D CO: quando pedir e como interpretar -...

DLCO:

quando pedir e como interpretar

Roberto Bravo de SouzaMédico

Prof. Adjunto do IDT - UFRJCoordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do I DT/HUCFF - UFRJ

17/04/2010

INTERPRETAÇÃO

Para detecção e gradação de anormalidades na D LCO, é necessário...

� Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas.

� Obter medidas de DLCO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis.

� Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função:� das taxas sanguíneas de Hb e de COHb� da altitude� do volume alveolar (V A) em que foi medida a D LCO

� Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidos.

Valores de referência

� Equações de regressão mais usadas entre nós:

� Norte-americanas: Crapo et al

� Brasileiras: Neder et al

Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999

Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981

Correção da D LCOem função da Hb sanguínea (1/4)

� Deve ser calculada:� nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do

tempo, em exames seriados

� nos pacientes com alta probabilidade de anemia

� hemorragia

� neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)

� tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)

� Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da DLCO.

� Se calculada, a DLCO corrigida (DLCOc) deve constar no laudo juntamente com a DLCO não corrigida (DLCOsb) ecom a taxa de Hb (em g/dL).


� A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.


� Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando esta fórmula:

� Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:

Cotes et al. Clin Science 1972ATS. AJRCCM 1995


� Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para ♂ de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀ e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de DLCOc será igual ao valor de DLCOsb.

Correção da D LCOem função da altitude (1/3)

� Ao nível do mar, PB = 760 torr e PIO2 ≈ 150 torr.

� Com o aumento da altitude, a PB e PIO2 decrescem.

� Para cada torr de decréscimo na PIO2, a DLCO medida aumenta 0,31%.

� Em São Paulo (altitude média = 680m; PB ≈ 700 torr; PIO2 ≈ 137 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada”em cerca de 4%.

� Em Brasília (altitude média = 1100m; PB ≈ 682 torr; PIO2≈ 133 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em cerca de 5%.


� Se a medição foi em altitude elevada e o valor previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido.

ATS. AJRCCM 1995


� O aparelho faz a correção usando a fórmula:

DLCO corrigida = D LCO medida x [1 - 0,0031x (150 - P IO2)]

onde P IO2 = (PB – 47) x 0,21

ATS. AJRCCM 1995

Correção da D LCOem função da COHb (1/4)

� CO exógeno� Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e

fundições� Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás

residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismo

� Concentração de COHb no sangue� Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total)� Fumantes: 3% - 8%� IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:

� não fumantes: 3,5%� fumantes: 9%

IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido


� Efeitos da entrada de CO no sangue� Formação de COHb� Efeito “anemia”� PcCO > 0 (“retropressão”)

� Métodos de dosagem da COHb� Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue

total + heparina ou EDTA)� Oximetria de pulso

Diminuição de 1% na D LCOpara cada 1% de aumento naCOHb


� O que fazer ?

� Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame.

� Se a COHb puder ser dosada, corrigir a DLCO medida em função da COHb

� nos fumantes

� nas pessoas com exposição ocupacional ao CO


� A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente.

� Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmula

ATS. AJRCCM 1995

Correção da D LCO em função do volume alveolar (V A) em que se deu a difusão

� Relação DLCO / VA (índice de Krogh, KCO)

� Não é uma correção válida, pois a relação entre a DLCO e o VA não é retilinear.

� Doenças restritivas pulmonares: DLCO / VA pode estar normal, o que leva a subestimar a gravi-dade da doença.

� Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): DLCO / VAaumentada

Detecção e gradaçãode anormalidades (1/2)

V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite i nferior da normalidade

ATS/ERS, 2005*

V ≤ 40%TAcentuadamente diminuída

40%T < V ≤ 60%TModeradamente diminuída

60%T < V ≤ LINLevemente diminuída

LIN < VNormal

Homens e mulheresDLCOsb

* Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentados !

ATS/ERS. Eur Respir J 2005

Detecção e gradaçãode anormalidades (2/2)

V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite i nferior da normalidade

V ≤ 40 %TAcentuadamente diminuída

40 %T < V ≤ 60 %TModeradamente diminuída

60 %T < V ≤ 75 %TLevemente diminuída

75 %T < V ≤ 140 %TNormal

140 %T < VAumentada

Homens e mulheresDLCOsb

SBPT, 2002

Pereira CAC et al. J Pneumol 2002

Causas de aumento da D LCO

� Altitude elevada

� Policitemia

� Hemorragia alveolar

� Obesidade

� Asma

� ICC leve

� Shunt intracardíaco E-D

� Exercício realizado logo antes do teste

Causas de diminuição da D LCO (1/3)

� Doenças pulmonares obstrutivas� Enfisema pulmonar� Fibrose cística

� Doenças difusas do parênquima pulmonar� Sarcoidose� Pneumopatias intersticiais

� Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose)� Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite al érgica)� Causadas por fármacos (e.g., busulfan)� Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)


� Acometimento pulmonar em doenças sistêmicas� LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite� Granulomatose de Wegener� Doenças intestinais inflamatórias

� Doenças cardiovasculares� Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC � Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia

gordurosa, tromboembolismo pulmonar

� Anemia


� Outras� Insuficiência renal crônica� Hemodiálise crônica� Usa de marijuana� Ingestão de álcool� Tabagismo (aumento da COHb)� Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb)� Doença hepática avançada

� Síndrome hepato-renal� Hipertensão porto-pulmonar

� Ressecção de parênquima pulmonar

APLICAÇÕES CLÍNICAS

Quando pedir

Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonar

� São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatório:

� o VEF1 ppo (%T)

� a DLCO ppo (%T)

� o PROD ppo = VEF 1 ppo (%T) x D LCO ppo (%T)

Cálculo do VEF1 ppo(em percentagem do teórico)

VEF1 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-opVEF1 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op

Logo,

Cálculo da DLCO ppo(em percentagem do teórico)

DLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-opDLCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op

Logo,

VEF1 ppo, D LCO ppo e PROD ppo nas cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão

Pierce, 1994

95%54%89%75%PROD ppo*

< 1650

Markos, 198997%33%91%67%

DLCO ppo* < 40%T

Markos, 1989

100%50%93%100%VEF1 ppo

< 40%T

AutorVPNVPPSPSE

* DLCO corrigida para a Hb

Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989Pierce et al. AJRCCM 1994

DLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo

� Em pacientes com VEF1 > 80%T, uma DLCO ppo < 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas.

� Em pacientes com VEF1/CVF > 0,70 o risco de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório é tanto maior quanto menor a DLCO ppo (%T), sem ponto de corte definido.

Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008

DLCO e mortalidade tardia após cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão

� Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer primitivo de pulmão, uma D LCO pré-operatória < 40%T é um fator preditivo de morte por outras causas que não o câncer , no pós-operatório tardio.

Liptay et al. J Surg Oncol 2009

Avaliação de pacientes compneumopatias intersticiais difusas

� Corroborar o diagnóstico clínico-radiológico

� Estimar a extensão da doença

� Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamento

� Estimar a sobrevida

Corroboração do diagnósticoclínico-radiológico na FPI

� A CV em geral está reduzida.

� A CPT em geral está menos diminuída que a CV.

� A DLCO está diminuída.

� A SaO2 é baixa em repouso e cai durante o exercício.

� O V'O2máx está diminuído.

� A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.

� O gradiente A-a de O2 está alargado.

Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006

Estimativa da extensão da FPI

� Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax

� Estimativa por meio de PFPs:

� Parâmetros funcionais isolados

ou

� Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais (“índices funcionais compostos”)

Parâmetros funcionais isoladosvs. extensão da FPI

� A DLCO (%T) é o parâmetro que mais se

correlaciona com a magnitude histológica da

fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.

Cherniack et al. AJRCCM 1995Staples et al. Radiology 1987

Wells et al. AJRCCM 1997

DLCO (%T)vs. extensão da FPI na TC de tórax


DLCO (%T)vs. extensão da FPI na TC de tórax


136 pacientessem enfisema

106 pacientescom ou sem enfisema

Índice funcional composto (CPI)vs. extensão da FPI na TC de tórax


CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T)

106 pacientescom ou sem enfisema

Acompanhamento da evolução da FPIe de sua resposta ao tratamento

∆SpO2**: perda ≥ 4 pontos percentuais

∆SpO2**: ganho ≥ 4 pontos percentuais

∆DLCO*: perda ≥15% ou≥ 3mL/min/mmHg

∆DLCO*: ganho ≥15% ou≥ 3mL/min/mmHg

∆CV ou ∆CPT:perda ≥10% ou ≥ 0,20L

∆CV ou ∆CPT:ganho ≥10% ou ≥ 0,20L

Piora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo

Melhora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo

Função pulmonar

Piora, pp. surgimento de faveolamento ou de sinais de

HAPMelhoraAnormalidades parenquimatosas

vistas no RX ou na TC de tórax

AumentoDiminuiçãoSintomas

(pp. dispnéia e/ou tosse)

PioraMelhora

Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas con sultas consecutivas,separadas por 3 a 6 meses

ATS/ERS. AJRCCM 2000

* corrigida para a Hb ; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar

Estimativa da sobrevida na FPI

� Podem ser usados:� Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do

acompanhamentoou

� Índices funcionais compostos, contruídos a partir de parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamento

ou� a variação de parâmetros funcionais isolados,

observada nos primeiros 6 -12 meses de acompanhamento

DLCO inicialvs. sobrevida na FPI

UIP

Latsi et al. AJRCCM 2003

28 pacientes(12 UIP, 16 fNSIP)

com D LCO inicial < 35%T

NSIP

p = 0,28

p=0,03

7

76 pacientes(49 UIP + 27 fNSIP)com D LCO inicial ≥35%T

fNSIPUIP

Variação da D LCO (em % do valor inicial) entre 0 e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI

Latsi et al. AJRCCM 2003

28 pacientes(20 UIP, 8 fNSIP)cuja D LCO caiu mais do que 15%

44 pacientes(21 UIP, 23 fNSIP)

cuja D LCO se manteve estável ou

aumentou

p=0,0005

DLCO inicialvs. sobrevida na FPI

Hamada K et al. Chest 2007

N = 27DLCO inicial ≥ 40%T

N = 25DLCO inicial < 40%T

20%

78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatoló gico),sem tratamento no momento da avaliação inicial, aco mpanhados por até 14 anos.

≈ 70%

Estimar a extensão e a gravidade da DPOC

� Na DPOC, a diminuição da DLCO:

� correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferiores

� correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazo

� é fator preditivo da dessaturação durante o exercíci o, da tolerância ao exercício máximo e da DC6min

� correlaciona-se com o nível de atividade física

� é um indicador de declínio acelerado do VEF 1

Garcia-Aymerich et al. Chest 2009Genevois et al. AJRCCM 1996

Gurney et al. Radiology 1992

Dubois et al. Eur Respir J 1990

Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993

Na DPOC, pode haver discrepânciaentre D LCO (%T) e VEF1 (%T)

DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF 1, de disfunção de vias aéreas

Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006

Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (1/6)

0,0355952Idade (anos)

< 0,0001471,5Carga tabágica (m-a)

= 0,015250180VR (%T)

< 0,052319∆VEF1 (%pré-BD)

= 0,002458%T

(≥ 80%T em 3/13)91%T

(< 80%T em 4/17)DLCO (%T)

pDPOC

(n = 13)Asma

(n = 14)História de

27 pacientes com obstrução irreversível(VEF1 ≤ 75%T e ∆VEF1 < 15%)

Boulet et al. Can Respir J 1998


Boulet et al. Can Respir J 1998

IRAO = asthmatic patients with incompletely reversible airways obstruction


Fabbri et al. AJRCCM 2003

46 pacientes com VEF1/CVF pós-BD < 0,70

< 0,80< 0,057279PaO2 (torr)

< 0,80< 0,014,58,7∆VEF1 (%T)

< 0,80< 0,0016585DLCO (%T)

---< 0,00142,50,9Carga tabágica (m-a)

---NS6664Idade (anos)

Área sob acurva ROC

pDPOC

(n = 27)Asma

(n = 19)História de






� Em pacientes com obstrução irreversível:

� DLCO aumentada sugere fortemente asma.

� DLCO normal ou pouco diminuída não distingue entre asma e DPOC.

� DLCO < 50%T sugere fortemente DPOC com enfisema, mas pode haver asma associada.

� A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado.

Boulet et al. Can Respir J 1998Fabbri et al. AJRCCM 2003

Avaliação do risco de complicações pulmonaresnão infecciosas (CPNIs) pós-TMO

Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

Avaliação do risco de CPNIs pós-TMO

� Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.

� Alterações nas PFPs antes do TMO não estão associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.

� CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.

� PFPs devem ser realizadas antes do TMO para possibilitar comparações com os valores pós-TMO.

Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

Escore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO

Tanyalak et al. AJRCCM 2005

44<60%T

3370%T-60%T

2280%T-70%T

11> 80%T

DLCOsbVEF1Valor do

parâmetro

Estudo retrospectivo de 2.852 pacientessubmetidos a TMO entre 1990 e 2001

Escore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO

IV7 e 8

III5 e 6

II3 e 4

I2

CategoriasEscores

Escores possíveis e categorias


Escore funcional pulmonar pré-TMOvs. sobrevida pós-TMO


Avaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (1/2)

� Na HAP primária

� A redução da DLCO é mais acentuada que o eventual

distúrbio restritivo.

� A redução da DLCO é maior do que a encontrada numa

ICC igualmente sintomática.

Avaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (2/2)

� Na esclerodermia

� Pode haver redução isolada da DLCO, sem anormalidade espirométrica e sem HAP concomitantes.

� Redução isolada de DLCO abaixo de 55 %T e/ou relação CVF(%T) / DLCO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas ao surgimento subsequente de HAP.

� Redução gradual da DLCO em exames seriados pode preceder a HAP por 5 a 15 anos.

Steen et al. Arthritis Rheum 1992Steen et al. Arthritis Rheum 2003

Avaliação da disfunção respiratória,para julgamento pericial de incapacidade em pacient es

com anormalidade funcional estável

40 > V40 > V40 > V50 > VAcentuada (2)

60 > V ≥ 4060 > V ≥ 4060 > V ≥ 4060 > V ≥ 50Moderada (2)

70 > V ≥ 60LIN ≥ V ≥ 60LIN ≥ V ≥ 60LIN ≥ V ≥ 60Leve (2)

V ≥ 70V > LINV > LINV > LINAusente (1)

DLCOsb (%T)VEF1/CVF (%)VEF1 (%T)CVF (%T)Disfunção

Primeiro passo: espirometria forçada (+ DLCOsb)

(1) se preenchidos todos os critérios; (2) se pree nchido qualquer dos critérios

ATS. Am Rev Respir Dis 1986Pereira. J Pneumol 2002

Neder et al. J Bras Pneumol 2006

O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes

a) O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10sb) O volume de washout deveria ter sido reduzido par a 0,50Lc) A D LCO não foi corrigida para a Hb da paciented) Não há nada errado

O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes

A resposta certa é (c) A D LCO não foi corrigida para a Hb da paciente.

pulmonaldo-final.jpg

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