D ERMATOSES N EUTROFÍLICA S Reunião Reumato-Dermato – 12/07/2012 E2 Luiza Eastwood Romagnolli.
Transcript of D ERMATOSES N EUTROFÍLICA S Reunião Reumato-Dermato – 12/07/2012 E2 Luiza Eastwood Romagnolli.
DERMATOSES NEUTROFÍLICAS
Reunião Reumato-Dermato – 12/07/2012
E2 Luiza Eastwood Romagnolli
INTRODUÇÃO
Grupo heterogêneo de doenças que podem cursar com comprometimento cutâneo localizado, generalizado ou sistêmico
São agrupadas devido as seguintes características:
Manifestações clínicas coexistentes
Semelhanças histopatológicas e de patogênese
Freqüente associação com doenças sistêmicas, principalmente neoplasias, doenças hematológicas, gastrintestinais e reumatológicas
Abordagem terapêutica semelhante
HISTOPATOLOGIA Infiltrado neutrofílico estéril denso em epiderme,
derme e em alguns casos em tecido celular subcutâneo e extracutâneo (olhos, articulações, ossos, pulmão, fígado e linfonodos)
FORMAS CLÍNICAS CUTÂNEAS
Placas Vesículas Pústulas Nódulos Úlceras
DIAGNÓSTICO
Clínico + histopatológico
DERMATOSES NEUTROFÍLICAS
Síndrome de Sweet Pioderma gangrenoso Doença de Behçet Urticária neutrofílica Dermatose pustular subcórnea Eritema elevatum diutinum Granuloma facial Dermatose neutrofílica reumatoide Pustulose amicrobiana das dobras
SÍNDROME DE SWEET
Dermatose neutrofílica aguda febril Distribuição universal, sem predileção racial Mais frequente em mulheres entre 30-60 anos
(4:1) Reação de hipersensibilidade a drogas, processos
infecciosos e/ou neoplásicos Precedida por infecções: IVAS, intestinais
(Yersinia) Em até 20 % dos casos está relacionado a
neoplasias, principalmente LMA Tumores sólidos: mama, cólon
SD. DE SWEET
Drogas: sulfametoxazol-trimetoprim, minociclina, hidralazina, furosemida, diazepan, diclofenaco
Doença de Behçet, eritema nodoso, artrite reumatóide, LES, Sjogren, sarcoidose, doença de Graves, tireoidite de Hashimoto
Retocolite ulcerativa, gamopatias monoclonais benignas, gravidez
Patôgenese desconhecida: desregulação de citoquinas (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, G-CSF, GM-CSF, e interferon-gama)
Doença de Behçet, Eritema nodoso, Artrite Reumatóide,LES,SjogrenSarcoidose,Doença de Graves,Tireoidite de Hashimoto são exemplos de doenças associadas a SS (mais raro)
SD. DE SWEET - HISTOPATOLOGIA Infiltrado neutrofílico na derme papilar e reticular
superficial, difuso ou perivascular, com importante edema na derme papilar, eventualmente com eosinófilos, linfócitos e macrófagos
Epiderme apresentando padrão habitual, podendo ocorrer espongiose e exocitose de neutrófilos formando microabscessos
SD. DE SWEET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pápulas, nódulos e placas eritematosas brilhantes, dolorosas e edematosas, assimétricas, principalmente em face, pescoço e membros superiores
Em pacientes com neoplasia, as lesões podem tornar-se bolhosas, ulceradas ou simular lesões de pioderma gangrenoso
SD. DE SWEET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre e neutrofilia estão quase sempre presentes, geralmente precedendo o quadro cutâneo
Mal estar, cefaléia, artralgias e mialgias Artralgias e artrites são descritas em 1/3 dos casos,
podendo ser oligo ou poliarticular, assimétrica, não erosiva, geralmente iniciando-se em joelhos e punhos
Em raros casos, pode acometer pulmões, ossos, fígado, pâncreas e rins
O fenômeno de patergia pode estar presente em alguns casos
Duração de 4 a 8 semanas Em 1/3 a 2/3 dos casos há recidiva das lesões HMG: leucocitose com neutrofilia Aumento do VHS
SD. DE SWEET
SD. DE SWEET - DIAGNÓSTICO
SD. DE SWEET - TRATAMENTO
Resolve-se espontaneamente em semanas a meses, com reicidiva entre 30 a 50% mesmo com tratamento
Corticóides sistêmicos: tratamento de escolha
Prednisona 0,5 a 1,0 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas
Sintomas são aliviados em horas e as lesões desaparecem entre 2 a 5 dias após início do tratamento
Outros: iodeto de potássio, colchicina, ciclosporina, clofazimina e talidomida, interferon, CTC tópico e IL
PIODERMA GANGRENOSO
Dermatose inflamatória neutrofílica crônica recidivante Raro: 3 a 10 casos por milhão de pessoas/ ano Idiopático em 25 a 50% dos casos Patogênese e etiologia desconhecidas – alteração do
sistema imunológico ? Discreto predomínio em mulheres entre 30 a 60 anos 50 a 70% dos casos estão relacionados a doenças
sistêmicas Patergia em até 30 % dos casos – iniciam ou agravam as
lesões
PIODREMA GANGRENOSO
Precedem, acompanham ou surgem após doença sistêmica em 50 a 70% dos casos
Retocolite ulcerativa, doença de Crohn (20-30%)
Artrites: AR, artrites soronegativas, espondilite (20%)
Mielodisplasias, leucemias, linfomas (15-25%) Sd PAPA (PG, acne e artrite piogênica) –
mutação do cromossomo 15 Outros: hepatite C, gamopatia monoclonal
IgA, Wegener, Takayasu, Graves, gestação, Sweet, Behçet
PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS
Clássica : pápulas, nódulos ou pústulas foliculares que evoluem com ulceração dolorosa de centro sujo, com exsudato sanguinolento ou mucopurulento, e bordos subminados, infiltrados, eritematosos ou violáceos
O tamanho das lesões é variável, podendo exceder 20 cm e apresentam caráter recidivante
PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS
Acometem principalmente MMII (área pré tibial), mas podem surgir em qualquer parte do corpo
Úlceras únicas ou múltiplas
Bolhosa: Bolhas hemorrágicas superficiais que evoluem para exulcerações, mais prevalentes em região cervical,
cabeça e MMSS, apresentando associação com neoplasias
hematológicas, principalmente LMA
PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS
Pustular : Pústulas puntiformes estéreis, circundadas por halo eritematoso, simétricas, regredindo sem cicatriz, que predominam em tórax anterior e superfície extensora dos membros e geralmente estão associadas com surtos agudos de doença inflamatória intestinal
PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS Superficial ou Vegetate: Úlceras vegetantes
superficiais, com base não purulenta, localizadas na cabeça e região cervical, de curso indolente, associadas ao trauma ou em associação com doenças sistêmicas (cirurgia, G. Wegener)
PIODERMA GANGRENOSO - TRATAMENTO
Identificar e tratar condições associadas Tratamento de longo prazo (doença crônica) em
metade dos casos Cuidados com a ferida, repouso e elevação membros Terapia tópica com corticóides ou tacrolimus 0,1% CTC intralesional (lesões isoladas) Corticóides sistêmicos: PDN 1-2mg/kg/dia Outros : Ciclosporina, azatioprina, MTX, dapsona,
sulfasalazina, talidomida, ciclofosfamida, minociclina, rifampicina, clofazimina e biológicos
DOENÇA DE BEHÇET Doença inflamatória multisistêmica crônica e
reicidivante, com exacerbações e remissões
Vasculite sistêmica primária
Tríade: uveíte, úlceras orais e genitais
Manifestações sistêmicas: gastrintestinais, articulares, neurológicas
Sexo masculino é mais acometido, de 20 a 35 anos
Comprometimento familiar em até 15%
DOENÇA DE BEHÇET
Etiologia desconhecida HLA-B51 Hipóteses: Herpes virus, hepatites virais,
parvovirus B19, streptococcus pyogenis Desregulação do sistema imune induzida por
agentes infecciosos Lesões vasculares por deposição de
imunocomplexos ou por ação linfocitotóxica Pior prognóstico: Homens jovens HLA-B51 +
DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Úlceras aftosas orais recorrentes – são as primeiras lesões em 60 a 70% dos pacientes podendo preceder as demais em anos
São dolorosas, 2 a 10mm, com base necrótica amarelada circundada por halo eritematoso, superficiais ou profundas, em qualquer região da mucosa orofaríngea, com duração de 1 a 3 semanas
DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Úlceras genitais recorrentes : pênis, bolsa escrotal, vulva, vagina, colo uterino e perianal
São mais profundas e dolorosas
DOENÇA DE BEHÇET – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cutâneas :
- Pseudofoliculite- Lesões papulopustulosas ou
acneiformes- Eritema nodoso like- Patergia- Pioderma gangrenoso like
DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Oculares (75 a 90%) :- Uveíte posterior com hipópio - cegueira- Uveíte anterior- Glaucoma- Catarata- Conjuntivite- Episclerite
DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SNC (5-20%): Meningoencefalites, mielites, Sd piramidal, ataxia cerebelar
Lesões vasculares: oclusões arteriais e venosas, aneurismas (artérias pulmonares), doença coronariana, tromboflebites superficiais
DIAGNÓSTICO – MAIOR + 2 MENORES
Patergia : pápula eritematosa maior ou igual a 2mm no local da introdução da agulha com leitura 24-48h
DOENÇA DE BEHÇET - TRATAMENTO
Formas mucocutâneas: CTC tópico ou intralesional Anestésicos tópicos Colchicina, talidomida, dapsona
Formas sistêmicas: Prednisona 1mg/kg/dia Azatioprina, ciclofosfamida (oral ou pulso),
clorambucil, micofenolato de mofetil, ciclosporina, biológicos (anti-TNF)
URTICÁRIA NEUTROFÍLICA
Entidade distinta? Variante da urticária física?
Máculas eritematosas, pápulas ou placas que podem se resolver em 24 horas
Histopatologia: intenso infiltrado intersticial neutrofílico perivascular com leucocitoclasia, mas sem vasculite ou edema dérmico.
Pode ocorrer dermografismo e história prévia de atopia
Febre, poliartrite e leucocitose com aumento de VHS
Associação freqüente com Doença de Still do adulto e LES
DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA
Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson
Doenca rara, crônica, caracterizada por pústulas flácidas, recorrentes, coalescentes, originando lesões anulares, circinadas ou serpiginosas
Mulheres de meia idade e sem predileção étnica
Etiologia e patogênese pouco conhecidas – não infecciosa
Acomete tronco, abdome, axilas e região inguinal, poupando face e mucosas
DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA
DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA
Condição benigna, porém pode estar relacionado a doenças malignas e outras doenças crônicas:
- Gamopatia monoclonal por IgA- Mieloma múltiplo- Pioderma gangrenoso- Artrite reumatóide - Sjogren- LES- DII
DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA - HISTOPATOLOGIA
Pústula subcórnea, com neutrófilos e raros eosinófilos. Epiderme com alteracões mínimas. Na derme, pode haver infiltrado neutrofílico perivascular
ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
Vasculite leucocitoclástica crônica
Condição rara, crônica e recorrente
Pápulas, nódulos ou placas periarticulares, eritematosas a violáceas
Lesões simétricas, predominantes em áreas extensoras de MMSS e MMII
Mais frequente de 30-50 anos, com uma leve predominância no sexo feminino. Não há predileção racial
40% apresentam artralgias
ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
Diagnóstico é essencialmente clínico (AP inespecífico -vasculite e infiltrado neutrofílico)
Tratamento: Sulfonas (primeira linha) . Opções: corticoide tópico ou IL, colchicina, cloroquina, niacinamida e cirurgia em casos crônicos
GRANULOMA FACIAL
Pápulas, placas ou nódulos, castanho-purpúricas em face (regiões frontal, nasal ou bucal)
Lesão única ou múltiplas Raramente acomete couro cabeludo, tronco e
extremidades Ocorre principalmente em adultos Histopatologia: vasculite leucocitoclásica,
infiltrado com plasmócitos, linfócitos, histiócitos, neutrófilos e numerosos eosinófilos
Imunofluorescência: depósitos de IgA, IgG, IgM e C3
Diagnóstico: clínico e histopatológico
GRANULOMA FACIAL
Diferencial: linfomas, pseudolinfomas, sarcoidose, sífilis, lúpus túmido, MH, rosácea granulomatosa
Tratamento: CTC intralesional, sulfona, AINE, clofazimina, laser, criocirurgia
DERMATOSE NEUTROFÍLICA REUMATÓIDE
Manifestação cutânea rara da AR grave, geralmente FR +
Pápulas e placas urticariformes, eritematosas, assintomáticas, que podem ulcerar
Localização mais comum: face extensora de antebraço e mãos (simétricas)
Principais diagnósticos diferenciais: Sd Sweet, urticária vasculite
Clarithromycin 500 mg (twice daily), methotrexate25 mg/per week, folic acid 5 mg (oncedaily), chlobetasol propionate topical (once daily)and cream containing 4% concentration of ureawere added to the treatment. the lesions resolved at the end of thefourth week.
DERMATOSE NEUTROFÍLICA REUMATOIDE - TRATAMENTO
Resolução espontânea e com tratamento/controle da AR
CTC oral e /ou tópico
Dapsona
Colchicina
MTX
PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS Doença rara
Erupção pápulo-pustular estéril, reicidivante, em áreas de dobras, couro cabeludo e anogenital
Afeta principalmente mulheres (média aos 30 anos)
Relacionada a doenças auto-imunes ou anormalidades imunológicas na maioria dos casos
PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRASDoenças associadas: LES (principal) Lúpus cutâneo subagudo Sd Sjögren Artrite reumatóide Miastenia gravis Tireoidite de Hashimoto Nefropatia por IgA
PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS :
Pele com acantose regular, espongiose moderada, neutrofilos em exocitose, paraceratose, edema de derme superficial. Dermatite psoriasiforme. Ausência de fungos
PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS - HISTOPATOLOGIA
Pequenas pústulas espongiformes subcórneas, acantose e infiltrado dérmico superficial de neutrófilos e linfócitos
PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS - TRATAMENTO
Prednisona 0,5 a 1,0mg/kg/dia Dapsona Ciclosporina Colchicina MTX Cimetidina, Zinco e Vit C – remissão parcial
em 80% dos pacientes e total em 20% (melhora da resposta quimiotáxica)
Obrigada !