
Com DAI
()
Natildeo 158
952 8
48
Sim 41
804 10
196
Total 199
917 18
83
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
Com relaccedilatildeo agrave subescala umidade da escala de Braden entre os pacientes que tiveram
DAI 389 foram pontuados como pele muito molhada e houve associaccedilatildeo com DAI
(p=002)
DISCUSSAtildeO
Neste estudo procurou-se conhecer o perfil de pacientes que desenvolveram DAI
durante a internaccedilatildeo hospitalar em uma UTI O reconhecimento das caracteriacutesticas desses
pacientes permite uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas preveniacuteveis
47
Quanto ao sexo e agrave idade observou-se respectivamente que 778 eram do sexo
masculino e a meacutedia de idade foi de 414 anos (a maioria com idade ateacute 51 anos ndash 722) A
diferenccedila entre os sexos na prevalecircncia e a idade pode justificar-se pelo fato de o local de
estudo ser um serviccedilo especializado no atendimento de urgecircncias e emergecircncias em
traumatologia e neurologia que geralmente vem associado a acidentes de tracircnsito com
indiviacuteduos jovens e do sexo masculino Embora o aumento da idade esteja associado agrave maior
prevalecircncia de incontinecircncia idade natildeo parece ser um fator de risco independente para DAI
Diferente do que foi observado neste artigo estudo prospectivo realizado em uma UTI
geral identificou uma maior proporccedilatildeo de mulheres com DAI (55) e maior prevalecircncia em
pacientes com idade acima de 61 anos (91)(13)
Isso se faz relevante pois reforccedila a
importacircncia de conhecer o perfil dos pacientes para que o cuidado possa ser realizado de
maneira individualizada e os protocolos de prevenccedilatildeo possam contemplar essas
caracteriacutesticas
No Brasil o trauma representa um dos problemas mais significativos de sauacutede puacuteblica
atingindo a populaccedilatildeo jovem e sadia Dados da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
indicam que o trauma estaacute entre as principais causas de morte e invalidez do mundo afetando
todos os povos com grande variabilidade epidemioloacutegica(14)
Os eventos traumaacuteticos satildeo responsaacuteveis por diversos internamentos hospitalares no
Brasil e no mundo muitas vezes necessitando de UTIs jaacute que esses pacientes satildeo submetidos
a diversas cirurgias e procedimentos invasivos(15)
Do total de pacientes deste estudo 83 apresentaram DAI durante o internamento na
UTI Destes 944 tiveram diarreia O resultado encontado neste estudo eacute similar ao que
descreve a literatura e reforccedila a proacutepria definiccedilatildeo de DAI(5)
A presenccedila de qualquer
incontinecircncia urinaacuteria eou fecal mesmo na ausecircncia de outros factores de risco deveraacute
48
direcionar a execuccedilatildeo de um protocolo apropriado de prevenccedilatildeo de DAI para minimizar a
exposiccedilatildeo a urina e fezes e proteger a pele (6)
Do total de pacientes da amostra 611 usavam dieta enteral A nutriccedilatildeo enteral
precoce estaacute associada agrave menor resposta cataboacutelica agrave doenccedila e menor risco de translocaccedilatildeo
bacteriana estudo realizado verificou no entanto que pacientes em uso de nutriccedilatildeo enteral
apresentaram 27 vezes maior risco de desenvolver diarreia do que aqueles natildeo expostos agrave
nutriccedilatildeo enteral o que aumenta o risco de desenvolvimento de DAI(16)
Estudo prospectivo avaliou a prevalecircncia de complicaccedilotildees gastrointestinais em
pacientes criacuteticos em uso de terapia de nutriccedilatildeo enteral e identificou a prevalecircncia de diarreia
como 234(17)
A escala de Braden eacute bastante utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares para avaliar o
risco de o paciente desenvolver UP Como o uso de instrumentos para avaliar DAI ainda eacute
muito limitado optou-se por verificar se existia associaccedilatildeo entre a escala de Braden
categorizada e o desenvolvimento de DAI Os resultados demonstraram que natildeo houve a
associaccedilatildeo referida
Quando se avaliou todavia a relaccedilatildeo entre a subescala Umidade da Escala de Braden
ndash que mensura o niacutevel de exposiccedilatildeo da pele agrave umidade o controle urinaacuterio e intestinal e a
transpiraccedilatildeo ndash e a ocorrecircncia de DAI os resultados apontaram para a existecircncia de associaccedilatildeo
estatisticamente significante (p=002) Considerando a subescala Umidade da Escala de
Braden entre os pacientes que tiveram DAI 389 foram pontuados como pele muito
molhada Ainda que o escore da Escala de Braden defina risco para desenvolvimento para UP
eacute importante consideraacute-la na implementaccedilatildeo de medidas de proteccedilatildeo para prevenccedilatildeo de DAI
a partir de sua avaliaccedilatildeo uma vez que a grande maioria dos serviccedilos de sauacutede utilizam a
escala de Braden como ferramenta importante para avaliaccedilatildeo de risco para lesatildeo de pele e
implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
49
A avaliaccedilatildeo da pele para DAI deve ser realizada como parte de um programa de
prevenccedilatildeo de lesotildees de pele em pacientes criacuteticos principalmente se estes estiverem sob risco
para incontinecircncia urinaacuteria eou fecal
CONCLUSAtildeO
Os resultados encontrados no presente estudo sugerem uma maior proporccedilatildeo de
homens e jovens acometidos com DAI Embora natildeo haja associaccedilatildeo entre dieta enteral e
antibioticoterapia e a ocorrecircncia de DAI alguns estudos apontam para uma maior incidecircncia
de diarreia em pacientes que utilizaram dieta enteral e antibioacuteticos e diarreia eacute fator de risco
importante para a ocorrecircncia de DAI com significacircncia estatiacutestica
Natildeo houve associaccedilatildeo entre Escala de Bradem e desenvolvimento de DAI apesar de a
Escala de Braden ser um instrumento bastante conhecido e utilizado pelos enfermeiros isso
aponta para a necessidade da utilizaccedilatildeo de instrumento adequado para avaliaccedilatildeo de DAI nos
serviccedilos de Sauacutede e para a correta identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dessa lesatildeo
A associaccedilatildeo entre a subescala umidade da escala de Braden e a ocorrecircncia de DAI era
esperada uma vez que a proacutepria definiccedilatildeo de DAI aponta a umidade como fator de risco
importante para sua ocorrecircncia
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado que considerou apenas uma UTI esse grupo
populacional com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento
de protocolos de tratamento tambeacutem especiacuteficos
Faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de pesquisas para aprofundar os conhecimentos
sobre DAI e elaborar trabalhos como a criaccedilatildeo de protocolos institucionais com o intuito de
direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e desta forma contribuir para a
melhoria da assistecircncia aos indiviacuteduos
50
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52
52 ARTIGO 2
Sobrevida e fatores prognoacutesticos para dermatite associada agrave incontinecircncia em
pacientes criacuteticos
Daniela Fagundes de Oliveira
Aacutelvaro Pereira
RESUMO
Trata-se de uma coorte histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes criacuteticos O estudo foi realizado a partir dos
registros do banco de dados do grupo de cuidados com a peleprontuaacuterio no periacuteodo de
janeiro2013 a janeiro2015 O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a
ocorrecircncia de DAI foi analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer e o
modelo de regressatildeo de Cox para estimar o efeito de fatores de risco (prognoacutesticos) no tempo
de sobrevida O tempo de interesse foi o tempo decorrido entre o internamento do paciente e
diagnoacutestico de DAI A amostra foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI 778 eram do sexo masculino e a meacutedia de idade foi de 41 4 anos O
tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo mediano foi de 10 dias A
probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute 14 dias na
UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095) O risco de um paciente desenvolver DAI no
100
dia de internamento na UTI do estudo foi de 007 (IC95 004013) Anaacutelise
multivariada para DAI na UTI identificou sedaccedilatildeo dias de antibioacutetico dias de internamento
antes da UTI diarreia e subescala umidade da escala de Braden com significacircncia estatiacutestica
Descritores Cuidados de enfermagem UTI Dermatite
Keywords Nursing care ICU Dermatitis
Palabras clave Cuidados de enfermeriacutea UCI Dermatitis
O cuidado com a pele em pessoas que estatildeo em risco de desenvolver DAI inclui uma
abordagem integral que envolve prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento pela equipe de
enfermagem
Enfermeira Intensivista Mestranda do PGENF UFBA Coordenadora das UTIs do HGESESAB Professora
Graduaccedilatildeo Curso Enfermagem UNIME danielafagundeshotmailcom Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem Meacutedico-ciruacutergica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutor em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de
Santa Catarina - Universiteacute Reneacute Descartes Paris-V Sorbone alvaropufbabr
53
Introduccedilatildeo
Ainda satildeo poucos os estudos que tecircm como foco a Dermatite Associada agrave
Incontinecircncia (DAI) nas unidades de terapia intensiva (UTI) Indagar a prevalecircncia e a
incidecircncia de DAI torna-se complicado pela escassa evidecircncia cientiacutefica publicada A maior
frequecircncia de publicaccedilotildees eacute nos Estados Unidos da Ameacuterica sendo escassas as publicaccedilotildees
Latinoamericanas O uacuteltimo Consenso sobre DAI publicado em 2015 traz a prevalecircncia de
DAI de 56 ndash 50 e a incidecircncia de 34 ndash25
No Brasil ainda natildeo haacute clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente
DAI Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecccedilatildeo com uacutelcera por pressatildeo
(UP) nos seus estaacutegios iniciais Esta confusatildeo fez com que a National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e natildeo
classificada em estaacutegios I e II(1)
Eacute importante distinguir corretamente entre a UP e DAI na praacutetica cliacutenica porque
medidas preventivas satildeo diferentes para as duas condiccedilotildees Confusatildeo entre DAI e UP pode
levar ao uso inadequado de recursos e tratamento equivocado(2)
O enfermeiro de UTI
necessita dispor de habilidades e competecircncias que o permitam desenvolver suas funccedilotildees
eficazmente aliando o conhecimento teacutecnico cientiacutefico e o domiacutenio da tecnologia a
humanizaccedilatildeo e individualizaccedilatildeo do cuidado com a pele
A DAI eacute uma manifestaccedilatildeo cliacutenica de lesotildees de pele associadas agrave umidade comum em
pacientes com incontinecircncia fecal eou urinaacuteria Trata-se de uma inflamaccedilatildeo de pele que
ocorre em consequecircncia do contato da pele perineal perigenital perianal e adjacecircncias com a
urina e as fezes As lesotildees causadas pela DAI caracterizam-se por erosatildeo da epiderme e
aparecircncia macerada da pele(3)
Os sinais de DAI variam bastante quanto agrave gravidade podendo haver na aacuterea afetada
um eritema brilhante de diferentes intensidades com maior ou menor perda de exsudato claro
edemas fissuras paacutepulas vesiacuteculas ligeira descamaccedilatildeo erosatildeo e ulceraccedilotildees(4)
A DAI pode ser classificada como Categoria 1 ndash vermelha mas com pele intacta com
presenccedila de eritema e edema e Categoria 2 ndash vermelha com ruptura da pele (moderada a
grave) e com presenccedila de vesiacuteculas bolhas infecccedilatildeo da pele Sem vermelhidatildeo e pele intacta
a pele eacute normal em comparaccedilatildeo com o restante do corpo mas o paciente pode estar em risco
para desenvolver DAI se for incontinente(3)
Neste estudo todas as Dermatites associadas a
incontinecircncia foram classificadas como categoria 2
54
A DAI se caracteriza pela frequecircncia e tipo de incontinecircncia (urinaacuteria fecal ou mista)
condiccedilotildees da pele (inflamaccedilatildeo e edema) e fatores que promovem a perda da integridade da
pele (umidade pH componentes quiacutemicos e agentes patoloacutegicos da urina ou fezes) existem
grupos de pessoas mais vulneraacuteveis para desenvolver DAI idosos pacientes neuroloacutegicos e
mulheres(5)
O contato das fezes e urina com a pele faz com que a ureia seja convertida em amocircnia
por accedilatildeo bacteriana elevando o pH cutacircneo o que permite ativaccedilatildeo das enzimas fecais ndash
proteases e lipases ndash causando danos agrave pele A mudanccedila do pH associada ao aumento da
permeabilidade da pele desencadeada pelo excesso de umidade podem levar agrave hiper-
hidrataccedilatildeo aumentando o risco de DAI Pessoas com incontinecircncia dupla ndash anal e urinaacuteria ndash
tecircm maior risco de apresentarem a DAI Quando a funccedilatildeo de barreira protetora da pele estaacute
comprometida haacute elevada probabilidade de infecccedilatildeo secundaacuteria Alguns microrganismos
principalmente os das microbiotas cutacircnea e intestinal satildeo comumente encontrados com
destaque para a Candida albicans Staphylococcus aureus Bacillos faecalis Proteus
Pseudomonas e Streptococus(6)
Em alguns estudos realizados nos EUA a prevalecircncia de DAI foi caracterizada como
responsaacutevel por 7 das lesotildees de pele em pacientes incontinentes internados em casas de
repouso 50 destas lesotildees na mesma populaccedilatildeo foram detectadas em pacientes que
apresentavam incontinecircncia fecal Jaacute 42 foram em pacientes adultos com incontinecircncia que
estavam hospitalizados e 83 dos pacientes incontinentes que estavam internados em
unidades de cuidados intensivos(3)
Estudo prospectivo realizado no Brasil avaliou 72 pacientes internados em uma UTI
geral e encontrou uma prevalecircncia de 1527 de DAI Com maior proporccedilatildeo de mulheres
acometidas por esta afecccedilatildeo (55) e maior prevalecircncia de DAI em pacientes com idade acima
de 61 anos (91)(1)
Neste estudo o principal objetivo eacute estimar a sobrevida e identificar os fatores
prognoacutesticos associados a DAI em pacientes sob tratamento intensivo
Materiais e Meacutetodos
Este trabalho eacute um recorte do projeto guarda-chuva intitulado Perda da Integridade
Tissular e da Pele Fatores Prognoacutesticos e Sobrevida Trata-se de um estudo de coorte
histoacuterica com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos
associados a DAI em pacientes de uma UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de
55
Salvador Bahia Brasil O Hospital eacute caracterizado como de alta complexidade referecircncia
para o tratamento de grandes queimados e especializado em urgecircncia e emergecircncia em
trauma atende exclusivamente pacientes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute mantido pela
Secretaria de Sauacutede do Estado da Bahia (SESAB) e serve de referecircncia aos distritos sanitaacuterios
da capital e interior da Bahia
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica sob o protocolo nordm 48633115900000052 de acordo
com a Resoluccedilatildeo nordm 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede
Os dados foram coletados via consulta aos impressos do grupo de pele da UTI onde o
estudo foi realizado e consulta aos prontuaacuterios de pacientes que foram internados na UTI no
periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 correspondendo 720 dias a duraccedilatildeo da coorte
histoacuterica
O levantamento dos dados nos impressos do grupo de peleprontuaacuterios dos pacientes
foi orientado pelo instrumento de coleta de dados que apresenta uma divisatildeo em trecircs partes
que correspondem respectivamente aos dados de Identificaccedilatildeo do Paciente Dados Cliacutenicos e
Avaliaccedilatildeo da Pele
Foram considerados como criteacuterios de inclusatildeo para a composiccedilatildeo amostral do
estudo pacientes ge 18 anos admitidos na UTI com pele iacutentegra que permaneceram
internados na unidade por um periacuteodo de no miacutenimo 24 horas
O caacutelculo do tamanho da amostra seguiu em consonacircncia com o caacutelculo utilizado para
o tamanho da amostra no projeto guarda-chuva que levou em consideraccedilatildeo anaacutelise de
sobrevida seguida de uma modelagem segundo a regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se
uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se uma Hazard Ratio (HR=15)(7)
uma
estimativa da incidecircncia retirada do sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde foram
selecionados os participantes do estudo (28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05)
mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas disponiacuteveis na literatura
O tamanho da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox foi de 348
pacientes Os pacientes foram selecionados via Amostragem Aleatoacuteria Simples Poreacutem a
amostra final foi constituiacuteda por 217 impressosprontuaacuterios (565 de perda amostral) pois
em virtude de o arquivamento dos prontuaacuterios ser realizado por um serviccedilo terceirizado
houve restriccedilatildeo da consulta a 10 prontuaacuterios por dia de terccedila a sexta-feira no turno
vespertino A autorizaccedilatildeo para consulta foi de 230 prontuaacuterios sendo que em 13 prontuaacuterios
foi identificada a perda da integridade da pele antes da admissatildeo na UTI sendo portanto
excluiacutedos do estudo
56
O tempo de sobrevida entre o internamento na UTI e a ocorrecircncia de DAI (falha) foi
analisado utilizando-se o meacutetodo natildeo parameacutetrico Kaplan-Meyer (KM)(8-9)
isso porque a
presenccedila de dados censurados ocorreu para o desfecho do estudo (DAI na UTI) ou seja
identificou-se um grupo de pacientes que natildeo desenvolveram o agravo na unidade pesquisada
no periacuteodo do estudo
Estimou-se pelo meacutetodo KM a probabilidade de sobrevida o risco de ocorrecircncia do
evento de interesse (desenvolver DAI na UTI) bem como o risco acumulado no periacuteodo do
estudo(8-9)
O teste de Log-Rank-Mantel-Haenzel(8-9)
que avalia a distribuiccedilatildeo esperada dos
eventos nos estratos foi utilizado para testar a hipoacutetese de que o tempo de sobrevida era igual
nos estratos dos fatores de risco para os desfechos do estudo Para os fatores que se
mostraram estatisticamente significantes a um niacutevel de significacircncia de 005 apresentou-se os
graacuteficos com identificaccedilatildeo das falhas e censuras Para a confirmaccedilatildeo da decisatildeo utilizou-se o
teste de Peto(8-9)
que utiliza um maior peso (similaridades) no iniacutecio da curva onde se
concentra a maior parte dos dados sendo assim mais informativa
O modelo de regressatildeo de Cox foi utilizado para estimar o efeito de fatores de risco
(prognoacutesticos) no tempo de sobrevida Neste trabalho o tempo de interesse foi o tempo
decorrido entre o internamento do paciente na UTI e diagnoacutestico de DAI
Para o desfecho da DAI os fatores que foram incluiacutedos no modelo saturado foram UP
SACRA sedaccedilatildeo proteccedilatildeo na pele antes da admissatildeo na UTI dias de antibioacutetico (quatro e
duas categorias) e dias internamento antes da UTI
A anaacutelise de resiacuteduos de Schoenfelder foi utilizada para avaliar se cada variaacutevel
respeitou a proporcionalidade de riscos do modelo sendo o risco o mesmo durante todo o
tempo de observaccedilatildeo Agrave anaacutelise de resiacuteduos foi adicionada a correlaccedilatildeo linear entre o tempo
de sobrevida e o resiacuteduo neste caso a hipoacutetese nula eacute de correlaccedilatildeo igual a zero e o valor de p
gt 005 natildeo rejeita a hipoacutetese nula de proporcionalidade dos riscos
A UTI em estudo natildeo utiliza o score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II (APACHE) para caacutelculo do iacutendice prognoacutestico em UTI justificando a sua natildeo aplicaccedilatildeo
nesse estudo
Apoacutes a coleta dos dados dos pacientes nos impressosprontuaacuterios estes foram
tabulados (digitados) numa planilha do software MS Excel versatildeo 2000 Para as anaacutelises foi
utilizado o programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 120 (Stata
Corporation version 12 Texas College Station USA 2006)
57
Resultados
A amostra deste estudo foi composta de 217 pacientes destes 83 apresentaram
diagnoacutestico de DAI Deste total a grande maioria era do sexo masculino (778) e a meacutedia
de idade foi de 41 4 anos
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo decorrido entre a data da entrada do
paciente na UTI e a data do diagnoacutestico de DAI Foram consideradas censuras os pacientes
que entraram na UTI e vieram a oacutebito ou saiacuteram da unidade sem o diagnoacutestico deste agravo
(DAI)
No periacuteodo do estudo (janeiro de 2013 a janeiro de 2015) foram identificados 18
diagnoacutesticos de DAI na UTI ou seja a incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI
pesquisada A taxa de incidecircncia para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A probabilidade de um paciente natildeo ser diagnosticado com DAI quanto internado ateacute
14 dias na UTI do estudo foi de 091 (IC95 085095)
O risco de um paciente desenvolver DAI no 100
dia de internamento na UTI do estudo
foi de 007 (IC95 004013) e o risco de um paciente internado na UTI ser diagnosticado
com DAI nos primeiros 21 dias de internamento foi de 013 (IC95 008022)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria do fator de sedaccedilatildeo apresentou
evidecircncias de que haacute diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste
Log-rank (p valor = 00015) e segundo o teste de Peto (p valor = 00010) considerando um
niacutevel de significacircncia de 005
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank (p valor =
08756) e segundo o teste de Peto (p valor = 07445) considerando um niacutevel de significacircncia
de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria dejeccedilotildees apresenta diferenccedilas
estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor = 00000) e segundo o teste
de Peto (p valor = 00000) considerando um niacutevel de significacircncia de 5
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresenta diferenccedilas estatisticamente significantes segundo o teste Log-rank (p valor
58
= 00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218) considerando um niacutevel de
significacircncia de 5
Tabela 1 - Anaacutelise multivariada para DAI na UTI do estudo Salvador - janeiro de 2013 a
janeiro de 2015 Salvador BA 2015
Fatores
Razatildeo de
Risco
(HR)
Bruta1
IC 95 p
valor
Razatildeo de
Risco
(HR)2
Ajustada
IC 95 p
valor
Sedaccedilatildeo
Natildeo 100
100
Sim 024 (009-063)
00233 028 (009-084) 0037
3
Dias de antibioacutetico na UTI
Ateacute 4 dias 100
100
Mais de 4 ateacute 9 dias 234
(047-
1164) 0300
139 (026-476) 0729
Mais de 9 ateacute 16 dias 082 (015-447) 0820 060 (010-364) 0392
Mais de 16 ateacute 98 dias 005 (0004-
056)
00173 003
(0002-
041) 00043
Dias de internamento antes
da UTI
Ateacute 1 dia 100
100
Entre 1 e 2 dias 325
(077-
1364) 0107
448
(101-
1987) 00483
Entre 2 e 3 dias 533 (119-
2385) 0029
531
(098-
2892) 0053
Ente 3 e 45 dias 438 105-
1836)
00433 424
(095-
1891) 0058
1) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o Modelo de Regressatildeo de Cox
(riscos proporcionais) bivariado 2) Estimatimado (Hazard Ratio ou risco relativo) usando o
Modelo de Regressatildeo de Cox (riscos proporcionais) bivariado 3) Niacutevel de significacircncia de
005
59
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo de falhas e censuras ndash DAI (sem considerar a contribuiccedilatildeo do tempo
de cada paciente) Salvador BA 2015
60
Graacutefico 2 ndash Sobrevida estimada Salvador BA 2015
Graacutefico 3 ndash Sobrevida por sexo com intervalo de confianccedila Salvador BA Brasil 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bili
da
de
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
sexo = Masculino sexo = Feminino
DAI
61
Graacutefico 4 ndash Sobrevida por faixa de idade com intervalo de confianccedila Salvador BA 2015
Discussatildeo
Neste estudo procura-se conhecer o tempo de sobrevida para o desenvolvimento de
DAI durante a internaccedilatildeo hospitalar em UTI
As lesotildees por umidade aparecem comumente sob a forma de dermatite de contacto
irritativa na regiatildeo perineal porccedilatildeo proximal da coxa e naacutedegas associada a situaccedilotildees de
incontinecircncia(10)
A prevalecircncia das dermatites associadas a situaccedilotildees de incontinecircncia estaacute
aproximadamente entre 5 e 41 (4)
Estudo piloto realizado em trecircs hospitais estadunidenses com 976 pacientes identificou
que 349 eram continentes 203 apresentaram incontinecircncia urinaacuteria 13 com
incontinecircncia fecal e 47 com dupla incontinecircncia Dos pacientes incontinentes da amostra
27 desenvolveram DAI(11)
Neste estudo a incidecircncia geral de DAI foi de 235 no periacuteodo de janeiro de 2013 a
janeiro de 2015
0
2
4
6
8
1
Pro
ba
bilid
ade
de s
ob
revid
a e
stim
ad
a
0 20 40 60 80Tempo de sobrevida
95 CI 95 CI
Faixa2 = Entre 18 e 35 anos Faixa2 = Mais de 35 ateacute 99 anos
DAI
62
Estudo prospectivo com 72 pacientes internados em UTI geral obteve a prevalecircncia de
1527 de DAI(1)
No periacuteodo deste estudo o tempo meacutedio sem desenvolver DAI foi de 14 dias e o tempo
mediano foi de 10 dias Sendo o risco de o paciente desenvolver DAI no 10ordm dia de
internamento de 007 (IC 95 004-013)
Estudo prospectivo com amostra de 183 pacientes com analise de sobrevida para
lesotildees cutacircneas relacionadas ao uso de fraldas verificou um tempo-dermatite de 96 dias
semelhante ao que foi encontrado neste estudo(12)
Embora a prevalecircncia de DAI tenha sido maior nos pacientes do sexo masculino
(778) a comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria sexual natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes segundo os testes de Log-rank (p valor = 08756) e
Peto (p = 07445)
Entre os fatores que frequentemente tecircm sido associados a lesotildees cutacircneas pode ser
destacada a umidade da pele pela presenccedila de urina e diarreia e a proacutepria definiccedilatildeo de DAI
aponta a umidade da pele associada agrave incontinecircncia como principal fator de risco Embora a
escala de Braden seja um instrumento utilizado para avaliar o risco para o desenvolvimento de
UP para este estudo foi considerada a subescala umidade da escala de Braden para avaliar se
existe associaccedilatildeo desta subescala com DAI pois umidade eacute fator de risco importante para este
tipo de lesatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo de risco para UP satildeo ferramentas importantes para os
enfermeiros pois apontam pontos vulneraacuteveis reforccedilam a necessidade de avaliaccedilatildeo constante
e estimulam a prevenccedilatildeo e a escala de Braden eacute muito utilizada nas instituiccedilotildees hospitalares
sendo um instrumento conhecido pelos enfermeiros Como ainda natildeo haacute instrumento de
avaliaccedilatildeo para DAI validado para liacutengua portuguesa a avaliaccedilatildeo da subescala umidade da
escala de Braden pode ser uma importante aliada para direcionar medidas de prevenccedilatildeo para
DAI A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria subescala umidade da escala de
Braden apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes segundo teste Log-rank (p valor =
00237) e segundo o teste de Peto (p valor = 00218)
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida para diarreia tambeacutem apresentou diferenccedila
estatisticamente significante para este fator de risco segundo teste Log-rank (p valor =
00000) e segundo o teste de Peto (p valor = 00000) A incontinecircncia fecal eacute um dos
principais fatores de risco para DAI Neste estudo observou tambeacutem uma associaccedilatildeo com
dias de uso de antibioacuteticos e DAI com valor de p=0004 (0004-056) Estudo multicecircntrico
63
realizado nas UTIs da Espanha estimou uma prevalecircncia de diarreia de 64 e associaccedilatildeo
com pacientes em uso de vaacuterios antibioacuteticos (plt0001)(13)
Outro fator importante foi o tempo de internamento antes da UTI entre 1 e 2 dias
(p=0048 IC 077-1364) Com frequecircncia o agravamento do quadro cliacutenico do paciente
acontece antes da chegada agrave UTI e o tempo para a admissatildeo nesta unidade varia de acordo
com o tempo de decisatildeo meacutedica da disponibilidade e poliacutetica de gerenciamento dos leitos O
tempo de espera para admissatildeo na UTI pode ser associado agrave alta taxa de mortalidade visto
que esses pacientes tecircm maior gravidade e satildeo mais complexos em consequecircncia disto
precisam de cuidados intensivos Isto pode ocorrer devido ao fato de a emergecircncia devido agrave
priorizaccedilatildeo para estabilidade hemodinacircmica ser talvez o local onde haacute menos cultura de
prevenccedilatildeo Estudo aponta que em sua maioria os enfermeiros desconhecem a magnitude da
incidecircncia de lesotildees de pele nas unidades de emergecircncia e as escalas de avaliaccedilatildeo de risco satildeo
pouco utilizadas(14)
O uso de sedaccedilatildeo mostrou associaccedilatildeo com DAI (p=0037 IC 009-063) O paciente
em terapia intensiva em virtude do quadro cliacutenico muitas vezes necessita do uso de sedaccedilatildeo o
que compromete a percepccedilatildeo sensorial e a mobilidade fiacutesica Eacute de extrema importacircncia que a
equipe de enfermagem assuma seu papel na prestaccedilatildeo de cuidados e avalie constantemente a
regiatildeo da aacuterea da fralda registrando no prontuaacuterio a evoluccedilatildeo diaacuteria e elaborando os cuidados
de enfermagem com as caracteriacutesticas de cada paciente A manutenccedilatildeo da aacuterea da fralda limpa
e seca e a realizaccedilatildeo da higiene iacutentima na presenccedila de eliminaccedilotildees vesico-intestinais satildeo
fundamentais para prevenccedilatildeo de DAI
Conclusotildees
Estudo ineacutedito em nosso meio pelo menos no que tange a incidecircncia e a sobrevida de
DAI em pacientes criacuteticos contribui para a literatura sobre epidemiologia deste tipo de lesatildeo
melhorando subsequentemente a qualidade da assistecircncia de enfermagem prestada uma vez
que a ocorrecircncia desse tipo de lesatildeo eacute um paracircmetro de qualidade de assistecircncia reduzindo
custos institucionais bem como propiciar ao cliente uma melhor qualidade de vida
Apesar da limitaccedilatildeo do estudo realizado em apenas uma UTI esse grupo populacional
com caracteriacutesticas bastante especiacuteficas se beneficiaraacute com o desenvolvimento de protocolos
de tratamento tambeacutem especiacuteficos
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
64
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
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66
5 CONCLUSAtildeO
Este estudo com objeto ineacutedito na aacuterea de Enfermagem refere-se agrave sobrevida de DAI
em UTI e o reconhecimento das caracteriacutesticas dos pacientes com DAI ao tempo em que visa
contribuir para uma reflexatildeo sobre alguns aspectos passiacuteveis de intervenccedilatildeo para a proteccedilatildeo
da integridade da pele e melhoria dos cuidados dispensados agravequeles que satildeo encaminhados
para as UTIs reduzindo a incidecircncia de lesotildees na pele consideradas previniacuteveis
Necessaacuterio se faz destacar algumas limitaccedilotildees metodoloacutegicas Por se tratar de uma
pesquisa com coleta de dados secundaacuterios feita a partir dos impressos do grupo de cuidado
com a pele da UTI e dos prontuaacuterios dos pacientes cujo arquivamento eacute realizado por um
serviccedilo terceirizado houve dificuldade de acesso aos mesmos o que resultou numa perda
amostral de 56
Do total de 217 pacientes que compuseram a amostra 83 apresentaram DAI 778
eram do sexo masculino 278 tinham idade entre 18 e 27 anos e a meacutedia de idade foi de 41
4 anos 944 dos pacientes tiveram diarreia Entre os pacientes com DAI 48 tiveram
Uacutelcera por Pressatildeo (UP) Por outro lado entre os pacientes sem DAI 794 natildeo
apresentaram UP
Quanto ao motivo do internamento a maioria dos pacientes tinha diagnoacutestico de
trauma em tratamento ciruacutergico (556) A especialidade mais encontrada foi a neurologia
(50) seguida pela Cirurgia Geral (222) e Politrauma (167)
Do total de pacientes admitidos na UTI que desenvolveram DAI 556 estavam em
uso de sedaccedilatildeo 667 em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica e 278 em uso de drogas vasoativas
Observou-se associaccedilatildeo entre sedaccedilatildeo (p= 0001) e uso de VM (p=003) com a ocorrecircncia de
DAI natildeo foi poreacutem observada associaccedilatildeo entre uso de DVA e ocorrecircncia de DAI (p= 099)
Entre os pacientes classificados pela Escala de Avaliaccedilatildeo de Risco de Braden para UP
como de risco moderado alto risco e risco muito alto respectivamente 10 77 e 91
tiveram DAI Entre os pacientes com DAI 333 tiveram alto risco segundo o escore Braden
e 556 foram classificados como sendo de risco muito alto Natildeo houve associaccedilatildeo entre a
escala de Braden categorizada e a ocorrecircncia de DAI (p=09)
A incidecircncia geral do agravo foi de 235 na UTI pesquisada A taxa de incidecircncia
para DAI no estudo foi de 0006 por pessoa-dia
O tempo meacutedio sem desenvolver DAI no periacuteodo do estudo foi de 14 dias sendo o
menor tempo de um dia o maior tempo de 75 dias O tempo mediano foi de 10 dias isto eacute
50 dos pacientes natildeo desenvolveram DAI em ateacute 10 dias
67
A comparaccedilatildeo dos tempos de sobrevida por categoria apresentou evidecircncias de que haacute
diferenccedilas significantes do ponto de vista da estatiacutestica segundo o teste Log-rank e segundo o
teste de Peto para as categorias sedaccedilatildeo dejeccedilotildees subescala umidade da escala de Braden
Um dado relevante deste estudo foi a significacircncia estatiacutestica com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo
da Subescala Umidade da Escala de Braden para avaliar risco para DAI E a proacutepria definiccedilatildeo
desta lesatildeo aponta umidade da pele como principal fator de risco Uma vez que a escala de
Braden eacute bastante utilizada pelas enfermeiras isto pode direcionar a adoccedilatildeo de medidas
preventivas para DAI ateacute que outras escalas podem ser validadas e utilizadas pelas
enfermeiras em sua praacutetica assistencial
A escassez de estudos relacionados especificamente a sobrevida de DAI em UTI
limitaram a comparaccedilatildeo dos resultados com esta populaccedilatildeo Faz-se necessaacuterio a realizaccedilatildeo de
outros estudos principalmente multicecircntricos com o objetivo de levantar novos dados que
possam melhor direcionar o cuidado ao paciente criacutetico com lesatildeo de pele
A expectativa eacute que os resultados encontrados possam contribuir com a praacutetica dos
profissionais de enfermagem da UTI no sentido de difundir ideias baseadas em evidecircncias
cientiacuteficas sobre este tema e orientar a elaboraccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo e tratamento
de DAI
Conclui-se que o exame em profundidade da pele pode direcionar de modo criterioso a
identificaccedilatildeo da lesatildeo e a construccedilatildeo de protocolos de prevenccedilatildeo e tratamento demonstrando
que o que se apresenta na superfiacutecie eacute insuficiente e pode levar agrave conduccedilatildeo equivocada no
manejo de tais lesotildees interferido no periacuteodo de sobrevida anteriormente descrito
68
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puacuteblico de Feira de Santana Bahia de 2008 a 2009 Revista Baiana de Sauacutede Puacuteblica v36
n2 p502-513 abrjun 2012 Disponiacutevel em
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maio 2014
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards
regression model Biometrics 39 499-503
SEGOVIA-GOMEZ T et al Uacutelceras por humedad conocerlas mejor para poder prevenirlas
Gerokomos v23 n3 p 137-140 2012 Disponiacutevel
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SIQUEIRA Arminda Lucia TIBUacuteRCIO Jacqueline Dominguecircs Estatiacutestica na aacuterea da
sauacutede conceitos metodologia aplicaccedilotildees e praacutetica computacional Belo Horizonte
Coopmed 2011
TEIXEIRA A C de C CARUSO L SORIANO F G Terapia Nutricional Enteral em
Unidade de terapia Intensiva Infusatildeo versus Necessidades Revista Brasileira de Terapia
Intensiva v18 n4 outdez 2006 Disponiacutevel em
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ZAMBONATO B P ASSIS M C S BEGHETTO M G Associaccedilatildeo das sub-escalas de
Braden com o risco do desenvolvimento de uacutelcera por pressatildeo Revista Gauacutecha de
Enfermagem p 21-28 2013 Acesso em 30042014 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1983
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE PESQUISA PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE SOBREVIDA E FATORES PROGNOacuteSTICOS DA
MORTALIDADE DE PACIENTES CRIacuteTICOS
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
INSTRUCcedilOtildeES DE PREENCHIMENTO
1 Utilize apenas caneta VERMELHA 2 Para o preenchimento das questotildees manuscritas use letra de forma 3 Nas questotildees de muacuteltipla escolha faccedila um ciacuterculo com caneta vermelha na alternativa correspondente e pinte o circulo com ldquotext linerrdquo amarelo 4 Nuacutemero dias corresponde ao periacuteodo em dias durante o internamento em UTI 5 Dia de internaccedilatildeo corresponde ao dia de internamento na UTI (ex 1degdia 2degdia 3deg dia etc)
RESPONSAacuteVEL PELA COLETA NUacuteMERO
IDENTIFICACcedilAtildeO
Prontuaacuterio
NOME INICIAIS
ADM NO HOSPITAL ADM NA UTI ALTA DA UTI
OacuteBITO ALTA HOSPITALAR TRANSFEREcircNCIA
SEXO 1 MASCULINO 2 FEMININO
IDADE (ANOS COMPLETOS) PERMANENCIA NA UTI (DIAS)
DADOS CLIacuteNICOS
COMORBIDADES 0AUSENTE 1CARDIOPATIA 2DM 3HAS 4IRA 5DOENCcedilA RESPIRATOacuteRIA 6 OUTRO
MOTIVO DO INTERNAMENTO
1 TRAUMA EM TRATAMENTO CLIacuteNICO 2 TRAUMA EM TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 3 CLIacuteNICO (NAtildeO TRAUMA) 4 CIRUacuteRGICO (NAtildeO TRAUMA)
ESPECIALIDADE 1 NEUROLOGIA 2ORTOPEDIA 3 TRM 4 CLIacuteNICA MEacuteDICA 5 CIRURGIA GERAL 6 CIRURGIA TORAacuteCICA 7 NEFROLOGIA 8CIRURGIA PLAacuteSTICA
SEDACcedilAtildeO 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE RASS Ndeg DE DIAS
VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA 0 NAtildeO 1 SIM Ndeg DE DIAS MENOR ESCORE DE GLASGOW Ndeg DE DIAS
DROGA VASOATIVA 0 NAtildeO Ndeg DE DIAS 1 NORADRENALINA Ndeg DE DIAS 2 DOBUTAMINA Ndeg DE DIAS 3 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 4 DOPAMINA Ndeg DE DIAS 5 NIPRIDE Ndeg DE DIAS
PARAcircMETROS DE PERFUSAtildeO
1 MENOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 2 MAIOR VALOR DE FIO2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 3 MENOR VALOR DE LACTATO DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL 4 MENOR RELACcedilAtildeO PaO2 Fio2 DIA DE INTERNACcedilAtildeO Ndeg DE DIAS COM VALOR ANORMAL
DIURESE 1FLUXO NORMAL COM SVF 2NORMAL COM FRALDA 3 OLIGURIA COM SVF
4OLIGUacuteRIA EM FRALDA 5 ANUacuteRIA 6 TERAPIA DIALIacuteTICA Ndeg DE DIAS
DEJECcedilOtildeES 1NORMAIS 2DIARREacuteIA EM FRALDA Ndeg DE DIAS
3FLEXISEAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
DISPOSITIVOS 1 COLAR CERVICAL 2 FIXACcedilAtildeO EXTERNA 3 MAIS DE UM DISPOSITIVO
NUTRICcedilAtildeO 0 JEJUM Ndeg DE DIAS 1 DIETA ORAL
2 NUTRICcedilAtildeO ENTERAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
3 NUTRICcedilAtildeO PARENTRAL Ndeg DE DIAS DIA DE INTERNACcedilAtildeO
ANTIBIOTICOTERAPIA 0 NAtildeO 1 INDIDUAL Ndeg DE DIAS 2 COMBINADA Ndeg DE DIAS
ANTIBIOacuteTICO DOSE INIacuteCIO TEacuteRMINO
AVALIACcedilAtildeO DA PELE
AVALIACcedilAtildeO DA PELE NA ADMISSAtildeO 0 INTEGRA 1 UP 3 DAI 4 LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 5 SCALE 6 QUEIMADURA
SCORE DO RISCO PARA UP NA ADMISSAtildeO MENOR SCORE DE RISCO PARA UP DIA DE INTERNACcedilAtildeO
MENOR AVALIACcedilAtildeO ESTRATIFICADA DO ESCORE DE BRADEN
PERCEPCcedilAtildeO SENSORIAL DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 TOTALMENTE LIMITADA
2MUITO LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NENHUMA LIMITACcedilAtildeO
UMIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1 CONSTANTEMENTE MOLHADA
2MUITO MOLHADA 3OCASIONALMENTE MOLHADA
4RARAMENTE MOLHADA
ATIVIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1ACAMADA 2CONFINADO A CADEIRA
3ANDA OCASIONALMENTE
4ANDA FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1TOTALMENTE IMOacuteVEL
2BASTANTE LIMITADO 3LEVEMENTE LIMITADO
4NAtildeO APRESENTA LIMITACcedilOtildeES
NUTRICcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1MUITO POBRE 2PROVAVELMENTE INADEQUADO
3ADEQUADO 4EXCELENTE
FRICCcedilAtildeO CISALHAMENTO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
1PROBLEMA 2PROBLEMA POTENCIAL
3NENHUM PROBLEMA
PERDA DA INTEGRIDADE DA PELE DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP OCCIPITAL DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP NO MENTO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
UP CALCAcircNEO DURANTE A INTERNACcedilAtildeO NA UTI 0 NAtildeO 1 SIM DIA DE INTERNACcedilAtildeO
EVOLUCcedilAtildeO DA PELE NA REGIAtildeO SACRAL
IacuteNTEGRA COM PROTECcedilAtildeO UP ESTAacuteGIO I UP ESTAacuteGIO II UP ESTAacuteGIO III UP ESTAacuteGIO IV UP NAtildeO ESTADIADA LESAtildeO TISSULAR PROFUNDA DAI COM ERITEMA PEQUENO DAI COM ERITEMA DAI COM ERITEMA INTENSO SCALE LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1A
LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 1B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2A LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO 2B LESAtildeO POR FRICCcedilAtildeO C
0NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM 0 NAtildeO 1 SIM
DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO DIA DE INTERNACcedilAtildeO
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PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador
Tiacutetulo da Pesquisa
Instituiccedilatildeo Proponente
Versatildeo
CAAE
PERDA DA INTEGRIDADE TISSULAR E DA PELE FATORES PROGNOacuteSTICOS ESOBREVIDA
Moelisa Queiroz dos Santos
ESCOLA ESTADUAL DE SAUacuteDE PUacuteBLICA PROFESSOR FRANCISCO
1
48633115900000052
Aacuterea Temaacutetica
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Nuacutemero do Parecer 1229503
DADOS DO PARECER
Trata-se de um estudo que seraacute desenvolvido numa Unidade de Tratamento Intensivo localizada numa
Instituiccedilatildeo Hospitalar situada na cidade de Salvador no Estado da Bahia Teraacute como fonte de dados os
impressos do grupo de pele E se necessaacuterio prontuaacuterios cliacutenicos de pacientes que foram internados na
UTI no periacuteodo de janeiro de 2013 a janeiro de 2015 O tempo destinado a coleta de dados estaacute previsto
para um periacuteodo de 30 dias podendo ser ampliado se necessaacuterio Seratildeo incluiacutedos pacientes com 18 anos
admitidos nas Unidades de Tratamento Intensivo com pele iacutentegra que permaneccedilam internados nessas
unidades por mais de 24 horas e excluiacutedos pacientes admitidos na UTI com lesotildees preacutevias ao internamento
na Unidade com diagnoacutesticos dermatoloacutegicos co-existentes tais como queimaduras erupccedilotildees
relacionadas ao uso de drogas dermatites psoriacutease Siacutendromes de Fournier e Stevens Johnson O
instrumento de coleta de dados apresenta uma divisatildeo em trecircs partes que correspondem respectivamente
aos dados de identificaccedilatildeo do paciente dados cliacutenicos e avaliaccedilatildeo da pele O grupo de coleta seraacute
composto por duas pesquisadoras e trecircs estudantes de graduaccedilatildeo A anaacutelise dos dados inicialmente
utilizaraacute anaacutelises descritivas e exploratoacuterias mediante uso de frequecircncias simples para as variaacuteveis
qualitativas e uso de medidas de tendecircncia central e de dispersatildeo para as variaacuteveis contiacutenuas e uso de
graacuteficos quando necessaacuterios Seratildeo estimadas as medidas de incidecircncia das lesotildees de pele
Apresentaccedilatildeo do Projeto
Financiamento ProacuteprioPatrocinador Principal
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encontradas na populaccedilatildeo de estudo e dos principais preditores relacionados ao fenocircmeno sob estudo
Para identificar potenciais fatores de risco a anaacutelise bivariada seraacute efetuada atraveacutes da teacutecnica de Kaplan
Meyer e do respectivo teste log-rank A anaacutelise de sobrevida seraacute efetuada considerado o tempo entre a
data de admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia do oacutebito como ldquofalhardquo Pacientes que sobreviveram durante o
tempo de acompanhamento da IH ateacute o final do estudo seratildeo considerados como dados censuradosOs
dados seratildeo analisados no programa STATA versatildeo 80 (Stata Corporation version 16 TexasCollege
Station USA 2006)
OBJETIVO PRIMAacuteRIO
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele e da mortalidade
de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma na cidade de Salvador ndash BA
OBJETIVO SECUNDAacuteRIO
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo com a perda da
integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a perda da integridade
da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde aconteceraacute o campo do estudo
Objetivo da Pesquisa
Satildeo apresentados pela pesquisadoras
RISCOS
Esta pesquisa natildeo traraacute nenhum tipo de risco para o paciente Natildeo seraacute divulgada nenhuma informaccedilatildeo que
possibilite a identificaccedilatildeo do paciente garantindo portanto o anonimato
BENEFIacuteCIOS
Os benefiacutecios estaratildeo nos resultados da pesquisa que pretendemos divulgar em perioacutedicos e eventos
cientiacuteficos a fim de possibilitar a reflexatildeo da equipe de enfermagem da UTI quanto agrave importacircncia de se
identificar e classificar as lesotildees de pele corretamente e estabelecer programas protocolos e metas para
evitar as lesotildees e preveni-las visando agrave melhor qualidade da assistecircncia
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
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de enfermagem e ao menor risco para o paciente criticamente enfermo
A pesquisa apresenta relevacircncia social para a populaccedilatildeo envolvida apresentando maior possibilidade de
benefiacutecios em relaccedilatildeo aos riscos A pesquisadora possui experiecircncia profissional relacionada a temaacutetica e
os resultados podem contribuir para melhoria da assistecircncia aos pacientes acometidos por perda da
integridade tissular
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
FOLHA DE ROSTO
Assinada pela pesquisadora responsaacutevel a doutoranda
Apresenta como instituiccedilatildeo proponente a Escola Estadual de Sauacutede Puacuteblica entretanto trata-se de um
estudo da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da universidade Federal da Bahia
CARTA DE ANUEcircNCIA
Assinada pelo diretor da instituiccedilatildeo que possui a guarda dos impressos do grupo de pele e dos prontuaacuterios
autorizando a realizaccedilatildeo do estudo
CRONOGRAMA
Com os detalhamentos necessaacuterios entretanto natildeo contem o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica e estaacute
desatualizado
ORCcedilAMENTO
Com o detalhamento necessaacuterio e com descriccedilatildeo de que a pesquisa teraacute um financiamento proacuteprio
TCLE
Apresenta declaraccedilatildeo de dispensa de TCLE justificando que a coleta seraacute realizada com fonte de dados
secundaacuteria
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
De acordo com a Resoluccedilatildeo 466 o benefiacutecios da pesquisa eacute um proveito direto ou indireto imediato ou
posterior auferido pelo participante eou sua comunidade em decorrecircncia de sua participaccedilatildeo na pesquisa
O beneficio proposto pela pesquisadora - publicaccedilatildeo dos dados - natildeo garante a comunidade (pacientes com
lesatildeo de pele apos internaccedilatildeo hospitalar em UTI) acesso a
Recomendaccedilotildees
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proveitos decorrentes da pesquisa Sugere-se reavaliaccedilatildeo desse item de forma a garantir o retorno social
propondo-se a construccedilatildeo de um protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos
indicadores realizaccedilatildeo de encontros de capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees
a criteacuterio da pesquisadora
Ainda conforme a Resoluccedilatildeo 466 toda pesquisa com seres humanos envolve risco em tipos e gradaccedilotildees
variados Nessa pesquisa o dano estaacute na exposiccedilatildeo de dados do paciente considerando-se tambeacutem o
tamanho da equipe de coleta de dados A pesquisadora deveraacute descrever os procedimentos que utilizaraacute
para assegurara a confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos
participantes
Haacute pendecircncias eou inadequaccedilotildees que inviabilizam a aprovaccedilatildeo deste estudo
Cronograma
1)Incluir o item submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica no cronograma e atualizaacute-lo
Metodologia
2)Informar como se daraacute o retorno agrave instituiccedilatildeo dos achados do estudo (Res 46612 III2 Item letra m)
3)Esclarecer a respeito do armazenamento dos dados tempo local e o responsaacutevel pela guarda e o que
seraacute feito apoacutes os cinco anos (Res 46612 Item III2 letra q Item XI2 letra f)
4)Reavaliaccedilatildeo dos benefiacutecios de forma a garantir o retorno social propondo-se a construccedilatildeo de um
protocolo para a instituiccedilatildeo visando a melhoria da assistecircncia e dos indicadores realizaccedilatildeo de encontros de
capacitaccedilatildeo com as enfermeiras intensivistas ou outras sugestotildees a criteacuterio da pesquisadora
5) Expor os riscos da pesquisa Com descriccedilatildeo dos procedimentos que seratildeo utilizados para assegurar a
confidencialidade e privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes(Art V Res
46612)
Folha de Rosto
6) Atualizar folha de rosto considerando como Instituiccedilatildeo Proponente a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia visto tratar-se de projeto vinculado a poacutes-graduaccedilatildeo dessa instituiccedilatildeo A
SESAB deveraacute ser considerada como Instituiccedilatildeo co-participante
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
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Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
SALVADOR 15 de Setembro de 2015
CARLOS ALBERTO LIMA DA SILVA(Coordenador)
Assinado por
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Declaraccedilatildeo deInstituiccedilatildeo eInfraestrutura
declaraccedilatildeo de anuecircnciapdf 15072015232125
Aceito
Outros oficio UFBApdf 15072015232203
Aceito
Outros OFICIO ufba 2pdf 15072015232224
Aceito
Outros ORCcedilAMENTOpdf 15072015232915
Aceito
Outros cronogramapdf 15072015232959
Aceito
Projeto Detalhado BrochuraInvestigador
PROJETO 15072015pdf 15072015233958
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
15072015234510
Aceito
Outros Justificativa do TCLEpdf 22072015210847
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
22072015210947
Aceito
Outros INSTRUMENTO DE COLETA DEDADOS REVISADOpdf
29072015203112
Aceito
Folha de Rosto FOLHA DE ROSTO EESP (2)pdf 29072015202901
Aceito
Informaccedilotildees Baacutesicasdo Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_PROJETO_492111pdf
29072015203213
Aceito
Situaccedilatildeo do ParecerPendente
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEPNatildeo
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1
RELATOacuteRIO DO CAacuteLCULO AMOSTRAL MOELISA E DANIELA
DADOS DO PROJETO QUE FORAM CONSIDERADOS PARA A REALIZACcedilAtildeO DO CAacuteLCULO
AMOSTRAL
OBJETIVOS
Na perspectiva de aprofundar o conhecimento de enfermeiros especialistas em
Estomaterapia e Dermatologia contribuir para o desenvolvimento da qualidade dos serviccedilos na
prevenccedilatildeo e de tratamento de lesotildees na pele delinearam-se alguns objetivos que nortearatildeo os
caminhos dessa investigaccedilatildeo
21 OBJETIVO GERAL
- Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognoacutesticos da perda da integridade da pele
e da mortalidade de pacientes internados na UTI de um hospital referecircncia em trauma
na cidade de Salvador ndash BA
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Descrever as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas e cliacutenicas dos participantes do estudo
- Calcular a incidecircncia das lesotildees de pele encontradas na amostra do estudo
- Verificar a existecircncia de associaccedilatildeo dos marcadores cliacutenico-laboratoriais de perfusatildeo
com a perda da integridade tissular e da pele na amostra do estudo
- Estimar a sobrevida de pacientes e identificar os fatores prognoacutesticos associados a
perda da integridade da pele e da morte dos indiviacuteduos internados na UTI onde
aconteceraacute o campo do estudo
METODOLOGIA
351 Variaacutevel resposta
Seratildeo observadas duas variaacuteveis principais (dependente ou resposta) a primeira
corresponde ao tempo decorrido desde a admissatildeo na UTI ateacute a ocorrecircncia lesotildees - Dermatite
associada a Incontinecircncia (DAI) Lesotildees por fricccedilatildeo (LF) Falecircncia da pele (FP) Uacutelceras Terminais
Kennedy (UTK) e as Uacutelceras por Pressatildeo (UP) A segunda variaacutevel dependente investigada
corresponde ao tempo decorrido desde a ocorrecircncia das lesotildees sacrais ateacute o oacutebito na UTI ou ateacute
a ocorrecircncia de um evento que configure a perda da observaccedilatildeo
2
ANAacuteLISES
Anaacutelises descritivas exploratoacuteria e bivariadas seguidas da anaacutelise de sobrevivecircncia
(COLOSIMO E GIOLO 2006) ou anaacutelise de sobrevida como eacute mais conhecida no campo da sauacutede
(CARVALHO et al 2011) Nesta metodologia o objeto de interesse ou a variaacutevel principal
(dependente ou resposta) eacute o tempo de sobrevida e se analisa ldquoo tempo ateacute a ocorrecircncia de um
evento ou o risco de ocorrecircncia de um evento por unidade de tempordquo (CARVALHO et al 2011 p33)
este tempo eacute denominado ldquotempo de falhardquo que eacute medido ateacute a ocorrecircncia do evento de interesse
ndash a morte do paciente ou ainda a cura ou recidiva de uma doenccedila
Apoacutes a anaacutelise do tempo de sobrevida dos pacientes seraacute entatildeo realizada uma modelagem
dos dados ou seja seratildeo ajustadas curvas de sobrevida segundo os fatores de risco identificados
como associados ao tempo de sobrevida (CARVALHO et al 2011) Com a construccedilatildeo de um
modelo de sobrevida ndash modelo causal pretende-se descrever forccedila da incidecircncia das lesotildees em
funccedilatildeo das variaacuteveis explicativas procurando conhecer o efeito das co-variaacuteveis selecionadas e
suas interaccedilotildees no tempo de sobrevida dos pacientes retirados os confundimentos (CARVALHO
et al 2011 LOUZADA NETO PEREIRA 2000 BUSTAMENTE-TEIXEIRA FAERSTEIN LATORRE 2002)
Para esta modelagem seraacute utilizado o Modelo de Cox
3
DADOS DA LITERATURA UTILIZADOS NOS CAacuteLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
Dados sobra a incidecircncia de lesotildees de pele (revisatildeo de literatura)
CAMPANILI Ticiane Carolina Gonccedilalves Faustino Incidecircncia de Ulcera por Pressatildeo e de Lesatildeo por fricccedilatildeo em pacientes de unidade de Terapia intensiva cardiopneumoloacutegica 2014 100p Dissertaccedilatildeo de Mestrado Escola de Enfermagem da USP Satildeo Paulo
Fonte CAMPANILI (2014)Paacutegina 19
4
COLEMAN Susanne et al Patient risk factors for pressure ulcer development systematic
review International journal of nursing studies v 50 n 7 p 974-1003 2013
Medidas de Hazard Ratio para fatores de risco para lesotildees de pele Em geral parece que 15 eacute o
padratildeo para os principais fatores de risco ndash usando o Modelo de Cox
5
Fonte COLEMAN (2013)
Usando o STATA que referencia os artigos que tambeacutem envio em anexo
Obs Tela exemplo da aplicaccedilatildeo do caacutelculo no STATA
Hazard ratio (estimativa dos artigos de revisatildeo) 15
Sem informaccedilatildeo da variabilidade usado o padratildeo (05)
Probabilidade de falha (usei a incidecircncia do evento na literatura- primeira tabela)
6
RESULTADO DOS CAacuteLCULOS
Tabela 1 ndash Resultados STATA
Incidecircncia n Eventos
Ribeiratildeo Preto 6 meses (2008) 625 306 191
15 meses SP (2009) 3703 516 191
6 meses SP (2011) 111 1701 191
2 meses BH (2010) 28 683 191
3 meses PI (2013) 2903 658 191
Dados UP do banco de dados (24 meses) 138502=02749 695 191
Dados dos oacutebitos do banco de dados (24 meses) 134502=02669 716 191
4 meses PE (2014) 188 1016 191
SP 2014 702 273 191
Estimativa de oacutebitos 459 4161 151
Obs Ver anexo1
Conclusatildeo O nuacutemero miacutenimo de falhas para a modelagem eacute de 191 unidades
Caacutelculo usando o programa PASS
Incidecircncia
Poder n Log(HR) Log (15) (SD)X1 (P) (R2) Alfa Beta
0800 1389 04055 050 0275 0500 0050 01999
0801 348 04055 100 0275 0500 0050 01991
0900 1859 04055 050 0275 0500 0050 01000
0900 465 04055 100 0275 0500 0050 00998
0800 1273 04055 050 0300 0500 0050 02000
0801 319 04055 100 0300 0500 0050 01991
0900 1705 04055 050 0300 0500 0050 00998
0901 427 04055 100 0300 0500 0050 00993
Obs Ver anexo 2
7
Graacuteficos
Cox Regression Power Analysis
Cox Regression Power Analysis
Conclusatildeo o n miacutenimo para a modelagem eacute de 348 considerando a proporccedilatildeo de UP na base de
dado dos prontuaacuterios
8
Comentaacuterio final
O tamanho da amostra deve ser de 348 poreacutem para a anaacutelise de sobrevida eacute necessaacuterio no
miacutenimo de falhas de 191 unidades
Descriccedilatildeo do caacutelculo amostral
O caacutelculo do tamanho da amostra levou em consideraccedilatildeo a metodologia proposta para
anaacutelise dos dados ou seja uma anaacutelise de sobrevida seguida de uma modelagem segundo a
regressatildeo de Cox Para o caacutelculo utilizou-se uma confianccedila de 005 e um poder de 080 Utilizou-se
uma Hazard Ratio (HR=15) do estudo de Perneger (2002) uma estimativa da incidecircncia retirada do
sistema de prontuaacuterios do serviccedilo de sauacutede onde seratildeo selecionados os participantes do estudo
(28) um desvio padratildeo (SD=05) e um R2(05) mais conservadores devido agrave ausecircncia de estimativas
disponiacuteveis na literatura
Utilizaram-se para os caacutelculos do nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse (UP e oacutebitos) nos
programa Data Analysis and Statistical Software - STATA 12 (httpwwwstatacom ) e o nuacutemero
miacutenimo de participantes para a modelagem calculado numa versatildeo trial do programa PASS14
sample size (httpwwwncsscomsoftwarepass ) os dois programas utilizaram as metodologias
de caacutelculo propostas por HSIEH et al (2000) e Schoenfeld (1983)
O nuacutemero miacutenimo de eventos de interesse UP calculado foi de 191 pacientes e o tamanho
da amostra para a modelagem segundo a Regressatildeo de Cox eacute de 348 pacientes
Referecircncia
PERNEGER Thomas V et al Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital development of a
brief bedside scale Journal of clinical epidemiology v 55 n 5 p 498-504 2002
HSIEH F Y and P W Lavori 2000 Sample-size calculations for the Cox proportional hazards
regression model with nonbinary covariates Controlled Clinical Trials 21 552-560
SCHOENFELD D A 1983 Sample-size formula for the proportional-hazards regression model
Biometrics 39 499-503
9
Anexos
Anexo 1
Caacutelculo no STATA com dados do banco de dados (24 meses) do estudo
N = 695
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02749
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 716
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02669
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 4161
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 00459
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
10
N = 273
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 07020
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1016
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01880
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 658
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02903
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 306
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 06250
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
11
N = 516
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 03703
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 1721
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 01110
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
N = 683
E = 191
Estimated number of events and sample size
Pr(event) = 02800
power = 08000
sd = 05000
b1 = 04055
alpha = 00500 (two sided)
Input parameters
Ho [b1 b2 bp] = [0 b2 bp]
Wald test log-hazard metric
Estimated sample size for Cox PH regression
12
Anexo 2 ndash programa PASS
01092015 121819 1 REPORT FOR EVALUATION ONLY This report is for evaluation purposes only Visit our website at httpwwwncsscompass for more information about purchasing a valid license for PASS Your trial will expire in 7 days on 07092015
Cox Regression Power Analysis Numeric Results R-Squared Sample Reg SD Event X1 vs Two- Size Coef of X1 Rate Other Xs Sided Power (N) (B) (SD) (P) (R2) Alpha Beta 080011 1389 04055 05000 02750 05000 005000 019989 080095 348 04055 10000 02750 05000 005000 019905 090000 1859 04055 05000 02750 05000 005000 010000 090016 465 04055 10000 02750 05000 005000 009984 080003 1273 04055 05000 03000 05000 005000 019997 080095 319 04055 10000 03000 05000 005000 019905 090016 1705 04055 05000 03000 05000 005000 009984 090066 427 04055 10000 03000 05000 005000 009934 References Hsieh FY and Lavori PW 2000 Sample-Size Calculations for the Cox Proportional Hazards Regression Model with Nonbinary Covariates Controlled Clinical Trials Volume 21 pages 552-560 Schoenfeld David A 1983 Sample-Size Formula for the Proportional-Hazards Regression Model Biometrics Volume 39 pages 499-503 Report Definitions Power is the probability of rejecting a false null hypothesis It should be close to one N is the size of the sample drawn from the population B is the size of the regression coefficent to be detected SD is the standard deviation of X1 P is the event rate R2 is the R-squared achieved when X1 is regressed on the other covariates Alpha is the probability of rejecting a true null hypothesis Beta is the probability of accepting a false null hypothesis Summary Statements A Cox regression of the log hazard ratio on a covariate with a standard deviation of 05000 based on a sample of 1389 observations achieves 80 power at a 005000 significance level to detect a regression coefficient equal to 04055 The sample size was adjusted since a multiple regression of the variable of interest on the other covariates in the Cox regression is expected to have an R-Squared of 05000 The sample size was adjusted for an anticipated event rate of 02750
13
01092015 121822 2 01092015 121822 3 01092015 121822 4
Cox Regression Power Analysis
14
01092015 121822 5
Cox Regression Power Analysis
15
01092015 121822 6
Cox Regression Power Analysis
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