EDUARDO ARRAIS ROCHA

Hospital das Clínicas da Universidade

Federal do Ceará – UFC-CE ...

CURSO INTERATIVO DE ARRITMIAS

CARDÍACAS BASEADO EM CASOS

CLÍNICOS

Apresentação de caso

• FMM, mulher, negra, 59 anos, há 8 anos com crises recorrentes de:

mal estar forte, cefaleia, picos hipertensivos severos e síncopes.

• Referia dor precordial atípica, histórico de quedas de pressão princ.

pela manhã, síncopes em algumas das crises, sendo mais comum pré-

síncopes, com pródromos de tonturas, fraqueza, cefaléia. Relatava

hipertensão severa nas admissões nas emergências, sendo nestas

ocasiões otimizado os anti-hipertensivos.

• Referia incapacidade de realizar esforços maiores, com várias

admissões em emergências médicas, sendo medicada com aumento dos

anti-hipertensivos, evoluindo entretanto com piora das crises e

síncopes.

• Exame – PA - 210 x 115 mmHg. Demais parâmetros normais.

• Antec. – Sem patologias conhecidas exceto HAS. Etilismo no fim de

semana.

QUESTÃO 1.

1ª Questão – Qual sua principal hipótese diagnóstica neste

momento ?

• 1- Síndrome Arrítmica (Displasia VD, Sd. Brugada, ...)

• 2- Síndrome Neuralmente mediada ( Síndromes vaso-vagal , Síndrome Disautonômica)

• 3- Síndrome Hipertensiva Secundária (Estenose Artérias Renais, Hiperaldosteronismo primário, Feocromocitoma...)

• 4- BAV total ou avançado intermitente

• 5- Combinação de 2 síndromes acima mencionadas.

QUESTÃO 1.

1ª Questão – Qual sua principal hipótese diagnóstica neste

momento ?

• 1- Síndrome Arrítmica (Displasia VD, Sd. Brugada...)

• 2- Síndrome Neuralmente mediada ( Síndromes vaso-vagal , Síndrome Disautonômica)

• 3- Síndrome Hipertensiva Secundária (Estenose Artérias Renais, Hiperaldosteronismo primário, Feocromocitoma...)

• 4- BAV total ou avançado intermitente

• 5- Combinação de 2 síndromes acima mencionadas.

MAPA 24 HS

TOMOGRAFIA DE ABDÔMEN

QUESTÃO 2.

Baseado nestes EXAMES mostrados, qual a próxima

conduta?

1- Prosseguir a investigação cardiológica com Looper externo ou

implantável.

2- Indicaria cirurgia (adrenalectomia) tendo como diagnóstico

provável Feocromocitoma.

3- Realizaria estudo eletrofisiológico invasivo (síncope e Bloqueio

bifascicular).

4- Realizaria protocolo de investigação para disautonomia.

5- Nenhuma resposta anterior.

QUESTÃO 2.

Baseado nestes EXAMES mostrados, qual a próxima

conduta?

1- Prosseguir a investigação cardiológica com Looper externo ou

implantável.

2- Indicaria cirurgia (adrenalectomia) tendo como diagnóstico

provável Feocromocitoma.

3- Realizaria estudo eletrofisiológico invasivo (síncope e Bloqueio

bifascicular).

4- Realizaria protocolo de investigação para disautonomia.

5- Nenhuma resposta anterior.

Evolução• Exames pré-operatórios: Ecocardiograma Normal.

• Cateterismo cardíaco Normal.

• Doppler de artérias renais e Angioressonância aorta normal.

• Dosagens de Aldosterona e renina normais. Nova investigação laboratorial para Feocromocitoma negativa (sensibilidade?).

• Realizada cirurgia aberta - Adrenalectomia após preparo com alfa-bloqueador. Cirurgia com sucesso.

• Histopatológico adenoma adrenal.

• Pós-operatório com grande piora clínica, necessidade de suspensão de anti-hipertensivos e incapacidade de deambular devido tonturas, fraqueza e lipotimias recorrentes.

QUESTÃO 3.

Qual a sua conduta neste momento?

1- Indicação de Estudo eletrofisiológico Invasivo devido Bloqueio

de ramo e síncopes.

2- Avaliação clínica para Síndromes Disautonômicas

3- Indicação para Tilt teste e Teste de Avaliação da Função

Autonômica (Testes Cárdio-vagal + Testes de Variabilidade RR)

4-Indicação de Looper externo e/ou interno.

5- As duas hipóteses do item 2 e 3 acima serão necessárias.

QUESTÃO 3.

Qual a sua conduta neste momento?

1- Indicação de Estudo eletrofisiológico Invasivo devido Bloqueio

de ramo e síncopes.

2- Avaliação clínica para Síndromes Disautonômicas

3- Indicação para Tilt teste e Teste de Avaliação da Função

Autonômica (Testes Cardio-Vagal + Testes de Variabilidade RR)

4-Indicação de Looper externo e/ou interno.

5- As duas hipóteses do item 2 e 3 acima serão necessárias

Tilt Teste

Protocolo dos 7 Testes para Disautonomia

Evolução

• Melhora gradual porém parcial. Mantida sem anti-

hipertensivos. Grande intolerância ortostática pela

manhã.

• Investigação de outros órgãos – sinais e sintomas :

Anidrose, constipação, Intolerância ortostática crônica,

urgência urinária, incompetência cronotrópica, hipertensão

severa supina, hipotensão severa ortostática, cefaleia nucal

e em região do trapézio ortostática.

4ª Questão - Qual seu diagnóstico Final?

• 1- Feocromocitoma extra-adrenal ( 10 % dos casos).

• 2- Síndrome da Fadiga crônica.

• 3- Síndrome vaso-vagal.

• 3- Pan-Disautonomia – Falência autônomica pura ou

sistêmica(Sd.Bradbury-Eggleston/ Sd. Shy Drager)

• 4-Diagnóstico inconclusivo, necessitando prosseguir

avaliação.

• 5- Neuropatia autonômica secundária.

4ª Questão - Qual seu diagnóstico Final?

• 1- Feocromocitoma extra-adrenal ( 10 % dos casos).

• 2- Síndrome da Fadiga crônica.

• 3- Síndrome vaso-vagal.

• 3-Pan- Disautonomia – Falência autônomica pura ou

sistêmica. (Sd.Bradbury-Eggleston/ Sd. Shy Drager)

• 4-Diagnóstico inconclusivo, necessitando prosseguir

avaliação.

• 5- Neuropatia autonômica secundária.